Patologías de útero
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Patologías de útero Patologías de útero Presentation Transcript

  • PATOLOGÍAS DE ÚTERO UABC Valle de las Palmas Ginecología y obstetricia 402 Vasthi Sarahí Tautimen Granillo
  • Adenomiosis Presencia de glándulas y estromas endometriales dentro de el miometrio
  • Adenomiosis   Por debajo de la superficie endometrial hasta un tercio del grosor de la pared uterina. Mas allá de 2.5 mm de profundidad en el miometrio.
  • Adenomiosis Adenomiosis uterina. E: endometrio, M: miometrio, A: foco de adenomiosis
  • Adenomiosis   Incidencia 9 – 30% Factores de riesgo: 35 – 45 años  Multiparidad  Enfermedad ginecológica asociada  Edad 25 – 50%  Endometriosis 6 – 28%  Miomatosis “Hiperplasia endometrial basal que invade a un estroma miometrial hiperplasico”
  • Adenomiosis Clasificación:  Localización y extensión:  Morfológicamente: Nodulares quísticas  Estomáticas   Superficial  Profunda  Focal  Difusa  Extensa Etiología y patogenia:  Invaginación endometrial  Diseminación linfática y vascular  Desarrollo de restos mullerianos
  • Adenomiosis Teorías de etiopatogenia:  Herencia: mujeres jóvenes entre 4 – 14 años.  Traumatismo: reimplantación del tejido endometrial.  Hiperestrogenemia:  Transmisión viral. Patología benigna; puede asociarse a Ca de endometrio.
  • Adenomiosis Cuadro clinico  Depende de las caracteristicas de la invasion:  Trastornos menstruales  Sangrado uterino anormal  Dismenorrea  Utero aumentado de volumen  Dolor pelvico Dolor pelvico Dismenorrea Dispareunia
  • Adenomiosis Diagnostico  Hallazgo incidental  Preoperatorio – 15%  Poco significativos  10     Histerosalpingografia Us Andominal Us Vaginal RM Tratamiento  Histerectomia  Anticonceptivos orales
  • Miomatosis uterina Presencia de uno o varios tumores benignos formados por fibras musculares del utero.
  • Miomatosis uterina    Tumoracion mas frecuente del aparato genital femenino. Se ha encontrado que hasta el 20 - 40% de las mujeres en edad reproductiva presentan miomatosis uterina, solo 20 – 25% presentan sintomatologia. Afroamericanas.
  • Miomatosis uterina   Tumores que inician en una sola celula de musculo liso y pueden crecen bajo la influencia de factores de crecimiento locales: citocinas y hormonas sexuales. Factores de riesgo: Edad (50 a, > 80% afroamericanas y 70% caucasicas)  Paridad (esterilidad, retraso del 1er embarazo, no hijos)  Obesidad (10kg = 21%, estrona) 
  • Miomatosis uterina Etiologia  Excesiva estimulacion de los estrogenos, que actuan sobre una o varias celulas de las fibras musculares.  Respuesta exagerada: proliferacion desmedida. “ tumor estrogeno –dependiente” : crece en edad reproductiva y en ocaciones revierte en la menopausia.
  • Miomatosis uterina  Clasificación: Submucosos Intramurales ++ Subserosos Distorsionan la cavidad uterina Residen predominanteme nte dentro de la pared miometrial uterina Protuyen fuera de la superficie uterina Cuadro clínico Compresion a Deforman CU, organos vecinos: Contractilidad uterina, hipermenorrea, vejiga, IG, arterias comprimen plexos colicos. Esterilidad. o venas de pelvis. venosos. Sangrado intermenstrual, hipermenorrea, dismenorrea esterilidad
  • Miomatosis uterina Influencia en infertilidad: Interferencia con el Falla en la implantacion transporte espermático Distorsion anatomica Deformacion de la cavidad endometrial Alteracion de la contractilidad uterina Obstruccion de ostia tubaria Alteracion anatomica del endometrio Alteracion en el aclaramiento de sangre o coagulos Alteracion del desarrollo endometrial normal Inflamacion endometrial cronica Factores endocrinos anormales
  • Miomatosis uterina Diagnostico  Exploracion bimanual: crecimiento uterino exagerado, delimitacion del tumor.  Us pélvico: dimensiones del útero, numero, localización, tamaño, relación con estructuras cercanas.  Histerosalpingografia  TAC
  • Miomatosis uterina Tratamiento:  Dependerá de la sintomatología, tamaño, localización y numero de miomas.  Miomectomia  Histerectomía  Tratamiento hormonal
  • Endometritis Infección del endometrio.
  • Endometritis  Localización mas frecuente de la infección puerperal, suele manifestarse hacia el 3er o 5to día del puerperio. Epidemiologia: 10% cesárea, 5% vaginal. 
  • Endometritis Fisiopatologia  Infeccion polimicrobiana ascendente con bacterias aerobias y anaerobias de flora vaginal.  Durante el trabajo de parto y despues de RM, los mecanismos de proteccion se alteran, facilitando la penetracion de bacterias en CU y las contracciones contribuyen a diseminarlas.
  • Endometritis  Necrosis desidual y otros productos como los loquios promueven la proliferacion de bacterias.  Factores de Riesgo  Cesarea (riesgo 30 veces mas que en parto vaginal.)  Trabajo de parto prolongado (mas tactos vaginales)  RPM  Trabajo de parto distocico, anemia, obesidad.
  • Endometritis  Procedimiento medico que implique penetrar el utero a traves del cuello: dilatacion y legrado, DIU, histeroscopia.
  • Endometritis  Etiologia  ++ polimicrobiana, aerobios y anaerobios.  Anaerobios: Bacteroides bivius; mycoplasma genital y clamydia.  Streptococos B, E. coli, K. pneumoniae y proteus.  Bacteroides, etc. Extensión venosa: Se produce una tomboflebitis (venas uterinas, formacion de trombos). Extension linfatica: peritoneo.
  • Endometritis  Cuadro clinico:  Fiebre >= 38C  Dolor ambominal bajo intenso a la palpacion  Escalofrios  Loquios purulentos y/o malolientes.  Dolor a la movilizacion del cuello uterino.
  • Endometritis  Diagnostico BH: leucocitosis, bandemia.  PCR  Hemocultivos  Cultivos de secreciones endometriales.  Tratamiento Clindamicina 600mg IV c/8h + aminoglucosido (gentamicina 240mg IV c/24h) Ceftriaxona 1g IV c/12h + metronidazol 500mg IV c/8hrs.
  • Endometriosis Presencia y proliferación de tejido endometrial funcional fuera de la cavidad uterina.
  • Endometriosis Epidemiologia:  3 – 10% de las mujeres en edad reproductiva.  25 – 35% mujeres en tratamiento por infertilidad.  25 – 35 años ++.  Mujeres altas, delgadas, IMC bajo.  Herencia.
  • Endometriosis Etiologia  Teoria de Sampson o menstruacion retrograda.  Metaplasia celomica, epitelio celomico se transforma en tejido endometriosico.  Teoria de la induccion.  Factores inmunologicos; cambios en la citoxicidad macrofaga peritoneal y actividad secretora.  Teoria genetica: predisposicion familiar.  Teoria inmunologica.
  • Endometriosis  Los implantes de tejido endometrial pueden encontrarse en:  Ovarios ++  Trompas de falopio  Otras superficies de utero e intestinos  Vagina  Cervix  Vejiga  Raramente: higado, pulmon, cerebro.
  • Endometriosis
  • Endometriosis Signos y sintomas:  Dolor 95%: pelvico, dismenorrea progresiva, dispareunia.  Alteraciones menstruales 65%: Menarquia temprana, ciclos cortos, hipermenorrea.  Infertilidad: ciclos anovulatorios, elevacion excesiva de LH con retraso en el aumento de progesterona, alteraciones inmunitarias, obstruccion tubarica.  Otros: distension abdominal, rectorragias, disuria, cefales, etc.
  • Esdometriosis Diagnostico:  Solo se debe hacer a traves del examen histologico  Tacto rectovaginal: nodulos, dolor inusual.  Ultrasonido  Laparoscopia: lesiones aspecto de quemadura de polvora.  TAC
  • Endometriosis Estadios  Valoracion de la prescencia de lesiones y de adherencias en el peritoneo, el fondo de saco posterior, los ovarios y las trompas.  Estadio I: minimo  Estadio II: leve  Estadio III: moderado  Estadio IV: severo
  • Endometriosis Tratamiento:  Laparoscopia: tratamiento de eleccion; quistectomia, extirpacion de los implantes.  Cirugia radical: Dolor resistente al tto e invalidante, afectacion de otros organos: intestino, VU, histerectomia total con doble anexectomia.  Tratamiento Medico:  Analogos de la GnRH; hipoestrogenico.  Danazol: hipoestrogenico, ES andogenicos.  Gestagenos: ES sobrepeso y hemorragia a dosis altas.
  • Endometriosis Endometriosis y cancer; la endometriosis es una factor de riesgo para ciertos tipos de cancer como el carcinoma endometrioide de ovario y el carcinoma de celulas claras.
  • Pólipo endometrial Protrusiones benignas del tejido endometrial.
  • Pólipo endometrial    Proyeccion sesil o pediculada desde la superficie del endometrio. Unicos o multiples. Tamano variable. Epidemiologia:  Raros <20 años.  Frecuentes premenopausia y postmenopausia (40 – 60 años).  Asociado a adenocarcinoma 10 – 30%.
  • Pólipos endometriales Polipos glandulares Superficie lisa, sesiles o pediculados. Polipos fibroglandulares Polipos glandulares con componente fibroso importante y estan muy vascularizados. Polipos quisticos Superficie lisa, brillante, pueden dejar ver su contenido mucoso por transluminacion. Polipos fibrosos Aparecen habitualmente en mujeres de edad avanzada, superficie semejante al aspecto de un endometrio atrofico. Polipos sospechosos de transformación neplasica
  • Pólipos endometriales Signos y sintomas  Metrorragia  Menorragia  Esterilidad  Asintomaticos Diagnostico  histersonografia  Ecografia transvaginal  Histeroscopia
  • Hiperplasia endometrial Proliferación el endometrio por acción de los estrógenos sin el efecto compensador de la progesterona.
  • Hiperplasia endometrial Epidemiologia  Se estima que afecta alrededor del 8/1000 en pacientes menopaúsicas asintomáticas y a un 15% de las pacientes postmenopáusicas que presentan episodio de sangrado. - Es una enfermedad de ocurre fundamentalmente en mujeres con ciclos anovulatorios - Es considerada una lesión precancerosa -
  • Hiperplasia endometrial    Los niveles altos de estrogenos pueden deberse a estrogenos endógenos o exógenos. Endogenos en casos de anovulación, ovarios poliquisticos, algunos tumores ováricos productores de hormona, obesidad y diabetes Exógenos en casos de tratamiento estrogénico continuo sin oposición progestagénica y en casos de tratamiento con tamoxifeno.
  • Hiperplasia endometrial Hiperplasia simple Clasificacion Endometrio con alteraciones en la arquitectura de la glandula y puede mostrar quistes que le dan aspecto de queso suizo Hiperplasia compleja Aumento del numero y del tamaño de la glándulas endometriales con un estroma mas escaso entre ellas. Hiperplasia simple con atipias A las lesiones de hiperplasia simple se asocian atipias celulares. Himperplasia compleja con atipias Asociacion de atipias celulares y nucleares a las lesiones de hiperplasia compleja. Potencial evolutivo 1 – 3% de las hiperplasias sin atipias desarrollaran un Ca endometriall frente el 8 – 29% de
  • Hiperplasia endometrial
  • Hiperplasia endometrial Factores de riesgo  Obesidad  Diabetes  HTA  Anovulacion  Administracion de estrogenos no compensados con progesterona.
  • Hiperplasia endometrial Diagnostico  Anatomopatologico  Hallazgos ecograficos (engrosamiento endometrial mayor a 15mm en mujeres premenopausicas y mayor de 5mm en mujeres postmenopausicas.  Histeroscopia-biopsia Engrosamiento endometrial focal o difuso  Incremento de la vascularización superfial  Aumento de la densidad de orificios glandulares  Dilatación de las glandulas endometriales 
  • Hiperplasia endometrial  Signos de hiperplasia compleja:  Aumento del grosor endometrial  Formaciones polipoideas irregulares  Vascularización anorma  Excrecencias friables  Necrosis  Sangrado al contacto
  • Hiperplasia endometrial Tratamiento: Tomar en cuenta edad del paciente y características histológicas de la lesión. Hiperplasias con atipias Histerectomia por riesgo de generacion maligna. Hiperplasias sin atipias • Mujeres en edad fertil y con deseos de descendencia: inducir la ovulacion. • Mujeres en edad fertil sin deseos de gestacion: gestagenos en la segunda fase del ciclo, DIUlevorgestrel, estrogenosgestagenos, danazol, analogos GnRH. Si persiste hiperplasia o se rechaza tto medico: histerectomia. • Mujeres peri o postmenopausicas:
  • Cáncer endometrial Tumor maligno que se origina en el epitelio de la mucosa que reviste la cavidad del cuerpo del útero por encima del límite superior del istmo uterino.
  • Cáncer de endometrio Epidemiologia  4ta causa de cáncer.  México 2001: 6to lugar (2.6%)  Países desarrollados.  India: < incidencia del mundo.  Mortalidad 16%.  > 6ta década de vida  75% en >50 años.  95% en >40.  5% <40 años.  25% no han desarrollado aún la menopausia.
  • Cáncer de endometrio Etiología y factores de riesgo           Estrógenos +5 años R = 2-8 Tamoxifeno Nuliparidad R x 2 Menopausia tardía DM R x 2.7 HAS R x 1.5 AHF Dieta rica en grasas Obesidad Radiación pélvica
  • Cáncer de endometrio Factores protectores     Progesterona Anticonceptivos (protección 10 anos si son consumidos) Tabaquismo Embarazo
  • Cáncer de endometrio Lesiones precursoras  Hiperplasia endometrial.  Simple.  Compleja.  Atipia. Tipo de hiperplasia Progresión a carcinoma (%) Sin atipia, simple 1 Sin atipia, compleja 3 Con atipia, simple 8 Con atipia, compleja 29
  • Cáncer de endometrio Clasificación  Extensión:  Circunscrito: zona limitada de la mucosa.  Difuso: se extiende y compromete todo el endometrio.  Forma de crecimiento:  Exofítico: hacia la cavidad, invade miometrio. + Frecuente.  Endofítico: infiltra miometrio. Exoendofítico.  Superficial: se extiende planimétricamente.
  • Cáncer de endometrio o Carcinoma adenoescamoso Componente epidermoide maligno. Edades mayores. o Mal Px. o Carcinoma de células claras o Grandes células epiteliales. o Peor pronostico o Edad más avanzada. o 4%. o Carcinoma mucinoso 1%. Buen Px. Invasión mínima de miometrio. o Adenocarcinoma papilar 80% o 1-10% de adenocarcinomas uterinos. o Papilas y tallo central. o 2 variedades: Bien diferenciado y seroso papilar. o Tx sistémico adyuvante.
  • Cáncer de endometrio Formas de propagación  Por extensión tumoral.  En superficie: invasión planimétrica.  En profundidad: penetración en el miometrio.  Por vía linfática.  Vía hemática: poco frecuente (VC a pulmón).  Por implantación.
  • Cáncer de endometrio Manifestaciones clínicas  Sangrado genital (Posmenopausia).  Hemorragia intermenstrual prolongada (Peri o pre menopáusicas).  Piómetra.  Dolor: en etapas avanzadas.  Anemia, edema vulvar y de miembros inferiores, insomnio, caquexia. - Caso típico: Posmenopáusica, obesa, HAS y DM -  Masa suprapúbica.  Especuloscopía: Extensión de la enfermedad  Tacto bimanual: enf anexial coexistente, metastásica o primaria.
  • Cáncer de endometrio Diagnostico  Especuloscopía.  Exploración bimanual vaginoabdominal.  ETV. Sensibilidad 96.3%, especificidad 78.6%  Estudio histopatológico de biopsia.  Difícil en mujeres de edad avanzada por estenosis cervical.  Histeroscopia y biopsias dirigidas.  Laparotomía.  TC e IRM en contraindicación Qx. y para descartar metástasis.
  • Cáncer de endometrio Estatificación  1988 FIGO. Quirúrgica e histopatológica.  Estadio I: carcinoma limitado al cuerpo uterino.      IA (G1-2-3): Tumor limitado a endometrio. IB (G1-2-3): Invasión < de la mitad del miometrio. IC (G1-2-3): Invasión > de la mitad del miometrio. Estadio II: afección del cuerpo y cuello uterino, no metástasis. IIA (G1-2-3): Compromiso de glándulas endocervicales.  IIB (G1-2-3): Invasión del estroma cervical. 
  • Cáncer de endometrio  Estadio III: Tumor fuera del útero, limitado a la pelvis.     IIIA (G1-2-3): Metástasis vaginal. IIIB (G1-2-3): Tumor invade serosas y/o anexos y/o citología peritoneal positiva. IIIC (G1-2-3): Metástasis pélvicas y/o GL paraaórticos. Estadio IV: Invasión de la mucosa vesical y/o intestinal o metástasis a sitios distantes.   IVA (G1-2-3): Invasión tumoral de vejiga y/o mucosa intestinal. IVB (G1-2-3): Metástasis a distancia, incluyendo intraabdominal y/o ganglios inguinales.
  • Cáncer de endometrio Tratamiento  Laparotomía exploradora.  Histerectomía.  Radioterapia adyuvante para prevenir recaída.
  • Sarcoma Uterino Cáncer que se forma en los músculos del útero o en los tejidos que lo sostienen.
  • Sarcoma uterino Epidemiologia  1% neoplasias malignas del tracto genital femenino  3 – 8% neoplasias uterinas malignas  Leiomiosarcomas ++: Masa pélvica  Sangrado vaginal  Dolor pélvico   Sarcoma del estroma endometrial (SEE): – 15%  40 – 55 años  Sangrado transvaginal  Hasta 25% asintomáticos  10
  • Sarcoma uterino  Sarcoma pleomorfico:  Neoplasia  de muy Adenosarcomas, rabdomiosarcomas y pecomas. alto grado.  En general, los datos clínicos que sugieren la presencia de un sarcoma uterino: tumor uterino voluminoso de crecimiento rápido, sangrado transvaginal y dolor pélvico.
  • Sarcoma uterino Factores de riesgo  Tratamiento con radioterapia  Tamoxifeno Signos y síntomas  Sangrado fuera de periodos menstruales o después de la menopausia  Masa en la vagina  Dolor o sensación de saciedad en abdomen  Micción frecuente
  • Sarcoma Uterino Diagnostico  Especuloscopia  Papanicolau  Ecografía transvaginal  Dilatación y curetaje  RNM  US Tratamiento  Quirúrgico: Histerectomia total + salpongooforectomia bilateral  Radioterapia: teleterapia y braquiterapia  Quimioterapia: enfermedad metastasica o irresecable.
  • Prolapso uterino Caída o deslizamiento del útero desde su posición normal en la cavidad pélvica dentro de la vagina.
  • Prolapso uterino      Debilitamiento de ligamentos y músculos. ++ trauma tisular durante el parto. Envejecimiento: perdida del ton muscular. Mujeres con mas partos vaginales Raza blanca
  • Prolapso uterino Signos y síntomas  Sensación de pesadez o tracción en la pelvis  Dolor de espalda bajo  Protrusión desde la abertura vagina  Relación sexual difícil o dolorosa
  • Prolapso uterino Tratamiento  Quirúrgico  Pesario vaginal
  • Quiste paraovárico Saco cerrado, lleno de liquido que crece a un lado o cerca del ovario y la trompa de Falopio pero nunca esta fijo a ellos.
  • Quiste paraovárico Epidemiologia  Frecuentes, explican 20% de las masas pélvicas. Factores de riesgo  30 – 40 años: quistes pequeños.  Quistes de mayor tamaño en mujeres mas jóvenes.  Frecuentes en el embarazo (aumentan de tamaño frecuentemente).
  • Quiste paraovárico Signos y síntomas  Asintomático  Dolor pélvico  Periodos menstruales irregulares  Sangrado uterino anormal  Dispareunia
  • Quiste paraovárico Diagnostico  Palpación abdominal  Tacto vaginal bimanual  Ultrasonografía Tratamiento  Pequeños/asintomáticos : desaparecen  Cistectomía laparoscópica
  • Tumores de Falopio Neoplasias benignas/malignas
  • Tumores de Falopio  Neoplasias benignas Neoplasias epiteliales: papilomas, adenomas y edometriosis. Papilomas benignos primitivos de la trompa: esterilidad. Adenomas: afecciones inflamatorias (salpingitis granulomatosa). Neoplasias endoteliales o mesoteliales: lifangiomas, hemangiomas, tumor adenomatoide y quistes por inclusión. Tumor adenomatoide es el mas frecuente Neoplasias mesodérmicas: leiomioma, lipoma, condroma y osteoma. Leiomioma raro, la mayoría se localizan en la porción intersticial de la trompa. Teratoides: mayoría son quísticos, 4ta década de la vida en mujeres Si se rompen pueden dar cuadro clínico de enfermedad inflamatoria
  • Tumores de Falopio  Neoplasias malignas  Carcinoma primario:  FR: edad postmenopáusicas entre 60 – 69 años, 25 – 50% nulíparas.  Neoplasia ginecológica menos frecuente.  55 a 65 años en mujeres menopaúsicas.  ++ común: adenocarcinoma.
  • Tumores de Falopio Signos y síntomas  Hidromenorrea  Dolor abdominal  Masa anexial palpable  Asintomaticos  Leucorrea: amrillenta o serohematico 50%  Sangrado vaginal anormal  “hidrops tubae profluens”: dolor tipo cólico por distensión de la trompa
  • Tumores de Falopio Diagnostico  Ecografía  TAC y RMN  Ca-125  Laparoscopia Tratamiento  Quirúrgico: histerectomía con doble anexectomia  Radioterapia  Quimioterapia