Miomatosis Uterina

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  • 1. MIOMATOSIS UTERINA INTRODUCCIÓN La miomatosis uterina representa la patología tumoral más frecuente del aparato genital femenino. De etiología aún no bien precisada, es importante el conocimiento de esta enfermedad para realizar un buen diagnóstico y saber en que momento tratarla. A continuación revisaremos la epidemiología, etiología, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento. CONCEPTO Es un tumor de origen mesodérmico, derivado de fibras musculares lisas, histológicamente se trata de un leiomioma, benigno, que se desarrolla en forma de nódulos, consistencia firme, y que se puede ubicar en cualquier parte, pero lo hace principalmente a nivel del cuerpo uterino, pueden ser únicos o múltiples y su tamaño es variable. EPIDEMIOLOGÍA Corresponde al 95% de las neoplasias ginecológicas. Es la neoplasia uterina más frecuente y es el tumor benigno más frecuente. Son la primera causa de cirugía ginecológica. Está presente en el 20 a 25 % de las mujeres en edad fértil, y cerca del 85% de los miomas se diagnostican en mujeres entre 35 y 45 años, sobre los 35 años aproximadamente el 30% de las mujeres presenta miomas, siendo mucho más frecuente en la raza negra que la blanca y en las nuligestas, que las multíparas. Es raro antes de los 20 años, y no existen previo a la menarquia y rara vez se desarrollan después de la menopausia. ETIOLOGÍA No se conocen los factores iniciadores de su desarrollo, pero está claro su dependencia hormonal al aparecer en la edad fértil, presentar crecimiento en el embarazo e involución en la menopausia. Se ha observado que la obesidad es un factor de riesgo para presentar miomas, la posible explicación sería un aumento en el nivel de estrógenos endógenos como consecuencia de la conversión de androstenediona en estrona en la periferia por la mayor cantidad de tejido graso. A su vez el consumo prolongado de anticonceptivos orales combinados está relacionado con una disminución del riesgo de presentar miomas. Estas situaciones también apoyan la posibilidad de que los estrógenos estén involucrados en la patogenia de la miomatosis. Algunos autores han logrado demostrar una mayor concentración de receptores para estrógenos y progesterona en el tejido tumoral mayor que en miometrio y endometrio vecino. Por otra parte se han encontrado en las membranas celulares de endometrio, miometrio y fibras musculares lisas de miomas, receptores para factor de crecimiento epidermal(FCE). Se ha visto que mujeres tratadas con agonistas LHRH, por lo tanto hipoestrogénicas, presentan una disminución de los receptores para FCE, lo que permite especular el modo de acción de los estrógenos sobre los miomas. No está establecido que su origen dependa de esta hormona, pero si hay claras pruebas de su mantenimiento y desarrollo a partir de los estrógenos. La
  • 2. progesterona, hormona de crecimiento, y lactógeno placentario humano tendrían también un rol en el crecimiento de los mismos. HISTOPATOLOGÍA El mioma se forma a partir de una célula muscular lisa, ya que las demás células que lo conforman presentan el mismo patrón electroforético de sus proteínas. Se constituye en un nódulo formado por células en estado de hiperplasia, diferentes a las del miometrio vecino, presentan mayor volumen y disposición más apretada en manojos entrecruzados. De vascularización pobre, parece depender de la existencia de una arteria nutricia central única, además de una red periférica anastomosada con los vasos del miometrio vecino. Macroscópicamente son formaciones esféricas u ovaladas, de crecimiento expansivo, uni o multilobulados, de volumen variable, consistencia dura-elástica. Al corte presentan superficie blanca, brillante, fasciculada o micronodular. El mioma distiende y comprime al miometrio vecino, el que forma una seudocápsula. El 95% de los miomas se ubican en el cuerpo del útero, solamente un 5% lo hace a nivel del cuello. A su vez se pueden ubicar en el espesor del miometrio, intramural, subseroso o submucoso. Los miomas intramurales constituyen el 60 a 70%, se originan en pleno miometrio, lejos de la serosa y de la mucosa uterina. Si se desarrollan lo suficiente pueden hacer procidencia hacia la serosa o hacia la mucosa, sin embargo estos miomas están separados tanto de la serosa como de la mucosa por una capa más o menos gruesa miometrial. Los miomas subserosos, alrededor de in 10%, se originan de las capas más superficiales del miometrio, subyacentes a la serosa peritoneal, a la que distienden en su crecimiento, produciendo un marcado relieve en la superficie del útero. Cuando se originan en el cuello del útero, se desplazan en el tejido subperitoneal de las zonas pre o retrocervical, o con mayor frecuencia, lateralmente en la pelvis, ocupando la parte baja del ligamento ancho y formando tumores intraligamentosos. los miomas subserosos pueden pediculizarse, siendo en general corto y grueso. Además existen miomas que siendo inicialmente subserosos, adquieren circulación extrauterina, con posterior atrofia de su pedículo, quedando desvinculado del útero, son los miomas parasíticos. Los miomas submucosos, frecuencia 15 al 25%, se originan en el miometrio vecino a la mucosa uterina corporal o cervical, ejerciendo modificaciones en ella: atrofia, ulceraciones, hiperplasia. Según el tamaño pueden deformar la cavidad uterina. Generalmente son pediculados. Los mimas cervicales pueden llegar a ocupar el canal cervical, incluso aparecer por la vagina, denominándose mioma nascens. Los miomas pueden presentar alteraciones secundarias, que son transformaciones que sufren los miomas uterinos con relación a cambios en la intensidad del estímulo hormonal estrogénico o a fenómenos isquémicos. Son más frecuentes durante la gestación y en los miomas de mayor tamaño:  Degeneración hialina: cambio más común, ocurre hasta en un 40%, principalmente en los viejos, es asintomático, difuso, formación de áreas de licuefacción con generación de quistes.  Necrobiosis: presente 5 a 10%, principalmente en los intramurales durante la gestación y los subserosos pediculados. Determina la formación de zonas de licuefacción, con secuestro intracavitario.  Atrofia: involución en la menopausia, cese del estímulo hormonal.
  • 3.  Degeneración grasa: por cambio senil o gestacional, quizás secundario a modificaciones en la irrigación del mioma.  Calcificación: ocurre en miomas de larga data, principalmente en los subserosos. Puede ser como depósitos muy pequeños esparcidos irregularmente o como láminas concéntricas superficiales. La radiografía simple los puede detectar.  Degeneración roja: cuadro clínico patológico, generalmente se manifiesta durante el embarazo, II trimestre, y también se puede presentar en la postmenopausia. Se expresa por dolor abdominal agudo, sensibilidad uterina, puede haber irritación peritoneal, fiebre o leucocitosis, la hemorragia es secundaria a trombosis venosa e infarto. Histológicamente se expresa por edema, hemorragia y necrosis, con fenómenos de hemólisis local.  Degeneración sarcomatosa: proceso de malignización, infrecuente 0,12%, de tal manera que el riesgo de malignización del mioma es el mismo que tendría el útero sin miomas. Histológicamente existen más de 10 mitosis por CMA, con o sin atipias. Se sospecha ante crecimiento rápido o postmenopáusico.  Degeneración quística: licuefacción de áreas de hialinosis, pudiendo existir rotura a la cavidad uterina, peritoneal o retroperitoneo, provocando dolor.  Infección secundaria. MALIGNIZACIÓN La transformación maligna del mioma es rara, se ha observado cambios de transformación sarcomatosa entre el 0,02-0,05 %, de los miomas extirpados. Se presenta preferentemente en mujeres mayores postmenopáusicas. Se sospecha cuando se comprueba un crecimiento excesivo del mioma o aparece metrorragia. CUADRO CLÍNICO La mayoría de los miomas son asintomáticos, 60 a 70%, pudiendo pesquizarse como hallazgo al examen físico o al estudio ecográfico. Son sintomáticos alrededor de un 30 a 40%, el cuadro clínico dependerá, del tamaño, ubicación, alteraciones secundarias, complicaciones, de la presencia de embarazo.  Alteración flujos rojos, metrorragia: hipermenorrea es el síntoma más frecuente de esta patología, intensidad variable, responsable de la anemia hipocrómica, generalmente se asocia a miomas intramurales. Esta se produce por la mayor superficie endometrial derivada del mayor volumen uterino causado por el mioma y por la interferencia de éste en la contractilidad uterina normal del miometrio. La metrorragia es característica de los miomas submucosos, el sangrado derivaría de las ulceraciones en la mucosa que recubre el mioma, también se ha sugerido hiperplasia endometrial por anovulación.  Dismenorrea: ocurre secundario al aumento de la cantidad de sangrado o por asociación con adenomiosis. Menos frecuentemente debido a un aumento de la contractilidad uterina o por ubicarse en una zona obstructiva.  Dolor: cerca de un tercio de las pacientes presenta dolor pelviano, el cual en general es explicable por la presencia de otra patología pelviana existente, como endometriosis, infección pelviana, adherencias, salvo que exista: degeneración roja, necrosis e infección,
  • 4. torsión de mioma pediculado, contracción uterina para expulsar mioma submucoso pediculado, congestión venosa pelviana por miomas de gran tamaño.  Anemia ferropriva: secundaria a sangrado genital persistente.  Policitemia: se observa ocasionalmente en mujeres portadoras de grandes miomas, se desconoce su origen.  Efectos compresivos: en la vía urinaria los más frecuente son los síntomas por irritación vesical, polaquiuria, dificultad para iniciar la micción, urgencia miccional, incontinencia por apremio o rebalsamiento, por compresión de la vejiga por tumores de la pared anterior, también es posible observarlos en los tumores ubicados en cérvix. La producción de hidroureteronefrosis es rara y se soluciona al extirpar el tumor y descomprimir los uretéres. En cuanto a la vía digestiva puede presentar constipación por compresión colo-rectal. Además puede debutar como síndrome de congestión pelviana por miomas de gran tamaño.  Infertilidad: dan cuenta del 2 al 10% de las pacientes infértiles, excluídas otras causas. Posibles explicaciones: impedimento físico para la fecundación, dificultad en la anidación o alteración de la motilidad tubo-ovárica.  Aborto espontáneo: los embarazos en presencia de miomas tiene 2 a 4 veces más riesgo de aborto que los úteros morfológicamente normales. MIOMAS Y EMBARAZO Se considera que el mioma es la masa pelviana más frecuente asociada con la gestación, siendo diagnosticada en el 1% de las mujeres embarazadas. Durante el embarazo se observa un crecimiento de éstos, en un 50 a 70% de los casos, siendo más frecuente durante el I y II trimestre para los miomas pequeños y durante el I trimestre para los miomas más grandes. Este crecimiento determina dolor uterino, generalmente leve, en la embazada, independiente si presenta o no alteraciones secundarias, en este caso se tratará con reposo y analgésicos. Dentro de las alteraciones secundarias, son muy susceptibles de sufrir degeneración roja causada por un infarto hemorrágico, con dolor focal, sensibilidad dolorosa a la palpación, y a veces fiebre, además puede presentarse leucocitosis moderada. Es importante diferenciarlo de una apendicitis aguda, cálculo renal, pielonefritis aguda o un desprendimiento prematuro de placenta; el tratamiento será con analgésicos. Otra complicación que pueden sufrir los miomas es una infección secundaria a una metritis puerperal o un aborto séptico. Si éste está infartado aumenta el riesgo de infección. El mioma puede influir en el desarrollo y término del embarazo. Se les responsabiliza de ser causa de abortos, en especial si son repetidos; partos prematuros, por las alteraciones al nivel de la cavidad uterina, acción sobre la contractilidad y las modificaciones en la circulación; los miomas bajos, cervicales o ístmicos, pueden causar mala presentación fetal u obstruir la vía del parto; puede alterar la inserción de la placenta provocando acrestimo placentario, inserción anómala con placenta previa; además pueden ser causas de graves hemorragias en el postparto. En resumen se puede concluir que no se puede predecir el crecimiento de los miomas durante el embarazo, la implantación placentaria sobre un mioma o cerca de él, aumenta la probabilidad de desprendimiento prematuro de placenta, aborto, trabajo de parto prematuro, y hemorragia postparto; los miomas múltiples se asocian con u incremento en la incidencia de mal posición fetal y trabajo de parto prematuro, aumenta la incidencia de cesáreas.
  • 5. DIAGNÓSTICO Es fundamentalmente clínico por palpación de un útero grande, duro e irregular. Puede ser por palpación abdominal en los de mayor tamaño y palpación bimanual en los más pequeños. Mediante el examen ginecológico y dependiendo del número y localización de los miomas se pueden diferenciar varios cuadros clínicos, por ejemplo, el mioma corporal intramural solitario, que se caracteriza por localizarse en el fondo uterino sin deformar groseramente el útero, al examen se reconoce un cuerpo uterino aumentado de tamaño y el mioma se palpa como una formación esférica de mayor consistencia. También existen los miomas intramurales corporales múltiples que en su crecimiento evolucionan a formas subserosas y submucosas determinando cambios importantes en la forma y tamaño uterino. Con frecuencia presentan hipermenorrea y síntomas de compresión. El mioma subseroso pediculado se sospecha en presencia de metrorragia ya sea intermenstrual o continua. Rara vez alcanza un tamaño suficiente para producir un aumento uniforme del tamaño uterino. El mioma cervical se diagnostica por las modificaciones que presenta el orificio cervical externo. Por último, están los miomas intraligamentarios que son variedades de los cervicales subserosos que al alcanzar un tamaño adecuado se impactan en la pelvis menor y en la parte profunda del ligamento ancho. Dentro de los exámenes de apoyo se encuentran:  Histerosalpingografía : se describe en este examen un aumento de tamaño de la cavidad uterina con deformación de la misma y falta de relleno, tamaño variable, contorno generalmente liso y redondeado, en contacto habitualmente con la periferia de la imagen de relleno uterino. La mayor utilidad que ofrece la histerosalpingografía es en el diagnóstico del mioma submucoso sintomático, que por su tamaño no se reconoce al examen ginecológico  Ultrasonografía : Se reconocen por medio de la ecografía masas intra o extrauterinas, únicas o múltiples, sólidas, de contorno más o menos circular, de mayor ecogenicidad que el miometrio vecino y de muy diferente tamaño. Este examen es de alta sensibilidad y ha reemplazado a la histerosalpingografía. Diagnóstico diferencial:  Embarazo inicial  Masas anexiales  Adenomiosis TRATAMIENTO Si el cuadro es asintomático no requiere tratamiento. En el tratamiento médico se utilizan agonistas de LHRH y gestrinona. Los agonistas de LHRH reducen el volumen tumoral, esta respuesta se observa aproximadamente a las doce semanas de tratamiento y en más del 50 % de las mujeres tratadas; esto se debe al hipoestrogenismo severo causado por la medicación, sin embargo en ciertas ocasiones no existe correlación entre el nivel hormonal y el efecto observado. Se ha comprobado la existencia de receptores para LHRH en las células tumorales por lo tanto estos fármacos podrían tener un efecto directo sobre el mioma. La gestrinona es un derivado de
  • 6. los 19 nor-esteroides con marcada actividad antiestrogénica y antiprogestacional y moderada capacidad antigonadotrófica. Con el uso de este fármaco por 4 meses se observó una reducción del volumen tumoral en el 73% de las pacientes con rápido control de la hipermenorrea y metrorragia. Sin embargo, terminado el tratamiento médico no se mantiene la reducción tumoral y reaparece la sintomatología. Por esto el manejo médico se indica previa realización del tratamiento quirúrgico, el cual se ve facilitado por esta terapia y también en mujeres que no deseen o en las que este contraindicado el tratamiento quirúrgico por alguna otra razón. Antes de someter a la paciente a la cirugía debe practicarse un raspado biópsico de la cavidad uterina, especialmente en miomas pequeños, sangrantes y cuando se piensa practicar una cirugía conservadora. El tratamiento quirúrgico racional del mioma es la miomectomía única o múltiple según el caso, cualquiera sea su localización. Cuando el mioma es subseroso o submucoso se efectúa la extirpación tras la ligadura del pedículo. En los intramurales se realiza la enucleación del nódulo, la cual se ve facilitada por la pseudocápsula que le forma el miometrio vecino. Para los miomas submucosos corporales o cervicales se está utilizando la histeroscopía. La miomectomía cuando es instrumental o múltiple supone algunos riesgos como la hemorragia intraoperatoria derivada de la obligada incisión miometrial y el eventual desarrollo de adherencias peritoneales postoperatorias o de sinequias uterinas que alteran el proceso reproductivo. Para evitar el riesgo de hemorragia se ha intentado la inyección intramiometrial de vasopresina, pero últimamente se emplea láser para la realización de la miomectomía. En relación con la posibilidad de recidiva, se ha observado que posterior a la cirugía un 15 5 presenta recidiva clínica y un 10 % tiene que ser reintervenida. Esto puede deberse a operaciones incompletas o realizadas en pacientes muy jóvenes en quienes se pueden desarrollar nuevos miomas. Cuando el tratamiento quirúrgico está indicado en mujeres sin necesidad de fertilidad a futuro se recomienda realizar una histerectomía total; no debe ser subtotal, ya que pueden presentarse recidivas en el muñón residual. Con relación a los anexos estos deben extirparse en la mujer postmenopáusica o conservarse si su aspecto macroscópico es normal en la mujer premenopáusica. Indicaciones de cirugía:  Tamaño : miomas de tamaño mayor a 4 cm. , miomas de tamaño igual a un embarazo de tres meses, esto se debe a que pronto provocarán síntomas.  Sintomáticos : dolor, hemorragia, compresión de órganos vecinos, hidronefrosis.  Rápido crecimiento: en mujer premenopáusica no gestante, mujer postmenopáusica.  Si son causa de infertilidad.  Abdomen agudo por torsión de pedículo o degeneración roja. BIBLIOGRAFIA 1. Obstetricia, Willliams 4ª edición, Editorial Masson. 2. Obstetricia, Pérez Sánchez 2ª edición, Editorial Mediterráneo.
  • 7. 3. Apuntes de clases de ginecología y Obstetricia año 1999 – 2000. DEPTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CAMPUS CENTRO FACULTAD DE MEDICINA
  • 8. UNIVERSIDAD DE CHILE MIOMATOSIS UTERINA INTERNA PAMELA BORQUEZ TUTORA DRA. G. IVANOVA FEBRERO 19 DEL 2001