Diagnóstico das pulpopatias

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Diagnóstico das pulpopatias

  1. 1. Diagnóstico das Pulpopatias Endodontics - EndodonciaProf. Dr. Jesus Djalma Pécora - Professor Titular de Endodontia da FORP-USPCONSELHO!!Antes de ler este capítulo, nos aconselhamos que o senhor leia o capítulosobre Dentina FUNÇÕES DA POLPA / ETIOLOGIA / DOENÇAS DA POLPA / DIAGNÓSTICO Funções da PolpaLangeland (1982), com muita propriedade, relata as funções da polpa,que são: de formação, nutrição, sensorial e defesa.Função Formadora:O desenvolvimento da polpa é um processo gradual com variaçõesindividuais; assim sendo, não é possível estabelecer uma época específicapara seu início.O desenvolvimento também varia com o dente em causa. Todavia, emcada germe dental o desenvolvi-mento da polpa ocorre depois docrescimento da lâmina dentária para dentro do tecido conjuntivo e daformação do órgão dental.Durante a invaginação da lâmina dentária no tecido conjuntivo ocorreuma concentração das células mesenquimatosas, conhecida como papiladental, diretamente abaixo do órgão dental. A papila dental torna-senitidamente evidente por volta da oitava semana embrionária nos dentesdecíduos anteriores, evidenciando-se mais tarde nos dentes posteriores e,ainda mais tarde, nos dentes permanentes.A dentina é um produto da polpa, e a polpa, por meio dosprolongamentos ododntobláticos, é parte integrante da dentina.
  2. 2. Assim, quando uma cárie ou preparo da cavidade envolve a dentina , sãoenvolvidos os prolongamentos odontoblásticos e a polpa.A polpa produz dentina durante toda a vida.Função Nutritiva:Durante a fase de desenvolvimento o importante papel da polpa é o depromover nutrientes e líqüido tecidual para os componentes orgânicosdos tecidos mineralizados circunjacentes.Os prolongamentos odontoblásticos começam nas junções dentina-esmalte e dentino-cemento e se estendem até a polpa, através da dentina.Esses prolongamentos constituem o dispositivo vital necessário aometabolismo da dentina.(Brännströn verificou que em pacientes adultos, esses prolongamentosocupam apenas 1/3 dos canalículos dentinários, sendo o restanteprenchido por líquido intersticial).A despeito do estreitamento da câmara pulpar, que ocorre usualmentecomo resultado do envelhecimento e de calcificação patológica, a polpaconserva a vitalidade e sua circulação permanece intacta e funcionando.Função Sensorial:Uma das funções da polpa é a de responder às agressões com dor. Elaapresenta em seu interior terminações nervosas livres.Função Defensiva:Uma das funções da polpa é a de responder às agressões com inflamação.Os irritantes, seja qual for a origem, estimula uma resposta quimiotáticaque impede ou retarda a destruição do tecido pulpar.A inflamação, portanto, é uma ocorrência normal e benéfica. Todavia,também desempenha um papel destrutivo na polpa.A polpa bem vascularizada tem surpreendente capacidade de defesa erecuperação.A desintegração completa será o resultado final se os agentes nocivosforem suficientementes intensos e duradouros.
  3. 3. Como foi dito anteriormente, o movimento circulatório pulpar temcapacidade de remover o agente irritante.Devemos ter em mente que se atuarmos em dentina, estamos atuando emtecido conjuntivo Complexo Dentina-Polpa equalquer distúrbio em um,refletirá no outro.O organismo humano está constantemente submetido a stress e podemser de três intensidade: Sub-fisiológico, Normo-fisiológico Supra-fisiológico.No estímulo sub-fisiológico, que está abaixo do limiar de excitação, oorganismo não responde.O normo-fisiológico determina resposta fisiológica do organismo,adaptando-o à vida.O supra-fisiológico desencadeará ruptura do equilíbrio, podendo levar oorganismo à doença ou à morteO tecido conjuntivo reage aos estímulos e o complexo dentina-polpa podeapresentar as seguintes reações: Caso o agente agressor, (cárie) estiversituado no esmalte, estará dentro do estímulo sub-fisiológico para ocomplexo dentina-polpa, e esse não responderá. ( é o que se conhece atéagora).O estímulo normo-fisiológico da mastigação, por exemplo, desencadeia àformação de dentina secundária regular, durante toda a vida do dente. Éuma resposta fisiológica à um estímulo fisiológico.Quando a agente agressor (cárie) estiver na dentina, mas sua agressãoestiver dentro do normo-fisiológico, o complexo dentina-polpa reagefisiológicamente, lançando mão dos meios normais de mecanismos ativosde obliteração dos canalículos dentinários e formação de dentinasecundária irregular (dentina reparadora).Sabemos que todas as vezes que a cárie atinge a dentina, a polparesponderá, porque a dentina e a polpa forma um único complexo.À medida que o estímulo vai passando do normo-fisiológico para osupras-fisiológico, a polpa lança mão de mecanismos de defesa cada vezmais intenos, até que, não resistindo mais, a morte desse tecido seestabelece.
  4. 4. Como já dissemos, na polpa, encontra-se apenas terminações nervosaslivres, logo, sob qualquer estímulo (térmico, elétrico) ela só responde deuma forma: DOR. Etiologia da Doenças Pulpares:Microbiana:Os agentes microbianos são os responsáveis pela maioria das afecçõespulpares.A contaminação, de início limitada à dentina, estende-se depois à polpa eao periápice.Em casos raros, os microrganismos penetram na cavidade pulpar peloforame apical (via retró-grada). No decurso de doenças septicêmicas, acontaminação poderá ocorrer por via sangüínea. O incidente, no entanto,ocorre em polpas previamente inflamadas. Este fenômeno é conhecidocomo anacorese.Físicas:Mudanças Térmicas: frio e calor exagerados provocam alteraçõespulpares.Exemplo: calor provocado pelo alta rotação sem refrigeração adequada.Traumas acidentais, pancadas sobre o dente podem ocasionar a rupturado feixe vásculo-nervoso. Movimentos ortodônticos bruscos ou com forçaexagerada. Restaurações excessivas no sentido oclusal pode ocasionarforças exageradas sobre o dente.Químicas:O uso de medicamentos incompatíveis com o tecido conjuntivo, ou seja,com o complexo dentina-polpa, podem provocar lesões pulpares.Exemplo: fenol, timol, nitrato de prata, ácido fosfórico, monômero deacrílico, etc. Reações dos tecidos dentais submetidos à ação de irritantes:Adotar normas de tratamento adequado, ou emprego seguro demedicamentos racionais num dente lesado, tornam possível, somente,
  5. 5. quando se está ao par do significado biológico das reações que ocorremno complexo dentina-polpa, quando submetido a estímulo anormais.Segundo Paiva, independentemente se sua natureza, ao atingir a polpa, oirritante provoca reações defensivas defensivas (inflamatórias) que visamlocalzá-lo e destruí-lo. Essas reações podem variar de acordo com aintensidade do irritante, indo desde a hiperemia até a morte pulpar.A manifestação subjetiva é, sem dúvida, a dor, que surge quando a polpasofre ação direta do irritante, ou quando este a alcança indiretamente,através da dentina.A sensação dolorosa é a resposta instantânea ao estímulo.Nem sempre, porém, há correspondência entre a gravidade da lesãopulpar e a intensidade da dor provocada.A presença de dor realmente insinua, no mínimo, distúrbio funcional dapolpa.Não se conclue, porém, que a ausência de fenômenosdolorosos revela polpa normal.Sempre que ocorrer perda de substância dental, não importando a causaque desencadeou (cárie, fratura, abrasão, trauma operatório), ficamdentina e polpa sujeitas à estímulo anormais.Assim, desde que a cárie atinja a dentina, esta fica diretamente sujeitaaos estímulos do meio bucal. Então, aumentam os produtos de agentesmicrobianos.A cárie caminha para a completa destruição da coroa e os dentes nãoassistem inertes à sua ruina.O primeiro mecanismo de defesa, quando a cárie atinge a dentina, é aobliteração dos canalículos dentinários, ao redor do sítio atacado (dentinatranslúcida).Os canalículos obliterados tornam-se impermeáveis aos microrganismos eàs toxinas, mas raramente, porém, o estacionamento da cárie é definitivo.Sob a ação de produtos microbianos (ácidos) a barreira defensiva ésuperada e, em conseqüência, a lesão se agrava. A cárie, vencendo estaprimeira barreira de-fensiva, avança e o complexo dentina-polpa lançamão de outro mecanismo de defesa,ou seja, a formação de dentina
  6. 6. secundária irregular (dentina reparadora), que se deposita na câmarapulpar, na direção do ataque. NOTA !!!A dentina secundária irregular não deve ser confundida com a dentinasecundária regular. Esta junta-se à dentina primária durante toda a vidado órgão dental, submetido à excitação normal. Sua deposição écentrípeta e uniforme por todo o contorno da cavidade pulpar, reduzindoassim o volume, sem contudo, modificar a forma geral.A dentina secundária irregular, também de deposição centrípeta, aparecesomente no ponto onde incide o irritante. Nesta condição, deforma acâmara pulpar, além de diminuir o volume. Sua finalidade é acompensação das perdas de substâncias, pelo restabelecimento daespessura primitiva da dentina.Nesta fase inicial do processo patológico há, portanto, equilíbrio entre asagressões e as defesas. Até a cárie atingir a metade da espessura dadentina, o agente agressor pode estar dentro do normo-fisiológico. Nomomento em que ela atinge metade da espessura da dentina ( relaçãoesmalte-polpa), a intensidade da agressão será mais acentuada.Daí para frente, o irritante transpõe o limite normo-fisiológico e modificaas reações de defesa. Não se elaborará mais dentina secundária irregular.Os odontoblastos começam a se deficitar e aparece uma dentina osteóide,que se caracteriza por defeitos de calcificação.Assim que a cárie transpõe 3/4 de dentina, os odontoblastos se atrofiam efica inibida a formação da dentina. A polpa, neste estado, serárapidamente colocada em contacto com a cavidade bucal (polpa exposta).Em qualquer fase do desenvolvimento da cárie, podem aparecer reaçõesinflamatórias da polpa, dependendo da intensidade do agente agressor.É necessário sempre ter em mente que o fator desencadeante dapulpopatia não é, necessariamente, o fator microbiano, pois existem osfatores químicos e físicos. As Doenças da Polpa são classificadas em: A) Inflamatórias
  7. 7. B) Degenerativas NOTA !!!O importante, sob o ponto de vista do tratamento, é saber se a pulpopatiaé curável ou incurável, isto é, se a polpa pode ser conservada ou se impõesua extirpação.As alterações degenerativas são definitivas.As doenças inflamatórias, porém, quando combatidas em tempo, podemregredir, retornando a polpa à normalidade. Em vista do exposto, nota-sea importância do exame semiológico para detectar a doença no estadoreversível ou irreversível e estabelecer um tratamento correto.Os fenômenos inflamatórios ligam-se por transição graduais.Assim, as designações hiperemia (pulpite focal reversível), pulpite serosa,pulpite supurativa, indicam apenas estados evolutivos do mesmo processopatológico e não doenças distintas da polpa, como poderá parecer aomenos avisados.No exame clínico, pode ocorrer dificuldades em se determinar,precisamente, os estados evolutivos da inflamação.Descrevemos, agora, esquematicamente e cronológicamente, osfenômenos inflamatórios que se processam na polpa submetida aestímulos nocivos. Hiperemia (pulpite focal reversível).Consiste numa ligeira inflamação da polpa na tentativa de se defendercontra o agente agressor.Nesta fase da inflamação, chega à polpa excessiva quantidade de sangue.se o agente agressor persistir, a hiperemia agrava-se e, desta forma, acirculação de retorno torna-se dificultada.Neste estado, a inflamação pode regredir sem deixar estigmas, desde queseja eliminado a causa que a motivou. Porém, se o agente agressorcontinua, a inflamação se agrava de tal modo que maior quantidade deexsudato difunde-se no interior do tecido conjuntivo. Esse exsudato, denatureza serosa, infiltra na malha conjuntiva exercendo pressão sobre osvasos e nervos.
  8. 8. Como a polpa está circunscrita por paredes não-elásticas (dentina), elatem uma capacidade de dilatação limitada e, então, a inflamação, natentativa de vencer o agente agressor, acaba por destruir os própriostecidos da mesma. a esse estado de inflamação mais intensa dá-se o nomede pulpite. A partir desse momento, a polpa está irremediavelmenteperdida. ATENÇÃO !!!Há dois tipos de pulpites: Pulpite Aguda:É aquela em que a morte ocorre em curto lapso de tempo. Pulpite Crônica:É aquela em que os fenômenos inflamatórios instalam-se com lentidão,sobrevindo tardiamente a mortificação pulpar.Influe decisivamente na evolução da inflamação pulpar a intensidade doirritante, e principalmente, as condições da câmara pulpar.Na chamada pulpite crônica (forma aberta), a polpa comunica-se com omeio bucal,e nesta condição, à medida que os exsuda-tos são formados,vão sendo drenados para o exterior. Nesse caso, os sintomas subjetivosatenuam-se e a morte pulpar requer algum tempo para se efetuar.Concumitantemente, surgem reações no periápice.Na chamada pulpite aguda (forma fechada), em que a polpa não secomunica com o meio exterior, o desfecho da inflamação dá-serapidamente e os fenômenos de pericimentite são mais perigosos.As pulpites crônicas resultam da ação de irritantes de intensidademoderada, incapazes, portanto, de produzir rapidamente a morte pulpar.A inflamação se estabelece com lentidão. os fenômenos vasculares sãomoderados, dando ensejo às reações proliferativas, podendo notar-seáreas de reparação e, outras de necroseA pulpite crônica pode apresentar duas formas distintas: 1- Pulpite crônica ulcerativa Figura 2- Pulpite crônica hiperplásica FiguraPulpite crônica ulcerativa:
  9. 9. A superfície da polpa, em contacto coom o meio bucal transforma-se emúlcera tópica de aspecto granuloso e que sangra facilmente. Encontramosnesse local uma zona ulcerada e abaixo dela, uma barreira leucocitária.Subjacente a essa barreira há tecido com aparência normal.Progressivamente a polpa é envolvida no processo.Pulpite crônica hiperplásica:Ela ocorre, principalmente, em molares jovens com ampla abertura dacâmara pulpar. A polpa exposta apresenta-se com formação de um pólipode cor avermelhada. Doenças Degenerativas da Polpa:Esclerose PulparA esclerose pulpar é comum em dentes idosos. seu aparecimentoprematuro denuncia a aceleração patológica de um processonormalmente relacionado com a idade. Pode-se notar uma calcificaçãoem toda extensão do tecido esclerosado, ou localizada em determina-dossítios. No primeiro caso, o que ocorre é a acelera-ção do processofisiológico de formação de dentina circum pulpar, reduzindo asdimensões da câmara pulpar. Os nódulos pulpares, que se localizamesparsamente nas traves conjuntivas, denunciam circulação deficiente,pois sabe-se que tecido conjuntivo com circulação entorpecida podecalcificar-se.Degeneração Hialina:A degeneração hialina resulta da ação de irritantes com intensidademoderada. caracteriza-se pela presença de massas translúcidas de formasredondas ou poligonais, com parte central calcificada.Degeneração Gordurosa:Na degeneração gordurosa observa-se a infiltração de granulaçõesgordurosas ao redor dos vasos e dos nervos. Aos poucos, o tecido pulpar éenvolvido totalmente.Reabsorção Interna ( mancha rósea):
  10. 10. A reabsorção interna recebe o nome de mancha rósea quando o processode reabsorção ocorre na coroa dental, porque a cor da polpa é refletida, portransparência, pelo esmalte. A reabsorção interna pode afetar a coroa e a raizdo dente e, pode determinar, com sua evolução, a perfuração da parede docanal radicular. Diagnóstico das Doenças da PolpaO confronto direto entre o cirurgião-dentista e o paciente sempre foi eserá, o verdadeiro banco de prova de nossa capacidade profissional, poisnesse estado, muito melhor que em qualquer outro, pode demonstrar-se avocação pela arte de curar.O paciente mais simples pode tornar-se, quando bem orientado, umcuidadoso interprete do próprio sofrimento, e mesmo uma linguagempobre pode trans-formar-se em instrumento eficaz, contanto que ointerlocutor saiba traduzí-la em termos exatos da semiologia clínica.Para estabelecer o diagnóstico das pulpopatias faz-se necessário conheceros sintomas.A dor, como sabemos, não se manifesta de uma só forma, porém,apresenta características diferenciais importantes, podendo seragrupadas em quatro categorias:Dor: expontânea; pulsatil; atenuada e constante, e dor noturnaSempre que estivermos diante de um problema de análise de dor devemospensar nas sequintes situações: Condição do aparecimento da Dor = PROVOCADA ou ESPONTÂNEA Duração da Dor = DECLÍNIO RÁPIDO ou LENTO Freqüência da Dor = : INTERMITENTE ou CONTÍNUA Sede da Dor = LOCALIZADA ou DIFUSAPara a análise da dor, utiliza-se os seguintes TESTES CLÍNICOS: Térmicos:
  11. 11. Frio - gelo, cloreto de etila, nitrogênio líqüido, tetrafluoroetano etc Calor: guta-percha aquecida Elétrico: pulpo teste Palpação: verificar edema ou dor na região apical. Percussão : sensibilidade ou não. Hiperemia - Pulpite Focal ReversívelA hiperemia ou pulpite focal reversível precede a pulpite aguda. Trata-sede uma lesão reversível, mas não deixa de ser um sinal de alarme,indicando que a resistência pulpar vai chegando ao limite extremo. Seudiagnóstico é de suma importância para evitar o sacrifício inutil da polpa.Se a hiperemia for acudida em tempo, eliminando a causa, ela regride e apolpa volta à normalidade. Mas, se a hiperemia for abando-nada àprópria sorte, caminha inexoravelmente para a pulpite aguda.A diferença clínica entre a hiperemia e a pulpite é, principalmente, deordem quantitativa.1 - Na hiperemia ou pulpite focal reversível, a dor é semprePROVOCADAA dentina exposta (cárie, fraturas ou infiltração em restaurações) mostra-se extremamente sensível às substâncias açucaradas, ácidas (pressãoosmótica).2 - Os dentes hiperêmicos, ainda que restaurados, são sensíveis àsmudanças súbitas de temperatura, por algum tempo.3 - A dor é defragada, sobretudo pelo frio e cessa assim que se estabeleceo eqüíbrio térmico. NOTA!!!!Na fase inicial da hiperemia a dor é provocada e de curta duração, edesaparece num pequeno espaço de tempo.4 - A medida que o processo inflamatório evolue, o total desaparecimentodas dores provocadas se tornam cada vez mais demorado, devida ao pro-gressivo retardamento da drenagem venosa.
  12. 12. 5 - Num estado mais avançado surgem dores aparentemente espontâneas,mas na verdade são dores provocadas por estímulos mínimos, tais como oaumento do fluxo sangüíneo cefálico, que ocorre no decúbito dorsal oudepois de trabalho muscular prolongado.6 - Na hiperemia ou pulpite focal reversível, a dor é sempre: PROVOCADA, de CURTA DURAÇÃO e LOCALIZADAEstabelecido o diagnóstico de hiperemia ou pulpite focal reversível, otratamento consiste na remoção da causa que a defragou.O prognóstico da hiperemia é favorável ao dente e à polpa. Fase de Transição:Nesta fase as dores se tornam incomodas e o paciente necessita doemprego de ANALGÉSICOS para eliminá-las. As dores sãointermitentes, isto é, comportam intervalos assintomáticos.O encurtamento destes intervalos e a ineficácia cada vez mais acentuadados analgésicos indicam que a polpa vai esgotando sua capacidadedefensiva e que está iminente o estabelecimento da pulpite aguda. Nestasituação a reversibilidade é problemática. Pulpite AgudaOs fenômenos dolorosos dominam o quadro clínico na fase de pulpiteaguda.A dor ESPONTÂNEA é a caracteristica desta fase e elassão VIOLENTAS, lancinantes e aparecem em crise mais ou menosprolongadas.Ela é exacerbada com o aumento da irrigação cefálica (paciente deitado).Nos curtos intervalos entre duas crises o alívio é quase completo.A DOR da pulpite aguda é contínua sem ser permanente.Nos períodos de relativo alívio ela pode ser provocada, ou maisexatamente, exacerbada pelo CALOR.
  13. 13. Tocando-se o dente com guta-percha aquecida, produz-se DORVIOLENTA que persiste mesmo após o restabelecimento da temperaturaanterior.O frio, exceto nos períodos de acalmia alivia a dor.Nesta altura dos acontecimentos torna-se fragante a participação doperiápice. Observa-se, muitas vezes, sensibilidade da região periapical àpercussão verticalNa pulpite aguda a dor é espontânea, exacerbada pelo calor, contínua eraramente localizada. Em fases mais adiantadas, as dores assumem umcaráter nevralgiforme e pode irradiar-se para todo o hemi-arco e mesmo,para regiões mais distantes.Freqüentemente, otalgias são oriundas de pulpite aguda nos molaresinferiores. Dores provinientes de caninos e incisivos superiores projetam-se para zona infra-orbitaria e a dos pré-molares e molares superioresirradiam-se, respectivamente para o sinus e para a região temporo-occipital.Com relativas freqüências registram-se as sinalgias dento-dentais, quepodem dificultar o diagnóstico. Esse fenômeno parece ser maisencontrado nos pré-molares. Nestas condições, em casos de pulpite nopré-molar superior, o paciente pode acusar sensação dolorosa no pre-molar inferior homólogo.O epílogo da pulpite é a necrose da polpa. Todos os sintomasdesaparecem, de modo geral, e a polpa torna-se assintomática.A seguir, o que pode ocorrer são as periapicopatias.Estabelecido o diagnóstico de pulpite aguda, o tratamento será apulpectomia.O prognóstico será favorável ao dente, mas desfavorável à polpa. Pulpites Crônicas:Pulpite Crônica Hiperplásica:O sintoma subjetivo desta pulpite crônica é a ausência de dor espontânea.A dor só ocorre quando provocada, por exemplo, durante a mastigaçãoou ao toque de algum instrumento. O sinal, ou sintoma objetivo marcante
  14. 14. é a presença de cárie profunda com exposição da câmara pulpar e apresença de um pólipo.O tratamento desta pulpite depende de uma análise bem aprimorada,pois se o dente apresentar estrutura coroánia suficiente para receber umarestauração, se responder negativo à percussão vertical e se as polpas doscanais radiculares estiverem sadias, pode-se optar por uma pulpotomia,caso contrária, pela pulpectomia.Normalmente, a pulpite crônica hiperplásica ocorre em dentes depacientes jovens.Pulpite Crônica Ulcerativa:Esta pulpite também apresenta dor provocada ao toque ou à mastigaçãode alimentos sobre a polpa. Como sinal observa-se cárie profunda comexposição pulpar e esta, com aspecto de uma úlcera.A pulpite crônica ulcerativa, normalmente, ocorre em paciente maisidosos e, a pulpectomia é a indicação de escolha, em nossa Escola, umavez que esta polpa envelhecida apresenta menor capacidade derecuperação.As pulpites crônicas podem tornar-se agudas clinicamente, quando porqualquer motivo a câmara pulpar for obliterada. O exsudato não tendovia de drenagem, comprime os tecidos da polpa, dando o quadro típico depulpite aguda. Diagnóstico das Doenças Degenerativas:As doenças degenerativas são definitivas e, via de regra, não sãoacompanhadas de sintomas subjetivos.Ainda falta muito estudo semiológico dos sintomas dessas doenças. Poresse motivo, seu diagnóstico é estabele-ido por acaso.No exameradiográfico de rotina pode-se diagnosticar doenças degenerativasinsuspeitáveis, tais como: nódulos e reabsorções internas. Eventualmente,dores nevralgiformes originam-se de processos degenerativos cálcicos,principalmente nos molares (hipóteses).Quando a reabsorção da dentina ocorre ao nível do colo, observa-se umatonalidade rósea na porção cervical da coroa, originando o nomede mancha rósea.
  15. 15. Chegada a termo a degeneração pulpar, o incidente revela-se pela perdada translucidez, característica dos dentes vitais.Em qualquer exame clínico há que se fazer o uso de radiografias, poiselas indicam a presença de cárie, material restaurador, relação cárie-polpa, condições do periápica, reabsorções internas, calcificação do órgãopulpar.As doenças degenerativas são definitivas e, via de regra, não seacompanham de sintomas subjetivos. Com o desenvolver dosconhecimentos semiológicos e da tecnologia, talvez em futuro próximo odentista poderá contar em seu arsenal terapêutico de aparelhos capazes derealizar o diagnóstico pulpar com mais precisão do que a análise dos sintomassubjetivos, uma vez que este são, normalmente, acompanhado de alta cargaemocional. Alertamos que diagnosticar as pulpopatias é um ato difícil e exige doprofissional bastante dedicação, estudo, concentração e uma grande dosede percepção. Portanto, recomendo aos que desejam, realmente, aprenderessa materia, frequentar os plantões de emergencias das Faculdades, bemcomo as Unidades Básicas de Saúde.

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