Resistencia bacteriana a los antimicrobianos

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Resistencia bacteriana a los antimicrobianos

  1. 1. Resistencia bacteriana a losantimicrobianos,EnterobacteriasWilmer Corzo RodríguezResidente Medicina InternaUniversidad del Norte
  2. 2. Contenido• Introducción• Mecanismos de resistencia• Interpretación del antibiograma• Resistencia antimicrobiana: bacterias GRAM -• Resistencia antimicrobiana: enterobacterias• Conclusiones
  3. 3. Introducción• La variabilidad genética, es esencial paraque ocurra la evolución microbiana.• La versatilidad de un microorganismodepende de su capacidad de adaptarse a loscambios de sus condiciones ambientalesMandell, Douglas, and Bennetts Principles and Practice ofInfectious Diseases, 7th Edition
  4. 4. Introducción• Las infecciones causadas por bacterias gram-negativasprovocan cuadros de singular problemática.• Estos organismos tienen una elevada capacidad deadaptación o adquisición de genes que codifican losmecanismos de resistencia a los antibióticos, en especialante la presión selectiva de los antibióticos.• Por otra parte, tienen muchísimos mecanismos deresistencia, ya sea contra el mismo antibiótico oafectando a múltiples.Performance standars for antimicrobial susceptibility testing: twenty second informational supplement. 2012Manual de actualización en resistencia bacteriana y normas clsi m100 – s20Grupo para el control de la resistencia bacteriana de BogotáEnferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(7):524–534
  5. 5. Introducción• Agrava el problema de la resistencia a losantimicrobianos, la amenaza inmediata de unareducción en el descubrimiento y el desarrollo deantibióticos nuevos.• Problema de Salud Pública• Inicialmente patógenos hospitalarios• Extensión a patógenos de la comunidad• Alto costo económicoPerformance standars for antimicrobial susceptibility testing: twenty second informational supplement. 2012Manual de actualización en resistencia bacteriana y normas clsi m100 – s20Grupo para el control de la resistencia bacteriana de BogotáEnferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(7):524–534
  6. 6. Mecanismos de resistencia• Al menos ocho mecanismos distintos deresistencia a los antibióticos se han descrito• El fenómeno de resistencia tiene un sustratogenético intrínseco o adquirido que se expresafenotípicamente por mecanismos bioquímicos“Antibiograma… ver el DNA bacteriano.”Mandell, Douglas, and Bennetts Principles and Practice ofInfectious Diseases, 7th Edition
  7. 7. Mecanismos de resistencia• Resistencia natural:Mecanismos permanentes determinadosgenéticamente, no correlacionables con elincremento de dosis del antibiótico.• Resistencia adquirida :Aparece por cambios puntuales en el DNA(mutación) o por la adquisición de éste(plásmidos, trasposones, integrones).
  8. 8. NaturalAdquiridaMutación cromosómicaTransferencia genéticaRESISTENCIAPlásmidosTransposonesIntegrones
  9. 9. Inhibición enzimáticaBeta lactamasasCromosómicasPlásmidosTransposonesClase A:Prevalecenen GramnegativosPenicilinasasClase B:MetaloenzimasCarbapenemsClase D:Enzimas quehidrolizanOxacillínClase C:Prevalecen enGramnegativosCefalosporinas
  10. 10. Alteración de las membranas bacterianasMembrana lipídica externa rodeando a la pared depeptidoglicano en bacterias Gram negativasPorinas o canales de difusión para antibióticoshidrofílicos. Hay regulación del número y tamaño deporinas en respuesta a la osmolaridad del medioEjemplosSamonella typhimurinum: resistente a múltiples cefalosporinas porperdida de porinas específicasP. aeruginosa: resistente a Imipenem por actividad betalactamasas yalteraciones en canales de entrada (D2 porina)
  11. 11. Flujo activo de antibióticosProceso dependiente de energía relacionada con proteína de membranainternaGen de resistencia transmitido por cromosomas yplásmidos e inducible por concentracionessubinhibitorias de antibióticoEjemplos:Gram negativos: Resistentes a TetraciclinaE.coli y Shigella: Sistema de transporte demembrana asociado a resistencia multidroga(Macrólidos y Quinolonas)
  12. 12. Alteración de los sitios de unión ribosomal Proceso de dimetilación por enzimasmetilasas en varios sitios de subunidades 30S-50S Se altera la inhibición de la síntesis proteicaEjemplos: Tetraciclinas: Micoplasma, Ureaplasma, Neisseria yCampylobacter Macrólidos y Lincosamidas: S. aureus, B. fragilis,C. perfringens Aminoglucósidos (Estreptomicina)
  13. 13. Alteración de los precursores de la pared celular Vancomicina y Teicoplanina se unen a la terminaciónD alanina-D alanina del precursor del péptidoglicano Gen VanA codifica una proteína que sintetizaterminación D alanina-D lactato lo quedisminuye afinidad por el antibiótico conresistencia a Vancomicina y TeicoplaninaEjemplos: Enterococos, S. pyogenes, L. monocytogenes y E. coli Desde 1987 reportes de resistencia a Vanco por S. aureus y S.epidermidis
  14. 14. Mecanismoβ-LactamAminoglic. Cloramfenicol Macrolido Sulfonamida Tetraciclina Trimetoprim Quinolona GlicopeptidoLincosamida,StreptograminRifampincinaAlteraciónenzimatica+++ +++ +++ + (GN) − − − + − − −Disminución depermeabilidad+ (GN) + (GN) + (GN) ++ (GN) − + (GN) + (GN) + (GN) ++ (GN) + (GN) −Bombas de eflujo + + + ++ − +++ − + − − −Alteración delblanco++ ++ − +++ +++ (H.pylori)+++ +++ +++ +++ +++Protección delblanco− − − − − ++ − + − − −Sobreproduccióndel blanco− − − − ++ − ++ − + − −Bypass delproceso deinhibición− − − − + − + − − − −“Vendar” elantibiotico− − − − − − − − ++ − −+++ mecanismo mas común; ++ comun; + menos comun; − ausente; GN, gram -.
  15. 15. EN LA PRACTICA COMO PODEMOSINFERIR LOS MECANISMOS DERESISTENCIA?
  16. 16. Interpretación del antibiograma• La lectura interpretada realiza un análisisfenotípico de los resultados de las pruebas desensibilidad y se fundamenta en el conocimientode los mecanismos de resistencia y en suexpresión fenotípica• Su objetivo principal es evitar el posible fracasoterapéutico derivado del uso antimicrobianocuando se expresan estos mecanismos deresistencia en la bacteria estudiada en elantibiogramaF. Navarro et al / Enferm Infecc MicrobiolClin. 2011;29(7):524–534
  17. 17. Interpretación del antibiogramaSensible: cuando un aislado bacteriano es inhibido invitropor una concentración de un antimicrobiano que seasocia a una alta probabilidad con el éxito terapéutico.Intermedio: cuando un aislado bacteriano es inhibidoinvitro por una concentración de un antimicrobiano quese asocia a un efecto terapéutico incierto.Resistente: cuando un aislado bacteria no es inhibidoinvitro por una concentración de un antimicrobiano quese asocia a una alta probabilidad con el fracasoterapéutico.F. Navarro et al / Enferm Infecc MicrobiolClin. 2011;29(7):524–534
  18. 18. Interpretación del antibiogramaRequisitos necesarios para la lecturainterpretada del antibiograma:La aplicación de los principios básicos que rigenla lectura interpretada del antibiogramaprecisa de un conocimiento previo de losmecanismos de resistencia y de una valoraciónadecuada de su expresión fenotípica.F. Navarro et al / Enferm Infecc MicrobiolClin. 2011;29(7):524–534
  19. 19. Interpretación del antibiogramaRequisitos necesarios para la lectura interpretada delantibiograma:**Identificación del microorganismo estudiado:Sin esta, la aplicación del conocimiento interpretativopuede llevar a conclusiones erróneas y a una utilizaciónincorrecta de los antimicrobianos.Esta identificación debe realizarse al nivel de especie, yaque con solo la identificación del genero el análisisfenotípico podría conducir a varias posibilidades.F. Navarro et al / Enferm Infecc MicrobiolClin. 2011;29(7):524–534
  20. 20. Interpretación del antibiogramaRequisitos necesarios para la lecturainterpretada del antibiograma:**Análisis del conjunto de los resultados desensibilidadLos resultados de sensibilidad debenconsiderarse en su conjunto y deben analizarsegrupos de antibióticos pertenecientes a unamisma familia o de diferentes familias, perorelacionados por un mismo mecanismo deresistencia.F. Navarro et al / Enferm Infecc MicrobiolClin. 2011;29(7):524–534
  21. 21. Interpretación del antibiogramaRequisitos necesarios para la lecturainterpretada del antibiograma:**Utilización de antibióticos marcadores oindicadores de la presencia de los mecanismosde resistenciaEn ocasiones, los antibióticos utilizados comomarcadores han dejado de tener vigencia en laclínica, pero son fundamentales para inferir losmecanismos de resistencia, ej: kanamicina.F. Navarro et al / Enferm Infecc MicrobiolClin. 2011;29(7):524–534
  22. 22. Interpretación del antibiogramaRequisitos necesarios para la lectura interpretadadel antibiograma:**Estudio de combinaciones entre antimicrobianos einhibidores de mecanismos de resistenciaAcido clavulánico, que asociado a la ceftazidima o ala cefotaxima permite deducir la presencia deBLEE o el EDTA, que asociado al imipenem o a laceftazidima facilita el reconocimiento dedeterminadas carbapenemasas en las entero-bacterias .F. Navarro et al / Enferm Infecc MicrobiolClin. 2011;29(7):524–534
  23. 23. Interpretación del antibiogramaRequisitos necesarios para la lectura interpretadadel antibiograma:**Estudio cuantitativo de sensibilidad con un ampliorango de concentraciones**Estudio con inoculos elevados o sistemas queincrementan el valor de la concentración mínimainhibitoria**Conocimiento de la epidemiología local de laresistencia a los antimicrobianos**Disponibilidad de técnicas de referenciaF. Navarro et al / Enferm Infecc MicrobiolClin. 2011;29(7):524–534
  24. 24. …….Mecanismos de resistencia GRAM -.
  25. 25. Resistencia antimicrobiana: bacteriasGRAM -• U.S. National Healthcare Safety Network: bacterias gram-negativas son responsables de más del 30% de lasinfecciones intrahospitalarias.• Neumonía asociada a la ventilación mecánica (47%) y lasinfecciones del tracto urinario (45%).• En las UCI de Estados Unidos, las bacterias gram-negativasson las responsables del 70% de las infecciones.• Existe una amplia gama de organismos gram-negativosresponsables, siendo las más comunes las de la familiaEnterobacteriaceae.Performance standars for antimicrobial susceptibility testing: twenty second informational supplement. 2012Manual de actualización en resistencia bacteriana y normas clsi m100 – s20Grupo para el control de la resistencia bacteriana de BogotáEnferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(7):524–534
  26. 26. Resistencia antimicrobiana:Enterobacterias• La Familia Enterobacteriaceae incluye muchas especiesde bacilos gram-negativos, no formadores de esporas yque pueden ser aeróbicos o anaeróbicos facultativos,están ampliamente distribuidas en las plantas, tierra,agua e intestino de humanos y animales.• Actualmente se reconocen 29 géneros deEnterobacterias, que incluyen más de 100 especiesdiferentes. De 20 a 23 especies son las responsables del50% de los microorganismos aislados a partir demuestras clínicas.Performance standars for antimicrobial susceptibility testing: twenty second informational supplement. 2012Manual de actualización en resistencia bacteriana y normas clsi m100 – s20Grupo para el control de la resistencia bacteriana de BogotáEnferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(7):524–534
  27. 27. Resistencia antimicrobiana:EnterobacteriasMandell, Douglas, and Bennetts Principles and Practice ofInfectious Diseases, 7th Edition
  28. 28. Resistencia antimicrobiana:Enterobacterias• Entre los agentes bacterianos más frecuentescausantes de estas infecciones se encuentranprincipalmente, Acinetobacter baumannii,Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli yEnterobacter spp.• Sepsis, neumonía, infecciones del tractorespiratorio, gastrointestinal y abdominal.
  29. 29. Resistencia antimicrobiana:EnterobacteriasBETALACTÁMICOS:Producción de enzimas, alteraciones depermeabilidad, alteración de diana, expresiónde bombas de expulsión.B lactamasas: Resistencia natural, resistenciaadquirida.
  30. 30. Resistencia antimicrobiana:EnterobacteriasBETALACTÁMICOS:Anexar cuadro de resistencia natural……
  31. 31. Resistencia antimicrobiana:EnterobacteriasBETALACTÁMICOS:Resistencia adquirida:• Producción de penicilinasas (plasmídica clase A), TEM-1,TEM-2 y SHV-1 confieren resistencia a aminopenicilinas,carboxipenicilinas y disminución de sensibilidad aureidopenicilinas• Se mantiene sensibilidad a cefalosporinas, monobactámicos ycarbapenémicos.• Además hiperproducción puede llevar a resistencia acefalosporinas de 1 y 2 gen. excepto cefoxitina (cefamicinas),y disminución de sensibilidad a amox,cla.
  32. 32. Resistencia antimicrobiana:EnterobacteriasBETALACTÁMICOS:Resistencia adquirida:• Producción de betalactamasa de espectroextendido (BLEE): derivadas de TEM1,TEM2, SHV1.Posteriormente aparece CTX-M (cromosómica).• Capaces de inactivar en totalidad las cefalosporinasexcepto cefamicinas, mantiene sensibilidad ainhibidores y carbapenémicos.
  33. 33. Resistencia antimicrobiana:EnterobacteriasBETALACTÁMICOS:Resistencia adquirida:• Producción de betalactamasa resistente a inhibidoresderivadas de TEM1, TEM2, SHV1.• Capaces de inactivar aminopenicilinas, carboxipenicilinasy ureidopenicilinas, no son sensibles a los inhibidores yno tiene actividad sobre otros b lactámicos.• Se supone baja frecuencia, no hay estudios.
  34. 34. Resistencia antimicrobiana:EnterobacteriasBETALACTÁMICOS:Resistencia adquirida:• Hiperproducción de betalactamasa cromosómicaclase C y AmpC plasmídica: se caracteriza porpresentar fenotipos de resistencia a todos los b-lactámicos a excepción de carbapenémicos ademasson inhibidas por cloxacilina o acido borónico. Lascefalosporinas serán hidrolizadas mas o menosdependiendo del grado de hiperproducción.
  35. 35. Resistencia antimicrobiana:EnterobacteriasBETALACTÁMICOS:Resistencia adquirida:Hiperproducción de betalactamasa cromosómica clase C y AmpCplasmídica:• 1. E. coli y Shigella betalactamasa cromosómica no induciblehiperproducida.• 2. Enterobacter, Serratia, Providencia, M. morganii y C.freundii betalactamasa cromosómica inducible clase C.• 3. Amp C cromosómicas difundiendo a traves de palsmicos aE. coli, K. neumoniae, P. mirabilis.
  36. 36. Resistencia antimicrobiana:EnterobacteriasBETALACTÁMICOS:Resistencia adquirida:• Producción de betalactamasas activos frente acarbapenémicos: hidrolizan la mayor parte de losb lactámicos incluidos los carbapenémicos.Incidencia baja en enterobacterias.• Tres tipos: clase A (KPC), clase B(metalobetalactamasa) y clase D (OXA-48).
  37. 37. Resistencia antimicrobiana:EnterobacteriasBETALACTÁMICOS:Resistencia adquirida:• Producción de betalactamasas activos frente acarbapenémicos:• Clase A (KPC), suele ser sensible a a. clavulánico,menor actividad frente a meropenem queimipenem.
  38. 38. Resistencia antimicrobiana:EnterobacteriasBETALACTÁMICOS:Resistencia adquirida:• Producción de betalactamasas activos frente acarbapenémicos:• Clase B (metalobetalactamasa) no presentanactividad frente a aztreonam y su accion esinhibida con EDTA.
  39. 39. Resistencia antimicrobiana:EnterobacteriasAMINOGLUCÓSIDOS:Resistencia Natural: son naturalmente sensibles a losaminoglucósidos excepto Providencia stuartii ySerratia marcescenscon genes que le confierenresistencia a gentamicina, tobramicina yneomicina.Resistencia adquirida: la mas importante inactivaciónenzimática aunque tambien accion demetiltrasferasas.
  40. 40. Resistencia antimicrobiana:EnterobacteriasAMINOGLUCÓSIDOS:Resistencia adquirida:Enzimas inactivantes: (AAC, APH, ANT)Metiltrasnferasas: (ArmA, Rmt, Npm)
  41. 41. Resistencia antimicrobiana:EnterobacteriasFLUOROQUINOLONAS:Los principales mecanismos descritos son:1. mutaciones de Adn girasa y topoisomerasa IV,2. Mutaciones que afectan las porinas o ellipopolisacarido y3. Presencia de bombas de expulsión.
  42. 42. Resistencia antimicrobiana:EnterobacteriasFLUOROQUINOLONAS:Especial atención de trasmisión de mecanismosde resistencia por plásmidos.Resistencia a acido nalidíxico considerarresistencia a fluoroquinolonas.
  43. 43. Conclusiones:• Tenemos actualmente un gran y crecienteproblema con la resistencia a los antibióticos• El impacto negativo de la resistencia en elcurso clínico de los enfermos es significativo• No hay antimicrobianos en el horizontecercano con actividad confiable contra lospatógenos multi-resistentes• Uso racional de antibioticos
  44. 44. ………Gracias

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