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Anafilaxis evaluacion y tratamiento

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Revisión de las guías de evaluación y tratamiento de la Asociación Mundial de Alergias y Anestesia.

Revisión de las guías de evaluación y tratamiento de la Asociación Mundial de Alergias y Anestesia.

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  • 1. DIRECTRICES PARA LA EVALUCION Y TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIS Artículo original: World Allergy organization Guidelines for the assessment and Management of Anaphylaxis. Simons, F. Estelle, et. Al. Dr. Werner Rubén Granados Navarro Quetzaltenango, Guatemala. Marzo del 2013.
  • 2. INTRODUCCION Las WAO directrices o guías de evaluación y tratamiento de la anafilaxia, se crearon como respuesta a la ausencia mundial de estas.mundial de estas. Contribuyeron más de 100 especialistas de 6 continentes. Se centran en Dx y tx de inicio rápido. Adrenalina, O2, via aerea, soluciones IV. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 3. ANAFILAXIA Una grave y potencialmente mortal reacción de hipersensibilidad generalizada o sistémica. Reacción alérgica grave que es deReacción alérgica grave que es de aparición rápida y puede causar la muerte. Tasa de prevalencia es de 0.05 – 2% y es causa poco frecuente de muerte. La tasa de letalidad no se ha estimado. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 4. Epidemiología Incidencia 1:10.000 a 1:20.000 Últimos 25 años: 7000 Anaesthesia, 2009, 64, pages 199–211 J Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21(6): 442-453 500 reacciones severas Mortalidad 3 - 9% Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 5. Incidencia y Severidad Subestimadas Muertes por anafilaxia no son reportadas de manera adecuada Se estiman de 500 a 1000 muertes al año en los Estados Unidos Probablemente algunas muertes se atribuyen a otras causascausas Prevalencia subestimada debido a uso inadecuado de códigos ICD-9 (995.0, 995 shock anestesia) Incidencia anual 10-21 casos /100.000 habitantes Episodios severos 1-3/10.000 personas (muertes en 0,05-2%) Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Arch Intern Med. 2001;161:15-21, Moneret-Vautrin, Allergy, 2005; 60:443. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 6. WAO Directrices de Desarrollo World Allergy Organization Es una federación internacional (84). Sensibiliza y promueve la excelencia clínica, investigación, educación y laclínica, investigación, educación y la formación en alergia e inmunología. Se centra en el manejo básico inicial incluso en lugares de bajos recursos. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 7. METODOS Las directrices se desarrollaron en 2007 al 2010. EVALUACION DEL PACIENTE: - El Dx se basa en:- El Dx se basa en: La anafilaxis es altamente probable cuando cualquiera de los tres criterios siguientes se cumple: Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 8. DIAGNOSTICO 1. La aparición aguda de una enfermedad (de minutos a varias horas) con afectación de la piel, el tejido de la mucosa, o ambos (por ejemplo, urticaria generalizada, picazón o enrojecimiento, hinchazón de los labios, lengua, úvula) Y POR LO MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES:Y POR LO MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES: A) El compromiso pulmonar (por ejemplo, disnea, sibilancias, broncoespasmo, estridor, la reducción de PEF, hipoxemia) B) Reducción de la presión arterial o los síntomas asociados de disfunción de órganos diana (por ejemplo, hipotonía? Colapso?, Síncope, incontinencia) o Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 9. DIAGNOSTICO 2 2. Dos o más de los siguientes se producen rápidamente tras la exposición a un alergeno probable para ese paciente (minutos a varias horas) A) La participación del tejido cutáneo-mucosa (por ejemplo, urticaria generalizada, picazón-rash, los labios-lengua-úvula hinchados) Anafilaxis Dr. Werner Granados hinchados) B) Compromiso respiratorio (por ejemplo, disnea, sibilancias, broncoespasmo, estridor, la reducción de PEF, hipoxemia) C) Reducción de la presión arterial o los síntomas asociados (por ejemplo, hipotonía? Colapso?, Síncope, incontinencia) D) persistentes síntomas gastrointestinales (por ejemplo, dolor abdominal tipo cólico, vómitos) o
  • 10. DIAGNOSTICO 3 3. Reducción de la presión arterial después de la exposición a alergeno conocido para ese paciente (minutos a varias horas) A) Los bebés y los niños: la presión arterial sistólica baja (por edad) o superior al 30% disminución de la presión sistólica sanguínea. B) Adultos: presión arterial sistólica en mm Hg inferior a 90 o superior a 30% de disminución desde el valor inicial de esa persona Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 11. Factores de riesgo ptes. graves Edad (niños y adultos mayores). Enfermedades concomitantes (asma y enfermedades pulmonares crónicas). Enfermedades cardiovasculares.Enfermedades cardiovasculares. Mastocitosis. Enfermedad atópica severa (rinities alerg). Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 12. Enfermedades Concomitantes Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 13. Factores de riesgo ptes. Graves 2 Uso de algunos medicamentos simultáneos como B-bloqueadores, inhibidores ECA. Niveles séricos elevados de triptasa, histamina, bradiquina, factor activadorhistamina, bradiquina, factor activador de plaquetas. Anafilaxia inducida por ejercicio, comidas (omega-5, apio, mariscos) Menos frecuente con alcohol, aines. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 14. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 15. Factores de riesgo ptes. Graves 3 Infec. Respiratorias, fiebre, estrés emocional de viajes, estado premenstrual. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 16. CAUSAS DE ANAFILAXIA Picaduras de insectos y médicamentos. Son comunes en adultos edad mediana y avanzada. Anafilaxia idiopática. Los alimentos es común en niños,Los alimentos es común en niños, adolecentes y adultos jóvenes. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 17. MECANISMOS de ANAFILAXIA Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 18. MECANISMOS de ANAFILAXIA 2 Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 19. DESENCADENANTES Muchos son locales como el maní, huevo gallina, leche vaca, nueces, mariscos en Europa y USA. Melocotón en Europa.Melocotón en Europa. Sésamo (Medio Oriente). Trigo, garbanzo, arroz y sopa de nido de pájaro en Asia. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 20. DESENCADENANTES 2 Picadura de insectos (vinchucas, mosquitos, garrapatas. Medicamentos (Atb. Antivirales, antifúngicos).antifúngicos). AINES principalmente asociados a asma, poliposis rinitis nasal y urticaria crónica. Quimioterapia (carboplatino y doxorubicina. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 21. INSECTOS MAS COMUNESINSECTOS MAS COMUNES:: HymenopteraHymenoptera Demain JG, Minaei AA, Tracy JM. Anaphylaxis and insect allergy. Curr Op Allergy Clin Immunol 2010 FormicidaeFormicidae AracnidaeAracnidae LepidopteraeLepidopterae Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 22. DESENCADENANTES 3 La penicilina es la causa más frecuente de la anafilaxia inducida por fármacos. Aproximadamente 1/500 pacientes presentan una aparente reacción alérgica.alérgica. Los AINES constituyen la segunda causa más frecuente de anafilaxia inducida por fármacos. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 23. DESENCADENANTES 4 Las picaduras de abejas, avispas y hormigas del orden himenóptero son la segunda causa más frecuente de la anafilaxia y afecta hasta un 3% de la población. La prevalencia de alergia alimentaria autoLa prevalencia de alergia alimentaria auto comunicada varía desde: 1,2 al 17% para la leche 0,2 al 7% los huevos 0 al 2,0% los cacahuetes y el pescado. 3-35% para cualquier otro alimento. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 24. DESENCADENANTES 5 Los relajantes musculares producen mas de un 60% de las reacciones generales a la anestesia, y el suxametonio (Sch) es uno de los fármacos de máximo riesgo.uno de los fármacos de máximo riesgo. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 25. REACCION A MEDICAMENTOS Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 26. REACCION A RELAJANTES MUSCULARES Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 27. DESENCADENANTES 6 Pruebas cutáneas, inmunoterapia y desensibilización del medicamento. Látex (NRL). Veneno de abeja.Veneno de abeja. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 28. MECANISMOS DESENCADENANTES 7 A través de IgE Accionada por Ag. Los medicamentos pueden desencadenar efecto inmunológico independiente de IgE independiente aindependiente de IgE independiente a través de activación de los mastocitos. Medios de contraste a través de mecanismos dependientes e independientes. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 29. DIAGNOSTICO CLINICO Hx detallada de eventos en horas anteriores al evento. Consumo reciente de medicamentos, etanol.etanol. Estado emocional. La clave del Dx es reconocer patrones de aparición repentina. Minutos u horas después y progresión rápida. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 30. DIAGNOSTICO 2 Afección de órganos blanco. En 2 ó más sistemas (piel mucosas, membranas, TRS, TGI, SCV, SNC. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 31. DIAGNOSTICO 3 A veces se Dx en un sistema corporal implicado. Ej. Picadura de insecto y aparición de sínstomas cardiovasculares.cardiovasculares. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 32. DIAGNOSTICO 4 Puede ser difícil en ptes. Con problemas de visión, audición, enfermedad neurológica, psiquiátrica, subabuso de sustancias, autismo, déficit atención consustancias, autismo, déficit atención con hiperactividad ó trastornos cognitivos. Los antihistamínicos pueden interferir con el Dx de desencadenantes y síntomas. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 33. PACIENTES VULNERABLES Embarazo. Extremos de la vida. Enfermedades coexistentes: enfermedad isquémica. Síndrome coronario agudo.isquémica. Síndrome coronario agudo. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 34. Sensibilización Inflamación SensibilizaciónSensibilización InflamaciónInflamación Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 35. SENSIBILIZACIÓN Sensibilización Exposición al Ag Síntesis de IgESíntesis de IgE Adherencia a Mastocitos Unión a receptores Fc Asintomática Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 36. EFECTORA Efectora Re-exposición al Ag Síntesis de IgESíntesis de IgE Activación de Mastocitos Liberación de mediadores Sintomática Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 37. Reposo / Activación Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 38. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 39. SIGNOS Y SINTOMAS Piel, tejido subutáneo y mucosa. Flushing, prurito, urticaria, angioedema, erupción morbiliforme, piloroelección Prurito periorbitario, eritema,Prurito periorbitario, eritema, edema, eritema conjuntival, lagrimeo. Picazón en labios, lengua, paladar, canales auditivos externos, edema de labios, lengua y úvula. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 40. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 41. SIGNOS Y SINTOMAS 2 Prurito genital, las palmas y las plantas. RESPIRATORIO: Prurito nasal, congestión, rinorrea, estornudos. Picazón de garganta, tirantez, disfonía,Picazón de garganta, tirantez, disfonía, ronquera, estridor, tos seca. Vías respiratorias inferiores: disnea, opresión en el pecho, tos profunda, sibilancias, broncoespasmo, disminución del flujo respiratorio máximo. Cianosis, Paro. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 42. SIGNOS Y SINTOMAS 3 SISTEMA GI Dolor abdominal, nausea, vómitos (mucosidad viscosa), diarrea, disfagia. SISTEMA CVSISTEMA CV Taquicardia, bradicardia, arritmias, palpitaciones, hipostensión, sensación de desmayo, incontinencia urinaria o fecal. Paro. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 43. SIGNOS Y SINTOMAS 4 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Aura de muerte inminente, inquietud (en lactantes y niños irritabilidad, cambio del comportamiento),comportamiento), Dolor palpitante de la cabeza, alteración del estado mental, mareos. Confusión, vista en túnel. Convulsiones. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 44. SIGNOS Y SINTOMAS 5 Otros: Sabor metálico. Calambres. Sangrado por contracción uterina.Sangrado por contracción uterina. Sensación de malestar Calor generalizado Hormigueo o prurito Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 45. SIGNOS Y SINTOMAS 6 SINTOMAS % Piel y Mucosa 80 – 90% Tracto Respiratorio Hasta 70% Tracto Gastrointestinal Hasta 45%Tracto Gastrointestinal Hasta 45% Sistema Cardio -Vascular Hasta 45% Sistema Nervioso Central Hasta 15% Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 46. Signos y Síntomas más frecuentes de Anafilaxia Manifestación Porcentaje (%) Urticaria angioedema 88 Edema de las vías aéreas superiores 56 superiores Disnea/jadeos 47 Rubor 46 Hipotensión 33 Gastrointestinal 30 Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 47. PRUEBAS DE LABORATORIO Triptasa 15 minutos a 3 hrs de iniciado. (mayormente ptes. Picadura insectos o ingesta medicamentos. Suelen ser normales en reacción a alimentos) Histamina 15-60 minutos de iniciado. Niveles normales de triptasa o histamina no descartan el Dx. Clínico de anafilaxis. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 48. Actividades de la Triptasa Convierte C3 en C3a Degrada a VIPDegrada a VIP Péptido intestinal vasoactivo Neuropéptido que causa relajación bronquial Estimula crecimiento de Fibroblastos Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 49. S: 75% E: 51% S: 64% E: 89% J Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21(6): 442-453 Med Clin N Am 94 (2010) 761–789 Int Arch Allergy Immunol 2013;160:192–199 Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 50. DIANOSTICO DIFERENCIAL Asma aguda Síncope Ansiedad, Ataques de pánico. síndromes postprandiales Scombroidosisb choque Sindrome alergia PolenAtaques de pánico. Convulsiones. Eventos isquémico cerebral. Anafilaxis Dr. Werner Granados Sindrome alergia Polen alimentos Glutamato monosódico Los sulfitos intoxicación alimentaria
  • 51. DIANOSTICO DIFERENCIAL 2 Exceso de histamina endógena Desordenes Mastocitosis / clonal de las células cebadas. Leucemia basófilaLeucemia basófila SINDROME FLUSH (Enrojecimiento) Peri-menopausia. Síndrome carcinoide Epilepsia Carcinoma medular de toroides. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 52. DIANOSTICO DIFERENCIAL 3 Enfermedad orgánica: Disfunción de las cuerdas vocales Hiperventilación Episodio PsicosomáticoEpisodio Psicosomático Choque Hipovolémico. Cardiogénico. Distributivo. Séptico. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 53. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 54. DIANOSTICO DIFERENCIAL 4 Otros: Angioedema no alérgico Angioedema hereditario tipo I, II, y III Inhibidores de la ECA asociado angioedema El síndrome de fuga capilar Síndrome del hombre rojo (vancomicina) Feocromocitoma (paradójico respuesta) Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 55. ¿Que otra cosa puede ser? Med Clin N Am 94 (2010) 761–789Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 56. TRATAMIENTO Enfoque sistemático para el tratamiento La anafilaxis. 1. Tener un protocolo escrito del manejo de emergencia 2. Remover de ser posible el antígeno que originó el el cuadro. 3. Evaluar rápidamente la circulación del paciente, las Anafilaxis Dr. Werner Granados 3. Evaluar rápidamente la circulación del paciente, las vías respiratorias, la respiración, el estado mental y la piel, y estimar el peso corporal (masa). 4. Simultaneamente pedir ayuda e inyectar adrenalina IM.
  • 57. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 58. TRATAMIENTO 2 Enfoque sistemático para el tratamiento La anafilaxis. 6. Colocar al paciente de espaldas y en posición de confort si hay dificultad respiratoria o vómito. 7. Cuando esté indicado administrar O2 suplementario. Soluciones IV. Anafilaxis Dr. Werner Granados Soluciones IV. 8. RCP 9. Monitorear P/A, FCl Estado respiratorio y Oxigenacion.
  • 59. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 60. La Epinefrina Bases de Evidencia para su Uso. OMS Clasifica a la epinefrina como esencial para Tx anafilaxia. Salva la vida por su efecto alfa-1- adrenergico.adrenergico. Previene y alivia la obstrucción de las vías aéreas. Alivia la hipotensión y shock. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 61. Epinefrina Inotrópico y cronotrópico positivo. (Alfa-1) ↓ de la liberación de mediadores (alfa-2), broncodilatación y alivio de urticaria. La evidencia es más fuerte que el uso deLa evidencia es más fuerte que el uso de antihistamínicos y glucocorticoides en anafilaxia. Sin su uso se asocia a muerte, encefalopatía hipóxica, isquemia y anafilaxia bifásica. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 62. Epinefrina Una sóla dosis de 0.01 mg/Kg 1:1000 (1 mg/ml). Inmediatamente IM. Es eficaz en el Tx inicial de anafilaxis. Si el choque es inminente o ya se dio,Si el choque es inminente o ya se dio, debe darse epinefrina en infusión lenta. En PCR se usa IV directa. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 63. Epinefrina En Anafilaxis se debe evitar la via IV: Efectos transitorios: Palidez, temblor, ansiedad, palpitaciones, mareos y dolor de cabeza (por cualquier vía). Efectos adversos graves: Arritmias ventriculares, crisis hipertensiva y edema pulmonar (sobredosis epinefrina en cualquier vía). Puede ocurrir la muerte con sobredosis de adrenalina Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 64. Epinefrina y Corazón El corazón es un potencial órgano blanco de la anafilaxia. Ataque coronario puede ocurrir sin inyectar epinefrina.inyectar epinefrina. Puede ocurrir incluso en niños. La epinefrina no está contraindicada en ptes. Con enfermedad coronaria conocida. O en pacientes de mediana edad o ancianos con ACS (Sx coronario agudo). Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 65. Epinefrina y Corazón Los efectos B-1 ↑efectos adrenérgicos e incrementan la P/A por una ↑ dela contractibilidad miocárdica y duración de la diástole con relación a la sístole.la diástole con relación a la sístole. Hay que sopesar el costo beneficio frente a los efectos de la anafilaxia. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 66. COLOCACION DEL PTE. No deben verticalizarse de repente. Colocarse decúbito prono con MI´s elevados. Si hay dificultad respiratoria o vómitosSi hay dificultad respiratoria o vómitos deben colocarse adecuadamente con MI´s elevados. Se logra; a) conservación de fluidos en la circulación. B) Prevención vena cava vacía y Sx ventrículo vacio. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 67. DIFICULTAD RESPIRATORIA O2 suplementario por mascara o vía orofaríngea 6 – 8 lts/min. Repetidas dosis de epinefrina deben recibir O .recibir O2. O2 también en ptes. Con anafilaxis y concomitantemente asma, enfermedad respiratoria crónica o enfermedad cardiovascular. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 68. HIPOTENSION Y SHOCK Potencial difusión de líquidos al espacio intersticial. Infusión IV rápida de SSN. La velocidad de infusión depende segúnLa velocidad de infusión depende según la P/A., la FC y función. Producción de orina. Controla la sobrecarga de líquidos. Anafilaxis Dr. Werner Granados
  • 69. SEGUNDA LILNEA DE MEDICAMENTOS Antihistamínicos (urticaria), beta-2 adrenérico agonistas y glucocorticoides. (dificultad respiratoria). Estos potencialmente retrasan laEstos potencialmente retrasan la inyección rápida de epinefrina. Anafilaxis Dr. Werner Granados