Tratamiento del trastorno afectivo bipolar en el embarazo

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  • 1. ARTÍCULO DE REVISIÓNTratamiento del trastorno afectivobipolar en el embarazoTreatment of bipolar disorder during pregnancySilvia Lucía Gaviria M.D.1 A number of factors must be evaluated in order to determine the safety of any medication that is being considered for use during pregnancy. All psychotropic medications diffuse readily across the placenta. No psychotropic medication has been approved by the Food and Drug Administration (FDA) for use during the pregnancy, and pregnant women have traditionally been excluded from pharmacologic research. Numerous studies have shown a high relapse rate in psychiatric patient during the pregnancy whose medications were discontinued. When deciding whether or not to treat a psychiatric patient during the pregnancy, the guiding principle is to weigh the risks of fetal exposure to a psychotropic medication against the risks to both the mother and fetus of not treating a psychiatric illness. Patients with bipolar disorder are at significant risk of relapse if untreated, particularly following abrupt discontinuation of lithium. Untreated bipolar illness with recurrence of mania may result in progression of the disorder. Another risk is disease chronicity and treatment resistance. Key words: Bipolar disorder, pregnancy, psychotropic medications. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2008; 46 (1): 43-54Introducción Su prevención y tratamiento son particular- mente importantes y complicados para la mujerE l trastorno afectivo bipolar (TAB) es un de- sorden serio y recurrente, con una preva-lencia de vida por encima del 1%. El trastorno en edad reproductiva. A pesar de su indudable importancia clínica, poco se conoce acerca del impacto del ciclo reproductivo de la vida de laempieza típicamente en la adolescencia o en la mujer –ciclo menstrual, embarazo, postparto,adultez temprana, y tiende a ser una condición lactancia y menopausia– sobre el curso del trata-permanente a lo largo de la vida caracterizada miento del TAB3.por altas tazas de recaída, ansiedad comórbida, En la segunda mitad del siglo XIX Marcé hizotrastorno por uso de sustancias, morbilidad sub- una recopilación de casos de psicosis severa y tras-sindromal persistente, disfunción y mortalidad tornos afectivos de aparición durante el postparto.prematura debida especialmente a la alta tasa de Más tarde, en sus descripciones clásicas de sín-suicidio1,2. drome maníaco depresivo, Kraepelin observó queRecibido: 13 de noviembre de 2007Aceptado: 15 de marzo 20081 Jefe Departamento de Psiquiatría, Universidad CES. Medellín, Colombia.REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2008; 46 (1): 43-54 www.sonepsyn.cl 43
  • 2. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR EN EL EMBARAZOlos ataques de melancolía y manía eran comunes las mujeres. Sin embargo, la gestación causa ma-en el embarazo, pero aun más en el postparto. yores cambios farmacocinéticos y farmacodiná- Sin embargo, aun existe una visión tradicio- micos en el cuerpo: estos incluyen retardo en elnal de que la enfermedad bipolar mejora duran- vaciamiento gástrico, disminución de la motili-te el embarazo. Algunas observaciones clínicas dad intestinal, incremento en el volumen de dis-han postulado que el embarazo podría reducir el tribución, disminución de la capacidad de uniónriesgo de recurrencia de enfermedades psiquiá- de la droga a proteínas, disminución de los nive-tricas mayores, apareciendo por consiguiente les de albúmina y aumento del metabolismo he-como un factor protector, lo cual no ha sido ava- pático con inducción de vías metabólicas en ellado y resulta polémico4,5. La observación clínica hígado. Hay también mayor aclaramiento renalasí como los estudios recientes apuntan en senti- y la tasa de filtración glomerular se incrementa.do opuesto. Parte del estudio sobre iniciativa El volumen plasmático aumenta en un 5%. El fetogenética realizado por el Nacional Institute of tiene menor cantidad relativa de proteínas plas-Mental Health (NMIH) ha evaluado a 139 bipo- máticas de unión, menor funcionamiento hepá-lares embarazadas, de las cuales un tercio repor- tico, una frecuencia cardíaca relativamente incre-ta un episodio anímico durante el embarazo y el mentada y mayor permeabilidad en la barrera45% haber presentado problemas emocionales hematoencefálica en comparación con los adul-severos durante el curso de éste o durante el pri- tos. Estos cambios orientan a la importancia demer mes del puerperio6. tener precauciones al prescribir durante el em- Aunque el riesgo de recaída del trastorno barazo, la necesidad de dosis menores de medi-bipolar durante la gestación ha sido hasta ahora cación, monoterapia, y seguimiento regular parapobremente caracterizado, varios estudios han posibles efectos colaterales, con el ánimo de pro-identificado que en ausencia de fármacoterapia teger tanto a la madre como al feto9.continua, 50%-60% de las mujeres con trastornoafectivo bipolar recaen durante el embarazo. Las Evaluación del riesgo-beneficiotasas de recaída son más altas después de la sus-pensión abrupta del litio, siendo menos conoci- Los médicos que atienden mujeres embaraza-do el curso después de la descontinuación abrup- das con TAB enfrentan un complejo desafío clí-ta de otros estabilizadores del ánimo7. nico: ellos deben minimizar el riesgo para el feto El período postparto es altamente considera- mientras limitan el impacto de la morbilidad so-do como un estadío de alto riesgo para exacer- bre la madre, el neonato y su familia, y lo quebación de los síntomas, existe un riesgo siete ve- podría ocurrir en caso de no ser tratada la ma-ces mayor de admisión por un primer episodio y dre. Tanto los pacientes como los clínicos enfren-dos veces mayor para un episodio recurrente en tan la difícil decisión si usar o no medicaciónlas mujeres puérperas, comparadas con las muje- psicotrópica la cual puede asociarse con compli-res no postparto y no embarazadas. Entre las mu- caciones. La decisión de tratar con medicaciónjeres con TAB quienes eligen descontinuar la te- durante el período de gestación requiere la res-rapia con litio en el puerperio, el riesgo estimado ponsabilidad compartida, siendo vital la infor-de recaída es tres veces mayor que en las no em- mación de la paciente y su pareja. Una vez infor-barazadas y las no puérperas8. mada la paciente, debe continuar con un segui- miento estrecho y cercano por parte de su psi- quiatra y en coordinación con el obstetra. SonFarmacocinética y farmacodinamia éstos los componentes de un modelo emergente de cuidado que apunta a la optimización del ma- Existen significativas diferencias en la farmaco- nejo clínico de mujeres con TAB durante el em-cinética y farmacodinamia entre los hombres y barazo1,10,11.44 www.sonepsyn.cl REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2008; 46 (1): 43-54
  • 3. SILVIA LUCÍA GAVIRIA Por lo menos la mitad de los embarazos no son En el tratamiento de la mujer embarazada, elplaneados, y por lo tanto, cada año centenares consenso actual es que no hay decisión libre dede millares de mujeres exponen sus fetos a medi- riesgo, pero las complicaciones de la enfermedadcamentos antes de saber que están embarazadas. mental justifican el uso de la fármacoterapia10. Típicamente las mujeres diagnosticadas con eltrastorno encuentran significativos obstáculos Teratogénesispor parte de la comunidad profesional con res-pecto al embarazo. Generalmente, los profesio- Todos los psicofármacos atraviesan rápida-nales aconsejan evitar o terminar el embarazo mente la placenta y ninguna droga psicotrópicapara prevenir exposición a medicaciones poten- ha sido aprobada por la Administración de Dro-cialmente teratogénicas y evitar el riesgo de re- gas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA)currencia de una crisis maníaca o depresiva. En para uso durante el embarazo. Por obvias razo-un estudio llevado a cabo por Viguera y col, en nes éticas no es posible conducir estudios aleato-el cual se estudiaron mujeres con TAB que bus- rizados, controlados con placebo, sobre seguri-caban asesoría preconcepcional acerca del mane- dad farmacológica en mujeres embarazadas. Enjo de su trastorno del humor durante el embara- consecuencia, la mayoría de la información acer-zo, se encontró que de las 70 mujeres que respon- ca de la seguridad de las drogas deriva del repor-dieron, 45% habían sido aconsejadas por un pro- te de casos, series de casos y estudios retrospecti-fesional de la salud para evitar el embarazo. Des- vos. Para guiar a los médicos respecto a la segu-pués de la consulta preconcepcional, dos de cada ridad de varios medicamentos de prescripción,tres mujeres decidieron llevar a cabo el embara- la FDA ha establecido un sistema de clasificaciónzo, y el 37% de las mujeres decidieron evitarlo, de los medicamentos en cinco categorías (A, B,en respuesta a los temores de la teratogénesis y la C, D y X) basada en datos que se derivan de estu-potencial recurrencia1. dios en humanos y animales. A la fecha, los efectos de la enfermedad psi- Los medicamentos clasificados en la categoríaquiátrica no tratada sobre el desarrollo del feto A son considerados como seguros para uso du-tienen limitada documentación confiable. Sin rante el embarazo (ningún psicotrópico está in-embargo, se cuenta con una buena información cluido dentro de este grupo), mientras que losacerca del impacto sobre el feto del estilo de vida medicamentos en la categoría X están contra-no saludable de la mujer con enfermedad no tra- indicados por haber mostrado riesgo fetal quetada. Incluye factores tales como dieta insuficien- sobrepasa cualquier beneficio. Los medicamen-te, consumo de cigarrillo, bebidas alcohólicas y tos en categoría B a D se consideran como riesgootras drogas de abuso, falta de ejercicio, deterio- intermedio siendo mayor en la categoría D. Laro del autocuidado, condiciones de vida no hi- mayoría de los medicamentos psiquiátricos es-giénicas, y pobre cumplimiento de las citas pre- tán clasificados como categoría C, agentes paranatales para seguimiento del embarazo. los cuales faltan estudios adecuados en humanos La tradicional frase prima non nocere (prime- y el riesgo no puede ser descartado1,12.ro no hacer daño) aplica perfectamente al trata- Es importante anotar que la incidencia basalmiento de las embarazadas. El daño puede ser de malformaciones en la población general es co-causado en varias direcciones, los clínicos tien- mún y representa un antecedente contra el cualden a pensar primero en el riesgo del feto al ex- se debe comparar cualquier efecto teratogénicoponerse a las medicaciones psicotrópicas. La de- específico de los agentes psicotrópicos. La inci-cisión de medicar debe considerar el riesgo para dencia basal de malformaciones congénitas en re-el desarrollo fetal, las complicaciones obstétricas cién nacidos en USA es aproximadamente del 2%.y aspectos relacionados con la teratogénesis La formación básica de los órganos toma lu-comportamental. gar dentro de las primeras doce semanas despuésREV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2008; 46 (1): 43-54 www.sonepsyn.cl 45
  • 4. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR EN EL EMBARAZOde la concepción. Sin embargo, a menudo el em- del reporte voluntario de los médicos, observóbarazo no es diagnosticado hasta la sexta u octa- un índice de malformaciones cardiovasculares 400va semana de gestación, durante las cuales han veces más alto, en recién nacidos expuestos enocurrido etapas críticas en el desarrollo de los útero, comparados con la población general, sien-órganos. Los teratógenos son agentes que inter- do la más notable la Anomalía de Ebstein.fieren con este proceso y producen malformacio- Esta anomalía congénita caracterizada por unnes de distinta severidad. Cada sistema orgánico desplazamiento de la válvula tricúspide hacia elparece ser vulnerable a efectos teratogénicos du- ventrículo derecho y diferentes grados de hipo-rante relativos y específicos períodos del primer plasia ventricular derecha, ocurre en un índicetrimestre. Es importante anotar que los datos de de 1: 20.0000 nacidos en la población general9,13.la edad del embrión difieren de los datos de la Investigaciones posteriores identifican un ries-edad gestacional en dos semanas, ya que la gesta- go de la anomalía de Ebstein entre los descen-ción es calculada por convención clínica desde el dientes de las usuarias del litio de 1: 1.000 (0,1%)último período menstrual, mientras que la edad a 2: 1.000 (0,05%), ó 20 a 40 veces más alta queembrionaria es considerada a partir de la con- en la población general. Así, el riesgo relativocepción. Puesto que la fecha de la concepción pue- para la anomalía de Ebstein asociado a la exposi-de ser difícil de determinar se prefiere la edad clí- ción prenatal al litio es más alto que en la pobla-nica. Por ejemplo, la formación de los grandes ción general, pero el riesgo absoluto sigue siendovasos ocurre entre las semanas 5 y 10 (con res- pequeño.pecto a la fecha de la última menstruación), equi- Toxicidad neonatal: En el recién nacido expues-valente a una edad embrionaria de 3 a 8 sema- to al litio se describe un síndrome caracterizadonas, la formación de los labios y el paladar está por hipotonía, disminución del reflejo de succión,completa entre las semanas 8 a 14 de edad cianosis, bradicardia, arritmias, bocio hipotiroi-gestacional (edad embrionaria de 6 a 12 sema- deo, diabetes insípida nefrogénica y un mayornas). El repliegue y el cierre del tubo neural para peso. Los cinco primeros signos pueden indicarformar el cerebro y la médula espinal ocurren las intoxicación y pueden prolongarse por 5 a 7 días.5 a 6 primeras semanas de la gestación, o tan Toxicidad comportamental: En un estudio depronto como 3 a 4 semanas de edad embrionaria, seguimiento de los niños incluidos en The Registera menudo mucho antes de que el embarazo haya of Lithium Babies, 60 niños expuestos a litio du-sido diagnosticado. rante el primer trimestre o a través del embarazo La exposición a un agente tóxico durante las no difieren comportamentalmente de los herma-dos primeras semanas de gestación, o durante la nos no expuestos. En otro estudio, el desarrolloprimera semana después de la concepción, por lo de 22 niños expuestos a litio fue similar al de losgeneral resulta en un producto no viable. no expuestos1,3. Uso durante el embarazo: El litio tiene relati- vamente una vida media corta (8-10 horas) yRiesgos fetales asociados con produce picos en el suero sanguíneo, por lo quemedicamentos utilizados en el se recomienda dosificar tres a cuatro veces al díatratamiento del TAB para mantener unos niveles estables, aunque no es claro si esta técnica beneficia al feto.Litio Los niveles de litio pueden afectarse con el vó- Organogénesis: Poco después de que el litio en- mito, la ingesta de sodio, las enfermedades febri-trara en frecuente uso, hubo preocupación acer- les. Debe ser monitorizado frecuentemente. Aca de la asociación entre exposición prenatal al medida que progresa el embarazo, la excreciónlitio y malformaciones congénitas. The Register renal de litio se incrementa, necesitándose en laof Lithium Babies, una base de datos producto mayoría de los casos, un incremento de la dosis.46 www.sonepsyn.cl REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2008; 46 (1): 43-54
  • 5. SILVIA LUCÍA GAVIRIA Los niveles de litio en la sangre del cordón primer trimestre está asociado con riesgo de mal-umbilical han sido encontrados con valores equi- formaciones del tubo neural en el 5 a 9% de losvalentes a los de la madre y la concentración de expuestos. El efecto de la medicación sobre el tuboeste catión puede ser más alta en el líquido neural se relaciona con su uso en los 17 a 30 díasamniótico que en la sangre. El significado de este postconcepción y con la dosis utilizada. El defec-hallazgo se desconoce14. to del tubo neural más probable de encontrar es Se recomienda practicar una litemia mensual- a nivel de la columna lumbosacra más que lamente durante el curso de la gestación y aumen- anancefalia, lo cual sugiere un defecto en el cierretar la frecuencia de medición de la litemia en el de la cresta neural3,9.período perinatal. Ya que se produce rápidamen- Toxicidad neonatal: Las complicaciones asocia-te una disminución del volumen plasmático du- das con el uso del valproato cerca de la fecha delrante el parto y un consecuente aumento de la parto incluye desaceleraciones cardíacas, y sínto-litemia, se recomienda reducir la dosis de litio en mas de supresión como irritabilidad, quejido, di-un 50% pocos días antes del parto. Se debe man- ficultades en la alimentación e hipotonía.tener una adecuada hidratación durante el tra- Teratogenicidad neurocomportamental: El re-bajo de parto y en caso de parto prolongado usar tardo mental ha sido incluido en el “síndromelíquidos intravenosos1,3,12. fetal por valproato” pero los datos que soportan su inclusión no son suficientes. Uso durante el embarazo: En el tratamiento deAnticonvulsivantes mujeres con trastorno bipolar o epilepsia algu- Un número de anticonvulsivantes han sido nos expertos recomiendan que el valproato debeusados en el tratamiento del trastorno bipolar, ser cambiado a otro estabilizador del humor an-siendo los más notables el valproato de sodio y tes de la concepción. Las mujeres con embarazosla carbamazepina. Algunos de los agentes anti- no planeados pueden no enterarse que están em-convulsivantes representan mayor riesgo terato- barazadas hasta después que los efectos deletéreosgénico que el litio. La exposición está asociada de la exposición han ocurrido, no lucrándose decon un incremento dos veces mayor en la tasa de la mayoría de beneficios que podrían ocurrir amalformaciones, lo cual incluye defectos del tubo partir del cambio de la medicación. El valproatoneural (espina bífida, anancefalia), anomalías se concentra en el compartimiento fetal y su con-craneofaciales, retardo en el crecimiento, micro- centración es dos veces mayor que en el suero delcefalia y defectos cardíacos. cordón y el suero materno. “El rostro anticonvulsivante” caracterizado El suplemento con folatos durante el embara-por hipoplasia de la línea media, nariz corta con zo generalmente disminuye el riesgo de defectosanteversión de las ventanas nasales y alargamiento del tubo neural, pero esto no ha podido ser eva-del labio superior, se asocia a la exposición del luado como profilaxis en mujeres embarazadasvalproato como a la carbamazepina. bajo tratamiento con anticonvulsivantes. La exposición es mayor con la politerapia que Algunos investigadores recomiendan el uso decon la monoterapia. Debe darse la mínima dosis Ácido Fólico 5 mgs diariamente, antes y duranteefectiva y dividirla en varias tomas al día. Los el embarazo o por lo menos durante el primerniveles de anticonvulsivantes deben ser trimestre para todas las mujeres que toman me-monitorizados frecuentemente, ajustando la do- dicamentos antiepilépticos.sis apropiadamente. Las madres quienes recibieron valproato du- rante el primer trimestre deberían practicarse unValproato análisis de alfa feto proteína y un ultrasonido an- Organogénesis: El ácido valproico es conside- tes de la semana 20 de gestación para conocer lasrado un teratógeno humano, su uso durante el condiciones del feto9,15.REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2008; 46 (1): 43-54 www.sonepsyn.cl 47
  • 6. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR EN EL EMBARAZOCarbamazepina Lamotrigina y otros anticonvulsivantes Organogénesis: La carbamazepina se conside- El conocimiento acerca de la seguridad repro-ra también un teratógeno humano. En un estu- ductiva de los nuevos anticonvulsivantes, usadosdio prospectivo de 35 mujeres tratadas con car- algunas veces para tratar el TAB, incluyendo labamazepina durante el primer trimestre, se en- lamotrigina, gabapentina, oxcarbazepina y topi-contraron defectos craneofaciales (11%), hipo- ramato permanece siendo escasa, y la poca exis-plasia ungueal (26%) y retardo en el desarrollo tente proviene en su mayoría de mujeres trata-(20%) en los recién nacidos vivos. La tasa para das para epilepsia.los defectos del tubo neural en este reporte y otros La lamotrigina ha sido aprobada como tera-estudios oscila entre el 0,5% y 1%. pia de mantenimiento para el tratamiento de la El potencial teratogénico de la carbamazepina enfermedad bipolar. Los datos resultantes del In-se aumenta cuando es dado con otros agentes y ternacional Lamotrigine Pregnancy Registry man-en particular con el ácido valproico. tenido por Glaxo Smith Kline, incluye datos de En teoría la oxicarbamazepina, la cual no pro- registros internacionales y de vigilancia epidemio-duce el metabolito époxido puede ser menos lógica. El estudio reporta la frecuencia de mal-teratogénico16. formaciones mayores en hijos de embarazadas ex- Toxicidad neonatal: Ha sido asociada con toxi- puestas a lamotrigina desde septiembre 1992 has-cidad hepática transitoria (hepatitis colestásica) ta marzo 31 de 2004. El riesgo de todos los defec-y con hiperbilirrubinemia directa en neonatos ex- tos mayores al nacimiento después de la exposi-puestos durante el embarazo. La disfunción se re- ción durante el primer trimestre a monoterapiasuelve con la suspensión de la medicación duran- con lamotrigina es de 2,9%, similar a la pobla-te la lactancia en ambos casos. ción general y a otros registros que matriculan a Teratogenicidad neurocomportamental: No se mujeres expuestas a monoterapia antiepilépticaha detectado asociación significativa entre disfun- (el 3,3% al 4,5%). Sin embargo, el tamaño de lación cognitiva y exposición intrauterina a carba- muestra fue demasiado pequeño para detectarmazepina. mayor frecuencia de defectos al nacimiento. Uso durante el embarazo: la mayoría de los ex- Datos publicados recientemente procedentespertos piensan que la carbamazepina debería ser de un registro de mujeres embarazadas que utili-usada en el embarazo sólo si otros medicamen- zan medicamentos antiepilépticos (NAAEDtos han sido descartados. Igual que con el val- National American Antiepielptic Drug Registry) su-proato la confirmación del embarazo puede ocu- gieren que el uso de lamotrigina durante el pri-rrir después de haber pasado el mayor riesgo de mer trimestre de gestación podría aumentar elefectos deletéreos de la droga sobre el feto. Para riesgo de fisuras orales (palatina y labial no aso-las mujeres que continúan con el tratamiento, los ciada a fisura palatina). Se necesitan más datosniveles séricos fetales de carbamazepina son 50% para justificar su uso durante el primer trimestrea 80% de los niveles maternos. El riesgo de agra- de la gestación.nulocitosis, falla hepática y síndrome de Stevens Los cutáneos, es especial la eventual presenta-Johnson es mayor en las primeras 8 semanas de ción del síndrome de Stevens Johnson, son com-haber iniciado el tratamiento. plicaciones que deben tenerse en considera- La carbamazepina puede producir déficit de ción3,18,19.vitamina K, la exposición en útero puede incre- A la fecha, dada la escasa información que sementar el riesgo de sangrado neonatal. La mayo- tiene sobre la seguridad para el feto de los nue-ría de los expertos recomiendan usar 20 mgs día vos anticonvulsivantes propuestos para uso en elde vitamina K, vía oral, durante el último mes de desorden bipolar, es difícil sustentar su uso comogestación en mujeres que están tomando carba- agentes de primera línea durante la fase inicialmazepina17. del embarazo.48 www.sonepsyn.cl REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2008; 46 (1): 43-54
  • 7. SILVIA LUCÍA GAVIRIAAntipsicóticos barazo mientras toman clozapina, olanzapina, risperidona o quetiapina sin algún efecto nocivoAntipsicóticos convencionales sobre el recién nacido. La ausencia de cualquier Los reportes de los efectos de la medicación secuela reportada, necesita ser replicada en máspsicotrópica sobre el feto proceden de grandes grandes y rigurosos estudios para confirmar laestudios en los cuales los antipsicóticos fueron seguridad de esas drogas durante la gestación12,20.prescritos como antieméticos. Más tarde estudios El reporte de casos sobre el uso de clozapinaen animales y publicaciones observacionales clí- durante el embarazo no sugiere incremento denicas sobre antipsicóticos convencionales han malformaciones pero hay preocupación acercamostrado que generalmente no hay incremento de la hipotensión y existe deficiencia en el cono-en el riesgo teratogénico con los antipsicóticos cimiento acerca del riesgo de agranulocitosis.de alta potencia. The California Child Health Todos los reportes de mujeres embarazadasDevelopment Project (1959 1966) estudió 19.000 expuestas a olanzapina identificadas desde el Lillynacidos vivos y no encontró un incremento sig- Worldwide Pharmacovigilance Safety Database des-nificativo en anormalidades congénitas siguien- de la primera dosis humana con olanzapina has-tes a exposición oral o inyectable de antipsicó- ta diciembre de 2004, no encontraron ningún ries-ticos. go mayor de aborto espontáneo, muerte Los estudios de fenotizinas en general y clor- neonatal, parto pretérmino o malformacionespromazina en particular han concluido que no importantes en el recién nacido en relación a lahay incremento anormalidades anatómicas o del población general. Sin embargo, hasta la fecha,desarrollo asociadas con el tratamiento9. los datos no son suficientes para sacar conclusio- El uso de dosis bajas de haloperidol en el pri- nes acerca de su seguridad durante el embarazo20.mer trimestre del embarazo no tiene efectodeletéreo sobre el peso del feto, duración del em- Benzodiazepinas y otros hipnóticosbarazo e incidencia de malformaciones. Ni los sedantesantipsicóticos orales, ni los de depósito han sido Las Benzodiazepinas son utilizadas frecuente-asociados con teratogénesis. mente en asociación con medicamentos estabili- Varios reportes de casos han documentado zadores del ánimo, para la ansiedad, la agitaciónsíntomas extrapiramidales transitorios incluyen- y problemas del sueño. Las más comúnmente usa-do inquietud motora, temblor, hipertonicidad, das son el clonazepam y el lorazepam.distonía y parkinsonismo en niños expuestos a No existen reportes sobre malformaciones aso-neurolépticos durante el embarazo. Estos proble- ciadas a lorazepam o clonazepam, pero la segu-mas son de corta duración y evolucionan sin se- ridad del medicamento prototipo, el diazepam,cuelas. es controversial. Los reportes iniciales describie- Un estudio longitudinal que evalúa la inteli- ron un riesgo mayor de hendiduras orales des-gencia y el comportamiento de los niños expues- pués de la exposición durante el primer trimestretos a neurolépticos de baja potencia en útero no a drogas tales como el diazepam, pero estudiosencontró evidencia de disfunción o problemas en posteriores no han sustentado dicha asociación.el desarrollo en un seguimiento de 5 años3. Un meta-análisis reciente encontró una asocia- ción entre hendidura oral y exposición a benzo-Antipsicóticos atípicos diazepinas únicamente en estudios de casos y con- La información sobre el uso prenatal de los troles, pero no en estudios de cohortes. La dife-antipsicóticos atípicos está basada en los estudios rencia en resultados entre estudios es probable-de casos y en los datos recolectados por la indus- mente debido a la mayor sensibilidad de los estu-tria farmacéutica. Hay un creciente número de dios de casos y controles en analizar eventos quecasos reportados de mujeres completando su em- son raros. Los resultados de los estudios de casosREV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2008; 46 (1): 43-54 www.sonepsyn.cl 49
  • 8. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR EN EL EMBARAZOy controles de la relación entre la exposición a El músculo uterino no se contrae rutinari-bezodiazepinas y paladar hendido y labio lepori- amente durante una convulsión. Sin embargo,no, han sugerido un aumento del riesgo de 11: unos pocos casos han sido observados después de10.000 nacidos, un incremento del 80% sobre el TEC. Estas contracciones no necesariamente con-riesgo basal de 6: 10.000 nacidos en la población ducen a parto prematuro. Las mujeres desnutri-general. Aun con estas cifras sigue siendo un even- das o deshidratadas pueden ser más vulnerables.to raro. El umbral convulsivo puede ser disminuido Sin embargo, es preferible evitarlas hasta la por los estrógenos e incrementado por la proges-semana diez de gestación, cuando se produce el terona. Los cambios de la relación entre estró-cierre de la membrana oropalatina21. genos y progesterona durante el embarazo pue- Uso durante el embarazo: Aunque el riesgo de de teóricamente aumentar el umbral convulsivo,anomalías con benzodiazepinas no es muy eleva- haciendo necesario ajustar el estímulo eléctricodo, puede ser aun menor con las de alta potencia durante el procedimiento.puesto que tienen vida media más corta, menor Se debe prescribir el uso de atropina y de bar-acumulación y producen menos sedación. bitúricos con el objeto de impedir alteraciones La falta de sueño puede ser un potente dispa- cardíacas en el feto, asegurar adecuada oxigena-rador de enfermedad recurrente bipolar. ción, evitar la hiperventilación y facilitar una per- Crecimiento intrauterino: El retardo en el cre- fusión placentaria elevando la cadera derecha.cimiento intrauterino está asociado con el clona- No hay evidencia de alteraciones en la orga-zepam pero no se ha detectado con lorazepam y nogénesis, problemas en el crecimiento uterino,clonazepam. alteraciones neonatales ni de teratogenicidad Toxicidad neonatal: Cuando se usan las benzo- comportamental en niños cuyas madres fuerondiazepinas en los días anteriores al parto y el niño tratadas con TEC3,19,22.nace bajo sus efectos se han descrito síntomas ta-les como falta de regulación de la temperatura,apneas, disminución en los puntajes del apgar, Consideraciones generales acerca delhipotonía muscular, y rechazo a la alimentación. tratamiento Los niños nacidos de madres quienes usancrónicamente benzodiazepinas pueden presentar Cuadro 1síntomas de abstinencia, incluyendo temblor, irri- • Una vez la decisión ha sido tomada de que latabilidad, diarrea, vómito e hipertonía. mujer deberá tomar medicación, intentar evi- Teratogenicidad Comportamental: La informa- tar la combinación de terapias en vista de sución es escasa. Algunos estudios han reportado potencial teratogénico.retardo en el desarrollo, aunque estos reportes • Las estrategias de mantenimiento deberían in-han sido criticados por tener sesgos metodoló- volucrar reducción de la dosis y revisar regu-gicos. larmente la presencia de efectos colaterales. • Los profesionales de la salud que atienden aTerapia electroconvulsiva: TEC las mujeres embarazadas deben estar informa- dos acerca de los riesgos y beneficios del trata- Durante el embarazo, tanto frente a recaídas miento.como recidivas, la TEC es una opción segura. Re- • El riesgo de recurrencia se aumenta en la mu-visiones recientes que suman más de 300 pacien- jer que suspende los estabilizadores del áni-tes, confirman su eficacia y seguridad. Su uso en mo.el embarazo es inclusive menos riesgoso que laindicación de un fármaco potencialmente tera- Adaptado de: Kohen D. Psychotropic medicationtogénico22. in pregnancy10.50 www.sonepsyn.cl REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2008; 46 (1): 43-54
  • 9. SILVIA LUCÍA GAVIRIAPlan de tratamiento para las pacientes se lentamente. De apreciarse síntomas de descom-embarazadas con TAB pensación, la terapia antirrecurrencial debe ini- ciarse de inmediato7,13.Preconcepción Dada la dificultad de predecir la cantidad de El plan óptimo de tratamiento para mujeres tiempo que una mujer requerirá para concebir,con TAB hace énfasis en el cuidado integral du- la paciente quien descontinua la medicaciónrante la preconcepción y en el cuidado prenatal. mientras intenta embarazarse, estará libre deLos clínicos no deben enfocarse sólo en la medi- profilaxis pero será más vulnerable al riesgo decación psicotrópica mientras ignoran factores de una recaída.riesgo para pobres resultados perinatales, tales La evaluación preconcepcional del clínico a sucomo obesidad, cigarrillo, y el uso de alcohol u paciente le permite formular un plan de trata-otras sustancias tóxicas16. miento de acuerdo a los antecedentes de la enfer- El comportamiento saludable, incluyendo medad, sin dejar de lado la alta posibilidad decumplimiento del régimen de vitaminas y un pro- recaída en caso de suspender la medicación.grama de visitas prenatales de control, dieta sa- Para las mujeres con historia de múltiples yludable, preparación para el parto, debe acom- frecuentes recurrencias de manía o depresión bi-pañar el proceso. polar, varias opciones deben considerarse en su Idealmente, las discusiones sobre el plan de abordaje. Algunas pacientes pueden elegir des-tratamiento deben ocurrir antes de que la pa- continuar el estabilizador del ánimo previo a laciente se embarace y cuando la paciente está concepción como se discutió anteriormente. Unaeutímica. Estas discusiones oportunas disminu- estrategia alternativa para el grupo de alto ries-yen el riesgo de cambios súbitos de la medica- go es continuar el tratamiento hasta que el em-ción ante la noticia de un embarazo no planea- barazo sea verificado, y una vez esté confirmadodo. el embarazo, entonces suspender gradualmente Los factores clínicos más importantes que in- el estabilizador del ánimo, ya que la circulaciónfluyen en el plan de tratamiento son: la historia útero placentaria no se establece hasta aproxi-de la enfermedad y los riesgos reproductivos de madamente dos semanas postconcepción, el ries-las medicaciones. Los factores históricos que de- go fetal de exposición sería mínimo. Se requiereben ser reconocidos incluyen respuesta previa a mayor precaución con el valproato puesto quemedicamentos, severidad de la enfermedad, du- tiene superior riesgo de teratogénesis cuando laración de la eutimia mientras toman la medica- exposición ocurre empezando el embarazo, alre-ción y mientras no la toman, tiempo que tarda dedor de la concepción.en recaer después de suspender la medicación y Las mujeres que deciden cambiar su medica-el tiempo que tarda en recuperarse una vez se ción a un antipsicótico típico o a uno de nuevareinicia el medicamento después de la suspen- generación con efecto secundario sobre lasión. prolactina, aumentándola, podría ver afectada Los clínicos y las pacientes deben decidir si se su fertilidad y tardaría en embarazarse o se dis-requiere medicación durante el período previo a minuiría la posibilidad de lograrlo1,3,19.la concepción y durante el primer trimestre. Laspacientes quienes hayan permanecido estables porun largo período, podrían descontinuar el esta- Concepción en la fase inicial delbilizador del ánimo mientras conciben. La des- embarazocontinuación de un tratamiento de mantenimien- Pacientes quienes descontinúan el tratamien-to farmacológico está asociado a altas tasas de to antes del embarazo o durante el primer tri-recaída, especialmente si la descontinuación se mestre y quienes permanecen bien pueden o nohace abruptamente, por lo tanto deber realizar- decidir restaurar la medicación más tarde en elREV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2008; 46 (1): 43-54 www.sonepsyn.cl 51
  • 10. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR EN EL EMBARAZOembarazo. Mientras la mejor opción para algu- Opciones de tratamiento del TABnas es reiniciar el tratamiento sólo ante signos durante el embarazotempranos de recaída, para otras, sólo ante sig- Trastorno afectivo bipolar leve a moderadonos inminentes de recaída. Si la historia de la pa- • Descontinuar gradualmente el estabilizadorciente incluye autoagresión, tiempo prolongado del ánimo antes del embarazo (o si confirma-para su recuperación, deterioro en su insight, o ción del embarazo).pobre sistema de soporte, el tratamiento farma- • Mantener a la paciente libre de medicacióncológico puede reducir el riesgo tanto para la ma- durante el primer trimestre si es posible,dre como para el feto1. reintroducir el medicamento si aparecen sín- tomas de descompensación. • Conservar la eutimia durante el embarazoSegundo y tercer trimestre puede predecir mejor postparto. El mayor riesgo de teratogénesis ocurre du-rante el primer trimestre. Sin embargo, existen Trastorno afectivo bipolar severootros riesgos perinatales relacionados con expo- • Considerar la continuación del estabilizadorsición más tardía. Estos incluyen riesgos de mal- del ánimo en el primer trimestre y a través delformaciones menores, efectos comportamentales, embarazo.bajo peso al nacer y parto pretérmino. Dada la Adaptado de: Viguera AC, Cohen LS, Baldessa-escasa información respecto al efecto de los rini RJ. 23psicofármacos en este período es difícil hacer re- Conclusionescomendaciones. Sin embargo, una mujer que estáevolucionando bien y decide cambiar el medica- La seguridad del tratamiento del TAB duran-mento para evitar los riesgos teóricos puede ju- te el embarazo es posible con un plan antes degar un riesgo en la estabilidad del momento y no que la mujer se embarace y con un estrechoser ésta la decisión más prudente. monitoreo clínico. Los médicos que atienden mujeres en edad reproductiva deben discutir con sus pacientes conEmbarazo no planeado TAB los aspectos del embarazo y su manejo. Ellas Una concepción planeada representa el ideal deben ser provistas de la mejor información so-para la mujer con TAB, pero como se mencionó bre el espectro de riesgos asociado con la descom-anteriormente, sólo el 50% de los embarazos que pensación de la enfermedad y el tratamiento.ocurren en el mundo son planeados. En muchos Tener presente que el postparto es un períodocasos la confirmación del embarazo ocurre des- de gran vulnerabilidad para las mujeres, y que alpués de haber pasado el período de mayor riesgo tratar durante el embarazo disminuye el riesgoteratogénico. La descontinuación del medica- de recaída en el postparto.mento para ese momento puede representar un El manejo no farmacológico debe estar presen-riesgo en el bienestar clínico y conferir mínimos te durante todo el embarazo. Los hábitos de vidabeneficios. La estabilidad de la paciente, las se- saludable, el ejercicio moderado, la buena alimen-manas de gestación, el agente psicotrópico y las tación y sueño suficiente, las consultas prenatalespreferencias en el tratamiento deben ser conside- y el cumplimiento de las recomendaciones, el se-rados al ajustar el plan de tratamiento. Además guimiento por parte del psiquiatra en unión condeberían prescribirse altas dosis de ácido fólico el obstetra propiciarán una mejor evolución de la(5 mgs/día)3,10. gestación y un buen desenlace perinatal24.52 www.sonepsyn.cl REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2008; 46 (1): 43-54
  • 11. SILVIA LUCÍA GAVIRIA Resumen Una serie de factores deben ser evaluados a fin de determinar la seguridad de la medica- ción que se está considerando para su uso durante el embarazo. Todos los medicamentos psicotrópicos difunden fácilmente a través de la placenta. Ninguna medicación psicotrópica ha sido aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para su uso durante el emba- razo, y las mujeres embarazadas han sido tradicionalmente excluidas de la investigación farmacológica. Numerosos estudios han demostrado una alta tasa de recaídas en pacientes psiquiátricos cuyos medicamentos fueron descontinuados. Al decidir si se debe o no tratar a una paciente psiquiátrica durante el embarazo, el principio rector es sopesar los riesgos de la exposición del feto a una medicación psicotrópica contra los riesgos para la madre y el feto de no tratar una enfermedad psiquiátrica. Los pacientes con trastorno bipolar se encuentran en gran riesgo de recaída si no se tratan, en particular después de la interrupción abrupta de litio. Si no se trata la enfermedad bipolar, con la recurrencia de la manía puede darse lugar a la progresión del trastorno. Otro riesgo es la cronicidad de la enfermedad y la resistencia al tratamiento. Palabras clave: Enfermedad bipolar, embarazo, medicación psicotrópica.Referencias Initiative sample. Psychopharmacol Bull 1998; 34 (3): 239-43.1. Viguera A C, Cohen L S, Bouffard S, Whitfield T 7. Viguera A C, Nonacs R, Cohen L S, Tondo L, Mu- H, Baldessarini R J. Reproductive decisions by rria A, Baldessarini R J. Risk of recurrence of bipolar women with bipolar disorder after pregnancy disorder in pregnant and nonpregnant women psychiatric consultation. Am J Psychiatry 2002; 159 after discontinuing lithium maintenance. Am J (12): 2102-4. Psychiatry 2000; 157 (2): 179-84.2. Koren G, Cohn T, Chitayat D, Kapur B, Remington 8. Robertson E, Jones I, Haque S, Holder R, Craddock G, Reid D M, et al. Use of atypical antipsychotics N. Risk of puerperal and non-puerperal recurrence during pregnancy and the risk of neural tube defects of illness following bipolar affective puerperal in infants. Am J Psychiatry 2002; 159 (1): 136-7. (post-partum) psicosis. Br J Psychiatry 2005; 186:3. Yonkers K A, Wisner K L, Stowe Z, Leibenluft E, 258-9. Cohen L, Miller L, et al. Management of bipolar 9. Wisner K L, Perel J M. Psychopharmacological disorder during pregnancy and the postpartum treatment during pregnancy and lactation. p. 140- period. Am J Psychiatry 2004; 161 (4): 608-20. 171. In: Jensvold MF, Halbreich U, Hamilton JA,4. Kendell R E, Chalmers J C, Platz C. Epidemiology (Eds). Psychopharmacology and women: sex, of puerperal psychoses. Br J Psychiatry 1987; 150: gender and hormones. Washington DC: American 662-73. Psychiatric Press; 1996.5. Kumar R, Robson K M. A prospective study of 10. Kohen D. Psychotropic medication in pregnancy. emotional disorders in childbearing women. Br J Adv Psychiatr Treat 2004; 10: 59-66. Psychiatry 1984; 144: 35-47. 11. Devane C L, Stowe Z N, Donovan J L, Newport D6. Blehar M C, DePaulo J R Jr, Gershon E S, Reich T, J, Pennel P B, Ritchie J C, et al. Therapeutic drug Simpson S G Nurnberger J I Jr. Women with monitoring of psychoactive drugs during preg- bipolar disorder: findings from the NIMH Genetics nancy in the genomic era: challenges andREV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2008; 46 (1): 43-54 www.sonepsyn.cl 53
  • 12. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR EN EL EMBARAZO opportunities. J Psychopharmacol 2006; 20 (4 psychotics in pregnancy and lactation. Ann Suppl): 54-9. Pharmacother 2004; 38 (7-8): 1265-71.12. Altshuler L L, Cohen L, Szuba M P, Burt V K, 21. Gaviria S. Psicopatología de la mujer. p. 315-28. Gitlin M, Mintz J. Pharmacologic management of En: Toro R. Yepez L.E, Tellez J. (Eds). Fundamen- psychiatric illness during pregnancy: dilemmas and tos de psiquiatría. Medellín: CIB; 2004. guidelines. Am J Psychiatry 1996; 153 (5): 592-606. 22. Miller L J. Use of electroconvulsive therapy during13. Stewart D E, Klompenhouwer J L, Kendell R E, pregnancy. Hosp Community Psychiatry 1994; 45 van Hulst A M. Prophylactic lithium in puerperal (5): 444-50. Review. psychosis. The experience of three centres. Br J 23. Viguera A C, Cohen L S, Baldessarini R J, Nonacs Psychiatry 1991; 158: 393-7. R. Managing bipolar disorder during pregnancy:14. Newport D J, Viguera A C, Beach A J, Ritchie J C, weighing the risks and benefits. Can J Psychiatry. Cohen L S, Stowe Z N. Lithium placental passage 2002; 47 (5): 426-36. Review. and obstetrical outcome: implications for clinical 24. Yolles J C. Psychotropics versus psychotherapy: An management during late pregnancy. Am J individualized treatment. plan for the pregnant Psychiatry 2005; 162 (11): 2162-70. patient. p. 122-33. In: Yonkers K, Little B. (Eds.),15. Markovitz P J, Calabrese J R. Use of anticonvul- Psychiatric disorders in pregnancy. London: sants for manic depression during pregnancy. Arnold; 2001. Psychosomatics 1990; 31 (1): 118.16. Davis L L, Shannon S, Drake R G, Petty F. The Otra bibliografìa consultada: treatment of bipolar disorder during pregnancy. • Ernst C L, Goldberg J F. The reproductive safety In: Yonkers K, Little B. (Eds). Psychiatric disorders profile of mood stabilizers, atypical antipsychotics, in pregnancy. London: Arnold; 2001. and broad-spectrum psychotropics. J Clin17. Fagioli L, Nonacs R M, Viguera A, Cohen L S. Psychiatry 2002; 63 Suppl 4: 42-55. Course of psychiatric illness during pregnancy and • Hellewell J S. Oxcarbazepine (Trileptal) in the the postpartum. p. 1-11. In: Mood and anxiety treatment of bipolar disorders: a review of efficacy disorders during pregnancy and postpartum. and tolerability. J Affect Disord 2002; 72 Suppl 1: Cohen LS. Nonacs RM (Eds). Washington, DC: S23-S34. American Psychiatric Publishing; 2005. • Leibenluft E. Women with bipolar illness: clinical18. Calabrese J R, Bowden C L, Sachs G, Yatham L N, and research issues. Am J Psychiatry 1996; 153 (2): Behnke K, Mehtonen O P, et al. A placebo- 163-73. Review. controlled 18-month trial of lamotrigine and • Nau H, Rating D, Koch S, Hauser I, Helge H. lithium maintenance treatment in recently Valproic acid and its metabolites: placental transfer, depressed patients with bipolar I disorder. J Clin neonatal pharmacokinetics, transfer via mothers Psychiatry 2003; 64 (9): 1013-24. milk and clinical status in neonates of epileptic19. Correa E. Bipolaridad y género. p. 293-313. En: mothers. J Pharmacol Exp Ther 1981; 219 (3): 768- Correa E. Silva H. Risco L. (Eds.) Trastornos 77. bipolares. Santiago de Chile: Meditarráneo; 2006. • Swann A C. Long-term treatment in bipolar20. Gentile S. Clinical utilization of atypical anti- disorder. J Clin Psychiatry 2005; 66 Suppl 1: 7-12.Correspondencia:Dra. Silvia Lucía GaviriaE-Mail:54 www.sonepsyn.cl REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2008; 46 (1): 43-54