Valoracion crítica de la clasificación norteamericana de los trastornos afectivos

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Valoracion crítica de la clasificación norteamericana de los trastornos afectivos

  1. 1. VALORACION CRÍTICA DE LA CLASIFICACIÓN NORTEAMERICANA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS J. VALLEJO RUILOBA (*) RESUMEN. La clasificación de los trastornos afectivos ha sufrido numerosas y hasta radicales transformaciones a lo largo de la historia. Las bases de estos cambios han variado desde una consideración detallada de los síntomas hasta la de su etiología (genético-biológica, psicosocial, etc.) pasando por su vinculación con otras condiciones mórbidas, número y severidad de los síntomas, duración, respuesta a tratamiento, etc. Las clasificaciones más recientes (DSM- IV TR y CIE-10) se han alejado de las clásicas bases etiopatogénicas y, al alcanzar elevada fiabilidad, poseen sólo escasa validez y estabilidad diagnóstica. Se postula que una poco clara distinción entre Depresión Mayor (DM) y distimia genera confusión y refleja el error conceptual de prescindir de la melancolia (la clásica “depresión endógena”) como eje central en la clasificación de las depresiones unipolares. Se aboga por una vuelta a la clasificación de las depresiones unipolares en formas endógenas y no endógenas que, a pesar de algunos puntos polémicos, ofrece una base más sólida para la investigación y la comprensión de estos trastornos. Palabras clave: Depresión, melancolía, distimia, trastornos mentales, diagnóstico y clasificación. SUMMARY (the classic “endogenous depression”) as the anchor in the classification of unipolar depressions. A return The classification of mood disorders has to the endogenous and non-endogenous forms of experienced numerous and even radical transformations unipolar depression is advocated since, in spite of throughout its history. The bases of these changes some debatable points, it offers a more solid frame for have varied from a detailed consideration of the the understanding of and research on these disorders. symptoms to debates over etiology (bigenetic or Key words: Depression, melancholia, dysthymia, psychosocial) through depression’s links with other mental disorders, diagnosis and classification. morbid conditions, number and severity of symptoms, their duration, response to treatment, etc. The most INTRODUCCIÓN recent classifications (APA’s DSM-IV TR and WHO’s ICD-10) have moved away from the classic Tal como ha señalado Andreasen (1), la etiopathogenic bases and, while reaching high reliability, clasificación de los trastornos afectivos es materia de show only limited validity and diagnostic stability. It is intensos debates en cuestiones clave de la nosología suggested that an unclear distinction between major psiquiátrica en general. Así, se debate sobre la posición depression and dysthymia generates confusion and categorial o dimensional de los trastornos afectivos, reflects the conceptual error of neglecting melancholia su naturaleza unitaria o múltiple, o los métodos más adecuados para determinar la validez de sus sistema (*) Catedrático de Psiquiatría de la Universidad de Barcelona de clasificación. Jefe del Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario de Bellvitge. La delimitación conceptual y la clasificación Barcelona, España26
  2. 2. J. VALLEJO RUILOBA (*)de estos trastornos tienen referencias históricas la clasificación de las depresiones unipolares girabanotables y antiguas. A finales del siglo XIX, Kraepelin en torno al carácter biológico-constitucional queagrupa todos los síndromes depresivos en el apartado representa la melancolía, aunque se le dieran diferentesde la “psicosis maniaco-depresiva” (PMD), conservando nombres (endógena, autónoma, psicótica, fisiológica,en la quinta edición de su tratado (1896) el término vital, tipo A, etc.), frente a otras depresiones de“melancolía involutiva” para los trastornos depresivos naturaleza psicosocial (neuróticas, psicológicas,de la senectud. Sin embargo, en la octava edición, psicógenas, personales, tipo B, etc.). (Tabla I). Algunassensible a las críticas de Dreyfus, incluye estos clasificaciones, procedentes del análisis multivariante,trastornos en el seno de la PMD. Así pues, a finales incorporaran varias categorías, como la de Overalldel siglo XIX quedan delimitados los trastornos afectivos (ansiosa-hostil-inhibida), la de Paykel (psicótica-como una enfermedad única, episódica, recurrente, ansiosa-hostil-caracteropática), o la de Blinder (inhibida-de buen pronóstico y con tendencia a la recuperación tensa-esquizoafectiva-secundaria-prodrómicacompleta durante períodos intercríticos orgánica). Es claro que, tal como afirma Pichot (36), hasta 1970 las categorías de depresión endógena y Berríos (2) ha revisado detalladamente el no endógena eran casi universalmente aceptadas.concepto de melancolía durante el siglo XIX y señala TABLA Ique en este siglo se producen cambios radicales CLASIFICACIÓN DE LAS DEPRESIONESrespecto a épocas anteriores en las que: 1) su Moebius (1893) Endógena-exógenasignificación no se establecía en polos opuestos (manía Kraepelin (1909) Endógena-psicogénicay depresión) de un mismo trastorno, 2) su definición Lange (1926) Endógena-exógena-mixtaestaba basada en análisis de la conducta observable Gillespie (1929) Autónoma-reactiva-involutiva(aumento o descenso de la motilidad, rabia, etc.) más Buzzard (1930 Psicótica-neuróticaque en el componente subjetivo-afectivo, 3) los Pollitt (1965) Fisiológica-psicológicasíntomas no eran definitorios del estado mental. Durante van Praag (1965) Vitales-personaleslos siglos XIX y XX se establece que la melancolia: 1) Robins (1972) Primaria-secundariaes un trastorno primario de la afectividad y no del Roth (1972) Endógena-reactivaintelecto o la volición, 2) la periodicidad está enclavada Kielholz (1972) Somatógenas-endógenas-psicógenasen su naturaleza, 3) tiene un origen y representación Klein (1974) Endogenomórficas-neuróticas-reactivascerebral y un condicionamiento genético, 4) presentauna psicopatología estable, y 5) es de naturaleza Sin embargo, con el precedente de los Criteriosendógena y exhibe patrones de predisposición a través de Investigación Diagnostica (RDC, siglas en inglés)de una personalidad reconocible (2, 3). Así pues, (1976) de Spitzer, Endicott y Robins, que considerandurante el siglo XIX, la melancolía se perfila el Trastorno Depresivo Mayor como eje de ladefinitivamente como un trastorno primario de la clasificación, (en la que lo endógeno es un subtipoafectividad. más de los 10 que engloba este epígrafe) frente al Trastorno Depresivo Menor y el Trastorno Depresivo Durante el siglo XX han tenido lugar, además, Intermitente (Tabla II), se produce un giro importantealgunos hechos importantes: 1) En 1957 Leonhard en la clasificación de los trastornos depresivosdiferencia las formas bipolares de las unipolares unipolares. El DSM III (1980) establece como base dedepresivas; 2) Persiste una incesante polémica sobre estos trastornos la Depresión Mayor, mientras que lala categorialidad o dimensionalidad de las depresiones, melancolía queda relegada a una posibilidadde forma tal que algunos autores se inclinan por diagnóstica en el quinto dígito (Tabla III). En el DSMconsiderar que únicamente existe una sola depresión III-R (1987), al igual que en el DSM IV (1994) (Tabla IV),y que los diferentes subtipos sólo son formas ya no se contempla la posibilidad de introducir lacuantitativamente distintas de la misma (Mapother, melancolía en ningún dígito, si bien se especifican1926; Lewis, 1929; Kendell, 1968), en tanto que otros algunos criterios diagnósticos para el tipo melancólico.aprecian diferencias cualitativas entre las distintas En definitiva, desde la posición descriptiva y “ateórica”formas depresivas (Lange, 1926; Gillespie, 1926; que mantienen los sucesivos DSM, en los que elBuzzard, 1930; Roth,1972; 3) Desde la aparición del Trastorno Depresivo Mayor y la distimia ocupan elDSM III en 1980, se produce un cambio importante en centro de la clasificación, se ha ido marginando a lala clasificación de las depresiones. Hasta ese momento, melancolía y se abandona la perspectiva etiopatogénica 27
  3. 3. VALORACION CRÍTICA DE LA CLASIFICACIÓN NORTEAMERICANA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS(biológico versus psicológico), para enfatizar aspectos es un elemento diferenciador básico, como es el casoque pueden considerarse marginales, tales como la de la distimia, que requiere dos años de evolución. Engravedad del cuadro (episodio depresivo mayor) o la definitiva, un problema crucial de las actualesduración del mismo (distimia). clasificaciones es que el diagnóstico de las categoríasTABLA II se establece por suma de síntomas y sólo marginalmente se utilizan criterios para categorías RDC (Spitzer y cols, 1976) precisas (melancolía, patrón estacional, síntomas * Trastorno Depresivo Mayor atípicos, etc.). La consecuencia es que se haPrimario Agitado establecido un sistema con elevada fiabilidad y escasaSecundario Enlentecido validez, en el que la estabilidad diagnóstica es baja.PsicóticoSituacional Concretamente, la categoría Trastorno Depresivo Mayor,Incapacitante SimpleEndógeno que es básica en el grupo de trastornos unipolares, es inespecífica y se puede confundir con otrosTABLA III trastornos, especialmente con la distimia, de la cual TRASTORNOS AFECTIVOS EN EL DSM-III (1980) precisamente debería estar perfectamente diferenciada•Trastornos afectivos mayores (4, 5). Las repercusiones de un sistema de clasificación *Trastorno bipolar poco solvente se producen en relación con la dificultad *Depresión mayor de predicción del curso y el pronóstico, la escasa•Otros trastornos afectivos específicos consistencia de los hallazgos biológicos y las referencias *Ciclotimia terapéuticas inespecíficas y poco útiles en la práctica *Distimia clínica.•Trastornos afectivos atípicos En nuestra opinión, los puntos críticos de esta problematica son los siguientes: 1) desde la perspectivaTABLA IV del descriptivismo ateórico se difumina la etiopatogenia, TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO pues el diagnóstico se establece en base a la suma EN EL DSM-IV (1994) de muchos síntomas inespecíficos, 2) se pierde el•Trastornos bipolares principio de clasificación jerárquica, excepto en el caso•Trastornos depresivos de los trastornos bipolares, en los que la presencia de *Trastorno depresivo mayor, episodio episodios hipomaníacos/maníacos condiciona el *Trastorno depresivo mayor, recidivante diagnóstico, y 3) se pierde la diferenciación clásica *Trastorno distímico endógena vs reactivo-neurótica, que tiene *No especificado connotaciones etiopatogénicas, en favor de la distinción•Otros trastornos del estado de ánimo depresión mayor-distimia, que alude sólo a la severidad Por su parte, la CIE-10 (1992), en su taxonomía y duración del cuadro.de los trastornos del humor (afectivos) no bipolares,se aleja de las clasificaciones clásicas, que adquirían En las páginas siguientes comentamos launa posición y compromiso etiopatogénico, para clasificación de los trastornos afectivos en el DSM IV-categorizar los episodios depresivos en función de la TR, considerado como el sistema más importante engravedad del cuadro (leve, moderado, grave, con y sin la actualidad por su aplicación a la investigación y ensíntomas psicóticos) y en el quinto dígito se puede la clínica diaria. Concretamente, nos referiremos a lasprecisar si existen o no síntomas somáticos, si bien la dos categorías básicas de las depresiones unipolares:presencia de estos últimos coincide, como reconoce Depresión Mayor (DM) y distimia. Se discutirá asimismo,la propia CIE-10, con el concepto de melancolía o la melancolía, concepto clásico que, en nuestra opinión,depresión endógena. debería ser el eje de la clasificación. Es nuestra opinión que en la clasificación de DSM IV-TRlas depresiones se ha producido una regresión a Al igual que en sus antecesores, la clasificaciónestadíos más elementales, donde los síntomas y, más de los trastornos del estado de ánimo en el DSM-IV-exactamente, la suma de síntomas, vuelven a guiar la TR (2000), queda configurada según la clásicanosotaxia. También el criterio de duración del cuadro clasificación de Leonhard, en dos grandes apartados:28
  4. 4. J. VALLEJO RUILOBA (*) los trastornos bipolares y los trastornos depresivos Klein estableció en 1974 (6).(Tabla IV). Sin embargo, a diferencia del DSM III y DSM El problema más importante del concepto deIII-R, los trastornos bipolares se subclasifican más DM es que se confunde con el de distimia, cuyasespecíficamente en bipolar I y bipolar II. Los trastornos similitudes clínicas son evidentes. Prácticamente losdepresivos, por el contrario, mantienen idéntica su seis ítems que conforman los criterios diagnósticossubclasificación en relación con el DSM III-R: trastorno de distimia forman parte de los criterios de DM ydepresivo mayor -episodio único o recidivante-, muchos pacientes con DM cumplen criterios de distimiatrastorno distímico y trastorno depresivo no (Tabla V). No sorprende, por tanto, que la comorbilidadespecificado. Se añade en el DSM IV una nueva de DM y distimia sea tan elevada, como se demostrócategoría: el trastorno del estado de ánimo debido a en el importante estudio de Keller y cols. en 1995 (7),“enfermedad médica” o “inducción por substancias”. que constató 62% de comorbillidad en relación conS e e s p e c i f i c a n a s i m i s m o , c r i t e r i o s s o b re el episodio actual y 80% en relación tiempo-vida, y engravedad/psicosis/remisión del episodio depresivo, otros trabajos (8). Las conclusiones de Kocsis y cols.maníaco o mixto; cronicidad; síntomas catatónicos; (9) son, asimismo, concluyentes: 1) cuando se hacesíntomas melancólicos; síntomas atípicos e inicio un diagnóstico de DM (en niños o adultos), es depostparto, así como curso de los episodios recidivantes esperar que un 30% tenga antecedentes de distimia,a través de especificación de curso longitudinal, patrón y 2) cuando el diagnóstico establecido es el de distimia,estacional y ciclos rápidos. En definitiva, la novedosa es posible que la mayoría reúnan también criterios declasificación iniciada con el DSM III en 1980 ha sufrido DM.algunas modificaciones en el DSM III-R, DSM IV y el TABLA VDSM-IV-TR, no sólo centradas en los items concretosque permiten tipificar cada categoría, sino en otros SÍNTOMAS DSM-IV PARA TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR Yaspectos tales como: 1) En el DSM III la clasificación DISTIMIAincluye trastornos afectivos mayores (trastorno bipolary depresión mayor), trastornos afectivos específicos •Estado de ánimo deprimido •Trastornos del apetito(trastorno ciclotímico y distimia) y trastornos afectivos •Anhedonia •Insomnio/hipersomniaatípicos; es decir, la base es la intensidad del cuadro, •Trastornos del peso •Fatiga/pérdida energíasu especificidad o su atipicidad, en tanto que en el •Insomnio/hipersomnia •Baja autoestimaDSM III-R, el DSM-IV y el DSM-IV-TR la base de la •Fatiga/pérdida de energía •Escasa concentración, indecisiónclasificación está dada por la bipolaridad o unipolaridad •Trastornos psicomotores •Sentimiento de desesperanzadel trastorno, y 2) la melancolía tiene posibilidad de •Sentimientos de inutilidad/culpaocupar el quinto dígito de la clasificación en el DSM •Escasa concentración, indecisiónIII, mientras que en los posteriores se mencionan •Pensamientos recurrentesúnicamente criterios de clasificación, pero no quedacontemplada la posibilidad de incluirla en los cinco Las causas de la elevada comorbilidad dedígitos básicos. distimia con DM radican, en nuestra opinión, en dos puntos: 1) inespecificidad de los síntomas que configuran cada categoría, 2) similitud de los síntomasDEPRESIÓN MAYOR. El diagnóstico de Depresión de ambas categorías. Por otra parte, no se hanMayor (DM) fue establecido por el DSM III, como demostrado diferencias terapéuticas que discriminencategoría básica diferencial frente a los trastornos entre DM y distimia, ya que ambas responden, debipolares y otros trastornos persistentes como la manera similar, a la mayor parte de antidepresivosdistimia. En el DSM III se precisaban 4 síntomas de (tricíclicos, ISRS, IMAOs); tampoco se hanun grupo de 8, presentes dos semanas como mínimo, documentado marcadas diferencias biológicas (Tablapara alcanzar la categoría de DM. En el DSM III-R, al VI). Lo cierto es que la asociación entre distimia yigual que en el DSM IV y el DSM IV-TR, se añade un depresión mayor es tan elevada que, en opinión deitem y se precisan 5 de los 9 para establecer el muchos autores, se ha planteado si en realidad sediagnóstico. Además, uno de los síntomas debe ser trata de dos trastornos diferentes, como lo postulannecesariamente estado de ánimo depresivo o pérdida los DSM al clasificarlos en dos apartados distintos, ode interés o de la capacidad de experimentar placer, de hecho es una misma patología que varía sólo enindiscutible referencia al concepto de anhedonia que severidad y duración, lo cual significaría que las 29
  5. 5. VALORACION CRÍTICA DE LA CLASIFICACIÓN NORTEAMERICANA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOSdiferencias son más cuantitativas que cualitativas y social estable. En el DSM III se precisan 3 de 13que la distimia es tan sólo una variante del trastorno síntomas para categorizar un cuadro de distimia,depresivo mayor (10-15). mientras que en el DSM III-R y el DSM-IV se reducen a 6 los síntomas que dan forma a esta categoría y seTABLA VI precisan sólo 2 para el diagnóstico, si bien se especifica el tipo primario (no consecuencia de un trastorno DATOS BIOLÓGICOS TDM Y TD crónico preexistente del eje I o eje II), secundario TDM TD (relacionado con un trastorno preexistente del eje I oReducción “binding” IMI + + eje II) y el de inicio precoz (antes de los 21 años) oAumento “binding” 5-HT2 + - tardío (posterior a los 21 años).Disminución 5-HIAA + ?TSD anormales + +/- Sin embargo, las conclusiones del Estudio deHipercolesterolemia + +/- Campo sobre Distimia son importantes yDisminución LREM + + esclarecedoras (18) : 1) falta de acuerdo sobre losAnormalidades test TRH-TSH + + items óptimos para describir la distimia y,Antecedentes familiares + + concretamente, omisión de los síntomas cognitivos característicos (pesimismo, sentimiento de Hay que señalar, por otra parte, que la DM no inadecuación, pérdida de interés, vulnerabilidadsólo mantiene una elevada comorbilidad con la distimia personal, dificultad para la toma de decisiones, etc.),sino que se asocia a un número importante y diverso 2) inespecificidad y falta de delimitación de distimia yde trastornos. No es de extrañar que enfermos con DM, y 3) escasa claridad sobre la relación de lostrastornos de ansiedad (16), trastornos obsesivos (17) trastornos de personalidad y la distimia. Ya hemosu otras patologías (histeria, trastornos de personalidad, comentado la elevada comorbilidad entre DM y distimia.fobia social, etc.) (8) presenten elevada frecuencia de En relación con el tercer punto, es de destacar que laDM, lo cual indica que esta categoría está diseñada distimia presenta gran comorbilidad con otroscon tal ambiguedad que puede ubicársele en el seno trastornos en general (93% según Kovacs y cols. -de muchos otros trastornos (Tabla VII). 1984- y 100% según Markowitz y cols.,1992) (19, 20)TABLA VII y con los trastornos de personalidad en particular, hasta el punto que se discute sobre si los trastornos TDM Y OTROS TRASTORNOS de personalidad son secundarios a la distimia, si los Distimia T.A. Ps. T.P. rasgos de personalidad predisponen a la misma, siAnimo depresivo + Crónico1 + +Hist.2 +/- Cluster B3 ambos están unidos por un trastorno primario o si laDesinterés +/- +/- +/- +/-Pérdida/aumento peso + +/- distimia es simplemente un trastorno de personalidadInsomnia/hipersomnia + + + + (21).Trastornos motores +/- +/-Fatiga + + + + Un estudio de Keller y cols (7), adaptado porInutilidad/culpa + + + + Klein y cols (11), es sumamente ilustrativo respecto aDism.concentración + + + + las relaciones entre distimia y trastorno depresivoIdeas de muerte +/- +/- + +1 TA: Trastorno de antiedad mayor. Cuando se comparan muestras globales de2 PsH: Pseudodepresión histérica ambas patologías las diferencias son prácticamente3 T.P.: Trastorno de personalidad inexistentes, mientras que si se confrontan muestras DISTIMIA. Del mismo modo, la distimia fue puras las diferencias clínicas son notables. En efecto,consagrada en el DSM III como pilar de la clasificación la comparación entre 62 pacientes con DM y 39para sustituir al viejo concepto de depresión neurótica, pacientes distímicos arrojó diferencias significativasbajo la consideración de trastorno de inicio insidioso, en variados aspectos (anhedonia, pérdida de apetitoseveridad moderada y curso crónico (más de 2 años). o peso, trastornos en la concentración o toma deCon el DSM III-R, la distimia se concreta en un trastorno decisiones, afectación de la actividad general,carcaterizado por: a) cronicidad (más de 2 años) no empeoramiento matutino, pérdida de energía,residual a DM, b) inicio insidioso infanto- juvenil, c) infelicidad, aislamiento social, etc) (11). Consideramoscurso persistente o intermitente, d) patología que las diferencias emergen en muestras puras porqueconcomitante de personalidad, y e) no requerir en éllas el trastorno depresivo mayor esta muyinternamiento y ser compatible con un funcionamiento contaminado de melancolía, factor que realmente marca30
  6. 6. J. VALLEJO RUILOBA (*)los límites precisos con la distimia y confiere Es importante enfatizar la posibilidad de quesignificación estadística a la comparación (8, 22). En la melancolía o depresión endógena no sólo sea unanuestra opinión la distinción entre las categorías DM categoría cualitativamente diferente de otrasy distimia es débil pues no se apoya en diferencias depresiones, como de hecho lo señalan algunos autoressólidas, mientras que la comparación entre melancolías (23-25), sino que debería retornar a su posición centraly depresiones no melancólicas arroja diferencias como eje de la clasificación, de forma tal que éstanotables porque se sustenta, como veremos quedara configurada en depresiones melancólicas,posteriormente, en elementos suficientemente (entre las que se incluyen las depresiones psicóticas),solventes. y depresiones no melancólicas. En definitiva, al igual que la DM, la distimia es Recientemente, Parker y cols. (26) han sugeridoun trastorno posiblemente heterogéneo que no posee cuatro características básicas de la melancolía: 1)una estabilidad clínica bien diferenciada de otras patrón distinto de signos y síntomas, 2) importanciacategorías, de forma tal que ofrezca elementos de de los factores genéticos y biológicos, 3) asociaciónreferencia sólidos en relación a los antecedentes con anomalías biológicas, especialmente del ejefamiliares, curso, pronóstico, respuesta terapéutica y hipotálamo-hipófiso-adrenal, y 4) respuesta selectivamarcadores biológicos. Las conclusiones exactas que a tratamientos biológicos (antidepresivos y terapiapodemos establecer de las anteriores consideraciones electroconvulsionante,TEC).son las siguientes: 1) Muestras no depuradas de TDMy trastorno distímico no arrojan diferencias, 2) Cuando En otras publicaciones (27, 28) hemosse comparan muestras depuradas aparecen síntomas señalado las características diferenciales básicas dediscriminatorios más claros, 3) La diferenciación en este trastorno: 1) naturaleza constitucional-hereditaria,muestras depuradas se produce gracias a la inclusión 2) historia familiar de trastorno afectivo, 3) personalidadde melancolías en el grupo de TDM. premórbida adaptada, 4) constelación clínica específica: trastornos cronobiológicos (mejoría vespertina, MELANCOLIA. La melancolía, trastorno ya despertar precoz, inicio en primavera-otoño), tristezadescrito por Hipócrates, ha experimentado importantes vital, anhedonia total, trastornos psicomotores, anorexiavicisitudes históricas; en Europa, durante el siglo XX, y pérdida de peso, ideas deliroides y mayor riesgose le conoció más como depresión endógena, en suicida, 5) ruptura biográfica, 6) tendencia a lasalusión a la distinción endógena-exógena que recurrencias, 7) presencia de anomalías biológicas, yestableció Moebius en 1893. Otros términos, como 8) respuesta a antidepresivos y TEC, y virtualmentevital, fisiológica o autónoma, reflejan la connotación nula respuesta a placebo.de trastorno depresivo de etiología constitucional-hereditaria-biológica, no relacionado con los Las evidencias de un trastorno depresivoacontecimientos externos y que clínicamente cursa al endógeno son en estos momentos importantes. Almargen de éstos. Sin embargo, a partir de los sistemas margen de las cuestiones clínico-estadísticas, quede clasificación norteamericanos, la melancolía o pueden tener algunas limitaciones (31, 32), los datosdepresión endógena pierde su primacia como eje de biológicos son consistentes (Tabla VIII) (3, 26) y lala clasificación de las depresiones y queda relegada respuesta terapéutica a tratamientos biológicos,a uno de los varios subtipos de éstas. Tal marginación especialmente a TEC (28-30) así como la nulase basó en elementos como la consideración de respuesta placebo (31), indican una naturaleza biológicainevitabilidad genética que excluye aparentemente la diferenciada de otras depresiones (Tabla IX). Laestructura psíquica, identifica lo endógeno con lo no consistencia y homogeneidad de la respuesta a losprecipitado y es de naturaleza abiográfica y antidepresivos es otro elemento que diferencia a labiológicamente determinada. Por estas razones, los melancolía de las depresiones no melancólicas. Elconceptos y significados de depresión endógena son rango de respuesta se sitúa en el 60-70%, mientrasvariados (etiología biológica no precipitada por estrés que en las depresiones no melancólicas se detectaambiental, patrón particular de síntomas, no como gran variabilidad (25-80%) (32). Asimismo, larespuesta a estímulos externos, susceptible a mencionada nula respuesta de las melancolías (31) ytratamientos biológicos). de las depresiones psicóticas (33) a placebo, contrasta con el 40-50% que se registra en las depresiones no 31
  7. 7. VALORACION CRÍTICA DE LA CLASIFICACIÓN NORTEAMERICANA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOSmelancólicas (8, 32). es únicamente una forma más o menos importanteTABLA VIII de depresión, sino el eje sobre el que debería sustentarse la clasificación de las depresiones EVIDENCIAS DE LA DISTINCIÓN unipolares, las cuales, entonces, deberían dividirse en ENDÓGENA-NO ENDÓGENA (I) depresiones melancólicas y no melancólicas, las• Claras diferencias clínicas primeras uniformes y homogéneas y las segundas•En las depresiones endógenas se constata:- menor umbral de sedación representadas por un espectro que integra variados- diminución de la conductancia tipos de depresión (reactivas, neuróticas, etc) y se- mayor número de no supresores (TSD) extiende dimensionalmente hasta la patología ansiosa.- disminución de respuesta ACTH a la estimulación CRF- aplanamiento de respuesta TSH a la estimulación TRH DISCUSIÓN- aplanamiento de respuesta GH a la estimulación con Hasta aquí hemos señalado la inconsistencia clonidina- más anomalías polisomnográficas de categorías como Trastorno Depresivo Mayor y•En las depesiones endógenas se constata: distimia, así como la regresión reflejada por la- más trastornos psicomotores marginación de categorías clásicas bien establecidas,- disminución Bmax receptores plaquetarios de 5-HT como la melancolía o depresión endógena. Sin- disminución Bmax receptores plaquetarios de imipramina embargo, es indudable que las nuevas clasificaciones- nula respuesta placebo han representado una notable aportación, sobre todo- respuesta más favorable a los antidepresivos/TEC a la homogeneización de los criterios diagnósticos y,- respuesta más homogénea a los antidepresivos- mayor frecuencia de hipomanías farmacógenas por tanto, al entendimiento entre los profesionales. No obstante, queda por demostrar, tal como apunta Parker, por su parte (24, 34), concurre con sagazmente Pichot (36), si los principios ateóricos ynosotros en la validez e importancia de la melancolía puramente descriptivos que rigen en estasy propone, en contra del modelo del trayecto final clasificaciones y que han desplazado a los fundamentoscomún que impera en la psiquiatría americana desde clásicos ideológicos y etiológicos, supondrán unque en 1973 fue propuesto por Akiskal y McKinney avance válido en el futuro.(35), un modelo jerárquico que, basado en hechosempíricos y manifestaciones clínicas específicas, como En el campo de los trastornos afectivos selos fenómenos psicóticos y los trastornos psicomotores, han producido avances notables, tales como la inclusióndiferencia las depresiones psicóticas, las depresiones de la antigua personalidad ciclotímica en el seno demelancólicas y las depresiones no melancólicas. los trastornos bipolares, la clara delimitación entreCompartimos los puntos de vista de Parker, si bien trastornos bipolares (I y II) y depresión, así como, enconsideramos que además de los elementos que el DSM-IV, la especificación de criterios para trastornosseñala como específicos de las depresiones como el estacional, la hipomanía, la catatonía, lamelancólicas y psicóticas (delirios, trastornos atipicidad o la ciclicidad rápida. Sin embargo, existepsicomotores) son fundamentales en la distinción con una peligrosa fisura en la consideración de la depresiónlas no melancólicas, la presencia de trastornos mayor como categoría válida y paralela en importanciacronobiológicos (inicio primavera-otoño, despertar al trastorno bipolar, como ya se ha señalado. Cadaprecoz, mejoría vespertina) en las depresiones vez surgen más críticas a la confusión que se producemelancólicas. en los DSM entre depresión mayor y distímia, en cuantoTABLA IX a que no son estables en el tiempo, presentan una considerable superposición clínica, el curso clínico es TRATAMIENTO DE LA MELANCOLÍA similar y la respuesta terapéutica no está claramente•Mejor y más homogénea respuesta de la melancolía diferenciada (4, 5, 11). (60-70%) que de las depresiones no melancólicas (25-80%)•Relativa especificidad de respuesta (ADT, TEC) Una situación similarmente confusa puede•Respuesta específica de la depresión psicótica producirse en la CIE-10, en la que los criterios de episodio•Respuesta a placebo: depresiones en general depresivo son similares a los de depresión mayor de los (30-40%), melancolías (5%), DSM (37), si bien en la nomenclatura de la OMS se depresiones psicóticas (0%) subclasifica en relación a la intensidad y a la En definitiva, creemos que la melancolía no32
  8. 8. J. VALLEJO RUILOBA (*)presencia o no de síntomas somáticos (¿endógenos?) se extiende desde el temperamento depresivo aly de síntomas psicóticos. trastorno bipolar, pasando por la distimia, la depresión menor o breve y el trastorno depresivo mayor. Creemos que el abandono de la vieja dicotomíaeuropea, que distinguía lo afectivo endógeno de lo En la posición opuesta se sitúan autores noreactivo o caracteropático es inconsistente, ya que solo clásicos sino más cercanos como Roth, la llamadaconfronta depresión mayor y distimia, sin fundamento, Escuela de Newcastle (43) y otros (44, 45), que aboganbajo el supuesto de la escasa solidez de lo endógeno por una clara diferenciación entre trastornos unipolaresfrente a la depresión neurótica/reactiva. Lo cierto es y bipolares. Lo cierto es que existen variadosque, en este caso, la búsqueda de una clasificación parámetros que consolidan la distinción categorialdescontaminada de ideología, la cual presuponía la entre ambos trastornos, establecida ya en 1957 porexistencia de una depresión de base biológica Leonhard (27).(endógena) y otras de base psicosocial, estáprovocando graves críticas y el cuestionamiento de Lo mismo ocurre respecto a la posiciónlas categorías básicas que sustentan los DSM. Esto dimensional o categorial de los trastornos depresivosrepercute sensiblemente en la investigación, ya que unipolares. En este sentido ya hemos citado el puntoen su mayor parte ésta se lleva a cabo con criterios crítico de la hipótesis unitaria que arranca desde losde depresión mayor, seriamente cuestionados, de lo clásicos (Mapother, 1926; Lewis, 1934) y se extiendecual se desprende que gran parte de los resultados y hasta la teoría de la “vía final común” que en 1973conclusiones de los trabajos actuales deberían ser expusieron Akiskal y McKinney (35). Esta, junto a lapuestos en tela de juicio. sólida postura de Kendell (46), sustenta la base de la dimensionalidad de los trastornos depresivos que ha Por nuestra parte, consideramos que la prevalecido a lo largo de los últimos DSM y se instala,confinación progresiva de la melancolía en los actuales cada vez con más arraigo, en la psiquiatría actual,sistemas diagnósticos ha supuesto un grave atraso acechada por peligros como la sobrevaloración de laque impedirá alcanzar una adecuada nosología de los comorbilidad, el deficiente análisis del síntoma y latrastornos del humor durante lustros, ya que la nueva pérdida de la jerarquización, entre otros elementosvía implantada como eje (depresión mayor, distimia) (47).es inconsistente. Por el contrario, creemos que existensuficientes pruebas para mantener la melancolía como La posición categorial de las depresioneseje de los trastornos depresivos unipolares frente a unipolares, defendida por algunos clásicos (Lange,otras categorías afectivas. Es posible que después de 1926; Gillespie, 1929; Buzzard, 1930), fue sustentadaun largo periplo infructuoso, se volverá a la por Roth y la Escuela de Newcastle (42) y actualmenteconsideración de trastornos endógenos (unipolares y por Parker (24, 30, 34). Estos autores establecen unbipolares) frente a otras categorías de origen modelo jerárquico en el que se diferencian tres subtipospsicosocial, orgánico, iatrógeno o tóxico, cuya realidad de depresión: depresión no melancólica, depresiónclínica y posibilidades de desarrollo nos parecen más melancólica y depresión psicótica, separadas enprometedores y fructíferas que las actuales. función de la presencia o ausencia de alteraciones psicomotoras y de fenómenos psicóticos. El Otra cuestión que deberá dilucidarse en el componente depresivo común de los tres subtipos nofuturo es la dimensionalidad o categorialidad de los es útil para su diferenciación, por lo que hay que recurrirtrastornos afectivos. Todavía persiste la polémica a las alteraciones psicomotoras y a los delirios paraentre los autores que se inclinan por considerar un marcar diferencias. Por nuestra parte, hemos defendidosolo trastorno afectivo, que se extiende desde las la posición categorial de los trastornos afectivos, tantodepresiones unipolares a los trastornos bipolares, y en relación con la división de las formas unipolares-aquellos que defienden una clara delimitación entre bipolares, como respecto a la categorialidad de lasambos. Entre los primeros, importantes psiquiatras depresiones unipolares. En este sentido hemosactuales, como Cassano y cols. (38), Angst y señalado la validez de la diferenciación del subtipoMerikangas (39) y, sobre todo, Akiskal (40-42) apoyan endógeno (melancolía) y del subtipo no melancólico,la teoría del espectro y, por tanto, la posición en base a la personalidad, los trastor nosdimensional que acoge todo el ámbito de lo afectivo, cronobiológicos, la anhedonia, los trastornos 33
  9. 9. VALORACION CRÍTICA DE LA CLASIFICACIÓN NORTEAMERICANA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOSpsicomotores, la ruptura biográfica, la tendencia a las Neurosci 1990; 240: 349-354.recurrencias, la presencia de anomalías biológicas, la 13. KELLER M, LAVORI P. Double depression, majorrespuesta positiva a antidepresivos tricíclicos y a la depression, and dysthymia. Psychopharmacol BullTEC, y virtualmente nula al placebo (8, 22, 27, 28, 48). 1984; 20: 399-402. 14. MURPHY D. The classification and treatment of Finalmente, en cuanto a la naturaleza de las dysthimia. Br J Psychiatry 1991; 151: 39-44.depresiones psicóticas, persiste la duda sobre su 15. KELLER M. Course, outcome and impact on thepertenencia a las melancolías como un subgrupo de community. Acta Psychiatr Scand 1994; 89 (suppl 383):mayor gravedad, o su situación como un grupo 24-34.independiente. 16. BATALLER R y VALLEJO J. Relación entre los estados de ansiedad y los trastornos depresivos. En:BIBLIOGRAFIA J Vallejo y C Gasto. Trastornos Afectivos: Ansiedad y Depresión (1999), Masson, Barcelona (2a ed.).1. ANDREASEN N. Concepts, diagnosis and 17. VALLEJO J. Relación entre los estados obsesivosclassification. En: Paykel E, Handbook of affective y los trastornos depresivos. En: J Vallejo y C Gasto.disorders, Churchill Livingstone, Edimburgo, 1982. Trastornos Afectivos: Ansiedad y Depresión (1999),2. BERRIOS G. Melancolia and depression during the Masson, Barcelona (2a ed.).19 th century: A conceptual history. Br J Psychiatry 18. LOPEZ IBOR J.J. Dysthymic disorder: a comparison1988, 153, 298-304. of DSM IV and ICD-10 and issues in differential3. RUSH A. y WEISSENBURGER J. Melancholic diagnosis. Acta Psychiatr Scand (1994), 89 (suppl 383),symptoms features. En: T Widiger, A Frances, H Pincus 12-18.y cols. DSM-IV Sourcebook, Vol2, American Psychiatric 19. KOVACS M, FEINBERG T, CROUSE-NOVAC M yAssociation, (1994),Washington. cols. Depressive dosorders in childhood, II: a4. KENDLER K y GARDNER CH. Boundaries of major longitudinal study of the risk for a subsequent majordepression: an evaluation of DSM-IV criteria. Am J depression Arch Gen Psychiatry (1984), 41, 643-649.Psychiatry (1998), 155, 172-177. 20. MARKOWITZ J, MORAN M, KOCSIS J, FRANCES.5. CLAYTON P, GUZE S, CLONINGER C, MARTIN R. Prevalence and comorbidity of dysthymic disorderUnipolar depession: diagnostic inconsistency and its among psychiatric outpatients J Affect Dis (1992), 24,implications. J Affect Dis (1992), 26, III-126. 63-71.6. KLEIN D. Endogenomorphic depression. Arch Gen 21. HIRSCHFELD R. Personality and dysthymia. En:Psychiatry (1974), 31, 447-449. S Burton y H Akiskal. Gaskell (1990), Londres.7. KELLER M, KLEIN D, HIRSCHFELD R y cols. Results 22. VALLEJO J. Nosología de los trastornos afectivos.of the DSM-IV mood disorders field trial. Am J En: Pallardó R, Depresión Actual, Publ. FundaciónPsychiatry (1995), 152, 843-849. Valenciana de Estudios Avanzados, Valencia 2002.8. VALLEJO J y MENCHON J.M. Distimia. En: J Vallejo 23. PARKER G, HADZI-PAULOVIC D, BOYCE P y cols.y C Gastó. Trastornos Afectivos: Ansiedad y Depresión Classifying depression by mental state signs. Br J(1999), Masson, Barcelona (2a ed.). Psychiatry (1990), 157, 55-65.9. KOCSIS J, MARKOWITZ J, PRIEN R. Comorbidity 24. PARKER G. Clasificación de la depresión: ¿deberíanof dysthymic disorder. En: J Maser y C Cloninger, recuperarse los paradigmas perdidos?. Am J PsychiatryComorbidity of Mood and Anxiety Disorders. American 2000; 157: 1195-1203 (ed esp).Psychiatric Press. Washington (1990). 25. WINOKUR G. All roads lead to depression: clinically10. WDWG. Dysthymia in clinical practice. Br J homogeneous, etiologically heterogenous. J Affect DisPsychiatry 1995; 166: 174-183. (1997), 45, 97-108.11. KLEIN D, KOCSIS J, McCULLOUGH J y cols. 26. PARKER G. y HADZI-PAULOVIC D. Melancolia. A.Symptomatology in dysthymic and major depressive Disorder of Movement and Mood. Cambridge Universitydisorder. En: M Keller, Mood Disorder. The Psychiatric Press (1996), Cambridge.Clinics of North America (1996), Saunders Company, 27. VALLEJO J. Clasificación de los trastornos afectivos.Philadelphia. En: J Vallejo y C Gastó. Trastornos Afectivos: Ansiedad12. ANGST J, WICKI W. The Zurich Study XI. Is y Depresión (1999), Masson, Barcelona (2a ed.).dysthymia a separate form of depression?. Results of 28. VALLEJO J. Melancolía. En: Roca M y cols,the Zurich Cohort Study. Eur Arch Psychiatry Clin Trastornos del Humor, Ed Panamericana, Madrid 1999.34
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