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Enfoque diagnostico del paciente con cancer primario de origen desconocido

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  • 1. Enfoque diagnóstico del carcinomametastásico de primario desconocido
  • 2. Definición¿Cuál es la definición de cáncer de origendesconocido?• Paciente con carcinoma metastásico confirmadohistológicamente, en quien una historia clínica detallada,con examen físico completo, pruebas de laboratorios,revisión de la patología, estudios imagenológicos, fallanen identificar un sitio primario.Ann Oncol 2003; 14: 11-18.
  • 3. Epidemiología¿Cuál es la incidencia del cáncer de origendesconocido?• 3 – 5 % de todos los casos de cáncer.• Incidencia anual 7 – 12 casos por 100.000/año.• El pronóstico es generalmente pobre.• Supervivencia global: mediana 6 a 12 meses.• Supervivencia a 5 años del 11%.• 8ª causa más común de cáncer y la 4ª causa máscomún de muerte por cáncer.Ann Oncol 2003; 14: 11-18.
  • 4. Epidemiología• 30 – 82 % de los casos pueden ser identificados enautopsias.• Mas frecuente en hombres que en mujeres (5:4).• Edad promedio al diagnostico 65 años.• 10 % son menores de 50 años.Q J Nucl Mol Imaging 2004; 48: 164-73.
  • 5. EpidemiologíaQ J Nucl Mol Imaging 2004; 48: 164-73.El sitio del tumor primarioes encontrado en menos del30% de los casosEn 20-50% el tumor primariono es identificado incluso en laautopsiaBriasouler, Oncologist; 1997, 2: 142-152European Journal of Cancer , 43 82007), 2016-36
  • 6. Biología¿Cuáles son los factores etiológicos y de riesgoen cáncer de origen desconocido?• La biología única de estos tumores permanecedesconocida.• Diseminación temprana.• Metástasis en ausencia de un tumor primario.• Agresividad y patrón metastásico impredecible.Ann Oncol 2010; 21: 228-231.
  • 7. Historia clínica¿Hay una historia natural específico en pacientes concáncer de origen desconocido?Anamnesis:- Biopsia- Malignidad previa- Lesiones removidas Qx- Regresión espontánea- Imágenes- Síntomas constitucionalesExamen físico completo:- Mamas- Regiones ganglionares- Genitourinario- Pélvico- Rectal- Piel- Cavidad oral
  • 8. DiagnósticoLaboratorios:- Hemograma completo- Electrolitos- Función hepática- Función renalImágenes:- Radiología convencional- Mamografía y otras imágenes mamarias- TAC de tórax: 32%- TAC abdomen y pélvico: 35%- PET-CT
  • 9. Diagnóstico• Exploraciòn lo mas concreta posible, dirigido a garantizar el diagnóstico deaquellos tumores que aun en fases avanzadas de la enfermedad se puedenbeneficiar de un tratamiento específico• El criterio de selecciòn de las exploraciones no es la identificaciòn de laneoplasia primaria a toda costa , sino diagnosticar tumores que seantratables• El estudio diagnóstico apenas identifica el tumor primario en un 20-30%• Se recomienda una exploraciòn por sistemas: àreas ganglionares periféricas,exploraciòn otorrinolaringologica, mamaria, ginecològica, tacto rectal, piel ytiroides
  • 10. Tasa de detección del tumor primario 37%Sensibilidad 84%Especificidad 84%Puede ser un método útil en la detección del tumorprimario desconocido.Eur Radiol 2009; 19: 731-44.
  • 11. DiagnósticoEndoscopias:- Esofagogastroduodenoscopia.- Colonoscopia.- Fibrobroncoscopia.Marcadores tumorales: PSA, Ca125,AFP, BHCG.
  • 12. DiagnósticoMarcadores tumorales:AFP y BHCG en pacientes con presentación compatible contumor de celulas germinales (masas retroperitoneales y/omediastinal, pacientes jóvenes).AFP en pacientes con presentación compatible con carcinomahepatocelular.PSA en hombres con sospecha de cáncer de próstata.Ca125 en mujeres con presentación compatible con cáncer deovario (ganglionar, torácica, pleural, peritoneal,retroperitoneal).NICE clinical guideline 104 – Metastatic malignant disease of unknown primary origin, 2010.
  • 13. DiagnósticoFase diagnóstico inicialIdentificar un sitio primario, el cual podría guiar la decisiónterapéutica.Determinar malignidad no epitelial, la cual podría ser tratadade acuerdo a su origen (linfoma, melanoma, sarcoma ytumor de células germinales).Establecer malignidad epitelial metastásica sin un sitio deorigen conocido.NICE clinical guideline 104 – Metastatic malignant disease of unknown primary origin, 2010.
  • 14. PatologíaColoración de hematoxilina-eosinaInmunohistoquímicaCitogenéticaMicroscopia electrónica
  • 15. PatologíaAdenocarcinomasModerados y bien diferenciados 60 %Poco diferenciados o indiferenciados 30 %Escamocelulares 5 %Neuroendocrinos 3 %Neoplasias indiferenciadas…
  • 16. Inmunohistoquímica básica para carcinomasCK7+ CK7-CK20+Adenocarcinoma mucinoso de ovarioCélulas transicionalesAdenocarcinoma de páncreasColangiocarcinomaAdenocarcinoma gástricoCarcinoma colorectalCarcinoma células de MerkellAdenocarcinoma gástricoCK20-Acenocarcinoma no mucinoso deovarioCarcinoma de tiroidesAdenocarcinoma de pulmónCarcinoma mamaCarcinoma endometrialMesoteliomaCélulas transicionalesCarcinoma de páncreasColangiocarcinomaCarcinoma adrenalCelulas germinalesCarcinoma de próstataHepatocelularCarcinoma de células renalesCarcinoide intestinal/pulmonCarcinoma escamocelular yde célula pequeña de pulmónCarcinoma de cabeza y cuelloMesoteliomaAnn Oncol 2010;21:v228–v231.
  • 17. Inmunohistoquímica básicaTipo de tumor Marcadores de inmunohistoquímicaCarcinoma Citoqueratinas, AMELinfoma ACL, AME (±)Sarcoma Vimentina, desmina, factor VIIIMelanoma S-100, HMB-45, vimentina, NSENeuroendocrino Cromogranina, sinaptofisina, citoqueratinas , AMECélulas germinales Citoqueratinas, AME, AFP, HCGCáncer de próstata PSA, citoqueratinas, AMECáncer de seno Citoqueratinas, AME, RE, RPCáncer de tiroides Tiroglobulina, citoqueratinas, AME, calcitoninaAnn Oncol 2010;21:v228–v231.
  • 18. Factores pronósticoCancer 2006; 106: 2058-66.
  • 19. Factores pronósticoCancer 2006; 106: 2058-66.
  • 20. Factores pronósticoPacientes valorados encentros de cáncervsPacientes no valorados encentros de cáncer (34%)Cancer 2006; 106: 2058-66.SG: 150 días vs 21 días, P < 0.001
  • 21. Factores pronósticoCancer 2006; 107: 2698-705.
  • 22. Factores pronósticoCancer 2006; 107: 2698-705.
  • 23. Factores pronóstico• Buen riesgo:Albúmina normalSin metástasis hepáticas• Pobre riesgo:Albúmina bajaóMetástasis hepáticasCancer 2006; 107: 2698-705.SG 1 año: 52% vs 11%, P < 0.0001
  • 24. Factores pronósticoAnn Oncol 2010; 21: 1163-67.
  • 25. Factores pronósticoAnn Oncol 2010; 21: 1163-67.
  • 26. Factores pronóstico• Buen riesgo:SP 0 – 1Sin metástasis óseas• Pobre riesgo:SP ≥ 2óMetástasis óseasAnn Oncol 2010; 21: 1163-67.SG 1 año: 67% vs 37%, P= 0.0003
  • 27. Factores pronósticoGastroenterol Clin Biol 2005; 29: 1224-32.Variable OR P IC 95%LDH elevada 2.41 < 0.0001 (1.52 – 3.84)Estado funcional >1 2.45 0.001 (1.48 – 4.09)
  • 28. Subgrupos clínico-patológico• Pronóstico favorable.• 15 % de los pacientes con carcinoma de primariodesconocido.• Recomendaciones de tratamiento específico.
  • 29. Subgrupos clínico-patológico• Mujeres con adenocarcinoma que compromete ganglio axilar.• Mujeres con adenocarcinoma seroso papilar de un primariodesconocido.• Carcinoma escamocelular de ganglio cervical.• Carcinoma neuro-endocrino indiferenciado de primariodesconocido.• Carcinoma pobremente diferenciado de la línea media.• Carcinoma primario desconocido con lesión única.
  • 30. Subgrupos clínico-patológicoMujeres con adenocarcinoma que comprometeganglio axilar• Cáncer de mama oculto podría sospecharse.• Evaluación patológica: receptor de estrógeno, receptor deprogestágeno y HER2.• Examen de mama y mamografía normal: IRM (75%).• Número de ganglios se correlaciona con desenlaces.• Tratamiento loco-regional y sistémico.
  • 31. Subgrupos clínico-patológicoMujeres con adenocarcinoma seroso papilarde primario desconocido• Carcinomatosis peritoneal con histología seroso papilar.• Sin compromiso patológico de ovarios.• Ca125 elevado, mutación de BRCA1, alto riesgo familiar.• Quimiosensible, remisiones prolongadas hasta en 15%.• Citorreducción quirúrgica óptima.
  • 32. Subgrupos clínico-patológicoCarcinoma escamocelular de ganglio cervical• Presentación rara.• Examen físico, panendoscopia, biopsias de todos los sitiossospechosos.• TAC o IRM, PET-CT identifica tumor primario 25%.• El pronóstico es mas favorable que en otras localizaciones,supervivencia a 5 años de 20 a 60%.
  • 33. Subgrupos clínico-patológicoCarcinoma neuro-endocrino indiferenciadode primario desconocido• 10 - 15% carcinoma pobremente diferenciado, característicasneuroendocrinas.• Generalmente asintomáticos.• Altamente sensibles a quimioterapia.• Tratamiento depende de la extensión de la enfermedad.
  • 34. Subgrupos clínico-patológicoCarcinoma pobremente diferenciado de la línea media• Cáncer germinal extragonadal.• Retroperitoneal y mediastinal.• βHCG y/o AFP.• Quimiosensible y potencialmente curables.
  • 35. Subgrupos clínico-patológicoCarcinoma primario desconocido con lesión única• Ganglios, cerebro, glándula adrenal, pulmón, hígado y hueso.• PET-CT para excluir otros sitios de metástasis.• Tratamiento local definitivo produce largas supervivencias.• Resección de la lesión solitaria si es posible.• Radioterapia.• Terapia sistémica.
  • 36. Subgrupos clínico-patológico no favorables• Adenocarcinoma metastásico a hígado u otros órganos.• Ascitis maligna no papilar (adenocarcinoma).• Metástasis cerebrales múltiples (adenocarcinoma o escamocelular).• Múltiples metástasis a pleura y pulmón (adenocarcinoma).• Compromiso metastásico óseo poliostótico (adenocarcinoma).Ann Oncol 2010;21:v228–v231.
  • 37. Tratamiento• Terapia sistémica- Quimioterapia : citotóxica / hormonal• Cirugía• Radioterapia• Mejor cuidado de soporte: cuidados paliativos.• Soporte psicológico
  • 38. Clinical management of patients presentingwith CUPs.Fizazi K et al. Ann Oncol 2011;22:vi64-vi68© The Author 2011. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society forMedical Oncology. All rights reserved. For permissions, please email:journals.permissions@oup.com
  • 39. Paciente con carcinoma de primario desconocidoSubgrupos clínico patológicos específicosMujeres con adenocarcinoma que compromete ganglio axilarMujeres con adenocarcinoma seroso papilar peritonealCarcinoma escamocelular de ganglio cervicalCarcinoma neuro-endocrino indiferenciadoCarcinoma pobremente diferenciado de la línea mediaCarcinoma primario desconocido con lesión únicaCarcinoma de primario desconocidosubgrupo no específicoEstado funcionalECOG ≤ 1Estado funcionalECOG ≥ 2Pronóstico favorableSG: 12 mesesPobre pronósticoSG: 4 mesesConsiderar quimioterapia Quimioterapia ómejor cuidado desoporteTratamiento específico
  • 40. Conclusiones• La biología única de estos tumores permanece desconocida• Historia clínica completa: anamnesis y examen físico• Apoyo diagnóstico (laboratorios, imágenes y patología)• Patología e inmunohistoquímica• Subgrupos clínicos específicos favorables 15%• Diagnostico y tratamiento por grupo interdisciplinario
  • 41. RecomendacionesPacientes con sospecha de carcinoma de origen primario desconocido deben serenviados a un centro de referencia, hasta el 20 % de los pacientes derivadospara evaluación de un tumor de sitio primario desconocido son diagnosticados.En los centro donde estudian sistemáticamente a los pacientes con carcinomas desitio primario desconocido recomiendan una evaluación inicial básica ysolamente en casos seleccionados unos exámenes específicos.Investigación del sitio primario en pacientes con enfermedad rápidamenteprogresiva y con pobre estado funcional no esta indicada, el mejor cuidado desoporte es la única opción de tratamiento.NICE clinical guideline 104 – Metastatic malignant disease of unknown primary origin, 2010.
  • 42. Gracias…

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