Your SlideShare is downloading. ×
Anemia sideroblastica
Anemia sideroblastica
Anemia sideroblastica
Anemia sideroblastica
Anemia sideroblastica
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Anemia sideroblastica

18,431

Published on

0 Comments
4 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
18,431
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
385
Comments
0
Likes
4
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. REVISION Anemias Sideroblásticas Sideroblastic anemias A. Cánovas, R. de la Prieta, J.J. Alonso, C. Ruiz, T. Pereira, C. Aguirre Servicio y Cátedra de Medicina Interna. UPV/EHU. Hospital de Cruces. Barakaldo. RESUMEN Introducción En las anemias sideroblásticas el trastorno común a todas ellas es la alteración de la Las anemias sideroblásticas (a.s.) son un síntesis del hemo en los precursores eritroides de la médula ósea, con depósito de hierro en grupo heterogéneo de entidades caracteri- las mitocondrias constituyendo los denominados sideroblastos en anillo. Las causas son zadas por el hallazgo de depósitos de hie- diversas siendo las más frecuentes las adquiridas como alteración clonal de la eritropoyesis rro intramitocondrial en los eritroblastos. formando parte de los síndromes mielodisplásicos. Las hereditarias son raras y afectan El acúmulo de hierro suele adoptar una sobre todo a varones con una herencia ligada al cromosoma X. Por último hay algunas disposición perinuclear formando un anillo reversibles como las asociadas al abuso de alcohol y a la ingesta de algunos fármacos. El parcial o completo alrededor del núcleo tratamiento depende de la causa pero en todas ellas es preciso además de controlar la constituyendo los llamados “sideroblastos anemia sintomática, prevenir el daño orgánico por la sobrecarga de hierro. en anillo”. El depósito de hierro mitocon- drial se debe a una alteración en la sínte- sis del hemo en las células eritroides de ABSTRACT la médula ósea, bien sea por una menor producción de protoporfirina o por la inser- ción defectuosa del hierro en la misma The common feature of all sideroblastic anemias is the alteration of hem synthesis in (1). Los mecanismos que dan origen a las erytroid precursors of the bone marrow; this gives rise to the deposit of iron inside the distintas a.s. son diversos, pero en todas motochondria, leading to the formation of the so called ring sideroblasts. Causes are ellas la síntesis del hemo es defectuosa. diverse though acquired anemias are far more frequent, for example myelodisplastic La mayor parte son adquiridas como alte- syndromes which present a clonal alteration of erythoripiesis. Seldom we find hereditary anemias, mostly affecting males, following a pattern of X-linked transmission. Finally we raciones clonales de la eritropoyesis y should point some reversible ones, such as the associated with alcohol abuse and some pueden presentar diversos grados de mie- drug intake. Treatment depends on the cause but in every case it is required besides lodisplasia. También hay formas hereda- controlling symptomatic anemia to forsee organic damage due to iron overcharge. das que son raras y ocurren sobre todo en varones con una forma de herencia ligada al cromosoma X. Por último se han des- crito a.s. en relación con determinados LABURPENA fármacos, en déficit de cobre, intoxicación por cinc y en el abuso de alcohol, todas Anemia sideroblastiko guztiek trastorno bera dute komunean: hezur-muineko prekursore ellas reversibles con la retirada del agente eritroideetan gertatzen den herm-aren sintesiaren alterazioa, eraztun formako correspondiente (1,2). sideroblastoak eratzen dituen mitokondrietako burdina metaketarekin. Kausak askotarikoak badira ere, ohikoenak sindrome mielodiplastikoetako eritropoiesiaren alterazio zional modura hartutakoak dira. Herentziaz hartutakoak oso bakanak dira, eta batik bat X Patogenia kromosomarekin lotutako herentziaren bat duten gizonezkoei erasaten diete. Azkenik, anemia sideroblastiko itzulgarriak aipatu beharko lirateke, hala nola gehiegizko alkoholaren La alteración de la síntesis del hemo en eta botika jakin batzuen kontsumoarekin lotutakoak. Tratamendua kausaren araberakoa los precursores eritroides disminuye la pro- bada ere, ezinbestekoa da haietan guztietan anemia sintomatikoa kontrolatzea, burdina gainkargaregatiko kalte organikoa prebenitzea. ducción de hemoglobina y da lugar a unos glóbulos rojos mocrocíticos e hipocromos que reflejan el trastorno en la utilización del hierro. Las consecuencias de la pro- ducción defectuosa del hem son la eritro- poyesis ineficaz y la sobrecarga de hierro tisular. En la eritropoyesis ineficaz existe anemia con hiperplasia eritroide en médula ósea con ausencia de respuesta reticulocitaria en sangre periférica. Los Correspondencia: precursores eritroides son normales así A. Cánovas Fernández como la producción de eritropoyetina en Avda. Gabriel Aresti, 19-1.º C 48004 BILBAO respuesta a la hipoxia anémica. La madu- 44 [26] Gac Med Bilbao 2001; 99: 44-48
  • 2. A. CANOVAS ET AL. – ANEMIAS SIDEROBLASTICAS ración de los precursores eritroides se ANEMIA SIDEROBLASTICA HEREDITARIA péptido que tiene lugar después de su sín- altera por déficit de producción de la hemo- tesis. 2ª La vitamina B6 protege al enzima globina y muchos de ellos al ser defectuo- Anemia sideroblástica con herencia ligada de la degradación por la proteasa mitocon- sos son destruidos mediante hemólisis al cromosoma X drial. 3ª El enzima mutado precisa dosis intramedular por mecanismos que incluyen más elevadas de co-factor para su activi- la apoptosis. En la eritropoyesis ineficaz dad (1). Si las mutaciones son tan impor- hay un incremento en la renovación del hie- En la a.s. con herencia ligada al cromo- soma X la alteración en la síntesis del tantes que afectan a la estabilidad total rro plasmático y una reducción en la incor- de la proteína o a sitios claves de su unión poración del mismo a las células rojas cir- hemo reside en el primer paso de esta vía metabólica (fig1). Se han encontrado al sustrato la respuesta a piriodoxina es culantes. También puede encontrarse una improbable. No se han descrito mutacio- discreta hiperbilirrubinamia con incremento mutaciones que afectan al primer enzima, la delta-aminolevulínico sintetasa (ALA sin- nes del enzima ALA sintetasa 1 porque en la excreción de urobilinógeno por la probablemente sean incompatibles con la hemólisis intramedular (1,2) tetasa) eritroide que es necesaria para la síntesis del ácido delta amino levulínico a vida. En la gran mayoría de los casos se La sobrecarga de hierro se produce por- partir de una molécula de glicina y otra de afectan los varones con un patrón de que, a pesar de la alteración en la síntesis del hemo, continúa afluyendo hierro hacia succinilcoenzima A, reacción en la que herencia ligado al cromosoma X. Se han las motocondrias debido a que la tasa del interviene el coenzima fosfato de piridoxal descrito algunos casos esporádicos y mismo aportada a las células eritroides no (vitamina B6) (1). Hay dos formas de ALA otros familiares sólo en mujeres y el meca- está regulada por retroalimentación. El sintetasa, la doméstica o ALA sintetasa 1 nismo podría ser la inactivación sesgada grado de sobrecarga no se correlaciona que se expresa en todas las células y está del cromosoma X (9). La inexistencia de con la severidad de la anemia y si con el codificada por el cromosoma 3 y la ALA varones afectados en estas familias grado de hiperplasia de la médula ósea, la sintetasa 2 propia de las células eritroides sugiere que el defecto es letal en los hom- edad y la duración de la enfermedad (3). cuyo gen ha sido localizado en el cromo- bres por ser hemizigotos para el cromo- Es más severo en las formas hereditarias soma X. Se han descrito unas cuarenta soma X. que en las adquiridas y puede acentuarse mutaciones diferentes en el enzima ALA si coexiste la mutación C282Y en el gen sintetasa 2 que causan la enfermedad (5- HFE o al menos en un alelo (4). Los patro- 9). Todas las mutaciones conocidas están localizadas entre los exones 5 y 11, la Anemia sideroblástica hereditaria (X) con nes de sobrecarga son similares a los de ataxia la hemocromatosis genética y puede oca- región que codifica el dominio catalítico sionar disfunción de órganos irreversible (que suele residir en el exon 9) donde se une el fosfato de piridoxal. Se ha obser- Es un fenotipo raro que cursa con anemia con cardiopatía, cirrosis y déficit endo- leve, aumento de protoporfirina libre eritro- crino. La absorción intestinal de hierro vado un incremento de la actividad del enzima mutado tras la administración de citaria y ataxia cerebelosa no progresiva. está incrementada aunque el mecanismo suplementos de vitamina B6 con correc- El defecto no reside en la enzima ALA sin- es desconocido. También se observan ción total o parcial de la anemia (5). Hay tasa 2 sino en el locus Xq13 (10) y el cifras elevadas de sideremia, saturación de trasnferrina y ferritina (1). varias hipótesis que podrían explicar esta defecto molecular podría afectar a la prote- respuesta: 1ª La piridoxina estabiliza al ína transportadora del hierro mitocondrial, enzima mutado durante el plegado del la ABC7. Clasificación de las anemias sideroblásticas Las a.s. hereditarias se clasifican en tres MITOCONDRIA Fe3+ grupos claramente diferenciados: heredita- HEM rias, adquiridas idiomáticas y reversibles (tabla 1) Succinil-CoA + Glicina Fe2+ FQ Protoporfirina IX TABLA 1 ALA-S2 B6 Anemias sideroblásticas. Clasificación Protoporfirinógeno IX Hereditarias Herencia ligada al cromosoma X Coproporfirinógeno III Acido delta-aminolevulínico Esporádica congénita Asociada a citopatía mitocondrial (Síndrome de Pearson) Adquirida idiopática CITOPLASMA Anemia sideroblástica refractaria pura (serie roja) Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (verdadero s. Mielodisplásico) Acido delta-aminolevulínico Reversible Alcoholismo Fármacos: isoniazida, cloramfenicol Déficit de cobre Porfobilinógeno Uroporfirinógico III Coproporfirinógeno III Toxicidad por cinc Hipotermia Fig. 1: Representación esquemática de la síntesis del HEM. ALA-S2: delta-aminolevulénico sintetasa eritroide o ALA-Sintetasa 2. B6: vitamina B6. FQ: ferroquelatasa. [27] 45
  • 3. GACETA MEDICA DE BILBAO – VOL. 99 – N.º 2 – Abr.-Jun. 2002 Anemias sideroblásticas hereditarias sin rocitos. En mujeres con a.s. ligada al cro- Si existe sobrecarga de hierro documen- defecto molecular identificado mosoma X y anemia leve puede observarse tada por biopsia hepática y la ferritina una doble población eritrocitaria, de tamaño sérica es>500 mcg/L se debe establecer Se trata de algunas familias con patrón de reducido y normal. Este dimorfismo puede un programa de depleción de hierro. Se herencia ligado al cromosoma X, otras con darse también en mujeres portadoras y en realizarán flebotomías periódicas si la forma de presentación esporádica congé- la a.s. que responde a piridoxina. hemoglobina es superior a 9 g/dl y no nita y casos con miembros afectados de Los niveles de ferritina y la saturación de existen contraindicaciones (3). En los ané- los dos sexos lo que sugiere una herencia transferrina están elevados y los niveles de micos y en los que precisan transfusiones autosómica (1) transferrina reducidos. El hierro medular del se utilizará la quelación del hierro con des- sistema reticuloendotelial está notable- ferroxamina que se administra por vía sub- mente incrementado y el grado de sobre- cutánea a dosis de 40 mg/kg de peso y Síndrome de Pearson carga férrica se confirma mediante la biopsia día en infusión de 12-24 h durante 5-7 hepática. Los niveles de protoporfirina eritro- días a la semana (13). La finalidad de la citaria libre (PEL) están disminuidos en la quelación es mantener las cifras de ferri- Es una enfermedad multisistémica congé- a.s. con herencia ligada al cromosoma X por tina sérica por debajo de 500 mcg/L. La nita que cursa con anemia severa, sidero- la reducción de su producción debido al défi- toxicidad de la desferroxamina sobre la blastos en médula ósea y pancitopenia aso- cit de la actividad enzimática ALA sintetasa audición y la aparición de cataratas es ciada a insuficiencia pancreática y acidosis 2. En la variante con ataxia y en otras a.s. poco frecuente a las dosis utilizadas pero láctica (1). El defecto reside en el ADN mito- con anomalía en la fase de acoplamiento del se requieren revisiones periódicas de condrial donde se han descrito importantes hierro a la protoporfirina, la PEL está incre- audiometría y exámenes oftalmológicos delecciones que afectan a los enzimas de mentada. La médula ósea muestra hiperpla- durante su administración. la cadena respiratoria, implicados en la sia eritroide con el citoplasma pobremente En casos de anemia severa con espleno- reducción del hierro y en su transporte a tra- hemoglobinizado en los precursores. El megalia significativa se ha intentado la vés de las mitocondrias (fig.1) hallazgo más característico lo constituyen esplenectomía con el fin de evitar el los sideroblastos en anillo que son eviden- secuestro de los eritrocitos por el bazo Manifestaciones clínicas de las anemias tes en los estadios tardíos, en la fase de no pero la intervención se ha seguido de sideroblásticas hereditarias división. La concentración de hierro en los tromboembolismos fatales. Estas compli- macrófagos está incrementada por la eritro- caciones no se han podido evitar con el En las a.s. hereditarias, la anemia suele poyesis ineficaz y puede haber cambios control de la cifra de plaquetas ni con tra- aparecer en la infancia pero a veces no se megaloblásticos si existe déficit de folato. tamiento anticoagulante por lo que la detecta hasta la edad adulta (11) o se Los estudios genéticos han descrito muta- esplenectomía en la a.s. hereditaria se descubre tras controles familiares por el ciones en la isoforma eritrocitaria del considera contraindicada (1,2) diagnóstico de algún pariente. Aunque la enzima ALA sintetasa 2 en a.s. con heren- anemia puede permanecer estable durante cia ligada al cromosoma X (9). En caso de años, algunos individuos experimentan sospecha de este tipo de anemia, se debe ANEMIA SIDEROBLASTICA ADQUIRIDA una progresión inexplicada que puede hacer estudios familiares. IDIOPATICA deberse entre otras causas a un déficit de vitamina B6 por cambios en los hábitos Es la a.s. más prevalente y se origina por la dietéticos o a una alteración del metabo- Tratamiento expansión clonal de un precursor hemopo- lismo de la vitamina con la edad (1). yético alterado genéticamente. Ha sido Suelen presentar hepatoesplenomegalia La finalidad del tratamiento es el control de incluida en la clasificación de los síndromes moderada con poca alteración de la fun- los síntomas de anemia y la prevención del mielodisplásicos de la FAB (grupo franco- ción hepática inicialmente. Con el tiempo y daño orgánico por la sobrecarga de hierro. anglo-americano) como anemia refractaria debido a la sobrecarga de hierro desarro- En las formas hereditarias no se ha obser- con sideroblastos en anillo (1). En la a.s. llan una cirrosis con patrón de depósito vado la evolución a leucemia como sucede adquirida existe un trastorno en la síntesis similar al que se encuentra en la hemocro- en algunos casos de a.s. adquirida. La del hem con excesivo acumulo de hierro a matosis hereditaria y cuya severidad no se curación no es posible aunque se ha comu- nivel mitocondrial pero el mecanismo por el correlaciona con la intensidad de la ane- nicado algún caso en que se ha realizado que se produce no está totalmente acla- mia (3). También pueden aparecer por al trasplante alogénico con éxito (12) rado. No se han detectado defectos enzimá- misma causa otras complicaciones como En más de 2/3 de los casos de a.s. con ticos y los niveles de protoporfirina IX están diabetes, insuficiencia cardiaca, arritmias herencia ligada a cromosoma X hay res- incrementados pero existe un alteración en y alteración del crecimiento en los niños. puesta al tratamiento de piridoxina y las la inserción del hierro en el anillo de la porfi- cifras de hemoglobina se normalizan en la rina. Estudios recientes (14) sugieren que mitad de los que responden (2). La dosis el defecto reside en el ADN mitocondrial, en Diagnóstico de las anemias que se emplean (50-200mg al día) sobre- el complejo citocromo-oxidasa de la cadena sideroblásticas hereditarias pasan ampliamente los requerimientos respiratoria; mutaciones a este nivel diarios. Si se produce respuesta, se debe podrían alterar el metabolismo del hierrro En sangre periférica, el nivel de hemoglo- continuar con dosis de mantenimiento impidiendo la reducción de férrico a ferroso bina es variable y los leucocitos y plaquetas indefinidamente. Los que no responden a (fig. 1). No obstante, para que se esta- son normales excepto en presencia de la vitamina B6 y presentan anemia severa blezca una enfermedad clonal, se precisa esplenomegalia. Un hallazgo constante es deben ser transfundidos periódicamente una mutación adicional en el ADN del la hipocromía eritrocitaria y la microcitosis y así como los niños, en los que las transfu- núcleo. La mutación mitocondrial podría en los más anémicos, las alteraciones en la siones son necesarias para conseguir un precipitar la disfunción clonal y la aparición forma y tamaño con células en diana y side- desarrollo normal. de la a.s. adquirida mediante mecanismos 46 [28]
  • 4. A. CANOVAS ET AL. – ANEMIAS SIDEROBLASTICAS como el aumento de apoptosis o la inesta- das las series plaquetar y leucocitaria diversos factores como el alcohol y algunos bilidad genética (15) estaremos ante un verdadero síndrome fármacos que ocasionan una anemia side- Se descubren cambios cromosómicos clona- mielodisplásico. En ambos casos el % de roblástica habitualmente reversible si se les hasta en un 60% y los más característi- blastos debe ser <5%(1,2) elimina el agente causal. En estos casos la cos son la monosomía 7, la trisomía 8, el sobrecarga de hierro es inusual (1). 5q- y varias traslocaciones balanceadas. El desarrollo de cambios cromosómicos visi- Diagnóstico diferencial bles probablemente es un hecho tardío en Alcohol este tipo de anemia y puede ser precedido En mujeres se debe diferenciar de la a.s. por la expansión de un clon de célula madre con herencia ligada al cromosoma X reali- pluripotente genéticamente inestable (2) La a.s. es sólo una de las múltiples causas zando estudios genéticos y familiares para de anemia en el alcoholismo en la que descartar las formas hereditaria que a intervienen también la malnutrición, el défi- veces se presentan en la edad adulta. cit de folato, las pérdidas digestivas, la Manifestaciones clínicas También se observan sideroblastos en ani- hemólisis y el esplenismo (21). La altera- llo en la anemia refractaria con exceso de ción en la síntesis del grupo hemo se debe Afecta a pacientes de edad media o avan- blastos pero en este caso la cifra de las a la disminución de la actividad de diversas zada aunque también puede darse en jóve- células atípicas es superior al 5% enzimas como son 5-aminolevulinato deshi- nes. La anemia se desarrolla de forma dratasa,uroporfobilinógeno decarboxilasa, insidiosa y a veces se descubre en análi- coproporfobilinógeno oxidasa y ferroquela- sis de rutina. En personas mayores puede Pronóstico tasa. El consumo de alcohol por otra parte ser sintomática si existe patología cardio- disminuye la concentración de fosfato de vascular y en la exploración inicial además La a.s. adquirida idiopática presenta el piridoxal, co-factor de ALA sintasa 2, lo que de palidez se aprecia hepatomegalia hasta pronóstico más favorable entre todos los contribuye al trastorno en la síntesis del en un tercio de los casos. Con el tiempo síndromes mielodisplásicos con una hem (2). En sangre periférica se aprecia un se desarrolla sobrecara de hierro y puede supervivencia media superior a 42 m. No patrón dimórfico con algunos siderocitos y haber datos de descompensación hepá- obstante el pronóstico en cada caso en médula ósea, sideroblastos en anillo y tica, insuficiencia cardiaca y arritmias (1,2) dependerá entre otros factores del grado aumento de hierro en los macrófagos. La Se han propuesto dos tipos de a.s. adqui- de anemia, de los requerimientos transfu- retirada del alcohol se sigue de la desapari- rida idiopática con diferente pronóstico sionales y de la existencia o no de citope- basado en hallazgos citomorfológicos: una ción de los sideroblastos en unas dos nias y/o de alteraciones citogenéticas semanas. Si hay malnutrición se requiere anemia sideroblástica pura, con displasia limitada a la línea celular eritroide y otra con aporte de folato y a veces de vitamina B12. rasgos de verdadero s. mielodisplásico y afectación de las series granulocítica y pla- Tratamiento quetar (16). En un estudio de 232 pacientes Fármacos la supervivencia a los 3 años fue de 77% y El tratamiento de soporte son las transfusio- el riesgo de desarrollar leucemia nulo en la nes en la anemia sintomática pero se deben Isoniacida primera forma. En la segunda la superviven- restringir al máximo por la sobrecarga de cia a los tres años era de 56% y un 5% pre- hierro que suponen. La aparición de compli- caciones por esta causa se puede retrasar o La administración de isoniacida (INH) se sentó leucemia aguada en su evolución (17). prevenir con la utilización de quelantes del asocia ocasionalmente con anemia sidero- hierro como la desferroxiamina (13). No es blástica después de un tiempo que oscila probable una respuesta a la vitamina B6 entre uno y 10 meses. Ocurre en acetilado- Hallazgos de laboratorio res lentos en los que la INH reacciona con aunque hay autores que recomiendan una prueba terapéutica con piridoxina a dosis de el fosfato de piridoxal para formar una hidra- En sangre periférica la anemia es normocí- 100-200 mg al día durante tres meses (2). zona que a través de la inhibición de la piri- tica o macrocítica con una proporción La eritropoyetina recombinante se ha ensa- doxal fosfoquinasa depriva a la ALA sintasa variable de células hipocromas y en oca- yado con respuestas en menos del 20% 2 de su coenzima. La INH también puede siones siderocitos visibles con cuerpos de aunque éstas podrían ser mayores con una inhibir al enzima ALA sintasa 2 directa- Pappenheimer. selección cuidadosa de los pacientes y mente. La anemia ocasionada puede ser La cifra de leucocitos y plaquetas suele siempre que el nivel de eritropoyetina endó- severa con hematocrito entre 20 y 26%, ser normal salvo que se haya desarrollado gena no esté incrementado respecto del doble población en sangre periférica y side- un síndrome mielodisplásico. Los niveles roblastos en anillo en médula ósea. Se grado de anemia (18). En el síndrome mielo- de hierro en sangre así como los de ferri- corrige en poco tiempo con la retirada del displásico desarrollado se han intentado tra- tina están elevados y la saturación de fármaco o asociando al tratamiento vitamina tamientos de diferenciación con interferón, transferrina es superior a lo normal como B6 a dosis de unos 200 mg al día (22). ácido retinoíco, vitamina D3 y citostáticos corresponde a la sobrecarga de hierro. como la amifostina (19) y 5-azacytina (20) En médula ósea existe hiperplasia eri- con respuestas escasas y poco duraderas. troide con leves cambios megaloblásticos y el hierro macrofágico medular está incre- Cloramfenicol mentado. Se observan sideroblastos en anillo en todos los estadios de madura- ANEMIAS SIDEROBLASTICAS El cloramfenicol ocasiona una supresión ción y si superan el 15% se confirma el REVERSIBLES reversible de la eritropoyesis después de diagnóstico de a.s. adquirida idiopática. Si varios días de tratamiento, con vacuoliza- los cambios afectan sólo a la serie roja se La síntesis del grupo hemo en los precur- ción de los precursores hemopoyéticos y tratará de a.s. refractaria y si están altera- sores eritroides puede verse afectada por aparición de sideroblastos en anillo en [29] 47
  • 5. GACETA MEDICA DE BILBAO – VOL. 99 – N.º 2 – Abr.-Jun. 2002 médula ósea. Este efecto es predecible y distinto en cada una de ellas, que condi- roid 5-aminoleulinate sinthase. N Eng J Med distinto de la anemia aplásica descrita en ciona una anemia con frecuencia microcí- 1994; 330:675-679. 1 de cada 20.000 pacientes tratados y de tica e hipocroma con sobrecarga férrica 9. Bottomley SS, Wise PD, Wasson EG et al. The spectrum of molecular defects in the eryth- mecanismo idiosincrásico. simultánea. Ante la sospecha de una a.s. roid 5-amonolevulinate synthase gene in heredi- En la a.s. por cloramfenicol se produce el diagnóstico diferencial deberá hacerse tary sideroblastic anemia. Blood; 92 una inhibición de la síntesis de las proteí- con otras anemias que pueden cursar con (supp1):699a. nas de la membrana mitocondrial (citocro- microcitosis e hipocromía como las ferro- 10. Raskind WH, Wijsman E, Pagon RA et al. X- mos a+a3 b) y los cambios son reversi- pénicas, el rasgo talasémico y ocasional- linked sideroblastic anemia and ataxia: linkage bles con la retirada del fármaco (1,2). mente la anemia de los procesos crónicos. to phosphoglicerate kinase at xq13. Am J Hum Genet 1991; 48: 335-341. La confirmación se obtendrá con el exa- 11. Cotter PD, May A, Fitzsimons EJ et al. Late- men de la médula ósea en el que encon- onset X-linked Sideroblastic Anemia. J.Cl. Déficit de cobre traremos un porcentaje elevado de sidero- Invest. 1995; 96:2090-209 blastos en anillo con el típico depósito de 12. González, MI, Caballero D, Vázquez L et al. hierro mitocondrial. Las a.s. hereditarias Allogeneic peripheral stem cell transpalantation El déficit de cobre es poco frecuente por los in a case of hereditary sideroblastic anemia. Br bajos requerimientos diarios de este metal son muy poco frecuentes y su diagnóstico requiere estudios genéticos pero es impor- J Haematol 2000; 109:658-660. pero puede darse en algunas circunstancias 13. Olivieri, NF, Brittenham, GM. Iron chelation como después de gastrectomía, tras nutri- tante su filiación ya que pueden tener res- therapy and the treatment of thalassemia. puesta al tratamiento con vitamina B6. Blood, 1997; 89:739-761 ción parenteral o enteral prolongada sin Las adquiridas idiopáticas se dan en 14. Gattermann N, Retzlaff S, Wang, YL et al. aporte de oligoelementos y en casos de pacientes mayores y suelen formar parte Heteroplasmic point mutations of mitochondrial malabsorción (23,24). El metabolismo del sideroblastic anemia. Blood 1997; 90: 4961- de un síndrome mielodisplásico, con fre- hierro se altera por dos mecanismos: dismi- 4969. cuencia asociadas a trastornos de las nución de la absorción intestinal y de su 15. Gatterman N, Acul C and Scheneider W. series leucocitaria y plaquetar. Por último Two types of acquired idiophatic sidroblastic movilización desde el sistema reticuloendo- no hay que olvidar las a.s. reversibles, anemia (AISA). Br J Haematol 1990;74141-51. telial hasta la transferrina y trastorno de la asociadas al etilismo, la ingesta de algu- 16. Gattermann N, Acul C and Scheneider W. reducción de hierro férrico a ferroso por dis- nos fármacos o a otras causas como el Two types of acquired idiophatic sideroblastic minución de la actividad del enzima cito- déficit de cobre o la toxicidad por cinc ya anemia (AISA). Br J Haematol 1990; 74: 45-52. cromo oxidasa que contiene cobre. La ane- que en estos casos la retirada del agente 17. Germing U, Gattermann N, Aivado B, mia por déficit de cobre es microcítica y causal suele resolver la anemia. Aivado M, Hildebrandt B and Aul C. Two types of puede llegar a ser muy intensa. La médula acquired idiophatic sideroblastic anemia (AISA): ósea es hipoplásica con vacuolización de a time-tested distinction. Br J Haematol precursores. También se afecta la serie gra- 2000;108:724-28. Referencias bibliográficas 18. Hellstrom-Lindberg, E, Negrin R, Stein R et nulocítica y los niveles de cobre sérico y de al. Efficacy of erythropoietin in the myelodisplas- ceruoloplasmina están disminuidos. El trata- tic sundromes: a meta-analisis of 205 patients miento consiste en aporte de cobre oral o 1. Bottomley SS. Sideroblastic anemias. In: from 17 studies. Br J Haematol1995; 89:67- Wintrobe´s Clinical Hematology, 10th Ed., Lee 71. parenteral con lo que las alteraciones hema- GR, Foerster J, Lukens, J et al (Eds), Williams tológicas se corrigen en unas semanas. 19. List AF, Brasfield F, Heaton R et al. and Wilkins, Baltimore 1999.p.1022-1045 2. Willey JS and Moore MR. Heme biosynthesis Stimulation of hematopoiesis by amifostine in and its disorders. In Hematology: Basic patients with myelodysplastic syndrome.Blood Principles and Practice, 3th Ed., Hoffman R, 1997; 90:3364-3369. Toxicidad por cinc Benz EJ, Shattil, SJ et al (Eds) Churchill 20. Silverman LR, Demakos EP, Peterson B et Livinstone, New York 2000.p.428-445. al. A randomised controlled trial of subcutane- 3. Bottomley SS. The spectrum and role of iron ous azacitidine in patients with the myelodis- La ingestión excesiva de cinc induce un plastic syndrome: a study of the Cancer and incremento en la proteína intestinal meta- overload in sideroblastic anemia. Ann NY Acad Sci 1998; 526:331-337 Leukemia group B (CALGB). Proc ASCO 1998; lotioneina que se une al cobre, impide su 4. Yaouanq J, Brosbois B, Jovanolle AM, 17:14a absorción y favorece su eliminación. A tra- Goasquen J, Leblay R. Hemochromatosis 21. Savage D, Lindenbaum J. Anemia in alco- vés de este mecanismo se inducen cam- CYS282Tyr mutation in piridoxine-responsive holics. Medicine 1986; 65:322-38 bios en sangre periférica y médula ósea sideroblastic anemia. Lancet 1997; 349:1475- 22. Demiroglu H, Dunder S. Vit.B6 responsive 6. sideroblastic anemia in a patient with tuberculo- similares a los que causa el déficit de sis. Br J Clin Pract. 1997; 51:51-52. cobre (25,26) 5. Cotter PD, May A, Li L et al. Four new muta- tions in the erythroid-specific 5-aminolevulinate 23. Hayton BA, Broome HE, Libenbraum RC. synthase (ALAS2) gene causing X-linked sidero- Copper deficiency-induced anemia and neutro- blastic anemia: increased pyridoxine responsi- penia secondary to intestinal malabsortion. Am Hipotermia veness after removal of iron overload by phlebo- J. Hematol 1995; 48: 185-189 tomy and coinheritance of hereditary 24. Tamura H, Hirose S, Watanebe O, et al. hemochromatosis. Blood, 1999:1757-69. Anemia and neutropenia due to copper defi- Se ha descrito a.s. en tres pacientes 6. Edgard AJ and Wickramasinghe SN. ciency in enteral nutrition. J Parent Enter Nutr durante hipotermia transitoria (27). Se Hereditary sideroblastic anemia due to a muta- 1994; 18: 185-189 supone que la causa es la sensibilidad de tion in exon 9 of the erythroid 5-aminolevulinate 25. Fiske DN, Mc Coy HE, Kitchens CS. Zinc varias funciones mitocondriales a las synthase gene. Br J Haematol 1998; 100:389- induced sideroblastic anemia: report of a case, 392 review of the literature and description of the bajas temperaturas. 7. Edgar AJ, idyatilake HMS, Wickramashighe haematological syndrome. Am J Hemat 1994 Sn. X-linked sideroblastic anemia due to a amu- Jun; 46(2): 147-150 tation in the erythroid 5-aminolevulinate synt- 26. Ramandurai J, Shapiro C, Korloff M, Telfer Consideraciones finales hase gene leading to an arginine 170 to leucine M. A J Haematol 1993; feb 42(2):227-228 sustitution. Eur J Haematol 1998; 61:55-58. 27. O’Brien H, Amess JAL, Mollin DL. Recurrent 8. Cox TC, Bottomley SS, Wiley JS et al. X-lin- thrombocitopenia, erythroid hipoplasia and side- Las a.s. se caracterizan por la alteración ked pyridoxine-responsive sideroblastic anemia roblastic anemia associated with hypothermia. en la síntesis del hemo, de mecanismo due to a thr 388-to-serine substitution in eryth- Br J Haematol 1982; 51: 451-456. 48 [30]

×