Your SlideShare is downloading. ×
Kta
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
654
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
16
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. http://www.exomedindonesia.com/referensi-kedokteran/artikel-ilmiah-kedokteran/endokrinologi-metabolik-penyakit-dalam/2011/04/12/ketoacidosis-diabetik/DefinisiKetoasidosis diabetik (KAD) merupakan salah satu bentuk komplikasi akut selainHyperglycemic Hyperosmolar State (HHS).1-6 Komplikasi ini sering terjadi pada pasien DiabetesTipe I, namun demikian pada dewasa dengan Diabetes Tipe II komplikasi ini dapat juga terjadi.1-4 Secara klinis KAD adalah kondisi akut yang parah akibat diabetes yang tidak terkontrolditandai dengan kadar keton lebih dari 5 mEq/L, glukosa lebih besar dari 250 mg/dL, pH darahkurang dari 7,2, dan kadar bikarbonat lebih rendah atau sama dengan 18 mEq/L.1,2[Hidepost=0]EpidemiologiKejadian KAD mencapai 46-50 per 10.000 pasien DM setiap tahunnya dengan mortalitasmencapai 5-10%, dan bisa lebih tinggi di negara-negara dengan pelayanan kesehatan minimal.1,3Angka kematian akibat KAD ini tidak banyak berubah dalam 20 tahun terkahir meskipun duniakedokteran mengalami berbagai kemajuan.4 Mortalitas pada KAD tidak hanya terkait denganmorbiditas yang menyebabkannya seperti infark miokardial, stroke, dan sepsis namun jugakarena komplikasi terminal KAD yaitu aritmia dan edema cerebri.3,4Ketoacidosis diabetik yang ditangani dengan baik jarang menyebabkan komplikasi residual.2Pada beberapa penelitian outcome pasien yang baik didapatkan dengan perawatan ruang ICUselama 1-2 hari pertama masuknya pasien ke rumah sakit.2 Angka kejadian KAD juga lebihtinggi pada perempuan dengan alasan yang belum diketahui hingga sekarang.2EtiologiKetoacidosis diabetik lebih sering terjadi pada pasien DM tipe I akibat ketidakpatuhanpenggunaan insulin, namun demikian komplikasi ini sering juga terjadi pada pasien DM tipe II.Pada pasien DM tipe II komplikasi ini muncul akibat penyakit dasar yang memicu peningkatanhormon kontra insulin yaitu infeksi, stroke, pancreatitis akut, iskemia mesenteric, infarkmiokardial, penggunaan obat-obatan (beta-bloker, thiazide, dan phenytoin), dan penggunaansteroid.1-5Dari berbagai pemicu KAD pada DM tipe II tersebut infeksi merupakan penyebab terseringbahkan pada 25-30% kasus infeksi merupakan manifestasi utama yang menjadi dasar diagnosisdiabetes.5 Pada pasien DM tipe II yang mengunakan insulin, ketidakpatuhan juga sering menjadipenyebab terjadinya KAD.5 Tabel berikut menunjukkan berbagai etiologi KAD.4 Tabel 1. Etiologi KAD
  • 2. PatogenesisProses patogenesis yang mendasari ketoasidosis diabetik dan hyperglycemic hyperosmolar state(HHS) pada dasarnya sama yaitu defisiensi relatif atau absolut insulin terhadap hormon kontraregulatornya.1-6 Ketika insulin berkurang dalam tubuh karena penyebab tertentu hormon kontraregulatornya seperti kortisol, katekolamin, dan glucagon secara relatif atau absolut akanmeningkatkan produksi glukosa hati melalui glikogenolisis dan peningkatan glukoneogenesis.1-6Pada HHS defisiensi insulin tidak menyebabkan ketosis, penyebabnya hingga saat ini belumdiketahui, namun diperkirakan akibat kadar asam lemak bebas yang rendah dan insulin yangcukup tinggi di aliran vena porta pada pasien HHS.4HiperglikemiaHypercortisolemia menyebabkan peningkatan proteolisis sehingga dihasilkan sejumlah asamamino untuk gluneogenesis. Peningkatan kadar katekolamin yang terjadi bersamaan denganpenurunan kadar insulin menyebabkan penurunan penggunaan glukosa di jaringan perifer.Peningkatan kadar glukosa di sirkulasi dan penurunan utilisasinya di jaringan perifer menjadipenyebab hiperglikemia pada pasien DKA atau HHS.Hiperglikemia menyebabkan glukosa berlebihan dikeluarkan dari urin melalui ginjal. Glukosuriamenyebabkan diuresis osmotik sehingga caian dalam tubuh akan terkuras sampai pasienmengalami dehidrasi. Diuresis akibat hiperglikemia bisa mencapai 5-7 liter pada pasien KADdan 7-12 liter pada pasien HHS artinya kehilangan cairan mencapai 10-15% berat total beratbadan. Volume plasma yang berkurang akan menyebabkan ginjal kekurangan perfusi sehinggafungsinya berkurang. Fungsi yang berkurang diantaranya clearance glukosa plasma, akibatnyahiperglikemia akan semakin parah, fenomena ini lebih jelas terjadi pada HHS.Pada kasus tertentu kadar gula darah pasien dapat norma, kondisi ini dinamakan KADeuglikemik dan terjadi pada sekitar 10% total kasus KAD. Euglikemik KAD khususnya ditemuipada ibu hamil yang mengalami KAD. Secara umum tingkat mortalitas pada ibu hamil denganKAD euglikemik tidak meningkat namun demikian tingkat mortalitas pada anaknya meningkathingga mencapai 35%.KetosisPeningkatan hormon kontra regulator insulin juga memiliki efek terhadap lipid yaitu terjadinyalipolisis melalui aktivasi Hormone-Sensitive lipase. Hormon ini bekerja dengan memecahtrigliserida menjadi asam lemak. Asam lemak yang terbentuk beredar dalam sirkulasi dan
  • 3. dirubah oleh hati menjadi badan keton melalui proses ketogenesis. Patogenesis komplikasi DMakut dapat dilihat digambar berikut. Gambar 1. Patogenesis komplikasi akut Diabetes Mellitus4Proses ketogenesis diawali oleh tingginya kadar glucagon. Glukagon yang tingi menyebabkandiaktifkannya enzim carnitine palmitoltransferase I yang bekerja untuk memfasilitasi masuknyaasam lemak ke dalam sel di organ mitokondria. Dalam mitokondria asam lemak akan diubahmenjadi asetil koenzim A oleh enzim carnitine palmitoltransfearse II. Asetil koenzim A yangberlebihan akan dirubah menjadi asam asetoasetat dan asam b-hidroksibutirat, keduanyamerupakan asam derivat keton yang bisa menyebabkan asidosis pada pasien KAD. Reaksibiokimia pembentukan badan keton pada KAD dapat dilihat pada gambar berikut Gambar 2. Reaksi biokimia pembentukan keton pada KAD5Asam asetoasetat akan mengalami dekarboksilasi spontan dalam sirkulasi menjadi aseton denganperbandingan linear artinya semakin banyak asam asetoasetat semakin banyak pula aseton yangterbentuk. Asam b-hidroksibutirat dapat berubah menjadi asam asetoasetat begitupun sebalinya.Dengan demikian ketosis pada KAD disebabkan oleh 3 zat yaitu asam asetoasetat, asam b-hidroksibutirat, dan aseton. Benda-benda keton tersebut difiltrasi melalui urin dan sebagian
  • 4. dieksresikan melalui urin sehingga keberadaanya bisa di deteksi melalui urin khususnya asamasetoasetat dan asam b-hidroksibutirat. Ketoasidosis diabetik sering disertai dengan dehidrasiberat yang mengakibatkan berkuranganya filtrasi benda keton sehingga retensi keton dalamsirkulasi bertambah.AsidosisKetosis pada pasien KAD menyebabkan peningkatan kadar ion hidrogen (H+) yang bersifatasam. Pada awalnya kenaikan kadar H+ mampu di buffer oleh sistem buffer fisiologis tubuh yaitubikarbonat. Benda keton yang diketahui berperan menimbulkan asidosis hanya 2 yaitu asamasetoasetat dan asam b-hidroksibutirat. Pada kondisi ketosis dimana H+ sudah terlalu banyakdilepas maka bikarbonat sebagai buffer fisiologis tidak lagi dapat menetralkan H+ yangjumlahnya terlalu banyak akibatnya terjadilah asidosis metabolik.Benda-benda keton dengan mudah melepaskan H+ sehingga mereka selalu beredar dalam bentukanion, akibatnya jika terjadi asidosis pada KAD akan nampak tampilan yang khas yaitu asidosismetabolik dengan anion gap yang tinggi. Nilai anion gap dapat diukur dengan persamaanberikut.Anion Gap = Na+ – (Cl- + HCO3-)Semakin banyak H+ kadar HCO3- plasma semakin berkurang karena digunakan sebagai buffermaka sesuai persamaan tersebut anion gap akan semakin tinggi.Metabolik asidosis menyebabkan terangsangnya reseptor perifer dan pusat respirasi di batangotak untuk meningkatkan kecepatan respirasi sehingga pasien mengalami hiperventilasi(Kussmaul-Kien Breathing). Tujuan mekanisme ini adalah menurunkan tekanan parsialkarbondioksida dalam darah (PCO2) yang memfasilitasi pengeluaran badan keton melaluipernafasan.ElektrolitDiuresis yang diinduksi oleh hiperglikemia juga menyebabkan natrium klorida dibuang dalamjumlah besar sehingga tubuh mengalami gangguan elektrolit. Jumlah natrium yang terbuangdapat mencapai 5-13 mmol/kg berat badan dan kalium terbuang mencapai 3-7 mmol/kg beratbadan . Pada fase awal KAD hiperglikemia menyebabkan cairan di intraselular tertarik ke ruangekstraseluler sehingga natrium intravaskuler akan terdilusi dan mempermudah kehilangannatrium melalui diuresis, namun demikian kehilangan air tetap lebih banyak dibandingkankehilangan natrium. Pada fase akhir KAD jumlah cairan intraseluler dan ekstraseluler yangberkurang akan berimbang kerena perbedaan tekanan osmotik begitu juga dengan natrium.Dengan demikian maka sebaiknya nilai natrium dikoreksi dengan menambahkan 1,6 mmol untuksetiap peningkatan nilai glukosa sebanyak 5,6 mmol/L (100-105 mg/dl) jika nilai glukosa darahtelah mencapai 5,6 mmol/L (100-105 mg/dl).5Ketoasidosis diabetik dan Hyperglycemic Hyperosmolar State juga dapat menyebabkangangguan konsentrasi kalium berupa berkurangnya kalium 3-15 mmol/kg berat badan.
  • 5. Hiperglikemia dalam sirkulasi menyebabkan kalium berpindah ke ruangan ekstraseluler danterbuang bersama air melalui diuresis yang meningkat. Dalam kondisi asidosis perpindahan(shifting) kalium ke ekstraseluler juga akan bertambah karena banyak H+ yang berpindah keintraseluler. Pada KAD proses perpindahan kalium juga dipercepat oleh peningkatan proteolisisdan insulinopenia. Hipokalemia juga dapat diperparah oleh intake yang buruk karena umumnyapasien KAD berkurang jumlah makannya dan selalu muntah.Selain 2 elektrolit utama tersebut KAD juga menyebakan berkurangnya elektrolit lain sepertimagnesium, kalsium, dan fosfat. Proses penyebab deplesi ion-ion tersebut sama yaitupeningkatan diuresis osmotic hingga rata-rata mencapai 1-2 mmol/kg berat badan. Deplesiberbagai elektrolit dapat dilihat pada tabel dibawah ini. Tabel 2. Presentasi umum kehilangan elektrolit dan cairan pada KAD dan HHSReferensi: 1. Powers AC. Diabetes Mellitus. In Harrison’s Principle of Internal Medicine, 16th ed. USA: McGraw Hill. 2005. Pp2152-2180. 2. Hamdy O. Diabetic Ketoacidosis. www.medscape.com. Cited in March 10, 2011. September 1, 2009. 3. Van Zyl DG. Diagnosis & treatment of diabetic ketoacidosis. South African Journal of Family Practice, 2008, Vol 50, No.1. www.sajfp.com. Cited in March 10, 2011. 4. Wallace TM & Matthews DR. Recent advances in the monitoring and management of diabetic ketoacidosis. Oxford Journal of Medicine, 2004, 97 (12): 773-780. www.qjmed.oxfordjournal.org. Cited in March 10, 2011. 5. Chiasson JL, Aris-Jilwan N, Belanger R, Bertrand S, Beauregard H, & Ekoe JM, et al. Diagnosis & treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state. Canadian Medical Association Journal, April 1, 2003, 168 (7): 859-866. www.CMAJ.org. cited in March 10, 2011. 6. Kitabchi AE & Wall BM. Management of Diabetic Ketoacidosis. American Academy of Family Physicians, August 1999. www.AAFP.com. Cited in March 10, 2011. 7. American Diabetes Association. Hyperglycemic crises in Diabetes. In Diabetes Care, Vol 27, Jan 2004. USA: Position Statement, Supp 1.www.ADA.org. Cited in March 10, 2011

×