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GIST Therapietreue Compliance
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GIST Therapietreue Compliance

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Ein topaktuelles Thema, das von Monica Fliedner, Pflegeexpertin Onkologie Inselspital Bern, behandelt wurde und auf reges Interesse stiess, war Therapie-treue/Compliance: „Warum fällt es schwer, ...

Ein topaktuelles Thema, das von Monica Fliedner, Pflegeexpertin Onkologie Inselspital Bern, behandelt wurde und auf reges Interesse stiess, war Therapie-treue/Compliance: „Warum fällt es schwer, Tabletten regelmässig einzunehmen?“ „Welche Aufgaben sollten Ärzte, Pflegefachpersonen und Patienten in der Therapie- Kooperation erfüllen?“

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  • Kathrin: I habe auch Glivec in den letzten 3 1/2 Jahren eingenommen und ich bin auch in diesem Teufelskreis gelandet mit Gefühlen wie “Mit geht es doch gut” und “Ich will nicht, dass die Übelkeit meinen Tag vermiest”. Mein Problem: I habe n den letzten Tagen realisiert, dass ich kein schlechtes Gewissen mehr habe, wenn ich eine Tablette vergesse (was selten ist - ich nehme die Tabletten eher unregelmässig am Morgen und Abend ein). Am Anfang habe ich oft gesagt, dass ich es nicht verstehe, dass Leute ihre Tabletteneinnahme vergessen. Natürlich - wer will schon Krebs haben?! Aber nach solch einer langen Zeit mit erfolgreicher Behandlung trickst mich mein Kopf aus - mir geht es gut. Es ist nur, dass ich nicht mehr abhängig sein will von den Tabletten jeden Tag, jeden Tag diese Übelkeit zu verspüren nach der Einnahme und deshalb jedes mal an meine unterdrückte CML erinnert zu werden. Dann fühle ich mich nicht wohl. Bin ich undankbar - ich glaube nicht. Ich glaube, dass es normal ist, wenn jemand nicht jeden Tag denkt - ich bin krank, also muss ich meine Tabletten nehmen. Der Grund, warum ich meine Tabletten am Morgen nehme ist, dass ich es dann abhaken kann von der Liste der Dinge, die ich jeden Tag tun muss. Weil ich immer Übelkeit verspüre, nehme ich sie nun am Mittag. Aber wegen meinem Kind habe ich die Tabletten oben und lege sie nicht gleich in meine Tasche oder auf den Küchentisch - und dann vergesse ich sie einzunehmen. Wenn ich bei der Arbeit bin denke ich den halben Tag “vergiss die Tablette nicht und nimm sie sobald du zuhause bist! Dummes Spiel, auch weil ich ja genau weiss, wie wichtig es ist...
  • Compliance: Veraltete Sicht: Verantwortung für Therapieerfolg oder Therapieversagen liegt einseitig beim Patienten… Impliziert, dass ein Therapieerfolg nur bei genauer und kritikloser Einhaltung der Verordnung gewährleistet ist… Individuelle Probleme und Möglichkeiten des Patienten bei Verordnung und Durchführung unberücksichtigt… Adhärenz: Einbeziehung des Patienten Förderung des individuellen „Selbstpflege-Managements“
  • Patient: Verständnisniveau Vergesslichkeit Körperliches Wohlbefinden Psychisches Wohlbefinden Glaube in die Therapie Haltung gegenüber der Erkrankung Soziale Unterstützung Geschlecht und Alter ... Therapie: Komplexität des Krankheitsmanagements der medikamentösen Behandlung, Polypharmazie Prognose, Nebenwirkungen Ausmass der Beeinträchtigung des täglichen Lebens Länge / Kosten der Behandlung ... Gesundheitssystem: Abgabe der Informationen Glaube in die Behandlung Verhältnis zw. Patient und Personal (Arzt/Pflege) Supervision der Behandlung Betreuung nach der Akutphase ...
  • combinations of more convenient care, information, reminders, self-monitoring, reinforcement, counseling, family therapy, psychological therapy, crisis intervention, manual telephone follow-up, and supportive care.
  • Other interventions in the literature mention behavioral approaches such as motivational interviewing or psychological support strategies. Of utmost importance is to incorporate the social support network of the patient - they often can help the patient find a way to incorporate treatment into their daily routine or remind the patient of the treatment. Motivational interviewing: directive patient-centered approach to counseling, designed to motivate people for change helping them to recognize and resolve the discrepancy between their present behaviour and their future personal goals and values. Enhancement of patients self-efficacy and ist focus on patients readiness to change, explore their barriers to treatment and make commitment to change.
  • From the internet you can purchase different devices such as alarm watches or beeper or pill boxes that make a sound. These devices are not expensive and can easily be purchased but it is more important to assess the daily activities of the patient and ask him what he could imagine to incorporate into his daily routine. EXAMPLE
  • Dissemination in 20 countries Online survey : www.conticanet.eu 12 months 10 languages
  • High priority should be given to fundamental and applied research concerning innovations to assist patients to follow medication prescriptions for long-term medical disorders Coordinate Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, McDonald HP, Yao X. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD000011. DOI: 10.1002/14651858.CD000011.pub3.
  • Challenges to social support: need to care for debilitated spouse, financial difficulties, loss of friends due to higher ages
  • Patient-provider relationship: communication, building trust System of reimbursement Avalability of medications Training providers in caring for pts with chronic illnesses Amount of time available for consultations, communication Community support systems Accessability: how easy is it to contact provider?
  • What resources are available to patient? Knowledge: understand illness and behaviours required. Knowledge alone will not ensure compliance Receiving information does not ensure knowledge or ability to follow regimen Frequent contact with physician does not necessarily increase knowledge Beliefs, attitudes, perceptions and expectations also influence compliance: willingness to learn, motivation to change Desire to avoid hospitalization Misconceptions: increasing fluid because ‚we know that is healthy‘ How to decrease salt? How much exercise, and what is exercise?
  • As patient related factors contributing to adherence we know that the... Level of understanding plays a vital role - the better the patient understands fully what the treatment incorporates, the better he can adhere. Forgetfulness might play an important role, not only in elderly! We know that with better physical well-being the patient might tend to forget to take the required medications In daily management of complicated therapy regimens psychological well-being plays an important role Depending on the Locus of Control the patient can better control his disease management strategies Beliefs about medication play a vital role Attitude towards disease One very important factor is the social support of the patient - the better his family and friends understand the disease management the better will they support him in daily life.
  • Complicated medication regimen, multiple times a day, changes frequently Life-style changes: restrict salt and fluids, avoid alcohol, quit smoking, exercise Monitor weight and interpret Diuretics put additional burden, always needing to search for a WC Food tastes bland, unappealing
  • Disease specific symptoms$level of disability, progression of disease, effectiveness of treatment Trajectory alternating acute and chronic conditions, difficult to understand need to constantly monitor and report changes Cognitive dysfunction may result from HF, adding challenge to follow regimen and self monitoring Depression common in HF patients & chance of being non-compliant when depressed are increased
  • Looking at the treatment itself we know that the... Complexity of disease management strategy might hinder the patient in being able to adhere to the treatment A complex drug therapy regimen Pattern of dosing Taste/size/number of tablets Dietary requirements Can influence that ability of the patient to adhere to the treatment - I will come back to this problem later again. Polypharmacy The more the treatment disrupts the normal daily life, the more it will clash with that patients ability to adhere. Long traveling to the location of the treatment setting is sometimes - the longer after the intense treatment phase - hindering the patient in taking up his daily routine. Prognosis is known interfere with treatment Side effects, length and cost of treatment are factors that we have o take into account when we discuss the treatment regimen with the patient
  • What is important for us to realize is that depending on how we Provide information will influence the patients’ adherence - whether we give it only orally or in written format or using other educational devices will play a role. Our belief in treatment with subconsciously influence the provision of the information but also who convincing we are Clinician-patient relationship Supervision of treatment Aftercare management

GIST Therapietreue Compliance GIST Therapietreue Compliance Presentation Transcript

  • Therapietreue/Compliance: Warum fällt es schwer, Tabletten regelmässig einzunehmen? Welche Aufgaben sollten Ärzte, Pflegefachpersonen und Patienten in der Therapie-Kooperation erfüllen? Monica Fliedner, MSN Inselspital Bern, Schweiz [email_address]
  • Inhalte der Präsentation
    • Hintergründe von Non-Compliance
      • Veränderungen im Leben
      • Sich den Herausforderungen stellen
    • Was können wir tun?
  • Veränderungen des Lebens durch die Diagnose Direkt nach der Diagnose: „Achterbahngefühl“ Im Laufe der Zeit: Rückkehr ins „normale“ Leben Bedeutet dies Non-Adhärenz, weil es „zu gut“ läuft…?
  • Veränderungen des Lebens durch die Diagnose ...?... Termine (z.B Arzt, Blutentnahmen) Rehabilitation (z.B. Physiotherapie) Medikamente (z.B. Mund, Spritzen) Lebensstil (z.B. Rauchen, Ernährung, Sonne) Hygienemassnahmen (e.g. Mundpflege, restrictions)
  • Änderungen in der Therapiemöglichkeiten Behandlung erfolgte ausschließlich in den Kliniken/Praxen… Regelmässige Kontakte mit Behandlungszentrum  Non-Complince kaum ein Problem
    • Behandlung zu Hause
    • weniger Kontakte zum
    • Behandelzentrum
    • Mitverantwortung Patienten
    • Verharmlosung Erkrankung (?)
    • Schlüssel = Aufklärung und
    • aktives Therapie-Management
    •  Compliance = Faktor
    FRÜHER... SEIT EINIGEN JAHREN... Operation, Chemotherapie, Bestrahlung… Zusätzliche Möglichkeiten wie „Targeted Therapies“ (TKI, kleine Moleküle)
  • Herausforderungen
    • Starten mit einer oralen Therapie
      • Wie muss ich es korrekt einnehmen
      • Entwickeln einer Routine / Gewohnheit, die Medikamente täglich einzunehmen
      • Interaktionen mit anderen Medikamenten / Nahrungsmitteln / Getränken (z.B. Grapefruitsaft, fettreiche Nahrung)
      • Umgang zuhause mit Nebenwirkungen durch die Behandlung
    • Tägliche Einnahme von Medikamenten (manchmal Lebenslang)
    • Langzeit Therapie ohne sichtbare / spürbare Anzeichen der Erkrankung
    • Resistenz / Intoleranz zu z.B. Imatinib (nur wenige Patienten)
      • Umgang mit vollkommen anderem TKI-Medikament mit einem anderen Einnahmeschema, anderen Interaktionen und Nebenwirkungen
  • LeCesne, Mai 08
  • Adhärenz von Glivec kann vermindern
      • In dieser US Studie, war die Persistenz* beinahe 100% nach 4 Monaten
      • Persistenz verminderte von 94% nach 5 Monaten, auf 23% nach 14 Monaten
      • Imatinib Plasma Spiegel zu testen kann helfen, Patienten zu identifizieren, die weniger adherent werden
    *Zeit in der Therapie ohne signifikante L ücken bei den R efills. 685 Patienten Monate 0 – 1 3500 3000 2500 2000 1500 0 1000 500 1 – 2 2 – 3 3 – 4 4 – 5 5 – 6 6 – 7 7 – 8 8 – 9 9 – 10 10 – 11 11 – 12 12 – 13 13+ 2921 Anzahl Patienten, die die empfohlene Dosis Imatinib einnahmen Tsang J-P, Rudychev I, Pescatore SL. Poster presented at ASCO 2006.
  • Jeden Tag Medikamente einzunehmen kann für einige Patienten eine Last sein Synovate Market Research 2005. BASE: All respondents (n=30) Einfluss der Glivec-Einnahme auf den Lebensstil von Patienten Mean = 2.9
  • QUIZ …
    • Haben Sie jemals…
    • … vergessen, Ihre Medikamente zu nehmen?
    • … die Einnahme der Medikamente gestoppt, ohne dies mit Ihrem Onkologen zu besprechen?
    • … die Einnahme hinausgezögert oder verspätet für mehr als 12 Stunden?
    • … Ihre Einnahme mit anderen Medikamenten kombiniert, ohne dies mit Ihrem Onkologen zu besprechen?
    • … absichtlich die Dosis angepasst ohne dies mit Ihrem Onkologen zu besprechen?
    • … vergessen, in die Apotheke zu gehen um Ihre Medikamente zu holen?
    • … jemanden gebraucht, der Sie an die Einnahme der Medikamente erinnert?
    • … einige medizinische Empfehlungen zu Ihrer Behandlung ignoriert?
    Seien Sie jeden Tag ein aktiver Partner in der Behandlung Ihres GIST (Estelle Lecointe, F)
  • Vergessen von einer Dosis Imatinib In welchen Situationen könnten Sie eine Dosis vergessen? Synovate Market Research 2005. BASE: Alle Antworten (n=30) / Alle, die jemals eine Dosis Imatinib vergessen haben (n=20) Wenn ich im Ausgang bin 17% Wenn ich mich nicht wohl fühle/nichts essen konnte 17% Nur wenn mir so gesagt wurde / medizinischer Rat 10% Zu beschäftigt 10% Würde nie eine Dosis vergessen 10% Vergesslichkeit 10% Übermüdet 7% Wenn die Routine unterbrochen wird 7%
  • Ein „Dschungel“ an Begriffen
    • “ White coat adherence”
    • “ Hypercompliance”
    • Unabsichtlich / absichtlich
    • Klinisch / Nicht-klinisch
    • Compliance / non-compliance
    • Adhärenz / Non-Adhärenz
    • Konkordanz / Non-Konkordanz
    • Interesse in Medikamenteneinnahme
    ... ist das Ausmass, in dem das Verhalten des Patienten den Empfehlungen der Therapie entspricht, die mit dem Verschreiber gemeinsam beschlossen wurden. Das Einverständnis des Patienten zur Therapie wird vorausgesetzt.
  • Multi-dimensionales Konzept der Non-Compliance WHO (2003) Adherence to long-term therapies: Evidence for Action http://www.emro.who.int/ncd/Publications/adherence_report.pdf Faktoren des Patienten Faktoren der Therapie Faktoren des Gesundheits- systems Faktoren der Erkrankung Soziale/ ökonomische Faktoren
    • Patient:
    • Verständnisniveau
    • Vergesslichkeit
    • Körperliches Wohlbefinden
    • Psychisches Wohlbefinden
    • Glaube in die Therapie
    • Haltung gegenüber der Erkrankung
    • Soziale Unterstützung
    • Geschlecht und Alter
    • ...
    • Therapie:
    • Komplexität
      • des Krankheitsmanagements
      • der medikamentösen Behandlung, Polypharmazie
    • Prognose, Nebenwirkungen
    • Ausmass der Beeinträchtigung des täglichen Lebens
    • Länge / Kosten der Behandlung
    • ...
    • Gesundheitssystem:
    • Abgabe der Informationen
    • Glaube in die Behandlung
    • Verhältnis zw. Patient und Personal (Arzt/Pflege)
    • Supervision der Behandlung
    • Betreuung nach der Akutphase
    • ...
  • Was bedeutet dies nun konkret?
    • Patient versteht / akzeptiert Therapie nicht
    • Er / sie fühlt sich alleine: Fragen, Probleme, Nebenwirkungen, mangelhafte Lebensqualität
    Aber: “Medikamente wirken nicht in Patienten, die diese nicht einnehmen.” C. Everett Koop, M.D.
    • Welche Interventionen sind sinnvoll, um dem Patienten zu helfen, „adhärent“ zu sein?
  •  
  • Compliance: eine Partnerschaft zwischen Gesundheitspersonal (GP) und Patient
    • GP:
    • Verordnet einen individuellen Behandlungsplan basierend auf seinen Erfahrungen, Richtlinien und Wünschen des Patienten
    • Versorgt den Patienten mit dem notwendigen Wissen, Fähigkeiten und Motivation
    • Einigt sich mit dem Patienten auf einen Behandlungsplan
    • Versteht die Wünsche/Ziele des Patienten einschliesslich dem, was unter deren Beachtung möglich ist
    • Patient:
    • Äußert seine persönlichen Wünsche in Bezug auf die Gesundheit
    • Stimmt dem Behandlungsplan zu
    • Erwirbt die notwendigen Fähigkeiten, um die Therapie durch zu setzen
    • Frägt um Rat bei offenen Fragen und Problemen
    Leventhal et al EJCVN 2005;4:298-307 Gemeinsame Entscheidungen für einen optimalen Therapieablauf!
  • Multifassetten / interdisziplinäre Interventionen
    • Verschiedene Strategien sind notwendig einschliesslich:
      • Patientenedukation
      • Anwendung von Unterstützungsutensilien / Erinnerungsutensilien
        • Strategien, die Gedächtnisleistung zu erhöhen
        • Massnahmen zur Verhaltensänderung
        • „ Motivational interviewing“
      • Involvieren des sozialen Netzes des Patienten
      • Involvieren von Patientenorganisationen
  • Wie können Pflegende / Ärzte helfen?
    • Interventionsstrategien sollten:
      • ...den Bedürfnissen des einzelnen Patienten angepasst werden
      • ...basieren auf einer sorgfältigen Erfassung der Risikofaktoren z.B.
        • Ungenügendes Wissen
        • Depression
        • Leiden unter den Symptomen / Nebenwirkungen
        • Fehlende soziale Unterstützung
        • Finanzielle Einschränkungen
      • ...kontinuierlich sein
  • Vorbereiten des Patienten
    • Patientenedukation:
    • Erfassen der Lernbedürfnisse und Ressourcen
    • Finden der optimalen Zeit , Mittel und Wege , um dem Patienten (und Familie) auf seinem Verständnisniveau etwas zu lehren
    • Entwickeln eines kontinuierlichen Programms
    Information Instruktion Schulung Begleitung Haynes RB et al (2005); Tuma, R.S. (2008)
  • Welche Möglichkeiten gibt es noch?
    • Verhaltensbeeinflussung: „Verknüpfung der Arzneimitteleinnahme mit täglichen Routinehandlungen / Gewohnheiten, Erinnerungskarten o.ä., Familie als Unterstützung“
    • Alltagshilfen wie Therapie-Tagebücher, Zeitpläne usw.
    • Elektronische Erinnerungsservices
    • Adhärenz kann verbessert werden, wenn Hersteller – Arzt – Patient – Patientenorganisationen zusammen daran arbeiten!
    • http://www.damit-arzneimittel-wirken.de
  • Beispiele von Erinnerungshilfsmitteln ca. 40.- SFr. http://www.epill.com; http://www.forgettingthepill.com ca. 45.- SFr. ca. 60.- SFr.
  • Vibrierende Uhren (zw. 30 - 80 SFr.) Erinnerungen auf einen Piepser oder Natel ca. 15 SFr. pro Monat, manchmal gratis
  • Wir können wir noch enger zusammenarbeiten?
    • Entwickeln von umfassender aber verständlicher Informationen über:
      • WARUM muss eine Instruktion genau eingehalten werden
      • WARUM man die Medikamente regelmässig nehmen muss
      • Das Mass der FLEXIBILITÄT innerhalb eines Medikamentenplanes
      • Potentielle INTERAKTIONEN – andere Medikamente / Nahrungsmittel / Vitamine etc
      • Einfache Möglichkeiten um mit den NEBENWIRKUNGEN um zu gehen
      • Welche TRICKS wären im Alltag hilfreich
      • WIE DAS MEDIKAMENT GENAU WIRKT !
  • G.I.S.T. Fragebogen
    • Internationale Umfrage
    • 2. Schritt von einem „drei-Stufen Plan“
    • Primäre Absicht: Erfassen von...
      • Verhalten von Patienten gegenüber der Erkrankung
      • Grösste Schwierigkeiten mit der Behandlung
      • Häufigste Verhaltensweisen von Non-Compliance
      • Notwendigkeit der Unterstützung
    • Sekundäre Absicht:
      • Entwickeln von geeigneten Instrumenten und Strategien
    www.conticanet.eu
  • Adhärenz basiert auf einer Partnerschaft A nbieten D iskutieren H elfen bef Ä higen Suppo R t m E ntoring evaluiere N Z usammenarbeiten
  •  
  • Sozio-ökonomische Faktoren
    • Familie
    • Soziale Unterstützung / soziales Netz
    • Finanzielle Situation
    • Sozioökonomischer Status
    • Ausbildung
    • Gesundheitsverständnis
    • Kultur
    • Abstand zu Einrichtungen der Gesundheitsförderung
  • Gesundheitssystem
    • Professionelle Anbieter
    • Beziehung zwischen Patient und Professionals
    • Unterstützungssysteme des Patienten
    • Kosten
    • Gutschrift durch die Versicherung
    • Zugangsmöglichkeiten
    Leventhal et al EJCVN 2005;4:298-307
  • Patient
    • Wissen
    • Fähigkeiten
    • Glaube & Haltung
    • Erwartungen
    • Wille & Motivation
    • Missverständnisse
    • Stärken / Schwächen
    • Geschlecht & Alter
      • Schwerhörigkeit, Sehschwäche, Handling, Gedächnis, Komorbiditäten, Pharmakokinetik
    Leventhal et al EJCVN 2005;4:298-307
  • Medikamenten non-adherence: Patienten-relatierte Faktoren
    • Verständnisniveau
    • Vergesslichkeit
    • Körperliches Wohlbefinden
    • Psychisches Wohlbefinden
    • „ Locus of Control“
    • Glaube an die Medikamente
    • Haltung gegenüber der Erkrankung
    • Soziale Unterstützung
    Mills EJ et al . PLoS Medicine. 2006, 3(11):e438 http://medicine.plosjournals.org/perlserv?request=get-document&doi=10.1371/journal.pmed.0030438
  • Behandlung
    • Veränderungen des Lebensstils
    • Komplexität der Behandlung
    • Lebenslange Behandlung
    • Frühere Erfahrungen
    • Zeit bis man einen Effekt durch die (nicht-)Behandlung spürt
    • Frequenz von Anpassungen der Behandlung
    • Nebenwirkungen durch die Medikamente
    Leventhal et al EJCVN 2005;4:298-307
  • Erkrankung
    • Symptome
    • Belastung durch die Symptome
    • Niveau der Einschränkung
    • Fortschreiten & Ernst der Erkrankung
    • Status (akut / stabil)
    • Effektivität der Behandlung
    • Kognitive Dysfunktion
    • Depression
    Leventhal et al EJCVN 2005;4:298-307
  • Medikamenten non-adherence: Therapie-relatierte Faktoren
    • Komplexität der Krankheits-Management-Strategien
    • Komplexität der Medikation
      • Schema der Dosierung
      • Geschmack/ Grösse/ Anzahl Tabletten
      • Diät-Notwendigkeiten
    • Polypharmazie
    • Mass der Unterbrechung des täglichen Lebens durch Behandlung
    • Ort des Behandlungssettings
    • Prognose
    • Nebenwirkungen
    • Dauer und Kosten der Behandlung
    Mills EJ et al . PLoS Medicine. 2006, 3(11):e438 http://medicine.plosjournals.org/perlserv?request=get-document&doi=10.1371/journal.pmed.0030438
  • Medikamenten non-adherence: Kliniker-relatierte Faktoren
    • Abgabe von Information
    • Glaube in die Behandlung
    • Beziehung zwischen Kliniker und Patient
    • Supervision der Behandlung
    • Management nach der Behandlung
    Mills EJ et al . PLoS Medicine. 2006, 3(11):e438 http://medicine.plosjournals.org/perlserv?request=get-document&doi=10.1371/journal.pmed.0030438