Npt5 malnutricion (1)

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  • 1. II CURSO DE NUTRICION ARTIFICIAL HOSPITALARIA: CONCEPTOS BASICOSVALORACION DELESTADO NUTRICIONALY SIGNOS DE ALARMADE MALNUTRICION Hospital Son Llatzer. Palma Mallorca. 10-04-2006 Juan Carlos Pérez Pons Servicio Farmacia
  • 2. SUMARIO Introducción Métodos de valoración del estado nutricional  Cribaje  Subjetivos  Historia clínica  Historia dietética  Evaluación Global Subjetiva  Objetivos  Parámetros Antropométricos  Parámetros Bioquímicos Marcadores nutricionales / Índices Pronóstico Signos de alarma en malnutrición Conclusiones
  • 3. INTRODUCCIÓNPrimer eslabón en el tto de la nutriciónOBJETIVOS: Identificar los pacientes que puedan beneficiarse de una intervención nutricional. Evaluar riesgo mortalidad/morbilidad. Detectar y separar causas/consecuencias. Predecir la posibilidad de presentar riesgos sobreañadidos a su enfermedad atribuibles a trastornos de la nutrición. Valorar sus requerimientos nutricionales. Evaluar la eficacia de un determinado tratamiento nutricional.
  • 4. INTRODUCCIONPrevalencia malnutrición: 10-50%Relación desnutrición y complicacionesquirúrgicas, infecciones y mortalidad.La monitorización periódica forma parte del tto.Consultas 85% niveles de albúmina bajos 15 % perdida de peso“LENGUAJE HOSPITALARIO DE DESNUTRICION= ¿ALBUMINA?”
  • 5. INTRODUCCION Compartimentos Corporales AGUA INTRACELULAR 40%ACT55-60% AGUA EXTRACELULAR LIQUIDO INTERSTICIAL 15% 20% LIQUIDO PLASMATICO 5% PIEL-TEJIDO OSEO 5%MMC COMPARTIMENTO C.P. MUSCULAR20% PROTEICO 15% C.P. VISCERAL COMPARTIMENTO GRASO 20-25%
  • 6. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Como objetivo principal nos plantearemos identificar a los individuos desnutridos o en riesgo de estarlo. 1. Historia clínica AnamnesisMétodos subjetivos 2.Historia dietética Evaluación Global Subjetiva Parámetros antropométricosMétodos objetivos Exámenes bioquímicos
  • 7. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONALCRIBAJE: Guidelines Feb2006  Pac Malnutridos:  IMC<18,5 kg/m2  Pérdida Peso involuntaria 10% (3-6meses)  IMC<20 y una perdida P 5% (3-6 meses)  Pac con Riesgo de Malnutrición:  Dieta absoluta >5 d ó poca ingestión en los últimos 5-7 d.  Patologías hipercatabólicas.
  • 8. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Pac con Alto Riesgo de Malnutrición:  Uno o mas criterios:  IMC< 16 Kg/m2  Perdida Peso 15% (3-6 meses)  Poca o escasa alimentación en los últimos 10 d.  Bajos niveles de K, P, ó Mg antes de las comidas.  Dos o mas criterios:  IMC<18,5 kg/m2  Perdida Peso 10% (3-6 meses)  Poca o escasa alimentación en los últimos 5 d.  Historia de alcoholismo, drogodependencia, quimioterapia, consumo de antiacidos ó diuréticos.
  • 9. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.1. Historia clínica Etiología de la Enfermedad Tiempo de evolución de la enfermedad Procesos con elevado GE. Procesos con elevadas perdidas de nut. Patologías GI. Tratamiento farmacológico. Dificultad masticación/deglución. Otros:  Hábitos tóxicos.  Alergias/Intolerancias alimentarias.  Apetito / Ayuno prolongado.  Capacidad funcional.  Ansiedad, depresión, anorexia nerviosa.
  • 10. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.Métodos subjetivos: Anamnesis2. Historia dietéticaSe trata de un interrogatorio encaminado para obtener información que refleje la evolución dietética del individuo, a partir del cual se podrán valorar datos cualitativos y cuantitativos. Registro 3 día Cuestionario Hábitos Alimentarios 1. ¿Cuantas comidas toma el DYO. paciente diariamente? 2. ¿Cuánto tiempo dedica a cada comida? MM. 3. ¿Cuál es el número de platos? 4. ¿ Donde come? CO. 5. ¿Come solo o acompañado? Cuestionario de Frecuencia de Consumo ME. 1. Cereales y pan …. Veces/día 2. Arroz y pasta …. Veces/semana 3. Leche y derivados …. Veces/día CE. 4. Legumbres …. Veces/semana 5. Huevos …. Unidades/semana 6. Carnes/Pescado …. Veces/día 7. Verduras/Frutas …. Veces/día AC. 8. Azúcar …. Cucharaditas/día 9. Cocción preferente…………… ¿qué tipo aceite/grasa?…………… 10. Consumo de líquidos …. litros/día.
  • 11. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.Métodos subjetivos: Exploración física Aspecto. Estado hidratación: mucosas, signo del pliegue y diuresis. Nivel de conciencia y autonomía. Tª: ajuste aporte calórico e hídrico. Edemas.
  • 12. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.Métodos subjetivos: Evaluación Subjetiva GlobalHerramienta mediante la cual se clasifica el estado nutricional de manera sistemática sobre la base de la anamnesis (HC, HD y examen físico)Es un método fiable, útil y válido.Se le evalúa en el paciente sobre: - Anamnesis - Parámetros físicos y sintomáticos - Cambios en el peso - Hábitos alimentarios - Presencia de trastornos gastrointestinales - Modificación de la capacidad funcional.El examen físico se valora de manera subjetiva y tiene como finalidad alteraciones del tejido adiposo y de la masa muscular y la presencia de edemas.
  • 13. Evaluación Global Subjetiva (Baker et al.) Basado en el examen clínico y reconocimiento de pérdida de peso, cambios de ingesta alimentaria, observación de tejido adiposo y muscular.• A: Bien nutrido, sin ningún riesgo, ni historia, ni examen físico.• B: Moderadamente malnutrido o con riesgo de desnutrición por su patología de base, puede haber historia de pérdida de peso leve.• C: Mal nutrido, con historia de bajas ingestas, bajo peso al examen, se aprecia disminución de masas musculares y prominencias óseas. Baker JP et al. N Engl J Med 1982, 22;306: 969-72.
  • 14. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL. Métodos objetivos: Parámetros antropométricos1. Peso corporal2. Talla3. Porcentaje de peso actual comparar con el habitual o teórico4. Pliegues cutáneos.5. Perímetros. % Peso habitual = (peso actual ÷peso habitual) x 100 % Peso teórico = (peso actual ÷peso teórico) x 100
  • 15. IMC
  • 16.  Indice Masa Corporal(IMC) o Indice de Quetelet=P (Kg)/T2(m)
  • 17. Peso ideal: Sexo, Talla y Complexión.Complexión = Talla (cm) / circunferencia muñeca (cm) Porcentaje de Peso Habitual (%PH) %PH = P actual x 100 PH VALORACIÓN DESNUTRICIÓN Tiempo Leve o Moderada Severa 1 SEMANA 99-98% <98% 1 MES 95% <95% 3 MESES 92,5% < 92,5% 6 MESES 90% < 90%
  • 18. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.Métodos objetivos:Parámetros antropométricos4. Pliegues:  Pliegue Tricipital (PCT): En la práctica, se suele elegir la medida del espesor del pliegue cutáneo del tríceps (PCT) sobre los otros pliegues.  Pliegue Bicipital (PCB)  Pliegue Subescapular (PSE)  Pliegue Suprailíaco (PSI) El PCT es accesible y tiene buena correlación con la masa grasa. Se mide en la parte posterior del brazo no dominante (o donde no esté la fístula), en el punto medio entre el acromion y el olécranon, con el brazo relajado y extendido, se pellizca el tejido subcutáneo, separándolo bien del músculo, y se aplica un compás lipocalibrador o caliper.
  • 19. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.Métodos objetivos:Parámetros antropométricos 5. Circunferencia muscular del brazo (CMB): CMB = CB – (0,314 x PTC)  Su medida se correlaciona con la cantidad de proteína muscular del organismos.  Se mide primero el perímetro del brazo o circunferencia braquial: CB  Las medición se efectúa a nivel del punto medio (hallada para la medida de PCT) del brazo sin comprimir la cinta.
  • 20. PARAMETROS BIOQUIMICOS Detectar depleción celular Proteína corporal total: balance de nitrógeno  BN=(IP/6,25)-(NU+4) BN=balance nitrógeno (g/día) IP=ingesta proteica (g/día) NU=nitrógeno ureico (g/día)  Proteína muscular : Excreción urinaria de creatinina  Proteína visceral :  Albúmina sérica  Transferrina sérica: cambios agudos.  Prealbúmina: mejor marcador cambios nutricionales.  Proteína transportadora de retinol
  • 21. Nitrógeno ureico NORMAL < 5 g N/día LEVE 5-10 g N/díaMODERADO 11-15 g N/día SEVERO > 15 g N/día
  • 22. CHI = Excreción urinaria de 24 hrs de creatinina x 100 Excreción esperada de creatinina 60-80%   moderada de la masa magra. <60%   severa, déficit severo de proteínas
  • 23. PARAMETROS BIOQUIMICOS
  • 24. Proteínas viscerales: factores Pérdidas por el riñón: Sínd Nefrótico. Pérdidas por el tracto GI: enteropatias. Dilución: retención de líquidos (edemas) Concentración: deshidratación. Síntesis disminuida: Insuf Hepática. Sepsis: disminución independiente del estado nutricional.
  • 25. Albúmina Marcador mas utilizado (no especifico) Niveles correlacionan con morbilidad/mortalidad, largas estancias y complicaciones. Indicador estatus nutricional en personas sanas o pacientes al ingreso. Se afecta directamente por situaciones estrés. Estabilización de niveles manteniéndose BN sin estrés. Marcador intervención nutricional largo plazo
  • 26. Causas de HipoalbuminemiaFalsos negativos: • Hemodilución. • Se cataboliza para la producción de proteínas de fase aguda. • Se distribuye en otros compartimentos corporales, existe  de la permeabilidad vascular en la fase aguda de respuesta a la inflamatoría.
  • 27. Transferrina• Es la proteína transportadora de hierro libre producida por el hígado.•  sus niveles frente al estrés.•  sus niveles si las necesidades de hierro . Por ejemplo: en el embarazo o en la pérdida crónica de sangre.•  sus niveles frente a infección crónica, estados catabólicos agudos, síndrome nefrótico y daño hepático.
  • 28. Prealbúmina y Proteína Ligada Retinol(PLR)• Se afectan por la función renal,  en caso de fallo renal• En caso de desnutrición,  sus niveles al 2°a 4° día.• Niveles normales en procesos caquectizantes como es la anorexia nerviosa.• Son buenos indicadores de la ingesta diaria mas que de la composición corporal.• No sirven para detectar desnutrición crónica.
  • 29. Marcadores de Función Inmune• Recuento Total de Linfocitos (>1200: normal)• Test de Sensibilidad Cutánea• Se basan en que la función inmune se deprime en estados de desnutrición.• No se utilizan de rutina.
  • 30. Analítica: valoración nutricional. HEMOGRAMA Hematíes, hematocrito y hemoglobina: anemia y hemodilución V.C.M y H.C.M: anemia y alcoholismo. Leucocitos: infección. Linfocitos: Inmunidad. Protombina: Función hepática, vitamina k. Serie roja valora anemias. Seria blanca, linfopenia en ausencia de enf. Hematológicas e infec, sugiere déficit inmunitario por desnutrición.
  • 31. Analítica: valoración nutricional. BIOQUIMICA Glucemia: diabetes, sobrecarga. Aporte energético. Urea: Función renal. hipercatabolismo. Creatinina: Función renal. Metabolismo proteico. Ac Úrico: Metabolismo proteico. Triglicéridos: Hiperlipemias. Colesterol Total, HDL- col y LDL- col: Hiperlipemias y desnutrición proteica. GOT/GPT: Función hepática (inflamación activa) Bilirrubinas: Función hepática y drenaje biliar. FA: colestasis. GGT: Colestatis y alcoholismo activo. Amilasa: Función pancreática. Electrolitos (Ca, Mg, P): desequilibrio. Proteínas totales y albúmina: valoración proteína visceral. Prealbumina. Hierro: depleción ferrica. Anemia.
  • 32. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES* Na, K (pacientes renales, vomitos, diarreas,…)* La hipercalcemia puede precipitar el depósitode calcio en los tejidos blandos del organismo ycausar hipertensión, prurito y agitación.* Presentan riesgo de desarrollar deficiencia devitamina K los pacientes desnutridos, coningesta alimentaria escasa o que recibenantibióticos que inhibe su síntesis a nivelintestinal.
  • 33. Valoración del riesgo nutricional NRS 2002Valoración inicial Sí No ¿es el IMC < 20,5? ¿ha perdido peso el paciente durante los últimos 3 meses? ¿ha disminuido la ingesta de alimentos durante la última semana? Si todas las respuestas son negativas: reevaluar cada semana. ¿está el paciente gravemente enfermo? Si se responde sí a cualquier pregunta asignar puntuación a: 1. Alteración del estado nutricional 0 puntos0 1 punto 2 puntos 3 puntos No pérdida de peso Pérdida de peso >5% en 3 meses Pérdida de peso >5% en 2 Pérdida de peso > 5% en 1 + meses mes y/o IMC > 20,5 y/o y/o Reducción de ingesta al 50-75% de lo + normal durante la última semana IMC 18,5-20,5 y afectación del IMC < 18,5 y afectación del Ingesta normal durante estado general estado general la última semana y/o y/o Reducción de la ingesta al 25- Reducción de la ingesta al 60% de lo normal durante la 0-25% de lo normal 2. Gravedad de la enfermedad última semana durante la última semana 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos No Fractura de cadera Cirugía digestiva mayor Traumatismo craneal Pacientes crónicos, especialmente en Ictus Pacientes de UCI situaciones agudas (EPOC, cirrosis, Neumonía hemodiálisis, diabetes, oncología) Pacientes hematológicos Suma de puntos de grado de alteración del estado nutricional y gravedad de la enfermedad + 1 punto en >3 Riesgo nutricional, alerta mayores de 70 años <3 Evaluación semanal ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition 2003; 22 (4): 415-421.
  • 34. Factores de riesgo que puedan afectar el estado nutricional. Alimentarios  Tratamientos  Dificultad para masticar o tragar farmacológicos  Ingestión inadecuada de  Agentes antineoplásicos alimentos  Antibioterapia prolongada  Dietas caprichosas o selectivas  Hipotensores  Aporte exclusivo de líquidos IV  Vitaminas A y/o D durante 10 días o más  Alcoholismo y drogodependencias Historia clínica  Socioeconómicos  Enfermedad o cirugía reciente  Presupuesto bajo para  Anorexia, náuseas y/o vómitos alimentación  Diarrea  Escasez de medios para  Pérdida de un 10% de peso en preparación alimentos un periodo de 6 meses  Alto grado de dependencia  Cirugía del aparato digestivo  Neoplasia
  • 35. Exploración física. Guía para la interpretación de signos clínicos Obesidad  Avitaminosis AExceso peso en relación con Talla o otro Xerosis cutánea, índice óseo Hiperqueratosis folicularEspesor excesivo de los PC Xerosis conjuntivalExceso de la circunferencia en relación Queratomalacia con el perímetro torácico Manchas de Biitot Desnutrición  Avitaminosis DInsuficiencia peso en relación con talla Raquitismo evolutivo (niños) u otro índice óseo Hipertrofia episdisaria indolora, rosarioAdelgazamiento de los PC costalExageración de las prominencias óseas Craneotabes (niños< 1año)Disminución de la elasticidad cutánea Hipotonía muscularApatía mental y física Raquitismo curativo M. proteicocalórica Protuberancias frontales y parietalesEdema, Trastornos psicomotores Rodillas salientes o piernas arqueadasDecoloración y caída cabello Deformaciones torácicasSemblante distraído, OsteomalaciaDermatitis exfoliativa Deformaciones esqueléticas localizadasDecoloración difusa piel o generalizadas
  • 36. Aspectos de interés Posible deficiencia Posible excesoCabelloSin brillo, seco, fácilmente arrancable ProteínasCaída de cabellos Proteína, Zn, biotina Vit ASigno de bandera (pérdida pigmento capilar) Proteína, CuCabeza y cuelloAbombamiento fontanela (neonato) Vit ACefalea Vit A, DEpistaxis (hemorragia nasal) Vit KAumento tamaño tiroides YodoOjosXerosis conjuntival y corneal Vit AConjuntiva pálida, esclerótica azul FeVascularización corneal Vit B2BocaQueilosis o estomatitis angular Vit B2Glositis (lengua roja e irritada) Niacina, folatos, B12Gingivitis Vit CHipogeusia, disgeusia (disminución sabor) ZnCaries dentaria FlúorMovilidad dientes FlúorAtrofia papilar lengua Fe, vits BPielSeca, escamosa Vit A, Zn, AGE Vit AHiperqueratosis folicular (carne gallina) Vits BLesiones eczematosas ZnPetequias, equimosis Vit C, KSeborrea nasolabial Niacina, Vit B2, B6Oscurecimiento y peladuras cutáneas NiacinaMala cicatrización heridas Proteína, Zn, Vit C
  • 37. Aspectos de interés Posible Posible exceso deficienciaUñasCoiloniquias (uñas cristal reloj) FeQuebradizas, frágiles ProteínasS. Musculo-esquelético, extremidadesConsunción muscular KcalEdema Prot, Vit B1Sensibilidad dolorosa pantorrillas Vit B1, C, biotina, SeEminencias esternocostales Vit C, DSensibilidad dolorosa y articular Vit C, D, Ca, P Vit APiernas arqueadas, fragilidad ósea Vit D, Ca, P, CuAbdomenHepatomegalia Proteína Vit AAscitis ProteínasNeurológicosParestesias Vit B1, B6, B12, biotinaDebilidad Vit C, B1, B6, B12, KcalAtaxia Vit B1, B12Temblor MgSomnolencia, letargia Vit B1 Vit A, DDepresión Vit B1, biotinaHiporreflexia tendinosa, desorientación, Vit B1
  • 38. Sospecha: * Perdida peso 10% sin causa * Anorexia prolongada. * Albúmina < 3,5g/dl * Capacidad trabajo disminuido.Analítica perfil nutricional.Precauciones:•Sueroterapia exclusiva e indiscriminada como única vía deaporte energético. (400 kcal/dia sin proteínas)•Dietoterapia hipocalórica: 1500 kcal. Aporte deficitario.
  • 39. EVALUACION NUTRICIONAL ¿Cuándo hay que intervenir?  IMC<20, especialmente IMC<18 y/o perdida de peso reciente >5% del peso habitual.  Pac Dieta absoluta > 5 d ó poca ingesta en los últimos 5-7 d.