ESTUDIO DEL PACIENTE CON
ENFERMEDAD
HEPATOBILIAR
Vivianny Donaji Lopez Lopez
Es el impedimento parcial o total para la llegada de bilis al
duodeno, ya sea por incapacidad para su formación o para su
...
A - EXTRAHEPATICA
1. Benignas
2. Malignas
B - INTRAHEPATICA
1. Obstructiva:
2. No Obstructiva

Causas
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• La obstrucción al flujo biliar puede ser
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1- Obstrucción intraluminal
2- Enf. Oblit. de las paredes de l...
INTRAHEPATICAS OBST.
• Vivianny Donaji Lopez Lopez
INTRAHEPATICAS NO OBSTRUCTIVA
• Vivianny Donaji Lopez Lopez
1-Anamnesis:
•Interrogatorio minucioso rescatando información
que ayude a recabar causas de Colestasis intra
y/o extrahepá...
Dx
• Vivianny Donaji Lopez Lopez
2-Hallazgos clínicos:
• Fatiga: ocurre en 65-68
•Prurito
• Xantelasmas y xantomas
• Malestar abdominal
• Esteatorrea y dia...
Dx
• Vivianny Donaji Lopez Lopez
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Ecografía
Ecografía endoscópica
Colangiografia por R.M. de intervención.
Tomografía computada
Colangiopancr...
• El primer paso es la elaboración de una correcta
historia clínica
• El sig. paso será la realización de ECOGRAFIA ABDOMI...
Algoritmo Abordaje
Px Colestasis
• Vivianny Donaji Lopez Lopez
Manejo del prurito:
•colestiramina 4-16 gr./día vía oral
•Rifampicina Dosis de 300-600 mg/día
•naloxona endovenosa a dosis...
PATRONES DE ENFERMEDAD
HEPÁTICA
↑Bilirrubina
aislada
Indirecta:
Hemólisis
Erit.ineficaz
Crigler-N
Gilbert
Fármacos

D...
ICTERICIA
PREHEPÁTICA
(↑producción o
↓conjugación)

HEPÁTICA
(↓captación,
conjugación y
eliminación)

POSTHEPÁTICA
(↓ elim...
MARCADORES
HEPÀTICOS
• Vivianny Donaji Lopez Lopez
Función Excretora y de Desintoxicación



Bilirrubina
Amonio

Función Biosintètica
Enzimas sèricas



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Necrosis:. A...
OTRAS DETERMINACIONES
 Ácidos biliares
 Ácido fólico
 Lactato
 Nitrógeno ureico sanguíneo

PRUEBAS DE VALORACIÒN
• Viv...
FUNCIÒN EXCRETORA Y DE
DESINTOXICACIÒN

Bilirrubinas-Metabolismo
Tomado de “Quìmica Clìnica”. Kaplan

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de piel y mucosas 2a a un aumento
de pigmentos biliares en sangre.
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 Origen: catabolismo proteico. Se destoxifica en el hígado en forma
de urea.
 VR: 10-70 ug/mL
 Significado clínico: se ...
Generalidades
• Aminotransferasas
• Indicadores sensibles de
daño intracelular.
• Marcadores más útiles
para
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o Indican citòlisis y alteración de la
permeabilidad
celular
(necrosis
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o ↑ ASAT- ALAT: hepatitis vìricas agudas, hepatitis
crònicas
activas,
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Generalidades

Termoestabilidad

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Hidrolasa. Cataliza la hidrólisis
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↑ Notable
 Colestasis
intra
hepáticas:
cirrosis biliar 1a, hepatopatìa por
fármacos, etc.
 Colestasis
extrahepáticas:
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↑ Desproporcionado con respecto a BR
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Enfermedad granulomatosa o infiltrativa del
hígado. Sarcoidosis, micosis, tubercul...
o ↑ Sensibilidad en colestasis. Elevación paralela con FAL
y 5-nucleotidasa
o Enzima más sensible a problemas hepáticos pr...
• Origen: hígado. Específica de órgano
• Localización: membranas plasmáticas de la célula
hepática.
• Valores ↓ en infanci...
• Función: oxidación reversible de lactato a piruvato.
• Localización: hígado, corazón, vasos sanguíneos,
pulmones, bazo, ...
 Función: hidroliza ésteres de acetil colina
 Localización: hígado, glóbulos rojos. Hígado fuente
principal de colineste...
 Hígado sintetiza la > parte de proteínas séricas.
 Albúmina y globulinas >%. Alb > Glob
 Proteínas totales: Alb + Glob...
 Origen: hepático .
 Función: transporte, presión oncótica
 Vida media: 3 semanas
 Significado clínico:
↓ enfermedad h...
•

Metabolismo hepático: síntesis de colesterol,
lipoproteínas, fosfolípidos y triglicéridos.
Metabolismo del colesterol i...
• Proteínas de producción hepática.
• Dependientes de vit. K: II, VII, IX, X
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• Paciente de 30 años de edad, de sexo masculino, que ingresa
al servicio de urgencias con cuadro clínico de 72 horas de
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• ¿Qué exámenes complementarios realizaría?
• ¿Cómo esperaría encontrarlos?
• ¿A qué se debe la ictericia del paciente?

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Vivianny gastro hepatobiliar

  1. 1. ESTUDIO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD HEPATOBILIAR Vivianny Donaji Lopez Lopez
  2. 2. Es el impedimento parcial o total para la llegada de bilis al duodeno, ya sea por incapacidad para su formación o para su flujo, causado por una gran variedad de enfermedades cuyas manifestaciones clínicas, analíticas y anatomopatológicas pueden ser parecidas. • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  3. 3. A - EXTRAHEPATICA 1. Benignas 2. Malignas B - INTRAHEPATICA 1. Obstructiva: 2. No Obstructiva Causas • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  4. 4. • La obstrucción al flujo biliar puede ser consecuencia de: 1- Obstrucción intraluminal 2- Enf. Oblit. de las paredes de los conduct.biliares 3- Compresión extrínseca EXTRAHEPATICAS • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  5. 5. INTRAHEPATICAS OBST. • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  6. 6. INTRAHEPATICAS NO OBSTRUCTIVA • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  7. 7. 1-Anamnesis: •Interrogatorio minucioso rescatando información que ayude a recabar causas de Colestasis intra y/o extrahepática. • Interrogar acerca de medicación, tratamiento hormonal, químicos (ocupación, hobbies, casa y jardín), alcohol, homeopáticos, cosméticos, etc. • Investigar síntomas como fiebre, artralgias, prurito y cambios en la coloración de la orina y la materia fecal. Dx • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  8. 8. Dx • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  9. 9. 2-Hallazgos clínicos: • Fatiga: ocurre en 65-68 •Prurito • Xantelasmas y xantomas • Malestar abdominal • Esteatorrea y diarreahoras • Malabsorción •síntomas relacionados con el déficit de vitaminas liposolubles (A-D-E-K), Dx • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  10. 10. Dx • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  11. 11. • • • • • • • Ecografía Ecografía endoscópica Colangiografia por R.M. de intervención. Tomografía computada Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE Colangiografia transparietohepática (CTPH Resonancia magnética por imágenes (RMI Dx Por Imagen • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  12. 12. • El primer paso es la elaboración de una correcta historia clínica • El sig. paso será la realización de ECOGRAFIA ABDOMINAL • Si no existen datos de imagen patológica biliar extrahepática, la orientación diagnostica inicial, deberá establecerse en base a los datos obtenidos de la anamnesis. • En caso de no existir antecedentes, hallazgos del examen físico orientadores y no observarse imagen de obstrucción biliar extrahepática, las siguientes investigaciones deben incluir un laboratorio completo con serologías virales y luego un screening de autoanticuerpos no órgano específicos ACTITUD DIAGNOSTICA ANTE UNA ENFERMEDAD COLESTASICA • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  13. 13. Algoritmo Abordaje Px Colestasis • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  14. 14. Manejo del prurito: •colestiramina 4-16 gr./día vía oral •Rifampicina Dosis de 300-600 mg/día •naloxona endovenosa a dosis de 0,2 ug/kg/min por 24hs •fototerapia con luz ultravioleta (UV-B), plasmaféresis Ácido Ursodesoxicólico Dosis de 13 a 15 mg/kg/día Tratamiento • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  15. 15. PATRONES DE ENFERMEDAD HEPÁTICA ↑Bilirrubina aislada Indirecta: Hemólisis Erit.ineficaz Crigler-N Gilbert Fármacos Directa: Dubin-J Rotor ↑Bilirrubina mixta + patrón CITOLÍTICO (GOT,GPT>FA,GGT) ↑Bilirrubina mixta + patrón COLESTÁSICO (FA,GGT>GOT,GPT) ECOGRAFÍA Hepatopatías difusas Vía biliar Virus Vía biliar no dilatada Tóxicos dilatada Autoinmune Metabólicas CBP Coledocolitiasis Isquemia CEP CEP Colangiocarcinoma Enf infiltrativa Hep.colestásicas Ca. páncreas Ampuloma, vesícula Fármacos etc
  16. 16. ICTERICIA PREHEPÁTICA (↑producción o ↓conjugación) HEPÁTICA (↓captación, conjugación y eliminación) POSTHEPÁTICA (↓ eliminación o conducción biliar) Anemias hemolíticas Hepatopatías difusas Eritropoyesis ineficaz Reabsorción de hematomas Fármacos: probenecid, Rifampicina… Enf de Gilbert y Crigler-N Colestasis Dubin-J y Rotor •↑ B. Indirecta •↑B. directa •↑B. directa e indirecta •NO coluria •Coluria •Urobilinógeno orina•Urobilinogeno ↑ •Heces pleiocrómicas variable •Heces N o hipocólicas •Coluria •Urobilinógeno orina ↓ •Heces hipo o acólicas
  17. 17. MARCADORES HEPÀTICOS • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  18. 18. Función Excretora y de Desintoxicación   Bilirrubina Amonio Función Biosintètica Enzimas sèricas     Necrosis:. ASAT, ALAT, LDH Colestasis:. FAL, GGT, 5-nucleotidasa. Masa ocupante: GGT, LDH Síntesis: CHE     Albúmina sérica Proteínas séricas Colesterol Factores de coagulación PRUEBAS DE VALORACIÒN • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  19. 19. OTRAS DETERMINACIONES  Ácidos biliares  Ácido fólico  Lactato  Nitrógeno ureico sanguíneo PRUEBAS DE VALORACIÒN • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  20. 20. FUNCIÒN EXCRETORA Y DE DESINTOXICACIÒN Bilirrubinas-Metabolismo Tomado de “Quìmica Clìnica”. Kaplan • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  21. 21. o Ictericia: coloración amarillenta de piel y mucosas 2a a un aumento de pigmentos biliares en sangre. Nivel > de 1.2 mg/mL de bilirrubina en suero. ictericia neonatal. o Fisiológica: Aprox. 60% de los recién nacidos SIGNIFICADO CLÌNICO • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  22. 22.  Origen: catabolismo proteico. Se destoxifica en el hígado en forma de urea.  VR: 10-70 ug/mL  Significado clínico: se correlaciona con severidad del daño hepatocelular. ↑ insuficiencia hepàtica grave, encefalopatìa hepàtica, coma hepàtico, administraciòn de cloruro amònico en cirròticos, transtornos congènitos del metabolismo (ornitinemia, citrulinemia, etc.) AMONIO • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  23. 23. Generalidades • Aminotransferasas • Indicadores sensibles de daño intracelular. • Marcadores más útiles para reconocer enfermedad hepática aguda. Localización • ALAT: citoplasmática, específica de órgano • ASAT: citoplasma y mitocondrias del hepatocito, músculo cardiaco, músculo esquelético y en < grado en cerebro, páncreas y bazo. TRANSAMINASAS • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  24. 24. o Indican citòlisis y alteración de la permeabilidad celular (necrosis o inflamación), con salida de enzimas hacia el torrente circulatorio. o ALAT > ASAT: Hepatitis viral o ASAT > ALAT: Hepatitis alcohólica Lesión Lesión superficial. profunda. o ↑ ASAT en ausencia de ALAT: enfermedad cardiaca o muscular, macroASAT. SIGNIFICADO CLÌNICO • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  25. 25. o ↑ ASAT- ALAT: hepatitis vìricas agudas, hepatitis crònicas activas, hepatitis tòxicas, hepatitis medicamentosas agudas, hepatitis isquèmicas, tumor hepàtico, esteatohepatitis. o ↑ en < grado: colangitis, sìndromes colestàsicos o ↓ : agravaciòn de hepatitis con necrosis masiva. Peligro de confusiòn con mejorìa SIGNIFICADO CLÌNICO ASAT-ALAT • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  26. 26. Generalidades Termoestabilidad  Hidrolasa. Cataliza la hidrólisis de esteres de fosfato a pH alcalino.  Fracción termoestable  Localización: hígado, huesos, placenta, intestino y riñón.  Fracción ósea: termolábil  Fracción placentaria: termoestabilidad.  Síntesis hepática: células epiteliales del conducto biliar. Presencia en hepatocitos.  hepática: > Isoenzimas: ocho. FOSFATASA ALCALINA • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  27. 27. ↑ Notable  Colestasis intra hepáticas: cirrosis biliar 1a, hepatopatìa por fármacos, etc.  Colestasis extrahepáticas: estenosis, cálculos o tumores.  Enfermedad hepatocelular: niveles algo mas ↓. Ej. Hepatitis, cirrosis, transtornos infiltrativos. FAL HEPÀTICA • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  28. 28. ↑ Desproporcionado con respecto a BR  Enfermedad granulomatosa o infiltrativa del hígado. Sarcoidosis, micosis, tuberculosis, linfomas. ↑ FAL / BR N  Fases iniciales de cirrosis biliar primaria y colangitis esclerótica. ↑ Aisaldos  Carcinoma broncògeno, de Hodkin hipernefroma, linfoma FAL HEPÀTICA • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  29. 29. o ↑ Sensibilidad en colestasis. Elevación paralela con FAL y 5-nucleotidasa o Enzima más sensible a problemas hepáticos producidos por alcohol (cirrosis, hepatitis) o No se ↑ en problemas óseos ni embarazo. ↑ FAL con GGT normal confirma enfermedad ósea. GGT- SIGNIFICADO CLÍNICO • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  30. 30. • Origen: hígado. Específica de órgano • Localización: membranas plasmáticas de la célula hepática. • Valores ↓ en infancia, ↑ gradualmente en adolescencia, se estabilizan después de los 50 años. la • Significado clínico: se ↑ en enfermedad hepatobiliar. 5-NUCLEOTIDASA • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  31. 31. • Función: oxidación reversible de lactato a piruvato. • Localización: hígado, corazón, vasos sanguíneos, pulmones, bazo, páncreas, tiroides, suprarrenales, ganglios linfáticos, riñón, placenta, músculo estriado. • Significado clínico: ↑ hepatitis agudas ictericas o anictéricas. A veces se ↑ en procesos hepáticos crónicos LACTATO DESHIDROGENASA- LDH • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  32. 32.  Función: hidroliza ésteres de acetil colina  Localización: hígado, glóbulos rojos. Hígado fuente principal de colinesterasa plasmática.  Vida media: 10 días  Significado clínico: Valora capacidad de síntesis hepática. ↓insuficiencia hepática. Se normaliza con la recuperación. COLINESTERASA- CHE • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  33. 33.  Hígado sintetiza la > parte de proteínas séricas.  Albúmina y globulinas >%. Alb > Glob  Proteínas totales: Alb + Glob  ↓ Proteinas totales: afecciones hepáticas crónicas por defecto en síntesis.  Glob > Alb: mal pronóstico PROTEINAS TOTALES • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  34. 34.  Origen: hepático .  Función: transporte, presión oncótica  Vida media: 3 semanas  Significado clínico: ↓ enfermedad hepática > 3 semanas, patologías graves, hepatopatías crónicas (cirrosis, ascitis), alcoholismo, inflamación crónica, malnutrición. ALBUMINA • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  35. 35. • Metabolismo hepático: síntesis de colesterol, lipoproteínas, fosfolípidos y triglicéridos. Metabolismo del colesterol ingerido. • ↓ colesterolemia total: formas terminales de insuficiencia hepática de cualquier tipo. • ↑ colesterol: colestasis, fases avanzadas de cirrosis biliar primaria. • ↓ colesterol esterificado con respecto al libre: insuficiencia hepática grave, colestasis con afección de parénquima hepático. COLESTEROL • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  36. 36. • Proteínas de producción hepática. • Dependientes de vit. K: II, VII, IX, X ↑ PT • Insuficiencia hepatocelular: ↓ síntesis de factores de complejo protrombínico (II, VI, VII, X). • Colestasis: defecto de síntesis por malabsorción de vit. K FACTORES DE COAGULACIÒN • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  37. 37. • Paciente de 30 años de edad, de sexo masculino, que ingresa al servicio de urgencias con cuadro clínico de 72 horas de evolución de fiebre ondulante, escalofríos, vómito y anorexia. A la exploración física se observa la presencia de ictericia y hepatomegalia. Al interrogársele refiere que hace 15 días estuvo en zona endémica para paludismo. Se le realiza una gota gruesa y se encuentra positiva para plasmodium vivax. CASO CLÍNICO • Vivianny Donaji Lopez Lopez
  38. 38. • ¿Qué exámenes complementarios realizaría? • ¿Cómo esperaría encontrarlos? • ¿A qué se debe la ictericia del paciente? TEST • Vivianny Donaji Lopez Lopez

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