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NutricióN Y Embarazo

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  • 1.                       UNIVERSIDAD INTERNACIONAL DEL ECUADOR            NUTRICIÓN Y EMBARAZO            Escuela de Nutriología        Asignatura: Tópicos Científico      Coordinadora: Ma. Del Carmen Gangotena    Autora: Vicky Panchi              Febrero 2010     
  • 2.   Nutrición y Embarazo  INDICE  I. Propósito del trabajo y Objetivos Específicos  II. Introducción  III. Marco Teórico  IV. Desarrollo  4.1 REQUERIMIENTO ENERGÉTICO Y NUTRICIONAL DURANTE EL EMBARAZO  4.1.1 Determinantes del Costo energético de la gestación  4.2 AUMENTO DE PESO DURANTE EL EMBARAZO  4.3 VALORACIÓN DEL ESTADO EN NUTRICIÓN  4.3.1 Factores de riesgo nutricional  4.4 EMBARAZOS ESPECIALES  4.4.1 Embarazo en la Adolescente  4.4.2 Embarazo y Obesidad  4.4.3 Embarazo y Diabetes  4.5  NUTRICIÓN PARA EL DESARROLLO  4.5.1Prácticas nutricionales que inducen al desarrollo del feto anormal  4.6 EXCESO DE NUTRIMIENTOS  4.7 DEFICIENCIAS NUTRICIONALES  4.7.1 Desnutrición y Encéfalo  4.7.2 Enfermedades por deficiencia de Enzimas  4.7.3 Deficiencias minerales  4.8 DIETAS SALUDABLES PARA EL EMBARAZO  4.8.1 Efecto de los cambios en el sabor y el olor  
  • 3. en la ingesta dietética durante el embarazo  4.8.2 Pica  4.8.3 Valoración de la ingesta dietética durante el embarazo  4.8.4 Aspectos de seguridad de los alimentos en el embarazo  4.8.5 Suplementos de vitaminas y minerales durante el embarazo  4.9 PAPEL DEL EJERCICIO EN EL RESULTADO DEL EMBARAZO  V. Recomendaciones  VI. Conclusiones  VII. Anexos (Tablas)  VIII. Referencias Bibliográficas                               
  • 4. Nutrición y Embarazo      I. PROPÓSITO:   El propósito del presente trabajo es analizar la importancia de la  Dieta en el período de gestación  para que de esta forma se pueda conocer la relación existente entre la alimentación realizada y la  adecuada. Y de esta manera asegurar la salud del bebé y el bienestar de la madre.      OBJETIVOS ESPECÍFICOS:  • Identificar los requerimientos nutricionales durante el embarazo.   • Determinar la importancia de una adecuada alimentación en el periodo de Gestación para  la madre y el futuro niño  • Tener conocimiento de las consecuencias de la mala alimentación: deficiencias y excesos  de nutrimientes.                           
  • 5. Nutrición y Embarazo    II. INTRODUCCIÓN    El estado de nutrición antes y durante el embarazo contribuye significativamente al bienestar de la  madre  y  su  hijo.  Las  mujeres  adultas  que  tuvieron  una  buena  nutrición  durante  la  infancia,  y  estuvieron bien nutridas antes de la concepción, tienen mayor probabilidad de tener embarazos  sin complicaciones e hijos sanos. Por estas razones, la valoración y el asesoramiento nutricionales  son componentes esenciales del buen cuidado prenatal.  Es esencial reconocer a las mujeres embarazadas con riesgo de mal nutrición, porque es posible  que el niño sea prematuro o con retraso del crecimiento. Los cambios fisiológicos relacionados con  la gestación requieren que las dietas maternas proporcionen más substratos de energía, proteínas,  vitaminas  y  minerales.  Además,  los  nutrimientos  ingeridos  por  la  madre  durante  el  embarazo,  pueden tener influencias específicas en el desarrollo fetal.  Los  nueve  meses  del  embarazo  representan  el  período  más  intenso  de  crecimiento  y  desarrollo  humanos.  La  forma  en  que  se  presentan  estos  procesos  depende  de  muchos  factores,  la  mayor  parte  de  ellos  que  es  posible  modificar.  Entre  estos  factores  que  afectan  el  crecimiento  y  desarrollo fetales y que se encuentran bajo el control de dietista, destaca el estado nutricional. En  ningún  otro  momento  de  la  vida  los  beneficios  de  un  estado  nutricional  óptimo  son  màs  obvios  que durante el embarazo.(5)  En éste trabajo se muestra el papel de la nutrición en el fomento del crecimiento, el desarrollo y la  salud a largo plazo del feto. Se analiza, también, el uso de la salud a largo plazo del feto. Se analiza,  también, el uso de suplementos nutricionales y las recomendaciones de aumento de peso. Luego  se exponen factores de riesgo que predisponen embarazos delicados y la relación de éstos con la  alimentación.  Así  también  se  pretende  abarcar  aspectos  importantes  de  la  nutrición,  tales  como  deficiencia y exceso de nutrientes.  Para la elaboración de éste trabajo se propuso partir de información básica y necesaria que podrá  servir como guía para proporcionar asesoramiento nutricional a mujeres embarazadas o a quienes  quieran hacer uso de ésta información.         
  • 6. Nutrición y Embarazo    III. MARCO TEORICO  La salud de las mujeres es central para un desarrollo social y económico exitoso de la familia y de  la comunidad. Determina el bienestar de la madre, del feto, del lactante y del niño, y por lo tanto  la salud y la capacidad reproductiva de las futuras generaciones de madre es de vital importancia.  La dieta materna inadecuada y las reservas nutricionales reducidas impiden el normal crecimiento  y  desarrollo  así  como  limitan  las  funciones  físicas,  mentales,  sociales  que  son  críticas  para  la  reproducción  y  maternidad.  (1)  La  malnutrición  en  el  embarazo  genera  para  la  mujer  y  su  niño  riesgos significativos de enfermedad, discapacidad y muerte.(19)  Entre los cuidados que se tienen que tener durante un embarazo, uno de los prioritarios y quizá el  más  importante  es  el  de  la  alimentación.  No  se  trata  de  comer  más,  o  comer  por  dos,  como  muchas  mujeres  creen,  sino  tener  en  cuenta  cuáles  son  las  necesidades  nutricionales  que  requieren los cambios metabólicos de la madre y el adecuado crecimiento y desarrollo del bebé.  La madre debe consumir alimentos variados de los tres grupos, balanceados y evitar el consumo  excesivo de alimentos grasos, sal y carbohidratos y controlar mucho su peso, ya que la salud de su  hijo y su recuperación después del parto depende mucho de esto.   Por lo tanto es esencial ser sabia en la manera de alimentarse y no optar por comer todo lo que  venga.  El  objetivo  de  una  alimentación  adecuada  durante  el  embarazo  es  suministrar  los  nutrientes  (hidratos  de  carbono,  proteínas,  grasas,  vitaminas  y  minerales)  y  la  energía  necesaria  para  el  normal  desarrollo  del  feto  y  la  placenta,  además  de  cubrir  las  necesidades  de  la  propia  madre.   El estado nutricional es un factor que condiciona, en muchos casos decisivamente, el curso de la  gestación. Es sabido que estados de malnutrición y carenciales pueden provocar alteraciones en el  curso  del  embarazo;  partos  prematuros,  malformaciones  fetales,  abortos,  incluso  algunas  situaciones  de  malnutrición  severa  pueden  llevar  a  la  mujer  a  situaciones  de  infertilidad,  impidiendo así la fecundación. Todo esto ha llevado a asegurar que es imprescindible un adecuado  estado nutricional para asegurar la normalidad en el curso de un embarazo. (14)           
  • 7. Nutrición y Embarazo  IV. DESARROLLO    4.1 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DURANTE EL EMBARAZO    Las  recomendaciones  alimentarias  (cantidad  de  nutrientes  que  ingiere  la    embarazada)  varían  de  un  trimestre  a  otro,  siendo  el  ingreso  más  importante  durante el 2do. y el 3er. trimestre.     La alimentación de la mujer durante el embarazo es de vital importancia tanto para ella como para  el feto y el desarrollo de su bienestar posterior. La mujer gestante debe alimentarse con una dieta  equilibrada entra vitaminas, proteínas, minerales, etc., y deberá conocer cuales son sus demandas  y necesidades nutricionales. (Tabla 1)  La  embarazada  debe  aumentar  de  peso  mensualmente,  como  promedio  tres  liras  por  mes,  des  esta manera, el feto no crece excesivamente, lo que provocaría un parto difícil o la decisión por  parte  del  médico  de  realizar  cesárea  y  además  que  la  madre  quede  con  sobrepeso  después  del  parto. La falta de aumento de peso dará por resultado el nacimiento de un se ser humano con bajo  y corta talla con respecto al tiempo del embarazo. El aumento de peso corporal materno no solo  es  producto  del  tamaño  del  feto,  este  solo  representa  la  tercera  parte  del  aumento  de  peso  corporal  toral  (3.500  gr.);  el  resto  del  peso  aumentado  se  distribuye  de  la  siguiente  manera:  placenta, líquido amniótico (agua de la fuente) y útero 650 a 900 gr.; volumen sanguíneo 1.800 gr.;  aumento  de  los  senos  400  gr.;  y  lo  restante  está  constituido  por  la  redistribución  de  la  grasa  materna.(3)  Calorías  El papel fundamental de los alimentos es proveer las sustancias que formarán los tejidos así como  la  energía  para  que  estos  puedan  ser  aprovechados  y  para  realizar  las  actividades  cotidianas.  Durante  el  embarazo  el  desarrollo  de  un  nuevo  ser  consume  gran  cantidad  de  las  calorías  que  deberían  ser  utilizadas  por  la  madre,  por  lo  menos  en  20%  se  incrementan  las  necesidades  calóricas de la madre por esta época. Se sabe que durante el último trimestre del embarazo el feto  deriva  cerca  del  70%  de  su  energía  a  partir  de  la  glucosa  (un  azúcar  que  sirve  como  fuente  de  energía).  Por  estas  razones  durante  el  embarazo  la  mujer  debería  disminuir  sus  actividades  permitiendo que el feto provea de energía extra.  Durante la gestación se produce un incremento del metabolismo anabólico, especialmente en el  tercer trimestre. 
  • 8. Esto está determinado por la presencia de feto y placenta en continuo crecimiento, aumento del  trabajo  mecánico  externo  dado  por  el  mayor  peso  materno,  aumento  del  trabajo  mecánico  interno  dado  por  mayor  uso  de  la  musculatura  respiratoria  y  del  trabajo  cardíaco.  Todo  esto  implica un aumento del aporte calórico equivalente a un 13% de las necesidades pregestacionales.   El  costo  energético  total  del  embarazo  se  estima  en  80.000  kcal,  equivalente  a  un  aumento  promedio de 286 kcal/día, distribuidas en 150 kcal/día en el primer trimestre y 350 kcal/día en el  segundo  y  tercer  trimestre.  Estos  cálculos  se  basan  en  una  mujer  de  antropometría  promedio,  normonutrida y con feto único.  En embarazo gemelar se recomienda un aporte calórico adicional  de  300  kcal/día.  En  embarazadas  obesas  se  debe  efectuar  una  restricción  del  aporte  calórico,  lo  suficiente  para  lograr  un  aumento  de  peso  total  a  término  equivalente  a  7,5  ‐  10,5  kg;  la  restricción calórica máxima es de 1.800 kcal/día.(12)    Proteínas  Son  elementos  que  se  encuentran  en  casi  todos  los  alimentos  de  origen  animal  y  en  algunos  de  origen  vegetal,  cumplen  una  función  básica  de  formación  muscular.  Es  muy  importante  su  consumo diario en especial las proteínas de elevado valor biológico (son aquellas que el organismo  no puede obtener de otro lugar más que de la ingesta del alimento).  Las  proteínas  se  pueden  encontrar  en  los  siguientes  alimentos:  leche  (entera  o  descremada,  preferiblemente  adicionada  con  calcio),  quesos  de  todo  tipo  (untable,  fresco,  de  rallar),  clara  de  huevo  (parte  blanca),  legumbres  (garbanzos,  lentejas  y  arvejas)  y  carnes  de  pollo  y  pescado  (es  importante  saber    que  todas  ellas  tienen  la  misma  cantidad  de  proteínas,  20%).  Los  productos  descremados poseen la misma cantidad de proteínas que los productos enteros. (4)   Los  requerimientos  proteicos  durante  el  embarazo  se  incrementan  en  promedio  en  un  12%.  La  acumulación  total  de  proteínas  en  el  embarazo  es  925  g,  equivalente  a  0,95  g/kg/día.  Estos  cambios del metabolismo proteico están dados por una acelerada síntesis proteica, necesaria para  la  expansión  del  volumen  sanguíneo  materno,  el  crecimiento  de  las  mamas,  del  útero  y  muy  especialmente el aumento de los tejidos fetales y placentarios.  El  aumento  de  la  ingesta  de  alimentos  proteicos  debe  considerarse  cuantitativa  y  cualitativamente. La concentración de aminoácidos esenciales en la proteína de origen animal es  considerada  óptima,  mientras  que  en  la  proteína  de  origen  vegetal  la  concentración  es  un  50  a  65%  de  lo  ideal.  Estos  conceptos  son  especialmente  importantes  en  las  recomendaciones  nutricionales .(12)    Vitaminas 
  • 9. La embarazada que tiene acceso a una dieta balanceada no requiere de suplementación adicional  de vitaminas.  Prácticamente  todas  las  vitaminas  aumentan  sus  requerimientos  durante  la  gestación,  especialmente ácido fólico y vitamina D, los cuales alcanzan un 100% de aumento. En el resto de  las vitaminas su mayor requerimiento es inferior al 100%.  El consumo excesivo de vitaminas condiciona un potencial riesgo perinatal, especialmente con las  vitaminas  liposolubles  como  son  la  vitamina  A  y  D  que  tienen  un  efecto  acumulativo.  Se  han  descrito malformaciones renales en niños cuyas madres han ingerido entre 40.000 y 50.000 UI de  vitamina  A  durante  el  embarazo;  incluso  dosis  inferiores  pueden  producir  alteraciones  conductuales y de aprendizaje en la vida futura.   El  consumo  de  grandes  dosis  de  vitamina  D  se  asocia  a  malformaciones  cardíacas  del  feto,  particularmente  la  estenosis  aórtica,  la  cual  se  ha  descrito  con  dosis  de  4.000  UI.  Una  normal  exposición  a  la  luz  solar  permite  una  adecuada  síntesis  de  vitamina  D  y  no  sería  necesario  una  suplementación de esta vitamina.  Ácido fólico  Es una de las vitaminas indispensables durante el embarazo. Los niveles inadecuados en la madre,  pueden conducir incluso a anemia, por esto es necesario tomas complementos. Lo más grave, sin  embargo es que en muchos casos esta deficiencia no produce alteraciones en la madre, pero los  niveles bajos sí pueden afectar al feto. Para el feto en desarrollo es muy importante el ácido fólico  pues  esta  vitamina  participa  en  la  formación  de  caso  todos  los tejidos,  como  parte  fundamental  del sistema de duplicación y reproducción de las células en crecimiento. Una deficiencia de ácido  fólico  durante  el  embarazo  se  asocia  con  mayor  probabilidad  de  desarrollar  malformaciones  irreparables  del  sistema  nervioso  central,  conocidas  como  defectos  en  el  tubo  neural.  Por  tales  motivos,  desde  hace  cerca  de  una  década,  se  recomienda  que  las  madres  embarazadas  tomen  suplementos que contengan ácido fólico desde el comienzo de su embarazo.   El  ácido  fólico  se  encuentra  en  los  siguientes  alimentos:  Vegetales  verdes  (lechuga,  radicha,  radichetta,  rúcula,  espinaca)  y  cítricos  (naranja,  mandarina,  pomelo  y  limón).  Es  sumamente  importante consumirlo con algún alimento que contenga hierro (hígado, carnes rojas y legumbres)  para que la molécula del hierro se aproveche en su totalidad. El alcohol modifica la absorción del  ácido fólico.  Tiamina, Rivoflavina y niacina  Las necesidades de estas vitaminas están en concordancia con la cantidad de energía consumida.  Ya  que  a  medida  que  progresa  el  embarazo  los  requerimientos  calóricos  se  aumentan,  esta  vitaminas  se  vuelven  indispensables  durante  dicho  período,  pues  participan  en  muchos  de  los  procesos de metabolismo o aprovechamiento de los nutrientes para ser convertidos en energía.   Vitamina B6 y B12 
  • 10. La  vitamina  B6  es  importante  para  el  aprovechamiento  de  las  proteínas.  Sus  niveles  tienden  a  bajar durante el embarazo pues elimina más fácilmente por la orina. La deficiencia de la vitamina  B6 puede asociarse con trastornos neurológicos en las madres. Los hijos de madres con deficiencia  de la vitamina B6 pueden tener un puntaje de vitalidad (llamado ápgar) menor al nacimiento.  De  otro  lado,  el  consumo  de  vitamina  B12,  proveniente  de  alimentos  animales,  es  insuficiente  durante el embarazo. Ya que su función tiene que ver con la producción normal de la sangre, un  consumo  inferior,  como  puede  ocurrir  sobre  todo  en  mujeres  vegetarianos  o  que  han  recibido  antibióticos  para  el  tratamiento  de  infecciones,  puede  conducir  a  anemia.  En  caso  de  déficit  de  vitamina B12 el niño puede presentar problemas neurológicos severos y no reversibles.  Vitamina D  Tiene  un  papel  fundamental  en  la  formación  y  crecimiento  de  los  huesos  y  dientes  del  niño  en  desarrollo, por tal motivo es importante que el aporte de la vitamina D materna sea óptimo. Esto  es  especialmente  cierto  para  madres  que  no  se  exponen  adecuadamente  a  la  luz  solar  (que  promueve la formación de vitamina D a partir de la piel. Además, la leche materna debe contener  cantidades  apropiadas  de  vitamina  D  si  se  quiere  que  el  crecimiento  del  recién  nacido  sea  adecuado.     Minerales  Calcio  Es  un  mineral  que  interviene  en  la  osificación  (formación  del  hueso)  y  en  la  coagulación  de  la  sangre.  Se  encuentra  en:  leche  (todas,  enteras  o  descremadas,  se  preferirán  las  leches  enriquecidas  con  calcio),  yogures  (todos,  enteros  o  descremados),  quesos  (todos,  un  solo  dato,  es  importante  recordar que cuanto más duro es el queso mayor contenido de calcio posee).  Algunos  alimentos  hacen  que  el  calcio  no  sea  totalmente  aprovechable  como  los  cereales  o  las  infusiones. Con lo cual la leche se debe tomar sola sin té o café y los yogures sin cereales. (4)  El  embarazo  produce  modificaciones  del  metabolismo  del  calcio,  dado  por  la  expansión  del  volumen  plasmático,  disminución  de  la  albuminemia,  aumento  de  las  pérdidas  por  orina  y  la  transferencia a través de la placenta que llevan a una disminución del calcio iónico.  Con fines de mantener la estabilidad se produce un aumento de la hormona paratiroidea que, a  término,  alcanza  30  a  50%  de  los  valores  basales;  de  igual  forma  aumenta  la  calcitonina  para  proteger al hueso del aumento de la hormona paratiroidea. 
  • 11.  La placenta  transporta activamente el  calcio hacia  el feto, con  una acumulación neta de  30 g al  término  de  la  gestación,  estando  casi  todo  en  el  esqueleto  fetal.  En  un  90%  esta  acumulación  acontece en el tercer trimestre.  El  esqueleto  materno  puede  dañarse  sólo  en  circunstancias  nutricionales  de  extremo  déficit  de  aporte  de  calcio  o  escasa  exposición  solar.  Con  dieta  balanceada  y  exposición  solar  habitual  los  mecanismos compensadores evitan el daño óseo materno.  Durante el embarazo los requerimientos de calcio aumentan hasta 1.200 mg/día, lo que equivale  aproximadamente a un 50% más que en el estado pregestacional. Se recomienda un aporte extra  de 400 mg/día mediante aporte adicional de productos lácteos o calcio medicamentoso.  La  leche  de  vaca  proporciona  125  mg  de  calcio  por  100  ml,  de  ahí  que  una  madre  que  puede  ingerir  entre  750‐1.000  cc  de  leche  diario,  más  otros  productos  lácteos  adicionales,  cumple  adecuadamente con los requerimientos necesarios para un buen desarrollo del esqueleto fetal.  En embarazadas con intolerancia a la leche por déficit de lactosa se recomienda un aumento de  otros  nutrientes  con  alto  contenido  en  calcio  como  carnes,  yoghurt,  quesos  o  leche  con  bajo  o  nulo contenido de lactosa y suplementación medicamentosa de calcio.(12)  Hierro  Su  función  más  importante  es  la  formación  de  hemoglobina,  su  carencia  trae  problemas  de  anemia.  El  hierro  se  puede  encontrar  en  los  siguientes  alimentos:  hígado  vacuno,  carnes  rojas,  yema de huevo, trigo entero, germen de trigo, legumbres (porotos, garbanzos, lentejas y arvejas)  tomate y espinaca.  Una  dato  muy  importante.  Al  consumir  un  alimento  rico  en  hierro  debemos  hacerlo  con  ácido  fólico, que se encuentra en las naranjas, vegetales de hoja verde y en él espárrago. De esta forma  el hierro que se ingiere se aprovecha en su totalidad.  La  anemia  por  déficit  de  hierro  constituye  una  patología  nutricional  de  alta  prevalencia  en  las  embarazadas, debido a los importantes requerimientos de hierro durante el embarazo y a dietas  pobres en este elemento, especialmente en las dietas promedio de los países en desarrollo.(4)  Los requerimientos de hierro durante el embarazo son aproximadamente 1.000 mg, estimándose  270  mg  transferidos  al  feto,  90  mg  a  la  placenta,  450  mg  utilizados  en  la  expansión  eritrocítica  materna y 170 mg de pérdida externa. El hierro proporcionado por los alimentos oscila entre 6 a  22 mg y sólo el 20% es de origen animal. La absorción del hierro de origen vegetal es del 1% y del  hierro de origen animal entre 10 y 25%, de ahí que la suplementación con hierro medicamentoso  constituya una de las acciones preventivas más relevantes del control prenatal.  La suplementación con hierro debe iniciarse precozmente en el primer trimestre si el hematocrito  es  inferior  a  36%;  si  es  superior  a  ese  valor  se  puede  iniciar  la  suplementación  en  el  segundo  trimestre. Si el hematocrito en el primer trimestre es inferior a 28%, debe iniciarse el estudio de la 
  • 12. etiología de la anemia para descartar anemias megaloblásticas (déficit de ácido fólico y vitamina  B12),  hemoglobinopatías  (talasemias),  anemias  hemolíticas  adquiridas  (autoinmune,  neoplasias,  infección, etc.).  Debemos recordar que la ingesta de hierro puede producir intolerancia gástrica, estado nauseoso,  constipación y coloración oscura de las deposiciones. Para su mejor absorción debe ingerirse con  estómago vacío (entre las comidas) con una bebida cítrica y evitar la ingesta  con leche o té que  bloquea casi totalmente la absorción enteral.(12)  Zinc  El zinc es un mineral relacionado con la actividad de numerosas enzimas por lo que interviene en  el  metabolismo  de  los  denominados  principios  inmediatos  (hidratos  de  carbono,  proteínas  y  grasas).  Participa  en  el  desarrollo  y  crecimiento  de  los  órganos  sexuales  y  es  necesario  para  el  buen funcionamiento del gusto y del olfato. Asimismo, permite un adecuado funcionamiento del  sistema  inmunológico  y  ha  demostrado  que  tiene  acción  antioxidante.  Su  estudio  a  las  cifras  de  cinc  sérico  de  deficiencia  marginal  se  les  vincula  con  parto  pretérmino,  hemorragia  intraparto,  infecciones y trabajo de parto prolongado.(5)  La carencia de zinc durante el embarazo puede producir riesgos de aborto o malformaciones en el  bebé.  Se  recomienda  ingerir  15  mg  de  zinc  al  día,  sólo  3  mg  más  que  cuando  no  estabas  embarazada. Fuentes de Zinc: legumbres, nueces, semillas y cereales integrales.(17)  Yodo  El yodo es un nutriente esencial para la vida, que debe administrarse regularmente a través de la  alimentación.   Su  función  es  intervenir  en  la  síntesis  de  hormonas  tiroideas,  imprescindibles  para  el  normal  desarrollo de todos los órganos y especialmente del sistema nervioso central.   Por  lo  que  debe  evitarse  la  carencia  de  yodo  durante  el  embarazo  y  la  lactancia  para  prevenir  alteraciones en el desarrollo físico y mental del niño.  En  la  embarazada  y  lactante  las  necesidades  de  yodo  prácticamente  se  duplican,  y  teniendo  en  cuenta que los márgenes de seguridad por arriba son muy amplios, no hay que tener ningún tipo  de prevención en el aporte de yodo en las gestantes.   Según datos de la OMS (Organización Mundial de la Salud), son de 250 microgramos/día.  En países en desarrollo se a encontrado que la incidencia de hipotiroidismo infantil disminuye en  más  de  70%  cuando  las  mujeres  en  riesgo  se  les  administran  suplementos  de  yodo  antes  de  la  primera mitad del embarazo o en el transcurso de éste, además que los índices de muerte infantil  mejoran de manera importante, así como el desarrollo psicomotor del producto. (5)  Sodio 
  • 13. El  sodio  juega  un  papel  crítico  en  el  mantenimiento  del  equilibrio  hídrico  del  cuerpo.  Sus  requerimientos aumentan de manera sustancial durante el embarazo debido a la expansión  del  volumen plasmático. El aumento de líquidos durante el embarazo genera unas mayores demandas  de sodio, por lo que no tiene sentido la restricción sistemática. Como regla general 2 a 3 grs., en la  dieta son suficientes para cubrir los requerimientos diarios.    La  restricción  de  sodio  no  está  indicad  en  el  embarazo  normal  o  para  el  control  del  edema  o  la  hipertensión  que  se  desarrolla  en  el  embarazo  normal  o  para  el  control  del  edema  o  la  hipertensión  que  se  desarrolla  en  el  embarazo.  A  las  mujeres  nos  e  les  debe  aconsejar  que  modifiquen  la  ingesta  de  sodio;  si  lo  solicitan,  se  les  debe  recomendar  que  consuman  “sal  al  gusto”.(5)  El  embarazo  es  un  período  donde  se  forma  el  ser  humano,  por  lo  tanto  es  necesario  tener  una  buena  nutrición,  para  ello,  estar  al  tanto  de  las  necesidades  alimenticias  en  cada  etapa  del  embarazo  es  muy  importante,  teniendo  en  cuenta  que  hablamos  de  la  salud  y  bienestar  de  dos  individuos,  por  lo  considero  que  la  madre  tiene  mucha  responsabilidad  en  este  sentido,  debe  alimentarse  adecuadamente,  acudir  al  médico  cada  cierto  tiempo  durante  su  embarazo  para  poder llevar un buen control del crecimiento y formación  de su bebé.    4.1.1 Determinantes del costo energético de la gestación  El costo energético del embarazo está determinado por:  • La energía necesaria para la ganancia de peso materno, asociada con la acumulación de grasa y  proteínas en tejidos maternos y fetales.  • El aumento del gasto de energía asociado con el metabolismo basal y actividad física.  La  acumulación  de  proteínas  para  un  peso  de  12Kg  sería  de  597  gramos.  Esta  se  distribuye  en  :  feto (42%), útero (17%), sangre (14%), placenta (10%) y tejido mamario (8%).  La acumulación de grasa en 40 semanas de gestación, para una ganancia media de 1 Kg ha sido  estimada en 3.7 kg. Esta se distribuye en forma diferente en los tres trimestres:  • 8g/día en el primer trimestre  • 26g/día en el segundo trimestre  • 18g/día en el tercer trimestre    El metabolismo basal, se incrementa durante el embarazo, como resultado de la síntesis acelerada  de  tejidos,  aumneto  de  la  masa  activa  de  tejidos  y  mayor  trabajo  cardiovascular    y  respiratorio.  Este  incremento  resulta  en  promedio  de  36806  kcal  para  todo  el  embarazo,  presentando 
  • 14. importantes  variaciones  individuales.  Los  incrementos  promedios  resultaron  ser  de  ,  10  y  25%  respecto a los valores pregestacionales.  Varios  estudios  han  demostrado  que  las  mujeres  no  realizan  menor  actividad  física  durante  el  embarazo  y  que  en  la  mayoría  de  las  sociedades  continúan  con  sus  tareas  en  el  hogar  y  otras  labores  durante  la  mayor  parte  de  su  gestación,  aunque  probablemente  con  menor  intensidad  hacia el final del embarazo. Ha sido sugerido una mayor eficiencia en la utilización de la energía  para la actividad física.  La cantidad extra de energía durante el embarazo ha sido calculada para una ganancia de peso de  12 kg, a partir del incremento del metabolismo basal, más la energía depositada como proteínas y  grasas,  asumiendo  una  eficiencia  en  la  utilización  de  energía  para  su  síntesis  del  90%.  Esto  representa  un  costo  de  77100  Kcal.  Éste  costo  no  se  distribuye  uniformemente  durante  toda  la  gestión sino que ocurre primariamente en el segundo trimestre (20%) y el tercero (80%). (Tabla 3 y  4).  Más  recientes  estudios  sobre  los  requerimientos  de  energía  de  la  mujer  embarazada  han  sido  realizados, a través de la medición del incremento del metabolismo basal medido por calorimetría,  de  los  incrementos  en  el  gasto  total  de  energía  medidos  por  e  método  de  agua  doblemente  marcada, más el depósito de energía atribuible a la acumulación de proteínas y grasas durante el  embarazo. El costo total estimado para la gestación de mujeres con una ganancia de peso durante  el  embarazo  promedio  de  12kg,  fue  de  90,  287  y  466  kcal  para  el  primer,  segundo  y  tercer  trimestre de gestación respectivamente. (19)      4.2 AUMENTO DE PESO DURANTE EL EMBARAZO  Los cambios durante el embarazo pueden observarse a través de la ganancia de peso. De hecho,  una de las mejores formas para prevenir el nacimiento de bebés con bajo peso es por medio de la  observación de la ganancia de peso materna. Esto se logra con la atención prenatal periódica, que  consiste  en  gran  medida  en  el  cuidado  que  la  mujer  se  brinda  a  sí  misma  bajo  la  supervisión  calificada  del  personal  de  salud  para  detectar  aquellas  condiciones  que  exigen  cuidados  específicos y de proporcionar el tratamiento adecuado. El buen cuidado personal es el primer paso  hacia una maternidad saludable.  Para  tener  una  idea  más  amplia,  se  puede  decir  que  una  mujer  embarazada  debe  aumentar  en  promedio 20 % de su peso inicial. Sin embargo, el aumento de peso no es uniforme; se calcula que  aproximadamente    las  dos  quintas  partes  de  ese  aumento  de  peso  ocurren  durante    el  tercer  trimestre y una quinta parte se gana en el primero. Ello significa que durante los primeros meses  se gana muy poco peso, pero con frecuencia se observa que algunas mujeres no sólo no suben de  peso con esa etapa, sino que incluso lo pierden a causa de las nauseas y el vómito. 
  • 15. A partir de la segunda mitad del embarazo el aumento de peso sugerido es de 400 a 450 gramos  por semana, aunque la ganancia de eso varía de acuerdo con las condiciones específicas de cada  mujer.  El  feto  representa  la  mayor  parte  de  la  ganancia  de  peso,  además  del  líquido  amniótico  y  la  placenta,  así como  aumento  en  el  volumen  sanguíneo  materno,  líquido  intersticial  y  tamaño  del  útero y las mamas. Se pueden agregar aproximadamente 3 kg al tejido adiposo materno.    El modelo usual del aumento de peso comienza con 0.65 kg a las 10 semanas de gestación; 4 kg a  las 20 semanas; 8.5 a las '10 semanas, y 12.5 a las 40 semanas. Como la mitad de este total son  productos  de la concepción, y la mayor parte  de este peso se aumenta en la  segunda  mitad del  embarazo,  muchas  mujeres  sienten  que  están  engordando  antes  de  que  se  alcance  el  segundo  trimestre de la gestación. Los depósitos de grasa se pueden notar en las caderas, brazos, muslos,  abdomen  y  espalda.  La  tasa  máxima  de  almacenamiento  de  grasa  se  produce  hacia  la  mitad  del  embarazo, y proporciona una reserva de calorías para el tercer trimestre y la lactación.  La ganancia  de peso en el segundo trimestre se debe en gran parte al aumento del volumen  de  sangre  materno,  al  tamaño  de  las  mamas  y  el  útero,  y  al  tejido  adiposo,  En  el  tercer  trimestre  crecen  el  feto,  plicenta,  volumen  del  líquido  amniótico  y  retención  de  líquidos  en  los  miembros  inferiores y en la pelvis.(2)  No es aconsejable ganar peso con exceso, ya que puede provocarse un aumento en la glucemia y  desencadenar diabetes gestacional, o bien, un aumento en la presión arterial que elevaría el riesgo  de  enfermedad  hipertensiva  aguda  en  el  embarazo  (preclampsia).  Cuando  la  mujer  presenta  sobrepeso antes del embarazo se debe procurar que conserve la misma velocidad de ganancia de  peso durante toda la gestación. En ningún caso se deberá restringir la ganancia de peso en forma  absoluta.  Por otro lado, el bajo peso de la madre aumente el riesgo de que el bebe sea prematuro o tenga  bajo peso al nacer, así como de que surjan dificultades al inicio de la lactancia.  El  estado  nutricional  de  la  mujer  embarazada  afecta  el  resultado  de  su  embarazo  por  lo  que  es  esencial que se alimente sanamente; más aún : desde antes de la concepción  se pueden adoptar  hábitos alimenticios que beneficien el embarazo.  El  estado  nutricional  pregestacional  y  la  ganancia  de  peso  durante  la  gestación  son  variables  independientes  y  completamente  aditivas  o  sustractivas  para  el  peso  del  recién  nacido,  estableciéndose  relaciones  lineales  directas  entre  ambas  y  el  peso  al  nacer  .  Así,  las  mujeres  adelgazadas  tienden  a  procrear  infantes  con  bajo  peso  al  nacer  y  las  obesas  niños  macrosómicos.(15)   
  • 16. El  riesgo  de  complicaciones  del  embarazo  aumenta  en  los  dos  extremos  de  la  clasificación  del  estado nutricional según el IMC la obesidad y el bajo peso o desnutrida, entre las gestantes obesa  y sobrepeso tienen un riesgo alrededor de dos a seis veces mas de diabetes gestacional, que la de  peso normal además el riesgo de sufrir de hipertensión y posterior a esta el riesgo de preclampsia  y  es  aun  un  riesgo  mas  elevado  de  operaciones  de  cesarias,  complicaciones  postoperatoria  y  contribuyen al incremento de la mortalidad perinatal.    LA  GANANCIA  DE  PESO  DURANTE  LA  GESTACIÓN  ESTA  RELACIONADA  CON  EL  ESTADO    NUTRICIONAL PREGESTACIONAL. EL OBESO Y SOBRE PESO PREGESTACIONAL TAMBIEN ES UN  FACTOR DE RIESGO  DE  RESULTADOS GESTACIONALES   DESFAVORABLES CONTRIBUYENDO    A  LA  MORTALIDAD  PERINATAL  ,  PESO    ALTO    AL    NACER,  TRAUMATISMOS    DURANTE    EL  PARTO, MORTALIDAD INFANTIL. (16)      La  ganancia  total  de  peso  debe  valorarse  en  función  del  peso  al  inicio  del  embarazo  o  del  peso  pregestacional como se ha mencionado repetidamente. Es importante que por lo complejo que es  y por los tantos componentes que intervienen en el peso se haga un análisis individual y clínico en  cada  uno  de  los  casos,  En  el  transcurso  del  embarazo  ciertas  medidas  corporales  maternas  constituyen  buenos  predictores  del  peso  al  nacer  y  la  sobrevivencia  infantil,  ellas  son:  Peso  materno, talla, altura uterina circunferencia braquial, ganancia de peso.   Un indicador importante lo es el IMC al inicio del embarazo que nos permite definir la conducta a  seguir en los casos de las embarazadas de sobrepeso, obesa y las bajo peso o desnutridas.  La  velocidad    de  incremento  de  peso  es  aproximadamente  0,9  a  1.8  Kg.  durante  el  primer  trimestre  .para  las  mujeres  con  un  IMC  normal.,  a  partir  del  2do  trimestre  del  embarazo  se  recomienda una ganancia de peso semanal según su IMC 0,4 Kg. para la normal y de 0,5Kg para el  bajo peso, el sobre peso 0,3 Kg. y la obesa 0,2 Kg. (16)      Como calcular la ganancia de peso:                                                                                                                                                          Peso final menos peso inicial  Ganancia de peso = ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐ = Kg /semana     Semanal                    Tiempo final menos tiempo inicial   
  • 17. La ganancia de peso durante el embarazo comprende:  • Los productos de la concepción(feto, placenta, líquido amniótico)  • El crecimiento de tejidos maternos (útero, mamas)  • El aumento del volumen sanguíneo, fluido extracelular y depósitos grasos maternos.  El peso deseable a alcanzar por la mujer embarazada será aquel asociado con:  • Resultados óptimos maternos en términos de prevenir complicaciones durante el embarazo y el  parto, así como la mortalidad materna).  • Un peso adecuado post parto que permita una lactancia adecuada  • Resultados óptimos para el niño (en términos de crecimiento y maduración fetal adecuada, y en  la prevención de la morbilidad y mortalidad gestacional y perinatal. (19)      4.3 VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL  La ganancia ponderal materna durante la gestación es un indicador de la cantidad de nutrientes  que  se  le  proporciona  al  feto  para  su  desarrollo  .  El  promedio  de  la  ganancia  ponderal  materna  durante  la  gestación  difiere  según  la  población  de  estudio,  encontrándose  diferencia  entre  los  países desarrollados y los países en vías en desarrollo. La OMS reporta un promedio de ganancia  ponderal  de  10.5  a  13.5kg.  para  los  países  desarrollados  y  de  5‐9  kg  para  los  países  en  desarrollo.(15)  El primer paso para valorar el estado nutricional de la mujer embarazada es el estudio, tan pronto  como  sea  posible,  de  su  estado  de  nutrición  previo  a  la  gravidez.  Los  elementos  de  esta  la  valoración  son  similares  a  los  del  examen  nutricional  usual:  historia  clínica,  incluidos  los  antecedentes dietéticos; examen físico y valores  de laboratorio apropiados .  Lo siguiente es de interés especial  en la historia:   En  la  historia  dietética  debe  prestarse  atención  particular  al  consumo  de  alcohol,  uso  previo  de  anticonceptivos    ingeribles,  vitaminas    y  hormonas  o  anticonvulsivantes.  Se  debe  obtener  y  analizar  la  historia  de  la  dieta  de  24  o  48  horas.  La  biometría  hepática  completa  y  el  análisis  de  orina son componentes esenciales del estudio de toda embarazada; sin embargo, si la historia y el  examen físico indican posibles deficiencias nutricionales, deben ordenarse pruebas de laboratorio  adicionales apropiadas. 
  • 18. La  evaluación  del  estado  nutricional  la  debe  llevar  a  cabo  el  médico  que  sigue  el  curso  del  embarazo  o  el  nutricionista  y  que  basarán  su  diagnóstico  en  la  valoración  de  los  siguientes  parámetros.  Edad.   Peso.   Enfermedades crónicas.   Consumo de drogas.  Consumo de medicamentos.  Según  el  American  College  of  Obstetricians  Gynecologists,  se  han  señalado  como  circunstancias  que pueden comprometer el estado nutricional materno:  Edad menor a 16 años.  Situación económica de privación.  Tercer embarazo en menos de dos años.  Seguimiento de dieta terapéutica previa al embarazos.  Malos hábitos del apetito.  Consumo de tabaco, alcohol u otras drogas.  Bajo peso al inicio del embarazo.  Hematocrito < 33% y hemoglobina < 11 g/dl.  Enfermedades asociadas.   Ganancia de peso menor de 1kg durante los tres primeros meses de embarazo.(18)    Preguntas de interés especial en la historia:  ¿Ha tenido embarazos anteriores??  Si es así, ¿hubo complicaciones (hipertensión, hiperemesias, anemia, etc.)?  ¿Cuál fue la duración de los embarazos anteriores??  ¿Cuáles fueron los pesos y tallas al nacer de los lactantes? ¿Hubo pesos bajos al nacer?  ¿Hubo abortos? 
  • 19. ¿Anormalidades del desarrollo? (1)    4.3.1 Factores de riesgo nutricional.  Hay  que  identificar  los  factores  de  riesgo  nutricional  que  pueden  influir  adversamente  sobre  el  pronóstico  del  embarazo.  Diversos  factores  aumentan  la  posibilidad  de  que  una  mujer  tenga  un  embarazo de riesgo.(2) Las mujeres en riesgo de deficiencia nutricional durante la gestación son:  1. Adolescentes (dentro de los tres años posteriores a la monarquía, y especialmente durante el  primer año).  2. Mujeres que se encuentran muy por encima o por debajo del PCI.  Peso bajo previo al embarazo (menos de 85% del PCI). b. Obesas (más de 120% del PCI).  3. Mujeres con ingresos bajos o problemas para la compra de alimentos.  4.  Mujeres  con  antecedentes  de  concepción  frecuente  (tres  o  más  embarazos  en  un  periodo  de  dos años).  5. Mujeres con antecedentes de lactantes con peso bajo al nacer.  6.  Mujeres  con  antecedentes  de  aumento  de  peso  inadecuado  durante  embarazos  previos,  posiblemente con ingestión deficiente de calorías y proteínas.  7.  Mujeres  con  enfermedades  como  diabetes  sacarina,  tuberculosis,  anemia,  síndromes  de  matabsorción (enfermedad de Crohn, pancreatitis), u otros trastornos metabólicos.  8. Mujeres que fuman, tienen depresión o son adictas a drogas o a alcohol.  9. Mujeres afectas a modas sobre la alimentación, vegetarianas o que muestran pica o ingestión  excesiva de vitaminas.  10. Mujeres con hijos que presenten algún tipo de malformación.      4.4 EMBARAZOS ESPECIALES    4.4.1 Embarazo en la Adolescente  La  adolescente  embarazada  tiene  mayores  necesidades  de  calcio,  proteínas  y  calorías,  para  su  propio  crecimiento  normal,  así  como  para  el  embarazo  y  el  feto.  Las  mujeres  con  peso 
  • 20. considerablemente  más  bajo  que  el  ideal,  y  las  que  tienen  un  aumento  de  peso  inadecuado,  "tienen riesgo de tener lactantes con peso bajo al nacer. La mujer con peso bajo que plarica ser  madre puede encontrarse en un riesgo mayor de toxemia. Se le debe aconsejar que aumente de  peso antes de embarazarse, pero si esto no es posible, se debe alentar que gane peso durante el  embarazo  que  sea  un  tanto  mayor  del  que  se  recomendaría  para  una  mujer  con  peso  normal  previo  a  la  gravidez.  Este  aumento  ponderal  sólo  se  puede  lograr  con  el  uso  de  suplementación  entérica,  además  de  las  comidas  usuales  .  En  vez  de  limitar  el  aumento  de  peso  durante  el  embarazo,  la  mujer  obesa  debe  aumentar  los  11  kg  usuales  y  posponer  planes  para  reducir  de  peso hasta el periodo posparto. (2)  Como las jóvenes continúan creciendo aún después de los 17 años, e[ embarazo antes de esa edad  compite  con  los  nutrimentos  requcridos  para  el  crecimiento.  Los  problemas  comunes  de  la  adolescente embarazada son:  Trabajo de parto prematuro.  Lactantes de peso bajo al nacer.  Alta mortalidad neonatal.  Hipertensión  Anemia por deficiencia de hierro.  Desproporción fetopélvica.  Trabajo de parto prolongado    Los lactantes prematuros son más comunes entre las muchachas más jóvenes. La desproporción  fetopélvica, acompañada con aumento en las tasas de distocia y operación cesaron, es muy común  antes de los 15 años de edad.  Las necesidades de calorías, proteínas, calcio y hierro de la adolescente embarazada exceden las  de las adultas grávidas. Así, las embarazadas entre los 11 y 14 años de edad necesitan 2,700 kcal  por  día,  mientras  que  las  jóvenes  entre  15  y  18  requieren  2,400  kcal.  Como  la  adolescente  embarazada  es  vulnerable  a  las  mismas  modas  de  sus  compañeras  ,  debe  ser  asesorada  para  conservar  una  dicta  nutritiva  y  evitar  refrigerios  de  alto  contenido  calórico,  dietas  extrañas  para  conservar  la  línea  y  riesgos  similares.  Se  prescriben  suplementos  de  hierro  y  ácido  fólico  y  se  alienta el consumo de seis tazas de leche, de preferencia descremada, al día.    4.4.2 Embarazo y Obesidad 
  • 21. La obesidad durante el embarazo se asocia con mayor riesgo de diabetes estacional, hipertensión,  prezclarripsia, mortalidad perinatal y necesidad de parto inducido o cesárea.    En las mujeres con sobrepeso cabe aceptar incrementos de peso inferiores a la norma puesto que  el feto puede recibir parte de las kilocalorías que necesita de las reservas energéticas maternas.  Diversos  estudios  han  demostrado  que  las  madres  obesas  obtienen  mejores  resultados  de  sus  embarazos  cuando  su  peso  aumenta  aproximadamente  unos  7  kg  durante  el  embarazo.18  Por  tanto,  se  recomienda  que  las  mujeres  obesas  intenten  alcanzar  un  incremento  de  peso  de  aproximadamente 6,75 kg. Éste representaría los productos de la concepción más el incremento  en volumen sanguíneo materno y volumen mamario.  El  control  del  peso  en  la  mujer  embarazada  obesa  debe  ser  flexible  e  indívidualizado.  Debe  evitarse  la  disminución  de  peso  durante  el  embarazo  a  pesar  de  la  obesidad  materna.  La  disminución  de  la  ingesta  calórica  durante  el  embarazo  puede  producir  déficit  de  nutrientes  necesarios  para  mantener  el  embarazo,  puede  llevar  a  un  empleo  de  proteínas  como  fuente  de  energía  en  lugar  de  dirigirlas  hacia  la  síntesis  tisular  y  nevar  a  la  producción  de  cetonas,  que  pueden alterar el desarrollo neurológico fetal. (1)  4.4.3 Embarazo y Diabetes  Las mujeres con diabetes mellitus conocida suponen un 0,1 a 0,5% del total de los embarazos; un 3  a 5% adicional de mujeres embarazadas desarrolla diabetes estacionaL    Diabetes  gestacional.  Se  ha  recomendado  que  todas  las  mujeres  embarazadas  se  sometan  a  detección  entre  las  24  y  las  28  semanas  de  gestación  mediante  la  determinación  de  glucosa  plasmática una hora después de una provocación oral con 50 g de glucosa. Se indica una prueba  de tolerancia oral a la glucosa de tres horas si los niveles de glucemia superan los 140 mg/dl; sin  embargo,  dependiendo  de  cada  centro,  pueden  plantearse  otros  niveles  para  la  prueba  de  una  hora (desde los 130 a los 150 mg/d]).30 Los criterios diagnósticos de diabetes gestacional incluyen  dos o más de los siguientes valores de concentración plasmática de glucosa ‐‐o cifras superiores‐  tras una carga oral de glucosa de 100 g: 1) glucemía en ayunas de 105 mg/dl; 2) tras una hora, 190  mg/dl; 3) tras dos horas, 165 mg/dl, y 4) tras tres horas, 145 nig/dPI Si no es posible mantener los  niveles de glucosa plasmática en ayunas de la diabética gestacional por debajo de 95 mg/dl y por  debajo  de  120  rng/d1  dos  horas  después  de  una  comida  simplemente  mediante  la  dieta,  debe  iniciarse  el  tratamiento  con  insulina.  Durante  el  embarazo  está  contraindicado  el  empleo  de  sulfondureas.    Diabetes  insufinodependiente.  El  buen  control  de  los  niveles  plasmáticos  de  glucosa  durante  el  embarazo en pacientes con diabetes insufinodependiente resulta crítico para la salud tanto de la 
  • 22. madre  como  del  feto.  Numerosos  estudios  han  demostrado  que  los  índices  de  mortalidad  perinatal han descendido a niveles prácticamente normales en pacientes que demuestran un buen  control de su glicemia (es decir niveles de glucosa plasmática entre 70 y 100 rng/d1 antes de las  comidas  y  niveles  de  hemoglobina  glicosfiada  prácticamente  normales)  durante  su  embarazo.  El  incremento de los niveles de glucosa sanguínea durante las primeras seis a ocho semanas después  de la concepción conlleva aumento en las probabilidades de malformaciones fetales, mientras que  el incremento de los niveles de glucosa plasmática en fases posteriores del embarazo se asocia a  macrosomía,  hipoglucemia  fetal  y  síndrome  de  distrés  respiratorio.  Por  otra  parte,  el  Peto  no  parece verse afectado de forma adversa por la hipoglucemia materna transitoria.(3)    4.5  NUTRICIÓN PARA EL DESARROLLO  En  todas  las  épocas  se  han  buscado  explicaciones  para  los  nacimientos  anormales.  Us  creencias  antiguas  relacionaban  tales  situaciones  con  pecados  pasados,  copulación  con  animales  o  demonios, o profecías del futuro. Hace 100 años se consideraba que la impresión materna sobre el  ambiente era un factor importante en la teratogenia. A principios de este siglo se encontró que los  factores  genéticos  eran  más  importantes  que  las  influencias  ambientales  y  se  determinó  que  el  feto era un parásito capaz de extraer todos los nutrimentos necesarios de los tejidos maternos. La  primera manipulación nutricional para producir malformación congénita fue realizada en 1933 en  cerdas deficientes en vitamina A. Del 65 al 70% de los defectos de desarrollo de la actualidad no  son explicables. Es posible que algunos factores nutricionales contribuyan a la patogenia de estos  defectos, interactuando quizá con factores genéticos.(2)      4.5.1 Prácticas nutricionales que inducen al desarrollo del feto anormal  Algunas prácticas nutricionales pueden provocar diversas anormalidades, como:  • Muerte, con nacimiento de feto muerto o aborto.  • Defectos de nacimiento.  • Peso y talla bajes al nacer.  • Nacimiento prematuro.  • Complicaciones del embarazo.    La  hambruna  reduce  la  fertilidad,  fenómeno  que  se  observo  en  la  Segunda  Guerra  Mundial,  cuando las tasas de nacimiento en áreas afectadas por hambruna cayeron en dos terceras partes.  Las tasas de aborto aumentaron cinco veces, y las muertes neonatales fueron más de tres y media  veces más altas que el índice normal. En el caso de inanición franca, el peso al nacer del lactante 
  • 23. declinó cerca de 350 g. Relacionado muy de cerca con la ingestión proteínica, aquél aumentó con  cantidades más altas de consumo de proteínas.(1)  La  inanición  se  ha  relacionado  con  aumento  en  la  morbilidad,  mortalidad,  premadurez  y  anormalidades,  particularmente  del  sistema  nervioso  central,  como  espina  bífida,  hidrocefalia  y  parálisis cerebral.(2)      4.6 EXCESO DE NUTRIMIENTOS  ACIDO ASCORBICO  La ingestión materna excesiva de ácido ascórbico puede causar aborto temprano. A su vez, puede  dar  como  resultado  el  llamado  escorbuto  condicionado  en  el  vástago.  Cuando  después  del  nacimiento  se  someten  a  dietas  con  contenido  más  bajo  de  ácido  ascórbico,  el  catabolismo  excesivo de la vitamina C de los lactantes provoca síntomas de escorbuto,    YODO  El  exceso  de  yodo  materno  puede  causar  bocio  congénito  e  hipertiroidismo,  aumento  de  la  mortalidad perinatal y retardo mental.    VITAMINAS  Se  ha  visto  que  algunos  excesos  de  nutrimentos  (así  como  deficiencias)  son  teratógenos  en  los  animales,  pero  sus  efectos  en  el  hombre  son  inciertos.  En  algunos  casos  informados  se  ha  relacionado la ingestión materna excesiva de vitamina A con anomalías de las vías urinarias o de¡  sistema  nervioso  central.  Les  defectos  se  observaron  en  los  hijos  de  mujeres  que  tomaron  de  25,000 a 150.000 Ul de vitamina A al día durante el primer trimestre. Los retinoides que se usan  para tratar acné son teratógenos y su empleo está contraindicado en el embarazo.  Aunque la ingestión materna de vitamina D en exceso puede estar relacionada con hipercalcemia  infantil, los casos graves probablemente se relacionan con sensibilidad fetal excesiva más que con  incremento  en  la  ingestión  materna.  Los  descendientes  pueden  presentar  un  síndrome  de  dependencia  a  la  vitamina  B12  cuando  la  madre  ha  tomado  una  cantidad  aumentada  de  asta  vitamina.  Debido  al  daño  potencial  que  pueden  producir  las  mega  dosis,  hay  que  advertir  enérgicamente a las embarazadas que tengan precaución cuando tomen suplementos vitamínicos.  (3)   
  • 24. 4.7 DEFICIENCIAS NUTRICIONALES  La deficiencia de ácidos grasos esenciales en la madre produce reducción en la supervivencia del  lactante, peso más bajo al nacer y disminución en la concentración de cerebrosidos en el encéfalo.  La deficiencia materna de vitamina D causa raquitismo e hipoplasia del esmalte en el lactante, con  aumento en la susceptibilidad a las caries dentales.  En el síndrome de cumadina se produce deficiencia prenatal de vitamina K cuando la madre recibe  anticoagulantes.  Esto  causa  un  síndrome  de  malformaciones  como  estructura  nasal  hipoplásica,  retardo mental v anormalidades de los huesos, que dependen de la dosis, y se observaron cuando  madres en riesgo de tromboflebitis recibieron anticoagulantes bucales.  La  ingestión  materna  inadecuada  de  ácido  ascórbico  puede  conducir  a  un  mayor  riesgo  de  nacimiento prematuro.  La  deficiencia  de  vitamina  B  conduce  a  un  aumento  en  vómitos,  premadurez  y  parto  con  feto  muerto.  Los vástagos de mujeres con deficiencia de tiamina pueden tener beriberi congénito.  La  deficiencia  de  ácido  fólico  puede  cansar  muerte  fetal,  aborto,  anormalidades  encefálicas  (defectos  del  tubo  neural)  y  lactantes  pequeños  para  la  edad  de  gestación.  Los  efectos  pueden  persistir durante el primer año de vida. (2)    4.7.1 Desnutrición y Encéfalo  El crecimiento encefálico  y el aprendizaje se afectan con la desnutrición. El  tamaño del encéfalo  disminuye,  pero  se  desconoce  la  permanencia  y  significado  funcional  de  esta  alteración,  en  términos de capacidad humana. El cerebro humano normal tiene una fase de crecimiento rápido  al nacer; el final se produce hasta los dos años de edad. El peso del encéfalo al nacimiento es del  25%  de  su  peso  dos  años  después  (1,200  g).  La  desnutrición  neonatal  tiene  un  efecto  más  manifiesto sobre el peso corporal que sobre el encefálico; el primero declina un 50% y el último,  30%.  Alrededor  de  75%  del  DNA  del  encéfalo  está  presente  al  nacer,  y  100%  al  año  de  edad.  La  mielinización se produce después del nacimiento; el contenido de colesterol del cerebro aumenta  y el  agua disminuye.  El  encéfalo  es  vulnerable  a  la  desnutrición  durante  su  fase  rápida  de  crecimiento,  con  efecto  permanente sobre el número de células que aparecen tempranamente, y un efecto similar sobre  el  tamaño  de  las  células  que  se  nota  después.  La  restitución  de  la  alimentación  produce  recuperación permanente, a menos que se produzca daño durante la replicación. Los efectos de la 
  • 25. desnutrición difieren con respecto a los diversos tipos celulares, estructuras y partes del encéfalo.  La desnutrición reduce la tasa de mielinización en 25%.  Es  difícil  valorar  si  la  conducta  refleja  efectos  específicos  de  la  desnutrición.  El  aprendizaje  es  afectado  por  otros  factores,  aparte  de  la  nutrición,  como  el  ingreso  y  nivel  socioeconómico,  ambiente familiar, incentivo intelectual, cuidados y educación, sanidad, infección y tamaño de la  familia,  pero  no  se  sabe  si  los  efectos  de  la  privación  nutricional  temprana  son  duraderos  o  producen disminuciones irreversibles de la capacidad intelectual.    4.7.2 Enfermedades por deficiencia de Enzimas  FENILCETONURIA  Las  concentraciones  excesivas  de  aminoácidos  en  la  circulación  materna  tienen  efectos  perjudiciales  sobre  el  feto.  Los  lactantes  nacidos  con  fenilcetonuria  (FCU),  con  deficiencia  de  hidroxilasa de fenilalanina, se suelen tratar con una dieta baja en fenilalanina hasta que alcanzan  seis  años  de  edad.  Estos  niños  se  desarrollan  normalmente  pero  retienen  concentraciones  elevadas  de  fenilalanina,  y  sus  futuros  vástagos  pueden  sufrir  de  retardo  del  crecimiento  intrauterino y microcefalia, con anormalidades del esqueleto, corazón, esófago, bazo y pulmones.  Las madres de lactantes con FCU tienen abortos frecuentes. La inteligencia de los descendientes  parece estar inversamente relacionada con los valores maternos de fenilalanina. Estos resultados  sugieren que las mujeres con FCU deben seguir una dieta restringida de fenilalanina durante toda  la vida.    GALACTOSEMIA  Los lactantes de madre; heterocigotas para galactosemia, con deficiencia de transferasa de uridil  galactosa‐1‐fosfato,  están  sujetos  a  retardo  mental  y  cataratas  después  del  nacimiento,  que  pueden  prevenirse  limitando  la  exposición  a  la  galactosa  en  útero,  mediante  una  dieta  baja  en  lactosa de la madre durante el embarazo; los niños deben sujetarse también a una dieta baja en  lactosa de ahí en adelante.(2), (4)    4.7.3 Deficiencias minerales  La deficiencia materna de hierro puede producir bemoglobina baja en el lactante.  La  deficiencia  materna  de  yodo  produce  bocio  endémico  o  cretinismo  en  los  vástagos,  defectos  que se previenen mediante una ingestión suficiente de yodo antes de la concepción 
  • 26. La  deficiencia  de  cinc  es  causa  de  lactantes  malformados  o  postérmino,  partos  prematuros  y  trabajo de parto ineficiente, Como el cinc, a diferencia del calcio, no es movilizado por los tejidos  maternos  (reserva  ósea),  la  provisión  adecuada  del  feto  requiere  una  ingestión  materna  constante.(3)    4.8 DIETAS SALUDABLES PARA EL EMBARAZO  4.8.1 Efecto de los cambios en el sabor y el olor   en la ingesta dietética durante el embarazo  4.8.2 Pica  4.8.3 Valoración de la ingesta dietética durante el embarazo  4.8.4 Aspectos de seguridad de los alimentos en el embarazo  4.8.5 Suplementos de vitaminas y minerales durante el embarazo  4.9 PAPEL DEL EJERCICIO EN EL RESULTADO DEL EMBARAZO    V. Recomendaciones  Cuidados de la gestante en su alimentación  La  madre  debe  tener  una  dieta  equilibrada  porque  algunos  alimentos  pueden  causarles  enfermedades que pueden llegar a perjudicarles tanto a ella como al bebé.  Los  alimentos  que  van  hacer  consumidos  crudos  es  conveniente  lavarlos  bien,  como  las  frutas  y  verduras,  ya  que  pueden  ser  portadores  de  microorganismos  capaces  de  producir  infecciones  como  la  toxoplasmosis  (sobre  todo  la  verdura)  o  de  algunos  productos  químicos  como  los  pesticidas y colorantes (es el caso de la fruta, por eso es conveniente comerla pelada). Para mayor  seguridad, no se deberían comer verduras frescas fuera de casa.  Entre  las  cosas  que  se  deben  evitar  esta  la  cafeína,  cacao,  té,  café,  refrescos  de  cola,  chocolate  entre otros.  Debe realizar una diete equilibrada. No debe llevar a cabo dietas restrictivas o limitantes que no  aseguren los requerimientos nutricionales básicos.  Se  deben  evitar  las  situaciones  de  ayuno,  tanto  el  ayuno  temporal  como  las  dietas  exentas  de  hidratos  de  carbono,  ya  que  pueden  provocar  situaciones  de  cetosis  (aumentos  de  cuerpos  cetónicos en sangre) que son perjudiciales para el feto. 
  • 27. Se  debe  tener  cuidado  con  la  ingesta  de  medicamentos  y  suplementos  vitamínicos.  En  ambos  casos sólo se deben tomar las dosis recomendadas por el médico y bajo su control.  Se  debe  tener  cuidado  con  la  ingesta  de  sustancias  no  nutritivas  ya  que  pueden  interferir  en  la  absorción de sustancias nutritivas.  Se debe tener cuidado con la ingesta de alcohol, tabaco y otras drogas. Es sabido de los efectos  perniciosos  de  cualquiera  de  ellos  sobre  el  feto:  partos  prematuros,  bajo  peso  al  nacer,  farmacodependencias del neonato e incluso malformaciones. (18)    VI. Conclusiones    El  período  de  gestación  de  la  mujer  es  una  fase  importante,  tanto  para  la  madre  como  para  el  feto, ya que si no existe el cuidado especial que amerita, ambos corren riesgos de transmisión de  enfermedades o hasta la muerte.    Durante  éste  periodo  la  madre  debe  de  consumir  alimentos  que  la  nutran  e  inferir  alimentos  saludables, tales como: hierro, calcio, vitamina A, vitamina C y acido fólico,    Si la madre hace lo indicado tendrá un bebé saludable y su restauración física será en un período  normal.    El  consumo  de  alcohol  y  drogas  antes  y  durante  el  periodo  de  gestación  puede  llegar  a  causar  daños permanentes al feto.    Es importante mantener la talla y el peso adecuado.  Como  profesionales  de  la  salud,  nuestra  prioridad  es  el  bienestar  de  nuestros  pacientes,  lamentablemente el Ecuador no cuenta con el apoyo necesario por parte de las autoridades para  mejorar e incrementar la atención nutricional en hospitales y centros públicos que es realmente  escasa y sumamente importante como ya hemos visto ene le presente trabajo. Los Ginecólogos no  realizan un seguimiento nutricional específico que la madre y el niño requieren y de esta manera  poder evitar patologías, desnutrición, sobrepeso y disminuir la tasa de mortalidad que se vive en  nuestro país.    VII.  Anexos (Tablas)    Las recomendaciones nutricionales de la FAO/OMS se muestran en la Tabla I . En ella se aprecia un  aumento  variable  de  todos  los  componentes  nutricionales,  lo  cual  implicaría  un  cambio  de  las  características de su dieta o recibir suplementación de algunos nutrientes.(20) 
  • 28. TABLA I  REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DIARIOS  DURANTE EL EMBARAZO,  PARA MUJER CON PESO ADECUADO PARA LA TALLA    Requerimiento  NO EMBARAZADA  EMBARAZADA  Energía (kcal)  2.200  2.500  Proteinas (g)  46  57  Vitamina A (mcg  750  1.500  retinol)  Vitamina D (UI)  400  800  Vitamina E (UI)  12  15  Acido Ascórbico  30  50  (mg)  Acido Fólico (ug)  200  400  Vitamina B6 (mg) 2,0  2,5  Vitamina B12  2,0  3,0  (mg)  Calcio (mg)  800  1.200  Hierro (mg)  28  50  Magnesio (mg)  300  450  Zinc (mg)  15  20         
  • 29. TABLA II  Diagnóstico nutricional según índice peso‐talla y edad gestacional  durante el embarazo. (20)           
  • 30. TABLA III  Depósitos de tejido para mujeres con una ganancia promedio de peso de 12 kg. (19)      1er trimestre  2do trimestre  3er trimestre  Depósitos  (g/día)  (g/día)  (g/día)  (g/280 días)  Ganancia de peso  17  60  54  12000  Depósito de proteínas  0  1.3  5.1  597  Depósito de grasas  5.2  18.9  16.9  3741        TABLA IV  Costo adicional de energía para mujeres con ganancia promedio de peso de 12kg.(19)      1er trimestre  2do trimestre  3er trimestre  Costo  (kcal/día)  (kcal/día)  (kcal/día)  energético  TOTAL  Costo total del embarazo  85  285  475  77000  (Kcal/día)               
  • 31. VIII. Referencias Bibliográficas  TEXTOS:  1.  WHO  Maternal  Anthropometry  and  Pregnancy  Outcomes:  a  WHO  Collaborative  Project.  WHO  Bulletin 1995; 73: IS‐98S.  2.  Feldman  Elaine.(1990).  Principios  de  Nutrición  Clínica.  1ª  edición.  Manual  Moderno,S.A.de  C.V.,México.  3.  Nelson  J.,  Moxness  Karen.,  Jesen  M.  (1997).  Dietetica  y  Nutrición.  7ª  edición.Harcourt  Brace,  Madrid‐España.  4. Wardlaw G., Hampl J., Disilvestro R. (2004). Perspectivas en Nutrición. 6ªedición. Mc Graw Hill  Inteamericana, México.  5.Brown Judith E., (2006), Nutrición en las diferentes etapas de la vida. 2ª edición. Mc Graw Hill  Inteamericana, México.    FUENTES WEB:  6.Google, Artículo “Unicef”,(2004),http://www.unicef.org.co/Lactancia/periodo.htm.   7.Google,  Dr.  Javier  Aranceta,  Revista,  “Guía  práctica  sobre  hábitos  de  alimentación  y  salud”,  (27/03/2008),  http://www.pulevasalud.com/ps/subcategoria.jsp?ID_CATEGORIA=100263&RUTA=1‐2‐100255‐ 100263/  8.  Google,  Revista  “LINKAGES”  (2003),  http://www.linkagesproject.org/media/publications/frequently%20asked%20questions/FAQMatN utsp.pdf  9.  Google,  Dr  Tango,  Inc.  ,  Artículo  “Medline  Plus”,  (2009),  http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002450.htm  10.  Google,  Artículo  "Unidad  de  Nutrición  y  Dietetica  e  Invetigación"  (2003).  http://www.clinicaindautxu.com/nutricion/pdfs/Embarazo.pdf  11.  Google,  Revista  "Medlineplus"  .  (2009)  .  http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/pregnancy.html  12.  Google,  Artículo  "Nutrición  Materna  y  Embarazo".  http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Obstetricia/AltoRiesgo/nutricion.html 
  • 32. 13.  Google,  Presentación  Power  Point.  "Embarazo  y  Micronutrientes"  http://www.google.com.ec/search?hl=es&q=embarazo+y+nutrici%C3%B3n%2C+OMS&btnG=Busc ar&meta=&aq=f&oq  14.  Google,    Mª  José  Hernández  ,”  Portal  sobre  salud  y  Bienestar  “,  (2001)  http://www.saludalia.com/Saludalia/servlets/contenido/jsp/parserurl.jsp?url=web_saludalia/vivir _sano/doc/nutricion/doc/doc_embarazo_nutricion.xml  15. http://www.scielo.org.pe/pdf/rmh/v14n3/v14n3ao5.pdf, Ganancia de peso.  16. Google, Dra. Raquel Castanedo Valdés .Prof. Auxiliar, “ Problemas vinculados a la nutrición y  embarazo”.  http://www.inha.sld.cu/.../Problemas%20vinculados%20a%20la%20nutrici%F2n%20y%20  17.  Google,  Huggies,(2007)  http://www.huggies.com/ar/nota_requerimientos_nutricionales_durante_el_embarazo.aspx  18.  Mª  José  Hernández,  (2001),  Hospital  universitario  La  Paz,  http://www.saludalia.com/Saludalia/servlets/contenido/jsp/parserurl.jsp?url=web_saludalia/vivir _sano/doc/nutricion/doc/doc_embarazo_nutricion.xml  19.  Monografía,  Lic.  Florencia  Cerruti,  (2008),  “El  embarazo  y  la  lactancia:  dos  periodos  de  altas  demandas nutricionales en la vida de la mujer”  20.  Tablas/Anexos.  http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Obstetricia/AltoRiesgo/nutricion.html  21.Transporte placentario.  http://www.javeriana.edu.co/Facultades/Ciencias/neurobioquimica/libros/perinatal/placentaed.h tml