Your SlideShare is downloading. ×
คู่มือ ICD (Chest drain)
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Saving this for later?

Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime - even offline.

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

คู่มือ ICD (Chest drain)

139,552
views

Published on

Published in: Health & Medicine, Technology

36 Comments
70 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total Views
139,552
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
2,814
Comments
36
Likes
70
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. พิมพเ์ ผยแพร่ได้ เพื่อประโยชน์ในการดูแลผป่วย ู้
  • 2. รูปที่ 1 กลไกการหายใจ (Mechanism of breathing) (ที่มา; Sullivan, 2008) การหายใจเข้ า การหายใจออก ความผิดปกติในการหายใจเข้ า เมื่อเกิดการบาดเจ็บทีทรวงอก ่ ความดันลบในช่ องเยื่อหุ้ มปอดจะทําหน้ าที่ เหมื อนเครื่ องดูด- การหายใจออก กระบังลมจะหย่ อนตัวกระดูก เ มื่ อ เ กิ ด ก า ร บ า ด เ จ็ บ ที่ ป อ ด intrathoracic อากาศ เรียกว่า Intrapleural pressure ดูดอากาศจากภายนอก ซี่ โครงจะเคลื่อนลง ทําให้ ขนาดช่ องทรวงอก presssure จะเพิ่ม ขึ้น ปอดจะขยายตั วผิดปกติ เข้ าสู่ ปอด กระบังลมจะหดตัว ซี่ โครงและ sternum จะเคลื่อน ลดลง ปอดจะถู กบี บทํ าให้ อากาศที่ อยู่ ในปอด เกิดการแลกเปลียนก๊ าซที่ปอดไม่ มีประสิ ทธิภาพ ่ สู งขึน ทําให้ ช่องทรวงอกขยายขึนปอดจึงขยายตัวได้ เต็มที่ ้ ้ ลดลง เอกสารประกอบการขอตาแหน่งชานาญการพิเศษ @ลิขสิ ทธิ์ของมหาวิทยาลัยขอนแก่น KKU’ 53 ํ ํ
  • 3. ความหมายของการใส่ ท่อระบายทรวงอก การระบายทรวงอก (intercostal drainage; ICD) เป็ นการใส่ ท่อเพื่อระบายลม หรื อสารเหลวเช่น นํ้า เลือด และหนองออกจากปอด และช่องเยือหุ มปอด ช่วยให้ปอดขยายตัวได้ดี ท่อระบายทรวงอกจะทําหน้าที่ระบายลมและสารเหลวในขณะหายใจออก (expiration) ซึ่ งมีภาวะ positive ่ ้pressure ภายในช่องเยอหุมปอด (ทองใคร นาโควงษ์, 2551; Sullivan, 2008) การระบายทรวงอกต้องเป็ นระบบปิ ด (close drainage) หมายถึง สาร ื่ ้เหลวหรือลมออกจากช่องเยอหุมปอดได้ แต่อากาศจากภายนอกเขาไปในช่องเยอหุมปอดไม่ไดโดยใชน้ าทาหนาที่ก้ นไม่ใหอากาศจากภายนอกเขา ื่ ้ ้ ื่ ้ ้ ้ ํ ํ ้ ั ้ ้สู่ เยอหุมปอด ื่ ้ข้ อบ่ งชี้ในการใส่ (ทองใคร นาโควงค,์ 2551; รัชนี อยูศิริ และคณะ, 2550; Allibone, 2003; Laws et al., 2003 cited in Sullivan, 2008) ่ 1. มีลมในช่องเยอหุมปอด (pneumothorax) ื่ ้ 2. มีเลือดในช่องเยอหุมปอด (hemothorax) ื่ ้ 3. มีลมและมีเลือดในช่องเยอหุมปอด (pneumohemothorax) ื่ ้ 4. มีหนองในช่องเยอหุมปอด (empyema) ื่ ้ 5. มีน้ าในช่องเยอหุมปอด (pleural effusion) ํ ื่ ้ 6. มีน้ าเหลืองในช่องเยอหุมปอด (chylothorax) ํ ื่ ้ 7. สาหรับใส่ยาเขาไปทางท่อระบายทรวงอก ํ ้ 8. หลังผ่าตัดหัวใจและทรวงอก เพื่อระบายนํ้าและเลือดจากรอบแผลผ่าตัด รู ปที่ 2 ผลของการใส่ท่อระบายทรวงอก 9. ผูป่วยที่ใช้เครื่ องช่วยหายใจ และใส่ PEEP แลวมี subcutaneous emphysema ้ ้ (ที่มา: http:// www.adam.com) 10. สําหรับใส่ ยาเข้าไปทางท่อระบายทรวงอก เพื่อจะลดนํ้าในช่องเยือหุมปอด ในกรณี ผป่วยเป็ นมะเร็งที่ปอด ่ ้ ู้ เอกสารประกอบการขอตาแหน่งชานาญการพิเศษ @ลิขสิ ทธิ์ของมหาวิทยาลัยขอนแก่น KKU’ 53 ํ ํ
  • 4. ชนิดของการต่ อท่ อระบายทรวงอก (ทองใคร นาโควงค,์ 2551; นิธิพฒน์ เจียรกุล, 2551; รัชนี อยูศิริ และคณะ, 2550) ั ่ การต่อท่อระบายทรวงอกลงขวดมีการต่อหลายแบบ การเลือกใชวธีใดข้ ึนอยกบวตถุประสงค์ ว่าต้องการระบายอากาศและ/หรื อสารเหลว ้ิ ู่ ั ัจากโพรงเยอหุมปอด ความพร้อมของอุปกรณ์ ความสะดวกปลอดภัย มี 5 ระบบ ดงน้ ี ื่ ้ ั 1. ระบบ 1 ขวด (one bottle system) หรือขวด subaqueous (under water seal) ระบบน้ ีท่อระบายทรวงอกที่ออกจากผป่วยจะตองต่อกบ ู้ ้ ัปลายหลอดแก้วยาวที่จุ่มใต้น้ าในขวดประมาณ 2 - 3 ซม. นํ้า การต่อแบบขวดเดียวเหมาะสําหรับระบายลม เลือด สารเหลวอื่น ๆ ที่ปริ มาณออกไม่ ํมาก ส่วนหลอดแก้ วสั้ นที่ฝาจุกขวดจะเป็ นหลอดระบายอากาศ ข้อดี เหมาะในกรณี เร่ งด่วน ระบายลมได้ดี และสะดวกในการเคลื่อนย้าย ั *เหมาะกบการระบายลม ข้ อเสี ย ความดันใน pleural cavity = ความดันที่ปลายหลอดแก้ว ความดันที่ปลายหลอดแก้ว = ความสู งของนํ้า x ความหนาแน่นของนํ้า + ความดันที่ผวนํ้า ิ = 2 X 1 +0 = 2 รูปที่ 3 การต่อท่อระบายทรวงอกระบบ 1 ขวด (ที่มา: ดัดแปลงจาก ดังนั้นเมื่อของเหลวในขวดเพิ่ม ความดันใน pleural cavity จะเพ่มข้ ึน ิ เอกสารประกอบการขอตาแหน่งชานาญการพิเศษ @ลิขสิ ทธิ์ของมหาวิทยาลัยขอนแก่น KKU’ 53 ํ ํ http://www._ps_si_mahidol_ac_th-PSBoard-images_upload)
  • 5. 2. ระบบ 2 ขวด (two bottle system) ประกอบด้วย ขวด reservoir (collection) และขวด subaqeous (under water seal) ใช้สาหรับระบาย ํอากาศและสารเหลว โดยมีขวดเก็บสารเหลวเฉพาะและขวด under water seal ปลายหลอดแกวยาวจุ่มใตน้ าในขวดประมาณ 2-3 ซม.น้ า ดงรูป ้ ้ ํ ํ ัที่ 4 **ใส่ อุปกรณ์ ส่วนหลอดแก้วสั้ นที่ฝาจุกขวดจะเป็ นหลอดระบายอากาศ safety valve ปลายนีสามารถต่ อเข้ ากับเครื่อง suction ทีสามารถควบคุม ้ ่ ความดันได้ ข้อดี ระดับนํ้าในขวด under water sealไม่เปลี่ยนแปลง*เหมาะกับการระบาย ้ ั ู้ สารเหลว ใชกบผป่วยที่มีสารเหลวระบายออกมากหรือมีลมออกมาก สามารถสังเกตลกษณะของสารเหลวที่ระบายออกไดชดเจน ั ้ ั ข้ อเสี ย หาก pleural cavity เกิด negative pressure มากกว่าความดันที่ปลาย หลอดแก้วขวดที่สอง นํ้าจากขวดสองจะถูกดูดมาขวดที่หน่ ึง จน บางคร้ ังปลายหลอดแกวในขวดสองลอยพนน้ า เกิดภาวะ open ้ ้ ํ pneumothorax ตามมา** ้ **สามารถแกไขโดยประยกตใชอุปกรณ์ safety valve ุ ์ ้ รูปที่ 4 การต่อท่อระบายทรวงอกระบบ 2 ขวด (ที่มา: ดัดแปลงจาก http:// เอกสารประกอบการขอตาแหน่งชานาญการพิเศษ @ลิขสิ ทธิ์ของมหาวิทยาลัยขอนแก่น KKU’ 53 ํ ํ www._ps_si_mahidol_ac_th-PSBoard-images_upload)
  • 6. 3. ระบบ 3 ขวด (three bottle system) ประกอบด้วย ขวด reservoir (collection) ขวด subaqeous (under water seal) และขวดควบคุมความดน ั(pressure regulator) เหมือนระบบสองขวดเพียงเพิ่มแรงดูดจากภายนอก โดยอาศัยเครื่ องดูดสู ญญากาศควบคุมความดนโดยระดบน้ าในขวด ั ั ํควบคุมความดันขวดที่ 3 ระบบน้ ีใชในกรณีที่มีเครื่องดูด (suction) ที่ไม่สามารถควบคุมความดนได้ ปลายหลอดแกวยาวจุ่มใตน้ าในขวดประมาณ ้ ั ้ ้ ํ10 ซม. นํ้า (สามารถกําหนดความดันได้ตามต้องการ โดยจะตั้งความดันเท่าใดให้ใส่น้ าท่วมแท่งแกวยาวในขวดที่ 3 ซ่ ึงมี 3 ท่อเท่าน้ น) ดังรูปที่ 5 ํ ้ ั **ใส่ อุปกรณ์ safety valve Vent ข้อดี ความดันใน pleural cavity = ความดันในขวดที่สอง + ความดันในขวดที่สาม ความคุมความดันได้ดี เป็นระบบที่ปลอดภยที่สุด ั *เหมาะกับการระบายลมและสารเหลว ข้ อเสี ย ถาเครื่องดูดเสียจะระบายลมไดไม่ดี ้ ้ ยงคงพบวาหาก pleural cavity เกิด negative pressure มากกวา ั ่ ่ ความดันที่ปลายหลอดแก้วทั้ง 2 ขวด นํ้าจากขวดที่3 จะถูกดูดมา ขวดที่ 2 และนํ้าจากขวดที่ 2 จะถูกดูดมาขวดที่หน่ ึง ** ้ **สามารถแกไขโดยประยกตใชอุปกรณ์ safety valve ุ ์ ้ รูปที่ 5 การต่อท่อระบายทรวงอกระบบ 3 ขวด (ที่มา: ดัดแปลงจาก http:// www._ps_si_mahidol_ac_th-PSBoard-images_upload) เอกสารประกอบการขอตาแหน่งชานาญการพิเศษ @ลิขสิ ทธิ์ของมหาวิทยาลัยขอนแก่น KKU’ 53 ํ ํ
  • 7. 4. ระบบ 4 ขวด (four bottle system) ประกอบดวย ระบบสามขวด เพมขวด subaqueous (under water seal) อีก 1 ขวดโดยต่อจากขวด ้ ่ิreservoir (collection) ของระบบสามขวด เพื่อให้มีการระบายอากาศได้ถาเครื่ องดูดสู ญญากาศไม่ทางานหรื อมีอากาศออกมามาก ขวด subaqueous ้ ํใชป้องกนไม่ใหอากาศไหลยอนกลบเขาตวผป่วย โดยจดใหปลายท่อจุ่มใตระดับนํ้าประมาณ 2 เซนติเมตร ดังรูปที่ 6 ้ ั ้ ้ ั ้ ั ู้ ั ้ ้ Vent ข้อดี ขวดที่ 4 ทําหน้าที่เสมือนเป็ นระบบนิรภัยในการ ป้ องกัน positive pressureในกรณีที่เครื่องควบคุม ความดันอาจทํางานมีประสิ ทธิภาพลดลง สาย suction หกพบงอ หรืออุดตน ช่วยใหมีการระบายอากาศได้ ั ั ั ้ ่ อยางเพียงพอ นอกจากน้ ี ยงเป็นเครื่องวดความดนลบ ั ั ั ภายในช่องปอดและในระบบระบายดวย ้ ข้ อเสี ย มีจานวนขวดมาก ไม่นิยมใช้ ** ํ รูปที่ 6 การต่อท่อระบายทรวงอกระบบ 4 ขวด (ที่มา: ดัดแปลงจากรัชนี อยูศิริ และคณะ, 2550) ่ เอกสารประกอบการขอตาแหน่งชานาญการพิเศษ @ลิขสิ ทธิ์ของมหาวิทยาลัยขอนแก่น KKU’ 53 ํ ํ
  • 8. 5. ระบบ Balance system ประกอบดวย ขวด reservoir (collection) ขวด subaqeous (under water seal) และขวดควบคุมความดัน (pressure ้regulator) เหมือนระบบ 3 ขวดแต่ขวดที่ 3 ใชจุก 2 ตายาว มี Y-piece เชื่อมระหว่างทั้ง 3 ขวด ปลายหลอดแก้วยาวจุ่มใต้น้ าในขวดประมาณ 10 ซม. ้ ํนํ้า เพื่อใหมีความดนภายในทรวงอก (pleural cavity) คงที่ท้ งหายใจเขาและออก ป้องกนไม่ให้ mediastinum swing (mediastinal shift) จนเกิด low ้ ั ั ้ ัcardiac output ในผูป่วยที่ทา pneumonectomy ดังรูปที่ 7 - 8 ้ ํ Y-piece A. ขวด Collection B. ขวด water seal C. ขวดควบคุม C. ขวดควบคุม B. ขวด water seal A. ขวด ความดันลบ รูปที่ 7 การต่อท่อระบายทรวงอกระบบควบคุมความสมดุล (balance system) ความดันลบ Collection ่ (ที่มา: ดดแปลงจาก รัชนี อยูศิริ และคณะ, 2550) ั รูปที่ 8 การต่อท่อระบายทรวงอกระบบควบคุมความสมดุล (balance system) เอกสารประกอบการขอตาแหน่งชานาญการพิเศษ @ลิขสิ ทธิ์ของมหาวิทยาลัยขอนแก่น KKU’ 53 ํ ํ
  • 9. การดูแลการระบายทรวงอกให้ มีประสิ ทธิภาพ การดูแลการระบายทรวงอกเพื่อใหระบายลม และสารเหลวในช่องเยอหุมปอดทางท่อระบายทรวงอกอยางมีประสิทธิภาพ ช่วยใหปอดมี ้ ื่ ้ ่ ้การขยายตวไดเ้ ตมที่ และไม่เกิดภาวะแทรกซอนจากการใส่ท่อระบายทรวงอก ดงน้ ี ั ็ ้ ั(ทองใคร นาโควงค์, 2551; นิธิพฒน์ เจียรกุล, 2551; วชิราภรณ์ สุมนวงศ,์ 2550; Sullivan, 2008) ั 1. ดูแลให้มการระบายลม และสารเหลวออกมาจากช่องเยอห้ ุมปอดอย่างมประสิทธิภาพ ี ื่ ี 1.1 สั งเกตการกระเพือมขึนลง (fluctuation; tidaling) ของระดบน้ าในหลอดแกวยาวที่จุ่มน้ าในขวด under water seal ตามการหายใจ ่ ้ ั ํ ้ ํปกติจะสู งขึ้นขณะหายใจเข้า (ความดันในช่องเยือหุมปอดเป็ นลบ) ประมาณ 5 - 10 cms. และลดลงเมื่อหายใจออก(ความดนภายในช่องเยอหุมปอด ่ ้ ั ื่ ้สู งขึ้น) ถ้าไม่มการกระเพอมขึ้ นลงของระดับนํ้าในหลอดแก้วยาวแสดงว่ามีการอุดตันของท่อระบายทรวงอก หรื อตําแหน่งสายไม่เหมาะสม ี ื่ยกเว้น ในกรณีที่ต่อ suction อาจไม่พบการกระเพื่อมข้ ึนลง หรือกระเพื่อมเพียงเลกนอยได้ ็ ้ 1.2 การปุดของฟองอากาศ (bubbing) เป็นส่ิ งที่แสดงถึงการระบายลมออกจากช่องเยือหุ มปอด มักพบในผูป่วยที่มี pneumothorax และ ่ ้ ้ภายหลังผ่าตัดปอด จะเกิดเมื่อหายใจออกหรื อไอ ถ้าพบการปุดอย่างต่อเนื่องอาจเกิดจากการรั่วของสายระบาย หากลมในช่องเยอหุมปอดหมดจะ ื่ ้ไม่พบการปุดของฟองอากาศ แพทย์อาจพิจารณาถอดสายออก แต่ถาหากพบว่าขณะไอยังมีการปุดของฟองอากาศแม้เพียงเล็กน้อยยังไม่ควรถอด ้สายออก (Allibone, 2003 cited in Sullivan, 2008) เอกสารประกอบการขอตาแหน่งชานาญการพิเศษ @ลิขสิ ทธิ์ของมหาวิทยาลัยขอนแก่น KKU’ 53 ํ ํ
  • 10. 1.3 การบีบ และรู ดสายระบาย (milking & stripping) เทคนิคการบีบและรู ดสาย เพื่อป้ องกันการอุดตันที่อาจจจะเกิดจากเลือด ลิ่มหรื อเยือ (fibrin) ต่างๆ เช่น ก้อนลิ่มเลือด (mucous blood clot) ที่อาจเป็ นสาเหตุการอุดตันของท่อระบายทรวงอก ระบายออกมาจากช่องปอด ช่วย ่ให้มีการระบายลมและสารนํ้าได้ ควรบีบ และรู ดสายระบายทุก 1 - 2 ชวโมง อย่างไรก็ตาม การการบีบ และรู ดสายระบาย ควรทาอย่างระมัดระวัง ั่ ํอาจไม่ปลอดภัย หากใช้ความดัน (presssure) ที่มากเกินไป ทาให้เกิดแรงดูดที่ความดนเป็นลบในช่องเยอหุมปอด อาจเกิดการบาดเจบต่อผนงเยื่อ ํ ั ื่ ้ ็ ัหุมปอดและเน้ือเยอปอด (bruising) ทําให้เนื้อเยือของปอดหลุดออกมาทางท่อระบายได้ (Gordon et al., 1995 cited in Sullivan, 2008; Dougherty, ้ ื่ ่Lister, 2004 cited in Sullivan, 2008) นอกจากนี้ อาจเป็ นสาเหตุทาให้มีการเพิ่มขึ้นของความดันในช่องเยือหุ มปอด (intrapleural pressure) เกิดการ ํ ่ ้ทํางานของหัวใจไม่คงที่ (cardiac instability) และเพิ่มโอกาสในการเกิดลมรั่วอดดนในช่องเยื่อหุ้มปอด (tension pneumothorax) (Sheppard, ั ัWright, 2006 cited in Sullivan, 2008) การรู ดสายยางยาวเกิน 4 นิ้ว (10 cms.) จะทาใหเ้ กิดแรงดูดที่เป็นความดนลบได้ – 100 cmH2O ถารูดสาย ํ ั ้ยางยาวเกิน 18 นิ้ว (45 cms.) จะทาใหเ้ กิดแรงดูดที่เป็นความดนลบได้ – 300 cmH2O และถ้ารู ดยาวกว่านี้จะทําให้เกิดแรงดูดที่เป็ นความดันลบได้ ํ ัถึง – 400 cmH2O ดังนั้น ไม่ ควรรู ด หรือรูดสายไม่เกิน 4 นิ้ว (10 cms.) ยกเว้ น ในรายที่สงสัยว่ามีกอนเลือดอุดตนอาจจะรูดสายเกิน 4 นิ้ว ้ ั(วชิราภรณ์ สุมนวงศ,์ 2550; สุนทราพร วนสุพงศ,์ 2552) นอกจากนี้ควรกระทําด้วยความนุ่มนวล เนื่องจากทาใหผป่วยเกิดความเจบปวดได้ ั ํ ้ ู้ ็ 1.4 การหนีบสาย (clamping) ไม่ ควร clamp drain โดยเฉพาะอย่างยิงเมื่อมีลมรั่วในช่องเยือหุ มปอด และในขณะ transfer เพราะจะทํา ่ ่ ้ใหมีความดนในช่องปอด (intrathoracic pressure) สู งขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิงเมื่อหนีบสาย (clamp) นานๆ การหนีบสายระบายจะทําในช่วงเวลา ้ ั ่สั้นๆ (ไม่เกิน 2 นาที) เช่น ขณะเปลี่ยนขวด ขวดแตกหรื อไม่อยูในระบบผนึกกั้นอากาศ (under water seal) การป้ องกันการไหลย้อนกลับสู่ ผป่วย ่ ู้ของลมและสารเหลวในระบบขณะยกและเคลื่อนยายเตียงผป่วยชวคราว หรือการทดสอบก่อนถอดสายระบาย เท่าน้ น ้ ู้ ่ั ั เอกสารประกอบการขอตาแหน่งชานาญการพิเศษ @ลิขสิ ทธิ์ของมหาวิทยาลัยขอนแก่น KKU’ 53 ํ ํ
  • 11. 1.5 การวางระดับของขวดระบาย ควรวางตํ่ากว่าระดับทรวงอกของผูป่วยประมาณ 2 - 3 ฟุตเสมอ ช่วยใหมีการระบายลม และสารเหลว ้ ้ในช่องเยอหุมปอดตามแรงโนมถ่วงของโลกไดดี และเพื่อป้องกนการไหลยอนกลบของสารเหลวในระบบ นอกจากนี้ยงพบว่า หากยกขวดสู งหรื อ ื่ ้ ้ ้ ั ้ ั ัวางขวดระบายต่ากวาระดบทรวงอกของผป่วยนอยกวา 2 ฟุต เมื่อผป่วยไอหรือหายใจเขาแรงๆ จะทาใหเ้ กิดความดนลบในช่องเยอหุมปอดเพิ่มข้ ึน ํ ่ ั ู้ ้ ่ ู้ ้ ํ ั ื่ ้อาจถึง – 40 mmHg. ได้ ซึ่งเท่ากับระดับนํ้าประมาณ 60 cms. (วชิราภรณ์ สุ มนวงศ์, 2550; วิเศษ สุ พรรณชาติ, 2524 อ้างถึงใน สุ ขวิไล อิงคนินนท์, ั2544) ซ่ ึงทาใหเ้ ลือด หรือสารเหลวถูกดูดยอนกลบเขาไปในช่องเยอหุมปอด ทาใหเ้ กิดการติดเช้ือตามมาได้ นอกจากนี้การไหลในท่อจากที่สูงไปสู่ ํ ้ ั ้ ื่ ้ ํที่ต่าเป็ นปรากฏการณ์กาลักนํ้าหรื อ siphon มีการไหลกลบสู่ ช่องเยอหุมปอด ทําให้มีสารเหลวคงคางและความดันในช่องเยอหุมปอด ไม่สามารถคง ํ ั ื่ ้ ่ั ้ ื่ ้สภาพความดันลบได้ 1.6 การใช้ แรงดันจากเครื่ องดู ดสู ญญากาศ (suction) การใช้เครื่ องดูดสู ญญากาศในการดึ งลม และสารเหลวออกจากช่ องเยื่อหุ ้มปอด ้ ่จะตองอย◌ู ◌ภายใตการพิจารณาของแพทย ์ และตองระมดระวงการเกิดอนตรายต่อผป่วย การทํางานของเครื่ องดูดสูญญากาศเป็ นการเพิ่มความดน ้ ้ ั ั ั ู้ ั ่ ้ ิ่ ่ลบ ช่วยในการดูดลมและสารเหลวออกจากช่องเยือหุ มปอดได้ดียงขึ้น ความดันที่ใช้อยูระหว่าง 10 - 20 cmH2O หากสู งกว่านี้อาจทําให้เกิดการบาดเจบต่อเน้ือเยอปอด และเยอหุมปอดได้ (Dougherty, Lister, 2004 cited in Sullivan, 2008) การควบคุมระดับของความดันจะควบคุมโดยระดับ ็ ื่ ื่ ้น้ าในขวดควบคุมความดน (pressure regulator) โดยการเติมนํ้าในระดับ 10 - 20 cmH2O ตามระดับของความดันที่ตองการ และต้องตรวจสอบ ํ ั ้ ่ระดับนํ้าให้ได้ระดับเสมอ การใช้เครื่ องดูดสู ญญากาศจะต้องมีฟองอากาศในขวดควบคุมความดันตลอดเวลา ซ่ ึงแสดงวาเครื่องดูดทางานและมีแรง ํดูดเพียงพอ แต่ไม่ควรแรงจนเกินไป ฝาปิ ดขวดและข้อต่อต่างๆ ตองพนปิดดวยพลาสเตอร์ใหแน่นเพื่อป้องกนการร่ัวติดต่อกบอากาศภายนอก โดย ้ ั ้ ้ ั ัเครื่ องดูดสู ญญากาศจะไม่ ใช้ในผูป่วยที่ผ่าตัดช่องอก เมื่อต้ องการปิ ดเครื่องหรือหยุดเครื่องดูด ให้ปลดสายที่ต่อกับหลอดแก้วสั้นของขวดควบคุม ้ความดันใหต่อกบบรรยากาศภายนอกก่อนเสมอ เพื่อใหอากาศภายในช่องเยอหุมปอดออกมาสู่ บรรยากาศภายนอก ป้องกนไม่ใหเ้ กิดความดนกลบ ้ ั ้ ื่ ้ ั ั ัเขาไปยงเยอหุมปอด ้ ั ื่ ้ เอกสารประกอบการขอตาแหน่งชานาญการพิเศษ @ลิขสิ ทธิ์ของมหาวิทยาลัยขอนแก่น KKU’ 53 ํ ํ
  • 12. 1.7 การเปลียนขวดระบาย ในระบบ 1 ขวด ควรเปลี่ยนขวดเมื่อสารเหลวในขวดมีปริมาณมาก โดยสังเกตที่ปลายแท่งแกวจุ่มน้ าเกิน 5 ่ ้ ํเซนติเมตร หรื อ 3 / 4 ขวด ระดบของเหลวในขวดที่มีระดบสูงข้ ึน ทาใหเ้ กิดแรงตานทานภายในขวดมาก หรือเกิดความดนบวกในขวดเพ่ิมข้ ึน ั ั ํ ้ ัส่ งผลให้การระบายลม สารเหลวออกจากช่องเยือหุ มปอดทําได้ไม่ดี เพราะจากที่ตองต้านกับแรงดันเพียง 2 - 3 cmH2O จะต้องต้านกับแรงดันมาก ่ ้ ้ข้ ึนเรื่อยๆ จนอาจถึง 20 cmH2O 1.8 การจัดท่ านอน ควรจัดท่านอนผูป่วยในท่านอนศีรษะสู ง 30 - 60o (fowler’ position) หรื อลุกขึ้นนังถ้าไม่มีขอห้าม หากผูป่วยทาการ ้ ่ ้ ้ ํผ่าตัดปอดออกบางส่ วน (lobectomy) อาจจะจัดให้นอนตะแคงข้างที่ทาผ่าตัดขึ้น เพื่อให้ปอดที่เหลือ จากการผ่าตัดได้ขยายตัวให้มากที่สุด แต่ถา ํ ้ผป่วยทาการผ่าตัดปอดออก 1 ข้าง (pneumonectomy) ไม่ควรนอนตะแคงข้างที่ทาผ่าตัดขึ้นเพราะอาจทําให้ปลายหลอดลมส่ วนที่ถูกตด เปิดออก ู้ ํ ํ ัสารเหลวในช่องอกไหลยอนสู่ ปอดขางที่เหลืออยู่ และทาใหปอดขางที่เหลืออย่ขยายตวไดไม่ดี ควรกระตุนใหผูป่วยพลิกตะแคงตวบ่อยๆ อย่าง ้ ้ ํ ้ ้ ู ั ้ ้ ้ ้ ันอยทุก 2 ชวโมง ช่วยเหลือในการพลิกตะแคงตว เพื่อใหเ้ ลือดหรือสารเหลวในช่องเยอหุมปอดไม่ขงอยกบที่ ช่วยใหมีการระบายออกมาไดดี ้ ั่ ั ื่ ้ ั ู่ ั ้ ้ 1.9 กระตุ้นส่ งเสริมให้ ผู้ป่วยฝึ กปฏิบัติในการฝึ กหายใจ/ฝึ กไอ อย่ างมีประสิ ทธิภาพ เน้นการฝึ กปฏิบติที่ต่อเนื่องและมีประสิ ทธิ ภาพ ัเพื่อการฟื้ นฟูสมรรถรูปปอดที่มีประสิทธิภาพ กระตุนใหผป่วยไอหรือหายใจลึก ๆ (deep breathing exercise) เป็นการช่วยเพิ่มความดนภายในช่อง ้ ้ ู้ ัเยอหุมปอดช่วยดันเอาลม เลือด หรื อสารเหลวออกมาจากช่องเยือหุ มปอด ทําทางเดินหายใจให้โล่ง และทําให้ปอดขยายตัวได้ดี ไม่เกิดภาวะปอด ื่ ้ ่ ้แฟบ แต่ควรระมัดระวังในผูป่วยที่มีภาวะอกรวนที่กระดูกส่ วนลอย (floating segment) ยังไม่คงที่ เพราะอาจทําให้กระดูกที่หักทิ่มแทงเนื้ อเยื่อ ้ขางเคียงให้ไดรับอนตรายเพิ่มข้ ึนได้ การฝึ กปฏิบติในการหายใจลึก ๆ (deep breathing exercise) มีหลายวิธี แต่ละวิธีเมื่อใส่ท่อช่วยหายใจและ ้ ้ ั ัออกซิเจนใน mode ASB CPAP หรื อ T- piece ควรทําครั้งละ 7 - 10 ครั้ง ปฏิบติทุก 2 - 4 ชวโมง และเมื่อเอาท่อช่วยหายใจออก กลางวน ปฏิบติทุก ั ั่ ั ั1/2 - 1 ชวโมง กลางคืน ปฏิบติทุก 2 - 4 ชวโมง (เมื่อตื่น พลิกตะแคงตัว) นอกจากนี้ควรดูแลให้มีการออกกําลังกายแขน ขา ข้อไหล่ เพื่อป้ องกัน ั่ ั ั่ขอติด โดยเฉพาะอยางยงขอไหล่ ้ ่ ิ่ ้ เอกสารประกอบการขอตาแหน่งชานาญการพิเศษ @ลิขสิ ทธิ์ของมหาวิทยาลัยขอนแก่น KKU’ 53 ํ ํ
  • 13. 2. ดูแลป้องกนอากาศจากภายนอกเข้าไปในช่องเยอห้ ุมปอด ั ื่ (ทองใคร นาโควงค์, 2551; นิธิพฒน์ เจียรกุล, 2551; วชิราภรณ์ สุมนวงศ,์ 2550; Sullivan, 2008) ั 2.1 ดูแลระบบการระบายใหเ้ ป็นระบบปิดอยเู่ สมอ หมันตรวจสอบ ใหระดับปลายท่อของหลอดแก้วยาวในขวดผนึกกั้นอากาศ (under ่ ้water seal) จุ่มอยใตน้ า 2 - 3 เซนติเมตร เสมอ ถ้าปลายท่อพ้นนํ้า จะทําให้อากาศจากภายนอกไหลเข้าไปสู่ ช่องเยือหุ มปอดของผป่วย เกิดอันตราย ู่ ้ ํ ่ ้ ู้ต่อผป่วย และอาจพบภาวะลมรั่วในช่องเยอหุมปอด ชนิด open pneumothorax ตามมาได้ หากพบภาวะนํ้าในขวดผนึกกั้นอากาศ (under water seal) ู้ ื่ ้ ั ็ถูกดูดย้อนทางกลบไปขวดเกบสารเหลว แสดงว่ามีความดันเป็ นลบสู งขึ้นในโพรงเยือหุมปอด จะต้องทําการหาสาเหตุและแก้ไขพยาธิ สภาพผป่วย ่ ้ ู้และเดิมจะใช้วธีการแก้ไขโดยการต่อสายระหว่างขวดผนึกกั้นอากาศ (under water seal) กับขวดเก็บสารเหลวให้ยาวขึ้น และยกขวดเก็บสารเหลว ิ ้ ู่ ่ใหอยสูงกวาขวดอื่น และหาวิธีทาใหปอดขยายตว เช่น เพิ่มแรงดูดให้มากขึ้น แต่วธีดงกล่าวอาจมีผลต่อการระบายลมและสารเหลวได้ ดังนั้นจึงได้ ํ ้ ั ิ ัมีการประยกตใชอุปกรณ์ป้องกนอนตราย (safety valve) ต่อไป ุ ์ ้ ั ั นอกจากน้ ี ควรตรวจดูการต่อระบบขวดระบายทรวงอก โดยเฉพาะขอต่อต่างๆ และจุกยางฝาปิ ด ควรยึดติดให้แ น่นและพ นด้วย ้ ัพลาสเตอร์ชนิดผ้ายึดติด เพื่อป้ องกันการเลื่อนหลุดอีกครั้ง หากขวดแตกต้องรี บทําการหนีบสายและเปลี่ยนขวดทันที การต่อระบบปิ ดยังเป็ นการ ัป้องกนการปนเป้ื อนเช้ือจากภายนอกอีกด้วย 2.2 สังเกตการปุดของฟองอากาศในขวดผนึกกั้นอากาศ (under water seal) หรือขวดควบคุมความดนขวดที่ 3 ในภาวะปกติจะพบ ัฟองอากาศขณะหายใจออก จากอากาศจากช่องเยือหุมปอดไหลผ่านนํ้าในขวดผนึกกั้นอากาศออกมา ถ้ามีฟองอากาศปุดออกมาขณะหายใจเข้าและ ่ ้หายใจออกตลอดเวลา หรือมีฟองอากาศออกมามากขณะหายใจออก อาจเกิดจากสาเหตุดงต่อไปน้ ี ั 2.2.1 การรั่วของหลอดลมและเยอหุมปอด (bronchopleural fistula) ื่ ้ 2.2.2 แผลจากการใส่ท่อระบายที่ช่องซี่โครงใหญ่เกินไป ทําให้อากาศจากภายนอกรั่วเข้าท่อระบาย 2.2.3 การรั่วในระบบขวดระบายหรือพนพลาสเตอร์ตามขอต่อไม่สนิท ั ้ เอกสารประกอบการขอตาแหน่งชานาญการพิเศษ @ลิขสิ ทธิ์ของมหาวิทยาลัยขอนแก่น KKU’ 53 ํ ํ
  • 14. หากพบฟองอากาศที่ผิดปกติดงกล่าว ต้องทําการการตรวจสอบหาสาเหตุขอ 2.2.1-2.2.2 โดยการหนีบสาย (clamp) ท่อระบายตรง ั ้ตาแหน่งที่ท่อเริ่มออกจากตวผป่วย โดยฟองอากาศที่เห็นจะหายไป หากเกิดจากสาเหตุขอ 2.2.2 ให้ใช้วาสลีนก๊อสปราศจากเชื้ อปิ ดรอบแผลท่อ ํ ั ู้ ้ระบาย สังเกตว่าฟองอากาศผิดปกติหายไปหรื อไม่ ร่ วมกับรายงานแพทย์เพื่อทําการแก้ไข แต่ถาหนีบสายแล้วฟองอากาศไม่หายไป แสดงว่าเกิด ้จากสาเหตุขอ 2.2.3 ให้ หนีบสายเป็นช่วงๆ เพื่อหาตําแหน่งที่ร่ัว รวมทั้งตรวจหารอยรั่วทุกๆรอยต่อของระบบระบายทรวงอก และรี บทําการแก้ไข ้นอกจากน้ ี ให้สังเกตอาการผิดปกติของผูป่วยอย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะอาการหายใจลาบาก หัวใจเตนเร็ว ความดนโลหิตต่า ออกซิเจนในกระแส ้ ํ ้ ั ํเลือด (O2 saturation) ลดตํ่าลง หรื อหลอดลมเอียงไปด้านตรงข้ามกับปอดข้างที่มีพยาธิ สภาพ เป็ นอาการแสดงของภาวะลมรั่วในช่องเยือหุ มปอด ่ ้มากจนเกิดความดันบวก ดังนั้นเมื่อทําการทดสอบหารอยรั่วต่างๆแลวตองรีบถอดคีมหนีบสายออกทนที ้ ้ ั สําหรับระบบการระบายทรวงอกที่ใช้แรงดูดจากเครื่ องดูดสู ญญากาศ จะพบว่ามีฟองอากาศปุดออกมาในขวดควบคุมความดัน ถ้าไม่มีฟองอากาศปุดในขวด หรือมีนอยเกินไป แสดงว่าเครื่องดูดไม่มีประสิทธิภาพ หรือแรงดูดนอยไป ให้เพิ่มความดนในเครื่องดูด หรือเปลี่ยน ้ ้ ัเครื่องใหม่ แต่ถาพบว่าฟองอากาศในขวดควบคุมความดันปุดมากเกินไป หรื อมีเสี ยงดังมาก อาจเกิดจากการใช้แรงดูดจากเครื่ องมากเกินไป จึงควร ้ลดความดนลงจนกระทงเห็นฟองอากาศปุดออกมาในขวดควบคุมความดนตามปกติ การใช้ เครื่ องดูดไฟฟ้ า (electric suction) มาประยุกต์ใช้ตอง ั ่ั ั ้ตรวจสอบการทางานใหมนใจว่ามีการดูดลม ไม่ใช่การเป่ าลม ต้องระมัดระวังการเป่ าลมเข้าสู่ ผป่วย เนื่องจากการประยุกต์อุปกรณ์ดงกล่าวมักพบ ํ ้ ั่ ู้ ัปัญหาน้ ี 2.3 ป้องกนการติดเช้ือจากการใส่ท่อระบายทรวงอก โดยการดูแลให้ขวดเก็บสารเหลวอยูต่ากว่าระดับทรวงอกของผูป่วยอยูเ่ สมอ หาก ั ่ ํ ้ตองยกขวดข้ ึนตองทาการหนีบสายก่อนเสมอ เพื่อป้องกนการไหลยอนกลบของสารเหลว ซ่ ึ งทาให้เกิดการติดเช้ื อได้ การดูแลระบบท่อระบาย ้ ้ ํ ั ้ ั ํจะตองใชเ้ ทคนิคปราศจากเช้ือเสมอ ้ เอกสารประกอบการขอตาแหน่งชานาญการพิเศษ @ลิขสิ ทธิ์ของมหาวิทยาลัยขอนแก่น KKU’ 53 ํ ํ
  • 15. 2.4 สังเกต และป้ องกันภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ ท่อระบายทรวงอก ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อย ได้แก่ ภาวะลมในชั้นใต้ผิวหนัง ่ ้ ่(subcutaneous emphysema) ที่เกิดจากการรั่วของลมในช่องเยือหุ มปอดจากรู ของท่อระบายทรวงอกเคลื่อนออกมาอยูบริ เวณเนื้อเยือใต้ผิวหนัง ถ้า ่ปริ มาณลมมีเล็กน้อยจะดูดซึ มไปได้เอง และผูป่วยอาจไม่มีอาการผิดปกติ แต่ถาปริ มาณลมมีจานวนมากจะทาให้เกิดอาการเจบปวด อึดอด หรือ ้ ้ ํ ํ ็ ัแน่นบริ เวณที่มีลมอยู่ อาจกดหลอดเลือดใหญ่ และลมใต้ผิวหนังอาจแทรกเข้าไปในเมดิแอสตินม (mediastinum emphysema) ทาใหผป่วยหายใจ ั่ ํ ้ ู้ลําบากและความดันโลหิตตํ่า หากพบภาวะดังกล่าวต้องรี บรายงานแพทย์เพื่อทําการแก้ไขทันที เอกสารประกอบการขอตาแหน่งชานาญการพิเศษ @ลิขสิ ทธิ์ของมหาวิทยาลัยขอนแก่น KKU’ 53 ํ ํ
  • 16. บรรณานุกรมทองใคร นาโควงค์. การพยาบาลผู้ป่วยทีใส่ สายระบายทรวงอก. ใน: เพลินตา ศิริปการ, สุ จิตรา ลิ้มอํานวยลาภ, กาญจนา สิ มะจารึ ก, ่ ชวนพิศ ทํานอง, บรรณาธิการ. การปฏิบติการพยาบาลผูป่วยผูใหญ่ในภาวะวิกฤต. พิมพ์ครั้งที่ 3. ขอนแก่น: คลังนานาวิทยา; 2551. ั ้ ้นิธิพฒน์ เจียรกุล. การใส่ ท่อระบายโพรงเยือหุ้มปอด. ใน หัตถการทางอายุรศาสตร์ โรคระบบการหายใจ [ออนไลน์] 2551. ั ่พรศักดิ์ นิ้มวัฒนกุล, เกล็ดดาว จันทฑีโร. การพฒนาวธีการป้องกนปอดแฟบจากนําในขวด ICD ถูกดูดย้อนทาง. วารสารศูนย์การศึกษา ั ิ ั ้แพทยศาสตร์คลินิก โรงพยาบาลพระปกเกล้า. 2551; 25(4). 390-397.รัชนี อยูศิริ, นงลกษณ์ สุวิสิษฐ,์ ภคควณณ์ วงศวศิน. มโนทัศน์ ทเี่ กียวข้ องกับการระบายทรวงอก ่ ั ั ั ์ ่ [ออนไลน์]. ภาควิชาการพยาบาลอายุรศาสตร์ วิทยาลัยพยาบาลสภากาชาดไทย; 2550.วชิราภรณ์ สุมนวงศ.์ การพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บทรวงอก. พิมพ์ครั้งที่ 2. ชลบุรี: กมลศิลป์ การพิมพ์; 2550.วันวิสาข์ ชูจิตร. ผลของการพยาบาลระบบสนับสนุนและให้ ความรู้ ต่อพฤติกรรมการดูแลตนเองและการฟื้ นฟูสภาพในผู้ป่วยบาดเจ็บทรวงอกทีใส่ ่ ท่ อระบายทรวง [วิทยานิพนธ์พยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวิชาการพยาบาลอายุรศาสตร์และศัลยศาสตร์]. เชียงใหม่: บัณฑิตวิทยาลัย มหาวทยาลยเชียงใหม่; 2543. ิ ั เอกสารประกอบการขอตาแหน่งชานาญการพิเศษ @ลิขสิ ทธิ์ของมหาวิทยาลัยขอนแก่น KKU’ 53 ํ ํ
  • 17. สุ ขวิไล อิงคนันท์. การสร้ างมาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วยขณะใส่ คาท่ อระบายทรวงอกในโรงพยาบาลหล่มสั ก จังหวัดเพชรบูรณ์ . [รายงาน การศึกษาอิสระ ปริ ญญาพยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวิชาการบริ หารการพยาบาล]. ขอนแก่น: บัณฑิตวิทยาลัย มหาวทยาลยขอนแก่น; 2544. ิ ัสุนทราพร วนสุพงศ.์ การพยาบาลผู้บาดเจ็บทรวงอก. เอกสารประกอบการอบรมหลกสูตรการช่วยชีวิตผบาดเจบสาหรับพยาบาล; 21-25 มีนาคม ั ั ู้ ็ ํ 2552; ขอนแก่น: คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น; 2552.Allibone L. Nursing management of chest drain. Nursing standard; 2003. cited in Sullivan B. Nursing management of patients with a chest drain. British journal of nursing. 2008; 17(6). 388-393.National Patient Safety Agency: Patient safety division. Rapid response report: Risk of chest drain insertion [online] 2008 [15 May 2009]Dougherty L & Lister S. The Royal Marsden hospital manual of clinical nursing procedure. 2004. cited in Sullivan B. Nursing management of patients with a chest drain. British journal of nursing. 2008; 17(6). 388-393.Gordon et al. Redefining chest tube management: analysis of the state of practice. Dimension Critical care nursing; 1995. cited in Sullivan B. Nursing management of patients with a chest drain. British journal of nursing. 2008; 17(6). 388-393.Gulanick M., Myers JL., Klopp AK., gradishar D., Galanes S. & puzas MK. Nursing care plans: nursing diagnosis and intervention. 5th edition. United states: Mosby; 2003. เอกสารประกอบการขอตาแหน่งชานาญการพิเศษ @ลิขสิ ทธิ์ของมหาวิทยาลัยขอนแก่น KKU’ 53 ํ ํ
  • 18. Laws et al. Pleural disease group, Standards of care commitee. British thoracic society; 2003. cited in Sullivan B. Nursing management of patients with a chest drain. British journal of nursing. 2008; 17(6). 388-393.Sheppard M. & Wright M. Principals and practice of high dependency nursing.; 2006. cited in Sullivan B. Nursing management of patientswith a chest drain. British journal of nursing. 2008; 17(6). 388-393.Sullivan B. Nursing management of patients with a chest drain. British journal of nursing. 2008; 17(6). 388-393.Chest drain. [Online] 2009 [cited 2009 May 12]. Available from: http://www.adam.comPS board. [Online] 2009 [cited 2009 May 12]. Available from: http://www._ps_si_mahidol_ac_th-PSBoard-images_upload เอกสารประกอบการขอตาแหน่งชานาญการพิเศษ @ลิขสิ ทธิ์ของมหาวิทยาลัยขอนแก่น KKU’ 53 ํ ํ