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NutricióN Y Embarazo

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La importancia de la nutrición en el periodo de embarazo.

La importancia de la nutrición en el periodo de embarazo.

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  • 1. UNIVERSIDAD INTERNACIONAL DEL ECUADORNUTRICIÓN Y EMBARAZOEscuela de NutriologíaAsignatura: Tópicos CientíficoCoordinadora: Ma. Del Carmen GangotenaAutora: Vicky PanchiFebrero 2010
    Nutrición y Embarazo
    INDICE
    I. Propósito del trabajo y Objetivos Específicos
    II. Introducción
    III. Marco Teórico
    IV. Desarrollo
    4.1 REQUERIMIENTO ENERGÉTICO Y NUTRICIONAL DURANTE EL EMBARAZO
    4.1.1 Determinantes del Costo energético de la gestación
    4.2 AUMENTO DE PESO DURANTE EL EMBARAZO
    4.3 VALORACIÓN DEL ESTADO EN NUTRICIÓN
    4.3.1 Factores de riesgo nutricional
    4.4 EMBARAZOS ESPECIALES
    4.4.1 Embarazo en la Adolescente
    4.4.2 Embarazo y Obesidad
    4.4.3 Embarazo y Diabetes
    4.5 EXCESO DE NUTRIMIENTOS
    4.6 DEFICIENCIAS NUTRICIONALES
    4.6.1 Desnutrición y Encéfalo
    4.6.2 Enfermedades por deficiencia de Enzimas
    4.6.3 Deficiencias minerales
    4.7 DIETAS SALUDABLES PARA EL EMBARAZO
    4.7.1 Efecto de los cambios en el sabor y el olor
    en la ingesta dietética durante el embarazo
    4.8 PAPEL DEL EJERCICIO EN EL RESULTADO DEL EMBARAZO
    V. Recomendaciones
    VI. Conclusiones
    VII. Anexos (Tablas)
    VIII. Referencias Bibliográficas
    Nutrición y Embarazo
    I. PROPÓSITO:
    El propósito del presente trabajo es analizar la importancia de la Dieta en el período de gestación para que de esta forma se pueda conocer la relación existente entre la alimentación realizada y la adecuada. Y de esta manera asegurar la salud del bebé y el bienestar de la madre.
    OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
    Identificar los requerimientos nutricionales durante el embarazo.
    Determinar la importancia de una adecuada alimentación en el periodo de Gestación para la madre y el futuro niño
    Tener conocimiento de las consecuencias de la mala alimentación: deficiencias y excesos de nutrimientes.
    Nutrición y Embarazo
    II. INTRODUCCIÓN
    El estado de nutrición antes y durante el embarazo contribuye significativamente al bienestar de la madre y su hijo. Las mujeres adultas que tuvieron una buena nutrición durante la infancia, y estuvieron bien nutridas antes de la concepción, tienen mayor probabilidad de tener embarazos sin complicaciones e hijos sanos. Por estas razones, la valoración y el asesoramiento nutricionales son componentes esenciales del buen cuidado prenatal.
    Es esencial reconocer a las mujeres embarazadas con riesgo de mal nutrición, porque es posible que el niño sea prematuro o con retraso del crecimiento. Los cambios fisiológicos relacionados con la gestación requieren que las dietas maternas proporcionen más substratos de energía, proteínas, vitaminas y minerales. Además, los nutrimientos ingeridos por la madre durante el embarazo, pueden tener influencias específicas en el desarrollo fetal.
    Los nueve meses del embarazo representan el período más intenso de crecimiento y desarrollo humanos. La forma en que se presentan estos procesos depende de muchos factores, la mayor parte de ellos que es posible modificar. Entre estos factores que afectan el crecimiento y desarrollo fetales y que se encuentran bajo el control de dietista, destaca el estado nutricional. En ningún otro momento de la vida los beneficios de un estado nutricional óptimo son màs obvios que durante el embarazo.(5)
    En éste trabajo se muestra el papel de la nutrición en el fomento del crecimiento, el desarrollo y la salud a largo plazo del feto. Se analiza, también, el uso de la salud a largo plazo del feto. Se analiza, también, el uso de suplementos nutricionales y las recomendaciones de aumento de peso. Luego se exponen factores de riesgo que predisponen embarazos delicados y la relación de éstos con la alimentación. Así también se pretende abarcar aspectos importantes de la nutrición, tales como deficiencia y exceso de nutrientes.
    Para la elaboración de éste trabajo se propuso partir de información básica y necesaria que podrá servir como guía para proporcionar asesoramiento nutricional a mujeres embarazadas o a quienes quieran hacer uso de ésta información.
    Nutrición y Embarazo
    III. MARCO TEORICO
    La salud de las mujeres es central para un desarrollo social y económico exitoso de la familia y de la comunidad. Determina el bienestar de la madre, del feto, del lactante y del niño, y por lo tanto la salud y la capacidad reproductiva de las futuras generaciones de madre es de vital importancia. La dieta materna inadecuada y las reservas nutricionales reducidas impiden el normal crecimiento y desarrollo así como limitan las funciones físicas, mentales, sociales que son críticas para la reproducción y maternidad. (1) La malnutrición en el embarazo genera para la mujer y su niño riesgos significativos de enfermedad, discapacidad y muerte.(19)
    Entre los cuidados que se tienen que tener durante un embarazo, uno de los prioritarios y quizá el más importante es el de la alimentación. No se trata de comer más, o comer por dos, como muchas mujeres creen, sino tener en cuenta cuáles son las necesidades nutricionales que requieren los cambios metabólicos de la madre y el adecuado crecimiento y desarrollo del bebé. La madre debe consumir alimentos variados de los tres grupos, balanceados y evitar el consumo excesivo de alimentos grasos, sal y carbohidratos y controlar mucho su peso, ya que la salud de su hijo y su recuperación después del parto depende mucho de esto.
    Por lo tanto es esencial ser sabia en la manera de alimentarse y no optar por comer todo lo que venga. El objetivo de una alimentación adecuada durante el embarazo es suministrar los nutrientes (hidratos de carbono, proteínas, grasas, vitaminas y minerales) y la energía necesaria para el normal desarrollo del feto y la placenta, además de cubrir las necesidades de la propia madre.
    El estado nutricional es un factor que condiciona, en muchos casos decisivamente, el curso de la gestación. Es sabido que estados de malnutrición y carenciales pueden provocar alteraciones en el curso del embarazo; partos prematuros, malformaciones fetales, abortos, incluso algunas situaciones de malnutrición severa pueden llevar a la mujer a situaciones de infertilidad, impidiendo así la fecundación. Todo esto ha llevado a asegurar que es imprescindible un adecuado estado nutricional para asegurar la normalidad en el curso de un embarazo. (14)
    Nutrición y Embarazo
    IV. DESARROLLO
    4.1 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DURANTE EL EMBARAZO
    Las recomendaciones alimentarias (cantidad de nutrientes que ingiere la embarazada) varían de un trimestre a otro, siendo el ingreso más importante durante el 2do. y el 3er. trimestre.
    La alimentación de la mujer durante el embarazo es de vital importancia tanto para ella como para el feto y el desarrollo de su bienestar posterior. La mujer gestante debe alimentarse con una dieta equilibrada entra vitaminas, proteínas, minerales, etc., y deberá conocer cuales son sus demandas y necesidades nutricionales. (Tabla 1)
    La embarazada debe aumentar de peso mensualmente, como promedio tres liras por mes, des esta manera, el feto no crece excesivamente, lo que provocaría un parto difícil o la decisión por parte del médico de realizar cesárea y además que la madre quede con sobrepeso después del parto. La falta de aumento de peso dará por resultado el nacimiento de un se ser humano con bajo y corta talla con respecto al tiempo del embarazo. El aumento de peso corporal materno no solo es producto del tamaño del feto, este solo representa la tercera parte del aumento de peso corporal toral (3.500 gr.); el resto del peso aumentado se distribuye de la siguiente manera: placenta, líquido amniótico (agua de la fuente) y útero 650 a 900 gr.; volumen sanguíneo 1.800 gr.; aumento de los senos 400 gr.; y lo restante está constituido por la redistribución de la grasa materna.(3)
    Calorías
    El papel fundamental de los alimentos es proveer las sustancias que formarán los tejidos así como la energía para que estos puedan ser aprovechados y para realizar las actividades cotidianas. Durante el embarazo el desarrollo de un nuevo ser consume gran cantidad de las calorías que deberían ser utilizadas por la madre, por lo menos en 20% se incrementan las necesidades calóricas de la madre por esta época. Se sabe que durante el último trimestre del embarazo el feto deriva cerca del 70% de su energía a partir de la glucosa (un azúcar que sirve como fuente de energía). Por estas razones durante el embarazo la mujer debería disminuir sus actividades permitiendo que el feto provea de energía extra.
    Durante la gestación se produce un incremento del metabolismo anabólico, especialmente en el tercer trimestre.
    Esto está determinado por la presencia de feto y placenta en continuo crecimiento, aumento del trabajo mecánico externo dado por el mayor peso materno, aumento del trabajo mecánico interno dado por mayor uso de la musculatura respiratoria y del trabajo cardíaco. Todo esto implica un aumento del aporte calórico equivalente a un 13% de las necesidades pregestacionales.
    El costo energético total del embarazo se estima en 80.000 kcal, equivalente a un aumento promedio de 286 kcal/día, distribuidas en 150 kcal/día en el primer trimestre y 350 kcal/día en el segundo y tercer trimestre. Estos cálculos se basan en una mujer de antropometría promedio, normonutrida y con feto único. En embarazo gemelar se recomienda un aporte calórico adicional de 300 kcal/día. En embarazadas obesas se debe efectuar una restricción del aporte calórico, lo suficiente para lograr un aumento de peso total a término equivalente a 7,5 - 10,5 kg; la restricción calórica máxima es de 1.800 kcal/día.(12)
    Proteínas
    Son elementos que se encuentran en casi todos los alimentos de origen animal y en algunos de origen vegetal, cumplen una función básica de formación muscular. Es muy importante su consumo diario en especial las proteínas de elevado valor biológico (son aquellas que el organismo no puede obtener de otro lugar más que de la ingesta del alimento).
    Las proteínas se pueden encontrar en los siguientes alimentos: leche (entera o descremada, preferiblemente adicionada con calcio), quesos de todo tipo (untable, fresco, de rallar), clara de huevo (parte blanca), legumbres (garbanzos, lentejas y arvejas) y carnes de pollo y pescado (es importante saber que todas ellas tienen la misma cantidad de proteínas, 20%). Los productos descremados poseen la misma cantidad de proteínas que los productos enteros. (4)
    Los requerimientos proteicos durante el embarazo se incrementan en promedio en un 12%. La acumulación total de proteínas en el embarazo es 925 g, equivalente a 0,95 g/kg/día. Estos cambios del metabolismo proteico están dados por una acelerada síntesis proteica, necesaria para la expansión del volumen sanguíneo materno, el crecimiento de las mamas, del útero y muy especialmente el aumento de los tejidos fetales y placentarios.
    El aumento de la ingesta de alimentos proteicos debe considerarse cuantitativa y cualitativamente. La concentración de aminoácidos esenciales en la proteína de origen animal es considerada óptima, mientras que en la proteína de origen vegetal la concentración es un 50 a 65% de lo ideal. Estos conceptos son especialmente importantes en las recomendaciones nutricionales .(12)
    Vitaminas
    La embarazada que tiene acceso a una dieta balanceada no requiere de suplementación adicional de vitaminas.
    Prácticamente todas las vitaminas aumentan sus requerimientos durante la gestación, especialmente ácido fólico y vitamina D, los cuales alcanzan un 100% de aumento. En el resto de las vitaminas su mayor requerimiento es inferior al 100%.
    El consumo excesivo de vitaminas condiciona un potencial riesgo perinatal, especialmente con las vitaminas liposolubles como son la vitamina A y D que tienen un efecto acumulativo. Se han descrito malformaciones renales en niños cuyas madres han ingerido entre 40.000 y 50.000 UI de vitamina A durante el embarazo; incluso dosis inferiores pueden producir alteraciones conductuales y de aprendizaje en la vida futura.
    El consumo de grandes dosis de vitamina D se asocia a malformaciones cardíacas del feto, particularmente la estenosis aórtica, la cual se ha descrito con dosis de 4.000 UI. Una normal exposición a la luz solar permite una adecuada síntesis de vitamina D y no sería necesario una suplementación de esta vitamina.
    Ácido fólico
    Es una de las vitaminas indispensables durante el embarazo. Los niveles inadecuados en la madre, pueden conducir incluso a anemia, por esto es necesario tomas complementos. Lo más grave, sin embargo es que en muchos casos esta deficiencia no produce alteraciones en la madre, pero los niveles bajos sí pueden afectar al feto. Para el feto en desarrollo es muy importante el ácido fólico pues esta vitamina participa en la formación de caso todos los tejidos, como parte fundamental del sistema de duplicación y reproducción de las células en crecimiento. Una deficiencia de ácido fólico durante el embarazo se asocia con mayor probabilidad de desarrollar malformaciones irreparables del sistema nervioso central, conocidas como defectos en el tubo neural. Por tales motivos, desde hace cerca de una década, se recomienda que las madres embarazadas tomen suplementos que contengan ácido fólico desde el comienzo de su embarazo.
    El ácido fólico se encuentra en los siguientes alimentos: Vegetales verdes (lechuga, radicha, radichetta, rúcula, espinaca) y cítricos (naranja, mandarina, pomelo y limón). Es sumamente importante consumirlo con algún alimento que contenga hierro (hígado, carnes rojas y legumbres) para que la molécula del hierro se aproveche en su totalidad. El alcohol modifica la absorción del ácido fólico.
    Tiamina, Rivoflavina y niacina
    Las necesidades de estas vitaminas están en concordancia con la cantidad de energía consumida. Ya que a medida que progresa el embarazo los requerimientos calóricos se aumentan, esta vitaminas se vuelven indispensables durante dicho período, pues participan en muchos de los procesos de metabolismo o aprovechamiento de los nutrientes para ser convertidos en energía.
    Vitamina B6 y B12
    La vitamina B6 es importante para el aprovechamiento de las proteínas. Sus niveles tienden a bajar durante el embarazo pues elimina más fácilmente por la orina. La deficiencia de la vitamina B6 puede asociarse con trastornos neurológicos en las madres. Los hijos de madres con deficiencia de la vitamina B6 pueden tener un puntaje de vitalidad (llamado ápgar) menor al nacimiento.
    De otro lado, el consumo de vitamina B12, proveniente de alimentos animales, es insuficiente durante el embarazo. Ya que su función tiene que ver con la producción normal de la sangre, un consumo inferior, como puede ocurrir sobre todo en mujeres vegetarianos o que han recibido antibióticos para el tratamiento de infecciones, puede conducir a anemia. En caso de déficit de vitamina B12 el niño puede presentar problemas neurológicos severos y no reversibles.
    Vitamina D
    Tiene un papel fundamental en la formación y crecimiento de los huesos y dientes del niño en desarrollo, por tal motivo es importante que el aporte de la vitamina D materna sea óptimo. Esto es especialmente cierto para madres que no se exponen adecuadamente a la luz solar (que promueve la formación de vitamina D a partir de la piel. Además, la leche materna debe contener cantidades apropiadas de vitamina D si se quiere que el crecimiento del recién nacido sea adecuado.
    Minerales
    Calcio
    Es un mineral que interviene en la osificación (formación del hueso) y en la coagulación de la sangre.
    Se encuentra en: leche (todas, enteras o descremadas, se preferirán las leches enriquecidas con calcio), yogures (todos, enteros o descremados), quesos (todos, un solo dato, es importante recordar que cuanto más duro es el queso mayor contenido de calcio posee).
    Algunos alimentos hacen que el calcio no sea totalmente aprovechable como los cereales o las infusiones. Con lo cual la leche se debe tomar sola sin té o café y los yogures sin cereales. (4)
    El embarazo produce modificaciones del metabolismo del calcio, dado por la expansión del volumen plasmático, disminución de la albuminemia, aumento de las pérdidas por orina y la transferencia a través de la placenta que llevan a una disminución del calcio iónico.
    Con fines de mantener la estabilidad se produce un aumento de la hormona paratiroidea que, a término, alcanza 30 a 50% de los valores basales; de igual forma aumenta la calcitonina para proteger al hueso del aumento de la hormona paratiroidea.
    La placenta transporta activamente el calcio hacia el feto, con una acumulación neta de 30 g al término de la gestación, estando casi todo en el esqueleto fetal. En un 90% esta acumulación acontece en el tercer trimestre.
    El esqueleto materno puede dañarse sólo en circunstancias nutricionales de extremo déficit de aporte de calcio o escasa exposición solar. Con dieta balanceada y exposición solar habitual los mecanismos compensadores evitan el daño óseo materno.
    Durante el embarazo los requerimientos de calcio aumentan hasta 1.200 mg/día, lo que equivale aproximadamente a un 50% más que en el estado pregestacional. Se recomienda un aporte extra de 400 mg/día mediante aporte adicional de productos lácteos o calcio medicamentoso.
    La leche de vaca proporciona 125 mg de calcio por 100 ml, de ahí que una madre que puede ingerir entre 750-1.000 cc de leche diario, más otros productos lácteos adicionales, cumple adecuadamente con los requerimientos necesarios para un buen desarrollo del esqueleto fetal.
    En embarazadas con intolerancia a la leche por déficit de lactosa se recomienda un aumento de otros nutrientes con alto contenido en calcio como carnes, yoghurt, quesos o leche con bajo o nulo contenido de lactosa y suplementación medicamentosa de calcio.(12)
    Hierro
    Su función más importante es la formación de hemoglobina, su carencia trae problemas de anemia. El hierro se puede encontrar en los siguientes alimentos: hígado vacuno, carnes rojas, yema de huevo, trigo entero, germen de trigo, legumbres (porotos, garbanzos, lentejas y arvejas) tomate y espinaca.
    Una dato muy importante. Al consumir un alimento rico en hierro debemos hacerlo con ácido fólico, que se encuentra en las naranjas, vegetales de hoja verde y en él espárrago. De esta forma el hierro que se ingiere se aprovecha en su totalidad.
    La anemia por déficit de hierro constituye una patología nutricional de alta prevalencia en las embarazadas, debido a los importantes requerimientos de hierro durante el embarazo y a dietas pobres en este elemento, especialmente en las dietas promedio de los países en desarrollo.(4)
    Los requerimientos de hierro durante el embarazo son aproximadamente 1.000 mg, estimándose 270 mg transferidos al feto, 90 mg a la placenta, 450 mg utilizados en la expansión eritrocítica materna y 170 mg de pérdida externa. El hierro proporcionado por los alimentos oscila entre 6 a 22 mg y sólo el 20% es de origen animal. La absorción del hierro de origen vegetal es del 1% y del hierro de origen animal entre 10 y 25%, de ahí que la suplementación con hierro medicamentoso constituya una de las acciones preventivas más relevantes del control prenatal.
    La suplementación con hierro debe iniciarse precozmente en el primer trimestre si el hematocrito es inferior a 36%; si es superior a ese valor se puede iniciar la suplementación en el segundo trimestre. Si el hematocrito en el primer trimestre es inferior a 28%, debe iniciarse el estudio de la etiología de la anemia para descartar anemias megaloblásticas (déficit de ácido fólico y vitamina B12), hemoglobinopatías (talasemias), anemias hemolíticas adquiridas (autoinmune, neoplasias, infección, etc.).
    Debemos recordar que la ingesta de hierro puede producir intolerancia gástrica, estado nauseoso, constipación y coloración oscura de las deposiciones. Para su mejor absorción debe ingerirse con estómago vacío (entre las comidas) con una bebida cítrica y evitar la ingesta con leche o té que bloquea casi totalmente la absorción enteral.(12)
    Zinc
    El zinc es un mineral relacionado con la actividad de numerosas enzimas por lo que interviene en el metabolismo de los denominados principios inmediatos (hidratos de carbono, proteínas y grasas). Participa en el desarrollo y crecimiento de los órganos sexuales y es necesario para el buen funcionamiento del gusto y del olfato. Asimismo, permite un adecuado funcionamiento del sistema inmunológico y ha demostrado que tiene acción antioxidante. Su estudio a las cifras de cinc sérico de deficiencia marginal se les vincula con parto pretérmino, hemorragia intraparto, infecciones y trabajo de parto prolongado.(5)
    La carencia de zinc durante el embarazo puede producir riesgos de aborto o malformaciones en el bebé. Se recomienda ingerir 15 mg de zinc al día, sólo 3 mg más que cuando no estabas embarazada. Fuentes de Zinc: legumbres, nueces, semillas y cereales integrales.(17)
    Yodo
    El yodo es un nutriente esencial para la vida, que debe administrarse regularmente a través de la alimentación.
    Su función es intervenir en la síntesis de hormonas tiroideas, imprescindibles para el normal desarrollo de todos los órganos y especialmente del sistema nervioso central.
    Por lo que debe evitarse la carencia de yodo durante el embarazo y la lactancia para prevenir alteraciones en el desarrollo físico y mental del niño.
    En la embarazada y lactante las necesidades de yodo prácticamente se duplican, y teniendo en cuenta que los márgenes de seguridad por arriba son muy amplios, no hay que tener ningún tipo de prevención en el aporte de yodo en las gestantes.
    Según datos de la OMS (Organización Mundial de la Salud), son de 250 microgramos/día.
    En países en desarrollo se a encontrado que la incidencia de hipotiroidismo infantil disminuye en más de 70% cuando las mujeres en riesgo se les administran suplementos de yodo antes de la primera mitad del embarazo o en el transcurso de éste, además que los índices de muerte infantil mejoran de manera importante, así como el desarrollo psicomotor del producto. (5)
    Sodio
    El sodio juega un papel crítico en el mantenimiento del equilibrio hídrico del cuerpo. Sus requerimientos aumentan de manera sustancial durante el embarazo debido a la expansión del volumen plasmático. El aumento de líquidos durante el embarazo genera unas mayores demandas de sodio, por lo que no tiene sentido la restricción sistemática. Como regla general 2 a 3 grs., en la dieta son suficientes para cubrir los requerimientos diarios.
    La restricción de sodio no está indicad en el embarazo normal o para el control del edema o la hipertensión que se desarrolla en el embarazo normal o para el control del edema o la hipertensión que se desarrolla en el embarazo. A las mujeres nos e les debe aconsejar que modifiquen la ingesta de sodio; si lo solicitan, se les debe recomendar que consuman “sal al gusto”.(5)
    El embarazo es un período donde se forma el ser humano, por lo tanto es necesario tener una buena nutrición, para ello, estar al tanto de las necesidades alimenticias en cada etapa del embarazo es muy importante, teniendo en cuenta que hablamos de la salud y bienestar de dos individuos, por lo considero que la madre tiene mucha responsabilidad en este sentido, debe alimentarse adecuadamente, acudir al médico cada cierto tiempo durante su embarazo para poder llevar un buen control del crecimiento y formación de su bebé.
    4.1.1 Determinantes del costo energético de la gestación
    El costo energético del embarazo está determinado por:
    • La energía necesaria para la ganancia de peso materno, asociada con la acumulación de grasa y proteínas en tejidos maternos y fetales.
    • El aumento del gasto de energía asociado con el metabolismo basal y actividad física.
    La acumulación de proteínas para un peso de 12Kg sería de 597 gramos. Esta se distribuye en : feto (42%), útero (17%), sangre (14%), placenta (10%) y tejido mamario (8%).
    La acumulación de grasa en 40 semanas de gestación, para una ganancia media de 1 Kg ha sido estimada en 3.7 kg. Esta se distribuye en forma diferente en los tres trimestres:
    • 8g/día en el primer trimestre
    • 26g/día en el segundo trimestre
    • 18g/día en el tercer trimestre
    El metabolismo basal, se incrementa durante el embarazo, como resultado de la síntesis acelerada de tejidos, aumneto de la masa activa de tejidos y mayor trabajo cardiovascular y respiratorio. Este incremento resulta en promedio de 36806 kcal para todo el embarazo, presentando importantes variaciones individuales. Los incrementos promedios resultaron ser de , 10 y 25% respecto a los valores pregestacionales.
    Varios estudios han demostrado que las mujeres no realizan menor actividad física durante el embarazo y que en la mayoría de las sociedades continúan con sus tareas en el hogar y otras labores durante la mayor parte de su gestación, aunque probablemente con menor intensidad hacia el final del embarazo. Ha sido sugerido una mayor eficiencia en la utilización de la energía para la actividad física.
    La cantidad extra de energía durante el embarazo ha sido calculada para una ganancia de peso de 12 kg, a partir del incremento del metabolismo basal, más la energía depositada como proteínas y grasas, asumiendo una eficiencia en la utilización de energía para su síntesis del 90%. Esto representa un costo de 77100 Kcal. Éste costo no se distribuye uniformemente durante toda la gestión sino que ocurre primariamente en el segundo trimestre (20%) y el tercero (80%). (Tabla 3 y 4).
    Más recientes estudios sobre los requerimientos de energía de la mujer embarazada han sido realizados, a través de la medición del incremento del metabolismo basal medido por calorimetría, de los incrementos en el gasto total de energía medidos por e método de agua doblemente marcada, más el depósito de energía atribuible a la acumulación de proteínas y grasas durante el embarazo. El costo total estimado para la gestación de mujeres con una ganancia de peso durante el embarazo promedio de 12kg, fue de 90, 287 y 466 kcal para el primer, segundo y tercer trimestre de gestación respectivamente. (19)
    4.2 AUMENTO DE PESO DURANTE EL EMBARAZO
    Los cambios durante el embarazo pueden observarse a través de la ganancia de peso. De hecho, una de las mejores formas para prevenir el nacimiento de bebés con bajo peso es por medio de la observación de la ganancia de peso materna. Esto se logra con la atención prenatal periódica, que consiste en gran medida en el cuidado que la mujer se brinda a sí misma bajo la supervisión calificada del personal de salud para detectar aquellas condiciones que exigen cuidados específicos y de proporcionar el tratamiento adecuado. El buen cuidado personal es el primer paso hacia una maternidad saludable.
    Para tener una idea más amplia, se puede decir que una mujer embarazada debe aumentar en promedio 20 % de su peso inicial. Sin embargo, el aumento de peso no es uniforme; se calcula que aproximadamente las dos quintas partes de ese aumento de peso ocurren durante el tercer trimestre y una quinta parte se gana en el primero. Ello significa que durante los primeros meses se gana muy poco peso, pero con frecuencia se observa que algunas mujeres no sólo no suben de peso con esa etapa, sino que incluso lo pierden a causa de las nauseas y el vómito.
    A partir de la segunda mitad del embarazo el aumento de peso sugerido es de 400 a 450 gramos por semana, aunque la ganancia de eso varía de acuerdo con las condiciones específicas de cada mujer.
    El feto representa la mayor parte de la ganancia de peso, además del líquido amniótico y la placenta, así como aumento en el volumen sanguíneo materno, líquido intersticial y tamaño del útero y las mamas. Se pueden agregar aproximadamente 3 kg al tejido adiposo materno.
    El modelo usual del aumento de peso comienza con 0.65 kg a las 10 semanas de gestación; 4 kg a las 20 semanas; 8.5 a las '10 semanas, y 12.5 a las 40 semanas. Como la mitad de este total son productos de la concepción, y la mayor parte de este peso se aumenta en la segunda mitad del embarazo, muchas mujeres sienten que están engordando antes de que se alcance el segundo trimestre de la gestación. Los depósitos de grasa se pueden notar en las caderas, brazos, muslos, abdomen y espalda. La tasa máxima de almacenamiento de grasa se produce hacia la mitad del embarazo, y proporciona una reserva de calorías para el tercer trimestre y la lactación.
    La ganancia de peso en el segundo trimestre se debe en gran parte al aumento del volumen de sangre materno, al tamaño de las mamas y el útero, y al tejido adiposo, En el tercer trimestre crecen el feto, plicenta, volumen del líquido amniótico y retención de líquidos en los miembros inferiores y en la pelvis.(2)
    No es aconsejable ganar peso con exceso, ya que puede provocarse un aumento en la glucemia y desencadenar diabetes gestacional, o bien, un aumento en la presión arterial que elevaría el riesgo de enfermedad hipertensiva aguda en el embarazo (preclampsia). Cuando la mujer presenta sobrepeso antes del embarazo se debe procurar que conserve la misma velocidad de ganancia de peso durante toda la gestación. En ningún caso se deberá restringir la ganancia de peso en forma absoluta.
    Por otro lado, el bajo peso de la madre aumente el riesgo de que el bebe sea prematuro o tenga bajo peso al nacer, así como de que surjan dificultades al inicio de la lactancia.
    El estado nutricional de la mujer embarazada afecta el resultado de su embarazo por lo que es esencial que se alimente sanamente; más aún : desde antes de la concepción se pueden adoptar hábitos alimenticios que beneficien el embarazo.
    El estado nutricional pregestacional y la ganancia de peso durante la gestación son variables independientes y completamente aditivas o sustractivas para el peso del recién nacido, estableciéndose relaciones lineales directas entre ambas y el peso al nacer . Así, las mujeres adelgazadas tienden a procrear infantes con bajo peso al nacer y las obesas niños macrosómicos.(15)
    El riesgo de complicaciones del embarazo aumenta en los dos extremos de la clasificación del estado nutricional según el IMC la obesidad y el bajo peso o desnutrida, entre las gestantes obesa y sobrepeso tienen un riesgo alrededor de dos a seis veces mas de diabetes gestacional, que la de peso normal además el riesgo de sufrir de hipertensión y posterior a esta el riesgo de preclampsia y es aun un riesgo mas elevado de operaciones de cesarias, complicaciones postoperatoria y contribuyen al incremento de la mortalidad perinatal.
    LA GANANCIA DE PESO DURANTE LA GESTACIÓN ESTA RELACIONADA CON EL ESTADO NUTRICIONAL PREGESTACIONAL. EL OBESO Y SOBRE PESO PREGESTACIONAL TAMBIEN ES UN FACTOR DE RIESGO DE RESULTADOS GESTACIONALES DESFAVORABLES CONTRIBUYENDO A LA MORTALIDAD PERINATAL , PESO ALTO AL NACER, TRAUMATISMOS DURANTE EL PARTO, MORTALIDAD INFANTIL. (16)
    La ganancia total de peso debe valorarse en función del peso al inicio del embarazo o del peso pregestacional como se ha mencionado repetidamente. Es importante que por lo complejo que es y por los tantos componentes que intervienen en el peso se haga un análisis individual y clínico en cada uno de los casos, En el transcurso del embarazo ciertas medidas corporales maternas constituyen buenos predictores del peso al nacer y la sobrevivencia infantil, ellas son: Peso materno, talla, altura uterina circunferencia braquial, ganancia de peso.
    Un indicador importante lo es el IMC al inicio del embarazo que nos permite definir la conducta a seguir en los casos de las embarazadas de sobrepeso, obesa y las bajo peso o desnutridas.
    La velocidad de incremento de peso es aproximadamente 0,9 a 1.8 Kg. durante el primer trimestre .para las mujeres con un IMC normal., a partir del 2do trimestre del embarazo se recomienda una ganancia de peso semanal según su IMC 0,4 Kg. para la normal y de 0,5Kg para el bajo peso, el sobre peso 0,3 Kg. y la obesa 0,2 Kg. (16)
    Como calcular la ganancia de peso:

    Peso final menos peso inicial
    Ganancia de peso = --------------------------------------------- ---- = Kg /semana
    Semanal Tiempo final menos tiempo inicial
    La ganancia de peso durante el embarazo comprende:
    • Los productos de la concepción(feto, placenta, líquido amniótico)
    • El crecimiento de tejidos maternos (útero, mamas)
    • El aumento del volumen sanguíneo, fluido extracelular y depósitos grasos maternos.
    El peso deseable a alcanzar por la mujer embarazada será aquel asociado con:
    • Resultados óptimos maternos en términos de prevenir complicaciones durante el embarazo y el parto, así como la mortalidad materna).
    • Un peso adecuado post parto que permita una lactancia adecuada
    • Resultados óptimos para el niño (en términos de crecimiento y maduración fetal adecuada, y en la prevención de la morbilidad y mortalidad gestacional y perinatal. (19)
    4.3 VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
    La ganancia ponderal materna durante la gestación es un indicador de la cantidad de nutrientes que se le proporciona al feto para su desarrollo . El promedio de la ganancia ponderal materna durante la gestación difiere según la población de estudio, encontrándose diferencia entre los países desarrollados y los países en vías en desarrollo. La OMS reporta un promedio de ganancia ponderal de 10.5 a 13.5kg. para los países desarrollados y de 5-9 kg para los países en desarrollo.(15)
    El primer paso para valorar el estado nutricional de la mujer embarazada es el estudio, tan pronto como sea posible, de su estado de nutrición previo a la gravidez. Los elementos de esta la valoración son similares a los del examen nutricional usual: historia clínica, incluidos los antecedentes dietéticos; examen físico y valores de laboratorio apropiados .
    Lo siguiente es de interés especial en la historia:
    En la historia dietética debe prestarse atención particular al consumo de alcohol, uso previo de anticonceptivos ingeribles, vitaminas y hormonas o anticonvulsivantes. Se debe obtener y analizar la historia de la dieta de 24 o 48 horas. La biometría hepática completa y el análisis de orina son componentes esenciales del estudio de toda embarazada; sin embargo, si la historia y el examen físico indican posibles deficiencias nutricionales, deben ordenarse pruebas de laboratorio adicionales apropiadas.
    La evaluación del estado nutricional la debe llevar a cabo el médico que sigue el curso del embarazo o el nutricionista y que basarán su diagnóstico en la valoración de los siguientes parámetros.
    Edad.
    Peso.
    Enfermedades crónicas.
    Consumo de drogas.
    Consumo de medicamentos.
    Según el American College of Obstetricians Gynecologists, se han señalado como circunstancias que pueden comprometer el estado nutricional materno:
    Edad menor a 16 años.
    Situación económica de privación.
    Tercer embarazo en menos de dos años.
    Seguimiento de dieta terapéutica previa al embarazos.
    Malos hábitos del apetito.
    Consumo de tabaco, alcohol u otras drogas.
    Bajo peso al inicio del embarazo.
    Hematocrito < 33% y hemoglobina < 11 g/dl.
    Enfermedades asociadas.
    Ganancia de peso menor de 1kg durante los tres primeros meses de embarazo.(18)
    Preguntas de interés especial en la historia:
    ¿Ha tenido embarazos anteriores??
    Si es así, ¿hubo complicaciones (hipertensión, hiperemesias, anemia, etc.)?
    ¿Cuál fue la duración de los embarazos anteriores??
    ¿Cuáles fueron los pesos y tallas al nacer de los lactantes? ¿Hubo pesos bajos al nacer?
    ¿Hubo abortos?
    ¿Anormalidades del desarrollo? (1)
    Valoración de la íngesta dietetica durante el embarazo
    Se recomienda la valoración rutinaria de las prácticas dietéticas en todas las embarazadas para determinar la necesidad de una mejor dieta o suplementos de vitaminas y minerales. La valoración dietética en el embarazo debe cubrir la ingesta habitual, el uso de suplementos nutricionales y el progreso del aumento de peso. Para obtener mejores resultados, es necesario varios días de registro minucioso de la ingesta usual. (5)
    4.3.1 Factores de riesgo nutricional.
    Hay que identificar los factores de riesgo nutricional que pueden influir adversamente sobre el pronóstico del embarazo. Diversos factores aumentan la posibilidad de que una mujer tenga un embarazo de riesgo.(2) Las mujeres en riesgo de deficiencia nutricional durante la gestación son:
    1. Adolescentes (dentro de los tres años posteriores a la monarquía, y especialmente durante el primer año).
    2. Mujeres que se encuentran muy por encima o por debajo del PCI.
    Peso bajo previo al embarazo (menos de 85% del PCI). b. Obesas (más de 120% del PCI).
    3. Mujeres con ingresos bajos o problemas para la compra de alimentos.
    4. Mujeres con antecedentes de concepción frecuente (tres o más embarazos en un periodo de dos años).
    5. Mujeres con antecedentes de lactantes con peso bajo al nacer.
    6. Mujeres con antecedentes de aumento de peso inadecuado durante embarazos previos, posiblemente con ingestión deficiente de calorías y proteínas.
    7. Mujeres con enfermedades como diabetes sacarina, tuberculosis, anemia, síndromes de mal absorción (enfermedad de Crohn, pancreatitis), u otros trastornos metabólicos.
    8. Mujeres que fuman, tienen depresión o son adictas a drogas o a alcohol.
    9. Mujeres afectas a modas sobre la alimentación, vegetarianas o que muestran pica o ingestión excesiva de vitaminas.
    10. Mujeres con hijos que presenten algún tipo de malformación.
    4.4 EMBARAZOS ESPECIALES

    Existen dos condiciones de peso y embarazo: (1) Peso Inicial y (2) Ganancia de peso. 
    El Peso Inicial es el peso que tenias antes del embarazo o muy cerca de su inicio y la Ganancia de Peso se refiere a los kilos extra que se espera que ganes durante todo el embarazo. 
    Ganancia de Peso en el embarazo
    Si, se espera que ganes peso en tu embarazo, olvídate de la figura en este periodo de tu vida!  En la primera visita o control prenatal tu médico hará el calculo de tu IMC basándose en el peso antes de tu embarazo (Peso Inicial) para poder catalogarte en alguno de los rangos de peso. Una vez que has sido catalogada tú médico puede informarte cual es el rango de peso a ganar permitido para ti (Ganancia de Peso) en todo tu embarazo: 
    IMC de Bajo Peso: se permite ganar de 12,5 a 18 Kg.
    IMC de Peso Normal: ganancia permitida de 11,5 a 16 Kg.
    IMC de Sobrepeso: ganancia permitida de 7 a 11,5 Kg.
    IMC de Obesidad: ganancia permitida alrededor de 7 Kg. 
    Lo que salta primero a la vista es que mientras más “gordita” estés antes del embarazo menos peso se te permitirá ganar en todo tu embarazo: en otras palabras las mamás que no comen tendrán que comer mucho y las que comían mucho no les quedara otra que comer menos. Los extremos en obstetricia no son buenos para los bebés. Inicialmente se pensaba que el feto obtenía de la madre todos los nutrientes que le eran necesarios sin importar el estatus nutricional de la madre; sin embargo, en el tiempo se determinó que aquellas mujeres que iniciaban su embarazo con desnutrición o aquellas que no ganaban suficiente peso tenían bebés de menor peso.  Existen algunos puntos muy importantes:
    ·La desnutrición crónica afecta el peso final (bajo peso al nacer) y la salud futura de tu bebé
    ·Tu bebé pesará menos si aumentas de peso solo después de la primera mitad del embarazo aun cuando obtengas la ganancia de peso esperada.
    ·Una adecuada nutrición antes del embarazo y una adecuada ganancia de peso antes de la semana 24 garantizarán el adecuando potencial de crecimiento del bebé. (21)
    Dr. Ricardo Gómez Betancourt
    4.4.1 Embarazo en la Adolescente
    La adolescente embarazada tiene mayores necesidades de calcio, proteínas y calorías, para su propio crecimiento normal, así como para el embarazo y el feto. Las mujeres con peso considerablemente más bajo que el ideal, y las que tienen un aumento de peso inadecuado, " tienen riesgo de tener lactantes con peso bajo al nacer. La mujer con peso bajo que planea ser madre puede encontrarse en un riesgo mayor de toxemia. Se le debe aconsejar que aumente de peso antes de embarazarse, pero si esto no es posible, se debe alentar que gane peso durante el embarazo que sea un tanto mayor del que se recomendaría para una mujer con peso normal previo a la gravidez. Este aumento ponderal sólo se puede lograr con el uso de suplementación entérica, además de las comidas usuales . En vez de limitar el aumento de peso durante el embarazo, la mujer obesa debe aumentar los 11 kg usuales y posponer planes para reducir de peso hasta el periodo posparto. (2)
    Como las jóvenes continúan creciendo aún después de los 17 años, el embarazo antes de esa edad compite con los nutrimentos requeridos para el crecimiento. Los problemas comunes de la adolescente embarazada son:
    Trabajo de parto prematuro.
    Lactantes de peso bajo al nacer.
    Alta mortalidad neonatal.
    Hipertensión
    Anemia por deficiencia de hierro.
    Desproporción fetopélvica.
    Trabajo de parto prolongado
    Las necesidades de calorías, proteínas, calcio y hierro de la adolescente embarazada exceden las de las adultas grávidas. Así, las embarazadas entre los 11 y 14 años de edad necesitan 2,700 kcal por día, mientras que las jóvenes entre 15 y 18 requieren 2,400 kcal. Como la adolescente embarazada es vulnerable a las mismas modas de sus compañeras , debe ser asesorada para conservar una dicta nutritiva y evitar refrigerios de alto contenido calórico, dietas extrañas para conservar la línea y riesgos similares. Se prescriben suplementos de hierro y ácido fólico y se alienta el consumo de seis tazas de leche, de preferencia descremada, al día.
    La alimentación cobra especial importancia durante el embarazo, pero más aún si éste se produce durante la adolescencia. Es un periodo en el que las demandas de energía y nutrientes son mayores que en otras etapas de la vida. La educación nutricional de la futura madre es siempre conveniente, pero imprescindible en una embarazada adolescente. (5)
    La alimentación cobra especial importancia durante el embarazo, pero más aún si éste se produce durante la adolescencia. Es un periodo en el que las demandas de energía y nutrientes son mayores que en otras etapas de la vida. La educación nutricional de la futura madre es siempre conveniente, pero imprescindible en una embarazada adolescente.
    4.4.2 Embarazo y Obesidad
    La paciente que inicia su embarazo con peso corporal en el rango de sobrepeso u obesidad enfrenta retos y riesgos importantes en su embarazo. El reto fundamental es el de controlar la ganancia de peso según lo esperado para el IMC, la idea es que no se añada un exceso de kilogramos a un organismo cuyo peso ya es excesivo; esto es algo complicado porque la paciente obesa esta acostumbrada a ingerir grandes porciones calóricas durante el día y el embarazo va a añadir una cuota extra de apetito. 
    Complicaciones obstétricas de la obesidad 
    Esta es una larga lista de complicaciones obstétricas a las que esta expuesta la paciente obesa, no quiere decir que siempre ocurrirán pero hay que tener presente que su frecuencia esta aumentada.   
    Complicaciones durante el embarazo:   
    a.- Hipertensión crónica            
    b.- Hipertensión Inducida por el Embarazo, Preeclampsia
    c.- Diabetes Pregestacional (existe antes del embarazo, conocida o no)
    d.- Diabetes Gestacional (aparece durante el embarazo)
    e.- Dificultad respiratoria durante el sueño (apnea obstructiva del sueño)            
    f.- Infecciones urinarias
    Complicaciones del Parto:
    a.- Mayor riesgo de Cesárea
    b.- Feto voluminoso: desproporción fetopélvica, parto prolongado
    c.- Distocia de hombros (feto atrapado por los hombros en la vagina materna)
    d.- Dificultades con la anestesia: técnicas y dosificación  
    Complicaciones Post-Parto:
    a.- Trombosis venosa profunda
    b.- Infección uterina
    c.- Infección y dehiscencia (apertura) de la herida operatoria
    d.- Embolismo pulmonar
    e.- Hemorragia post-parto
    f.- Hospitalización prolongada
    Complicaciones Fetales y del Recién Nacido:
    a.- Macrosomía fetal
    b.- Lesiones fetales durante el parto o la cesárea
    c.- Trastornos metabólicos del recién nacido: hipoglicemia, hipocalcemia, etc.
    d.- Dificultad respiratoria del recién nacido 
    Ganancia excesiva de peso 
    Una paciente de peso más o menos normal que incurra en una ingesta excesiva puede sobrepasar los limites y recomendaciones hechas por su médico, puede llegar a ganar 20-30 Kg. de si se descuida o si es demasiado indulgente.  Lo peor del caso es que aunque ingieren muchas calorías estas usualmente provienen de chucherías y de comida chatarra con poco valor nutricional  Estas pacientes presentaran menos complicaciones de las que puede sufrir una paciente crónicamente obesa pero después del parto se iniciara un gran batalla contra la “gordura”.  (21)
    El embarazo no debe ser motivo de indulgencia para aumentar de peso de manera descontrolada: Mamá debe aprender a comer de manera sana y comedida.  Se debe insistir en que la mujer embarazada ingiera alimentos de alto valor biológico, de manera balanceada y en cantidades adecuadas para mantener una ganancia armónica de peso a lo largo de su embarazo y garantizar un bebé saludable de peso adecuado; evitar el desgaste nutricional materno y garantizar depósitos energéticos adecuados para una lactancia efectiva. 
    4.4.3 Embarazo y Diabetes
    Las mujeres con diabetes mellitus conocida suponen un 0,1 a 0,5% del total de los embarazos; un 3 a 5% adicional de mujeres embarazadas desarrolla diabetes estacional
    Diabetes gestacional. Se ha recomendado que todas las mujeres embarazadas se sometan a detección entre las 24 y las 28 semanas de gestación mediante la determinación de glucosa plasmática una hora después de una provocación oral con 50 g de glucosa. Se indica una prueba de tolerancia oral a la glucosa de tres horas si los niveles de glucemia superan los 140 mg/dl; sin embargo, dependiendo de cada centro, pueden plantearse otros niveles para la prueba de una hora (desde los 130 a los 150 mg/d]).30 Los criterios diagnósticos de diabetes gestacional incluyen dos o más de los siguientes valores de concentración plasmática de glucosa o cifras superiores tras una carga oral de glucosa de 100 g: 1) glucemía en ayunas de 105 mg/dl; 2) tras una hora, 190 mg/dl; 3) tras dos horas, 165 mg/dl, y 4) tras tres horas, 145 nig/dPI Si no es posible mantener los niveles de glucosa plasmática en ayunas de la diabética gestacional por debajo de 95 mg/dl y por debajo de 120 rng/d1 dos horas después de una comida simplemente mediante la dieta, debe iniciarse el tratamiento con insulina.(3)
    Diabetes insulinodependiente. El buen control de los niveles plasmáticos de glucosa durante el embarazo en pacientes con diabetes insulinodependiente resulta crítico para la salud tanto de la madre como del feto. Numerosos estudios han demostrado que los índices de mortalidad perinatal han descendido a niveles prácticamente normales en pacientes que demuestran un buen control de su glicemia (es decir niveles de glucosa plasmática entre 70 y 100 rng/d1 antes de las comidas y niveles de hemoglobina glicosilada prácticamente normales) durante su embarazo. El incremento de los niveles de glucosa sanguínea durante las primeras seis a ocho semanas después de la concepción conlleva aumento en las probabilidades de malformaciones fetales, mientras que el incremento de los niveles de glucosa plasmática en fases posteriores del embarazo se asocia a macrosomía, hipoglucemia fetal y síndrome de estrés respiratorio. Por otra parte, el Peto no parece verse afectado de forma adversa por la hipoglucemia materna transitoria.(5)
    La diabetes gestacional debe ser tratada durante todo el embarazo, nunca se debe suprimir o agregar alimentos sin un seguimiento nutricional adecuado.
    4.5 EXCESO DE NUTRIMIENTOS
    ACIDO ASCORBICO
    La ingestión materna excesiva de ácido ascórbico puede causar aborto temprano. A su vez, puede dar como resultado el llamado escorbuto condicionado en el vástago. Cuando después del nacimiento se someten a dietas con contenido más bajo de ácido ascórbico, el catabolismo excesivo de la vitamina C de los lactantes provoca síntomas de escorbuto,
    YODO
    El exceso de yodo materno puede causar bocio congénito e hipertiroidismo, aumento de la mortalidad perinatal y retardo mental.
    VITAMINAS
    Se ha visto que algunos excesos de nutrimentos (así como deficiencias) son teratógenos en los animales, pero sus efectos en el hombre son inciertos. En algunos casos informados se ha relacionado la ingestión materna excesiva de vitamina A con anomalías de las vías urinarias o de¡ sistema nervioso central. Les defectos se observaron en los hijos de mujeres que tomaron de 25,000 a 150.000 Ul de vitamina A al día durante el primer trimestre. Los retinoides que se usan para tratar acné son teratógenos y su empleo está contraindicado en el embarazo.
    Aunque la ingestión materna de vitamina D en exceso puede estar relacionada con hipercalcemia infantil, los casos graves probablemente se relacionan con sensibilidad fetal excesiva más que con incremento en la ingestión materna. Los descendientes pueden presentar un síndrome de dependencia a la vitamina B12 cuando la madre ha tomado una cantidad aumentada de asta vitamina. Debido al daño potencial que pueden producir las mega dosis, hay que advertir enérgicamente a las embarazadas que tengan precaución cuando tomen suplementos vitamínicos. (3)
    4.6 DEFICIENCIAS NUTRICIONALES
    La deficiencia de ácidos grasos esenciales en la madre produce reducción en la supervivencia del lactante, peso más bajo al nacer y disminución en la concentración de cerebrosidos en el encéfalo.
    La deficiencia materna de vitamina D causa raquitismo e hipoplasia del esmalte en el lactante, con aumento en la susceptibilidad a las caries dentales.
    En el síndrome de cumadina se produce deficiencia prenatal de vitamina K cuando la madre recibe anticoagulantes. Esto causa un síndrome de malformaciones como estructura nasal hipoplásica, retardo mental v anormalidades de los huesos, que dependen de la dosis, y se observaron cuando madres en riesgo de tromboflebitis recibieron anticoagulantes bucales.
    La ingestión materna inadecuada de ácido ascórbico puede conducir a un mayor riesgo de nacimiento prematuro.
    La deficiencia de vitamina B conduce a un aumento en vómitos, premadurez y parto con feto muerto.
    Los vástagos de mujeres con deficiencia de tiamina pueden tener beriberi congénito.
    La deficiencia de ácido fólico puede cansar muerte fetal, aborto, anormalidades encefálicas (defectos del tubo neural) y lactantes pequeños para la edad de gestación. Los efectos pueden persistir durante el primer año de vida. (2)
    4.6.1 Desnutrición y Encéfalo
    El crecimiento encefálico y el aprendizaje se afectan con la desnutrición. El tamaño del encéfalo disminuye, pero se desconoce la permanencia y significado funcional de esta alteración, en términos de capacidad humana. El cerebro humano normal tiene una fase de crecimiento rápido al nacer; el final se produce hasta los dos años de edad. El peso del encéfalo al nacimiento es del 25% de su peso dos años después (1,200 g). La desnutrición neonatal tiene un efecto más manifiesto sobre el peso corporal que sobre el encefálico; el primero declina un 50% y el último, 30%.
    Alrededor de 75% del DNA del encéfalo está presente al nacer, y 100% al año de edad. La mielinización se produce después del nacimiento; el contenido de colesterol del cerebro aumenta y el agua disminuye.
    El encéfalo es vulnerable a la desnutrición durante su fase rápida de crecimiento, con efecto permanente sobre el número de células que aparecen tempranamente, y un efecto similar sobre el tamaño de las células que se nota después. La restitución de la alimentación produce recuperación permanente, a menos que se produzca daño durante la replicación. Los efectos de la desnutrición difieren con respecto a los diversos tipos celulares, estructuras y partes del encéfalo. La desnutrición reduce la tasa de mielinización en 25%.
    Es difícil valorar si la conducta refleja efectos específicos de la desnutrición. El aprendizaje es afectado por otros factores, aparte de la nutrición, como el ingreso y nivel socioeconómico, ambiente familiar, incentivo intelectual, cuidados y educación, sanidad, infección y tamaño de la familia, pero no se sabe si los efectos de la privación nutricional temprana son duraderos o producen disminuciones irreversibles de la capacidad intelectual.
    4.6.2 Enfermedades por deficiencia de Enzimas
    FENILCETONURIA
    Las concentraciones excesivas de aminoácidos en la circulación materna tienen efectos perjudiciales sobre el feto. Los lactantes nacidos con fenilcetonuria (FCU), con deficiencia de hidroxilasa de fenilalanina, se suelen tratar con una dieta baja en fenilalanina hasta que alcanzan seis años de edad. Estos niños se desarrollan normalmente pero retienen concentraciones elevadas de fenilalanina, y sus futuros vástagos pueden sufrir de retardo del crecimiento intrauterino y microcefalia, con anormalidades del esqueleto, corazón, esófago, bazo y pulmones. Las madres de lactantes con FCU tienen abortos frecuentes. La inteligencia de los descendientes parece estar inversamente relacionada con los valores maternos de fenilalanina. Estos resultados sugieren que las mujeres con FCU deben seguir una dieta restringida de fenilalanina durante toda la vida.
    GALACTOSEMIA
    Los lactantes de madre; heterocigotas para galactosemia, con deficiencia de transferasa de uridil galactosa1fosfato, están sujetos a retardo mental y cataratas después del nacimiento, que pueden prevenirse limitando la exposición a la galactosa en útero, mediante una dieta baja en lactosa de la madre durante el embarazo; los niños deben sujetarse también a una dieta baja en lactosa de ahí en adelante.(2), (4)
    4.6.3 Deficiencias minerales
    La deficiencia materna de hierro puede producir hemoglobina baja en el lactante.
    La deficiencia materna de yodo produce bocio endémico o cretinismo en los vástagos, defectos que se previenen mediante una ingestión suficiente de yodo antes de la concepción
    La deficiencia de cinc es causa de lactantes malformados o postérmino, partos prematuros y trabajo de parto ineficiente, Como el cinc, a diferencia del calcio, no es movilizado por los tejidos maternos (reserva ósea), la provisión adecuada del feto requiere una ingestión materna constante.(3)
    4.7 DIETAS SALUDABLES PARA EL EMBARAZO
    Durante el embarazo, las dietas saludables se describen en términos de ingesta de calorías y nutrientes, así como por las elecciones de alimentos. Estas dietas tienen las siguientes características:
    1.Proveen suficientes calorías para respaldar índices apropiados de aumento de peso.
    2.Siguen las recomendaciones de los grupos de alimentos que se indican en la pirámide de guía nutricional.
    3. Proporcionan todos los nutrientes esenciales en las cantidades recomendadas de ingesta provenientes de la dieta (con la posible excepción del hierro).
    4,Incluyen 400 ug de ácido fólico al día.
    5. Brindan suficiente fibra dietética (28 g/día).
    6. Incluyen 9 tazas de líquidos por día.
    7. Incluyen sal " al gusto" .
    8. Excluyen al alcohol y limitan la ingesta de café .
    9.Son satisfactorias y se disfrutan.
    Por lo general, la pertinencia de la ingesta de calorías durante el embarazo se basa en el índice de aumento de peso, pero en cuanto a nutrientes se determina de acuerdo con la (tabla 1). La ingesta de nutrientes durante el embarazo debe aproximarse a la que se proporciona en los cuadros, y la ingesta de alimentos debe corresponder a los tipos y cantidad recomendados en la pirámide de guía nutricional.
    4.7.1 Efecto de los cambios en el sabor y el olor en la ingesta dietética durante el embarazo
    Ninguna voz interna dirige a las mujeres a consumir los alimentos que proveen los nutrientes necesarios durante la gestación. Sin embargo, las embarazadas desarrollan preferencias y aversiones alimenticias debido a cambios en la sensibilidad al gusto y al olfato. Es posible que experimenten pica.
    La pica es un trastorno alimentario que provoca que se le antoje comer substancias no alimenticias. La pica literalmente significa " urraca" , un ave que posee gustos muy poco criteriosos. Las personas afectadas por este trastorno sienten deseos urgentes de comer cosas que generalmente no están destinadas al consumo humano. Durante el embarazo, algunas mujeres desarrollan antojos por esta clase de substancias o elementos poco comunes.
    La pica comúnmente se desarrolla en las mujeres embarazadas que:
    Están pasando por su primer embarazo.
    Son menores de 20 años de edad.
    Han experimentado pica cuando eran pequeñas.(22)
    Durante el embarazo, dos de cada tres mujeres experimenta cambios en la forma en que saben y huelen ciertos alimentos y otras sustancias. Las mujeres con embarazo previo pueden mencionar cuáles alimentos les sabían bastante bien y cuáles olores les hacían sentir náuseas de tan sólo pensar en ellos. La mayor preferencia por alimentos como dulces, frutas, comida salada y lácteos es frecuente. Los olores de carne cocinándose, café, perfume, humo de cigarrillo y gasolina constituyen molestias habituales, y tal vez estimulen episodios de náusea. Se desconocen cuáles son las bases biológicas de dichos cambios, pero se sospecha que están relacionados con los cambios hormonales durante el embarazo.(5)
    4.8 EJERCICIO EN EL EMBARAZO
    " El ejercicio, ya no sólo se permite durante el embarazo, sino que se le fomenta de manera activa" (5)
    El ejercicio traerá beneficios tanto para el bebé como para la madre. Razones para hacer ejercicio durante el embarazo:
    - El ejercicio ayuda a reducir la etapa de recuperación después del embarazo. Asimismo, hacer rutinas de ejercicio correctas aumentará la fuerza que se necesita durante el parto, haciéndolo más fácil para ti.
    -Aumentará salud emocional de la embarazada, ya que reducirá tu estrés y esto hará más sencillo el ser una nueva madre durante la experiencia del embarazo.
    -El ejercicio también ayuda a resolver el manejo del peso una vez que el bebé haya nacido. Esto es una duda muy frecuente de las madres que quieren perder peso una vez que han dado a luz. Ejercitar durante el embarazo puede hacer más fácil el perder peso durante el posparto.
    -El ejercicio reduce los “efectos secundarios” del embarazo. Ayuda a aliviar o reducir síntomas como el dolor de cabeza, la fatiga y la constipación comunes al embarazo.
    -El ejercicio durante el embarazo ayuda a prevenir el riesgo de un embarazo prematuro.
    Es importante tomar muchos líquidos antes de ejercitarte, de tener una dieta muy nutritiva y de evitar el “ejercitar demasiado”. Escuchar al cuerpo- si empiezas con mareos o nauseas, detente y descansa.
    Las actividades más recomendadas durante el embarazo son: hacer yoga, aeróbicos acuáticos, caminatas y natación. (23)
    El ejercicio es importante para la salud de la madre y de su bebé, así tendrá un parto sencillo y natural para ambos. El ejercicio durante el embarazo y una buena nutrición que lo acompañe son dos actividades que no pueden faltar durante estos nueve meses tan importantes.
    V. Recomendaciones
    Cuidados de la gestante en su alimentación
    La madre debe tener una dieta equilibrada porque algunos alimentos pueden causarles enfermedades que pueden llegar a perjudicarles tanto a ella como al bebé.
    Los alimentos que van hacer consumidos crudos es conveniente lavarlos bien, como las frutas y verduras, ya que pueden ser portadores de microorganismos capaces de producir infecciones como la toxoplasmosis (sobre todo la verdura) o de algunos productos químicos como los pesticidas y colorantes (es el caso de la fruta, por eso es conveniente comerla pelada). Para mayor seguridad, no se deberían comer verduras frescas fuera de casa.
    Entre las cosas que se deben evitar esta la cafeína, cacao, té, café, refrescos de cola, chocolate entre otros.
    Debe realizar una diete equilibrada. No debe llevar a cabo dietas restrictivas o limitantes que no aseguren los requerimientos nutricionales básicos.
    Se deben evitar las situaciones de ayuno, tanto el ayuno temporal como las dietas exentas de hidratos de carbono, ya que pueden provocar situaciones de cetosis (aumentos de cuerpos cetónicos en sangre) que son perjudiciales para el feto.
    Se debe tener cuidado con la ingesta de medicamentos y suplementos vitamínicos. En ambos casos sólo se deben tomar las dosis recomendadas por el médico y bajo su control.
    Se debe tener cuidado con la ingesta de sustancias no nutritivas ya que pueden interferir en la absorción de sustancias nutritivas.
    Se debe tener cuidado con la ingesta de alcohol, tabaco y otras drogas. Es sabido de los efectos perniciosos de cualquiera de ellos sobre el feto: partos prematuros, bajo peso al nacer, farmacodependencias del neonato e incluso malformaciones. (18)
    VI. Conclusiones
    El período de gestación de la mujer es una fase importante, tanto para la madre como para el feto, ya que si no existe el cuidado especial que amerita, ambos corren riesgos de transmisión de enfermedades o hasta la muerte.
    Durante éste periodo la madre debe de consumir alimentos que la nutran e inferir alimentos saludables, tales como: hierro, calcio, vitamina A, vitamina C y acido fólico,
    Si la madre hace lo indicado tendrá un bebé saludable y su restauración física será en un período normal.
    El consumo de alcohol y drogas antes y durante el periodo de gestación puede llegar a causar daños permanentes al feto.
    Es importante mantener la talla y el peso adecuado.
    Como profesionales de la salud, nuestra prioridad es el bienestar de nuestros pacientes, lamentablemente el Ecuador no cuenta con el apoyo necesario por parte de las autoridades para mejorar e incrementar la atención nutricional en hospitales y centros públicos que es realmente escasa y sumamente importante como ya hemos visto ene le presente trabajo. Los Ginecólogos no realizan un seguimiento nutricional específico que la madre y el niño requieren y de esta manera poder evitar patologías, desnutrición, sobrepeso y disminuir la tasa de mortalidad que se vive en nuestro país.
    VII. Anexos (Tablas)
    Las recomendaciones nutricionales de la FAO/OMS se muestran en la Tabla I . En ella se aprecia un aumento variable de todos los componentes nutricionales, lo cual implicaría un cambio de las características de su dieta o recibir suplementación de algunos nutrientes.(20)
    TABLA I
    REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DIARIOSDURANTE EL EMBARAZO,PARA MUJER CON PESO ADECUADO PARA LA TALLA
    RequerimientoNO EMBARAZADAEMBARAZADAEnergía (kcal)2.2002.500Proteinas (g)4657Vitamina A (mcg retinol)7501.500Vitamina D (UI)400800Vitamina E (UI)1215Acido Ascórbico (mg)3050Acido Fólico (ug)200400Vitamina B6 (mg)2,02,5Vitamina B12 (mg)2,03,0Calcio (mg)8001.200Hierro (mg)2850Magnesio (mg)300450Zinc (mg)1520
    TABLA II
    Diagnóstico nutricional según índice peso-talla y edad gestacionaldurante el embarazo. (20)
    TABLA III
    Depósitos de tejido para mujeres con una ganancia promedio de peso de 12 kg. (19)
    1er trimestre(g/día)2do trimestre(g/día)3er trimestre(g/día)Depósitos(g/280 días)Ganancia de peso17605412000Depósito de proteínas01.35.1597Depósito de grasas5.218.916.93741
    TABLA IV
    Costo adicional de energía para mujeres con ganancia promedio de peso de 12kg.(19)
    1er trimestre(kcal/día)2do trimestre(kcal/día)3er trimestre(kcal/día)Costo energéticoTOTALCosto total del embarazo(Kcal/día)8528547577000
    VIII. Referencias Bibliográficas
    TEXTOS:
    1. WHO Maternal Anthropometry and Pregnancy Outcomes: a WHO Collaborative Project. WHO Bulletin 1995; 73: IS-98S.
    2. Feldman Elaine.(1990). Principios de Nutrición Clínica. 1ª edición. Manual Moderno,S.A.de C.V.,México.
    3. Nelson J., Moxness Karen., Jesen M. (1997). Dietetica y Nutrición. 7ª edición.Harcourt Brace, Madrid-España.
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