Кристиан К. Апфель
<ul><li>ПОТР может быть обусловлена как периферическими так и центральными механизмами, однако этиология неизвестна. </li>...
<ul><li>Профилактику ПОТР необходимо базировать с учетом всех факторов риска. </li></ul><ul><li>Эффективным антиэмитически...
<ul><li>Всасывание таких веществ, как  гипертонические р-ры и сульфаты меди, приводит к выделению серотонина из энтерохром...
<ul><li>Считается, что тошнота и рвота являются следствием воздействия, после всасывания в кровь, на тригерную зону дна 4-...
<ul><li>Раздражение вестибулярного аппарата – одна из причин ПОТР. Но, опять-таки непонятно, действительно ли раздражение ...
<ul><li>У женщин ПОТР возникает в 3 раза чаще чем у мужчин – до 45% ( в среднем 30%), т.е.  одна из трех, особенно после г...
<ul><li>В возникновении ПОТР определенную роль играет: </li></ul><ul><li>использование вентиляции маской </li></ul><ul><li...
<ul><li>Женский пол . </li></ul><ul><li>Все сходятся во мнении что генетически женщины очень склонны к возникновению ПОТР,...
<ul><li>Люди подвержены тошноте и рвоте после выкуривания 1-й сигареты. Это является следствием острого влияния никотина н...
<ul><li>С увеличением возраста частота ПОТР снижается.  </li></ul><ul><li>У детей частота ПОТР начинает увеличиваться с 3-...
<ul><li>Хотя повышенные эмоциональность, возбуждение считается одним из факторов стимулирующим тошноту и рвоту тем не мене...
<ul><li>Дооперационное применение опиатов в премедикации возможно играет роль в развитии ПОТР </li></ul><ul><li>Интроопера...
<ul><li>Считается, что пропофол является антиэмитическим средством. Его концентрация в плазме 343 нгмл снижает частоту рво...
<ul><li>Длительность общей анестезии и связь с ПОТР описана во многих работах. Но имеет место преимущество пропофола перед...
<ul><li>Этот фактор безусловно имеет важное значение, т.к. имеет место : </li></ul><ul><li>стимуляция вестибулярного аппар...
<ul><li>Основные причины ПОТР: </li></ul><ul><li>женский пол; </li></ul><ul><li>наличие ПОТР в анамнезе; </li></ul><ul><li...
<ul><li>ПОТР можно классифицировать по 4 пунктам: </li></ul><ul><li>-  бессимптомно; </li></ul><ul><li>-  умеренная тошнот...
<ul><li>Местная анестезия. </li></ul><ul><li>5 – летние исследования 1264: использовались только пропофоловая и кетаминова...
<ul><li>Антагонисты допамина. (Метоклопромид – осуществляет свой эффект через антидопаминэргическое действие и обладает пр...
<ul><li>3. Антагонисты гистамина. </li></ul><ul><li>Дифенилгидрамин (бенадрил) и дименгидринат – являются антогонистами  г...
<ul><li>6. Доласетрон  мезилат и его активный метаболит гидро-доласетрон  </li></ul><ul><li>являются  5НТ3 – антогонистами...
 
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

послеоперационная тошнота и рвота

1,811

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
1,811
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
8
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

послеоперационная тошнота и рвота

  1. 1. Кристиан К. Апфель
  2. 2. <ul><li>ПОТР может быть обусловлена как периферическими так и центральными механизмами, однако этиология неизвестна. </li></ul><ul><li>Необходимо рассматривать не тот, широкий диапазон факторов риска ПОТР, а упрощенный вариант факторов, способствующих, согласно статистике, возникновению ПОТР. </li></ul><ul><li>У взрослых пациентов необходимо учитывать : </li></ul><ul><li>они являются женщинами; </li></ul><ul><li>они не курят; </li></ul><ul><li>имеют в анамнезе наличие склонности к тошноте и рвоте, в т.ч. послеоперационной; </li></ul><ul><li>применение в послеоперационном периоде опиатов. </li></ul><ul><li>Если имеет место от 1 до 4 этих факторов то ПОТР будет возникать от 10 до 60%. </li></ul><ul><li>основными анестезиологическими факторами ПОТР являются ингаляционные анестетики и опиаты </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Профилактику ПОТР необходимо базировать с учетом всех факторов риска. </li></ul><ul><li>Эффективным антиэмитическим средством является : </li></ul><ul><li>Циклизан; </li></ul><ul><li>Дименгидринат; </li></ul><ul><li>Дроперидол; </li></ul><ul><li>Дексаметазон; </li></ul><ul><li>Метоклопрамид; </li></ul><ul><li>Ондансетрон; </li></ul><ul><li>Доласетрон, тропизетрон, гранизетрон. Эффективность их составляет от 60 до 80%. </li></ul><ul><li>Антогонисты нейроксина также эффективны, в сравнении с другими антиэмитическими препаратами но больше для предупреждения рвоты. </li></ul><ul><li>ПОТР, конечно, необходимо профилактировать и избегать, т.к. она может привести к аспирации,несостоятельности швов, стриктурам пищевода, подкожной эмфиземе, пневмотороксам (хотя последнее крайне редко и не доказано) </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Всасывание таких веществ, как гипертонические р-ры и сульфаты меди, приводит к выделению серотонина из энтерохромофильных клеток ЖКТ. </li></ul><ul><li>Возможно выделение серотонина из этих же клеток и в результате других химико-механических воздействий. </li></ul><ul><li>Серотонин может выделяться также при воздействии на М3- рецепторы, β- адренорецепторы, H 3- рецепторы. </li></ul><ul><li> . С другой стороны есть исследования, указывающие, что большие количества выделенного серотонина могут привести : </li></ul><ul><li>к покраснению; </li></ul><ul><li>дрожи; </li></ul><ul><li>спазмам в брюшной полости </li></ul><ul><li>диареи </li></ul>
  5. 5. <ul><li>Считается, что тошнота и рвота являются следствием воздействия, после всасывания в кровь, на тригерную зону дна 4-го желудочка. Но до сих пор не ясно, в т.ч., почему одни вещества вызывают рвоту, а другие – нет. </li></ul>
  6. 6. <ul><li>Раздражение вестибулярного аппарата – одна из причин ПОТР. Но, опять-таки непонятно, действительно ли раздражение этого аппарата имеет реальное значение для возникновения тошноты и рвоты, или же последние является следствием воздействия на вестибулярный аппарат анестетиков и опиатов. </li></ul>
  7. 7. <ul><li>У женщин ПОТР возникает в 3 раза чаще чем у мужчин – до 45% ( в среднем 30%), т.е. одна из трех, особенно после гинекологических операций, сюда не входят гистероскопические вмешательства, при которых ПОТР составляет 7%. Рисками ПОТР являются ингаляционные анестетики, опиаты, особенно у женщин исходно страдающих патологией ЖКТ, а также у не курящих. </li></ul>
  8. 8. <ul><li>В возникновении ПОТР определенную роль играет: </li></ul><ul><li>использование вентиляции маской </li></ul><ul><li>наличие эндотрахеальной трубки </li></ul><ul><li>наличие желудочного зонда </li></ul><ul><li>применение неостегмина для восстановления нейромышечного блока </li></ul><ul><li>может влиять на образование тошноты и рвоты фаза луны, менструального цикла, быстрая транспортировка пациента из операционной. </li></ul>
  9. 9. <ul><li>Женский пол . </li></ul><ul><li>Все сходятся во мнении что генетически женщины очень склонны к возникновению ПОТР, особенно те, у которых наступила менопауза. </li></ul>
  10. 10. <ul><li>Люди подвержены тошноте и рвоте после выкуривания 1-й сигареты. Это является следствием острого влияния никотина на никотиновые рецепторы. Тем не менее курящие в 1.8 раз меньше подвержены возникновению тошноты и рвоты. Механизм этого не ясен. Считается, что никотин стимулирует, опосредованно, выделение допамина из дав-рецепторов, а отмена никотина в постоперационном периоде, может привести к снижению уровня допамина и развитию ПОТР. </li></ul>
  11. 11. <ul><li>С увеличением возраста частота ПОТР снижается. </li></ul><ul><li>У детей частота ПОТР начинает увеличиваться с 3-х лет. </li></ul>
  12. 12. <ul><li>Хотя повышенные эмоциональность, возбуждение считается одним из факторов стимулирующим тошноту и рвоту тем не менее нет четких указаний что эти факторы играют роль в развитии ПОТР. </li></ul>
  13. 13. <ul><li>Дооперационное применение опиатов в премедикации возможно играет роль в развитии ПОТР </li></ul><ul><li>Интрооперационное использование опиатов.(общего единого мнения по этому вопросу нет, хотя все сходятся в том, что все зависит не от вида опиата а от его дозы.) </li></ul><ul><li>Послеоперационное применение опиатов.(Опять же нет единого мнения о участии опиатов в развитии ПОТР, все зависит от дозы используемых средств. Есть отдельное мнение, что при использовании в постоперационном периоде нестероидных селективных противовоспалительных препаратов, снижается доза опиатов и уменьшается частота ПОТР.) </li></ul>
  14. 14. <ul><li>Считается, что пропофол является антиэмитическим средством. Его концентрация в плазме 343 нгмл снижает частоту рвоты в 2 раза. Но в ряде исследований в сравнении с плацебо авторы не нашли достоверной разницы в развитии ПОТР при использовании как пропофола так и медозалама. </li></ul><ul><li>В сравнении с ингаляционными анестетиками пропофол реже вызывает ПОТР, но разница между пропофолом и ингаляционными анестетиками проявляется только в первые 2-6 часов постоперационного периода. </li></ul><ul><li>Что касается непосредственно ингаляционных препаратов, то разницы между пропофолм энфлюраном и севофлюраном в части развития ПОТР – не отмечено. </li></ul>
  15. 15. <ul><li>Длительность общей анестезии и связь с ПОТР описана во многих работах. Но имеет место преимущество пропофола перед ингаляционными анестетиками, хотя необходимо учитывать и тот факт какая доза опиатов при этом использовалась. Фактически все авторы сходились во мнении, что в большей степени в развитии ПОТР принимали участие опиаты, в зависимости от дозы как интраоперационно так и в постоперационном периоде. </li></ul>
  16. 16. <ul><li>Этот фактор безусловно имеет важное значение, т.к. имеет место : </li></ul><ul><li>стимуляция вестибулярного аппарата </li></ul><ul><li>при тонзилэктомиях – заглатывание крови </li></ul><ul><li>работа на органах грудной клетки </li></ul><ul><li>эмоциональный момент </li></ul><ul><li>орошение брюшной полости </li></ul><ul><li>Лапароскопии </li></ul><ul><li>работа на органах брюшной полости </li></ul><ul><li>Гистерэктомии </li></ul><ul><li>стимуляция вагуса. </li></ul><ul><li>Частота ПОТР у б-х абдоминального хирургического и гинекологического профиля возрастает до 50%. </li></ul><ul><li> Из хирургических вмешательств, наиболее характерными для развития ПОТР являются лапароскопические операции и гистерэктомии. Возможное развитие и продолжительность ПОТР при таких операциях в 1.5 раза выше чем при других вмешательствах </li></ul>
  17. 17. <ul><li>Основные причины ПОТР: </li></ul><ul><li>женский пол; </li></ul><ul><li>наличие ПОТР в анамнезе; </li></ul><ul><li>длительность операции более 1 часа; </li></ul><ul><li>наличие в анамнезе заболеваний ЖКТ; </li></ul><ul><li>не курящие; </li></ul><ul><li>При наличии 1,2,3,4,5 или всех 5 факторов риск развития ПОТР соответственно составляет 17, 18, 42, 54, 74 и 87%. </li></ul><ul><li>В более поздних исследованиях добавили еще и использование опиатов, получив в общем-то почти такую же картину. </li></ul>
  18. 18. <ul><li>ПОТР можно классифицировать по 4 пунктам: </li></ul><ul><li>- бессимптомно; </li></ul><ul><li>- умеренная тошнота; </li></ul><ul><li>- выраженная тошнота с рвотой до 2-х раз; </li></ul><ul><li>- более 2-х раз. </li></ul>
  19. 19. <ul><li>Местная анестезия. </li></ul><ul><li>5 – летние исследования 1264: использовались только пропофоловая и кетаминовая седация без опиатов, тошнота отмечена в 2%, а рвота в 0.6% случаев. </li></ul><ul><li>Региональная анестезия. </li></ul><ul><li>У б-х, которым использовали периферическую нервную блокаду или центральную нейроаксиальную блокаду, в сравнении с пациентами перенесшими общую анестезию, отмечено в 5 раз меньшая частота развития ПОТР. </li></ul><ul><li>Основные факторы развития ПОТР после спинальной анестезии : </li></ul><ul><li>женский пол; </li></ul><ul><li>наличие ПОТР в анамнезе; </li></ul><ul><li>наличие нарушений движения в анамнезе; </li></ul><ul><li>дооперационная тахикардия; </li></ul><ul><li>использование опиатов до операции; </li></ul><ul><li>высокий блок( Т4 и выше); </li></ul><ul><li>гипотензия; </li></ul>
  20. 20. <ul><li>Антагонисты допамина. (Метоклопромид – осуществляет свой эффект через антидопаминэргическое действие и обладает прокинетическими свойствами. большие дозы оказывают побочный экстрапирамидный эффект). </li></ul><ul><li>Антиэметики: </li></ul><ul><li>дроперидол </li></ul><ul><li>галоперидол </li></ul><ul><li>ализаприд </li></ul><ul><li>перфеназил </li></ul><ul><li>проклорперазин </li></ul><ul><li>циклизин </li></ul><ul><li>прометазин </li></ul><ul><li>диазепам </li></ul><ul><li>мидазолам </li></ul><ul><li>дексаметазон </li></ul><ul><li>гранисетрон. </li></ul>
  21. 21. <ul><li>3. Антагонисты гистамина. </li></ul><ul><li>Дифенилгидрамин (бенадрил) и дименгидринат – являются антогонистами гистаминных (Н1)-рецепторов, предупреждающие тошноту и рвоту. Таким же эффектом обладают циклизин и прометазин </li></ul><ul><li>4. Антихолинергические средства </li></ul><ul><li>Данные по противорвотным свойствам атропина находятся в противоречии. Более эффективен неостигмин. Скополомин – достаточно хорошо профилактирует ПОТР. Его длительный эффект зарекомендовал себя у амбулаторных пациентов. </li></ul><ul><li>5. Антогонисты серотонина. </li></ul><ul><li>Ондасетрон считается наиболее эффективным препаратом в профилактике ПОТР. Но дальнейшие сравнительные исследования показали, что его эффективность в дозе 4 мг составляет от 54 до 68% </li></ul>
  22. 22. <ul><li>6. Доласетрон мезилат и его активный метаболит гидро-доласетрон </li></ul><ul><li>являются 5НТ3 – антогонистами. Период полураспада их равен ондасетрону, а дозировки, соответствующие эффективной дозе ондасетрона в 4 мг – 50 и 25 мг. </li></ul><ul><li>7. Гранисетрон – имеет длительность эффекта в 2 раза более высокую, чем ондасетрон. Доза - 1 мг. Эффективность в профилактике ПОТР от 55 до 66%. </li></ul><ul><li>8. Дексаметрон – обладает антиэмитечским эффектом, путем центральной ингибиции нуклеарного солитарного тракта. Минимальная эффективная доза – 2,5 – 5 мг. Наступление эффекта длительное. Эффективность 50 – 58%. </li></ul><ul><li>9. Антогонисты нейроксинов </li></ul><ul><li>Представителем этой группы является апрепитант. Применяется орально. Эффективная доза 40 – 120мг соответствует 4мг ондансетрона </li></ul>
  1. A particular slide catching your eye?

    Clipping is a handy way to collect important slides you want to go back to later.

×