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Sepsis neonatal

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  • 1. Sepsis neonatal Wendy Vélez Zambrano Residente de pediatría II año Universidad de Cartagena
  • 2. Definición Aquella situación clínica derivada de la invasión y proliferación de bacterias, hongos o virus en el torrente sanguíneo del recién nacido (RN) y que se manifiesta con signos de respuesta inflamatoria sistémica dentro del los primeros 28 días de vida
  • 3. Definiciones Sepsis: respuesta inflamatoria a microorganismos en tejidos normalmente estériles. Bacteriemia: Bacterias viables en sangre periférica. Puede ser un proceso transitorio sin causar enfermedad o invasor que conduzca a enfermedad severa Potencialmente infectado: es el paciente con factores predisponentes que no presenta evidencia clínica local o sistémica de infección.
  • 4. Definiciones Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS): La respuesta es manifestada por dos o más de las siguientes condiciones: • Taquipnea (FR> 60 rpm) además de quejido, retracción o desaturación. • Inestabilidad en la temperatura (<36° o >37.9°). • Llenado capilar mayor a 3 segundos. • Alteración en los leucocitos (<4000/mm3 o >34000/mm3). • PCR > 10 mg/dl. • Interleucina 6 (IL-6) o interlucina 8(IL-8)>70pg/ml. • Reacción en cadena de la polimerasa (RCP) positiva.
  • 5. Definiciones Sepsis probada: Sepsis probable: Sepsis posible: Sepsis descartada: Sepsis nosocomial: • Un cultivo positivo y/o reacción en cadena de la polimerasa (RCP) positiva en presencia de signos clínicos de infección. • Signos y síntomas de infección con al menos dos resultados de laboratorio anormales, en presencia de cultivos negativos. • Signos y/o síntomas de infección, con proteína C reactiva (PCR) o IL 6 / IL 8 elevados en presencia de cultivos negativos. • Ausencia de síntomas y/o signos de infección con resultados de laboratorio anormales. • Infección que ocurre 48 horas posteriores al ingreso a la UCIN, sin antecedentes
  • 6. Epidemiologia Un estudio reciente realizado por el ( NICHD) Red de Investigación Neonatal (NRN ) estimó la incidencia global de la EOS ser 0,98 casos por cada 1.000 nacidos vivos, con el aumento de las tasas en los bebés prematuros El aumento de la supervivencia de los recién nacidos prematuros de peso bajo al nacer, sobre todo aquellos que son MBPN, con necesidad de hospitalización prolongada y el uso de procedimientos y dispositivos invasivos, especialmente catéteres intravasculares a largo plazo, resulta en riesgo permanente de infección. Los recién nacidos prematuros negros tienen una mayor incidencia de sepsis neonatal en comparación con el resto de la población , lo que representa 5,14 casos por cada 1.000 nacimientos , con una tasa de letalidad del 24,4 % La sepsis causada por E. coli se ha incrementado en los últimos años, afectando principalmente a los recién nacidos prematuros que pesan menos de 2.500 g al nacer, y se considera la causa más común de EOS en este grupo de peso Camacho A, Spearman P. Neonatal Infectious Diseases Evaluation of Neonatal Sepsis. Pediatr Clin N Am 60 (2013) 367–389
  • 7. Epidemiologia GBS sigue siendo la causa más común de sepsis neonatal en recién nacidos a término La sepsis causada por E. coli se ha incrementado en los últimos años , afectando principalmente a los recién nacidos prematuros que pesan menos de 2.500 g al nacer , y se considera la causa más común en este grupo de peso • Se ha convertido en la principal causa de la mortalidad relacionada con la sepsis entre los lactantes de MBPN ( 24,5 %) El NRN NICHD informa que aproximadamente el 21 % de los lactantes de MBPN que pesan <1500 g, desarrollaron 1 o más episodios de bacteremia confirmada por cultivo, con tasas inversamente relacionadas con la edad gestacional (GA) ( 58% a 22 sem y el 20% a las 28 semanas de EG) La profilaxis antibiótica no ha tenido un impacto en las tasas de sepsis neonatal Camacho A, Spearman P. Neonatal Infectious Diseases Evaluation of Neonatal Sepsis. Pediatr Clin N Am 60 (2013) 367–389
  • 8. Epidemiologia
  • 9. Según la edad de presentación puede ser: Clasificación Sepsis neonatal temprana: Usualmente severa y con mayor morbimortalidad, ocurre en los primeros tres días de vida y se adquiere por transmisión vertical. Sepsis neonatal tardía: Es de presentación más gradual, aparece después del TERCER día de la vida hasta el mes y puede manifestarse frecuentemente como una infección localizada como meningitis.
  • 10. Vías de transmisión RUTA VERTICAL Transplacentaria: •Observada infecciones virales congénitas, bacterianas Adquirida canal del parto: •Ascendente intraamniótica con aspiración por el feto de LA infectado, más si hay RPM > 18 h RUTA HORIZONTAL Posnatalmente: • Catéteres, tubos orotraqueales, sonda naso y orogástrica o a través mala higiene
  • 11. Etiología Camacho A, Spearman P. Neonatal Infectious Diseases Evaluation of Neonatal Sepsis. Pediatr Clin N Am 60 (2013) 367–389
  • 12. Factores de riesgo Deficiencias inmunes Células fagociticas y PNM Inmunoglobulinas y células Linfocitos T Complemento/opsonizacion Células natural killer Sistema reticuloendotelial
  • 13. Factores de riesgo Infección intraamniotica Etapa 4 Etapa 3 Etapa 2 Etapa 1 La bacteria accede al feto La infección invade vasos fetales o ingresa a través de amnios Ascienden patogenos a la cavidad intrauterina y se encuentran en la decidua Cambios en la flora bacteriana vaginal y cervical
  • 14. Factores de riesgo Camacho A, Spearman P. Neonatal Infectious Diseases Evaluation of Neonatal Sepsis. Pediatr Clin N Am 60 (2013) 367–389ª<
  • 15. FISIOPATOLOGÍA Foco infeccioso Productos bacterianos Liberación de ACTH/endorfinas Activación sistema de coagulación Estimulación sistema de calicreína Vasodilatación y daño endotelial Mediadores primarios FNT, IL1, IFN, otros Integración leucocito/endotelio Mediadores secundarios PAF, eicosanoides, IL6, IL8, etc Choque MUERTE Activación sistema del complemento Estimulación del polimorfonuclear Aumento de permeabilidad capilar y daño endotelial
  • 16. Manifestaciones clínicas Respiratorias Cardiovascular Alteraciones de la termorregulacion Gastrointestinal •Quejido, retracciones intercostales, taquipnea, cianosis, apnea •Mala perfusión, taquicardia, hipotensión, shock •Fiebre o hipotermia •Pobre alimentación, intolerancia a la vía oral, distensión abdominal, regurgitación, vómitos, ileo
  • 17. Manifestaciones clínicas Neurológico Piel Convulsiones, letargia, hipotonia, hipoactividad , irritabilidad, fontanela abombada Petequias, purpura, palidez, cianosis, ictericia Metabolico General Hipo/hiperglic emia, acidosis Mal estado metabolica general
  • 18. Diagnostico
  • 19. Diagnostico El recuento de leucocitos en neonatos no predice con precisión infección • La leucopenia y un nivel de neutrófilos absolutos bajos, así como una alta relación bandas/neutrófilos abs, se asocia con aumento de la probabilidad de infección, sin embargo es de baja sensibilidad Camacho A, Spearman P. Neonatal Infectious Diseases Evaluation of Neonatal Sepsis. Pediatr Clin N Am 60 (2013) 367–389
  • 20. Diagnostico
  • 21. Hemocultivos: Gold standard para el diagnóstico de sepsis neonatal. Un hemocultivo negativo en las primeras 24 horas de vida , tienen un VPN del 100 % (IC del 95 % [IC ] : 99.905 % -100 %) , pero la especificidad y el valor predictivo positivo fue 51,0 % y 8,8 % respectivamente. Con 2 hemocultivos se lograría detectar hasta el 90%. En 48 horas, 86% de los hemocultivos son positivos en neonatos con bacteremia, 98% son positivos en 72 horas.
  • 22. Urocultivo Para el diagnóstico de sepsis tardía. Debe ser obtenido de forma aséptica. Aconsejable recurrir a la punción suprapúbica, en vez de la muestra recogida por “bolsita”. Antes es de las 72 horas de vida los urocultivos tienen muy bajo índice de positividad
  • 23. Punción lumbar Alrededor del 1% de las sepsis temprana se acompañan de meningitis, y en la sepsis tardía 30-40%. Durante este periodo los síntomas son inespecíficos. Se recomienda realizarla después de 72 horas de vida, en menores de esta edad solo si existe alta sospecha de meningitis
  • 24. Proteína C reactiva En los recién nacidos , las mediciones seriadas de la CRP en la primera de 24 a 48 hora de síntomas aumenta la sensibilidad de la prueba , con la sugerencia de que los valores normales de la PCR durante este período tienen un valor de predicción negativo 99 % para la determinación de la infección Los niveles elevados de PCR pueden ser más difíciles de interpretar , para el diagnóstico de sepsis, porque factores tales como la RPM , fiebre materna , la hipertensión inducida por el embarazo , el uso de esteroides prenatales , y sufrimiento fetal también pueden causar la elevación de la CRP Los estudios sugieren que la PCR se utiliza mejor como parte de un grupo de exámenes diagnósticos complementarios para ayudar a determinar si un niño tiene una infección, en vez de como una sola prueba. Camacho A, Spearman P. Neonatal Infectious Diseases Evaluation of Neonatal Sepsis. Pediatr Clin N Am 60 (2013) 367–389
  • 25. Procalcitonina Liberación de tejido de la procalcitonina (PCT) aumenta con la infección, por lo que es un marcador potencial para la detección temprana de la sepsis. Se eleva mas rápidamente que la PCR y es mas útil para la detección de sepsis neonatal Un valor de corte de 2,4 ng / ml se sugirió como el nivel más exacto para la diferenciación de la sepsis en neonatos independientemente de la edad gestacional, con una sensibilidad de 62% y una especificidad del 84% Se necesitan más estudios para aclarar el uso de PCT en la practica clínica. Camacho A, Spearman P. Neonatal Infectious Diseases Evaluation of Neonatal Sepsis. Pediatr Clin N Am 60 (2013) 367–389
  • 26. Otros Lectina de Unión a Manosa Es una proteína de MBL activa la vía de la plasma, producida lectina del sistema del principalmente por el complemento, hígado, con un papel aumenta la importante en la opsonización y mejora defensa inmune de la fagocitosis. innata Los polimorfismos genéticos en el gen MBL se han asociado con un aumento riesgo de Sepsis En un estudio reciente en el que se midieron los niveles de MBL en 93 recién nacidos, el desarrollo de la Sepsis se asocia con niveles más bajos de MBL y con la presencia de genotipo BB en el exón 1 del gen de MBL Camacho A, Spearman P. Neonatal Infectious Diseases Evaluation of Neonatal Sepsis. Pediatr Clin N Am 60 (2013) 367–389
  • 27. Otros Perfil de citoquinas Varias citoquinas han sido estudiados para el diagnóstico de la sepsis neonatal incluyendo IL-6, IL-8, IL-10, y TNF-alfa IL-6 e IL-8 aumenta muy rápidamente con la invasión bacteriana, pero normalizan rápidamente en los niveles séricos (dentro de las primeras 24 horas), lo que limita su capacidad de ser utilizado como marcadores clínicos TNF-alfa no se ha demostrado que tienen una alta sensibilidad, pero la relación de IL-10 y TNF-alfa se ha utilizado para el diagnóstico de Sepsis en los neonatos con MBPN Camacho A, Spearman P. Neonatal Infectious Diseases Evaluation of Neonatal Sepsis. Pediatr Clin N Am 60 (2013) 367–389
  • 28. Otros Neutrófilos CD64 y neutrófilos / monocitos CD11b Los marcadores específicos de neutrófilos CD64 y neutrófilos / monocitos CD11b, son antígenos de superficie celular cuya producción se incrementa después de la activación de los leucocitos por bacterias y por lo tanto potencialmente pueden ser utilizados para el diagnóstico de sepsis neonatal Un estudio reciente realizado por Genel y sus colegas mostraron que CD64 tuvo una sensibilidad y especificidad para identificar con precisión la sepsis neonatal de 81% y 77% respectivamente, con un VPN del 75%. •CD11b tenía una sensibilidad y una especificidad de 66% y 71%. Camacho A, Spearman P. Neonatal Infectious Diseases Evaluation of Neonatal Sepsis. Pediatr Clin N Am 60 (2013) 367–389
  • 29. Genómica y proteomica Alternativas interesantes para la detección de la sepsis neonatal incluyen el uso de la genómica y la proteómica para la identificación de biomarcadores de respuesta del huésped. Genómica apunta a genes que están regulados por la infección y la proteómica analiza la estructura, la función, y las interacciones de proteínas producidas por un gen particular Los primeros estudios en recién nacidos han sugerido utilidad potencial en estas técnicas para la identificación de la Sepsis y la enterocolitis necrotizante Camacho A, Spearman P. Neonatal Infectious Diseases Evaluation of Neonatal Sepsis. Pediatr Clin N Am 60 (2013) 367–389
  • 30. Exámenes complementarios Electrolitos séricos Pruebas renales y hepáticas. Glicemia Rx tórax, abdomen, huesos Calcemia Bilirrubinas Gases arteriales
  • 31. Tratamiento Prevención y practicas de control de infecciones • Atención prenatal materna sigue siendo importante para la prevención de la Sepsis por EGB • El reconocimiento precoz de la corioamnionitis, con la terapia antimicrobiana apropiada para la madre, disminuye la transmisión fetal • Las recientes directrices de prevención del CDC GBS enfatizan la necesidad de la detección de la madre de EGB en 35 a 37 semanas de gestación e incluye agar cromogénico y pruebas de amplificación nucleicos • Las directrices también aclaran la definición de la profilaxis intraparto adecuadas como el uso de la penicilina, ampicilina, o cefazolina por lo menos 4 horas antes del parto Camacho A, Spearman P. Neonatal Infectious Diseases Evaluation of Neonatal Sepsis. Pediatr Clin N Am 60 (2013) 367–389
  • 32. Tratamiento: estrategias de prevención Camacho A, Spearman P. Neonatal Infectious Diseases Evaluation of Neonatal Sepsis. Pediatr Clin N Am 60 (2013) 367–389
  • 33. Tratamiento: uso racional de antibióticos La ampicilina y gentamicina siguen siendo los antibióticos preferidos para el tratamiento empírico de sospecha de sepsis neonatal En neonatos con MBPN hospitalizados se debe considerar vancomicina por riesgo de infección nosocomial El tratamiento definitivo debe ser elegido sobre la base de la susceptibilidad a los antibióticos La terapia de combinación para gramnegativo no se requiere para los pacientes sin meningitis , y para los pacientes con un organismo productor de B lactamasa ( Serratia , Proteus indol positivo , Citrobacter , y Enterobacter ) , el uso de un carbapenem debe ser considerado La anfotericina y fluconazol continúan siendo los fármacos antifúngicos de elección para el tratamiento de la candidiasis neonatal La experiencia con el uso de equinocandinas en los recién nacidos sigue aumentando, pero su uso no ha sido aprobado en esta población, y su escasa penetración en el SNC es también una preocupación Camacho A, Spearman P. Neonatal Infectious Diseases Evaluation of Neonatal Sepsis. Pediatr Clin N Am 60 (2013) 367–389
  • 34. Principios del uso de antibióticos Camacho A, Spearman P. Neonatal Infectious Diseases Evaluation of Neonatal Sepsis. Pediatr Clin N Am 60 (2013) 367–389
  • 35. Duración de antibióticos en sepsis neonatal Camacho A, Spearman P. Neonatal Infectious Diseases Evaluation of Neonatal Sepsis. Pediatr Clin N Am 60 (2013) 367–389
  • 36. Tratamiento
  • 37. Tratamiento
  • 38. Tratamiento sepsis tardía AMPICILINA • Para seguir el cubrimiento a Lysteria, enterococo, y S. agalactie.más: GENTAMICINA O AMIKACINA • Sinergia al cubrimiento de Gram negativos, a una sola dosis al dia C/24hs. Más: CEFEPIME 150 mg/Kg/dia C/8-12 hs. ó: PIPERACILINA TAZOBACTAM • En pacientes con sospecha de enterocolitis, sepsis de origen gastrointestinal, neumonias complicadas con derrame, por la gran estabilidad de los inhibidores de B-lactamasas en ph acidos y en infecciones tipo absceso o con gran efecto inoculo. • No usar en de meningitis ya que no penetra adecuadamente al SNC.
  • 39. Tratamiento sepsis tardía Segunda línea • MEROPENEM o IMIPENEM, (si el paciente no tiene compromiso del SNC) VANCOMICINA empírica, en caso de deterioro clínico del paciente con sospecha de sepsis tardia o nosocomial se inicia y toma de cultivos
  • 40. Otros tratamientos Gamaglobulina endovenosa: •En terapia sepsis neonatal temprana. •Primeras 12 – 72 hs de vida. •Infección por SBHGB. •Choque refractario. •Peso menor de 1500 gr, 500 mg/Kg/día por 4-5 dosis. 400 A 750 mg/Kg/día una sola dosis “NINGUNA UTILIDAD FUERA DE ESTAS INDICACIONES”
  • 41. Prevention and Management of Infants With Suspected or Proven Neonatal Sepsis Michael T. Brady and Richard A. Polin Pediatrics 2013;132;166; originally published online June 10, 2013; DOI: 10.1542/peds.2013-1310
  • 42. Recomendaciones Las siguientes recomendaciones incluyen aquellas realizadas de la publicación MMWR 2010 y las del COFN: • Los recién nacidos con signos de sepsis deben recibir agentes antimicrobianos de amplio espectro. • Recién nacidos prematuros de aspecto sano y aquellos recién nacidos de termino nacidos de madres con sospecha de corioamnionitis se les debe realizar cultivos al nacer, y un cuadro hemático con PCR entre las 6 -12 horas de vida. Estos niños deben ser tratados con antibióticos de amplio espectro.
  • 43. Recomendaciones Para niños mayores de 37 semanas de buen aspecto, con madres sin sospecha de corioamnionitis pero que requirieron antibióticos profilácticos intraparto y no recibieron ampicilina, cefazolin a o penicilina por lo menos por 4 horas: • Las pautas de prevención de GBS 2010 y la declaración del COFN 2012 acordaron que los niños con aspecto sano pueden ser observados sin exámenes adicionales si la RPM es menor de 18 horas. El COFN cree que los bebes entre 35-36 semanas de gestación pueden ser tratados de forma similar si el examen físico es normal
  • 44. Recomendaciones Si la RPM es mayor de 18 horas y la profilaxis antibiótica intraparto no fue adecuada se recomienda realizar un cultivo y un hemograma entre 6-12 horas de vida, observar intrahospitalariamente por 48 horas. El COFN recomienda solo observar por 48 horas sin pruebas adicionales, solo se realizaran pruebas de laboratorio si esta observación por 48 horas no es posible.
  • 45. Recomendaciones Para niños de buena apariencia menores de 37 semanas con madres sin sospecha de corioamnionitis pero con indicación de PAI y no recibieron la profilaxis adecuada se recomienda realizar cultivos y cuadro hemático y observar por 48 horas. El COFN recomienda no realizar cultivos a menos que se vaya a iniciar antibiótico por algún hallazgo anormal en los laboratorios.
  • 46. Recomendaciones Los bebes de aspecto sano sin evidencia de infección bacteriana deben recibir antibióticos por no mas de 48 horas. Los prematuros pequeños pueden recibir antibióticos por 72 horas hasta los reportes de hemocultivos
  • 47. DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL NIÑO CON SOSPECHA DE SEPSIS NEONATAL Signos clínicos de sepsis neonatal No Si Si Corioamnionitis materna No Indicación materna de profilaxis para SGB Si Evaluación diagnostica completa Antibioticoterapia Evaluación diagnostica limitada Antibioticoterapia Manejo rutinario No La madre recibió > 4 h de penicilina, ampicilina o cefazolina Si Observación > 48 horas No >37 sem y RPM <18 horas No <37 sem o RPM > 18 horas Si Si Observación por 48 horas Evaluación limitada Observación por 48 horas

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