Síndrome lisis tumoral
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 Síndrome lisis tumoral Síndrome lisis tumoral Presentation Transcript

  • SÍNDROME DE LISIS TUMORALWILMER CORZO RODRIGUEZRESIDENTE MEDICINA INTERNAUNIVERSIDAD DEL NORTE
  •  “El cáncer ya no es una sentencia de muerte” Las cifras de supervivencia se han duplicado Cada año aumenta el 2% Aumento de consultas a urgencias porcomplicaciones Urgencias oncológicas
  • Metabólicas• Hipercalcemia• Hiponatremia• Hipoglicemia• Síndrome de lisis tumoralCardiovasculares• Derrame pericárdico ytaponamiento cardiaco• Síndrome de vena cavasuperiorInfecciosas• Neutropenia febrilNeurológicas• Compresión medular• Hipertensión intracraneal• ConvulsiónHematológicas• Síndrome dehiperviscosidad• LeucostasisRespiratorias• Obstrucción de la vía aéreaQuimioterapéuticas• Extravasación• AnafilaxisEMERGENCIASONCOLÓGICASOncologic Emergencies: Pathophysiology, Presentation, Diagnosis, and Treatment. CA CANCER J CLIN
  • SÍNDROME DE LISISTUMORAL
  • DEFINICIÓN Conjunto de alteraciones metabólicas causadas porla liberación masiva y repentina de los componentesintracelulares al torrente sanguíneo después de lalisis rápida células malignasTumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. British Journal of Haematology2004;127, 3–11HiperuricemiaHipekalemiaHiperfosfatemiaHipocalcemiaFalla renal agudaArritmiascardiacasConvulsionesMuerte súbita
  • HISTORIA 1929 Bernad y Polcak: primera descripción 1965 Krakoff y Meyer: Alopurinol en SLT 1970 - 1982 Urato oxidasa no recombinante (Uricozyme) 1993 Hande y Garrow sistema de clasificación paradiferenciar SLT laboratorio vs clínico 2001- 2002 Urato oxidasa recombinante (Rasburicasa) 2004 Cairo y Bishop nueva clasificación y grado de severidad 2010 estratificación del riesgo panel de expertos en SLTTumor Lysis Syndrome. Seminars in thrombosis and hemostasis/volume 33, number 4
  • EPIDEMIOLOGÍA La incidencia exacta es desconocida Definición y clasificación no unificada Depende del tipo de neoplasia Disminución con las medidas profilácticas Leucemia linfocitica aguda y linfoma no Hodgkin dealto grado (42% y clínico 6%) Alta tasa proliferativa y sensibilidad a la terapia citotóxicaThe clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. BritishJournal of Haematology 2011; 154, 3–13
  •  Terapia altamente efectiva Mortalidad 20 a 50% 25% diálisis Estancia hospitalaria prolongada Retarda el inicio de la quimioterapia Incremento de los costosRasburicase for the prevention and treatment of hyperuricemia in TLS. J Oncol PharmPractice, Vol 16: No 3, 2010
  • FISIOPATOLOGÍAThe Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54
  • LisistumoralHiperkalemiaCorazónHiperfosfatemiaHipocalcemiaSNC RiñónFalla renalHiperkalemia Acidosis metabólica Retención defluidosEdema pulmonarHipoxiaFallamultiorganicaHiperuricemia
  • MANIFESTACIONES CLÍNICASHiperkalemia• Cambios EKG• Arritmias cardiacas• Parestesias• Debilidad muscularHiperfosfatemia-hipocalcemia• Convulsiones, tetania, parestesias• Prolongación del Q-T, arritmiasHiperuricemia• Nausea, emesis, fatiga, astenia, adinamia, hematuria, oliguriaFalla renal aguda
  • LABORATORIOS Hemograma BUN y creatinina Na, K, Ca y Cl Ácido úrico y fosforo Gases arteriales Deshidrogenasa láctica EKG
  • DIAGNÓSTICOSLT Laboratorio (Cairo y Bishop)•Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. British Journal of Haematology2004; 27: 3-112 o más alteraciones, 3 días antes o 7 días después de iniciarquimioterapia
  • DIAGNÓSTICOSLT Clínico (Cairo y Bishop) SLT laboratorio más uno de los siguientes: Arritmias cardiacas / muerte súbita Convulsión Injuria renal aguda Aumento de creatinina 0.3 mg/dL de la basal >1.5 veces el límite superior normal Oliguria: < 0.5 ml/Kg/h por 6 horas•Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. British Journal of Haematology2004; 27: 3-11No atribuible a un agente terapéutico
  • FACTORES DE RIESGO Tipo de neoplasia Solido (bajo riesgo) Hematológico Potencial de lisis celular Tasa de proliferación Carga tumoral Masa >10 cm diámetro WBC > 50.000 x mL DHL > 2 veces LSN Estadio (infiltración hígado, bazo, medula ósea)Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) inadults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal ofHaematology 2010;149, 578–586Linfomas de altogradoLeucemias agudasTumores conproliferación rápida
  • FACTORES DE RIESGO Edad (más en ancianos > 65 años) Terapia anti- neoplásica y soporte Función renal y/o compromiso renalOliguriaDeshidrataciónHipotensiónOrina ácidaNefrotóxicosObstrucciónextrínsecaBajo gastocardiacoSepsisTumor Lysis Syndrome and Acute Kidney Injury: Evaluation, Prevention, and Management. Am JKidney Dis, Vol 55, No 5, Suppl 3 (May), 2010: pp S1-S13
  • ESTRATIFICACIÓNDEL RIESGOBajo < 1%Intermedio1 a 5%Alto >5%Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults andchildren with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology
  • CáncerSólidosNeuroblastoma, TCPP, seno, células germinalesIntermedio BajoHematológicosMielomaBajoLeucemia crónicaL. Mieloide crónicaBajoL. Linfocitica crónicaT. alquilantesBajoT. biológicaIntermedioRecommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults andchildren with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology
  • Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults andchildren with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of HaematologyLeucemia agudaL. MieloideagudaWBC <25 x109/LDHL <2LSNBajoDHL >o=2LSNIntermedioWBC >25 y<100 x 109/LIntermedioWBC >100 x109/LAltoL.LinfoblásticaagudaWBC <100 x109/LDHL <2LSNIntermedioDHL >2LSNAltoWBC >100 x109/LAltoL/L BurkittAlto
  • LinfomaHodgkinLinfocitico célulaspequeñasFolicularCélulas B zonamarginalMALTCélulas del mantovariante noblastoideCutáneo de célulasTBajoriesgoLinfoma/leucemiaBurkittLinfoblásticoEstadiotempranoDHL <2LSNRiesgointermedioDHL >2LSNEstadioavanzadoAlto riesgoRecommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults andchildren with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology
  • LinfomaAnáplasico decélulas grandesBajoriesgoCélulas T deladultoDifuso decélulas BgrandesCélulas TperiféricoTransformadoCélulas delmano varianteblastoideDHLnormalBajoriesgoDHL >LSNSinInfiltraciónRiesgointermedioInfiltraciónAlto riesgoGradointermedioRecommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults andchildren with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology
  • Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults andchildren with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of HaematologyFunciónRenalSólidosmielomaBajoBajoLeucemiaLinfomaBajoDeterioro y/ocompromisorenalIntermedioFunción renalnormalBajoRiesgoIntermedioDeterioro y/ocompromisorenalAltoFunción renalnormalA. úrico, fosfatoo potasio >LSNAltoA. úrico, fosfatoo potasionormalesIntermedio
  • RIESGOBAJO INTERMEDIO ALTOTumores sólidos Leucemia linfoblástica aguda yWBC < 100000 y DHL < 2 LSNLeucemia linfoblástica aguda yWBC >100000 y/o DHL > 2 LSNMieloma múltiple Linfoma Burkitt y DHL < 2 LSN Linfoma Burkitt E III/IV y/o DHL >2 LSNLeucemia mieloide crónica Linfoma linfoblástico E I/II y DHL< 2 LSNLinfoma linfoblástica E III/IV y/oDHL > 2 LSNLeucemia linfoide crónica Fludarabina/rituximab WBC > o= 50.000Todo riesgo intermedio condisfunción renal o compromisorenalL. No Hodgkin grado intermedioY DHL < 2 LSNL. No Hodgkin grado intermedioY DHL > 2 LSNTodo riesgo intermedio con ácidoúrico, potasio y/o fosfato > LSNLMA y WBC < 25000 y DHL < 2LSNLMA con WBC 25000 a 100000o DHL > 2 LSNLMA con WBC > 100000L. no Hodgkin de bajo grado Tumores sólidos sensibles aquimioterapiaLinfoma HodgkinLinfoma anáplasico célulasgrandesRecommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults andchildren with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology
  • MANEJOPromover la excreción delos productosmetabólicosPrevenir y manejar lafalla renal agudaDisminuir la producciónde acido úrico
  • MANEJO Prevención Monitorización Balance hídrico Laboratorios Estratificación del riesgo Bajo Intermedio Alto Profilaxis Síndrome de lisistumoral Laboratorio Hiperuricemia Hiperkalemia Hiperfosfatemia Hipocalcemia Clínico Falla renal aguda Arritmias cardiacas Convulsión o irritabilidadneuromuscular• The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. BritishJournal of Haematology 2011; 154, 3–13• The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54
  • PrevenciónRiesgoBajoHidrataciónNormalIntermedioHidratación2.5 a 3 L/m2/díaAlopurinolAltoHidratación3 L/m2/díaRasburicasao AlopurinolDiuréticos deasa
  • RasburicasaRasburicase for the prevention and treatment of hyperuricemia in TLS. J Oncol PharmPractice, Vol 16: No 3, 2010(Urato oxidasa)
  • The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54
  • Prevención Alopurinol Riesgo bajo e intermedio 100 mg/m2 /dosis VO cada 8horas (máximo 800 mg día) 50 % en falla renal 24 a 48 h antes de la terapiahasta 3 a 7 días posteriores 25% falla renal aguda No alcalinizar la orina Reducir dosis de 6-mercaptopurina, 6-tioguanida yazatioprina a 65 – 75%. Rasburicasa Riesgo bajo 0.1 mg/kg/día Riesgo intermedio 0.15 mg/kg/día Riesgo alto 0.2 mg/kg/día Duración 5 días Dosis única 0.1 a 0.2 mg/kg yrepetir según necesidad Contraindicaciones Deficiencia de glucosa 6 fosfatodeshidrogenasa Embarazo – lactancia Metahemoglobinemia Alergia• The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. BritishJournal of Haematology 2011; 154, 3–13• The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54
  • Síndrome de lisis tumoral establecido Monitorización Hidratación Alteraciones electrolíticas Prevención del desarrollo dearritmias e irritabilidadneuromuscular Falla renal aguda RasburicasaThe Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54
  •  Hiperkalemia Nebulizaciones con B2-agonistas Insulina + Dextrosa Resinas de intercambio iónico Sulfonato de poliestireno sódico 15 a 60 g/día Bicarbonato de sodio Toxicidad cardiaca o K > 7 mEq/L Gluconato de calcio 1 g IV bolo
  •  Hiperfosfatemia Hidróxido de aluminio 50 a 150 mg/kg/día VO en4 dosis 1 a 2 días Diálisis Hipocalcemia Tratar la sintomática 1000 mg dosis única Corregir los síntomas• Renal Complications in Oncologic Patients. Hematol Oncol Clin N Am 24 (2010) 567–575•The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. British Journalof Haematology 2011; 154, 3–13
  • Falla renal aguda Fluidoterapia Evitar nefrotóxicos Rasburicasa oalopurinol Anormalidadesmetabólicas Terapia de remplazo renal Indicaciones = otras FRA Hiperuricemia persistente No disponibilidad derasburicasa Hiperfosfatemia > 10 mg/dL Hipocalcemia sintomática Producto calcio - fósforo (Cax P) > 50 Hiperkalemia no mejora Diálisis temprana da buenarespuesta•The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. British Journal ofHaematology 2011; 154, 3–13• Renal Complications in Oncologic Patients. Hematol Oncol Clin N Am 24 (2010) 567–575
  • Otras medidas Alcalinización urinaria• The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54• Renal Complications in Oncologic Patients. Hematol Oncol Clin N Am 24 (2010) 567–575
  • Alcalinización urinaria En acidosis metabólica Bicarbonato de sodio 0.5 – 1 mEq/kg IV bolo Suspender: Hiperfosfatemia Ácido úrico este en rango normales HCO3 sérico > 30 meq/L pH urinario >8 pH urinario entre 6.5 y 7.5 Acetazolamida si no se alcanza el pH urinario >7 5 mg/kg/dosis cada 8 – 12 horas• Tumor Lysis Syndrome and Acute Kidney Injury: Evaluation, Prevention, and Management. Am JKidney Dis, Vol 55, No 5, Suppl 3 (May), 2010: pp S1-S13• Renal Complications in Oncologic Patients. Hematol Oncol Clin N Am 24 (2010) 567–575•The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. British Journalof Haematology 2011; 154, 3–13
  • Diuréticos Diuréticos de asa No mejoría gasto urinario 0.5 a 1 mg/kg Manitol 0.5 a 1 g IV bolo Refractariedad a hidróxido dealuminio
  • Monitoreo Gasto urinario - balance de líquidos cada 6 horas Alto riesgo de SLT UCI EKG – monitorización cardiaca Electrolitos, ácido úrico, fosforo, DHL, BUN y creatinina a las 4horas, luego cada 6 a 12 horas Riesgo intermedio Laboratorios cada 8 a 12 horas Bajo riesgo Diario Se continua durante el periodo de riesgo de SLT segúnel esquema de quimioterapiaThe Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54
  • GRACIAS