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Trastorno por déficit de atención e hiperactividad tdah

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  • 1. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH): comorbilidad psiquiátrica y tratamiento farmacológico alternativo al metilfenidato A. Díez Suáreza, A. Figueroa Quintanab, C. Soutullo Esperónb a Pediatra, CS Huarte, Servicio Navarro de Salud / Osasunbidea. Pamplona. b Unidad de Psiquiatría Infantil y adolescente, Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica. Clínica Universitaria, Universidad de Navarra. Rev Pediatr Aten Primaria. 2006;8 Supl 4:S135-55 Cesar Soutullo Esperón, csoutullo@unav.es Resumen Aproximadamente la mitad de los niños y adolescentes con trastorno por déficit deatención con/sin hiperactividad (TDAH) presenta al menos otro trastorno psiquiátrico, loque con frecuencia complica el diagnóstico y el tratamiento, y empeora el pronóstico. Lostrastornos psiquiátricos que más se asocian al TDAH son: trastorno de conducta disruptiva,trastorno de ansiedad y trastorno del humor. Con respecto al tratamiento farmacológico diferente al metilfenidato, el fármaco no es-timulante que más datos científicos tiene apoyando su eficacia y seguridad en niños y ado-lescentes con TDAH es la atomoxetina, y es el único indicado como de primera elección,junto con los estimulantes. Del resto de los tratamientos no estimulantes, los antidepresi-vos tricíclicos son los siguientes que más datos tienen apoyando su eficacia, aunque tienenmás problemas en su seguridad. Palabras clave: TDAH, Psiquiatría infantil, Comorbilidad, Atomoxetina. Abstract About half of children and adolescents with ADHD suffer at least from another psychia-tric condition, making more difficult both diagnosis and treatment, and worsening outco-me. Psychiatric conditions more frequently associated with ADHD are: disruptive behaviourdisorder, anxiety disorder and mood disorder. Regarding pharmacological treatment alternatives to methylphenidate, the non-stimu-lant drug with more scientific data supporting its efficacy and safety in children and ado-lescents wit ADHD is atomoxetine, and it is the only drug recommended as first choice, aswell as stimulants. Among the rest of non-stimulant treatments, tricyclic antidepressants arethe next drugs having more data supporting their efficacy, although they have more safetyproblems. Key words: ADHD, Child and adolescent psychiatry, Comorbidity, Atomoxetine. 135 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 2. Díez Suárez A, y cols. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)Introducción del adolescente. Una vez clarificado el Tal y como se ha expuesto en capítulos diagnóstico y estabilizado el cuadro clí-anteriores, el papel del pediatra de Aten- nico del paciente, el pediatra puede re-ción Primaria (AP) es primordial en el tomar el seguimiento de estos niñostrastorno por déficit de atención e hipe- aunque es conveniente que mantengaractividad (TDAH). El pediatra se en- un contacto estrecho con el psiquiatracuentra en una posición privilegiada para infantil, que puede suponer un apoyo ydetectar los síntomas cardinales del hacer la función de consultor para posi-TDAH de manera precoz, y con ello rea- bles complicaciones futuras.lizar el diagnóstico e iniciar un tratamien-to en aquellos pacientes que presentan Comorbilidad del tdah con otrosun TDAH no complicado. trastornos psiquiátricos y su En este capítulo revisamos las posibles tratamiento farmacológicocomorbilidades psiquiátricas que se pre- Aproximadamente la mitad de los pa-sentan en niños y adolescentes con cientes diagnosticados de TDAH presentaTDAH que complican tanto el diagnósti- al menos un trastorno psiquiátrico co-co como el tratamiento. También revisa- mórbido. Las cifras de comorbilidad varí-mos las alternativas farmacológicas a los an según el tipo de muestra estudiada:estimulantes, indicadas en aquellos pa- poblacional frente a clínica, niños pe-cientes que no responden o no toleran queños frente a adolescentes, inicio deldichos fármacos. Es conveniente que el tratamiento precoz frente a tardío ypediatra de AP conozca las indicaciones, TDAH combinado frente a todos los sub-las dosis y los principales efectos secun- tipos (predominio inatento, predominiodarios del metilfenidato, que hasta el hiperactivo-impulsivo y combinado). Lamomento es el único fármaco aprobado inclusión de pacientes que difieren en es-en España para el tratamiento del TDAH, tas variables explica la disparidad en laspero también de la atomoxetina, que en prevalencias que observan distintos auto-breve estará disponible. res. Así, la prevalencia de comorbilidad En general, la presencia de comorbili- tiende a ser mayor en aquellos estudiosdad psiquiátrica favorece la resistencia que incluyen muestras clínicas, pacientesal tratamiento con estimulantes o con adolescentes, con TDAH combinado, yatomoxetina, lo que supone una indica- pacientes que han iniciado el tratamientoción de derivación a psiquiatría infantil y tardíamente. Por ello la mayoría de mues- 136 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 3. Díez Suárez A, y cols. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)tras que incluyen a población general o a bajo cociente intelectual, escaso nivel cul-pacientes atendidos en AP indican meno- tural y educativo, trastornos específicosres cifras de comorbilidad comparadas del aprendizaje como trastorno en la lec-con las que incluyen a pacientes que han toescritura y matemáticas), con el TDAHacudido a psiquiatría infantil y del adoles- (subtipo combinado, inicio precoz, grave,cente. De todas formas, la mayoría de ex- de larga evolución, con agresividad) y conpertos coincide en que el 40-60% de los la presencia de antecedentes familiarespacientes con TDAH presenta al menos (de TDAH, trastorno bipolar y depresión).un trastorno comórbido1, aunque otros La comorbilidad suele ser una complica-autores han observado una comorbilidad ción del TDAH no detectada precozmen-de hasta el 60-80%2. te o no tratada de manera adecuada, por Ciertas características aumentan la pro- lo que es importante resaltar que el diag-babilidad de que aparezca comorbilidad y nóstico precoz y el inicio de un trata-éstas tienen que ver con el paciente (ado- miento disminuyen el riesgo de comorbi-lescente, edad avanzada al diagnóstico, lidad3,4.Figura 1. Porcentaje de uno o varios trastornos comórbidos en pacientes con TDAH. 100% 10 90% 30 80% 70% 60% 45 50% 40% 30% 20% 10% 15 0% Porcentaje TDAH+ 3 TDAH+ 2 TDAH+ 1 TDAHTDAH+N: N hace referencia al número de trastornos comórbidos con TDAH. 137 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 4. Díez Suárez A, y cols. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) La alta prevalencia de comorbilidad im- se sospecha un determinado trastornoplica que si un pediatra diagnostica TDAH psiquiátrico, o bien para valorar la grave-a un paciente y no explora la presencia de dad de éstos, pero nunca como métodootros trastornos psiquiátricos, posible- diagnóstico.mente el niño permanezca con un diag- Los trastornos que con mayor fre-nóstico y un tratamiento incompletos, cuencia se asocian al TDAH7 son:con la alteración del funcionamiento que – Trastornos disruptivos (trastornoeso conlleva (figura 1). negativista desafiante y trastorno Durante la entrevista con el niño y los de conducta).informadores (frecuentemente los pa- – Trastornos de ansiedad.dres) el pediatra debe evaluar la presencia – Trastornos del humor (trastornode síntomas disruptivos, ansiosos, depre- depresivo y trastorno bipolar).sivos, etc., así como el impacto del cuadro – Trastorno de aprendizaje.clínico en el rendimiento escolar, la diná- – Trastorno por tics / síndrome demica familiar y las relaciones con otros Tourette.compañeros. Aunque la entrevista clínica – Trastornos generalizados del desa-es el único método para el diagnóstico de rrollo y del espectro autista.un trastorno psiquiátrico, en algunos ca- – Retraso mental.sos pueden resultar útiles cuestionarios – Trastornos del desarrollo de la co-específicos para niños. Algunos ejemplos ordinación.de estos cuestionarios son el CDI (Cues- – Trastorno obsesivo compulsivo.tionario de Depresión Infantil) y el MASC La presencia de comorbilidad en el(Multidimensional Anxiety Scale for TDAH se utiliza como un índice de gra-Children), que evalúan la presencia e in- vedad de la psicopatología, ya que la al-tensidad de síntomas depresivos y ansio- teración del funcionamiento suele ir au-sos respectivamente5, o el SNAP-IV Ra- mentando con cada diagnóstico comór-ting Scale, una revisión del Cuestionario bido8.SNAP6 (Swanson, Nolan and Pelham), En este capítulo nos centraremos en losque incluye los criterios diagnósticos trastornos comórbidos más frecuentes:(DSM-IV) de trastorno oposicionista-de- los trastornos disruptivos (trastorno ne-safiante6. Es importante aclarar que estos gativista desafiante y trastorno de con-cuestionarios se pueden utilizar como ducta), trastornos de ansiedad, trastor-método de despistaje en niños en los que nos del humor y trastornos por tics. 138 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 5. Díez Suárez A, y cols. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)TDAH y trastornos de conducta y profesores que, desbordados por susdisruptiva consecuencias negativas, atribuyen los Los trastornos de conducta disruptiva problemas a una mala educación9.(TCD) incluyen el trastorno de conducta, El TOD se caracteriza por un patróntambién llamado disocial (TC), el trastor- constante, durante al menos seis meses,no oposicionista (o negativista)-desafian- de enfados explosivos, hostilidad, resen-te (TOD) y los TCD no especificados. Al- timiento y desafío a las figuras de autori-gunos profesionales utilizan el término dad adultas. Aproximadamente el 5-“trastorno de conducta” para describir 10% de los niños presenta este proble-cualquier patrón de mal comportamiento ma. El tratamiento principal del TOD esque, por lo general, el entorno del niño conductual, por lo que es imprescindibleatribuye a que es “malo, maleducado o que los padres de un niño con TOD reci-está loco”. Sin embargo, el DSM-IV-TR ban entrenamiento en técnicas de modi-(Diagnostic and Statistical Manual, 4.ª ficación de conducta cuyo fundamentoedición), uno de los sistemas de clasifica- es fomentar los comportamientos positi-ción de trastornos mentales más utiliza- vos e ignorar los comportamientos nega-dos en todo el mundo, exige criterios tivos cuando sea posible. Es esencial co-diagnósticos clínicos muy específicos pa- nocer si existe otro trastorno psiquiátricora los distintos TCD. subyacente (TDAH, trastorno depresivo, Se han realizado numerosos estudios etc.), lo que sucede en la mayoría de loscientíficos que han mostrado que existe casos, y tratarlo adecuadamente. En losuna alteración cerebral subyacente, es casos en los que el TOD se asocia a unadecir, no se trata del resultado de unos conducta agresiva grave es necesariomalos hábitos educativos por la familia añadir tratamiento con un neurolépticoo la “sociedad”. Por tanto, lejos de ser atípico (risperidona y olanzapina, princi-fruto de la intención de fastidiar o un palmente) o con un estabilizador del hu-capricho, los TCD son enfermedades mor (valproato principalmente).psiquiátricas que se deben tratar, y El TOD es el trastorno comórbido máscuanto antes mejor. Por eso es impor- frecuente en el TDAH ya que se asocia entante que el pediatra, familiarizado con el 40% de los casos10. El TDAH es, tal yla clínica de los TCD, valore cada caso como hemos visto, un factor de riesgosin tener en cuenta la carga emocional para presentar un TCD en el futuro, y losque los síntomas provocan en los padres factores que aumentan este riesgo son: 139 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 6. Díez Suárez A, y cols. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)TDAH de inicio precoz y grave, o factores han mostrado ser efectivos en pacientesambientales como alteración de las rela- agresivos, aunque su empleo requiere laciones sociales, problemas familiares o te- realización de analíticas para la determi-ner padres hostiles11. Sin embargo, el nación de niveles séricos y tardan másprincipal factor para que aparezca un tiempo en hacer efecto. En los casos enTOD en el contexto de un TDAH es el re- los que se detecten síntomas depresivos,traso en la intervención psicosocial y far- además de los síntomas típicos del tras-macológica, de ahí el importante papel torno de conducta, se puede añadir undel pediatra de AP de detectar los sínto- inhibidor selectivo de la recaptación de lamas disruptivos de manera precoz y deri- serotonina (ISRS), principalmente fluoxe-var al paciente y su familia al especialista tina, que es el fármaco que más estudiosen psiquiatría infantil11. tiene con adolescentes. En los casos de TDAH con TOD asocia- El TC es una patología más grave quedo, el tratamiento con metilfenidato el TOD que se caracteriza por: agresión a(MTF) resuelve los síntomas cardinales de personas o animales (estos pacientes pro-TDAH de manera similar que en el TDAH vocan peleas, utilizan armas e intimidan apuro; incluso puede mejorar los síntomas otras personas), destrucción de la propie-disruptivos, aunque esto es controverti- dad, engaños y robos graves, y violacio-do12. Se aconseja asociar al tratamiento nes serias de los derechos de otros y decon MTF un tratamiento conductual las normas sociales. Todas estas conduc-(consecuencias negativas por los compor- tas han de mantenerse durante al menostamientos malos y recompensas por los doce meses para realizar el diagnóstico.comportamientos buenos), y también se Entre el 1 y el 5% de la población pediá-pueden utilizar medicamentos que dismi- trica presenta un TC, y muchos de estosnuyan la impulsividad y la agresividad co- pacientes (hasta el 40%) presentaron unmo estabilizadores del humor y neurolép- TOD previamente. Con frecuencia estosticos atípicos. En general, si existe agresi- pacientes presentan problemas legales yvidad asociada, se recomienda asociar al abuso de sustancias.psicoestimulante un antipsicótico atípico La prevalencia de TC en pacientes con(como risperidona u olanzapina) en dosis TDAH llega a ser, en algunas series debajas, que se puede ir ajustando según la casos, hasta del 20-50% en niños y delrespuesta y los efectos adversos. El carbo- 44-50% en adolescentes13. El tratamien-nato de litio y el ácido valproico también to de los TC es de dos tipos: farmacoló- 140 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 7. Díez Suárez A, y cols. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)gico (neuroléptico atípico, normotímico) mientos psicofarmacológicos sean con-y psicosocial. trolados por un especialista en psiquiatría infantil14.TDAH y trastornos de ansiedad La mayoría de los niños con TDAH pre- La prevalencia de trastornos de ansie- senta algunos síntomas de ansiedad comodad en niños y adolescentes es del 5- miedo a dormir solos o a separarse de los18%. Los síntomas ansiosos repercuten padres, preocupación excesiva por la sa-de manera marcada en el rendimiento lud y el bienestar de su familia, molestiasescolar y el funcionamiento social y fami- físicas cuando van al colegio, etc., queliar del niño, y se asocian a un aumento suelen estar relacionados con el fracasodel riesgo de presentar un trastorno de- escolar y las críticas recibidas de sus pa-presivo o ansioso en la edad adulta14. El dres, amigos y profesores. Sin embargo, eltratamiento de elección de los trastornos 20-45% de los niños con TDAH cumplede ansiedad en niños y adolescentes es el criterios diagnósticos de al menos un tras-tratamiento psicológico (terapia cogniti- torno de ansiedad15. Es decir, presenta unvo-conductual, técnicas de relajación, te- riesgo tres veces mayor que la poblaciónrapia familiar, entrenamiento de los pa- infantil sin TDAH10. Los trastornos de an-dres para el manejo de la ansiedad de su siedad más frecuentes en el TDAH son elhijo) específico para esta población, que trastorno de ansiedad generalizada (alre-debe ser impartido por un especialista en dedor del 45%) y el trastorno de ansiedadpsicología o en psiquiatría infantil. El tra- por separación (aproximadamente eltamiento con benzodiacepinas se puede 30%) y son más frecuentes en niñas y enutilizar si se prevé que la sintomatología el TDAH de predominio inatento. Por unansiosa va a ser de corta evolución (por lado, en estos casos suele haber una peorejemplo, porque mantiene relación con adaptación en el colegio y otras activida-un acontecimiento vital puntual), si hay des, una peor relación con familiares yafectación importante del sueño o si ne- compañeros, y un peor rendimiento aca-cesita un alivio sintomático rápido dada démico16. Por otro lado, la sintomatologíasu gravedad14. En este último caso, o si se ansiosa en ocasiones disminuye la impul-sospecha un trastorno de ansiedad de sividad propia del TDAH y permite al pa-larga evolución, se debe añadir un trata- ciente reflexionar más sobre sus actos, pormiento farmacológico con antidepresivos lo que pueden tener menos accidentes yISRS. Es recomendable que estos trata- menos conductas de riesgo17. 141 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 8. Díez Suárez A, y cols. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) Si el paciente presenta TDAH y trastor- está cansado y sin ganas de hacer nada,no de ansiedad leve-moderado, se debe quiere estar solo) e irritabilidad, sobreiniciar el tratamiento del TDAH con un todo en adolescentes. Además, tambiénpsicoestimulante, o con atomoxetina se- presenta alteraciones en el sueño, en elgún recomiendan algunos autores norte- apetito, ideas de inutilidad, de culpa oamericanos por su posible efecto ansiolí- de suicidio, y afectación del rendimien-tico. Con frecuencia la sintomatología to académico y de las relaciones socia-ansiosa disminuye con el tratamiento del les.TDAH, probablemente porque el niño Muchos estudios han demostrado unapercibe una mejoría en su rendimiento marcada asociación entre TDAH y depre-académico y en su capacidad para rela- sión mayor o distimia18, y estiman que lacionarse. Otras veces el trastorno de an- prevalencia de depresión mayor en niñossiedad sigue su propio curso y puede y adolescentes con TDAH está entre el 6 yempeorar pese a que los síntomas cardi- el 38%12. Es decir, el diagnóstico de de-nales del TDAH mejoren. En estos casos, presión es hasta cuatro veces más fre-están indicados los tratamientos del tras- cuente en niños y adolescentes con TDAHtorno de ansiedad infantil mencionados que sin él3. La comorbilidad con trastornosanteriormente. depresivos, que es más frecuente en ado- lescentes9, empeora el pronóstico delTDAH y trastornos del humor TDAH y estos pacientes suelen requerir La prevalencia de trastornos del humor, más hospitalizaciones, presentar mayorque incluye trastornos depresivos y tras- número de síntomas que llegan a ser alta-torno bipolar, en pacientes con TDAH va- mente incapacitantes y tienen mayor pro-ría entre 15 y 75%, según los estudios. babilidad de suicidio19. La depresión en niños y adolescentes TDAH y trastorno depresivo puede llegar a ser una enfermedad gra- Aproximadamente un 5-10% de los ve, y está muy infradiagnosticada. Nomenores de 19 años presenta, en algún se debe olvidar que la depresión es lamomento, un trastorno depresivo como principal causa de suicidio a cualquierdepresión mayor o distimia (que es una edad, por lo que debe ser diagnosticadaforma crónica y leve de depresión). Los y tratada de forma adecuada y precoz.síntomas típicos del niño con depresión En los casos de TDAH y trastorno de-son: apatía más que tristeza (se aburre, presivo asociado, el tratamiento psico- 142 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 9. Díez Suárez A, y cols. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)estimulante suele mejorar los síntomas se concluyó que los ISRS no “producen”depresivos, ya que, al igual que en los ideas de suicidio, y se invalidaron los re-trastornos de ansiedad, el niño percibe sultados de estos estudios porque no tu-una mejoría en su rendimiento acadé- vieron en cuenta ciertos factores:mico y en su capacidad para relacionar- – La ideación autolítica es un sínto-se. Si persisten los síntomas depresivos, ma frecuente del trastorno depre-pero son leves y apenas alteran el fun- sivo para el que se ha indicado elcionamiento cotidiano, se puede optar tratamiento antidepresivo, por lopor añadir un tratamiento con psicote- que atribuirla al tratamiento resul-rapia cognitivo-conductual. Si aun así ta arbitrario y sin sentido.persisten o se trata de síntomas marca- – Según un estudio norteamericano,dos, se debe añadir un antidepresivo el 30% de adolescentes con 16 añosISRS, que son los antidepresivos que sin depresión presenta ideas autolíti-han demostrado efectividad en niños y cas.adolescentes. Otros tipos de antidepre- – Desde 1990 se ha incrementado elsivos (inhibidores de la monoaminooxi- uso de antidepresivos tanto en po-dasa o antidepresivos tricíclicos) son blación infantil (niños y adolescen-menos efectivos y provocan más efec- tes) como en población adulta, ytos secundarios que pueden resultar pe- desde entonces se ha reducido laligrosos en niños. tasa de suicidios en ambas pobla- Nota importante sobre la controversia ciones.acerca del tratamiento con ISRS en niños – Estudios publicados en revistas cien-y adolescentes con trastorno depresivo: tíficas de alto nivel que utilizan unarecientemente los medios de comunica- metodología estricta han demostra-ción han alarmado a la población asegu- do que las ideas de suicidio dismi-rando que ciertos antidepresivos favore- nuyen en las primeras semanas trascen y aumentan las ideas de suicidio en iniciar un tratamiento con ISRS.niños, basándose en estudios que obser- La Asociación Española de Psiquiatríavaban que el 4% de los niños comenza- Infanto-Juvenil (AEPIJ) emitió un comu-ba con ideas de suicidio a los pocos días nicado, disponible en la página webde iniciar un tratamiento con antidepre- (www.aepij.com), en el que se niega quesivos ISRS. Después de haber sembrado exista peligro por el tratamiento con an-la duda en muchos padres de pacientes, tidepresivos y aclara que los ISRS ocu- 143 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 10. Díez Suárez A, y cols. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)pan un papel importante en el trata- que tiene “capacidades especiales”) e in-miento de la depresión en niños y ado- terés elevado por la sexualidad. La hipo-lescentes. Sería aconsejable que todos manía se caracteriza por una sintomato-los pediatras conocieran y dieran a co- logía similar pero de menor intensidad. Elnocer a las familias interesadas dicho do- diagnóstico de manía requiere que nocumento, con el fin de reducir los mitos exista otra condición psiquiátrica u orgá-sobre este tipo de medicaciones. Una nica que pudiera explicar el cuadro clíni-vez más se hace patente la necesidad de co. Se estima que la prevalencia de en-que todos los profesionales que tratan a fermedad bipolar en adolescentes es delun niño actúen de manera coordinada 1,2%, similar a la de adultos, pero los es-ya que favorece el cumplimiento del tra- tudios son escasos y en su gran mayoríatamiento (farmacológico y no farmaco- referentes a población norteamericana20.lógico) y, por tanto, la salud de estos pa- El trastorno bipolar está infradiagnostica-cientes. do, debido principalmente a las dificulta- des diagnósticas que conlleva. Hay varios TDAH y enfermedad bipolar factores que influyen en su infradiagnós- Los niños con enfermedad bipolar (o tico: no existe un consenso sobre los cri-trastorno maniacodepresivo, como se terios diagnósticos de enfermedad bipo-denominaba anteriormente) presentan lar infantil, la mayoría de los casos tieneepisodios depresivos que se alternan o se un curso no episódico, algunos síntomasasocian a episodios maníacos o hipoma- se pueden confundir con los del TDAH,níacos. La manía en niños se caracteriza el síntoma más característico de la enfer-principalmente por irritabilidad extrema, medad bipolar en adultos, la euforia,comportamiento altamente retador y puede estar ausente en niños, etc.desafiante, impulsividad, disminución de La relación entre TDAH y enfermedadla necesidad de sueño, aumento de la bipolar es compleja y controvertida21,22.energía con aumento de la actividad, Esto se debe en parte a que algunos sín-agitación psicomotriz y habla rápida. tomas son comunes a ambas patologíasTambién se puede manifestar como in- tales como: hiperactividad, impulsividad,tensa sensación de bienestar, humor ele- inatención, distraibilidad, irritabilidad,vado o euforia, grandiosidad (que se ma- problemas de sueño y capacidad de jui-nifiesta, por ejemplo, como una sensa- cio disminuida22. Sin embargo, ciertas di-ción de que se sabe más que los demás o ferencias permiten atribuir los síntomas 144 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 11. Díez Suárez A, y cols. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)a una de las dos enfermedades: en el ni- rolépticos), que también poseen un efec-ño con enfermedad bipolar estos sínto- to estabilizador del humor y controlan lasmas son más intensos y conllevan un conductas agresivas. Estos tratamientosmayor impacto en su calidad de vida, se emplean durante períodos largos, osuelen tener un carácter episódico, con incluso de por vida. En los casos defrecuencia se asocian a agresividad y, en TDAH y enfermedad bipolar el trata-ocasiones, a síntomas psicóticos (aluci- miento es muy complejo y debe ser con-naciones o ideas delirantes). La agresivi- trolado siempre por un psiquiatra infan-dad de los niños con enfermedad bipo- til, y en ningún caso por un pediatra nilar suele ser con una gran carga de vio- un psiquiatra general. La mera sospechalencia, en forma de explosiones de ira. de enfermedad bipolar en un pacienteLos niños con TDAH, por el contrario, con TDAH es criterio de derivación al psi-suelen manifestar agresividad más de ti- quiatra infantil. En estos casos, es im-po verbal, de forma continua y con me- prescindible iniciar un tratamiento connor intensidad. Algunos autores afirman un estabilizador del humor y sólo co-que hasta el 20% de los niños con menzar el tratamiento con un psicoesti-TDAH presenta también enfermedad bi- mulante si el paciente está estable de hu-polar23, lo que difiere en gran medida del mor, es decir, si no presenta síntomas de-1% de prevalencia de enfermedad bipo- presivos ni maníacos.lar en población general24. La asociaciónde estas dos patologías implica mayor Trastornos de ticscronicidad, mayor impacto sobre el fun- Un tic motor es un movimiento rápi-cionamiento diario y peor pronóstico ya do, involuntario, reiterado y arrítmicoque la respuesta al tratamiento es me- que afecta a un músculo o a un gruponor: tan sólo el 30% alcanza remisión en de músculos. Un tic vocal es una vocali-dos años, y menos del 20% presenta re- zación involuntaria, brusca y sin motiva-cuperación total25. ción aparente. Entre los trastornos de El tratamiento de la enfermedad bipo- tics el más frecuente es el trastorno delar infantil es similar al de los adultos. Se tics crónicos motores y vocales. El tras-basa en la prevención de episodios con torno de Tourette es un cuadro clínicofármacos del grupo estabilizadores del grave que ocurre en el 0,4% de la po-humor, como el litio y el valproato, y, en blación general y se caracteriza por múl-algunos casos, con antipsicóticos (o neu- tiples tics motores y al menos un tic vo- 145 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 12. Díez Suárez A, y cols. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)cal (no tienen que aparecer simultánea- tuye una contraindicación para el trata-mente), que comienzan antes de los 18 miento con estimulantes9. En algunos ca-años y que, en algún momento, ocurren sos, sin embargo, el MTF empeora losvarias veces al día, la mayoría de los dí- tics, lo que sugiere la necesidad de dismi-as durante al menos un año. A pesar de nuir la dosis (en pocos casos es precisoque más de la mitad de los niños en suspender el tratamiento por este efectoedad escolar ha presentado algún tic en secundario). En algunos casos se puedealgún momento de su vida, la mayoría asociar otro fármaco que disminuya losse resuelve de forma espontánea, y un tics (risperidona o clonidina) o alternati-2% desarrolla trastornos de tics cróni- vas farmacológicos como atomoxetina7.cos26. Generalmente los tics pueden em- En cualquier caso, es conveniente derivarpeorar hasta la adolescencia para mejo- al psiquiatra infantil estos casos.rar desde entonces. Casi la mitad (48%) de los pacientes Tratamiento alternativo alcon un trastorno de tics presenta TDAH, metilfenidato: otros estimulantesy en muestras clínicas se ha observado y medicaciones no estimulantesque el 12% de los pacientes con TDAH Tal y como se ha visto en capítulospresenta un trastorno de tics27. Ambos anteriores, el tratamiento de eleccióntrastornos evolucionan de manera inde- del TDAH es farmacológico. Cuando sependiente y no afectan al curso clínico del indica una medicación se deben aclararotro: mientras que la tasa de remisión del a las familias todos los aspectos relacio-TDAH tiende a ser baja (25%), la del tras- nados con los posibles efectos secunda-torno por tics es alta (65%)18,27. rios, las dosis, y sobre cómo se siente el Hasta hace unos años se mantenía que niño por “tener que tomar pastillas”.el tratamiento con psicoestimulantes em- Estos conceptos de tipo psicoeducativopeoraba o exacerbaba los tics, por lo que pueden ser impartidos por los pediatrasestaba contraindicado en los pacientes de AP, o por otros profesionales comocon TDAH y trastorno por tics comórbi- enfermeras o psicólogos, siempre quedo. Posteriormente diversos estudios no tengan una formación específica enhan observado este efecto secundario, TDAH. Todos los pediatras deberían es-por lo que en la actualidad la mayoría de tar familiarizados con el TDAH: sínto-autores coincide en asegurar que la pre- mas nucleares, síntomas comórbidos,sencia de un trastorno por tics no consti- bases del tratamiento psicoeducativo y 146 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 13. Díez Suárez A, y cols. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)manejo básico del tratamiento con psi- se ha eliminado la forma inactiva le-coestimulantes, así como sus efectos se- vo, con una duración de acción máscundarios. Si no es así, es preferible que prolongada y eficaz en dosis aproxi-lo deriven directamente a un especialis- madamente de la mitad de la dosista que conozca el trastorno, ya sea a eficaz de metilfenidato. Se adminis-otro pediatra de su mismo equipo o tra dos veces al día.bien a un subespecialista en psiquiatría – Parches cutáneos de MTF (Daytra-infantil o neuropediatría. na®). Disponibles en EE. UU. desde A pesar de la eficacia establecida del 2006. El efecto es similar al MTF deMTF (Rubifen®, Concerta®), entre un 10- liberación prolongada, pero no debe30% de los niños con TDAH requiere fár- tragarse ninguna cápsula. El metilfe-maco diferente por ineficacia o falta de nidato no puede extraerse del par-tolerancia al MTF. Los tratamientos alter- che por lo que no pueden ser sus-nativos a éste pueden ser estimulantes di- ceptibles de abuso.ferentes a los disponibles en España, yasean otras formas de presentación de Otros estimulantes (tabla I):MTF o bien anfetaminas y derivados (ta- – Dextroanfetamina (Dexedrine®): vi-bla I), o no estimulantes. El único fárma- da media algo más larga que la delco no estimulante aprobado para el trata- metilfenidato; se presenta en com-miento del TDAH es la atomoxetina, que primidos de acción inmediata y tam-se comercializará pronto en España. bién en cápsulas de liberación pro- longada. Se usa indistintamente deOtros estimulantes primera elección, o en aquellos pa- cientes que no responden a MTF. Otras formas de presentación – Mezcla de sales de anfetamina (Ad- de metilfenidato no disponibles derall®): mezcla de sulfato y sacara- en España (tabla I): to de dextroanfetamina y sulfato y – Metilfenidato acción prolongada aspartato de anfetamina, con efec- (Ritalin®-LA). Se administra una vez to modulador sobre dopamina y al día por un mecanismo diferente noradrenalina; se presenta en com- al sistema OROS® de Concerta®. primidos de acción inmediata y – D-metilfenidato (Focalin®). Es la for- también en cápsulas de liberación ma dextrometilfenidato, en la que prolongada. También se usa como 147 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 14. Díez Suárez A, y cols. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) Tabla I. Fármacos estimulantes alternativos al metilfenidato de liberación inmediata (Rubifen®) y prolongada (Concerta®) en el tratamiento del TDAH Metilfenidato (otras presentaciones) – Metilfenidato de liberación prolongada (Ritalin-LA®)* – D-metilfenidato (Focalin®)* – Parches cutáneos de metilfenidato (Daytrana®)* Anfetaminas y derivados – Dextroanfetamina (Dexedrine®)* – Mezcla de sales de anfetaminas (Adderall®)* Otros – Pemolina magnésica (Cylert®) – Modafinilo (Modiodal®) *No disponibles en España. primera elección, o en pacientes uso de otros estimulantes. Está dis- que no responden a MTF o dextro- ponible en España ya que se emplea anfetamina. para adultos con narcolepsia. La ex- – Pemolina Magnésica (Cylert®): el periencia con este fármaco es toda- uso de pemolina está muy limitado vía escasa. y desaconsejado debido a que se – NRP-104: es un fármaco en estudio detectaron casos de elevación de cuyo uso no está aprobado todavía enzimas hepáticas y fallo hepático en ningún país. Se trata de una an- total muy grave. Para su uso en EE. fetamina conjugada con un amino- UU. los padres deben dar un con- ácido, un derivado biorreversible de sentimiento informado por escrito y la anfetamina. Se cree que puede es obligatorio obtener una analítica ofrecer mejor protección contra una cada dos semanas. Además debe sobredosis de anfetamina, y reducir interrumpirse el tratamiento si no el potencial de adicción de los deri- mejora tras tres semanas en dosis vados anfetamínicos. eficaz. En España no está aprobado su uso. Fármacos no estimulantes – Modafinilo (Modiodal®): podría es- Hay estudios abiertos sobre el uso de tar indicado en monoterapia, en ca- antidepresivos tricíclicos, bupropion, sos en los que la anorexia limita el agonistas alfa-2, venlafaxina o inhibido- 148 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 15. Díez Suárez A, y cols. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)res de la monoaminooxidasa (IMAOs), La atomoxetina es un inhibidor selec-que por su efecto noradrenérgico y/o tivo del transportador presináptico dedopaminérgico pueden ser eficaces en noradrenalina, por lo que inhibe la re-el TDAH. Sin embargo, hasta ahora la captación de noradrenalina28. Aumentaúnica medicación no-estimulante indi- los niveles de noradrenalina (NA) y do-cada en el TDAH con suficientes estu- pamina (DA) en el córtex prefrontal, lodios doble ciego controlados por place- que produce un efecto beneficioso so-bo es la atomoxetina, que estará dispo- bre el TDAH. La atomoxetina no tienenible en España está prevista para los efecto en los niveles de NA y DA en elprimeros meses del próximo año 2007. nucleus accumbens, la zona del cerebro que media la respuesta a sustancias de Atomoxetina abuso, ni tampoco en el estriado, la zo- La atomoxetina es el primer fármaco na implicada en el control de movimien-no estimulante aprobado para el trata- tos y potencialmente afectada en pa-miento del TDAH, y el primero para el cientes con tics. Es decir, tiene benefi-tratamiento del TDAH en adultos. Ha cios potenciales al no afectar a zonasdemostrado ser eficaz en el tratamiento implicadas en la adicción a sustancias,de niños, adolescentes y adultos con no producir efectos euforizantes de re-TDAH. Está disponible en EE.UU. desde compensa y no afectar a zonas del sis-2003 y la Academia Americana de Psi- tema nervioso central implicadas en losquiatría Infantil y Adolescente (AACAP) tics29.la incluyó como medicación de primera Su eficacia en niños y adolescentes conelección (junto con los estimulantes) en TDAH se ha demostrado en al menos 12niños y adolescentes con TDAH en 2004. estudios doble ciego controlados conSe ha empleado en al menos 12 estudios placebo30 y en estudios en adultos31 conmulticéntricos de niños y adolescentes, y seguridad también demostrada y eficaciahasta la fecha en más de cuatro millones comparable al MTF. Se ha usado en ni-de pacientes. Aunque está previsto que ños (6-11 años) y adolescentes (12-18esté disponible en España a lo largo de años)32. Dosis de 0,5, de 1,2 y de 1,82007, se puede solicitar al Ministerio de mg/kg/día obtenían una mejoría del 62,Sanidad y Consumo para casos resisten- 78 y 85% respectivamente sobre los sín-tes o que no toleren el tratamiento con- tomas basales, lo que indica una res-vencional. puesta dependiente de la dosis; la dosis 149 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 16. Díez Suárez A, y cols. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)eficaz para la mayoría de los pacientes Debido a su manejo relativamente sen-fue de 1,2 mg/kg/día33. cillo y a la ausencia de efectos secunda- Los efectos adversos de la atomoxeti- rios graves, la atomoxetina es un fármacona suelen ser leves y transitorios. Los que con el paso del tiempo podrá llegar amás frecuentes son náuseas, irritabili- ser utilizado por los pediatras de AP.dad, sensación de mareo y disminucióndel apetito (menos frecuente e intensa Otros fármacos no estimulantesque la producida por estimulantes)34. Al Aunque los pediatras de AP, a quienesigual que el MTF se asocia a la pérdida va dirigida esta revisión, probablementede peso (media de 0,6 kg), pero, a dife- no indiquen estos fármacos a sus pacien-rencia de éste, produce una menor alte- tes, es conveniente que conozcan las me-ración del sueño y no empeora a niños dicaciones no estimulantes que se utilizancon comorbilidad con tics28. Puede pro- en el tratamiento del TDAH, por lo que lasducir una ligera elevación del pulso y de revisaremos a continuación. El nivel de evi-la tensión arterial diastólica. dencia científica sobre su efectividad, tole- Se recomienda empezar con 0,5 mg/ rancia y seguridad es muy inferior tanto enkg/día, durante 3-7 días y, si se tolera número como en calidad, comparado conbien, subir a 1,2 mg/kg/día. Se puede lo que se ha publicado sobre los estimu-administrar una vez al día y su efecto se lantes y la atomoxetina. Por ello, todavíamantiene a lo largo del día y hasta la ma- no se ha aprobado su uso en ningún paísñana siguiente30. Si no se tolera bien, se para niños y adolescentes con TDAH. Sonpuede dar en dosis divididas, por la ma- especialmente preocupantes los posiblesñana y por la tarde/noche (merienda). Se efectos secundarios cardiovasculares de lospresenta en cápsulas de 5, 10, 25 y 40 antidepresivos tricíclicos, por lo que si unmg; su acción es homogénea y suave, sin pediatra cree que están indicados es acon-efecto rebote y no tiene potencial de sejable derivar al paciente a un especialistaabuso. Aunque en general los estimulan- en psiquiatría infantil y adolescente.tes siguen siendo el tratamiento de elec- No revisamos, por su falta de eficacia,ción, algunos especialistas ya recomien- ni los antipsicóticos (neurolépticos) ni losdan que sea el primer fármaco en pacien- antidepresivos ISRS, que no deben usar-tes con muy bajo apetito o problemas se como único tratamiento del TDAH,importantes de crecimiento, comorbilidad aunque son útiles en combinación en ca-con tics o con trastornos de ansiedad. so de comorbilidad psiquiátrica. 150 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 17. Díez Suárez A, y cols. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) Hay estudios en niños con TDAH con complica mucho su administración a ni-los siguientes grupos de fármacos: bu- ños. Puede producir sequedad de boca,propion, antidepresivos tricíclicos, ven- estreñimiento, disminución del apetito elafaxina, reboxetina, agonistas alfa-2 e insomnio. Se ha descrito un aumento li-IMAO. Todos ellos son medicaciones gero del riesgo de convulsiones.de segunda o tercera línea y algunos Los antidepresivos tricíclicos comopueden asociar efectos adversos gra- desipramina, imipramina y nortriptilinaves. han demostrado su eficacia en el trata- Bupropion (Zyntabac®) es un antide- miento del TDAH36 por su capacidad pa-presivo con efecto agonista dopaminérgi- ra bloquear la recaptación de noradrena-co y noradrenérgico; sería potencialmen- lina. Se consideran medicaciones de se-te eficaz para el tratamiento del TDAH. gunda o tercera línea en el tratamientoDe momento en España sólo está cubier- del TDAH por su perfil cardiovascular in-to por el Sistema Nacional de Salud para ductor de arritmias, para utilizar cuandola deshabituación tabáquica y se presenta no son eficaces los estimulantes u otrasen comprimidos de 150 mg. Hay un es- alternativas más seguras (atomoxetina otudio controlado multicéntrico en niños bupropion). Las aminas secundarias (des-con TDAH y un estudio comparativo con ipramina y la nortriptilina) en general seMTF35. Su efecto positivo mejora espe- toleran mejor y producen menos efectoscialmente la hiperactividad y la agresivi- secundarios. En las aminas terciarias ladad, y posiblemente tiene algún efecto dosis adecuada es de 2-5 mg/kg/día, ysobre los resultados cognitivos, aunque en las secundarias de 1-3 mg/kg/día. Enmejora la inatención menos que los esti- general, se admite que una dosis de 1-1,5mulantes. Se debe administrar dos o tres mg/kg/día de imipramina es adecuada.veces al día y su efecto tarda de seis a Se sube la dosis gradualmente (cada se-ocho semanas en notarse; no tiene un mana o dos semanas), haciendo un ECGefecto rápido como el MTF. En niños la cada vez que se cambia la dosis. Hay quedosis depende del peso, y es recomenda- monitorizar niveles y vigilar posibles inter-ble empezar la primera semana con 1 acciones medicamentosas37.mg/kg/día, luego subir a 3 mg/kg/día la Aunque un estudio abierto en 1991siguiente semana, y finalmente subir a 6 sugería inicialmente que los inhibidoresmg/kg/día36. La presentación disponible de la recaptación de serotonina (ISRS),en España en comprimidos de 150 mg en concreto la fluoxetina, podrían ser 151 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 18. Díez Suárez A, y cols. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)beneficiosos en el tratamiento del TDAH to. Los datos disponibles hasta ahoraen niños35, actualmente ni la experiencia son muy preliminares y precisan de con-clínica ni los datos de estudios apoyan el firmación estudios doble ciego controla-uso de ISRS para el tratamiento de los dos con placebo39.síntomas centrales del TDAH. Los ISRS Los agonistas alfa-2 clonidina y guan-no deben usarse en niños con TDAH, a facina son agentes antihipertensivos queno ser que estemos tratando una depre- han sido secundariamente utilizados ensión comórbida37,38. psiquiatría por sus efectos sedantes y so- De forma similar a lo que ha sucedido bre el sistema noradrenérgico. Diferentescon los ISRS, la utilidad de la venlafaxina, trastornos psiquiátricos pueden respon-inhibidor mixto de recaptación de sero- der a estos agentes, entre ellos quizás eltonina y noradrenalina, en el tratamiento TDAH. Hay interés en el uso de la cloni-del TDAH está por demostrar. Hay cua- dina porque no produce insomnio, inclu-tro estudios abiertos en adultos y un es- so tiene un efecto sedante. La clonidinatudio abierto en 16 niños encontró una afecta a la liberación de noradrenalina,respuesta en el 50% de ellos, pero un actúa sobre todo sobre los receptores25% de pacientes tuvo que salir del es- presinápticos y su acción es parcial por-tudio por efectos adversos, principal- que depende de la concentración sinápti-mente aumento de la hiperactividad. ca de noradrenalina. Los efectos clínicosHasta ahora no hay datos que apoyen el de la clonidina sobre el comportamientouso de venlafaxina en TDAH37,38. duran sólo 3-6 horas y la medicación oral La reboxetina es un antidepresivo dis- habitualmente se da tres o cuatro veces alponible en Europa pero no en EE.UU. día, lo que limita su uso y la adherencia alActúa inhibiendo selectivamente sobre tratamiento. El efecto de la guanfacina esla recaptación de noradrenalina, tiene más duradero y basta con su administra-una vida media de 12-16 horas y se al- ción dos o tres veces al día. En el TDAH lacanzan niveles estables en sangre hacia clonidina disminuye la hiperactividad, au-los cinco días. Hasta la fecha solamente menta la tolerancia a la frustración y dis-hay casos anecdóticos y series de casos minuye la agresividad, pero tiene menospublicados. Los efectos adversos más efecto sobre la inatención. Hay cuatro es-frecuentes son somnolencia, cefalea, tudios que apoyan la eficacia de la cloni-náuseas y vómitos, generalmente tran- dina en el TDAH40. Puede ser útil en niñossitorios, en el primer mes de tratamien- con TDAH y trastorno negativista desa- 152 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 19. Díez Suárez A, y cols. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)fiante, o en aquellos que no pueden tole- Aunque algunos estudios han sugeridorar los estimulantes por empeoramiento que los IMAO pueden ser eficaces ende los tics. Antes de prescribirla es nece- adolescentes y adultos con TDAH, el ries-sario hacer una historia cardíaca, así co- go de producir una crisis hipertensiva irre-mo una exploración física completa debi- versible (fenelcina y trancipromina) pordo a sus posibles efectos hipotensores y comer alimentos ricos en tiramina o porsobre la conducción cardíaca. Los efectos interacciones medicamentosas limita se-secundarios más comunes son somnolen- riamente su uso en el TDAH40.cia, sequedad de boca y sedación. Si se En resumen, el fármaco no estimu-interrumpe el tratamiento con clonidina lante que más datos científicos tienedebe hacerse gradualmente para evitar la apoyando su eficacia y seguridad en ni-aparición de síntomas de rebote como ños y adolescentes con TDAH es clara-aumento de la inquietud motora, cefalea, mente la atomoxetina, y es el único in-agitación, elevación de la presión sanguí- dicado como de primera elección, juntonea, taquicardia y empeoramiento de los con los estimulantes. Del resto de lostics en el caso de pacientes con Tourette no estimulantes, los antidepresivos tri-y TDAH. La clonidina (Catapresán®) se cíclicos son los siguientes que más da-inicia en dosis baja, de 0,05 mg por la no- tos tienen apoyando su eficacia, aun-che, y se sube gradualmente hasta 0,15- que tienen más problemas en su segu-0,30 mg/día41. ridad37.Bibliografía implications for management. Paediatr Drugs. 2003;5:741-50. 1. Goldman LS, Genel M, Bezman RJ, Slanetz PJ. 4. Levy F, Hay DA, Bennett KS, McStephen M.Diagnosis and treatment of attention-deficit/hype- Gender differences in ADHD subtype comorbidity. Jractivity disorder in children and adolescents. Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005;44:368-76.Council on Scientific Affairs, American Medical As- 5. Kovacs M. The Children’s Depression, Inven-sociation. JAMA. 1998;279:1100-7. tory (CDI). Psychopharmacol Bull. 1985;21:995-8. 2. Kadesjo B, Gillberg C. The comorbidity of 6. Swanson JM. School-Based Assessments andADHD in the general population of Swedish scho- Treatment for ADD Students. Irvine: KC Publising;ol-age children. J Child Psychol Psychiatry. 2001; 1992.42:487-92. 7. Artigas-Pallarés J. Comorbidity in attention 3. Pliszka SR. Psychiatric comorbidities in chil- deficit hyperactivity disorder. Rev Neurol. 2003;36dren with attention deficit hyperactivity disorder: (Suppl 1):S68-78. 153 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 20. Díez Suárez A, y cols. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) 8. Kovacs M, Devlin B. Internalizing disorders in children with and without comorbidity. J Childchildhood. J Child Psychol Psychiatry. 1998;39: Psychol Psychiatry. 1993;34:1241-51.47-63. 17. Pliszka SR. Comorbidity of attention-defi- 9. Kutchner S, Aman M, Brooks SJ, Buitelaar J, cit hyperactivity disorder and overanxious disor-Van Daalen E, Fegert J, et al. Declaración de con- der. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1992;senso internacional sobre el trastorno de déficit 31:197-203.de atención/hiperactividad (TDAH) y los trastor- 18. Spencer T, Biederman J, Wilens T. Atten-nos de conducta disruptiva (TCD): implicaciones tion-deficit/hyperactivity disorder and comorbi-clínicas y sugerencias de tratamiento. Eur Neu- dity. Pediatr Clin North Am. 1999;46:915-27.ropsychopharmacol. 2004;14:11-28. 19. Biederman J, Faraone SV, Milberger S, Jet- 10. Angold A, Costello EJ, Erkanli A. Comorbi- ton JG, Chen L, Mick E, et al. Is childhood oppo-dity. J Child Psychol Psychiatry. 1999;40:57-87. sitional defiant disorder a precursor to adolescent 11. Green RW. Psychiatric co-morbility, family conduct disorder? Findings from a four-year fo-dysfunction, and social impairment in referred llow-up study of children with ADHD. J Am Acadyouth with oppositional disorder. Am J Psychia- Child Adolesc Psychiatry. 1996;35:1193-204.try. 2002;159:214-24. 20. Soutullo CA, Chang KD, Díez-Suárez A, Fi- 12. MTA Cooperative Group. Moderators and gueroa-Quintana A, Escamilla-Canales I, Rapado-Mediators of Treatment Response for Children Castro M, et al. Bipolar disorder in children andWith Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: The adolescents: international perspective on epidemio-Multimodal Treatment Study of Children With At- logy and phenomenology. Bipolar Disord. 2005;tention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Arch Gen 7:497-506.Psychiatry. 1999;56:1088-96. 21. Carlson GA. Child and adolescent mania- 13. Lahey BB, Loeber R, Burke J, Rathouz PJ. diagnostic considerations. J Child Psychol Psychia-Adolescent outcomes of childhood conduct di- try. 1990;31:331-41.sorder among clinic-referred boys: predictors of 22. Geller B, Luby J. Child and adolescent bipo-improvement. J Abnorm Child Psychol. 2002;30: lar disorder: a review of the past 10 years. J Am333-48. Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36: 1168-76. 14. Reinblatt SP, Walkup JT. Psychopharmaco- 23. Wozniak J, Biederman J, Kiely K, Ablon JS,logic treatment of pediatric anxiety disorders. Faraone SV, Mundy E, et al. Mania-like symptomsChild Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2005;14: suggestive of childhood-onset bipolar disorder in877-908. clinically referred children. J Am Acad Child Ado- 15. Tannock R, Ickowicz A, Schachar R. Diffe- lesc Psychiatry. 1995;34:867-76.rential effects of methylphenidate on working me- 24. Lewinsohn PM, Klein DN, Seeley JR. Bipo-mory in ADHD children with and without comor- lar disorders in a community sample of olderbid anxiety. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. adolescents: prevalence, phenomenology, co-1995;34:886-96. morbidity, and course. J Am Acad Child Adolesc 16. Biederman J, Faraone SV, Doyle A, Leh- Psychiatry. 1995;34:454-63.man BK, Kraus I, Perrin J, et al. Convergence of 25. Biederman J, Mick E, Faraone SV, Van Pat-the Child Behavior Checklist with structured in- ten S, Burback M, Wozniak J. A prospective fo-terview-based psychiatric diagnoses of ADHD llow-up study of pediatric bipolar disorder in 154 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
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