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Estado Actual de la Ecoendoscopia en la Estadificación de los Tumores Esofago-Gástricos
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Estado Actual de la Ecoendoscopia en la Estadificación de los Tumores Esofago-Gástricos

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    • 1. Estado Actual de la Ecoendoscopia en la Estadificación de los Tumores Esofago-Gástricos Dra. Wallia Wever Gastroenterólogo –Ecoendoscopista ugastro.com
    • 2. <ul><li>Tumores Esofágicos </li></ul>
    • 3. Epidemiología <ul><li>El cáncer de esófago es la 7ma. causa de muerte a nivel mundial. </li></ul><ul><li>Incidencia de 30 – 800 casos por cada 100 mil habitantes en zonas particulares. </li></ul><ul><li>Con una epidemiología del 95% del Carcinoma de Células Escamosas a diferencia de los Estados Unidos que es el Adenocarcinoma. </li></ul><ul><li>Para el 2008 la Sociedad Americana de Cáncer estimo 16.470 nuevos casos </li></ul>Gastroenterol Clin N Am 2009;38: 93–104
    • 4. Tumores de Esofágo <ul><li>El pronóstico esta asociado con el estadio. </li></ul><ul><li>Dependiendo del resultado de la estadificación clínica se selecciona el tratamiento adecuado. </li></ul><ul><li>El EUS tiene un papel importante en la estadificación del cáncer esofágico. </li></ul><ul><li>El EUS puede ser de utilidad en detectar enfermedad recurrente. </li></ul>Vazquez-Sequeiros E. Up To Date 2010.
    • 5. Clasificación TNM (2010) 7ma. edición <ul><li>T estadio </li></ul><ul><ul><li>Tis displasia de alto grado </li></ul></ul><ul><li>T1a – lamina propia y/o la muscular de la mucosa T1b – submucosal T4a – pleura, pericardio, diafragma T4b – aorta, cuerpos vertebrales, traquea </li></ul><ul><li>N estadio N1 = 1-2 N2 = 3-6 N3 = >6 </li></ul><ul><li>M estadio M1 ganglios linfáticos distantes y/o otros órganos </li></ul>
    • 6. Grado de diferenciación <ul><li>GX : el grado no puede determinarse (en la agrupación por etapas se tratará como G1). </li></ul><ul><li>G1: las células están bien diferenciadas. </li></ul><ul><li>G2 : las células están moderadamente diferenciadas. </li></ul><ul><li>G3 : las células están pobremente diferenciadas. </li></ul><ul><li>G4 : las células no pueden ser diferenciadas. </li></ul>
    • 7. Estadio para Carcinoma de células escamosas <ul><li>Estadio 0: Tis, N0, M0, Gx, G1 cualquier localización </li></ul><ul><li>Estadio IA: T1, N0, M0, Gx, G1 cualquier localización </li></ul><ul><li>Estadio IB: T1, N0, M0, G2, G3 cualquier localización </li></ul><ul><li> T2, T3, N0, M0, Gx, G1 localización inferior </li></ul><ul><li>Estadio IIA: T2 ó T3, N0, M0, Gx, G1 localización superior ó media </li></ul><ul><li> T2 ó T3, N0, M0, G2, G3 localización inferior </li></ul><ul><li>Estadio IIB: T2 ó T3, N0, M0, G2, G3 localización superior ó media </li></ul><ul><li> T1 ó T2, N1, M0, cualquier G, cualquier localización </li></ul><ul><li>Estadio IIIA: T1 ó T2, N2, M0, cualquier G; cualquier localización </li></ul><ul><li> T3, N1, M0, cualquier G; cualquier localización </li></ul><ul><li> T4a, N0, M0, cualquier G; cualquier localización </li></ul><ul><li>Estadio IIIB: T3, N2, M0, cualquier G; cualquier localización </li></ul><ul><li>Estadio IIIC: T4a, N1 o N2, M0, cualquier G; cualquier localización </li></ul><ul><li> T4b, cualquier N, M0, cualquier G, cualquier localización </li></ul><ul><li> Cualquier T, N3, M0, cualquier G; cualquier localización </li></ul><ul><li>Estadio IV: Cualquier T, cualquier N, M1, cualquier G; cualquier localización </li></ul>
    • 8. Estadio para el Adenocarcinoma <ul><li>Estadio 0: Tis, N0, M0, Gx, G1 (displasia de alto grado) </li></ul><ul><li>Estadio IA: T1, N0, M0, Gx, G1 ó G2 </li></ul><ul><li>Estadio IB: T1, N0, M0, G3 </li></ul><ul><li> T1, N0, M0, Gx, G1, G2 </li></ul><ul><li>Estadio IIA: T2, N0, M0, G3 </li></ul><ul><li>Estadio IIB: T2 ó T3, N0, M0, G2, G3 </li></ul><ul><li> T1 ó T2, N1, M0, cualquier G </li></ul><ul><li>Estadio IIIA: T1 ó T2, N2, M0, cualquier G </li></ul><ul><li> T3, N1, M0, cualquier G </li></ul><ul><li> T4a, N0, M0, cualquier G </li></ul><ul><li>Estadio IIIB: T3, N2, M0, cualquier G </li></ul><ul><li>Estadio IIIC: T4a, N1 o N2, M0, cualquier G </li></ul><ul><li> T4b, cualquier N, M0, cualquier G </li></ul><ul><li> Cualquier T, N3, M0, cualquier G </li></ul><ul><li>Estadio IV: Cualquier T, cualquier N, M1, cualquier G </li></ul>
    • 9. El estadio comienza con una buena endoscopia <ul><li>Localización del tumor primario: </li></ul><ul><li>Definido por la terminación superior del cáncer en el esófago </li></ul><ul><li>Expresado por la distancia desde la arcada dentaria al borde superior del tumor </li></ul><ul><li>Localizado dentro de las regiones del esófago </li></ul>
    • 10. Estudios de Extensión <ul><li>CT helicoidal </li></ul><ul><li>PET scan /CT </li></ul><ul><li>EUS / FNA </li></ul><ul><li>EBUS </li></ul><ul><li>RMN </li></ul><ul><li>Laparoscopia +/- US </li></ul>
    • 11. Rol y valor clínico del EUS en la estatificación multimodal del carcinoma de esófago con CT y Tomografía por Emisión de Positrones Pfau P., et al. Gastrointest Endosc 2007;65:377-84.
    • 12. Impacto y costo efectividad <ul><li>Análisis de Múltiples Estrategias para Estadiar el Cáncer </li></ul><ul><li>de Esófago: CT, EUS, PET, Toracoscopia, Laparoscopia. </li></ul><ul><li>Wallace M. et al. </li></ul><ul><li>La combinación de PET + EUS-FNA debería ser recomendado como los procedimientos para estadiar a los pacientes con cáncer de esófago. </li></ul><ul><li>Al menos que no se tengan los recursos o no este disponible el PET. En estas circunstancias la CT + EUS-FNA es la estrategia a seguir. </li></ul>Ann Thotac Surg 2002;74:1026-32.
    • 13. EUS en linfonodos
    • 14. Criterios de malignidad de los linfonodos <ul><li>Estandares </li></ul><ul><ul><li>≥ 5 de diámetro </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoecoico </li></ul></ul><ul><ul><li>Bordes bien definidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Redondeados </li></ul></ul><ul><li>Modificados </li></ul><ul><ul><li>≥ 5 mm de diámetro </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoecoico </li></ul></ul><ul><ul><li>Bordes bien definidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Redondeados </li></ul></ul><ul><ul><li>Linfonodos en región celiaca </li></ul></ul><ul><ul><li>≥ 5 linfonodos identificados en EUS </li></ul></ul><ul><ul><li>Diagnóstico por EUS T3/T4 </li></ul></ul>GIE 2006;63:204-210. EUS-FNA de rutina vs selectiva para el estadio nodal preoperatorio del carcinoma esofágico . Vázquez-Sequeiros E., et al.
    • 15.  
    • 16. ADC de esófago distal T1a N0
    • 17. Cortesía Dres. Henry Montes y Walter Dolfo
    • 18. ADC moderadamente diferenciado del esófago distal T2 N1
    • 19. Carcinoma Epidermoide del esófago medio T2 N1
    • 20. Tu de esófago T4N1
    • 21. Reestadio posterior a Quimioradiación <ul><li>La exactitud diagnóstica del EUS es baja 37-59%. </li></ul><ul><li>Importante la reevalución del los linfonodos. </li></ul><ul><li>La sobre estadificación generalmente ocurre debido a la inflamación, edema, fibrosis y necrosis por lo cual no se puede distinguir el tumor residual en la pared esofágica. </li></ul><ul><li>La reducción del diámetro transversal en más del 50% del tumor esta asociado a una respuesta a la terapia. </li></ul>Willis. J. et al GIE 2002;55:655-61. GIE 2006;63:204-11.
    • 22. Antes de la neoadyuvancia
    • 23. Posterior al tto.
    • 24. Detección de la recurrencia locoregional <ul><li>Aproximadamente el 50% desarrollan enfermedad recurrente adentro de los 2 años de la cirugía. </li></ul><ul><li>Fockens P. et al. </li></ul><ul><li>45 pac. </li></ul><ul><li>Vigilancia EUS c/6meses x 2 años después de la cirugía. </li></ul><ul><li>2/3 (92%) no tuvieron síntomas cuando la enfermedad recurrente fue encontrada. </li></ul>GIE 1997;46:487-91.
    • 25. Conclusiones <ul><li>La estadificación comienza con una buena endoscopia. </li></ul><ul><li>EUS es el metodo mas exacto para el estadio del T y N. </li></ul><ul><li>EUS FNA y PET dan una adecuada estadificación TNM. </li></ul><ul><li>EUS es útil en evaluar la prescencia de linfonodos y del diámetro del tumor posterior a neoadyuvancia. </li></ul><ul><li>EUS es util en la detección de la recurrencia locoregional. </li></ul>
    • 26. <ul><li>Tumores Gástricos </li></ul>
    • 27. Epidemiología <ul><li>Es la 3era. causa de mortalidad a nivel mundial. </li></ul><ul><li>Tiene una alta incidencia en algunas regiones por lo cual han desarrollado programas de despistaje como: Japón, Chile y Venezuela. </li></ul><ul><li>En Venezuela es la 1ra causa de mortalidad por tumores digestivos con un 37%. </li></ul><ul><li>En los estados andinos es la 1era. causa de mortalidad. </li></ul>Up to date 2010: early cancer gastric Revista de Oncológica Venezolana
    • 28. Adenocarcinoma Gástrico <ul><li>El EUS es útil en el estadio local del cáncer gástrico </li></ul><ul><li>Su principal rol es detectar los candidatos para resección mucosal endoscopica (criterios) </li></ul><ul><li>Su segunda alternativa es en la resección primaria y la quimioterapia o radioterapia </li></ul>
    • 29. <ul><li>EUS puede ayudar a diagnosticar recurrencia posterior a cirugía o posterior a terapia local </li></ul><ul><li>EUS también evalúa la eficacia de la quimioterapia o el tratamiento endoscopico en caso de recurrencia </li></ul>
    • 30. Tumores Gástricos
    • 31. Clasificación del ADC gástrico según la profundidad de la invasión
    • 32. Clasificación TNM (2010) <ul><li>T estadio T1a – invade la lamina propia T1b – submucosal T3 – subserosa (antes T2b) T4a – invade la serosa (antes T3) T4b – invade estructuras adyacentes </li></ul><ul><li>N estadio N1 = 1-2 N2 = 3-6 N3A = 7-15 N3B = 16+ </li></ul>
    • 33. 2010 TNM staging stomach CA Primary tumor (T) TX Primary tumor cannot be assessed T0 No evidence of primary tumor Tis Carcinoma in situ: intraepithelial tumor without invasion of the lamina propria T1 Tumor invades lamina propria, muscularis mucosase, or submucosa T1a Tumor invades lamina propria or muscularis mucosae T1b Tumor invades submucosa T2 Tumor invades muscularis propria* T3 Tumor penetrates subserosal connective tissue without invasion of visceral peritoneum or adjacent structures•Δ T4 Tumor invades serosa (visceral peritoneum) or adjacent structures•Δ T4a Tumor invades serosa (visceral peritoneum) T4b Tumor invades adjacent structures Regional lymph nodes (N) NX Regional lymph node(s) cannot be assessed N0 No regional lymph node metastasis◊ N1 Metastasis in 1-2 regional lymph nodes N2 Metastasis in 3-6 regional lymph nodes N3 Metastasis in seven or more regional lymph nodes N3a Metastasis in 7-15 regional lymph nodes N3b Metastasis in 16 or more regional lymph nodes Distant metastasis (M) M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis
    • 34. <ul><ul><li>Estadificación </li></ul></ul><ul><li>Stage 0 TisN0M0 </li></ul><ul><li>Stage IA T1N0M0 </li></ul><ul><li>Stage IB T2N0M0 </li></ul><ul><li> T1N1M0 </li></ul><ul><li>Stage IIA T3N0M0 </li></ul><ul><li> T2N1M0 </li></ul><ul><li> T1N2M0 </li></ul><ul><li>Stage IIB T4aN0M0 </li></ul><ul><li> T3N1M0 </li></ul><ul><li> T2N2M0 </li></ul><ul><li> T1N3M0 </li></ul><ul><li>Stage IIIA T4aN1M0 </li></ul><ul><li> T3N2M0 </li></ul><ul><li> T2N3M0 </li></ul><ul><li>Stage IIIB T4bN0M0 </li></ul><ul><li> T4bN1M0 </li></ul><ul><li> T4aN2M0 </li></ul><ul><li> T3N3M0 </li></ul><ul><li>Stage IIIC T4bN2M0 </li></ul><ul><li> T4bN3M0 </li></ul><ul><li> T4aN3M0 </li></ul><ul><li>Stage IVAny TAny NM1 </li></ul>
    • 35. <ul><li>La exactitud para el estadiaje T del EUS: </li></ul><ul><ul><li>T1 75-88% </li></ul></ul><ul><ul><li>T2 55-71% </li></ul></ul><ul><ul><li>T3 80-93% </li></ul></ul><ul><ul><li>T4 80-87% </li></ul></ul><ul><li>La exactitud para el estadiaje N del EUS: </li></ul><ul><ul><li>55% </li></ul></ul>Digestive Endoscopy 2004;16:S157-S160.
    • 36.  
    • 37. Capas normales del estómago
    • 38. Impacto del EUS-FNA en el manejo del Carcinoma Gástrico Hazem Hassan, Peter Vilmann, Vijay Sharma . <ul><li>234 pac – 81 pac EUS-FNA </li></ul><ul><li>99 FNA – 81 pac. </li></ul><ul><ul><li>61 FNA + malignidad (62%) </li></ul></ul><ul><li>38 de 81 pac.metastasis a distancia (42%) </li></ul><ul><ul><li>34 de 38 pac. la Mt no fueron Dx por otros métodos de imágenes, cambiando el plan de tratamiento en un 15%. </li></ul></ul>Gastrointest Endosc 2010;71:500-4.
    • 39. <ul><li>Sitio de la FNA y nro. de lesión + </li></ul><ul><li>malignidad en 81 pac. </li></ul><ul><li>Sitio total FNA +FNA </li></ul><ul><li>Mediastino LN 78 42 </li></ul><ul><li>Hígado 7 6 </li></ul><ul><li>Celiaco 1 1 </li></ul><ul><li>Para aórtico 3 3 </li></ul><ul><li>Onamentum 1 1 </li></ul><ul><li>Glándula adrenal 1 1 </li></ul><ul><li>Ascitis 5 4 </li></ul><ul><li>Portal LN 3 3 </li></ul><ul><li>TOTAL 99 61 </li></ul><ul><li>Nro. de FNA malignas deacuerdo a </li></ul><ul><li>la localización del tumor primario. </li></ul><ul><li> cardia cuerpo antro linitis </li></ul><ul><li>Hígado 3 3 </li></ul><ul><li>Para aórtico LN 3 </li></ul><ul><li>Glándula adrenal 1 </li></ul><ul><li>Ascitis 1 3 </li></ul><ul><li>Portal LN 2 1 </li></ul><ul><li>Onamnetum 1 </li></ul><ul><li>Celiaco LN 1 </li></ul><ul><li>Subclavia LN 5 3 </li></ul><ul><li>Aortopulmo LN 13 6 1 </li></ul><ul><li>Subcarineal LN 7 5 1 </li></ul><ul><li>Mediast. bajo LN 1 </li></ul><ul><li>TOTAL 35 23 2 1 </li></ul>Gastrointest Endosc 2010;71:500-4.
    • 40. <ul><li>El EUS-FNA demostró que tiene un valor en la confirmación de metástasis a distancia (mediastino). </li></ul><ul><li>El EUS-FNA cambio el plan de manejo en 15% pac, evitando una cirugía innecesaria. </li></ul><ul><li>El estudio demuestra que la EUS-FNA debería integrarse de rutina en el algoritmo del cáncer de estómago. </li></ul>
    • 41. El Ultrasonido Endoscopico puede aumentar la selección a Laparoscopia en pacientes con Cáncer Gástrico Localizado Power D. et al. <ul><li>94 pac. </li></ul><ul><li>EUS bajo riesgo (T1-T2 N0) 26 pac. (28%) </li></ul><ul><ul><li>25 laparosc M0 </li></ul></ul><ul><li>EUS alto riesgo (T3-T4 N+) 68 pac. (72%) </li></ul><ul><ul><li>17 laparosc M1: 11: T3N1 </li></ul></ul><ul><ul><li> 4 : T3N0 </li></ul></ul><ul><ul><li> 2: T2N1 </li></ul></ul> J Am Coll Surg 2009;208:173–178.
    • 42. <ul><li>Este estudio demuestra la utilidad del EUS en clasificar el riesgo de presencia o ausencia de enfermedad metastásica oculta. </li></ul><ul><li>Basado en los resultados un nuevo algoritmo pudiera ser desarrollado: pacientes con bajo riesgo por EUS pueden ir directamente a resección y pacientes con alto riesgo deberían ir a laparoscopia antes de resección. </li></ul>
    • 43. Evaluación prospectiva de minisonda para la detección de ascitis en pacientes con cáncer gástrico Chu k. et al. <ul><li>La sensibilidad, especificidad, VPP y VPN fue: </li></ul><ul><li>60.7%, 99.4%, 94.4%, y 94.0%. </li></ul><ul><li>EUS es útil en la detección de ascitis en pacientes con cáncer gástrico </li></ul><ul><li>Nguyen y Chang concluyen que el EUS es mas sensible para la detección de pequeños volúmenes de ascitis comparado con la CT. </li></ul>Gastrointest Endosc 2004;59:471-4. Gastrointest Endosc 2001;54:336-9.
    • 44. Linitis gástrica <ul><li>Difuso: </li></ul><ul><ul><li>Más común </li></ul></ul><ul><ul><li>Ocupa el cuerpo y el antro gástrico </li></ul></ul><ul><ul><li>Engrosamiento de todas las paredes </li></ul></ul><ul><ul><li>Respetando el limite entre ellas </li></ul></ul><ul><li>Localizado </li></ul><ul><li>Extremadamente localizado </li></ul>
    • 45. Linitis gástrica
    • 46. Linitis gástrica
    • 47. Linfoma gástrico <ul><li>El linfoma Non-Hodgkin es el más común </li></ul><ul><li>El estadio por EUS puede decidir el tratamiento de elección </li></ul><ul><li>La exactitud para el estadio del T 80-96% </li></ul><ul><li>La exactitud para el estadio del N 72-90% </li></ul><ul><li>EUS es útil en el reestadio después de quimioterapia </li></ul>Digestive Endoscopy 2004;16:S157-S160
    • 48. <ul><li>Linfomas MALT de bajo grado esta limitados a la mucosa-submucosa 85,7% </li></ul><ul><li>Linfomas MALT de alto grado tienen una infiltración más profunda 58,8% y un 41,2% de infiltración en la mucosa-submucosa </li></ul><ul><li>El grado de invasión puede predecir la respuesta a la terapia antimicrobial </li></ul><ul><li>EUS es útil en el seguimiento posterior a tratamiento </li></ul>Digestive Endoscopy 2004;16:S157-S160
    • 49. Paciente con Linfoma MALT T2N1
    • 50. Control 10 meses posterior a tto.
    • 51. Conclusiones <ul><li>EUS es útil para la evalución de presencia de linfonodos (mediastino) </li></ul><ul><li>Es útil par detectar ascitis no detectada por otros metódos de imágenes. </li></ul><ul><li>Puede determinar el riesgo de Mt peritoneal, y cambiar el tratamiento a seguir. </li></ul><ul><li>EUS es la mejor herramienta diagnóstica para el estadio local de linfomas MALT </li></ul><ul><li>Confirma la remisión o la persistencia de la enfermedad </li></ul>
    • 52. Gracias…. ugastro.com

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