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Manejo Via Aerea Dificil

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    Manejo Via Aerea Dificil Manejo Via Aerea Dificil Presentation Transcript

    • MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL Blanca Aznárez
      • Caso clínico: Intubación difícil
      • 1. Introducción
      • 2. Definición y métodos de predicción
      • 3. Preparación
      • 4. Material de Intubación
      • 5. Algoritmo de actuación
      • 6. Recomendaciones finales
    • Caso Clínico Intubación difícil
    • Caso Clínico Intubación difícil
      • 1. VALORACIÓN PREOPERATORIA
      • Varón de 70 años, 75 Kg, 166 cm. Hipertrofia benigna de próstata.
      • Fumador de 20 cig/día, HTA en tto. farmacológico, ASA 2.
      • Mallampati 3; Distancia interincisivos = 4cm; DTM >6 cm.
      • No limitación flexo-extensión cervical. “Cuello corto”.
    • 2. QUIRÓFANO Anestesia espinal . Bupivacaína 0,5% HB 12 mg + Fentanilo 0,03 mg. Sedación Midazolam. Sangrado 800 ml. Cristaloides 2500 ml + Coloides 500 ml.
      • 3. REANIMACIÓN
      • Sangrado postoperatorio por drenajes >1,5 L en 4 horas.
      • Hipotensión arterial, taquicardia. Monitorización invasiva.
      • Cristaloides 2000 ml + Coloides 500 ml + 4 C. Hematíes.
      Caso Clínico Intubación difícil
      • 4. QUIRÓFANO URGENCIAS
      • O 2 100%, Fentanilo 0,20 mg. Etomidato 16 mg, Succinilcolina 100 mg
      • Laringoscopia III / IV realizado por MIR 4.
      • 1º intento fallido de intubación.
      • Ventilación posible, aunque dificultosa, con mascarilla facial y Guedel
      • 2º intento fallido de intubación. SpO 2 90%. TA 180/105 mmHg, FC 110 x`.
      • Ventilación muy dificultosa. Etomidato 8 mg. Succinilcolina 50 mg.
      • Inserción de ML Fastrach. Ventilación muy poco eficaz. SpO 2 88%.
      • 3º intento fallido de intubación a través de la ML Fastrach.
      • Ventilación con ML Fastrach progresivamente ineficaz. SpO 2 84%.
      • Traqueotomía por ORL.
    • 1. Introducción
      • Manejo vía aérea fundamental en anestesia
      • 30- 40% de las muertes atribuidas a la anestesia se debieron a la imposibilidad de mantener la vía aérea permeable
      • Caplan RA. Posner KL. Ward RJ. Cheney FW. Adverse respiratory events in
      • anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology. 72(5):828-33, 1990
      • ¿Cómo se define la vía aérea difícil?
      • VIA AÉREA DIFÍCIL: Situación clínica en la que un anestesista entrenado presenta dificultad para ventilar con mascarilla facial, para la intubación traqueal o para ambos.
      • VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARILLA FACIAL:
          • No es posible la ventilación debido a uno o más de los siguientes factores: sellado de la mascarilla inadecuado, fuga de gas o excesiva resistencia a la entrada o salida de gas.
          • Signos de ventilación inadecuada con mascarilla facial.
      2. Definición y métodos de predicción
    • BOOTS B beard O obese O older T toothless S snores
      • LARINGOSCOPIA DIFÍCIL: No es posible visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales después de múltiples intentos con un laringoscopio convencional.
      • INTUBACIÓN TRAQUEAL DIFÍCIL: La intubación traqueal requiere múltiples intentos en presencia o ausencia de patología traqueal.
      • INTUBACIÓN FALLIDA: La localización del tubo endotraqueal es errónea tras múltiples intentos de intubación.
      • ¿Cuáles son los test más utilizados para la valoración de la vía aérea?. ¿Cuál es su valor predictivo?
      2. Definición y métodos de predicción
    • Métodos de predicción
      • Antecedentes médico-quirúrgicos
      • Exploración física básica
      • Clasificación de Mallampati
      • Distancia tiromentoniana
      • Otros: Apertura bucal , test de la mordida, distancia esternomentoniana, extensión atlantooccipital
    • Antecedentes médico-quirúrgicos
      • Artritis reumatoide
      • Espondilitis anquilosante
      • Dispositivos de fijación cervical
      • Síndrome Klippel-Feil
      • Cirugía de cuello y tiroides
      • Síndrome Pierre Robin
      • Acromegalia
      • Disminución movilidad mandibular
      • Epiglotitis
      • Tumores
      • Problemas en cirugías previas
      • Sd. Rigidez articular
    • Exploración física básica
      • Cualquier factor q limite movimiento del cuello
      • Cicatrices q indiquen cirugía cervical previa
      • Cifosis
      • Quemaduras
      • Traumatismos (inestabilidad de estructuras de cabeza y cuello)
    • Mallampati
    • Distancia tiromentoniana
      • Medida desde borde sup cartílago tiroides a la barbilla, con la cabeza completamente extendida.
      • DTM corta equivale a una laringe anterior y menos espacio para apartar la lengua con la pala del laringoscopio
      • DTM >7 cm  IOT fácil
      • DTM < 6 cm  indicador de VAD
      • Útil, pero mejor si se combina con otros tests
    • 2. Métodos de predicción a = Positivos verdaderos (+V): número de sujetos expuestos a la maniobra que presentaron la dificultad con prueba positiva. b = Falsos negativos (F-): número de sujetos expuestos a la maniobra que presentaron la dificultad pero cuya prueba fue negativa. c = Falsos verdaderos (F+): número de sujetos expuestos a la maniobra pero que no presentaron dificultad a pesar de ser la prueba positiva. d = Negativos verdaderos (V-): número de sujetos expuestos a la maniobra que no presentaron la dificultad en los que la prueba fue negativa. Sensibilidad = Número real de dificultades / número total de intubaciones predichas como difíciles = a /(a+c). Especificidad = Número real de casos fáciles / número total de intubaciones predichas como fáciles = d/(b+d). Valor predictivo positivo = a/(a+b). Valor predictivo negativo = d/(c+d). * Riesgo relativo : es la relación entre el riesgo de los expuestos al factor causal y el riesgo de los no expuestos. RR = a/(a+b)
    • 2. Métodos de predicción 35º 13 cm
    • 3-2-1 Rule Back 2 2 fingers mouth opening 3 fingers DTM 3 1 1 finger Anterior jaw subluxation
    • 3. Preparación
      • ¿Qué fármacos se consideran adecuados para la inducción en un paciente con probable vía aérea difícil?
      • ¿Qué monitorización?
      • ¿Cuál es la posición adecuada?. ¿Qué maniobras ayudan?
    • Fármacos y monitorización
      • Controversia:
      • Relajantes despolarizantes o no despolarizantes
      • SC: Duración, repetición de dosis…
      • Asegurar hipnosis
      • Monitorización adecuada del paciente !!
    • Preparación
      • P reparation
      • P reoxygenation
      • P retreatment
      • P aralysis with induction
      • P ositioning with protection
      • P lacement with proof
      • P ostintubation management
    • Apnea Time
    • Preparación
      • P reparation
      • P reoxygenation
      • P retreatment
      • P aralysis with induction
      • P ositioning with protection
      • P lacement with proof
      • P ostintubation management
      • Posición neutra
      • Posición de olfateo
      • Olfateo+ extensión
    •  
    •  
    • Maniobra BURP
      • Backwards, Upward, Rightward Pressure
    • Maniobra BURP
    • Maniobra BURP
    • Maniobra BURP
    • Maniobra BURP
    • 4. Material de Intubación
      • Equipo para intubación fibroóptica
      • Diferentes palas de laringoscopio. Guías para tubos endotraqueales (introductores elásticos, estiletes semirígidos sólidos o huecos para ventilación con jet), estiletes luminosos, etc
      • Dispositivos supraglóticos como LMA y ILMA en diferentes tallas
      • Equipo para acceso quirúrgico de emergencia (cricotiroidotomía, traqueotomía)
      • Equipo para ventilación transtraqueal con jet.
      •    Suggested contents of the portable storage unit for difficult airway management
      • American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway:
      • Practice guidelines for the management of the difficult airway.
      • Anesthesiology 2003; 98:1269-77.
    • 5. Algoritmo de actuación
      • ¿Fue la secuencia de actuación correcta?
      • ¿Se aprovecharon todas las alternativas?
      • ¿Pudo evitarse la situación de NO INTUBO / NO VENTILO ?
      • ¿Pudo evitarse la traqueotomía?
    •  
    •  
    • Introductores (Gum elastic bougie, GEB )
      • Dispositivos con los q se realiza la IOT bajo visión directa (laringoscopia) y una vez conseguida el tubo traqueal se desliza sobre este dispositivo
      • Son baratos
      • Especialmente útiles
      • en pacientes con
      • Cormack II-III
      • incluso en Cormack
      • IV
      • Eschmann
    •  
    • Gum Elastic Bougie in position at upper trachea with ETT ready to be advanced
    • Rotate ET tube until bevel faces posteriorly GEB in trachea
    •  
    •  
    • 90% éxito
    •  
    •  
    •  
    •  
    •  
    • Dispositivos útiles en una urgencia
      • Introductores: Eschmann, Frova, etc.
    • Dispositivos útiles en una urgencia
      • LMA, ILMA
    • Dispositivos útiles para la intubación q NO son prácticos en una urgencia
      • Estilete con luz
      • Fibrobroncoscopio
      • Técnicas a ciegas
    • 6. Recomendaciones finales
      • Descripción en la Gráfica de Anestesia de las dificultades encontradas.
      • Descripción en la Gráfica de Anestesia de las técnicas utilizadas.
      • Información al paciente de:
        • Presencia de VAD
        • Razones aparentes de la VAD
        • Método final utilizado para manejo de VAD
        • Implicaciones futuras
    • Gracias por vuestra atención