• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Gezondheidsverklaring erk (onder 300000)
 

Gezondheidsverklaring erk (onder 300000)

on

  • 283 views

 

Statistics

Views

Total Views
283
Views on SlideShare
283
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
0
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Gezondheidsverklaring erk (onder 300000) Gezondheidsverklaring erk (onder 300000) Document Transcript

    • GezondheidsverklaringPolisnummer / Contractnummer Naam/nummer intermediair........................... .......... .....................................Waarom dit formulier? Vermeld al uw klachten, ook als u denkt dat deze niet belangrijk zijn ofBij een aanvraag van een levens- of een arbeids- als u geen arts heeft bezocht. Wanneer u deze gezondheidsverklaringongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze niet juist of onvolledig invult, is er sprake van verzwijging. Dit kangezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische gegevens in. betekenen dat de verzekering vernietigbaar is en dat de verzekeraar eenVervolgens adviseert de geneeskundig adviseur aan de verzekeraar of, verzoek om premievrijstelling afwijst of een uitkering bijen op welke voorwaarden de verzekering kan worden geaccepteerd. arbeidsongeschiktheid of overlijden weigert.Lees vóór het invullen de Toelichting bij de gezondheidsverklaring(versie 2)Invullen van de vragen Als uw gezondheidstoestand verandertHet is zeer belangrijk dat u alle vragen juist en volledig beantwoordt. Als Als uw gezondheidstoestand verandert na het invullen van dit formulier,u een vraag met ‘Ja’ beantwoordt, moet u ook een toelichting geven. maar vóórdat de verzekering totstandkomt, dan moet u dit direct aan deHeeft u daarvoor meer ruimte nodig? Vervolg dan op een apart vel. Geef verzekeraar doorgeven. Definitieve acceptatie blijkt uit een definitieveduidelijk aan bij welke vragen de bijlage hoort. Bij vraag 3 moet u echter acceptatiebevestiging van de verzekeraar of uit een polis ofeen toelichting geven op de bijgevoegde bijlage. acceptatieblad dat u wordt toegestuurd. Lees verder de Toelichting onder het kopje ‘Als uw gezondheidstoestand verandert’.1 Algemene gegevens Wie wordt de verzekerde? Naam ................................................. Man Vrouw Voornamen ............................................................................ (Schrijf alleen de eerste voornaam voluit.) Adres ............................................................................ Postcode ................ Woonplaats .......................................... Geboortedatum ............................................................................ Beroep ...................................... Hoeveel uren werkt u gewoonlijk per week? .... uur ............................................................................ Waaruit bestaan uw beroeps- werkzaamheden? ............................................................................ Wie is uw huisarts? ............................................................................ Adres ............................................................................ Postcode ................ Woonplaats ..........................................2 Persoonlijke gezondheidsgegevens Wat is uw lengte? ........ cm Wat is uw gewicht? ........ kg Rookt u of heeft u gerookt? Nee Ja Vanaf welke leeftijd? .......................... Tot wanneer? .......................... Wat rookt(e) u? .......................... Hoeveel rookt(e) u per dag? .......................... Drinkt u alcoholische Nee Ja Hoeveel glazen drinkt dranken? u gemiddeld per dag? .......................... Welke drank(en)? .......................... Gebruikt u drugs of heeft u Nee Ja Vanaf welke leeftijd? .......................... drugs gebruikt? Tot wanneer? .......................... Welke drugs? .......................... Hoe vaak gebruikt(e) u gemiddeld per week? .......................... 0336N.0802SRLEV N.V. gevestigd te Alkmaar Postbus 5000 1handelend onder de naam kantoorhoudend te Amstelveen 1180 KA AmstelveenZwitserleven KvK: 34297413
    • 3 Uw gezondheidstoestand Lijdt u of heeft u geleden aan A ziekten van de hersenen of zenuwen zoals beroerte, toevallen, spierziekten, hoofdpijn, een of meer van de volgende duizeligheid? aandoeningen, ziekten en/of B aandoeningen of klachten van psychische aard zoals depressie, overspannenheid, gebreken (hier vallen ook overwerktheid, slapeloosheid, burnout? klachten onder)? C verhoogde bloeddruk, beklemming of pijn op de borst, hartkloppingen, ziekten van hart of bloedvaten? Let op! D verhoogd cholesterol, suikerziekte, jicht, schildklierafwijkingen, stofwisselingsziekten, U moet ook een rubriek hormoonafwijkingen? aankruisen als u:  een huisarts, hulpverlener of E aandoeningen van longen of luchtwegen, astma, kortademigheid, hyperventilatie, arts heeft geraadpleegd; pleuritis, bronchitis, langdurig hoesten, allergie?  opgenomen bent geweest in F aandoeningen van slokdarm, maag, darmen, lever, galblaas, alvleesklier? het ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of G aandoeningen van nieren, blaas, urinewegen, geslachtsorganen? andere verpleeginrichting; H goed- of kwaadaardige zwelling of tumor, kwaadaardige aandoeningen, bloedziekte,  geopereerd bent; bloedarmoede?  nog medicatie gebruikt of medicatie heeft gebruikt; I aandoeningen van spieren, ledematen of gewrichten (waaronder knie, nek,  nog onder controle staat. schouders), bekkeninstabiliteit, reuma (acuut of chronisch), (kinder)verlamming, kromme rug, rugklachten, rugpijn, spit, hernia, ischias, RSI? J huidaandoeningen, spataderen, open been, fistels, trombose, embolie? K neusaandoeningen, bijholteontsteking, keelaandoening, strottehoofd- of stembandaandoeningen? L ziekten, aandoeningen en/of gebreken (hier vallen ook klachten onder) die niet onder bovengenoemde categorieën kunnen worden geplaatst? Heeft u hierboven een of Nee Ja Vul dan voor elke aandoening, ziekte of gebrek ook de vragen op de meer categorieën bijlage bij vraag 3 in, bijvoorbeeld over raadpleging huisarts/specialist, blijvend letsel aangekruist? of arbeidsongeschiktheid.4 Werkzaamheden Heeft u de laatste 5 jaar twee Nee weken of langer achtereen geheel of gedeeltelijk niet kunnen werken? Ja Hoe lang heeft u niet gewerkt? .............................................. Waarom heeft u niet gewerkt? .............................................. Wanneer was dit? .............................................. Is dit nog het geval? .............................................. Werkt u thans volledig? Ja Nee Zijn of waren er onderdelen Nee van uw werk die u door de bij vraag 3 ingevulde Ja Welke taken kunt u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. aandoening, ziekte of gebrek niet uitvoeren? ............................................................. niet kunt of kon uitvoeren (hier vallen ook klachten Sinds wanneer? .............................................................. onder)? Is dit nu nog het geval? Nee Ja Bent u door een bij vraag 3 Nee Ja Sinds wanneer bent u ingevulde aandoening geheel (gedeeltelijk) arbeidsongeschikt? .................................... of gedeeltelijk arbeidsongeschikt Voor welk percentage bent u (geweest)? arbeidsongeschikt? .................................... Hoe lang? .................................... Bent u als gevolg van de Nee Ja Wanneer bent u afgekeurd? .................................... aandoening ooit op medische gronden afgekeurd? Om welke reden? ...................................................... ...................................................... Door welke instantie? .............................................. 0336N.0802SRLEV N.V. gevestigd te Alkmaar Postbus 5000 2handelend onder de naam kantoorhoudend te Amstelveen 1180 KA AmstelveenZwitserleven KvK: 34297413
    • 5 Bloedonderzoek Is uw bloed wel eens Nee onderzocht op bijvoorbeeld bloedarmoede, bloedziekte Ja Waarom werd uw .............................................................. suikerziekte, nierziekte, bloed onderzocht? vetgehalte (bijvoorbeeld .............................................................. cholesterol) of geelzucht .............................................................. (hepatitis)? Waarop werd uw bloed onderzocht? .............................................. Wanneer vond dit onderzoek plaats? .............................................. Wat was het resultaat? .............................................................. .............................................................. ..............................................................6 Aids en HIV Heeft u aids? Nee Ja Zijn in uw bloed HIV- Nee Ja antistoffen aangetoond (bent u seropositief)? Heeft u in het buitenland een Nee Ja Wanneer? .............................................. bloedtransfusie ondergaan? In welk land? .............................................. Gebruikt(e) u de afgelopen 5 Nee Ja Heeft u hierbij altijd steriel materiaal Ja Nee jaar intraveneus drugs? (naalden en spuiten) gebruikt? Wordt u thans, of bent u in de Nee afgelopen periode van 5 jaar behandeld wegens een Ja Welke aandoening? ................................................................. seksueel overdraagbare .................................. ............................... aandoening? ................................................................. Als u een van de laatste drie vragen onder 6 (Aids en HIV) met ‘Ja’ beantwoordt, kan een HIV-test deel uitmaken van de aanvullende medische keuring. U kunt in de Toelichting lezen onder welke voorwaarden dit het geval is.7 Gehoor en gezichtsvermogen Heeft u een gehoorstoornis? Nee Ja Links Rechts Beide oren Wat is de oorzaak? ......................................................................... ... ............................................................................ Heeft u een stoornis in het Nee gezichtsvermogen? Ja Links Rechts Beide ogen Wat is de oorzaak? ............................................................................ ............................................................................ Draagt u een bril of contact- Nee lenzen sterker dan –8? Ja Sterkte links ................. Sterkte rechts ................. Zie ommezijde voor vraag 8 en 9. 0336N.0802SRLEV N.V. gevestigd te Alkmaar Postbus 5000 3handelend onder de naam kantoorhoudend te Amstelveen 1180 KA AmstelveenZwitserleven KvK: 34297413
    • 8 Vragen over uw familieleden Lees de Toelichting over wat u moet vermelden over erfelijkheidsonderzoek. Heeft uw vader, moeder en/of broers of zusters geleden (of lijdt nog) aan hart- en vaatziekten, suikerziekte, hoge bloeddruk of aandoeningen van psychische aard? Nee Ja Vul dan onderstaande vragen in Aandoening van Hart- en vaatziekten Suikerziekte Hoge bloeddruk psychische aard Vader Welke aandoening? ...................... ...................... ...................... ...................... Vanaf welke leeftijd? ...................... ...................... ...................... ...................... Indien overleden aan deze ...................... ...................... ...................... ...................... aandoening: op welke leeftijd? Moeder Welke aandoening? ...................... ...................... ...................... ...................... Vanaf welke leeftijd? ...................... ...................... ...................... ...................... Indien overleden aan deze ...................... ...................... ...................... ...................... aandoening: op welke leeftijd? Broer/zus Welke aandoening? ...................... ...................... ...................... ...................... Vanaf welke leeftijd? ...................... ...................... ...................... ...................... Indien overleden aan deze ...................... ...................... ...................... ...................... aandoening: op welke leeftijd? Broer/zus Welke aandoening? ...................... ...................... ...................... ...................... Vanaf welke leeftijd? ...................... ...................... ...................... ...................... Indien overleden aan deze ...................... ...................... ...................... ...................... aandoening: op welke leeftijd?9 Ondertekening Ondergetekende verklaart dat hij/zij kennis heeft genomen of onvolledigheid in deze gezondheidsverklaring kan leiden van de bij dit formulier behorende Toelichting op de tot verval van de rechten uit de overeenkomst en dat hij/zij gezondheidsverklaring (versie 2), dat de antwoorden op geen bezwaar heeft tegen het gebruik van medische bovenstaande vragen en de eventueel bijgevoegde bijlage(n) gegevens voor de acceptatie van de met het bijbehorende door hem/haar zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn aanvraagformulier aangevraagde verzekering(en). vermeld, dat hij/zij zich ervan bewust is dat een onjuistheid Plaats .............................................................................. Datum ................................ Handtekening verzekerde Aantal bijlagen ....................... (bij minderjarigheid: ...................................................... ouder/voogd) U kunt dit formulier ook rechtstreeks inzenden aan de geneeskundig adviseur van Zwitserleven, Antwoordnummer 475, 1180 VB Amstelveen, onder vermelding van het woord ‘vertrouwelijk’ op de envelop. 0336N.0802SRLEV N.V. gevestigd te Alkmaar Postbus 5000 4handelend onder de naam kantoorhoudend te Amstelveen 1180 KA AmstelveenZwitserleven KvK: 34297413
    • Bijlage bij vraag 3 van de gezondheidsverklaringNaam verzekerde .............................................Geboortedatum ............................................Heeft u meer bijlagen nodig? Vraag deze dan aan.Vul voor elke aandoening die u bij vraag 3 heeft aangekruist een aparte bijlage in. Vermeld de letter van de categorie enaan welke aandoening, ziekte of gebrek of klachten daaronder begrepen u lijdt of heeft geleden. Letter van de rubriek vraag 3 ........ Aan welke aandoening, ziekte, gebrek of klacht ........................................................................... daaronder begrepen lijdt u of heeft u geleden? In welke periode(n) heeft of had u deze aandoening, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . t/m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ziekte, gebrek of klacht daaronder begrepen?1 Huisarts Heeft u hiervoor de laatste 3 Nee jaar een huisarts geraadpleegd? Ja Wanneer bezocht u uw huisarts? ........................................... Staat u nog onder controle? Nee Ja2 Arts of hulpverlener Heeft u hiervoor een van de Nee Ja Welke arts of hulpverlener ........................................... volgende artsen of heeft u bezocht (naam en ........................................... hulpverleners bezocht: specialisme)? medisch specialist, fysiotherapeut, manueel Wanneer bezocht u deze ........................................... therapeut, consultatiebureau- arts of hulpverlener? ........................................... medewerker, psycholoog, psychotherapeut, beoefenaar Staat u nog onder van een alternatieve controle? Nee Ja geneeswijze zoals homeopathie, acupunctuur? Heeft u nog klachten? Nee Ja3 Medicijnen Heeft een van uw artsen u Nee Ja Welke medicijnen zijn voorgeschreven? hiervoor medicijnen voorgeschreven? ........................................................................... ........... ...................................................................................... Gebruikt u deze nog? Ja In welke dosering? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nee Sinds wanneer gestopt? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Ziekenhuisopname Bent u hiervoor opgenomen Nee Ja Wanneer bent u (geweest) in een ziekenhuis, opgenomen? ................................................. sanatorium, psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting? In welk ziekenhuis? ................................................. Door welke arts bent ................................................. u behandeld (naam ................................................. en specialisme)? Bent u geopereerd? Nee Ja Wanneer bent u geopereerd? ................................................. In welk ziekenhuis? ................................................. Door welke arts bent ................................................. u behandeld (naam ................................................. en specialisme)?5 Blijvende gevolgen na een ongeval Is de aandoening, ziekte of Nee gebrek, alsmede klacht, het gevolg van een ongeval Ja Wanneer gebeurde dit ongeval? ........................................... waaraan u blijvend lichamelijke of psychische Wat zijn de ................................................................ gevolgen heeft medische gevolgen ................................................................ overgehouden? ervan? 0336N.0802SRLEV N.V. gevestigd te Alkmaar Postbus 5000 5handelend onder de naam kantoorhoudend te Amstelveen 1180 KA AmstelveenZwitserleven KvK: 34297413
    • Bijlage bij vraag 3 van de gezondheidsverklaringNaam verzekerde .............................................Geboortedatum ............................................Heeft u meer bijlagen nodig? Vraag deze dan aan.Vul voor elke aandoening die u bij vraag 3 heeft aangekruist een aparte bijlage in. Vermeld de letter van de categorie enaan welke aandoening, ziekte of gebrek of klachten daaronder begrepen u lijdt of heeft geleden. Letter van de rubriek vraag 3 ........ Aan welke aandoening, ziekte, gebrek of klacht ........................................................................... daaronder begrepen lijdt u of heeft u geleden? In welke periode(n) heeft of had u deze aandoening, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . t/m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ziekte, gebrek of klacht daaronder begrepen?1 Huisarts Heeft u hiervoor de laatste 3 Nee jaar een huisarts geraadpleegd? Ja Wanneer bezocht u uw huisarts? ........................................... Staat u nog onder controle? Nee Ja2 Arts of hulpverlener Heeft u hiervoor een van de Nee Ja Welke arts of hulpverlener ........................................... volgende artsen of heeft u bezocht (naam en ........................................... hulpverleners bezocht: specialisme)? medisch specialist, fysiotherapeut, manueel Wanneer bezocht u deze ........................................... therapeut, consultatiebureau- arts of hulpverlener? ........................................... medewerker, psycholoog, psychotherapeut, beoefenaar Staat u nog onder van een alternatieve controle? Nee Ja geneeswijze zoals homeopathie, acupunctuur? Heeft u nog klachten? Nee Ja3 Medicijnen Heeft een van uw artsen u Nee Ja Welke medicijnen zijn voorgeschreven? hiervoor medicijnen voorgeschreven? ...................................................................................... ...................................................................................... Gebruikt u deze nog? Ja In welke dosering? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nee Sinds wanneer gestopt? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Ziekenhuisopname Bent u hiervoor opgenomen Nee Ja Wanneer bent u (geweest) in een ziekenhuis, opgenomen? ................................................. sanatorium, psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting? In welk ziekenhuis? ................................................. Door welke arts bent ................................................. u behandeld (naam ................................................. en specialisme)? Bent u geopereerd? Nee Ja Wanneer bent u geopereerd? ................................................. In welk ziekenhuis? ................................................. Door welke arts bent ................................................. u behandeld (naam ................................................. en specialisme)?5 Blijvende gevolgen na een ongeval Is de aandoening, ziekte of Nee gebrek, alsmede klacht, het gevolg van een ongeval Ja Wanneer gebeurde dit ongeval? ........................................... waaraan u blijvend lichamelijke of psychische Wat zijn de ................................................................ gevolgen heeft medische gevolgen ................................................................ overgehouden? ervan? 0336N.0802SRLEV N.V. gevestigd te Alkmaar Postbus 5000 6handelend onder de naam kantoorhoudend te Amstelveen 1180 KA AmstelveenZwitserleven KvK: 34297413
    • Toelichting bij de gezondheidsverklaring(versie 2)Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal Als uw gezondheidstoestand verandert: melden totIs u iets niet duidelijk? Neem contact op met de definitieve acceptatieverzekeraar. Er zit meestal enige tijd tussen het moment waarop u de gezondheidsverklaring invult en het moment waarop deMedische gegevens noodzakelijk voor uw verzekering verzekeraar laat weten uw aanvraag teOm te kunnen beoordelen of u een levens- of arbeids- accepteren/weigeren. In die periode kan uw gezondheidongeschiktheids-verzekering kunt afsluiten, en zo ja tegen veranderen (verbeteren of verslechteren). U moet diewelke voorwaarden, Is het nodig dat u naast uw verandering doorgeven aan de geneeskundig adviseur vanaanvraagformulier ook medische gegevens verstrekt. De de verzekeraar. Daarvoor zijn twee redenen.benodigde medische gegevens moet u invullen op de De eerste is dat de verandering van uw gezondheid vangezondheidsverklaring. De geneeskundig adviseur van de invloed kan zijn op de beoordeling van uw aanvraag. Is uwverzekeraar geeft aan de hand van uw antwoorden in de gezondheid verslechterd, dan moet de geneeskundiggezondheidsverklaring en eventuele aanvullende adviseur daarmee rekening houden bij zijn advies aan degevraagde gegevens een advies aan de verzekeraar. verzekeraar.Afhankelijk van uw gezondheid, kan de geneeskundig De tweede reden om een verandering in uw gezondheid teadviseur de verzekeraar adviseren een hogere premie dan melden is misschien nog wel belangrijker: geeft u dit nietnormaal te vragen en/of aanvullende voorwaarden te door, dan maakt u zich schuldig aan verzwijging. U looptstellen. Hij kan zelfs helemaal afwijzend adviseren. dan de kans dat u geen uitkering en/of premievrijstelling krijgt als het erop aan komt. U heeft dan voor niets premie betaald.Vragengrens Zodra de verzekeraar u heeft laten weten dat u definitiefDe gezondheidsverklaring biedt de geneeskundig adviseur bent geaccepteerd, vervalt uw plicht om veranderingen indoorgaans voldoende informatie om een advies te kunnen uw gezondheidstoestand te melden.geven voor een gewone levens- of arbeidsongeschikt- Definitieve acceptatie blijkt uit een polis, een acceptatie-heidsverzekering. Onder gewoon wordt hier bedoeld: een bewijs of definitieve dekkingsbevestiging die u wordtverzekering tot de vragengrens. toegestuurd.De vragengrens heeft te maken met de hoogte van het Let op: de verzekeraar kan u ook laten weten dat uverzekerde bedrag van de verzekering: voorlopig bent geaccepteerd. Ook dan bent u verplicht- € 250.000 bij levensverzekeringen en bestaat uit het veranderingen in uw gezondheid door te geven. totaal van de uitkering bij overlijden van de aangevraagde verzekering inclusief eventueel elders aangevraagde verzekeringen, en andere levensverzekeringen die u in Advies geneeskundig adviseur en bezwaar de afgelopen drie jaar heeft gesloten; U heeft het recht als eerste te horen hoe het advies van de- € 32.000 voor arbeidsongeschiktheidsverzekeringen die geneeskundig adviseur luidt. U moet dat wel vooraf in het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid voorzien in schriftelijk vragen. Dat doet u door bij de gezondheids- een uitkering; verklaring een briefje mee te sturen aan de geneeskundig- € 22.000 voor arbeidsongeschiktheidsverzekeringen die adviseur waarin u aangeeft dat u het advies als eerste wilt na het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid voorzien in ontvangen. een uitkering. U kunt de geneeskundig adviseur vervolgens verzoeken de verzekeraar niet op de hoogte te brengen van zijn advies. Bijvoorbeeld als er in staat dat er een hogere premie en/ofMedische gegevens vertrouwelijk strengere voorwaarden moet/moeten worden vastgesteld.Uw medische gegevens worden, samen met eventuele Het zal duidelijk zijn dat in dat geval geen verzekeringandere medische stukken in een afzonderlijk archief in een mogelijk is. Anders gezegd: zonder advies - geenmedisch dossier bewaard. Medische gegevens zijn verzekering.vertrouwelijk en worden ook als zodanig behandeld. Dat wil Stuurt u de (ingevulde en ondertekende) gezondheids-zeggen dat ze in principe alleen voor de geneeskundig verklaring in, dan gaat de verzekeraar ervan uit dat u geenadviseur toegankelijk zijn. In bepaalde gevallen kan het bezwaar maakt tegen de verwerking van de door unodig zijn om uw medische gegevens ook voor te leggen ingevulde gegevens. Heeft u daar echter wel bezwaaraan de geneeskundig adviseur van een herverzekerings- tegen, dan moet u de gezondheidsverklaring niet insturen.maatschappij. In wet- en regelgeving is vastgelegd wat wel Maar ook in dat geval geldt weer: geen gegevens - geenen niet mag met medische gegevens van een verzekerde. verzekering.Die bepalingen zijn uitgewerkt in onder andere deGedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens FinanciëleInstellingen’ en in het Protocol Verzekeringskeuringen.Daaraan moeten verzekeraars en geneeskundig adviseurszich houden. Zowel de gedragscode als het protocol zijn op (Zie ommezijde voor vervolg)te vragen bij het Verbond van Verzekeraars, telefoon(070) 333 87 77 of via de website: www.verzekeraars.nl. 0336N.0802SRLEV N.V. gevestigd te Alkmaar Postbus 5000 7handelend onder de naam kantoorhoudend te Amstelveen 1180 KA AmstelveenZwitserleven KvK: 34297413
    • Meer informatie: Erfelijke aandoeningenHIV-test In de gezondheidsverklaring wordt niet uitdrukkelijkOm een goed advies te kunnen opstellen, kan het zijn dat gevraagd naar verricht erfelijkheidsonderzoek van uzelf ofde geneeskundig adviseur meer over uw gezondheid wil uw familie. Wel worden onder vraag 8 enige vragen gesteldweten dan wat u aan gegevens verstrekt in de naar een aantal in uw familie eventueel voorkomendegezondheidsverklaring, zoals extra informatie van uw ziekten. Wilt U een verzekering onder de vragengrens, danbehandelend(e) arts(en). Misschien kan ook een moet u toch bepaalde informatie geven over de uitkomstenaanvullende medische keuring of een HIV-test daar deel van erfelijkheidsonderzoek dat op uzelf betrekking heeft;van uitmaken. Dit gebeurt alleen met uw toestemming. - als daarbij bij u de diagnose van een erfelijke ziekte isDe geneeskundig adviseur kan om een HIV-test vragen als gesteld, én de ziekte zich heeft geopenbaard;u ja heeft geantwoord bij een (of meer) van de laatste drie - als u op grond van een genetische diagnose eenvragen onder vraag 6 op de gezondheidsverklaring. Een preventieve behandeling ondergaat (of heeft ondergaan).HIV-test hoeft u volgens de HIV-gedragscode alleen te Bijvoorbeeld een preventieve behandeling tegenondergaan als U: borstkanker na een erfelijkheidsonderzoek.- een bloedtransfusie heeft ondergaan in een ander land Deze informatie geeft u aan in de bijlage bij vraag 3. dan de hierna volgende: de landen die deel uitmaken van Let op: wordt u om extra medische informatie gevraagd, de EU, Noorwegen, IJsland, Liechtenstein, Zwitserland, dan hoeft u die niet te geven als u dat niet wilt. U hoeft ook de VS. Canada, Japan, Australië en Nieuw-Zeeland; of geen (aanvullend) medisch onderzoek te ondergaan als u- intraveneus drugs (heeft) gebruikt en daarbij niet altijd dat niet wilt. Maar ook dan kan de verzekeraar afzien van steriel materiaal (heeft) gebruikt; of acceptatie.- in de afgelopen vijf jaar bent behandeld wegens anale gonorroe. Boven vragengrensHeeft u alle vragen over aids en HIV onder vraag 6 op de Wie een verzekering met hogere bedragen, dus boven degezondheidsverklaring met nee beantwoord, of blijkt uit een vragengrens, wil afsluiten, kan ook om meer informatieHIV-test dat u niet seropositief bent, dan kan de worden gevraagd, bijvoorbeeld aangevuld met een medischverzekeraar de verzekering op dit punt zonder problemen onderzoek, of met uw toestemming van extra informatie dieaccepteren. van uw behandelend arts komt. Ook zullen dan bloedonderzoek en een HIV-test tot de mogelijkheden behoren.HIV-gedragscode Bij een verzekering boven de vragengrens (zie het kaderBij een HIV-test geldt een aantal voorwaarden die zijn Vragengrens) bent u verplicht bepaalde informatie overopgenomen in de HIV-gedragscode. Die kunt u opvragen erfelijkheid te verstrekken. Is er erfelijkheidsonderzoekvia de website van het Verbond van Verzekeraars: verricht bij u naar aanleiding van aandoeningen in uwwww.verzekeraars.nl. familie of zijn er bij u en/of bij uw familieleden erfelijke ziekten vastgesteld, dan moet u de resultaten van onderzoek of de aanwezigheid van de aandoening meedelen. Het doet er in dit geval niet toe of de betreffende aandoening zich al bij u en/of uw familie heeft geopenbaard; in beide gevallen moet u dit melden. Deze informatie geeft u eveneens aan in de aparte bijlage bij vraag 3 bij de gezondheidsverklaring. 0336N.0802SRLEV N.V. gevestigd te Alkmaar Postbus 5000 8handelend onder de naam kantoorhoudend te Amstelveen 1180 KA AmstelveenZwitserleven KvK: 34297413