Xuất huyết tiêu hóa cao

  • 13,681 views
Uploaded on

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
No Downloads

Views

Total Views
13,681
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
285
Comments
0
Likes
4

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide
  • This presentation demonstrates the new capabilities of PowerPoint and it is best viewed in Slide Show. These slides are designed to give you great ideas for the presentations you’ll create in PowerPoint 2010!For more sample templates, click the File tab, and then on the New tab, click Sample Templates.
  • Ở châu âu Nexium được công nhận là thuốc có tác dụng ngăn ngừa tái phát chảy máu dạ dày ở bệnh nhân trưởng thành bị loét tiêu hóa. Các bệnh nhân được điều trị bằng liều cao Nexium tiêm tĩnh mạch (80mg tiêm truyền tĩnh mạch trong 30 phút) sau đó cho tiêm Nexium® 8mg mỗi giờ trong 71,5 giờ) , sau đó uống ngày một lần một viên Nexium® 40mg trong 27 ngày.Hiện nay có khoảng 20% bệnh nhân bị chảy máu do loét dạ dày từng bị chảy máu lại sau điều trị đợt nội soi, và bệnh nhân từng bị chảy máu lại sau điều trị chảy máu loét dạ dày có nguy cơ tử vong gấp 3 lần. Dùng nexium liều cao TM có khả năng giảm 1 nửa số trường hợp chảy máu tái phát do loét DD TT đc điều trị cầm máu nội soi.

Transcript

  • 1. XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO Trình bày: Bs Vũ Văn Sang 1
  • 2. MỤC TIÊU HỌC TẬP1. Về kiến thức: Nắm được định nghĩa, triệu chứng, đánh giá mức độ, điều trị XHTH theo từng mức độ.2. Về thái độ: XHTH cao là một cấp cứu nội và ngoại khoa, cần được cứu chữa kịp thời, chỉ vận chuyển bệnh nhân khi tình trạng bệnh nhân cho phép.3. Về kỹ năng Biết đánh giá đúng mức độ XHTH, theo dõi, chăm sóc, vận chuyển, cấp cứu và điều trị XHTH theo từng mức độ. 2
  • 3. NỘI DUNG1. Đại cương.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.3. Triệu chứng học.4. Chẩn đoán: CĐXĐ, CĐMĐ, CĐGĐ, CĐNN.5. Tiến triển và tiên lượng.6. Điều trị.7. Kết luận. 3
  • 4. ĐẠI CƢƠNG Định nghĩa. • XHTH: • Tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch của ống tiêu hóa vào trong lòng ống tiêu hóa. • Biểu hiện bằng nôn ra máu và/hoặc đi ngoài ra máu. • XHTH cao : • XH ở phần trên ống tiêu hóa, từ TQ đến góc Treitz. • Thường gây ra nôn máu hoặc ỉa máu (85 % XHTH). • XHTH là một cấp cứu nội khoa và ngoại khoa. 4
  • 5. ĐẠI CƢƠNG Hoàn cảnh xuất hiện. • Gặp cả nam và nữ, ở mọi lứa tuổi nhưng: - Nam giới gặp nhiều hơn nữ giới. - Tuổi hay gặp là 20-50 tuổi. • Các yếu tố thuận lợi đưa tới XHTH là: - Lúc giao thời tiết: Xuân - Hè, Thu – Đông. - Cảm cúm. - Dùng một số thuốc: Aspirin, Cocticoit... - Chấn động mạnh tinh thần: Quá bực tức.. 5
  • 6. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa Thƣờng gặp Ít gặp hơn Hiếm gặpLoét DD và HTT Ung thư DD U lành, u mạch DD, TVTăng AL TMC Viêm DD cấp Bệnh thành mạchHC Mallory Weiss Do suy gan Ngộ độcDùng một số thuốc Các bệnh máu Bệnh khác Chảy máu đường mật 6
  • 7. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINHLoét dạ dày tá tràng 7
  • 8. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINHVỡ giãn tĩnh mạch thực quản 8
  • 9. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINHHội chứng Mallory - Weiss 9
  • 10. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINHK dạ dày, polyp dạ dày 10
  • 11. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINHChảy máu đƣờng mật 11
  • 12. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINHThoát vị hoành 12
  • 13. TRIỆU CHỨNG HỌC Dấu hiệu báo trước • Đau TV dữ dội hơn mọi ngày, nhất là ở BN có loét DD, TT. • Cảm giác cồn cào, nóng rát, mệt lả sau uống aspirin hoặc corticoid… • Khi thời tiết thay đổi, sau gắng sức tự nhiên thấy: chóng mặt hoa mặt, mệt mỏi, thoáng ngất, buồn nôn và nôn. 13
  • 14. TRIỆU CHỨNG HỌC Triệu chứng cơ năng: • Nôn máu: 100 - 1000ml hoặc nhiều hơn, máu tươi, máu cục màu nâu xẫm hoặc đỏ nhạt, có lẫn thức ăn, dịch nhày loãng màu hồng. • Đi ngoài phân đen: phân nát, lỏng, đen như bã cà phê, mùi khẳn, số lượng: 100g - 500g, một hay nhiều lần trong ngày. • Các dấu hiệu khác: hoa mắt, chóng mặt, lo sợ bệnh, mệt lịm, có khi vật vã, thở nhanh, vã mồ hôi, đái ít, có khi vô niệu. 14
  • 15. TRIỆU CHỨNG HỌC Triệu chứng thực thể: • Da niêm mạc nhợt, chân tay lạnh, nổi da gà. • Mạch nhanh, nhỏ (120 nhịp/1 phút) có khi không sờ được mạch. • Huyết áp tối đa giảm (100, 90, 80mmHg) có khi không đo được. • Triệu chứng của bệnh nguyên nhân. 15
  • 16. CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: • Hồng cầu giảm: 3,2 T/l; 2,9T/l,1T/l máu. • Huyết sắc tố giảm: 50; 40; dưới 40 g/l. • Hematocrit giảm: 30, 20 dưới 20%. • Hồng cầu lưới tăng nhẹ. Các xét nghiệm tìm nguyên nhân: • Nội soi TQ - DD - TT. • Chức năng gan, men gan, đông máu… • Siêu âm gan mật, chụp đường mật. • Các xét nghiệm cần thiết khác. 16
  • 17. CHẨN ĐOÁN1. Chẩn đoán vị trí xuất huyết.2. Chẩn đoán mức độ xuất huyết. • Độ I: nhẹ. • Độ II: trung bình. • Độ III: nặng.3. Chẩn đoán giai đoạn. • Còn chảy. • Đã cầm. 17
  • 18. CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định: • Hội chứng chảy máu • Nôn ra máu. • Đi ngoài phân đen. • Hoặc vừa nôn ra máu, vừa đi ngoài phân đen. • Hội chứng mất máu cấp • Hoa mắt chóng mặt. • Da niêm mạc nhợt, vã mồ hôi lạnh, ngất xỉu • Nếu mất máu nặng, có thể xuất hiện choáng: - Lơ mơ, chân tay lạnh vã mồ hôi lạnh. - Mạch nhanh nhỏ > 120 lần/phút, HA < 80 mmHg. 18
  • 19. CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán mức độ: Bảng phân mức độ xuất huyết tiêu hoá 19
  • 20. Initial Management of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding: From Initial Evaluation up to Gastrointestinal Endoscopy – Cappell MS, Friedel D - Med Clin N Am 92 (2008) 491–509 Chẩn đoán mức độ:Chỉ số Nhẹ Trung bình NặngMáu mất <1 L 1–2 L 2 LHuyết áp BT giới hạn dưới hạ ápHạ áp tư thế không có thể chắc chắnMạch nhanh không vừa phải nhiềuDa ấm đổ mồ hôi lạnh, ẩmNhịp thở BT BT/↓ nhẹ rối loạnNước tiểu BT thiểu niệu vô niệuTri giác tỉnh/lo âu lo âu lẫn lộn/ngủ gà 20
  • 21. CHẨN ĐOÁN Hình ảnh nội soi (Forrest): • Forrest Ia (10-15%):  Là loại chảy máu nặng, chảy máu động mạch.  Nguy cơ chảy máu tái phát cao (70-85%).  Tỷ lệ tử vong khoảng 40%.  Phải cầm máu khẩn cấp để cứu sống BN. • Forrest Ib, IIa, IIb: tỷ lệ chảy máu tái phát 40-50% • Forrest IIc, III: tỷ lệ chảy máu tái phát thấp, chủ yếu điều trị nội khoa 21
  • 22. CHẨN ĐOÁN Giai đoạn máu đang chảy Giai đoạn tạm cầm máu- Mệt lả hoặc đang sốc. - Dễ chịu hơn.- Vẫn nôn máu, ỉa phân đen. - Không nôn máu, phân- Không có cảm giác đói. thành khuôn, ít.- Mạch dao động, HA có xu - Có cảm giác đói. hướng hạ. - Mạch, HA ổn định.- HA nội soi: ổ loét đang - HA nội soi: ổ loét không chảy máu (Forrest I) còn chảy máu (Forrest II)Giai đoạn cầm máu hoàn toàn: phân vàng bình thườnghoặc HA nội soi ổ loét đáy sạch (Forrest III). 22
  • 23. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƢỢNG Tiên lượng tốt: • Nôn máu hoặc ỉa phân đen khối lượng ít • Theo dõi mạch, huyết áp 1 giờ 1 lần sau 5 lần liên tục, mạch huyết áp ổn định. • Xét nghiệm: HC-Hb-Hct 2 giờ 1 lần các xét nghiệm lần sau. kết quả HC-Hb-Hct đều tăng lên so với xét nghiệm trước. • Toàn trạng: Bệnhnhân tỉnh táo, dễ chịu, đái nhiều cảm giác đói, thèm ăn. • Không nôn máu nữa, phân đóng khuôn chuyển thành vàng. 23
  • 24. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƢỢNG Tiên lượng xấu: • XHTH mức độ nặng, kéo dài. • Theo dõi mạch, huyết áp 1 giờ 1 lần sau 5 lần liên túc, mạch, huyết áp dao động. • Xét nghiệm: HC-Hb-Hct 2 giờ 1 lần, các xét nghiệm lần sau HC-Hb-Hct giảm so với các xét nghiệm lần trước. • Toàn trạng: vật vã, hoảng hốt, đái ít, vô niệu. 24
  • 25. ĐIỀU TRỊNguyên tắc chung :- Phục hồi lại thể tích máu và hồi sức.- Cầm máu.- Xử trí nguyên nhân để tránh tái phát.1. Chảy máu nhẹ:- Nằm nghỉ tại gi-ường, ăn nhẹ.- Theo dõi về lâm sàng và các xét nghiệm hàng ngày.- Điều trị nguyên nhân. 25
  • 26. ĐIỀU TRỊ CHUNG2. Chảy máu vừa và nặng. Chế độ hộ lý: • Bất động tuyệt đối: nằm yên tĩnh, thoáng, đầu thấp, nghiêng về một bên, thở oxy. Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ 1 - 3 giờ 1 lần. • Chế độ ăn: nhịn ăn trong 24 giờ, sau đó uống sữa lạnh. Khi ngừng chảy máu thì ăn lỏng, mềm. Khi đi ngoài phân có màu vàng thì ăn phở, rồi ăn cơm. • An tĩnh thần kinh: BN cần được nằm ở buồng riêng, cho các thuốc an thần (Seduxen). • Tuyệt đối không được vận chuyển bệnh nhân khi chảy máu chưa ổn định. 26
  • 27. ĐIỀU TRỊ CHUNG Bồi phụ lại lượng máu đã mất, chống choáng.• Đặt ngay dây dịch truyền, tốt nhất là các dung dịch đẳng trương như N 9%0, G 5%, RG.• Lượng dịch truyền khoảng 1500 đến 2000 ml.• Nên duy trì huyết áp tối đa ở khoảng 100mmHg. Nếu BN có tiền sử THA khi truyền dịch đưa huyết áp tối đa lên 140mm Hg. 27
  • 28. ĐIỀU TRỊ CHUNG Truyền máu tươi cùng nhóm, dựa vào số lượng HC, Hb, Hct; M và HA để quyết định số lượng máu cần truyền. Nếu không có máu thì dung dịch thay thế: Huyết tương khô, Dextran, HTN, HTM. Thuốc cầm máu: transamin… Đặt ống thông dạ dày để theo dõi chảy máu. Hồi sức và chống sốc nếu có. 28
  • 29. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂNDo loét dạ dày tá tràng: Cầm máu qua nội soi:- Cầm máu bằng dụng cụ (thòng lọng; khâu, kẹp cầm máu).- Tiêm cầm máu: Tiêm quanh vị trí chảy máu các dung dịch: - Gây chèn mạch máu (Nacl 9%0, Adrenalin 1/10000). - Gây xơ (cồn tuyệt đối, Polidocanol, dung dịch nước muối ưu trương). 29
  • 30. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN- Nhiệt cầm máu: • Đốt điện (các loại đầu dò đơn cực, hai cực, đa cực). • Đốt nhiệt: dùng đầu nóng (Heater prober). • Đốt bằng laser: dùng laser hồng ngọc (Nd: YAG laser). Dùng các thuốc ức chế tiết Acid: • Nhóm ức chế thụ thể H2: • Cimetidin 200mg x 4 ống/ngày, tiêm tĩnh mạch. • Ranitidin (zantac)75mg x3- 4 ống/ngày tiêm tĩnh mạch. • Famotidin (quamatel) 40mg x 2-3 ống/ngày tiêm tĩnh mạch. • Nhóm ức chế bơm Proton (PPI): 80/8/40 • Omeprasol (losec) 40 mg x2 lọ/ngày tiêm tĩnh mạch. • Pantoprasol (pantoloc) 40mg x2lọ/ngày tiêm tĩnh mạch. • Esomeprasol (nexium) 40mg x2lọ/ngày tiêm tĩnh mạch. Cho uống các Antacid dạng gel: Phosphalugel, Maalox, Noigel. 30
  • 31. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN Chỉ định phẫu thuật:• Phẫu thuật khẩn cấp: ổ loét chảy máu dữ dội nội soi lần đầu thất bại.• Phẫu thuật cấp cứu: điều trị nội khoa thất bại, chảy máu tái phát, can thiệp nội soi nhiều lần không có kết quả.• Phẫu thuật can thiệp trì hoãn: ổ loét ở vị trí mặt sau tá tràng, phần đứng bờ cong nhỏ, khả năng tái phát lớn.• Phẫu thuật theo kế hoạch: ổ loét kích thước lớn hơn 2cm, đặc biệt là ở dạ dày. 31
  • 32. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂNDo dãn vỡ giãn TMTQ: Chọn lựa hàng đầu là can thiệp qua nội soi kết hợp thuốc co mạch tạng. Thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi bằng vòng cao su hoặc tiêm xơ bằng dung dịch Polidocanol 2%. 32
  • 33. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂNDùng các thuốc làm giảm ALTMC, co mạch tạng: + Propanolol 40mg x 1-2 ống nhỏ giọt TM, có thể phốihợp với Nitroglycerin 0,5mg x 1viên ngậm dưới lưỡi x 2-3lần/ngày hoặc Isosorbit Mononitrat (Imdur) 60mg x 1viên/lần, pha nước uống x 2lần/ngày. + Somatostatin (Stilamin) ống 3mg pha với dung dịchNatri chlorua9%0 truyền TM cứ 8 giờ 1 ống hoặc Ocreotide(Sandostatin) ống 0,1mg x 3-4 ống/ngày tiêm tĩnh mạch. + Vasopressin 10-30 UI hòa với HTN 5% 300ml, truyềnnhỏ giọt TM 40 - 50 giọt/phút hoặc glypressin tiêm tĩnh mạch1-2 µg trong 4 giờ. + Adrenoxyl 1,5mg tiêm bắp 3-4 ống/ngày. 33
  • 34. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂNKhi chọn lựa hàng đầu thất bại, cânnhắc TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt):- Tê tại chỗ.- Mở tĩnh mạch cảnh trong.- Dưới hướng dẫn của SA hay MHQ: + Luồn thông đến TM trên gan. + Đâm kim từ TM trên gan vào TMCtrong nhu mô gan+ Luồn dây dẫn. Rút kim+ Nong rộng đường hầm quanh dây dẫn+ Đặt nòng kim loại. 34
  • 35. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂNKhi TIPS thất bại hay khôngthể thực hiện TIPS, cân nhắcphẫu thuật.- Shunt cửa-chủ toàn phần: + Shunt tận-bên. + Shunt bên-bên.- Shunt bán phần: + Dùng ống ghép (tự thân hay nhân tạo) nối TMC hay TMMTTT với TMCD, nối a-Shunt cửa-chủ tận-bên (toàn phần), b-Shunt cửa-chủ bên-bên (toàn phần), TMMTTT với TMT. c-Shunt dùng ống ghép (bán phần): + Shunt lách (đầu gần)-thận. 1-Shunt cửa-chủ, 2-Shunt mạc treo-chủ, 3-Shunt mạc treo-thận. d-Shunt lách-thận (bán phần). 35
  • 36. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN- Ép các vỡ dãn tĩnh mạch bằngthông có bóng khí là phươngpháp cầm máu tạm, được chỉđịnh khi máu đang chảy mà cácphương tiện can thiệp nói trênthất bại hay chưa thể được triểnkhai. Đặt sonde Blakemore hoặcsonde Minnesota. 36
  • 37. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN Chống hôn mê gan+ Giảm tối thiểu sự hấp thu NH3 từ ruột vào máu bằngcách thụt tháo phân, cho uống kháng sinh đường ruột(Neomycin 1 - 2g/ngày) và Lactulose (Dufalac) gói 15g x3-4 gói/ngày.+ Cho các thuốc tăng chuyển hoá NH3 thành ure: Arginin400-600mg/ ngày, Ornithin (Philorpa) 3-4g/ngày theođường tĩnh mạch. 37
  • 38. Phác đồ xử trí vỡ giãn TMTQ 38
  • 39. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN Chảy máu đường mật: • Truyền máu, truyền dịch song song với điều trị nhiễm khuẩn đường mật. • Nếu máu không cầm, cần gửi ngoại khoa can thiệp. Chảy máu do viêm dạ dày: • Đặt sonde dạ dày và bơm rửa bằng nước lạnh qua sonde. • Dùng thuốc ức chế tiết acid dạng tiêm và uống sucralfat. Chảy máu do rách đường Z (HC Mallory Weiss): • Đa số tự ngừng chảy. • Bồi phụ dịch bằng truyền máu và truyền dịch. • Nếu XH liên tiếp và nặng, dùng PP nội soi cầm máu. 39
  • 40. PHÒNG BỆNH Dự phòng xuất huyết tiêu hoá: • Điều trị tốt các nguyên nhân. • Tránh căng thẳng thần kinh. • Kiêng r-ượu, thuốc lá. • Tránh lạm dụng các thuốc giảm đau chống viêm. 40
  • 41. KẾT LUẬN Chảy máu tiêu hoá là một cấp cứu nội khoa số một. Bất động tốt, chống choáng kịp thời trong xử lý kì đầu tại tuyến cơ sở có ý nghĩa rất quan trọng để cứu sống người bệnh. Điều trị nguyên nhân đóng vai trò quan trọng. 41
  • 42. Thank for your attention! 42