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Tipos Histológicos<br />Lipossarcoma<br />Leiomiossarcoma<br />Fibrossarcoma<br />Neurofibrossarcoma<br />Histiocitoma fib...
SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO<br />Leiomiossarcoma<br />
SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNIO<br />Diagnóstico<br />
SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNIO<br />Diagnóstico<br />Grandes massas TC, RM ou USG<br /> ( INCa med 20,5 cm / 6...
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Estadiamento por grupo:<br />Estadiamento  Ia                    T1a                      N0                     M0       ...
Neurofibrossarcoma<br />Tratamento CirúrgicoDifícil pelo Tamanho e Localização<br />
Tratamento<br />Quimioterapia<br />Controversa ( Adriamicina )<br />Intraperitonial ( Sugarbaker )<br />Baixa eficácia ( R...
SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO<br />Radioterapia<br />Braquiterapia<br />Redução da toxicidade.<br />Intra operatóri...
SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO<br />Tratamento da Recorrência<br />Re-ressecção nas recidivas;<br />Ressecção das me...
SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO<br />Fatores Prognósticos Clássicos<br />Ressecção completa com margens negativas<br ...
Revista Brasileira de Cancerologia2007; 53(4): 443-452<br />
Revista do Colégio Brasileiro de CirurgiõesVol. 32 - Nº 5, Set. / Out. 2005<br />
	Análise retrospectiva de 91 pacientes com sarcoma primário de retroperitônio, operados na Seção de Cirurgia Abdomino-Pélv...
Objetivos:<br />Validar a importância prognóstica da cirurgia compartimental de princípio no tratamento cirúrgico dos sarc...
Foram avaliados:<br />51 mulheres (56,1%), 40 homens (43,9%)<br />64 brancos (70,3%), 27 afrodescendentes (29,7%)<br />Ida...
As queixas mais comuns foram:<br />Dor abdominal (57 pacientes) – 62,6%<br />Massa abdominal (47 pacientes) – 51,7%<br />A...
 TIPO HISTOLÓGICO - INCA (1992 – 2008)<br />				N                              %<br />Leiomiossarcoma                  	29...
SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO<br />Grau de diferenciação tumoral<br /><ul><li>G3 em 38 pacientes (41,8%)
G1 em 20 pacientes (22,0%)
G2 em 16 pacientes (17,6%)
GX em 18 pacientes (19,8%)
O tempo mediano de cirurgia foi de 4 horas e 03 min
38,5% (35/91) das operações houve hemotransfusão (mediana de 900 ml - 300 a 3000 ml)</li></li></ul><li>Taxa de ressecabili...
SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO<br /> Morbidade <br /><ul><li> 28 pacientes (30,8%)com 31 complicações pós-operatórias:
6 sangramentos
4 trombose venosa profunda
3 lesões vasculares
2 fistulas
2 neutropenias
2 pneumonias
2 insuficiências respiratórias
2 Infecções do trato urinário
2 ISC
1 laceração duodenal
1 obstrução intestinal por brida,
1 suboclusão intestinal
1 evisceração
1 lesão esplênica
1 derrame pleural
1 descência de anastomose
1 distúrbio hidroeletrolítico
 10/91 (11,0%) Reoperações</li></li></ul><li>SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO<br />Ressecção de Órgãos Adjacentes<br /...
SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO<br />Órgão associado ressecado mais comum: <br />RIM (30 casos - 24,2%)<br />Somente ...
SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO<br /><ul><li> 42 pac R0  25 recidivaram (59,5%)
 padrão peritoneal em 18 casos </li></ul>hematogênico em 7 casos (fígado, pulmão, mama e pele)<br />	   local em 2 casos<b...
 19/25 re-ressecções (76%)</li></ul> 				    9/19 operações R0 (47,4%)<br />
Sobrevida Global<br /><ul><li>Sobrevida mediana (Ressecados): 30,8 meses
55,8% 2 anos e 32,0% em 5 anos </li></li></ul><li>Sobrevida Livre de Doença<br /><ul><li>Mediana de SLD: 44,4 meses
63,5% 2 anos e 36,8% em 5 anos </li></li></ul><li>Sobrevida<br /><ul><li>Sobrevida global mediana: 23,8 meses
49,2% 2 anos e 26,6% em 5 anos
Mediana de sobrevida Cirg R0: 57,2 meses
73,0% 2 anos e 49,6% em 5 anos</li></li></ul><li>AnáliseUnivariada dos FatoresPrognósticos<br />* Excluidas as biópsias<br />
Radicalidade<br />[R0 (42) X (R1 + R2) (34)], teste de log rank (p <0,001) <br />
Grau de DiferenciaçãoCelular<br />[(G1 + G2) (36) X (G3 + GX) (55)], teste de log rank (p = 0,001) <br />
Hemotransfusão<br />(Sim (35) X Não (56)), teste de log rank(p = 0,02) <br />
Re-ressecção<br />Casorecidiva tumoral ou persistência de doença n=73<br />(Sim (28) X Não (45) teste de log rank(p < 0,00...
AnáliseUnivariada dos FatoresPrognósticos<br />Sem significância estatística:<br />História familiar de câncer<br />Sintom...
Tipo de Cirurgia<br />Grupos Compartimental Positiva (33) X Compartimental Negativa (21) <br />X Não Compartimental (22), ...
Tipo de Cirurgia<br />Grupos Compartimental Total (54) X Não Compartimental (22), p = 0,20<br />
Tipo de Cirurgia Radical<br />Melhor sobrevida para o grupo Não Compartimental viveram 226 meses (mediana)<br />Pior foi p...
Tempo de Cirurgia<br />Há 8 casos sem essa informação, que foram excluídos da análise.<br />Tempo de Cirurgia em Quartis, ...
SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO<br />Análise multivariada de Cox dos fatores prognósticos com p <0,25<br />*Estatisti...
À análise univariada foram significativos para sobrevida (p<0,05):<br />Grau de diferenciação tumoral [G1 + G2] <br />Ress...
SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO<br />Quando analisamos a razão dos riscos vemos que:<br />A ressecção paliativa (R1+R...
Sarcomas Primários do Retroperitônio<br />Grau de Diferenciação Celular<br />
Sarcomas Primários do Retroperitônio<br />Radicalidade <br />
Sarcomas Primários do Retroperitônio<br />Grandes Tumores (mediana 20,5 cm /6-55 cm)<br />33.0% de sarcomas gigantes (≥ 25...
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Sarcomas retroperitoniais aula defesa final

  1. 1. Defesa de Tese de DoutoradoemOncologia<br />PósGraduaçãoStrictuSensuemOncologia do INCA<br />IMPACTO DA CIRURGIA COMPARTIMENTAL NO TRATAMENTO DOS PACIENTES PORTADORES DE SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO<br />Carlos Eduardo Rodrigues Santos<br />Orientador:<br />Dr. Mauro Monteiro Correia<br />
  2. 2. SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNIO<br />INTRODUÇÃO<br />Sarcomas de partes moles sãotumoresrarosquerepresentam 1-2% de todosostumoresmalignossólidos.<br />Somente 10-20% destestumoresestãolocalizados no retroperitônio.<br />INCA 66587 ult 10 anosaprox1531 (2,29%) sarcomas e somente 8 a 10 sarcomas retroperitoniaisaoanosãooperados<br />
  3. 3. Patologia<br />Metástases para linfonodos são muito raras <br />Metástases à distância (pulmão e fígado), são infreqüentes ( alto grau ) - IV<br />Invasão local<br />Localização Diagnóstico Tardio<br />SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNIO<br />
  4. 4. Tipos Histológicos<br />Lipossarcoma<br />Leiomiossarcoma<br />Fibrossarcoma<br />Neurofibrossarcoma<br />Histiocitoma fibroso maligno<br />Rabdomiossarcoma<br />Hemangiopericitoma<br />Ganglioneuroblastoma<br />Sarcoma sinovial<br />GIST<br />Outros sarcomas não classificados.<br />SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNIO<br />
  5. 5. SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO<br />Leiomiossarcoma<br />
  6. 6. SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNIO<br />Diagnóstico<br />
  7. 7. SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNIO<br />Diagnóstico<br />Grandes massas TC, RM ou USG<br /> ( INCa med 20,5 cm / 6 a 55 cm )<br />Diferencial Tumor Visceral X Extra Visceral<br />PET Scan<br />Diag Malignidade ( Neurofibromatose )<br />Estadiamento<br />Diag Histológico Operatório<br />
  8. 8. Estadiamento TNM<br /> T: Tumor primário <br /> T0: Sem evidência de tumor primário <br /> T1: Tumor ≤ 5 cm<br /> T1a: tumor superficial<br /> T1b: tumor profundo<br /> T2: Tumor > 5 cm<br /> T2a: tumor superficial<br /> T2b: tumor profundo<br /> N: Linfonodos regionais<br /> N0: Ausência de linfonodos regionais comprometidos <br /> N1: Metástase para linfonodos regionais<br /> M: Metástase à distância<br /> M0: Ausência de metástase à distância<br /> M1: Metástase à distância<br />SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNIO<br />G: Grau<br />G1 bem diferenciado<br />G2 moderadamente diferenciado<br />G3 pouco diferenciado<br />G4 indiferenciado<br />Ou <br />Alto grau (G1+G2)<br />Baixo grau (G3+G4)<br />
  9. 9. Estadiamento por grupo:<br />Estadiamento Ia T1a N0 M0 baixo grau<br />T1b N0 M0 baixo grau <br />EstadiamentoIbT2a N0 M0 baixo grau<br />T2b N0 M0 baixo grau <br />EstadiamentoIIaT1a N0 M0 alto grau<br />T1b N0 M0 alto grau<br />EstadiamentoIIb T2a N0 M0 alto grau<br />Estadiamento III T2b N0 M0 alto grau<br />Estadiamento IV qualquer T N1 M0 qualquer grau<br /> qualquer T qualquer N M1 qualquer grau<br />SARCOMAS DE PARTES MOLES DO RETROPERITÔNIO<br />*Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. TNM: classificação de tumores malignos / traduzidopor Ana Lúcia Amaral Eisenberg. 6. ed. - Rio de Janeiro: INCA, 2004. 254p. Tradução de: TNM: classification of malignant tumours. (6thed)<br />
  10. 10. Neurofibrossarcoma<br />Tratamento CirúrgicoDifícil pelo Tamanho e Localização<br />
  11. 11. Tratamento<br />Quimioterapia<br />Controversa ( Adriamicina )<br />Intraperitonial ( Sugarbaker )<br />Baixa eficácia ( Rabdomiosarcoma )<br />GIST Mesilato de Imatinibe alta taxa de resposta<br />Avaliar c-kit - Leiomiossarcoma<br />Impacto negativo na sobrevida<br /> Risco de morte de 3 a 4,6 X<br />SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO<br />
  12. 12. SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO<br />Radioterapia<br />Braquiterapia<br />Redução da toxicidade.<br />Intra operatória<br />Única fração de alta dose (maior que 25 Gy).<br />Pré operatória<br />1- A margem tumoral é melhor definida;<br />2- O tumor desloca as alças intestinais para fora do campo terapêutico;<br />3- O tumor é tratado “in situ” antes da possível contaminação neoplásica da cavidade abdominal, que pode ocorrer durante a cirurgia.<br />Pós operatória<br />Nenhum comprovou aumento na sobrevida<br />Todos apresentam toxicidade<br />
  13. 13. SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO<br />Tratamento da Recorrência<br />Re-ressecção nas recidivas;<br />Ressecção das metástases pulmonares e hepáticas.<br />
  14. 14. SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO<br />Fatores Prognósticos Clássicos<br />Ressecção completa com margens negativas<br />Diâmetro da lesão<br />Grau de diferenciação celular<br />Re-ressecção possível e radical<br />Ausência de Hemotransfusão intra-operatória<br />
  15. 15. Revista Brasileira de Cancerologia2007; 53(4): 443-452<br />
  16. 16. Revista do Colégio Brasileiro de CirurgiõesVol. 32 - Nº 5, Set. / Out. 2005<br />
  17. 17. Análise retrospectiva de 91 pacientes com sarcoma primário de retroperitônio, operados na Seção de Cirurgia Abdomino-Pélvica do Instituto Nacional de Câncer, no período de junho 1992 a janeiro 2008, idade ≥18 anos. <br />SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO<br />
  18. 18. Objetivos:<br />Validar a importância prognóstica da cirurgia compartimental de princípio no tratamento cirúrgico dos sarcomas primários do retroperitônio<br />Avaliar seu impacto em relação a morbimortalidade dos pacientes operados.<br />SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO<br />
  19. 19. Foram avaliados:<br />51 mulheres (56,1%), 40 homens (43,9%)<br />64 brancos (70,3%), 27 afrodescendentes (29,7%)<br />Idade mediana: 52 anos<br />História familiar de câncer: positiva em 32 casos (35,2%)<br />Diâmetro mediano = 20,5 cm ( 6 a 55 cm )<br />SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO<br />
  20. 20. As queixas mais comuns foram:<br />Dor abdominal (57 pacientes) – 62,6%<br />Massa abdominal (47 pacientes) – 51,7%<br />Associação (massa+dor) em 21 pacientes – 20,1%<br />Somente 6 pacientes assintomáticos – 6,6% <br />SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO<br />
  21. 21. TIPO HISTOLÓGICO - INCA (1992 – 2008)<br /> N %<br />Leiomiossarcoma 29 31,9%<br />Lipossarcoma 28 30,8%<br />Sarcoma 13 14,3%<br />Outros 21 20,1%<br />SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO<br />
  22. 22. SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO<br />Grau de diferenciação tumoral<br /><ul><li>G3 em 38 pacientes (41,8%)
  23. 23. G1 em 20 pacientes (22,0%)
  24. 24. G2 em 16 pacientes (17,6%)
  25. 25. GX em 18 pacientes (19,8%)
  26. 26. O tempo mediano de cirurgia foi de 4 horas e 03 min
  27. 27. 38,5% (35/91) das operações houve hemotransfusão (mediana de 900 ml - 300 a 3000 ml)</li></li></ul><li>Taxa de ressecabilidade: 83,5% (76/91 pcts)<br />Taxa de radicalidade entre os ressecados: 55,3% (42/76 pcts)<br />42 R0 (55.3%), 10 R1 (11.0%) e 24 R2 (26.4%) <br />15 biópsias (16,5%)<br />Houve 6 óbitos pós-operatórios (6,6%) <br />1 embolia pulmonar,<br />1 Insuficiência respiratória <br />1 sangramento, <br />1 morte domiciliar indeterminada<br />1 uremia e <br />1 distúrbio hidroeletrolitico<br />SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO<br />
  28. 28. SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO<br /> Morbidade <br /><ul><li> 28 pacientes (30,8%)com 31 complicações pós-operatórias:
  29. 29. 6 sangramentos
  30. 30. 4 trombose venosa profunda
  31. 31. 3 lesões vasculares
  32. 32. 2 fistulas
  33. 33. 2 neutropenias
  34. 34. 2 pneumonias
  35. 35. 2 insuficiências respiratórias
  36. 36. 2 Infecções do trato urinário
  37. 37. 2 ISC
  38. 38. 1 laceração duodenal
  39. 39. 1 obstrução intestinal por brida,
  40. 40. 1 suboclusão intestinal
  41. 41. 1 evisceração
  42. 42. 1 lesão esplênica
  43. 43. 1 derrame pleural
  44. 44. 1 descência de anastomose
  45. 45. 1 distúrbio hidroeletrolítico
  46. 46. 10/91 (11,0%) Reoperações</li></li></ul><li>SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO<br />Ressecção de Órgãos Adjacentes<br />55/76 (72,4%) pacientes operados com ressecções associadas de órgãos adjacentes<br />Total 124 órgãos ressecados em associação<br /> 42/124 invadidos ( 33,9% )<br />
  47. 47. SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO<br />Órgão associado ressecado mais comum: <br />RIM (30 casos - 24,2%)<br />Somente 3 / 30 Rins apresentavam doença (10%)<br />Aumento da Morbidade p = 0,01<br />Sem invasão pedicular DHP<br />Avaliação macroscópica falha – “in dubio pro neo”<br />Cirurgião menos restritivo a ressecção de um órgão duplo como o rim ?<br />Invasão da cápsula de gerota deve ser diferenciada da invasão renal efetiva.<br />
  48. 48. SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO<br /><ul><li> 42 pac R0  25 recidivaram (59,5%)
  49. 49. padrão peritoneal em 18 casos </li></ul>hematogênico em 7 casos (fígado, pulmão, mama e pele)<br /> local em 2 casos<br />linfonodal em 3 casos<br /><ul><li>7 pacientes com recidiva em dois ou mais padrões distintos e concomitantes
  50. 50. 19/25 re-ressecções (76%)</li></ul> 9/19 operações R0 (47,4%)<br />
  51. 51. Sobrevida Global<br /><ul><li>Sobrevida mediana (Ressecados): 30,8 meses
  52. 52. 55,8% 2 anos e 32,0% em 5 anos </li></li></ul><li>Sobrevida Livre de Doença<br /><ul><li>Mediana de SLD: 44,4 meses
  53. 53. 63,5% 2 anos e 36,8% em 5 anos </li></li></ul><li>Sobrevida<br /><ul><li>Sobrevida global mediana: 23,8 meses
  54. 54. 49,2% 2 anos e 26,6% em 5 anos
  55. 55. Mediana de sobrevida Cirg R0: 57,2 meses
  56. 56. 73,0% 2 anos e 49,6% em 5 anos</li></li></ul><li>AnáliseUnivariada dos FatoresPrognósticos<br />* Excluidas as biópsias<br />
  57. 57. Radicalidade<br />[R0 (42) X (R1 + R2) (34)], teste de log rank (p <0,001) <br />
  58. 58. Grau de DiferenciaçãoCelular<br />[(G1 + G2) (36) X (G3 + GX) (55)], teste de log rank (p = 0,001) <br />
  59. 59. Hemotransfusão<br />(Sim (35) X Não (56)), teste de log rank(p = 0,02) <br />
  60. 60. Re-ressecção<br />Casorecidiva tumoral ou persistência de doença n=73<br />(Sim (28) X Não (45) teste de log rank(p < 0,001) <br />
  61. 61. AnáliseUnivariada dos FatoresPrognósticos<br />Sem significância estatística:<br />História familiar de câncer<br />Sintomas de massa ou dor<br />Idade < ou > mediana 52 anos<br />Sexo<br />Raça<br />Tratamento adjuvante ( Qt ou Rxt )<br />Tipo histológico<br />Tempo de cirurgia<br />Ressecção de órgãos em associação<br />
  62. 62. Tipo de Cirurgia<br />Grupos Compartimental Positiva (33) X Compartimental Negativa (21) <br />X Não Compartimental (22), p = 0,38 <br />
  63. 63. Tipo de Cirurgia<br />Grupos Compartimental Total (54) X Não Compartimental (22), p = 0,20<br />
  64. 64. Tipo de Cirurgia Radical<br />Melhor sobrevida para o grupo Não Compartimental viveram 226 meses (mediana)<br />Pior foi para o Grupo Compartimental Negativo<br />
  65. 65. Tempo de Cirurgia<br />Há 8 casos sem essa informação, que foram excluídos da análise.<br />Tempo de Cirurgia em Quartis, p = 0,22 <br />
  66. 66. SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO<br />Análise multivariada de Cox dos fatores prognósticos com p <0,25<br />*Estatisticamente muito próximo a significância.<br />
  67. 67. À análise univariada foram significativos para sobrevida (p<0,05):<br />Grau de diferenciação tumoral [G1 + G2] <br />Ressecção radical (R0) <br />Ausência de Hemotransfusão no ato operatório<br />Re-ressecção, mesmo que paliativa, nos casos de recidiva ou persistência de doença<br />SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO<br />
  68. 68. SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO<br />Quando analisamos a razão dos riscos vemos que:<br />A ressecção paliativa (R1+R2) (HR=0,343) tem um fator de risco próximo a 3:1;<br />O grau histológico (HR=0,505) tem um fator de risco próximo a 2:1.<br />
  69. 69. Sarcomas Primários do Retroperitônio<br />Grau de Diferenciação Celular<br />
  70. 70. Sarcomas Primários do Retroperitônio<br />Radicalidade <br />
  71. 71. Sarcomas Primários do Retroperitônio<br />Grandes Tumores (mediana 20,5 cm /6-55 cm)<br />33.0% de sarcomas gigantes (≥ 25cm) <br />Doglietto GB, Tortorelli AP, Papa V, Rosa F, Bossola M, Prete FP, Covino M, Pacelli F. Giantretroperitoneal sarcomas: a singleinstitutionexperience. World J Surg.2007; 31 (5): 1047-54 <br />Grande diâmetro tumoral médio<br />Analise multivariada p = 0,053 e univariuada p = 0,06<br />na série do MSKCC - 10 cm e em nossa série somente 13 pacientes (14,3%) tinham tumor igual ou menor que 10 cm<br />LEWIS, J.J. et al.Retroperitonial soft-tissue sarcoma: analysis of 500 patients treated and followed at a single institution. Ann Surg. v. 228, n. 3, p.355-365, 1998.<br />
  72. 72. UICC TNM* – Sarcomas de Partes Moles<br />UICC TNM - Corte 5 cm – ZERO pacientes<br />20 pacientes - estagio IB<br />54 pacientes - estagio III, p < 0,001.<br />41.8% (38 pacientes) - G3 (alto grau)<br />Comparando<br />G1+G2 X G3+GX, p = 0,001<br />G1 X G2+G3+GX, p < 0,001, <br />*Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. TNM: classificação de tumores malignos / traduzidopor Ana Lúcia Amaral Eisenberg. 6. ed. - Rio de Janeiro: INCA, 2004. 254p. Tradução de: TNM: classificationofmalignanttumours. (6thed)<br />SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO<br />
  73. 73. HEMOTRANSFUSÃO<br />Fator prognóstico significante na análise univariada e muito próximo a significância da análise multivariada para sobrevida, independente do tempo de cirurgia.<br />Não sofreu um viés pela duração da cirurgia e sim teve seu próprio papel prognóstico, fazendo crer em fatores imunológicos específicos à hemotransfusão como visto em outras neoplasias malignas. <br />Blumberg, N.; Heal J. M., 1990; Rosenberg S. A.; et al. 1985<br />
  74. 74. DISCUSSÃO<br /> Diâmetro tumoral 20,5 cm (1320 cm2) (4¶.R2)<br />Dificuldade de análise completa da margem<br />72,4% ressecção multi-orgânica<br />Total 124 órgãos ressecados em associação<br />Aumento da morbidade – piora da sobrevida p = 0,01<br />Margem pequena junto a estruturas nobres<br />Não há limites anatômicos precisos no retroperitônio<br />Estes tumores não respeitam limites anatômicos, mas a técnica cirúrgica sim.<br />
  75. 75. SARCOMAS PRIMÁRIOS DO RETROPERITÔNIO - GRUPOS<br />Grupo “Compartimental Negativo” - cirurgia compartimental e sem invasão destes órgãos na análise histopatológica,<br /><ul><li>Cirurgia compartimental se realizou por princípio;</li></ul>Grupo “Compartimental Positivo” - compartimental e com invasão destes órgãos na análise histopatológica,<br /><ul><li>Cirurgia compartimental se realizou por necessidade;</li></ul>Grupo “Não Compartimental” representando os pacientes sem cirurgia compartimental, <br /><ul><li>Sem ressecção de órgãos em associação.</li></li></ul><li>Análise comparativa entre os grupos <br />“Compartimental Negativo”, “Compartimental Positivo” e “Não Compartimental”.<br /> Visamos identificar semelhanças entre eles para que ao eliminarmos possíveis vieses, possamos determinar se a diferença encontrada entre eles se deve principalmente a atitude cirúrgica tomada em cada grupo, ou ao fato de seus pacientes não serem comparáveis<br />
  76. 76. Análise comparativa entre os grupos <br />“Compartimental Negativo”, “Compartimental Positivo” e “Não Compartimental”.<br />
  77. 77. Análise comparativa entre os grupos <br />“Compartimental Negativo”, “Compartimental Positivo” e “Não Compartimental”.<br />
  78. 78. Análise comparativa entre os grupos <br />“Compartimental Negativo”, “Compartimental Positivo” e “Não Compartimental”.<br />Sem diferenças significantes:<br />Idade, <br />Sexo, <br />História familiar de câncer, <br />Sintomas de massa ou dor, <br />Tipo histológico, <br />Mediana de sobrevida, <br />Grau de diferenciação histológica, <br />Diâmetro tumoral, <br />Radicalidade, <br />Taxa de recidiva e <br />Mortalidade cirúrgica<br />
  79. 79. Análise comparativa entre os grupos <br />“Compartimental Negativo”, “Compartimental Positivo” e “Não Compartimental”.<br />Com significância estatística:<br />Grupo Compartimental Negativo<br />Maior morbidade, p = 0,01;<br />Maior hemotransfusão, p = 0,02.<br />Grupo Não Compartimental<br />Duração menor de cirurgia, p = 0.004<br />Grupo Compartimental Positivo<br />Re-resecção foi mais frequentemente realizada, p = 0.045. <br />
  80. 80. Análise comparativa entre os grupos <br />“Compartimental Negativo”, “Compartimental Positivo” e “Não Compartimental”.<br />Interpretamos com características esperadas:<br />Não há órgãos ressecados em associação no grupo não compartimental e consequentemente um menor tempo cirúrgico é esperado, assim com uma menor taxa de hemotransfusão e morbidade. <br />
  81. 81. Análise comparativa entre os grupos <br />“Compartimental Negativo”, “Compartimental Positivo” e “Não Compartimental”.<br />A taxa de recidiva foi equivalente nos grupos compartimental positivo, compartimental negativo e não compartimental, <br />A morbidade foi maior no grupo de ressecção compartimental devido provavelmente a ressecção multiorgânica.<br />O tamanho tumoral é um fator importante na recidiva tumoral <br />Em nossa série não foi significante provavelmente ao grande diâmetro tumoral mediano<br />
  82. 82. Análise comparativa entre os grupos <br />“Compartimental Negativo”, “Compartimental Positivo” e “Não Compartimental”.<br />Cirurgia não compartimental = R1 - Cultural ?<br />Não houve a piora na sobrevida esperada e a taxa de recidiva foi semelhante entre os grupos. <br />
  83. 83. Análise comparativa entre os grupos <br />“Compartimental Negativo”, “Compartimental Positivo” e “Não Compartimental”.<br />Os três grupos são homogêneos e estatisticamente comparáveis. <br />A taxa de recidiva foi semelhante entre eles.<br />A morbidade foi maior nos grupos de cirurgia compartimental, seja ela positiva ou negativa.<br />
  84. 84. Análise comparativa entre os grupos <br />“Compartimental Negativo”, “Compartimental Positivo” e “Não Compartimental”, quanto à morbimortalidade<br />* Valor de p (com morbidade X sem morbidade = 0.01)<br />** pois menos de metade dos pacientes tinham evoluído ao óbito<br />
  85. 85. Análise comparativa entre os grupos <br />“Compartimental Negativo”, “Compartimental Positivo” e “Não Compartimental”, quanto à morbimortalidade<br />Os pacientes que tiveram algum tipo de complicação tiveram uma sobrevida mediana pior, p= 0,01;<br />Existe uma tendência de pior resultado no grupo Compartimental Positivo, onde a cirurgia tinha sido realizada e os órgãos ressecados estavam invadidos.<br />
  86. 86. Análise comparativa entre os grupos <br />“Compartimental Negativo”, “Compartimental Positivo” e “Não Compartimental”.<br />Porque a sobrevida foi pior no grupo Compartimental Positivo, especialmente quando os grupos são homogêneos ?<br />Características de invasividade e disseminação destes tumores. <br />Mais pacientes G3 e menos G1 ou G2<br />
  87. 87. Análise comparativa entre os grupos <br />“Compartimental Negativo”, “Compartimental Positivo” e “Não Compartimental”.<br />Porque não houve melhora da sobrevida do grupo compartimental negativo ?<br />Contradição das expectativas cirúrgicas tradicionais. <br />Pior sobrevida nos R0<br />A possível explicação <br />Ressecções multiorgânicas o possível ganho na radicalidade foi perdido com o aumento da morbidade e da hemotransfusão. <br />
  88. 88. Análise comparativa entre os grupos <br />“Compartimental Negativo” + ou X “Compartimental Positivo” X “Não Compartimental”, quanto à morbimortalidade<br />Cirurgia radical R0<br />Melhor sobrevida é encontrada nas cirurgias do grupo Não Compartimental, que viveram 226 meses (mediana);<br />Pior no Grupo Compartimental Total ou Compartimental Negativo, p = 0,04 e p = 0,03, respectivamente.<br />Só tivemos óbitos pós-operatórios nos casos irressecáveis de biópsias ou cirurgias compartimentais negativas. <br />
  89. 89. Análise comparativa entre os grupos <br />“Compartimental Negativo”, “Compartimental Positivo” e “Não Compartimental”.<br />Este seria mais um argumento em favor da preservação dos órgãos adjacentes não invadidos<br />
  90. 90. Sarcomas Primários do Retroperitônio<br />O poder de nosso estudo<br />59,7% - Diferença entre o tempo de sobrevida mediano nos pacientes com cirurgia não compartimental (48 meses) versus os de cirurgia compartimental positiva (34 meses) <br />49,7% - Diferença estatisticamente significativa entre os tempos de sobrevida dos pacientes com cirurgia não compartimental (48 meses) versus os de cirurgia compartimental negativa (34 meses).<br /> O que pode ser considerado baixo, mas se analisarmos a raridade tumoral talvez seja o máximo que possamos conseguir nesta doença específica. <br />DUPONT, W. D. and PLUMMER, W. D. PS power and sample size program available for free on the Internet. Controlled Clin Trials. v. 18, p. 274, 1987.<br />
  91. 91. Pacientes com tumores de alto grau (G3) maiores que 5 cm de diâmetro, tem maior tendência a recidiva local e a distância.<br />Elegíveis a estudos clínicos prospectivos em tratamentos complementares adjuvantes como a quimioterapia, terapia molecular ou imunoterapia. <br />Incidência é muito baixa e seu prognóstico na maioria dos casos ruim, estando nestes estudos à possibilidade de um aumento na sobrevida, o que até o momento não aconteceu.<br />Sarcomas Primários do Retroperitônio<br />.<br />Grimer R, Judson I, Peake D, Seddon B., <br />Guidelines for the management of soft tissue sarcomas. Sarcoma. 2010;2010:506182. Epub 2010 May 31<br />
  92. 92. Desconhecimento dos fatores predisponentes e baixa frequência <br />Impossível estabelecer um programa de detecção precoce adequado. <br />O cirurgião e o anestesista tem papel fundamental no tratamento e prognóstico buscando a ressecção radical R0, evitando a hemotransfusão intra-operatória desnecessária e realizando a re-ressecção sempre que possível.<br />Sarcomas Primários do RetroperitônioPrevenção<br />
  93. 93. Sarcomas Primários do Retroperitônio<br />CONCLUSÃO<br />Fatores prognósticos clássicos como radicalidade, grau de diferenciação celular, hemotransfusão e re-ressecção foram validados.<br />A cirurgia Compartimental, com ou sem invasão dos órgãos adjacentes não aumentou a sobrevida, mas a morbidade e não diminuiu a taxa de recidiva.<br />Não encontramos vantagem em ressecar órgãos em associação por princípio devendo realizá-la por necessidade.<br />Somente a ressecção completa de pequenos tumores, de baixo grau, evitando hemotransfusões intra-operatórias desnecessárias e realizando a re-ressecção em caso de recidiva ou persistência de doença poderemos garantir uma melhor sobrevida.<br />
  94. 94. World Journal of Surgery2010 jul 20, Epub ahead of print<br />
  95. 95. MUITO OBRIGADO !<br />carloseduardo@cirurgiaonline.com.br<br />

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