Guideline  for  Biological  Therapy  in  Rheuma...
2.                                                                                        biologic  agents                ...
Anti-CD20  agent               Rituximab    (500   /                                  500  - 1,000   1-7      4          2...
12                                   DAS28                >1.2  (    initial  DAS)                           DAS28  <  3.2...
  biologic   agents                               (DAS   28      3.2)                             DMARDs                  ...
Anti-  TNF  Therapies                                                                                        (Guideline  f...
anti-TNF  agents                                     1.              (indication)                                         ...
2.                      (contraindication)  (           4)                                    (pretreatment  screening)   ...
7.                                                          (drug  withdrawal criteria)                                   ...
Anti-  TNF  Agents                                                    Undifferentiated  Spondyloarthropathy*            (G...
                1.                                                                                                 ASuSpA ...
2.               (contraindication) (                   4)                                      (pretreatment  screening) ...
DMARDs                                                                                               7.                   ...
1                                        Anti-  TNF  Agents     AS                             USpA                       ...
1                                                                                                                         ...
2  (disease  activity  score  28;  DAS  28)                                                 
3                                                                                                                         ...
**                             )            DMARDs              Hydroxychloroquine                 200-400           /    ...
4                                                                (contraindication)       1.                              ...
5                                                                                        (pretreatment  screening)  1.    ...
6                                                                                                    (screening  for  acti...
anti-TNF agents                                    3.             household  contact)                                     ...
7                                                   (adverse  events)  1. Infusion  reaction                              ...
8                                                                                                                         ...
10.                                                                    6            infliximab        etanercept          ...
9                                                                       The  Classification  Criteria  for  Psoriatic  Art...
10                                 Physician  Global  Assessment  (PGA)  on  Likert  Scale                                ...
12                                                                                          DMARDs                        ...
13                                                                                                                        ...
 14                                                                                                                       ...
15                                                                  The  European  Spondyloarthropathy  Study  Group  prel...
                                                             16  *  Modified  Amor  criteria  (diagnosis  of  undifferenti...
17                                                                                       DMARDs                           ...
 1.  Higashida  J,  Wun  T,  Schmidt  S,  et  al.  Safety  and  efficacy  of  rituximab  in  patients  with  rheumatoid  a...
tocilizumab  reduces  disease  activity  in  rheumatoid  arthritis  with  inadequate  response  to  disease-modifying  ant...
necrosis  factor  inhibitors:  what  is  the  next  step?  Ann  Rheum  Dis  2008;67:1497 8.  21.  Genovese  M,  Smolen  J,...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Guideline biolo gic_therapy

797
-1

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
797
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
9
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Guideline biolo gic_therapy

  1. 1.     Guideline  for  Biological  Therapy  in  Rheumatoid  Arthritis)       biologic  agents    (rheumatoid  arthritis,  RA)  (disease  modifying  antirheumatic  drugs,  DMARDs)   biologic  agents   4    tumor  necrosis  factor  inhibitor   etanercept  (ETA)   infliximab  (IFX)  interleukin  6  receptor  antagonist   tocilizumab  (TCZ)   anti-CD20  rituximab  (RTX)       biologic  agents   biologic  agents         1. biologic agents     2.biologic  agents   3. biologic  agents   (cost-effectiveness)       1. biologic  agents    
  2. 2. 2.     biologic  agents    1.    (indication)          ACR  revised  criteria  1987   1   disease  activity  score  28  (DAS  28)        5.1  ( 2)   DMARDs 3 DMARDs     :   10     1   biologic   agents   ( )      2.   (contraindication)     4    3.  (pretreatment  screening)  ( 5,  6)    4.    (dosage  and  administration)   Anti-TNF  agents   Etanercept  (25,  50   prefilled-syringe)  25     50     methotrexate     Infliximab  (100   ) 0.9%  NSS  250   methotrexate 6    
  3. 3. Anti-CD20  agent     Rituximab    (500   / 500  - 1,000   1-7   4    2   2   (day  1,  15)     premedication    methylprednisolone  100-125    paracetamol   antihistamine    30   methotrexate     Anti-IL  6  agent   Tocilizumab  (80,  400   4-8   / 8-13   0.9%  NSS  100   1   4    methotrexate  DMARD        5.       (monitoring  for  drug  efficacy)   DAS  28  ( 2)    biologic  agents     -  Anti-TNF   agents   12   16     - Rituximab      16-20     dose   2     - Tocilizumab   12  16     (responder)     - DAS  28    1.2   - disease  activity   (DAS  28  <  3.2)   remission  (DAS28  <  2.6)     - 4   biologic   agent          6.       (repeated  treatment)    etanercept,  infliximab     tocilizumab responder   12    DAS  28    3.2     infliximab   3   / /     DAS28      <  1.2   non-responder   5 / /  
  4. 4. 12   DAS28   >1.2  ( initial  DAS)     DAS28  <  3.2     (increase  interval)    ( DAS  28  0.6     rituximab   16-24   course   (responder)   moderate  disease  activity  (DAS  28    3.2)   course   24   course  DAS28  <  3.2      (DAS  28   0.6   (DAS  28    2.6)        7.    (drug  withdrawal criteria)         (   (   ( etanercept   2   ,   infliximab     8   ,   tocilizumab     4  rituximab  16     non-responder)  DAS  28   initial  DAS  28  1.       Secondary  failure        8.    (adverse  events) ( 7)    9.   biologic  agents    8)    10.   (treatment  duration)  
  5. 5.   biologic   agents     (DAS   28     3.2)     DMARDs    11.     biologic  agent   biologic  agent     biologic  agent   biologic  agent   biologic  agent     biologic  agent   74    biologic  agent   4   etanercept,  8   infliximab,  16-24   rituximab   4   tocilizumab        12.    (Effectiveness  and  side  effect  monitoring)   3        
  6. 6. Anti-  TNF  Therapies       (Guideline  for  Anti-  TNF  Therapies  in  Psoriatic  Arthritis)        (Psoriatic  arthritis;  PsA)   PsA   DMARDs methotrexate  (MTX)   ,  sulphasalazine  (SSZ),   leflunomide  (LEF)  DMARDs   TNF-alpha   etanercept,  infliximab adalimumab    anti-TNF  agents   3   PsA DMARDs   anti-TNFagents PsA         1. PsA     anti-TNF  agents     2. PsA   anti-TNF agents   (effectiveness)    (safety)   3.  (cost-effectiveness)  PsA   anti-TNF agents   anti-TNF   agents (psoriatic  skin  disease)       1. PsA anti-TNF  agents     2.  
  7. 7. anti-TNF  agents  1.   (indication)       CASPAR  criteria  for  the  diagnosis   of  psoriatic  arthritis     Moll  and  Wright  criteria  ( 9)       peripheral  polyarticular  PsA       16-80     Physician  Global  Assessment    2      ( 10)    4   2   1    ( ACR  joint  count  68/66  joints) dactylitis  1   1   3   bone   erosion   enthesitis   local   corticosteroid   injection   2   ( )   (functional   class   III   IV)   (11)      DMARDs   2   standard  target  dose)  ( 12)   (sequential  monotherapy) 6    (combination  DMARDs)  > 3     :   anti-TNF  agent tender  joint  count  (68  joints),  swollen  joint  count   (66   joints),   Physician   Global   Assessment   (Likert   scale)   10),     Patient  Global  Assessment  (Visual  Analog  Scale)   baseline   axial  joint  disease     active  axial  disease   BASDI        4     ( 13)   Physician  Global  assessment      2    ( 10)   ESR   CRP     NSAIDs    2   ( )   3       DMARDs   2  peripheral  polyarticular  PsA          
  8. 8. 2.     (contraindication)  ( 4)    (pretreatment  screening)    ( 5    6)    4.   (dose  and  administration)   Etanercept   (25,   50   prefilled-syringe)   25     50     methotrexate      Infliximab  (100   ) 5 0.9%  NSS  250   methotrexate 3 10    5.        (evaluation  of  effectiveness)     12   anti-TNF  agents   responder)     peripheral   polyarticular   PsA   (responder) 2/3   5.1 5.2   1     5.1  Tender  joint  count     30   5.2  Swollen  joint  count 30   5.3  Physician  global  assessment    1     axial  joint  involvement (responder) BASDAI   physician  global  assessment    1     :       modified  total  Sharp  score    6.     (repeated  treatment  and  treatment  duration)   anti-TNF agents   anti-TNF  agent DMARDs    
  9. 9. 7.        (drug  withdrawal criteria)     anti-TNF  agents          (   (   ( etanercept   2      infliximab   8         non-responder)   5)   12      8.     biologic  agent  (adverse  events) ( 7)       PUVA   1000   cyclosporin   non-melanoma21-23   anti-TNF-agents      9.   (treatment  duration)     anti-TNF   agents   PsA   DMARDs    10.   (treatment  monitoring)     (week   0)   3    (week  12),  6    (week  24)   6   12        
  10. 10. Anti-  TNF  Agents     Undifferentiated  Spondyloarthropathy*   (Guideline  for  Anti-TNF  Therapies  in  Ankylosing  Spondylitis Including   Undifferentiated  Spondyloarthropathy)*       anti-TNF  agents   ankylosing  spondylitis  (AS)   AS   spondyloarthropathy  (SpA)   New  York  Criteria 5-10   AS    The  European  Spondyloarthropathy  Study  Group   AS    (early  AS)   undifferentiated  SpA  (uSpA)             1. AS   uSpA   anti  TNF  agents     2.  AS   uSpA   anti  TNF  agents    (efficacy)    (safety)   3.  (cost-effectiveness) anti  TNF agents    
  11. 11.   1. ASuSpA   anti-TNF  agents     2.       anti-TNF  agents    (ankylosing  spondylitis)    undifferentiated  spondyloarthropathy*    1.   (indication)  ( 1)     AS    Modified  New  York  criteria(  14) The  European  Spondyloarthropathy  Study  Group  Criteria  (  15)   undifferentiated  SpA  (uSpA)   ESSG  ( 16)   Bath  Ankylosing  Spondylitis  Disease  Activity  Index  (BASDAI)  >  4   ( 12)  physician  global  assessment  >  2    (10)     peripheral  joint  involvement    NSAIDs   2   3   DMARDs      2    3   (  17)  oligoarthritis   enthesitis  local  steroid  injection   2   ( (functional  class  III   IV)  ( 11)    axial  involvement     NSAIDs    2   ( )   3     DMARDs   2   (sulphasalazine,  methotrexate,  azathioprine     )   3    
  12. 12. 2.   (contraindication) (  4)      (pretreatment  screening)    (  5   6)    4.   (dosage  and  administration)   1. Etanercept  (25,  50   )  25   .   2   methotrexate       2. Infliximab  (100   )    5   0.9%  NSS  250   2   0,  2,  6   8 methotrexate   3   10   8      5.    (evaluation  of  effectiveness)     12   anti-TNF  agents   responder)     peripheral  involvement     (responder) 2/3   5.1 5.2   1     5.1  Tender  joint  count     30   5.2  Swollen  joint  count 30   5.3  Physician  global  assessment    1     axial   joint   involvement (responder) BASDAI   physician  global  assessment    1     :       modified  total  Sharp  score    6.   (Repeated  treatment  and  treatment  duration)   anti-TNF agents   ankylosing  spondylitis   anti-TNF   agents  
  13. 13. DMARDs    7.    (drug  withdrawal criteria)     anti-TNF  agents          (   (   ( etanercept     2      infliximab    8         non-responder)   5)   12      8.    (adverse  events) ( 7)    9.     biologic  (adverse  events)(  8)    10.   (treatment  duration)   anti-TNF agents   AS   anti-TNF   agents   DMARDs    10.   (effectiveness  and  side  effect  monitoring)   3        
  14. 14. 1   Anti-  TNF  Agents     AS USpA Definite  diagnosis  of  AS   NSAIDs   3     Response   Active  disease  (BASDAI    4   physician  global  assessment    2     Axial  joint     Peripheral    joint     Enthesitis    DMARDs  3     -  DMARDs        3      intralesional  steroid   -  Oligoarthritis   intra-   injection    2       articular  sterioid  injection    2     (     Active  disease  (BASDAI    4   physician  global  assessment    2     anti-TNF  agents       12    Active  disease  (BASDAI   2   physician  global  assessment   )   DMARDs   anti-TNF  agents       anti-TNF  agents    
  15. 15. 1      ACR  1987  revised  criteria  for  the  classification  of  rheumatoid  arthritis*  (traditional  format)    criteria 4   7   1-4   6     1. Morning  stiffness   1     2. Arthritis  of  3  or  more  joint  areas ( bony  swelling)   3. Arthritis  of  hand  joints  (  1   ,  MCPs  PIPs)     4. Symmetric  arthritis   5. Rheumatoid  nodules   6. Serum  rheumatoid  factor   7. Radiographic  change     1987  ACR  revised  criteria  for  classification  of  rheumatoid  arthritis  (established  RA)   1-2   DMARDs     2009  American  College  of  Rheumatology  (ACR)    European  League  Against  Rheumatism  (EULAR)   (early  RA)   4  domains   arthritis,  serologic  tests,  acute  phase  reactant   duration  of  symptoms     6          *Arnett  FC,  Edworthy  SM,  Bloch  DA  et  al.  The  American  Rheumatism  Association  1987  revised  criteria  for  the  classification  of  rheumatoid  arthritis.  Arthritis  Rheum  1988;  31:315-24      
  16. 16. 2  (disease  activity  score  28;  DAS  28)    
  17. 17. 3     DMARDs      1. DMARDs   standard  target  doses)   therapeutic  doses)    2. DMARDs   methotrexate (MTX),    leflunomide  (LEF),   hydroxychloroquine  (HCQ)    chloroquine  (CQ),   sulfasalazine  (SSZ),   azathioprine   (AZA),   gold  salt  injection,  cyclosporin  A  (CsA)   DMARDs   MTX   ( )      DMARDs   (combination  of     DMARDs) DMARD   (1) DMARDs   * standard  target  doses)   >  3     (2) DMARDs   **   (therapeutic  doses)   3. DMARDs       *   standard  target  dose)   DMARDs     Hydroxychloroquine   6.5   / /   Chloroquine   4   / /   Sulphasalazine   40   / / 2-3     Intramuscular  gold  injection   40   /   Azathioprine   2   / / 2     Methotrexate   0.3   / / (  25   / )   Cyclosporin  A   5   / /   Leflunomide   20   /  
  18. 18. **   ) DMARDs     Hydroxychloroquine   200-400   /   Chloroquine   125-250   /   Sulphasalazine   1.5   / 2-3     Intramuscular  gold  injection   20   /   Azathioprine   50     Methotrexate   7.5  -  10   /   Cyclosporin  A   2.5-5   / /   Leflunomide   10-20   /    
  19. 19. 4       (contraindication)   1.    murine  protein  ( infliximab,  rituximab)     2.   3.  (recurrent  infections)   ,   (chronic   persistent)   (recurrent),       4. HIV       5.   6. NYHA  function  class  III,  IV  15-17( anti  TNF  agents)     7. (significant  comorbidities)     8. demyelinating  disease  ( anti  TNF  agents)   9. 10   basal  cell  carcinoma)                            
  20. 20. 5      (pretreatment  screening)  1.  2. CBC,  UA,  LFT,  Cr,  CRP/ESR     lipid   profiles  ( tocilizumab)  3.  4.  tuberculin  test   latent  tuberculosis  ( 6)    5. serologic  test   viral  hepatitis  B   viral  hepatitis  C    (HBs  Ag,  anti  HBc,  anti   HCV)    anti  HIV  (   HBsAg, anti  HBc   anti  HCV      biologic  agents  6. biologic  agent     biologic  agent   biologic  agent     -­ 4   etanercept  dose     -­ 8   infliximab  dose     -­ 16-24     rituximab dose     -­ 4   tocilizumab dose    7. biologic  agents     7.1 lived  attenuated  vaccine   biologic   agents   vaccine   biologic  agent   2       biologic  agent   vaccine   6     2   vaccine   7.2 killed  vaccine biologic  agent   vaccine     pneumococcal,  influenza, hepatitis  B  vaccine   biologic  agents              
  21. 21. 6     (screening  for  active  /  latent  tuberculosis)     biologic  agents    1.         infiltration,   cavitation,  pleural  effusion,  mediastinal  lymphadenopathy  (active  tuberculosis)   1.1 2   anti-TNF agents   1.2  anti-TNF agents   3 anti-TNF agents     1.3 anti-TNF  agents     (chemoprophylaxis) 2   anti-TNF  agents  2.   2.1 1 3 tuberculin  skin  test  (TST)    (chemoprophylaxis)   anti-TNF  agents   1     2.2 TST   latent  TB   ATS-CDC  criteria  for  tuberculin   reactivity   (wheal    5  mm)   TST    
  22. 22. anti-TNF agents    3. household  contact)     TST   ATS-CDC  criteria  for  tuberculin  reactivity   TST  (wheal   10  mm)   anti-TNF  agents   1   TST   ATS-CDC  criteria  for  tuberculin  reactivity  (wheal   5   mm)    
  23. 23. 7      (adverse  events)  1. Infusion  reaction    (infliximab,  rituximab,  tocilizumab)   premedication antihistamine   methylprednisolone  2. Severe  infusion  reaction   anaphylaxis   biologic  agents    3. Injection  rejection   (etanercept)  4. progressive   multifocal   leukoencephalopathy (PML),   autoimmune  diseases        5.                                            
  24. 24. 8     Biologic  agents    1. anti-TNF   infliximab   3 biologic  agents    2.  biologic  agents    3.  biologic  agents   anti-TNF   functional  class    4.  biologic  agents      5. anti-TNF     SLE   demyelinating   disease  6. rituximab        7. tocilizumab    8. anti-TNF   biologic   agents   etanercept  2   ,  infliximab 8   ,  rituximab  16-24     tolcilizumab  4    9. (lived  attenuated  vaccine)       biologic  agents biologic  agents   2   biologic   agents   ( 8)   (non-lived   attenuated   vaccine)   biologic  agents  
  25. 25. 10. 6   infliximab   etanercept     (evidence  grade  B,  recommendation  grade  B)    11. etanercept       anti   TNF   (infliximab   6   ,   etanercept   )      12. 12                                              
  26. 26. 9     The  Classification  Criteria  for  Psoriatic  Arthritis  (CASPAR)  Criteria   Evidence  of  current  psoriasis,  a  personal  history  of  psoriasis,  or  a  family  history  of   psoriasis  (2  points)     Typical  psoriatic  nail  dystrophy  including  onycholysis,  pitting,  and  hyperkeratosis   observed  on  current  physical  examination  (1  point)     A  negative  test  result  for  the  presence  of  rheumatoid  factor  by  any  method  except  latex  (1   point)     Either  current  dactylitis,  defined  as  swelling  of  an  entire  digit,  or  a  history  of  dactylitis   recorded  by  a  rheumatologist  (1  point)     Radiographic  evidence  of  juxta-articular  new  bone  formation  appearing  as  ill-defined   ossification  near  joint  margins  (but  excluding  osteophyte  formation)  on  plain  radiographs   of  the  hand  or  foot  (1  point)    a The  CASPAR  criteria  for  psoriatic  arthritis  consist  of  inflammatory  articular  disease  (joint,  spine,  or  entheseal)  with  >/=  3  points  from  the  above  categories.  The  sensibility  is  98.7%  and  the  specificity  is  91.4%     Moll  and  Wright  Criteria  and  Specific  Features  of  PsA    The  original  diagnostic  criteria  of  Moll  and  Wright  are  the  simplest  and  the  most  frequently  used  in  current  studies.  The  criteria  are:   An  inflammatory  arthritis  (peripheral  arthritis  and/or  sacroiliitis  or  spondylitis)   The  presence  of  psoriasis   The  (usual)  absence  of  serological  tests  for  rheumatoid  factor.  Using  these  diagnostic  criteria  Moll  and  Wright  described  five  subgroups  of  PsA:  distal  interphalangeal  (DIP)  joint  only,  asymmetrical  oligoarthritis,  polyarthritis,  spondylitis,  and  arthritis  mutilans  
  27. 27. 10   Physician  Global  Assessment  (PGA)  on  Likert  Scale   1               =      None   2       =      Mild   3   =      Moderate   4   =      Severe   5   =    Very  Severe       1   Classification  of  functional  capacity  in  rheumatoid  arthritis  (Steinbrocker  criteria)                               I   Complete  functional  capacity  with  ability  to  carry  on  all  usual  duties  without  handicaps   Functional  capacity  adequate  to  conduct  normal  activities  despite  handicap  of  discomfort   II   or  limited  mobidity  of  one  or  more  joints   Functional  capacity  adequate  to  perform  only  few  or  none  of  the  duties  of  usual   III   occupation  or  of  self-care   Largely  or  wholly  incapacitated  with  patient  bedridden  or  confined  to  wheelchair,   IV   permitting  little  or  self-care              Steinbrocker  O,  Traeger  CH,  Batterman  RC:  Therapeutic  criteria  in  rheumatoid  arthritis.  JAMA  140:659-662,  1949  
  28. 28. 12     DMARDs   Psoriatic  Arthritis     anti-TNF  agents     DMARDs   (standard  target  dose)   Methotrexate  (evidence  B)   7.5-15   /  (  25   / )   Sulphasalazine (evidence  A)   40   / / 2-3         ( 3  / )   Leflunomide  (evidence  A )   10-20   ./   Intramuscular  gold  injection    (evidence  D)     40   /   Azathioprine (evidence  D)   2   / / 2     Cyclosporine  (evidence  B)   0.3-0.5   / /       DMARDs     Methotrexate   7.5  -  10   /   Sulphasalazine   1.5   / 2-3     Leflunomide   10-20   /   Intramuscular  gold  injection   20   /   Azathioprine   50     Cyclosporin  A   2.5-5   / /                        
  29. 29. 13       Bath  Ankylosing  Spondylitis  Disease  Activity  Index  (BASDAI)     1      1.          0_________________________________________________10          2.        0_________________________________________________10          3.        0_________________________________________________10          4.        0_________________________________________________10          5.        0_________________________________________________10        6.              0_________________________________________________10                                          30                  1                1                      2                1-4  +    5  &  6      =     50                                  BASDAI  SCORE  =          =                     10            5                  
  30. 30.  14        Modified  New  York,  1984*  criteria (Late  AS)   1.   2. (lumbar  spine)   sagittal frontal     3.   4. bilateral  sacroilliitis  grade  2-4   5. unilateral  sacroilliitis  grade  3       AS                                  *    Van  der  Linden  S,  Valkenburg  HA,  Cats  A.  Evaluation  of  diagnostic  criteria  for  ankylosing  spondylitis.  A  proposal  for  modification  of  the  New  York  criteria.  Arthritis  Rheum  1984;  27:361-68  
  31. 31. 15    The  European  Spondyloarthropathy  Study  Group  preliminary  criteria  for  the  classification  of  Spondyloarthropathy*     Inflammatory  spinal  pain      OR      Synovitis  (asymmetric  or  predominantly  in  the  lower  limbs)              And  one  or  more  of  the  following   Family  history:  first-or  second-degree  relatives  with  ankylosing  spondylitis,   psoriasis,  acute  iritis,  reactive  arthritis,  or  inflammatory  bowel  disease   Past  or  present  psoriasis,  diagnosed  by  a  physician   Past  or  present  ulcerative  colitis  or     confirmed  by  radiography  or  endoscopy   Past  or  present  pain  alternating  between  the  two  buttocks     Past  or  present  spontaneous  pain  or  tenderness  at  examination  of  the  site  of  the   insertion-the  Achilles  tendon  or  plantar  fascia  (enthesitis)   Episode  of  diarrhea  occurring  within  1  month  before  onset  of  arthritis   Non-gonococcal  urethritis  or  cervicitis  occurring  within  1  month  before  onset  of   arthritis   Bilateral  grade  2-4  sacroiliitis  or  unilateral  grade  3  or  4  sacroilliitis  [grades  are  0,   normal,  1,  possible,  2,  minimal,  3,  moderate,  4,  completely  fused  (ankylosed)]                      *  Dougados  M  ,  Van  der  Linden  S,  Juhkin  R,  et  al.  The  European  Spondyloarthropathy  Group  preliminary  criteria  for  the  classification  of  spondyloarthropathy.  Arthritis  Rheum  1991;34:1218-1230  
  32. 32.   16  *  Modified  Amor  criteria  (diagnosis  of  undifferentiated  spondyloarthropathy  with    6  points)     Inclusion  Criteria   Point  Inflammatory  back  pain     1  Unilateral  buttock  pain     1  Alternating  buttock  pain     2  Enthesitis     2  Peripheral  arthritis     2  Dactylitis  (sausage  digit)     2  Acute  anterior  uveitis     2  HLA-B27 positive  or  family  history  of  SpA     2  Good  response  to  nonsteroidal  anti-inflammatory  drugs     2       Exclusion  Criteria  Diagnosiof  specific  SpA    Sacroiliitis  on  radiograph  grade  2  Precipitating  GU/GI  infection  Psoriasis  Keratoderma  blennorrhagicum    IBD  Positive  RF  Positive  ANA,  titer  >1:80    *  Rev  Rhum  Mal  Osteoartic.  Feb  1990;57(2):85-9.          J  Rheumatol.  Feb  1995;22(2):246-51.    
  33. 33. 17     DMARDs     anti-TNF  agents       (standard  target  dose)   Sulphasalazine   40   / / 2-3       3   /   Azathioprine   2   / / 2     Methotrexate   0.3   / /  (  20   / )   Leflunomide   20   /     (therapeutic  doses)   Sulphasalazine   2   2-3     Azathioprine   50     Methotrexate   7.5     Leflunomide   10-20                                      
  34. 34.  1.  Higashida  J,  Wun  T,  Schmidt  S,  et  al.  Safety  and  efficacy  of  rituximab  in  patients  with  rheumatoid  arthritis  refractory  to  disease  modifying  antirheumatic  drugs  and  anti-tumor  necrosis  factor-alpha  treatment.  J  Rheumatol  2005;32:2109 15.  2.  Edwards  JC,  Cambridge  G.  Sustained  improvement  in  rheumatoid  arthritis  following  a  protocol  designed  to  deplete  B  lymphocytes.  Rheumatology  (Oxford)  2001;40:205 11.  3.  van  Vollenhoven  R,  Emery  P,  Fleischmann  RM,  et  al.  Safety  and  tolerability  of  rituximab  in  patients  with  moderate  to  severe  rheumatoid  arthritis  (RA):  results  from  the  Dose-ranging  Assessment  iNternational  Clinical  Evaluation  of  Rituximab  in  rheumatoid  arthritis  (DANCER)  study.  Ann  Rheum  Dis  2005;64(Suppl  3):432.  4.  Emery  P,  Szczepanski  L,  Szechinski  J,  et  al.  Sustained  efficacy  at  48  weeks  after  single  treatment  course  of  rituximab  in  patients  with  rheumatoid  arthritis.  Arthritis  Rheum  2003;48:S439.  5.  Breedveld  FC,  Agarwal  SK,  Yin  M,  et  al.  Relationship  between  clinical  response  rituximab  pharmacokinetics  and  peripheral  B  cell  levels  in  rheumatoid  arthritis  [abstract].  EULAR  2006,  Thu  0207.  6.  Emery  P,  Fleischmann  R,  Filipowicz-Sosnowska  A,  et  al.  The  efficacy  and  safety  of  rituximab  in  patients  with  active  rheumatoid  arthritis  despite  methotrexate  treatment:  results  of  a  phase  IIB  randomized,  double-blind,  placebo-controlled,  doseranging  trial.  Arthritis  Rheum  2006;54:1390 400.  7.  Bokarewa  M,  Lindholm  C,  Zendjanchi  K,  et  al.  Efficacy  of  anti-CD20  treatment  in  patients  with  rheumatoid  arthritis  resistant  to  a  combination  of  methotrexate/anti-  TNFa  therapy.  Scand  J  Immunol  2007;66:476 83.  8.  Maini  RN,  Taylor  PC,  Szechinski  J,  et  al.  Double-blind  randomized  controlled  clinical  trial  of  the  interleukin-6  receptor  antagonist,  tocilizumab,  in  European  patients  with  rheumatoid  arthritis  who  had  an  incomplete  response  to  methotrexate.  Arthritis  Rheum  2006;54:2817 29.  9.  Smolen  JS,  Beaulieu  A,  Rubbert-Roth  A,  et  al.  Effect  of  interleukin-6  receptor  inhibition  with  tocilizumab  in  patients  with  rheumatoid  arthritis  (OPTION  study):  a  double-blind,  placebo-controlled,  randomised  trial.  Lancet  2008;371:987 97.  10.  Genovese  MC,  McKay  JD,  Nasonov  EL,  et  al.  Interleukin-6  receptor  inhibition  with  
  35. 35. tocilizumab  reduces  disease  activity  in  rheumatoid  arthritis  with  inadequate  response  to  disease-modifying  antirheumatic  drugs:  the  tocilizumab  in  combination  with  traditional  disease-modifying  antirheumatic  drug  therapy  study.  Arthritis  Rheum  2008;58:2968 80.  11.  Emery  P,  Keystone  E,  Tony  HP,  et  al.  IL-6  receptor  inhibition  with  tocilizumab  improves  treatment  outcomes  in  patients  with  rheumatoid  arthritis  refractory  to  anti-tumour  necrosis  factor  biologicals:  results  from  a  24-week  multicentre  randomised  placebo-controlled  trial.  Ann  Rheum  Dis  2008;67:1516 23.  12.  Jones  G,  Sebba  A,  Gu  J,  et  al.  Comparison  of  tocilizumab  monotherapy  versus  methotrexate  monotherapy  in  patients  with  moderate  to  severe  rheumatoid  arthritis:  the  AMBITION  study.  Ann  Rheum  Dis  Published  Online  First:  17  March  2009.  doi:10.1136/ard.2008.105197.  13.  Kremer  J,  Fleischmann  R,  Halland  A,  et  al.  Tocilizumab  inhibits  structural  joint  damage  in  rheumatoid  arthritis  patients  with  an  inadequate  response  to  methotrexate:  the  LITHE  study  [abstract].  Arthritis  Rheum  2008;58:abstr  No  L14.  14.  Kavanaugh  A,  Klareskog  L,  van  der  Heijde  D,  et  al.  Improvements  in  clinical  response  between  12  and  24  weeks  in  patients  with  rheumatoid  arthritis  on  etanercept  therapy  with  or  without  methotrexate.  Ann  Rheum  Dis  2008;67:1444 47  15.  Setoguchi  S,  Schneeweiss  S,  Avorn  J,  et  al.  Tumor  necrosis  factor-alpha  antagonist  use  and  heart  failure  in  elderly  patients  with  rheumatoid  arthritis.  Am  Heart  J  2008;156:336 41.  16.  Danila  MI,  Patkar  NM,  Curtis  JR,  et  al.  Biologics  and  heart  failure  in  rheumatoid  arthritis:  are  we  any  wiser?  Curr  Opin  Rheumatol  2008;20:327 33.  17.  Listing  J,  Strangfeld  A,  Kekow  J,  et  al.  Does  tumor  necrosis  factor  a  inhibition  promote  or  prevent  heart  failure  in  patients  with  rheumatoid  arthritis?  Arthritis  Rheum  2008;58:667 77.  18.  Smolen  J,  Beaulieu  A,  Dikranian  A,  et  al.  Safety  of  tocilizumab  in  patients  with  rheumatoid  arthritis:  pooled  analysis  of  five  phase  3  clinical  trials  [abstract].  Arthritis  Rheum  2008;58.  19.  van  Vollenhoven  R,  Smolen  J,  Tony  H,  et  al.  Safety  of  tocilizumab  in  patients  with  rheumatoid  arthritis:  an  interim  analysis  of  long-term  extension  trials  with  a  mean  treatment  duration  of  1.5  years  [abstract].  Arthritis  Rheum  2008:58.  20.  Smolen  JS,  Weinblatt  ME.  When  patients  with  rheumatoid  arthritis  fail  tumour  
  36. 36. necrosis  factor  inhibitors:  what  is  the  next  step?  Ann  Rheum  Dis  2008;67:1497 8.  21.  Genovese  M,  Smolen  J,  Emery  P,  et  al.  Lipid  and  inflammatory  biomarker  profiles  in  patients  receiving  tocilizumab  for  rheumatoid  arthritis:  analysis  of  five  phase  3  clinical  trials  [abstract].  Arthritis  Rheum  2008;58.  22.  Keystone  EC.  Safety  of  biologic  therapies an  update.  J  Rheumatol  Suppl  2005;74:8 12.  23.  Hyrich  KL,  Silman  AJ,  Watson  KD,  et  al.  Anti-tumour  necrosis  factor  alpha  therapy  in  rheumatoid  arthritis:  an  update  on  safety.  Ann  Rheum  Dis  2004;63:1538 43.  24.  Furst  DE,  Wallis  R,  Broder  M,  et  al.  Tumor  necrosis  factor  antagonists:  different  kinetics  and/or  mechanisms  of  action  may  explain  differences  in  the  risk  for  developing  granulomatous  infection.  Semin  Arthritis  Rheum  2006;36:159 67.  25.  Ruderman  EM,  Markenson  JA.  Granulomatous  infections  and  tumor  necrosis  factor  antagonist  therapies:  update  through  June  2002  [abstract].  Arthritis  Rheum  200;48(suppl  9).  26.  Centers  for  Disease  Control  and  Prevention.  Tuberculosis  associated  with  blocking  agents  against  tumor  necrosis  factor-alpha:  California,  2002 2003.  MMWR  Morb  Mortal  Wkly  Rep  2004;53:683 6.  27.  Carmona  L,  Gomez-Reino  JJ,  Rodriguez-Valverde  V,  et  al.  Effectiveness  of  recommendations  to  prevent  reactivation  of  latent  tuberculosis  infection  in  patients  treated  with  tumor  necrosis  factor  antagonists.  Arthritis  Rheum  2005;52:1766 72.  28.  Perez  JL,  Kupper  H,  Spencer-Green  GT.  Impact  of  screening  for  latent  TB  prior  to  initiating  anti-TNFa  therapy  in  North  America  and  Europe  [abstract].  EULAR,  2005.  

×