Presentacion del Forum de ETEV 2012 de Alicante. Debate a favor y en contra de los nuevos anticoagulantes.

1. Dr. Vladimir Rosa Salazar.
Unidad de Corta Estancia.
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca
Murcia.

6. “AVK y HBPM:
una prejubilación injustificada”

7. Anticoagulación
Inicio TF VIIa
Indirectos X IX
Fondaparinux
Idraparinux
biotinylated AT
IXa
Propagación Xa
Protrombina
II
Factor inactivo
Directos Directos
Factor activo Rivaroxaban Lepirudin
Apixaban Bivalirudin
Transformación DX-9065a Argatroban
DU-176b IIa Trombina
Dabigatran
Catálisis YM-150 TGN-167
Fibrinógeno Fibrina
Formación de coagulo

9. Antivitaminas K

11. Cronología AVK
192
1
194
1
194
8
195
1
195
4
197
8

14. Heparinas
HNF HBPM

16. Cronología Heparina
192
2
193
3
193
7
196
0
198
0

19. FT/VIIa
IX Nuevos anticoagulantes:
X
Gatranes y Xabanes!!!!
VIIIa IXa
Va
Apixaban
Xa
Rivaroxaban
IIa Dabigatran
Ximelagatran
Fibrinógeno Fibrina Coágulo

20. Gatranes y Xabanes

21. ¿futuro?

23. Anticoagulante ideal
Eficaz.
Seguro.
Có modo.
Barato.

24. • Eficaz:
≥ Beneficio.   
Seguro:
*≤ Hemorragias.   
*No toxicidad.   

25. Seguridad Eficacia

27. Rivaroxaban
Estudio Finalizado
Estudio con resultados. Indicación no aprobada
Estudio en curso

28. Apixaban

29. • Eficaz:
≥ Beneficio.   
Seguro:
*≤ Hemorragias.   
*No toxicidad.   
¿Antídoto eficaz?

30. Antídotos

31. 2.93 €
Reversión 100%
1.26 €
Reversión <60%
279.14 €
Reversión ¿?
Efectos 2arios

32. Eerenberg ES.
Circulation 2011;124:1573-9.

33. Eficaz:
 ≥ Beneficio.   
Seguro:
*≤ Hemorragias.   
*No toxicidad.   
Antídoto eficaz:  

34. Monitorización

35. • Anti vitaminas
K:
INR.
• HNF:
TTPa.
• HBPM:
Niveles anti Xa.
• Nuevos ACO:
Hemoclot®.
Cromogénicos.

36. Eficaz:
 ≥ Beneficio.   
Seguro:
*≤ Hemorragias.   
*No toxicidad.   
Monitorizació n:  

37. Comodidad

38. Cómodo:   
*Dosis fija sin monitorización:   
*Buena disponibilidad oral:   
*Rápido inicio de acción:   
*Respuesta predecible:   
*No interacciones farmacológicas
ni alimentarias   

39. “No es oro todo lo que reluce, ni todo
lo que anda errante está perdido”
J. R. R.
Tolkien
Comodidad 

40. Ensayos clínicos

41. Vida real

42. Control del INR:
ensayos clínicos vs práctica
clínica
66% Ensayo clínico1
Práctica clínica2
tratados con warfarina
% de pacientes elegibles
44%
38%
25%
18%
9%
< 2,0 2,0-3,0 > 3,0 INR
* TIT = Tiempo en el intervalo terapé utico (INR 2,0-3,0)
1. Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236-1239.
2. Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51.

43. ¿Qué ocurrirá con
los nuevos ACOs?

44. RE- LY
Warfarina Dabigatran Dabigatran
110 mg 150 mg
Tasa abandono 10% 15% 16%
1er año.
Tasa abandono 17% 21% 21%
2º año
Ezekowitz MD et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-51.

45. RE- COVER
Eventos adversos Dabigatran Warfarina p
Dispepsia 3,1% 0,7% <0.001
IAM 0,2% 0,2% 0.69
ALT > 3 veces 3,4% 3,8% 0.68
AST > 3 veces 3,1% 2,1% 0.14
ALT > 3 veces
+ bilirrubina > 2 veces 0,2% 0,4% 0.69
Abandono del estudio 9% 6,8% 0.05
por eventos adversos
Schulman S et al. N Engl J Med 2009; 361:2342-2352

46. Adverse Events and
Discontinuation
Rivaroxaban Warfarina
(N=7111) (N=7125)
Any Adverse Event 82.4 82.2
Any Serious Adverse Event 37.3 38.2
AE leading to study drug discontinuation 15.7 15.2
Study drug discontinuation 23.7 22.2
Values are N (%)
Patel et al. N Engl J Med 2011;365:883-91.

47. Adverse Events and
Discontinuation
Rivaroxaban Warfarin
(N=2419) (N=2413)
10.7 12.3
Any Reason
4.6 3.8
Adverse event
2.7 4.9
Consent withdraw
0.3 0.4
Loss to follow-up
Study drug discontinuation 10.7 12.3
Values are N (%)
The EINSTEIN–PE Investigators. N Engl J Med 2012;366:1287-97.

49. Cómodo:   
*Dosis fija sin monitorización:   
*Buena disponibilidad v.o.:   
*Rápido inicio de acción:   
*Respuesta predecible:   
*No interacciones farmacológicas
ni alimentarias   

51. Interacciones AVK
Incremento INR Disminución INR

52. Interacciones nuevos ACOs

53. • Eficaz   
• Seguro   
• Cómodo   
Barato   

54. “Poderoso caballero es don dinero”
Quevedo.
Antivitaminas K : 0,12 € /día.
/día
Nuevos ACO: 2 € /día.
/día

55. 500.000 anticoagulados en España
x 1,88 € al día =
940.000 €/día.
156 millones ptas/día.
28.200.000 €/mes.
4.700 millones ptas/mes.

56. James V. Freeman.
Ann Intern Med 2011;154:1-11.
Julie K. Atay.
Clin Appl Thromb Hemost 2012;18:181-4.
Steve Deitelzweight
Journal of Medical Economics 2012;15:1-10.

59. • Eficaz   
¿Algo más?
• Seguro
• Cómodo






Barato   

61. Experiencia

62. Del Bosque:
"Los clásicos
NO perjudican"

76. 50 años 10 años

78. Poblaciones excluidas

79. Poblaciones excluidas
Cáncer.
Gestantes.
Niños: <18 años.
Insuficiencia renal: ClCr <15 ml/min.
Insuficiencia hepática.

80. Dalteparina vs AVK en pacientes con cáncer y ETV
CLOT Study
n:676 Dalteparina 200 UI/Kg 1 mes → 150 UI/Kg 5 meses
Tto. agudo 5-7 días
AVK INR 2.0-3.0 6 meses
HR 0.48
(CI 95% 0.30-0.77)
Lee AY et al. N Engl J Med 2003; 349:146-53

81. Guías Clínicas

82. ACCP Guidelines
Para los pacientes con EP y cáncer,
recomendamos HBPM durante los primeros
3-6 meses de terapia anticoagulante a largo
plazo (Grado 1A).
Para estos pacientes, recomendamos terapia
anticoagulante posterior con AVK o HBPM a
largo plazo o hasta la resolución del cáncer
(Grado 1C).
ACCP Guidelines.
Chest 2012;141:120S-801S.

83. Poblaciones excluidas
Cáncer.
Gestantes.
Niños: <18 años.
Insuficiencia renal: ClCr <15 ml/min.
Insuficiencia hepática.

84. Apixaban
Dabigatran Rivaroxaba
Contraindicado en Contraindicado en Contraindicado en
embarazo y n
embarazo y embarazo y
lactancia. lactancia lactancia
Contraindicado en Contraindicado en Contraindicado en
<18 años. <18 años. <18 años.
Contraindicado en Contraindicado en Contraindicado en
ClCr < 30 ml/min. ClCr < 15 ml/min. ClCr < 25 ml/min.
Contraindicado en Contraindicado en Contraindicado en
ALT>x2 LSN hepatopatía con hepatopatía con
coagulopatía coagulopatía

85. Conclusion
es

86. Conclusiones
Más caros.
Menor experiencia.
Igual adherencia.
No existe antídoto.
No posibilidad de
monitorización.
Alguna interacción
farmacológica.

87. Coexistencia de
Conclusiones
todos los
anticoagulantes.
Cada uno con sus
indicaciones.
dividualizar cada tratamiento según el ca

91. Muchas gracias