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anestesia Interacción con drogas en

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    anestesia Interacción con drogas en anestesia Interacción con drogas en Presentation Transcript

    • Interacción de Drogas en Anestesiología Dr. Werner Rubén Granados Navarro Refresher AGARTD antestesiología 2010. Quetzaltenango, Guatemala. RESUMEN DEL ARTICULO ORIGINAL DE P. A. Klock, Jr., M.D. Chicago, Illinois REFRESHER ASOCIACION AMERICANA DE ANESTESIA
    • Introducción Importancia: Hay pacientes que toman varios medicamentos Interacciones con medicamentos pre-op entre ellos mismos. Interacciones con medicamentos pre, trans y post op Interacciones con los medicamentos administrados por el anestesiólogo.
    • Prevalencia y Polifarmacia New Zelandia: 49% ptes utilizan medicamentos no relacionados a la cirugía. 286 diferentes medicamentos son utilizados por los ptes. en promedio 9.38 entre un rango de 1 – 47 En ASA 2001 se reporta un 12% de pacientes pusieron tener un potencial de interacción con los medicamentos (ePocrates computing program)
    • JUSTIFICACION Las interacciones pueden ser farmacodinámicas, farmacocinéticas o farmacéuticas. FARMACODINAMICAS: Por adicción o sinergismo. puede manifestarse por aumento o disminución de efectos. FARMACOCINETICOS: Afectan la absorción, distribución, metabolismo o eliminación. FARMACEUTICAS: Reacciones químicas entre medicamentos. En el caso meperidina e IMAO, pueden haber efectos devastadores.
    • INTERACCION FARMACODINAMICA Pueden ser aditivas o sinérgicas. Aditivas usualmente ocurre cuando dos drogas actúan sobre el mismo receptor o el mismo mecanismo de acción. (anestésicos volátiles y benzodiacepinas) Sinergismo: se produce cuando dos drogas tienen diferentes mecanismos de acción ó diferentes receptores (opiaceos y benzodiacepinas) Interacciones antagónicas son utilizadas frecuentemente al revertir bloqueadores neuromusculares, opiaceos o benzodiacepinas.
    • INTERACCIONES FARMACOCINETICAS 1 Usualmente utilizamos la vía parenteral y no vemos los problemas de interacción. Medicamentos que son via PO pueden competir ó afectar la absorción (Opiáceos y anticolinérgicos enlentecen el vaciamiento gástrico y la metoclopramida lo acelera). El acetaminofen, antibióticos y benzodiacepinas (absorben en intestino delgado) son afectados al retardar el vaciamiento gástrico (morfina 0.05 mg/Kg.)
    • INTERACCIONES FARMACOCINETICAS 2 Transporte de proteínas: ATP, Translocación de sustancias a través de la membrana P-glucoproteínas (son activas en el epitelio instinal, hepatocitos, células del tabulo proximal, y endotelium capilar de la barrera hematoencefálica). Así se observa un importante función de estas proteínas en la absorción intestinal, eliminación y efectos en el SNC.
    • INTERACCIONES FARMACOCINETICAS 2 Eliminación de anestésicos vía riñón o pulmón. aumento o disminución del pH puede mejorar la eliminación de sustancias tóxicas que son ácidos ó alcalis débiles. El carbón vegetal y la colestiramina disminuyen la reabsorción de varias drogas y otras sustancias, las cuales son excretadas como sales. El litio es eliminado por los riñones, el cual es enlentecido por diuréticos de asa como la thiazida y aumenta su excreción los diuréticos osmóticos y soluciones con sodio.
    • INTERACCIONES FARMACOLOGICAS Algunas interacciones farmacolócigas se observan a simple inspección (Bupivacaina + bicarbonato). Muchas no son visibles y son potencialmente dañinas, ejemplo: Penicilina inactiva los aminoglicósidos, La nitroglicerina e insulina se une al polivinyl y puede disminuir la cantidad de droga adminsitrada) Heparina actúa con la protamina disminuyendo su efecto.
    • EFECTOS SOBRE LA ELIMINACIÓN E INACTIVACION DE LAS DROGAS. La mayoría de drogas son metabolizadas en el hígado. Fase 1: Biotransformación por oxidación, reducción e hidrólisis. Fase 2: Conjugación: implica la conjugación de una droga hidrofóbica con una unión soluble en agua como el ácido glucurónico, glicina o sulfato. Las fases 1 y 2 generalmente forman compuestos que son más hidrofílicos y, por tanto, eliminados más fácilmente en la orina o la bilis.
    • EFECTOS SOBRE LA ELIMINACIÓN E INACTIVACION DE LAS DROGAS: 2. En la fase oxidativa y reductiva las reacciones son catalizadas por la citocromo P-450 enzimas. Más de 150 citocromos P-450 enzimas se han caracterizado en los animales. Un gran número de drogas y los agentes puedan inducir o inhibir la actividad Las familias del P-450 se dividen y subdividen en subfamilias, números. CYP 2D6 sólo representa el 2-5% del total de isoenzimas P450 hepático, pero representa el 25% de los fármacos metabolizados (Opiáceos, antiarritmicos, antihipertensivos, b- bloqueadores)
    • EFECTOS SOBRE LA ELIMINACIÓN E INACTIVACION DE LAS DROGAS: 3. Inducción de enzimas pueden tener efectos significativos sobre la cinética y el metabolismo de los fármacos anestésicos. Inducción de enzimatica con rifampicina se ha implicado en un caso fatal de hepatotoxicidad con halotano. isoniazida induce el metabolismo de isoflurano y enflurano, aumentando notablemente las concentraciones máximas de fluoruro. La rifampicina puede conducir a mayor metabolismo de la metadona, lo que reduce las concentraciones plasmáticas hasta en un 68%
    • EFECTOS SOBRE LA ELIMINACIÓN E INACTIVACION DE LAS DROGAS: 4.
    • EFECTOS SOBRE LA ELIMINACIÓN E INACTIVACION DE LAS DROGAS: 5.
    • INTERACCION CON MEDICAMENTOS El anestesiólogo intuitivamente maneja la interacción de los medicamentos. el concepto de anestesia equilibrada "" se basa en la premisa de que es posible reducir al mínimo los efectos secundarios indeseables de algunos de nuestros medicamentos si nos aprovechamos de las interacciones entre varios medicamentos. Esta revisión trata de enfocar los medicamentos no anestésicos y sus interacciones con la anestesia.
    • INTERACCION CON MEDICAMENTOS 2 bloqueadores de los canales de calcio puede producir diversos grados de hipotensión debido a una disminución de la resistencia vascular sistémica y disminución de la contractilidad miocárdica. El verapamilo y el diltiazem son potentes inhibidores de la enzima P450; inhiben la conducción del nodo AV. Bloqueadores de los canales de calcio puede disminuir la MAC de la volatilidad de los anestésicos y aumentar la toxicidad cardiovascular de los anestésicos locales.
    • INTERACCION CON MEDICAMENTOS 3 Las estatinas Son medicamentos importantes para los médicos perioperatoriamente por varias razones. Una revisión sobre el tratamiento con estatinas en el período perioperatorio por Le Mañach, et al encontró beneficios que incluyen: inhibición de la respuesta inflamatoria, la reducción de la trombosis, disminución de la actividad de las plaquetas, mejoría de la función endotelial y la reducción del daño por isquemia- reperfusión. Hay un consenso creciente sobre estatinas deben proseguir en el período perioperatorio, debido a los beneficios de continuar la terapia y la prevención de complicaciones de la abstinencia aguda con estatinas. Los anestesiólogos deben entender que las estatinas son metabolizados por P450 3A4 y puede estar involucrado con interacción seria con otros medicamentos comunes, como amiodarona y clopidogrel.
    • INTERACCION CON MEDICAMENTOS 4 IMAO: constituyen una clase de medicamentos que impiden la desaminación de monoaminas. los antidepresivos que inhiben irreversiblemente la MAO tipo A y B enzimas que desaminan la tiramina, dopamina, norepinefrina y serotonina. Los tres más comunes IMAO son: phenylzine (Nardil, Parke- Davis) tranilcipromina (Parnate, Smith Kline Beecham) y isocarboxazida (Marplan, Oxford Farmacéutica). Los pacientes que toman estos medicamentos IMAO tipo A están en riesgo de desarrollar hipertensión severa, fiebre, diaforesis y si se les da medicamentos simpaticomiméticos (en especial los agentes con la acción indirecta como la efedrina) o si ingieren alimentos con alto contenido de tiramina, como la cerveza y alimentos ahumados o envejecidos (quesos madurados).
    • INTERACCION CON MEDICAMENTOS 5 Los pacientes tratados con inhibidores de la MAO de tipo A pueden ser muy sensibles a los efectos depresores de los opiáceos, lo que lleva a la sedación excesiva, coma y depresión respiratoria. Una rara y potencialmente letal "excitación" interacción ha descrito en pacientes que toman IMAO-A las drogas y la meperidina. Esta reacción se caracteriza por agitación, inestabilidad hemodinámica, convulsiones, coma y muerte. Debe suspenderes los IMAOS 2 semanas antes de la cirugía. Puede ser pero dejar el medicamento, debe apoyarse con el psiquiatra o médico que lo recetó. En cirugía de emergencia: "IMAO-seguro" anestésico Los objetivos son inhibir indirectamente la reacción presora.
    • INTERACCION CON MEDICAMENTOS 6 Los opioides no deben utilizarse tales como la meperidina, pentazocina y tramadol. Se debe tratar la hipotensión con medidas no medicamentosas (evitar vasopresores). Los nuevos fármacos que inhiben la MAO-A en forma reversible (RIMAS) puede permitir que el parto sin riesgo anestésico con una período de suspensión más corto de 2 semanas. Actualmente no hay RIMAS son aprobados por la FDA, pero la droga moclobemida es un fármaco en investigación en los Estados Unidos y está disponible a través de Internet a los ciudadanos de EE.UU.
    • INTERACCION CON MEDICAMENTOS 7 El B-específicas inhibidor de la MAO, selegilina (Eldepryl, productos farmacéuticos Somerset) se utiliza para tratar la enfermedad de Parkinson. Debido a que la MAO-B no es responsable de la ruptura de la epinefrina, norepinefrina, serotonina o metanefrina, se Parece que los pacientes que toman selegilina postoperatorio no son tan propensos a las complicaciones perioperatorias como aquellos que toman -A los inhibidores de la MAO (18, 19). Sin embargo, puede ser prudente evitar la administración de meperidina a un paciente que toma selegilina. .
    • INTERACCION CON MEDICAMENTOS 8 Los antidepresivos tricíclicos (ATC) inhiben la recaptación de norepinefrina en los terminales presinápticos En forma aguda se encuentra más catecolaminas disponibles y potencializan la HTA.- En forma crónica hay disminución de los receptores a norepinefrina y por lo tanto la respuesta a catecolaminas es menor en el Tx de hipotensión arterial. American Heart Association for Cuidados Cardiovasculares de Emergencia sistémica sugieren que está indicada la alcalinización con bicarbonato en casos complicados con antidepresivos tricíclicos.
    • INTERACCION CON MEDICAMENTOS 9 2006 se describe un paciente que presentó asistolia después de un bloqueo axilar con mepivicaine y la tetracaína. La revisión del caso reveló interacciones medicamentosas múltiples y un genotipo atípico, en los que disminuyó la actividad P450 2D6, resultante de los niveles sanguíneos tóxicos de los antidepresivos tricíclicos. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se encuentran entre los medicamentos más comúnmente recetados para el estado de ánimo trastornos. Por lo general, parecen ser seguros en el período perioperatorio. Sin embargo, pueden inhibir el citocromo P450 3A enzimas con el fin de la inhibición ej. Nefazone, fluvoxamina, sertaline, paroxetina venlafaxina.
    • ANTIBIOTICOS Bloqueo Neuromuscular: Aminoglicosidos reversible con Ca y aminopiridina), clindamicina, polimixinas y, posiblemente, la bacitracina. macrólidos y antifúngicos, causa la inhibición de enzimas importantes. Eritromicina inhibe la actividad de la enzima citocromo P450 y se ha implicado en la inconsciencia prolongada en los pacientes que recibieron midazolam. Linezolid (ATB utilizado en Tx enterococos) es inhibidor reversible no selectivo de la monoamino oxidasa e interactúa con las aminas.
    • ANTIBIOTICOS 2 Plantas: 22-32% de los pacientes estaban tomando prequirúrgica a medicamentos a base de hierbas y que la mayoría de los pacientes no reveló su uso. Las hierbas aumentan doblemente el riesgo de interacciones. La efedra (ma huang) contiene alcaloides como la efedrina y pseudoefedrina El ajo inhibe la función plaquetaria y potencian el efecto de otros inhibidores plaquetarios el ajo (interrrumpir 24 hrs antes) y el ginkgo (descontinuar 36 hrs antes)puede incrementar el sangrado.
    • ANTIBIOTICOS 3 Hierba de San Juan se utiliza para la depresión. Su mecanismo de acción no está claro, pero se ha implicado en la causa el síndrome de exceso de serotonina central. Su inhibición de la monoamino oxidasa en vivo es insignificante. Hierba de San Juan se induce la P-450 3A4, duplicar su actividad metabólica y también puede inducir la CYP 2C9. La Hierba de San Juan debe interrumpirse durante 5 días antes de la cirugía.
    • ANTIBIOTICOS 4 La valeriana tiene propiedades sedantes, incrementa el tiempo de sueño barbitúrico en los animales. Un síndrome de abstinencia aguda similar al retiro de la benzodiacepina se ha descrito, Valeriana puede continuarse en el post-op. La kava se utiliza como ansiolítico y sedante, se debe suspender 24 hrs antes de la cirugía. Un caso de coma es reportado
    • RECURSOS DEL ANESTESIOLOGO recursos en línea . qRx Epocrates (www.epocrates.com) Micromedex ( www.micromedex.com ) Ofrece una drogas herramienta de interacción que permite al usuario filtrar las posibles interacciones de drogas por la gravedad de la interacción y la calidad de la documentación.
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