Protocolo de ingreso y egreso a UPC formato

CÓDIGO Nº RESOLUCIÓN
COMPLEJO HOSPITALARIO SAN JOSÉ
CRITERIOS DE INGRESO Y EGRESO
FECHA REVISIÓN Nº VERSIÓN
UNIDAD DE PACIENTE CRITICO Noviembre 2009 1.0


UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO

Responsable Elaboración Revisó Aprobó
Nombre Dr. Sergio Pacheco Méndez

Cargo Medico Jefe Unidad de Paciente
Critico
Firma

UNIDAD DE PACIENTE CRITICO
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INDICE

1. PROPOSITO

2. ALCANCE

3. DEFINICIONES

4. RESPONSABILIDAD

5. DOCUMENTOS Y REGISTROS

6. CONTENIDO Y DESARROLLO

7. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

8. CARACTER

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1. OBJETIVO PRINCIPAL

Proporcionar los lineamientos necesarios para priorizar a aquellos pacientes
que cumplen con las características de paciente crítico y cuyo índice de
recuperabilidad se beneficie de la terapia intensiva.

2. ALCANCE

Médicos residentes de la UPC, médicos del Complejo Hospitalario San José.

3. DEFINICIONES
Atención progresiva del paciente:
Consiste en la organización de los servicios clinicos

4. RESPONSABILIDAD

Medico jefe de UPC, Residente de turno.

5.- DOCUMENTOS Y REGISTROS
Ficha clínica

6. CRITERIOS PARA LA ADMISION Y TRASLADO DE PACIENTES
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Niveles de Recomendaciones para la UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS

La UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS funciona como un lugar de
monitorización y cuidado de pacientes con inestabilidad fisiológica
potencialmente severa y que requieren de apoyo vital técnico y / o artificial.

El nivel de complejidad en una UCI es mayor que el disponible en sala o en la
Unidad de Cuidado Intermedios.

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Sistema de Puntaje

Nivel 1: Justificable de manera convincente, en base a la sola evidencia
científica.

Nivel 2: Justificable de manera razonable en base a evidencia científica y con
fuerte apoyo en la opinión de un experto en cuidados críticos.

Nivel 3: Falta evidencia científica suficiente pero cuenta con fuerte apoyo de
datos disponibles y la opinión de un experto en cuidados críticos.

1.- (Nivel 3) La UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS debe designar médicos
y enfermeras residentes, que serán responsables de asegurar el apropiado
Triagge de pacientes, a través del cumplimiento de los criterios de ingreso y
alta. Este Triagge debe considerar las necesidades tanto del paciente como
de la institución.

2. (Nivel 3) Los médicos y enfermeras residentes deben determinar los
límites de los cuidados médicos y de enfermería, la ventilación mecánica y
tipos de medicación intravenosa.

3. (Nivel 3) Comité de la UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. Debe existir
un comité multidisciplinario, involucrado en el desarrollo y la implementación
de los criterios de ingreso y alta.

4. (Nivel 2) Un equipo multidisciplinario de orientación intensivista mejora los
resultados en pacientes críticos, en términos de mortalidad, período de
estadía y utilización de recursos.

5. (Nivel 2) La entrega de cuidados intensivos mejora el resultado en
pacientes críticos.

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I. CRITERIOS DE INGRESO POR MODELOS DE PRIORIZACIÓN

Modelo de Priorización

Este sistema define a aquellos pacientes que obtendrán beneficios de una
UCI (Prioridad 1) hasta aquellos que no obtendrán beneficio alguno
(Prioridad 4) .

Prioridad 1: Pacientes graves, inestables y que necesitan de tratamiento y
monitorización intensiva que no pueden ser entregadas fuera de la UCI.
Generalmente, estos tratamientos incluyen apoyo ventilatorio, infusiones
continuas de drogas vasoactivas, etc. A los pacientes de Prioridad 1
usualmente no se les ha fijado límites a la extensión de la terapia que
recibirán.
Incluye pacientes postoperados o con falla respiratoria aguda que requieren
apoyo de ventilación mecánica, o bien pacientes en shock o
hemodinámicamente inestables, que reciben monitorización invasiva y / o
drogas vasoactivas.

Prioridad 2: Pacientes que requieren monitorización invasiva e intensiva y
podrían requerir potencialmente intervención inmediata. En general, no
existen límites terapéuticos estipulados para estos pacientes.
Incluye pacientes bajo condiciones patológicas críticas asociadas, que
desarrollan enfermedad severa aguda, ya sea médica o quirúrgica.

Prioridad 3: Pacientes inestables que se encuentran en estado crítico pero
han reducido su posibilidad de recuperación debido a una enfermedad
subyacente o por la naturaleza de su enfermedad aguda. Los pacientes de
prioridad 3 pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su enfermedad
aguda pero se debe fijar limites a los esfuerzos terapéuticos, tales como la
intubación o resucitación cardiopulmonar.
Incluye pacientes con metástasis maligna complicada por infección,
taponamiento cardíaco u obstrucción de la vía aérea.

Prioridad 4: Pacientes que no son apropiados para su ingreso en una UCI. El
ingreso de estos pacientes se debe realizar sobre una base de criterio
individual, bajo condiciones inusuales y por la decisión del Médico Jefe de la
UCI.

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Estos pacientes se pueden ubicar bajo las siguientes categorías:

A. Poco o eventual beneficio de los cuidados en la UCI
Incluye pacientes:
- sometidos a cirugía vascular periférica,
- cetoacidosis diabética
- falla cardiaca con estabilidad hemodinámica
- sobredosis de drogas con sin compromiso de conciencia, etc.

B. Pacientes con enfermedad terminal que enfrentan una muerte inminente.
Incluye pacientes con:
- daño cerebral severo irreversible.
- falla multiorgánica irreversible, cáncer con metástasis que no responde
a quimioterapia y /o radioterapia (excepto pacientes se encuentren
bajo un protocolo de tratamiento específico),
- pacientes con capacidad de decisión que rechacen los cuidados o la
monitorización invasiva y que sólo reciban cuidados paliativos,
- pacientes en muerte cerebral y que no clasifican como donantes de
órganos, pacientes en estado vegetativo persistente, etc.

Modelo de Diagnóstico

Este modelo utiliza condiciones o enfermedades específicas, para la
determinación del correcto ingreso a la UCI.

B. Sistema Pulmonar

- Falla respiratoria aguda que requiera apoyo ventilatorio invasivo.
- Embolia pulmonar con inestabilidad hemodinámica
- Pacientes en una unidad de tratamiento intermedio que presenten
deterioro respiratorio y que requieran apoyo ventilatorio invasivo.
- Hemoptisis masiva.

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C. Desórdenes Neurológicos

- Accidente vascular encefálico agudo con estado mental alterado (previo
scanner y resolución quirúrgica si corresponde)
- Coma metabólico, tóxico o anoréxico
- Hemorragia intracraneala con potencial herniación.
- Hemorragia subaracnoidea aguda.
- Meningitis con estado mental alterado o compromiso respiratorio.
- Enfermedades del sistema nervioso central y periférico o enfermedades
neuromusculares con deterioro neurológico y de la función pulmonar.
- Status epiléptico.
- Pacientes con muerte cerebral o potencial muerte cerebral que estén
siendo manejados agresivamente (apoyo ventilatorio y / o
hemodinámico), mientras se determina su condición de donante de
órganos.
- Pacientes con heridas severas en la cabeza. (TEC complicado)

D. Ingestión o Sobredosis de Drogas

- Ingestión de drogas con inestabilidad hemodinámica.
- Ingestión de drogas con alteración significativa del estado mental y
que requiera protección adecuada de las vías aéreas.
- Convulsiones subsecuentes a una ingestión de drogas.
- Arritmias con riesgo de muerte, subsecuentes a una ingestión de
drogas
E. Insuficiencia renal

- Insuficiencia Renal Aguda complicada metabólicamente que requiera
de depuración extrarenal.
- Insuficiencia renal crónica con patología asociada y que requiera de
diálisis intrahospitalaria.

F. Desórdenes Gastrointestinales

- Hemorragia digestiva con amenaza vital, incluyendo hipotensión,
angina.
- Falla hepática fulminante (para protocolo de transplante hepático)
- Pancreatitis severa.
- Perforación esofágica con o sin mediastinitis.

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- Megacolon tóxico
- Trombosis mesentérica

G. Endocrino

- Cetoacidosis complicada por inestabilidad hemodinámica, estado
mental alterado, insuficiencia respiratoria o acidosis severa.
- Tormenta tiroídea o coma mixedematoso con inestabilidad
hemodinámica
- Estado hiperosmolar en coma y / o con inestabilidad hemodinámica.
- Otros problemas endocrinos tales como crisis adrenérgica con
inestabilidad hemodinámica.
- Hipercalcemia con estado mental alterado y que requiera
monitorización hemodinámica
- Hipo o hipernatremia con convulsiones, estado mental alterado.
- Hipo o hipermagnesemia con compromiso hemodinámico o arritmias.
- Hipo o hipercalemia con arritmias o debilidad muscular.
- Hipofosfatemia con debilidad muscular.

H. Quirúrgico

- Pacientes postoperados que requieran monitorización hemodinámica,
apoyo ventilatorio o cuidados especializados de enfermería.

I.Otros
1. Sepsis de etiología no quirúrgica con inestabilidad
hemodinámica.

Modelo de Parámetros Objetivos

Los criterios objetivos contribuyen a la justificación de las normas de
admisión y traslado de pacientes en un Servicio de Medicina Intensiva.
Considerarlos en conjunto con el sistema de evaluación general, refuerzan la
aplicación del Triagge.

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EN FORMA AISLADA NO CONSTITUYEN UNA INDICACION”

- Signos Vitales

- Pulso < 40 o > 150 latidos/minuto
- Presión arterial sistólica < 80 mm Hg o 20 mm Hg por debajo de la
presión usual del paciente
- Presión arterial media < 60 mm Hg
- Presión arterial diastólica > 120 mm Hg
- Frecuencia respiratoria > 35 respiraciones/minuto

Valores de Laboratorio.

- Sodio sérico < 110 mEq / L o > 170 mEq / L
- Potasio sérico < 2.0 mEq / L o > 7.0 mEq / L
- PaO2 < 50 mm Hg
- pH < 7.1 o > 7.7
- Glucosa sérica < 40 – 50 mg / dl o > 600 mg / dl
- Calcio sérico > 15 mg / dl
- Nivel tóxico de droga u otra sustancia química en un paciente con
compromiso hemodinámico o neurológico.
- Nitrógeno ureico > de 60 mg / dl

Radiografía / Ultrasonografía / Tomografía

- Hemorragia vascular cerebral, hemorragia por contusión o
subaracnoídea con estado mental alterado o signos neurológicos
focales.
- Rotura de víscera hueca, vejiga, hígado, várices esofágicas o útero,
con inestabilidad hemodinámica.
- Aneurisma aórtico disecado

Hallazgos Físicos (cuadro agudo)

- Anisocoria en un paciente inconsciente
- Extensión de quemaduras > 10% de la superficie corporal
- Oliguria establecida y/o anuria (excluye causa prerenal)
- Obstrucción de la vía aérea
- Coma
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- Convulsiones continuas
 Cianosis
 Taponamiento cardíaco

1. II. CRITERIOS DE ALTA
El estado de los pacientes ingresados en una UCI debe ser evaluado
continuamente, a fin de identificar a aquellos que podrían prescindir de
tratamiento y cuidados intensivos.

1.-Cuanto el estado fisiológico de un paciente se ha estabilizado y ya
no son necesarios la monitorización y cuidados de la UCI.
2.-Cuando el estado fisiológico de un paciente se ha deteriorado y ya no se
planifican más intervenciones activas, es aconsejable su alta y traslado a un
nivel de cuidados menores.

Los criterios de alta desde la Unidad de Cuidados Intensivos deben ser
similares a los criterios de ingreso al nivel de tratamiento intermedio. Sin
embargo, no todos los pacientes requieren de tratamiento intermedio en
forma posterior a su egreso de una UCI.

PRIORIZACION (Triagge)

Bajo condiciones ideales, los pacientes deben ser ingresados o dados de alta
estrictamente sobre la base de su potencial beneficio de los cuidados de la
UCI.

Desafortunadamente, en muchos casos el número de potenciales pacientes
para la UCI excede nuestras camas disponibles. Por tanto, es necesario un
método de priorización de pacientes.

El Triagge inicial de pacientes puede seguir los lineamientos entregados en el
modelo de priorización para ingresos. En un ambiente en donde los ingresos
a la UCI son revisados rigurosamente según los beneficios a obtener y donde
el alta es continua y constante, se minimiza la necesidad de Triagge.

En aquellas situaciones en las que no se disponga de camas en la UPC, el
Médico Jefe de ésta, en conjunto con los Residentes de turno, asumirá la

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responsabilidad de decidir el ingreso y alta de pacientes desde y hacia esta
unidad. En ausencia del Médico Jefe, la decisión será en conjunto con el
Médico Jefe de turno de la Unidad de Emergencia.

Ante la disyuntiva de la indicación de Ventilación Mecánica en algún paciente
que se encuentra fuera de la UPC, debe ser el Médico Jefe de ésta, junto con
los Residentes de Turno de la Unidad, quienes tomen la decisión al respecto.
En ausencia del Jefe de la UPC, la decisión será en conjunto con el Médico
anestesiólogo de turno y/o el Jefe de turno de la Unidad de Emergencia.

CRITERIOS PARA LA ADMISION Y TRASLADO DE PACIENTES

UNIDAD DE TRATAMIENTO INTERMEDIO

Sistema de Puntaje para evaluación de las diferentes patologías

Nivel 1: Justificable de forma convincente sólo en base a evidencia científica.

Nivel 2: Justificable de forma razonable en base a evidencia científica y con
un fuerte respaldo de la opinión de un experto en cuidados críticos.

Nivel 3: Falta evidencia científica suficiente pero está ampliamente
respaldado por los datos disponibles y la opinión de un experto en cuidados
críticos.

1. (Nivel 1) La unidad de tratamiento intermedio reduce costos, reduce el
período de estadía en la unidad de cuidados intensivos sin aumentar la
estadía en el hospital, no ejerce impacto negativo sobre el resultado del
paciente y mejora la satisfacción del paciente / la familia al otorgar un
ambiente físico más tranquilo y calmado que en la unidad de cuidados
intensivos

2. (Nivel 2) Las unidades de tratamiento intermedio sirven como
lugares para la monitorización y cuidado de pacientes con inestabilidad
fisiológica moderada o potencialmente severa, que requieran de apoyo
técnico pero no necesariamente de soporte vital. La unidad de tratamiento
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intermedio está reservada para aquellos pacientes que requieren de menor
cuidado que el cuidado típico en cuidados intensivos, pero mayor cuidado
que el disponible en sala común.

3. (Nivel 3) La unidad de tratamiento intermedio debe contar con
Médicos y Enfermeras Residentes, quienes puedan ser responsables de
asegurar un apropiado triagge de pacientes, haciendo cumplir los criterios de
admisión y alta. Este triagge debe involucrar a todo el personal, desde salas
generales, unidad de cuidados intensivos, unidad de recuperación y otros, de
manera que se desarrolle un sistema que cumpla con las necesidades, tanto
del paciente como de la institución, desde el punto de vista de la eficiencia y
la economía.

4. (Nivel 3) Los Médicos y Enfermeras Residentes deben determinar los
límites de los cuidados que se deben entregar en la unidad de tratamiento
intermedio, sobre la base de las necesidades institucionales, la calificación
del personal y los recursos de la unidad. Esta evaluación incluye el alcance
de monitorización invasiva y telemetría, así como los tipos de medicación
intravenosa.

5. (Nivel 3) Cada unidad de tratamiento intermedio debe desarrollar
políticas y procedimientos específicos de admisión, estándares de cuidado de
pacientes y criterios de resultado para evaluación de calidad (mejoramiento
continuo de la calidad). Se debe desarrollar herramientas para monitorizar
resultados y otras medidas de rendimiento. El cumplimiento de las políticas
de admisión y alta debe ser monitorizado y sus desviaciones informadas a la
Jefatura de la UPC, para que se tomen medidas.

A continuación, se entrega una lista de normas de admisión y alta, que
incluye algunos ejemplos específicos de condiciones o enfermedades que
podrían calificar para tratamiento intermedio.

I. Criterios de Admisión

Sistema Respiratorio

1. Paciente hemodinámicamente estable, con evidencia de compromiso de
intercambio gaseoso y enfermedad subyacente, con potencial deterioro de su

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función ventilatoria y que requiere de observación frecuente y/o presión
positiva continua vía nasal u oral.
3. Paciente que requiere de monitorización frecuente de signos vitales o
fisioterapia ventilatoria agresiva.

A. Desórdenes Neurológicos

- Paciente con accidente vascular establecido, que requiere
evaluación neurológica frecuente, aspiración de secreciones y / o
cambios de posición frecuentes.
- Paciente con traumatismo cerebral agudo , con una puntuación
de la escala de Coma de Glasgow > 9, pero que requiere
monitorización frecuente de signos de deterioro neurológico.
- Paciente con traumatismo cerebral severo, que requiere
frecuentes manejo de secreciones.
- Paciente neuroquirúrgico estable, que requiere drenaje lumbar
para el tratamiento de derrame de fluido cerebroespinal.
- Paciente estable con daño de la columna cervical.
- Paciente con desórdenes neurológicos crónicos estables, tales
como desórdenes neuromusculares, que requiere frecuentes
intervenciones de enfermería.
- Paciente con hemorragia subaracnoídea grado I - II, en espera
de cirugía.
- Paciente con ventriculostomía, despierto y alerta, en espera de
instalación de ventrículo peritoneal.

B. Ingestión de Drogas y Sobredosis de Drogas

1. Paciente hemodinámicamente estable que requiere en forma frecuente,
monitorización neurológica, ventilatoria o cardiaca, debido a ingestión o
sobredosis de droga.

C. Desórdenes Gastrointestinales (GI)

- Sangramiento Gastro Intestinal con hipotensión ortostática
mínima, que responde a terapia de fluidos.
- Sangramiento de várices sin evidencia de sangre roja brillante
por aspiración gástrica y signos vitales estables.
- Falla hepática aguda con signos vitales estables.

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D. Endocrino

- Paciente con cetoacidosis diabética, que requiere infusión
intravenosa constante de insulina o inyecciones frecuentes de
insulina normal, durante la fase temprana de regulación, luego
de la recuperación de una cetoacidosis diabética.
- Estado hiperosmolar con resolución de coma.
- Estado de tirotoxicosis, hipotiroideo, que requiera monitorización.

E. Quirúrgico

- Paciente postoperado de una cirugía mayor, hemodinámicamente
estable, pero que pude requerir resucitación con fluidos y / o
transfusión debido a pérdidas importantes.
- Paciente postoperado que requiera monitorización hemodinámica
y de enfermería durante las primeras 24 horas.

Los ejemplos incluyen, pero no se limitan, a:
- endarterectomía carotídea
- reconstrucción vascular periférica
- paciente neuroquirúrgico que requiera de frecuentes exámenes
neurológicos
- revisión de shunt
- transplante renal

F. Varios

- Sepsis temprana tratada apropiadamente y resuelta, sin
evidencia de shock falla orgánica secundaria.
- Paciente obstétrica ingresada en cualquier fase de su embarazo o
período postparto, por tratamiento de pre – eclampsia /
eclampsia u otros problemas médicos.
- Paciente que requiere de observación frecuente de enfermería o
manejo especializado de sus heridas y que no clasifique en las
categorías anteriores, puede ser considerado para su ingreso (Ej.
Enfermedad de Addison, falla renal reversible médicamente,
delirium tremens, hipercalcemia).

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II. Los Pacientes que Normalmente No Son Apropiados para su Ingreso a la
Unidad de Tratamiento intermedio, incluyen:

- Paciente con falla respiratoria aguda, intubado recientemente o que se
encuentren bajo riesgo inminente de intubación.

- Paciente que requiere de monitorización hemodinámica invasiva con
catéter de arteria pulmonar o de aurícula izquierda o con monitoreo de
presión intracraneana.

- Paciente en estado epiléptico.
- Paciente con enfermedad o daño cerebral catastrófico con indicación de
no reanimar y que no califique como donante de órganos.

- Paciente a quien se le han suspendido formas agresivas de tratamiento
y que se le esté manteniendo o haya sido desahuciado como por
ejemplo, aquel que sólo recibe medidas paliativas.

III.Criterios de Alta

El alta de los pacientes de una unidad de tratamiento intermedio, tendrá
lugar cuando:

A.El estado fisiológico de un paciente se haya estabilizado y ya no sea
necesaria la monitorización intensiva y cuando el paciente pueda recibir
cuidados en una unidad general.

B. El estado fisiológico de un paciente se haya deteriorado y requiera de
apoyo vital activo o éste sea muy probable. En esta caso, el paciente será
transferido a una unidad de cuidados críticos por protocolo específico de la
Unidad.

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