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Eva de Dios Tomás Cuatro de octubre de 2007 DELIRIUM PERIOPERATORIO
CASO CLÍNICO <ul><ul><li>Varón de 95 años </li></ul></ul><ul><ul><li>AP: Ceguera (cataratas y galucoma) </li></ul></ul><ul...
CUESTIONES FUNDAMENTALES SOBRE DELIRIUM <ul><ul><li>¿Tiene mi paciente un síndrome confusional agudo? </li></ul></ul><ul><...
SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO: DEFINICIÓN <ul><ul><li>Alteración aguda de la atención y capacidades mentales con curso fluctu...
<ul><ul><li>CIRUGÍA NO CARDIACA: 10-60%. Incidencia más alta en cirugía de cadera en ancianos (35-65%) </li></ul></ul><ul>...
REPERCUSIONES <ul><ul><li>Aumenta la mortalidad hospitalaria : </li></ul></ul><ul><ul><li>22-76% (tan alta como IAM o seps...
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS <ul><ul><li>Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante </li></ul></ul><ul><ul><li...
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS <ul><ul><li>Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante </li></ul></ul><ul><ul><li...
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS <ul><ul><li>Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante </li></ul></ul><ul><ul><li...
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS <ul><ul><li>Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante </li></ul></ul><ul><ul><li...
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV <ul><ul><li>Trastornos de la consciencia con reducción de la capacidad para concentrarse, ma...
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SUBTIPOS DE DELIRIUM <ul><ul><li>Según clínica: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipoactivo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul>...
DELIRIUM POSTOPERATORIO <ul><ul><li>Según el comienzo: </li></ul></ul><ul><ul><li>Delirium emergente </li></ul></ul><ul><u...
FISIOPATOLOGÍA  <ul><ul><li>Insuficiencia global del metabolismo cerebral </li></ul></ul><ul><ul><li>Etiología multifactor...
Intermittent slowing Background slowing (7 Hz) Continuous slowing
FACTORES DE RIESGO: PREDISPONENTES <ul><ul><li>Demográficos: Varones  >70 años . </li></ul></ul><ul><ul><li>Status cogniti...
FACTORES PRECIPITANTES (1) <ul><ul><li>FACTORES INTRAOPERATORIOS </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirugía cardiaca  (bypass card...
FACTORES PRECIPITANTES (2) <ul><ul><li>FACTORES INTRAOPERATORIOS </li></ul></ul><ul><ul><li>FACTORES POSTOPERATORIOS </li>...
FÁRMACOS Y DROGAS - Anticolinérgicos:  atropina, escopolamina - Antiparkinsonianos: levodopa, benztropina, trihexifenidil ...
FACTORES IMPORTANTES EN REANIMACIÓN <ul><ul><li>HTA </li></ul></ul><ul><ul><li>Alcoholismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Seve...
BENZODIACEPINAS Y DELIRIUM <ul><li>Pandharipande P et al. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to del...
RECOMENDACIONES PARA LA SEDACIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO <ul><ul><li>Fundamental monitorización con escala de sedación </li><...
FACTORES NO ASOCIADOS A MAYOR RIESGO DE DELIRIUM (1) <ul><ul><li>No se ha encontrado asociación con complicaciones hemodin...
<ul><ul><li>Analgesia postoperatoria: </li></ul></ul><ul><ul><li>Seis estudios comparan distintos opiáceos entre sí:   </l...
<ul><ul><li>Producen alteraciones del humor, euforia-disforia y somnolencia. Implicados sistemas dopaminérgicos y no dopam...
DELIRIUM EN CIRUGÍA CARDIACA (1) <ul><ul><li>Daño cerebral por cirugía cardiaca: </li></ul></ul><ul><ul><li>Ictus: 3% en c...
<ul><ul><li>Principales factores de riesgo: </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad avanzada </li></ul></ul><ul><ul><li>HTA </li><...
<ul><ul><li>Precipitantes fundamentales: </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia cardiaca, disnea, baja FE, hipertrofia v...
<ul><ul><li>¿Papel del ondansetrón en el delirium por cirugía cardiaca? </li></ul></ul><ul><ul><li>Delirium post-bypass ca...
 
Confusion assesment method diagnostic algorithm (CAM-ICU) <ul><ul><li>Criterio 1: INICIO AGUDO Y CURSO FLUCTUANTE:  esta i...
Confusion assesment method diagnostic algorithm <ul><ul><li>Criterio 3: PENSAMIENTO DESORGANIZADO:  requiere una respuesta...
 
MANEJO DEL DELIRIUM <ul><ul><li>PREVENCIÓN. IDENTIFICACIÓN PATOLOGÍA PRECIPITANTE </li></ul></ul><ul><ul><li>TRATAMIENTO D...
PREVENCIÓN DEL DELIRIUM (1) <ul><ul><li>MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS </li></ul></ul><ul><ul><li>Protocolos de prevención de l...
<ul><ul><li>n=126 operados de fractura de cadera </li></ul></ul><ul><ul><li>Consulta geriátrica proactiva diaria enfocada ...
PREVENCIÓN DELIRIUM (3) <ul><ul><li>HALOPERIDOL PROFILÁCTICO </li></ul></ul><ul><ul><li>n=430 fx caderas, ≥70 años. </li><...
<ul><ul><li>Retrospectivo, n=989 pacientes en ventilación mecánica (VM)>48 h </li></ul></ul><ul><ul><li>Grupo “haloperidol...
<ul><ul><li>LIMITACIONES DEL ESTUDIO </li></ul></ul><ul><ul><li>No se recoge indicación del haloperidol </li></ul></ul><ul...
 
TRATAMIENTO DE SOPORTE DEL DELIRIUM <ul><ul><li>Evitar sujeción mecánica </li></ul></ul><ul><ul><li>Dar dosis menores efec...
NEUROLÉPTICOS (1) <ul><ul><li>Mecanismo de acción: antagonistas receptor DA 2  de áreas mesolímbicas y mesocorticales </li...
<ul><ul><li>De elección en el perioperatorio, UCI, y pacientes terminales ->  HALOPERIDOL: </li></ul></ul><ul><ul><li>t ½ ...
<ul><ul><li>Otros neurolépticos: </li></ul></ul><ul><ul><li>Clorpromazina (Largactil): >sedación, hipotensión, anticolinér...
BENZODIAZEPINAS <ul><ul><li>De elección en delirium por abstinencia alcohólica </li></ul></ul><ul><ul><li>Precaución en el...
<ul><ul><li>INHIBIDORES DE COLINESTERASA </li></ul></ul><ul><ul><li>Fisostigmina </li></ul></ul><ul><ul><li>Tacrina </li><...
DELIRIUM RELACIONADO CON EL ALCOHOL
<ul><ul><li>ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE </li></ul></ul><ul><ul><li>Consumo crónico + déficit de tiamina ± suero glucosado. <...
MANEJO DEL DELIRIUM TREMENS <ul><ul><li>De elección BENZODIAZEPINAS (BZD): </li></ul></ul><ul><ul><li>Inicio precoz </li><...
CONCLUSIONES FINALES
 
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  1. 1. Eva de Dios Tomás Cuatro de octubre de 2007 DELIRIUM PERIOPERATORIO
  2. 2. CASO CLÍNICO <ul><ul><li>Varón de 95 años </li></ul></ul><ul><ul><li>AP: Ceguera (cataratas y galucoma) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fibrilación auricular en tratamiento con digoxina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Exfumador </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vive en residencia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fractura pertrocantérea. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ingreso hospitalario </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>A los 3 días: cirugía (colocación PFNA). Anestesia espinal sin incidencias, mínimo sangrado. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Analítica: Hb 11, Na+ 133, albúmina 2.8, urea 70, creatinina 1. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fármacos: Metamizol + ketorolaco + paracetamol + ranitidina. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En Reanimación comienza a las 6 h con desorientación e importante agitación psicomotriz. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Recibe Haloperidol 2.5 mg iv seguidos de 5 mg iv a los 20 min y 10 mg iv alos 20 min. Requiere 2 bolos de 2 mg iv de midazolam separados 45 min y sujeción mecánica. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tras 12 h, orientado, colaborador, somnolencia diurna. </li></ul></ul></ul>
  3. 3. CUESTIONES FUNDAMENTALES SOBRE DELIRIUM <ul><ul><li>¿Tiene mi paciente un síndrome confusional agudo? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Ante un paciente anciano espero encontrar agitación para diagnosticarlo? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Qué factores del perioperatorio lo han provocado? </li></ul></ul><ul><li>¿Puedo prevenirlos de alguna manera? </li></ul><ul><ul><li>¿Influye el tipo de anestesia y analgesia postoperatoria empleados? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Cómo podemos detectar el delirium en el paciente crítico sedado? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Qué medidas preventivas son prometedoras? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Cuál es el/los fármaco/s ideales para tratar el delirium ya establecido? </li></ul></ul>
  4. 4. SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO: DEFINICIÓN <ul><ul><li>Alteración aguda de la atención y capacidades mentales con curso fluctuante </li></ul></ul><ul><ul><li>“ Atención”: capacidad de concentrarse en un estímulo específico y excluir los demás </li></ul></ul>
  5. 5. <ul><ul><li>CIRUGÍA NO CARDIACA: 10-60%. Incidencia más alta en cirugía de cadera en ancianos (35-65%) </li></ul></ul><ul><ul><li>CIRUGÍA CARDIACA: 3-47% </li></ul></ul><ul><ul><li>PACIENTES DE UCI: ¡¡70-87%!! (32-66% pasan desapercibidos) </li></ul></ul>PREVALENCIA DELIRIUM PERIOPERATORIO Y EN INTENSIVOS
  6. 6. REPERCUSIONES <ul><ul><li>Aumenta la mortalidad hospitalaria : </li></ul></ul><ul><ul><li>22-76% (tan alta como IAM o sepsis). Mortalidad a 1 año asociada con casos de delirium: 35-40% </li></ul></ul><ul><ul><li>Multiplica x 3 la mortalidad en UCI </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumenta la morbilidad postoperatoria (IAM, complicaciones pulmonares, etc.) </li></ul></ul><ul><ul><li>Prolonga las estancias hospitalarias </li></ul></ul><ul><ul><li>Incrementa el riesgo de deterioro cognitivo, demencia, dependencia... </li></ul></ul>
  7. 7. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS <ul><ul><li>Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante </li></ul></ul><ul><ul><li>Déficit de atención </li></ul></ul><ul><ul><li>Pensamientos desorganizados </li></ul></ul><ul><ul><li>Nivel de conciencia alterado </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones de la percepción </li></ul></ul><ul><ul><li>Ciclo sueño-vigilia alterado </li></ul></ul><ul><ul><li>Desorientación y problemas de memoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros déficit cognitivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastornos del comportamiento y emocionales </li></ul></ul>
  8. 8. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS <ul><ul><li>Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante </li></ul></ul><ul><ul><li>Déficit de atención </li></ul></ul><ul><ul><li>Pensamientos desorganizados </li></ul></ul><ul><ul><li>Nivel de conciencia alterado </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones de la percepción </li></ul></ul><ul><ul><li>Ciclo sueño-vigilia alterado </li></ul></ul><ul><ul><li>Desorientación y problemas de memoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros déficit cognitivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastornos del comportamiento y emocionales </li></ul></ul>
  9. 9. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS <ul><ul><li>Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante </li></ul></ul><ul><ul><li>Déficit de atención </li></ul></ul><ul><ul><li>Pensamientos desorganizados </li></ul></ul><ul><ul><li>Nivel de conciencia alterado </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones de la percepción </li></ul></ul><ul><ul><li>Ciclo sueño-vigilia alterado </li></ul></ul><ul><ul><li>Desorientación y problemas de memoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros déficit cognitivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastornos del comportamiento y emocionales </li></ul></ul>
  10. 10. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS <ul><ul><li>Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante </li></ul></ul><ul><ul><li>Déficit de atención </li></ul></ul><ul><ul><li>Pensamientos desorganizados </li></ul></ul><ul><ul><li>Nivel de conciencia alterado </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones de la percepción </li></ul></ul><ul><ul><li>Ciclo sueño-vigilia alterado </li></ul></ul><ul><ul><li>Desorientación y problemas de memoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros déficit cognitivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastornos del comportamiento y emocionales </li></ul></ul>
  11. 11. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS <ul><ul><li>Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante </li></ul></ul><ul><ul><li>Déficit de atención </li></ul></ul><ul><ul><li>Pensamientos desorganizados </li></ul></ul><ul><ul><li>Nivel de conciencia alterado </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones de la percepción </li></ul></ul><ul><ul><li>Ciclo sueño-vigilia alterado </li></ul></ul><ul><ul><li>Desorientación y problemas de memoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros déficit cognitivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastornos del comportamiento y emocionales </li></ul></ul>
  12. 12. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS <ul><ul><li>Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante </li></ul></ul><ul><ul><li>Déficit de atención </li></ul></ul><ul><ul><li>Pensamientos desorganizados </li></ul></ul><ul><ul><li>Nivel de conciencia alterado </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones de la percepción </li></ul></ul><ul><ul><li>Ciclo sueño-vigilia alterado </li></ul></ul><ul><ul><li>Desorientación y problemas de memoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros déficit cognitivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastornos del comportamiento y emocionales </li></ul></ul>
  13. 13. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS <ul><ul><li>Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante </li></ul></ul><ul><ul><li>Déficit de atención </li></ul></ul><ul><ul><li>Pensamientos desorganizados </li></ul></ul><ul><ul><li>Nivel de conciencia alterado </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones de la percepción </li></ul></ul><ul><ul><li>Ciclo sueño-vigilia alterado </li></ul></ul><ul><ul><li>Desorientación y problemas de memoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros déficit cognitivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastornos del comportamiento y emocionales </li></ul></ul>
  14. 14. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS <ul><ul><li>Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante </li></ul></ul><ul><ul><li>Déficit de atención </li></ul></ul><ul><ul><li>Pensamientos desorganizados </li></ul></ul><ul><ul><li>Nivel de conciencia alterado </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones de la percepción </li></ul></ul><ul><ul><li>Ciclo sueño-vigilia alterado </li></ul></ul><ul><ul><li>Desorientación y problemas de memoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros déficit cognitivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastornos del comportamiento y emocionales </li></ul></ul>
  15. 15. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS <ul><ul><li>Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante </li></ul></ul><ul><ul><li>Déficit de atención </li></ul></ul><ul><ul><li>Pensamientos desorganizados </li></ul></ul><ul><ul><li>Nivel de conciencia alterado </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones de la percepción </li></ul></ul><ul><ul><li>Ciclo sueño-vigilia alterado </li></ul></ul><ul><ul><li>Desorientación y problemas de memoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros déficit cognitivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastornos del comportamiento y emocionales </li></ul></ul>
  16. 16. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS <ul><ul><li>Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante </li></ul></ul><ul><ul><li>Déficit de atención </li></ul></ul><ul><ul><li>Pensamientos desorganizados </li></ul></ul><ul><ul><li>Nivel de conciencia alterado </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones de la percepción </li></ul></ul><ul><ul><li>Ciclo sueño-vigilia alterado </li></ul></ul><ul><ul><li>Desorientación y problemas de memoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros déficit cognitivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastornos del comportamiento y emocionales </li></ul></ul>
  17. 17. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV <ul><ul><li>Trastornos de la consciencia con reducción de la capacidad para concentrarse, mantener o desviar la atención </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambios cognitivos o desarrollo de alteraciones de la percepción que no se deben a la existencia previa, aparición o evolución de una demencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Evoluciona en un tiempo corto (habitualMente horas o días) y fluctúa a lo largo del día </li></ul></ul><ul><ul><li>Evidencias en la historia clínica, exploración o análisis de laboratorio de que el trastorno se debe a una consecuencia fisiológica directa de un cuadro médico general </li></ul></ul>
  18. 18. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV <ul><ul><li>Trastornos de la consciencia con reducción de la capacidad para concentrarse, mantener o desviar la atención </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambios cognitivos o desarrollo de alteraciones de la percepción que no se deben a la existencia previa, aparición o evolución de una demencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Evoluciona en un tiempo corto (habitualMente horas o días) y fluctúa a lo largo del día </li></ul></ul><ul><ul><li>Evidencias en la historia clínica, exploración o análisis de laboratorio de que el trastorno se debe a una consecuencia fisiológica directa de un cuadro médico general </li></ul></ul>
  19. 19. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV <ul><ul><li>Trastornos de la consciencia con reducción de la capacidad para concentrarse, mantener o desviar la atención </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambios cognitivos o desarrollo de alteraciones de la percepción que no se deben a la existencia previa, aparición o evolución de una demencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Evoluciona en un tiempo corto (habitualmente horas o días) y fluctúa a lo largo del día </li></ul></ul><ul><ul><li>Evidencias en la historia clínica, exploración o análisis de laboratorio de que el trastorno se debe a una consecuencia fisiológica directa de un cuadro médico general </li></ul></ul>
  20. 20. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV <ul><ul><li>Trastornos de la consciencia con reducción de la capacidad para concentrarse, mantener o desviar la atención </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambios cognitivos o desarrollo de alteraciones de la percepción que no se deben a la existencia previa, aparición o evolución de una demencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Evoluciona en un tiempo corto (habitualMente horas o días) y fluctúa a lo largo del día </li></ul></ul><ul><ul><li>Evidencias en la historia clínica, exploración o análisis de laboratorio de que el trastorno se debe a una consecuencia fisiológica directa de un cuadro médico general </li></ul></ul>
  21. 21. SUBTIPOS DE DELIRIUM <ul><ul><li>Según clínica: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipoactivo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hiperactivo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mixto </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Según la etiología: </li></ul></ul><ul><ul><li>Delirium por condición médica general </li></ul></ul><ul><ul><li>Por intoxicación por sustancias </li></ul></ul><ul><ul><li>Por retirada de sustancias </li></ul></ul><ul><ul><li>Por múltiples etiologías </li></ul></ul><ul><ul><li>De etiología no especificada </li></ul></ul>
  22. 22. DELIRIUM POSTOPERATORIO <ul><ul><li>Según el comienzo: </li></ul></ul><ul><ul><li>Delirium emergente </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>En el despertar de AG </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se resuelve en min u horas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Es “delirium inducido por sustancias” </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Todas las edades. Más en niños </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Delirium postoperatorio o con intervalo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Días 1 a 3 del postoperatorio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Resuelve en h o días </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Más en ancianos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Delirium de UCI </li></ul></ul>
  23. 23. FISIOPATOLOGÍA <ul><ul><li>Insuficiencia global del metabolismo cerebral </li></ul></ul><ul><ul><li>Etiología multifactorial: susceptibilidad individual + factores precipitantes </li></ul></ul><ul><ul><li>EEG: actividad cortical de fondo enlentecida (salvo abstinencia alcohólica) </li></ul></ul>
  24. 24. Intermittent slowing Background slowing (7 Hz) Continuous slowing
  25. 25. FACTORES DE RIESGO: PREDISPONENTES <ul><ul><li>Demográficos: Varones >70 años . </li></ul></ul><ul><ul><li>Status cognitivo: Demencia, delirium previo , depresión, Parkinson </li></ul></ul><ul><ul><li>Deterioro funcional </li></ul></ul><ul><ul><li>Déficits sensoriales </li></ul></ul><ul><ul><li>Desnutrición, deshidratación </li></ul></ul><ul><ul><li>Comorbilidad preoperatoria: </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad renal o hepática </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones metabólicas o hidroelectrolíticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Ictus, enfermedad neurológica </li></ul></ul><ul><ul><li>Fractura o trauma </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad grave o terminal </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia cardiaca </li></ul></ul><ul><ul><li>HIV </li></ul></ul><ul><ul><li>Drogas: </li></ul></ul><ul><ul><li>Fármacos: narcóticos, antipsicóticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Alcohol </li></ul></ul>
  26. 26. FACTORES PRECIPITANTES (1) <ul><ul><li>FACTORES INTRAOPERATORIOS </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirugía cardiaca (bypass cardiopulmonar prolongado) </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirugía torácica </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirugía de aneurisma aórtico </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirugía ortopédica (cadera y bilateral de rodilla) </li></ul></ul><ul><ul><li>Pérdida sanguínea </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoxia </li></ul></ul>
  27. 27. FACTORES PRECIPITANTES (2) <ul><ul><li>FACTORES INTRAOPERATORIOS </li></ul></ul><ul><ul><li>FACTORES POSTOPERATORIOS </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor </li></ul></ul><ul><ul><li>Hto<30%, transfusiones sanguíneas </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Otras complicaciones: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infecciones, yatrogenia, shock, gravedad, hipoxia, fiebre o hipotermia, malnutrición, hipoalbuminemia, patología neurológica primaria (más en hemisferio no dominante) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Factores ambientales: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>UCI, Reanimación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sujeción mecánica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sonda urinaria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Déficit prolongado de sueño </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estrés emocional </li></ul></ul></ul>
  28. 28. FÁRMACOS Y DROGAS - Anticolinérgicos: atropina, escopolamina - Antiparkinsonianos: levodopa, benztropina, trihexifenidil - Neurolépticos: clozapina, tioridazina, clorpromazina - Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, imipramina - Antiarrítmicos clase IA: quinidina, disopiramida, procainamida - Otros fármacos cardiológicos: digoxina, betabloqueantes - AntiH2: ranitidina, cimetidina DROGAS QUE AFECTAN TRANSMISIÓN COLINÉRGICA EN SNC Naproxeno, indometacina, ibuprofeno AINES Difenhidramina, Hidroxizina, clorfeniramina ANTIHISTAMÍNICOS Benzodiacepinas (lorazepam), barbitúricos HIPNÓTICOS-SEDANTES Meperidina, fentanilo, morfina, hidromorfona OPIÁCEOS FACTORES PRECIPITANTES (3) INTOXICACIONES Y SINDROMES DE DEPRIVACIÓN: Alcohol, benzodiacepinas, barbitúricos, anfetaminas, cocaína
  29. 29. FACTORES IMPORTANTES EN REANIMACIÓN <ul><ul><li>HTA </li></ul></ul><ul><ul><li>Alcoholismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Severidad de la enfermedad: APACHE II </li></ul></ul><ul><ul><li>Empleo de benzodiacepinas y opiáceos </li></ul></ul><ul><ul><li>Ansiedad </li></ul></ul>Delirium como consecuencia de fallo orgánico cerebral y como “causa” de la perpetuación de SDMO
  30. 30. BENZODIACEPINAS Y DELIRIUM <ul><li>Pandharipande P et al. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology 2006;104:21-6: </li></ul><ul><ul><li>Administración de lorazepam en las 24 h previas es factor de riesgo independiente para presentar delirium </li></ul></ul><ul><ul><li>Tendencia no significativa a mayor incidencia de delirium con midazolam, fentanilo, morfina y propofol </li></ul></ul>
  31. 31. RECOMENDACIONES PARA LA SEDACIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO <ul><ul><li>Fundamental monitorización con escala de sedación </li></ul></ul><ul><li>ESCALA RAMSAY </li></ul><ul><ul><li>Interrupción de sedación a diario o protocolos concretos de administración de sedantes-hipnóticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede ser necesaria una monitorización objetiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar retirada brusca y síndromes de abstinencia </li></ul></ul>No hay respuesta 6 Respuesta lenta a la luz o el sonido 5 Dormido, con rápida respuesta a la luz o el sonido 4 Responde a la llamada 3 Cooperador, orientado y tranquilo 2 Ansioso y/o agitado 1 DESCRIPCIÓN Nivel
  32. 32. FACTORES NO ASOCIADOS A MAYOR RIESGO DE DELIRIUM (1) <ul><ul><li>No se ha encontrado asociación con complicaciones hemodinámicas intraoperatorias (hipotensión, bradicardia, taquicardia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Anestesia general vs regional: </li></ul></ul><ul><ul><li>Globalmente no hay diferencias significativas </li></ul></ul><ul><ul><li>A. Regional sí disminuye incidencia de delirium po en cirugía de fx de cadera </li></ul></ul>Marcantonio E et al. The association of intraoperative factors with the development of postoperative delirium. Am J Med 1998;105:380-4 Parker MJ et al. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults.[update of Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4).Cochrane Database of Systematic Reviews
  33. 33. <ul><ul><li>Analgesia postoperatoria: </li></ul></ul><ul><ul><li>Seis estudios comparan distintos opiáceos entre sí: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Meperidina intravenosa o epidural aumentan incidencia de delirium </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No diferencias entre morfina, fentanilo e hidromorfona. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Cinco estudios comparan analgesia iv con epidural: no hay diferencias significativas en incidencia de delirium o disfunción cognitiva po </li></ul></ul>FACTORES NO ASOCIADOS A MAYOR RIESGO DE DELIRIUM (2) Fong HK et al. The role of postoperative analgesia in delirium and cognitive decline in elderly patients: a systematic review. Anesth Analg 2006;102:1255-66
  34. 34. <ul><ul><li>Producen alteraciones del humor, euforia-disforia y somnolencia. Implicados sistemas dopaminérgicos y no dopaminérgicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Proconvulsivógenos: </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración en catecolaminas de vías dopaminérgicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Nor-meperidina </li></ul></ul><ul><ul><li>Metabolitos neuroexcitadores: </li></ul></ul><ul><ul><li>Morfina-3-glucurónido </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Morfina-6 glucurónido? </li></ul></ul><ul><ul><li>Nor-meperidina (anticolinérgico) </li></ul></ul>OPIÁCEOS: EFECTOS ADVERSOS EN SNC
  35. 35. DELIRIUM EN CIRUGÍA CARDIACA (1) <ul><ul><li>Daño cerebral por cirugía cardiaca: </li></ul></ul><ul><ul><li>Ictus: 3% en coronarios, 8% en valvulares, 11% en mixtos </li></ul></ul><ul><ul><li>Encefalopatía/ Delirium </li></ul></ul><ul><ul><li>Disfunción cognitiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Etiopatogenia: </li></ul></ul><ul><ul><li>Microembolización de partículas , el factor más importante </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoperfusión (qx con y sin bomba) </li></ul></ul><ul><ul><li>Incidencia de delirium ha disminuído </li></ul></ul>
  36. 36. <ul><ul><li>Principales factores de riesgo: </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad avanzada </li></ul></ul><ul><ul><li>HTA </li></ul></ul><ul><ul><li>Bypass aortocoronario previo </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Abuso de alcohol </li></ul></ul><ul><ul><li>Ateroesclerosis y enf vascular periférica </li></ul></ul>DELIRIUM EN CIRUGÍA CARDIACA (2)
  37. 37. <ul><ul><li>Precipitantes fundamentales: </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia cardiaca, disnea, baja FE, hipertrofia ventricular izquierda </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones renales y electrolíticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Anemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Infección </li></ul></ul><ul><ul><li>AIT, ACVA, coma </li></ul></ul><ul><ul><li>Temperatura nasofaríngea <33ºC. </li></ul></ul><ul><li>Resultados contradictorios sobre disminución de delirium y deterioro cognitivo en cirugía sin bomba </li></ul>DELIRIUM EN CIRUGÍA CARDIACA (3) ( Giltay EJ et al. Psychotic symptons in patients undergoing coronary bypass grafting and heart valve operation. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 30 (2006) 140 — 147)
  38. 38. <ul><ul><li>¿Papel del ondansetrón en el delirium por cirugía cardiaca? </li></ul></ul><ul><ul><li>Delirium post-bypass cardiopulmonar->relación con elevación serotonina </li></ul></ul><ul><ul><li>Pequeño estudio->mejoría con ondansetrón </li></ul></ul><ul><ul><li>Dexmedetomidina: </li></ul></ul><ul><ul><li>Resultados contradictorios sobre superioridad respecto a propofol o midazolam tras cierre esternal </li></ul></ul>DELIRIUM EN CIRUGÍA CARDIACA (4)
  39. 40. Confusion assesment method diagnostic algorithm (CAM-ICU) <ul><ul><li>Criterio 1: INICIO AGUDO Y CURSO FLUCTUANTE: esta información generalmente se obtiene de familiares, enfermeras o cuidadores, y precisa que las siguientes cuestiones sean afirmativas: </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental basal del paciente? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Fluctúa la conducta normal del paciente a lo largo del día (alteraciones de conducta que aparecen y desaparecen, o fluctuaciones en la severidad de estas)? </li></ul></ul><ul><ul><li>Criterio 2: INATENCIÓN: se requiere una respuesta afirmativa a la siguiente cuestión: ¿Ha tenido el paciente dificultad para centrar la atención (facilidad para distraerse, dificultad para atender a lo que se le ha dicho)? </li></ul></ul>El diagnóstico requiere que estén presentes los criterios 1, 2 y alguno de los otros
  40. 41. Confusion assesment method diagnostic algorithm <ul><ul><li>Criterio 3: PENSAMIENTO DESORGANIZADO: requiere una respuesta afirmativa a la siguiente pregunta: ¿Tenía el paciente un pensamiento desorganizado o incoherente (conversación confusa o irrelevante, flujo de ideas ilógicas o poco claras, cambios impredecibles de tema)? </li></ul></ul><ul><ul><li>Criterio 4: ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA: requiere una respuesta diferente de “ alerta ” para la siguiente cuestión: ¿En lo referente al nivel de consciencia del paciente, cuál de las siguientes opciones se ajusta más? </li></ul></ul><ul><ul><li>Alerta (normal) </li></ul></ul><ul><ul><li>Vigilante (hiperalerta) </li></ul></ul><ul><ul><li>Letárgico (somnoliento) </li></ul></ul><ul><ul><li>Estuporoso (difícil de despertar) </li></ul></ul><ul><ul><li>Comatoso (no se le puede despertar) </li></ul></ul>El diagnóstico requiere que estén presentes los criterios 1, 2 y alguno de los otros
  41. 43. MANEJO DEL DELIRIUM <ul><ul><li>PREVENCIÓN. IDENTIFICACIÓN PATOLOGÍA PRECIPITANTE </li></ul></ul><ul><ul><li>TRATAMIENTO DE SOPORTE </li></ul></ul>
  42. 44. PREVENCIÓN DEL DELIRIUM (1) <ul><ul><li>MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS </li></ul></ul><ul><ul><li>Protocolos de prevención de los 6 factores más asociados a delirium en ancianos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Deterioro cognitivo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Deprivación de sueño </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inmovilización </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Deterioro visual </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Deterioro auditivo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Deshidratación </li></ul></ul></ul><ul><li>CONCLUSIONES: </li></ul><ul><li>Disminución significativa de incidencia y duración de delirium con estas medidas preventivas </li></ul><ul><li>No efecto en severidad del delirium o tasas de recurrencia </li></ul>Inouye SK et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. NEJM 1999;340(9):669-676
  43. 45. <ul><ul><li>n=126 operados de fractura de cadera </li></ul></ul><ul><ul><li>Consulta geriátrica proactiva diaria enfocada a: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mantener transporte de O 2 al cerebro </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Control del dolor </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Control hidroelectrolítico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disminución de psicofármacos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Función intestinal y vesical </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nutrición </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Movilización precoz </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prevención de complicaciones po </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estimulación ambiental adecuada </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tratamiento de síntomas de delirium </li></ul></ul></ul><ul><li>RESULTADOS: </li></ul><ul><li>Disminución de incidencia delirium (1/3). NNT 5.6 </li></ul><ul><li>Disminución incidencia de delirium severo a la mitad </li></ul><ul><li>Más beneficioso si demencia o dependencia física previas </li></ul>PREVENCIÓN DEL DELIRIUM (2) Marcantonio ER et al. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001;49:516-522
  44. 46. PREVENCIÓN DELIRIUM (3) <ul><ul><li>HALOPERIDOL PROFILÁCTICO </li></ul></ul><ul><ul><li>n=430 fx caderas, ≥70 años. </li></ul></ul><ul><ul><li>Haloperidol 1,5 mg/día desde admisión hasta 3 días po vs placebo + consulta geriátrica proactiva </li></ul></ul><ul><li>CONCLUSIONES: </li></ul><ul><li>No disminución de incidencia delirium po </li></ul><ul><li>Sí disminución de la duración y severidad del delirium </li></ul><ul><li>Disminución significativa en estancias hospitalarias </li></ul><ul><li>Sin efectos adversos </li></ul>Kalisvaart KJ et al. Haloperidol Prophylaxis for Elderly Hip-Surgery Patients at Risk for Delirium: A Randomized Placebo-Controlled Study. J Am Geriatr Soc 2005;53:1658-66
  45. 47. <ul><ul><li>Retrospectivo, n=989 pacientes en ventilación mecánica (VM)>48 h </li></ul></ul><ul><ul><li>Grupo “haloperidol” (n=83). Primera dosis en los primeros 2 días de VM </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis baja: 0.5-5 mg/día </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis media: 5.1-12.5 mg/día </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis alta: >12.5 mg/día </li></ul></ul><ul><ul><li>Grupo “no haloperidol” n=906 </li></ul></ul><ul><li>RESULTADOS: </li></ul><ul><li>Disminución significativa en mortalidad hospitalaria en grupo haloperidol con dosis altas o medias </li></ul><ul><li>No diferencias en duración de la VM </li></ul>PREVENCIÓN DELIRIUM (4) Milbrandt EB et al. Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2005;33:226-229
  46. 48. <ul><ul><li>LIMITACIONES DEL ESTUDIO </li></ul></ul><ul><ul><li>No se recoge indicación del haloperidol </li></ul></ul><ul><ul><li>Retrospectivo </li></ul></ul><ul><ul><li>No especifican efectos adversos </li></ul></ul>PREVENCIÓN DELIRIUM (4) HIPÓTESIS Haloperidol puede disminuir dosis de sedantes y analgésicos Haloperidol mejora la disfunción del SNC en el paciente crítico Efecto antiinflamatorio directo del haloperidol (in vitro)
  47. 50. TRATAMIENTO DE SOPORTE DEL DELIRIUM <ul><ul><li>Evitar sujeción mecánica </li></ul></ul><ul><ul><li>Dar dosis menores efectivas de fármacos </li></ul></ul><ul><ul><li>NEUROLÉPTICOS </li></ul></ul><ul><ul><li>BENZODIACEPINAS </li></ul></ul><ul><ul><li>COLINÉRGICOS </li></ul></ul><ul><ul><li>COMPLEJOS VITAMÍNICOS </li></ul></ul><ul><ul><li>OTROS: Gabapentina... </li></ul></ul>¡PRECAUCIÓN! La sedación en el delirium puede aumentar la confusión
  48. 51. NEUROLÉPTICOS (1) <ul><ul><li>Mecanismo de acción: antagonistas receptor DA 2 de áreas mesolímbicas y mesocorticales </li></ul></ul>Síndrome neuroléptico maligno (idiosincrático) Disminución del umbral convulsivógeno Alargamiento del QT -> Torsade de pointes Galactorrea (bloqueo eje hipotálamo-hipofisario) Sequedad de boca, confusión, menos efectos extrapiramidales (efecto anticolinérgico) Hipotensión ortostática (bloqueo alfa-adrenérgico central y periférico) Sedación (bloqueo receptores histamina H 1 ) Extrapiramidalismo (bloqueo dopaminérgico vía nigroestriada) PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS DE LOS NEUROLÉPTICOS
  49. 52. <ul><ul><li>De elección en el perioperatorio, UCI, y pacientes terminales -> HALOPERIDOL: </li></ul></ul><ul><ul><li>t ½ 18-54 h </li></ul></ul><ul><ul><li>2-5 mg iv. Doblar dosis/20-30 min hasta control agitación </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis máximo efecto: 20 mg/día </li></ul></ul>NEUROLÉPTICOS (2)
  50. 53. <ul><ul><li>Otros neurolépticos: </li></ul></ul><ul><ul><li>Clorpromazina (Largactil): >sedación, hipotensión, anticolinérgico </li></ul></ul><ul><ul><li>Neurolépticos atípicos (Risperidona, Olanzapina..): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>< efectos extrapiramidales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>>EA metabólicos y vasculares </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Ligero aumento de mortalidad en ancianos con demencia tratados con neurolépticos atípicos </li></ul></ul>NEUROLÉPTICOS (3) Schneider LS et al. Risk of death with antipsychotic drug treatment for dementia. Meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA 2005;294:1934-1943
  51. 54. BENZODIAZEPINAS <ul><ul><li>De elección en delirium por abstinencia alcohólica </li></ul></ul><ul><ul><li>Precaución en el resto de delirium, sobre todo ancianos. Pueden aumentar confusión </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejor diazepam o midazolam que lorazepam para agitación aguda </li></ul></ul><ul><ul><li>Contraindicadas en delirium por encefalopatía hepática </li></ul></ul>
  52. 55. <ul><ul><li>INHIBIDORES DE COLINESTERASA </li></ul></ul><ul><ul><li>Fisostigmina </li></ul></ul><ul><ul><li>Tacrina </li></ul></ul><ul><ul><li>OTROS: GABAPENTINA </li></ul></ul><ul><ul><li>↓ incidencia de delirium en estudio de postoperatorio cirugía de columna </li></ul></ul>OTROS
  53. 56. DELIRIUM RELACIONADO CON EL ALCOHOL
  54. 57. <ul><ul><li>ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE </li></ul></ul><ul><ul><li>Consumo crónico + déficit de tiamina ± suero glucosado. </li></ul></ul><ul><ul><li>SÍNDROME DE ABSTINENCIA </li></ul></ul><ul><ul><li>Al suspender consumo de alcohol->hiperactividad SNC </li></ul></ul><ul><ul><li>Implicados receptores GABA y NMDA </li></ul></ul><ul><ul><li>DELIRIUM TREMENS (5% de los casos) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alucinaciones “inducibles”, sobre todo visuales (microzoopsias) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Delirio ocupacional </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Clínica vegetativa importante </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Convulsiones (mortalidad 10-20%) </li></ul></ul></ul>
  55. 58. MANEJO DEL DELIRIUM TREMENS <ul><ul><li>De elección BENZODIAZEPINAS (BZD): </li></ul></ul><ul><ul><li>Inicio precoz </li></ul></ul><ul><ul><li>Diazepam y cloracepato. Si crisis convulsivas-> de elección diazepam iv </li></ul></ul><ul><ul><li>Lorazepam u oxazepam en ancianos o insuficiencia hepática </li></ul></ul><ul><ul><li>CLOMETIAZOL (=Distraneurine) </li></ul></ul><ul><ul><li>Alternativa a BZD. Sedante, hipnótico, anticonvulsivante, t ½ corta </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgo de dependencia </li></ul></ul><ul><ul><li>NEUROLÉPTICOS: TIAPRIDE (=Tiaprizal). </li></ul></ul><ul><ul><li>OTROS: </li></ul></ul><ul><ul><li>Carbamazepina, gabapentina, vigabatrina </li></ul></ul><ul><ul><li>Propofol </li></ul></ul><ul><ul><li>Clonidina, atenolol </li></ul></ul>Ideal fármacos de vida media larga Posible emplear BZD y Tiapride. Mejor evitar otros neurolépticos y no darlos nunca sin BZD
  56. 59. CONCLUSIONES FINALES
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