Trastorno límite de la personalidad tlp libro recomendado
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Trastorno límite de la personalidad tlp libro recomendado

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  • 1. Quaderns de salut mental 8Sanitat Trastorno límite CONSEJO ASESOR SOBRE ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA de la Y SALUD MENTAL personalidad (TLP)
  • 2. Quadernsde salutmental8CONSEJOASESOR Trastorno límiteSOBREASISTENCIAPSQUIÁTRICA de laY SALUDMENTAL personalidad (TLP)
  • 3. Grup de Treball sobre el Trastorn Límit de la Personalitat Grupo de trabajo sobre el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) PresidenteTrastorno límite de la personalidad (TLP). _ (Quaderns de salut mental ; 8) Dr. Carles Ballús, psiquiatraA la portada: Consejo Asesor sobre Asistencia Psiquiátrica y Salud Mental. Coordinador_ Bibliografia Dr. Enric Vicens, psiquiatraI. Consell Assessor sobre Assistència Psiquiàtrica i Salut Mental San Juan de Dios. Servicios de Salud Mental Secretaria técnica(Catalunya) II. Servei Català de la Salut III. Títol IV. Col·lecció: Quaderns Sra. Montserrat Grané, técnicode salut mental. Castellà ; 8 Gerencia de Atención Psiquiátrica y Salud Mental. CatSalut1. Trastorn límit de la personalitat _ Tractament _ Catalunya Vocales616.89(467.1) Dr. Luís de Ángel, psiquiatra Centro de Salud Mental de Adultos Dreta de l’Eixample Dr. Jaume Claret, psiquiatra Hospital San Juan de Dios de Esplugues de Llobregat Dra. Nilda Díaz, psiquiatra Responsable Programa SATMI –Centro de Salut Mental de Adultos Ciutat Vella Dr. Fernando Gutiérrez, psicólogo Hospital Clínico y Provincial de Barcelona Dr. Josep Lluís Macho, psiquiatra Centro de Salud Mental de Adultos. Badalona Dr. Lluís Mauri, psiquiatra Fundación Hospital San Pedro Claver Sra. María José Muñoz, psicólogo UCA. Benito Menni. Complejo Asistencial en Salud Mental Dr. Víctor Pérez Solà, psiquiatra Hospital de la Santa Cruz y San Pablo Sra. Carmen Sánchez, psicólogo Fundación Sanitaria de Igualada Sr. Àngel Soto, psicólogo Fundación Sanitaria de Igualada Sr. Ramon Torra, psicólogo Asociación Catalana de Ayuda al Trastorno límite de la persnalidad© Generalitat de Catalunya Departament de Salut Edición: CatSalut 1ª edición: Barcelona, febrero 2006 Diseño gráfico: Anechina-Osambela
  • 4. Trastorno límite de la Índicepersonalidad Introducción 5(TLP) Definición del trastorno límite de la personalidad (TLP) 7 Epidemología del trastorno límite de la personalidad 8 Modelos teóricos etipatogénicos y factores de predisposición 8 Historia natural, clínica y curso del trastorno límite de la personalidad 10 Etapa inicial 11 Segunda etapa – Inicio de la vida adulta 11 Tercera etapa – Vida adulta 11 Diagnóstico del trastorno límite de la personalidad 12 Diagnóstico clínico 12 Instrumentos de evaluación 12 Comorbilidad del trastorno límite de la personalidad 14 Problemas específicos ligados al trastorno límite de la personalidad 15 Trastorno límite de la personalidad y abuso de sustancias 15 Trastorno límite de la personalidad y conducta suicida 15 Trastorno límite de la personalidad y entorno sociofamiliar 16 Trastorno límite de la personalidad y ley 16 Tratamientos actuales 17 Tratamientos farmacológicos 17 Tratamientos psicosociales 18 Tratamientos hospitalarios 20 Problemática en la asistencia del trastorno límite de la personalidad 20 Recursos actuales 21 Propuestas del grupo de trabajo 22 Bibliografía 28 SIGLAS 31
  • 5. Introducción y administrativos como de todos aquellos que trabajan en los correspondientes sectores y nive-Son varias las razones que justifican la creación les de la asistencia psiquiátrica.de un grupo de trabajo sobre el Trastorno lí-mite de la personalidad (TLP), conocido Ante esta situación, el grupo de trabajo sobre eltambién como trastorno borderline. Una de las trastorno límite de la personalidad (TLP), cons-primeras y más evidentes es que el TLP es un sín- ciente y conocedor de las limitaciones y deficien-drome heterogéneo, difícil de delimitar, que se cias actuales sobre esta patología, se hadiferencia en sus determinantes etiológicos y en propuesto redactar este documento informativosus formas clínicas y comportamentales de pre- para que, partiendo de la realidad actual –en lossentación, no sólo de un individuo a otro sino, in- aspectos clínicos, diagnósticos, terapéuticos, re-cluso, de una etapa a otra en la evolución del habilitadores y asistenciales en general, entremismo paciente. Esto conlleva que su definición e otros– contribuya a evidenciar la necesidad deincluso su diagnóstico resulten a menudo proble- un programa que despierte el interés sobre el TLPmáticos, pese a la existencia de criterios defini- en todos los implicados en un tema tan polifacé-dores, como el Manual diagnóstico y estadístico tico y en la sociedad en general, y también parade los trastornos mentales (versión IV) (DSM-IV), que active la precaria investigación sobre susque, por otro lado, no siempre son aceptados de factores etiológicos, biológicos y psicosociales, yforma unánime. sobre la asistencia que debería ofrecerse para mejorar la calidad de vida de estos pacientes yCabe decir que estas dificultades contrastan con de sus familiares.la elevada prevalencia del TLP, variable ademásde un país a otro a causa de las mismas limita- Debemos reconocer que en los últimos deceniosciones que hemos apuntado. A pesar de ello, en las cuestiones referentes al TLP han empezado ala actualidad, los pacientes diagnosticados ya ser objeto de atención científica y asistencial enocupan un espacio bastante amplio de la salud varios países, incluyendo el nuestro, pero tam-mental. No cabe duda, sin embargo, de que su bién ser conscientes de todo lo que nos queda to-número aumentaría si se mejoraran el nivel de davía por avanzar. Confiamos en que este grupoconocimiento y los medios de filtrado de estos de trabajo avance en este sentido.trastornos entre la población general, especial-mente en la adolescente. También debemos teneren cuenta la importancia y trascendencia del TLPen el ámbito de la salud mental y en el sanitarioen general, y considerar sus características clíni-cas, entre las cuales es conocida su elevada co-morbilidad, que se da en los trastornos psicóticosy del humor, ya sean de tipo depresivo o bipolar,de la impulsividad, los trastornos ansiosos, obse-sivo-compulsivos, alimentarios (anorexia y buli-mia), drogadicciones, tendencias suicidas, etc.,sin olvidar la simultaneidad con síntomas deotros trastornos de la personalidad como son losde tipo antisocial, paranoide, evitativo y esqui-zotípico. Si a todo esto le sumamos las graves re-percusiones en el ámbito familiar de estospacientes y los problemas que acarrean en elámbito social, jurídico e incluso económico, sehace evidente que nos encontramos ante un tras-torno psicopatológico que merece un mayor inte-rés, tanto por parte de los estamentos sanitariosTrastorno límite de la personalidad (TLP) 5
  • 6. Definición del trastorno límite Comportamientos, intentos o amenazasde la personalidad (TLP) suicidas recurrentes o comportamiento de automutilación.El trastorno límite de la personalidad (TLP) es eltrastorno de personalidad más frecuente en po- Alteración de la identidad; inestabilidadblaciones clínicas. Su manejo y su tratamiento acusada y persistente de la autoimagen y/oson uno de los retos más difíciles con los que se del sentido de sí mismo.enfrenta la salud mental. En la práctica clínica,diagnosticar los TLP no resulta sencillo y la im- Sentimientos crónicos de vacío o aburrimiento.presión general es que se infradiagnostica o que,incluso, se diagnostica erróneamente. Esfuerzos frenéticos por evitar un abandono real o imaginario.La característica esencial del TLP es un patrónpersistente de inestabilidad en las relaciones in- Ideación paranoide transitoria relacionadaterpersonales, el afecto y la autoimagen y un es- con el estrés o síntomas disociativos graves.caso control de los impulsos. Lo más frecuente esque estas características se manifiesten al iniciode la etapa adulta y estén presentes en muchosámbitos de la vida del individuo. El trastorno lí-mite de la personalidad causa un malestar signi-ficativo y genera desadaptación social,ocupacional y funcional general. Este trastornoestá asociado a elevadas tasas de comporta-mientos autodestructivos, como son las tentativasde suicidio y los suicidios consumados.Siguiendo el Manual diagnóstico y estadístico delos trastornos mentales (versión IV); edición revi-sada por la American Psychiatric Association elaño 1994 (DSM-IV (APA, 1994)), los criteriosdiagnósticos son los siguientes: Un patrón de relaciones interpersonalesinestables e intensas caracterizado por laalternancia entre los extremos de idealizacióny de devaluación. Impulsividad, como mínimo en dos áreas,que es potencialmente nociva para el propioindividuo (gastos, sexo, abuso de sustancias,conducción temeraria, etc.). Inestabilidad afectiva a causa de una notablereactividad del estado de ánimo (episodios deintensa disforia, irritabilidad o ansiedad). Ira inapropiada e intensa o dificultades paracontrolarla (muestras frecuentes de mal genio,mal humor constante, peleas físicas recurrentes).Trastorno límite de la personalidad (TLP) 7
  • 7. Epidemología del trastorno quiátricos ingresados. En las poblaciones clíni-límite de la personalidad cas con trastornos de la personalidad, los TLP se sitúan entre el 30% y el 60% (AmericanLa prevalencia de los trastornos límite se sitúa en- Psychiatric Association, APA 1994). Los pacien-tre el 1,1% y el 4,6% y la media se establece en tes con TLP pueden presentar una gran variabili-un 2% (APA, 1994; Mattia y Zimmerman, 2001), dad de síntomas, desde síntomas depresivos,es decir, que la prevalencia del TLP dobla la de la ansiosos o irritabilidad hasta conductas suicidasesquizofrenia. Se diagnostica predominante- persistentes y clínica paranoide. También se ob-mente en mujeres, en una ratio de 3:1. A falta de serva una elevada comorbilidad con diagnósti-estudios sobre la prevalencia en nuestro medio, y cos sintomáticos y es frecuente que reciban tres oaceptando la tasa del 2%, en Cataluña podrían cuatro diagnósticos diferentes antes de llegar alsufrir este trastorno unas 120.000 personas. de trastorno de la personalidad.Según los datos que constan en el Registro delConjunto Mínimo Básico de Datos de los Centrosde Salud Mental (CMBDCSM) del CatSalut, du-rante el año 2003 se atendieron 1.076 pacientes Modelos teóricos etiopatogénicosdiagnosticados como TLP en los centros de salud y factores de predisposiciónmental infantil y juvenil (CSMIJ) y de adultos(CSMA), lo que da una idea del bajo nivel de Los factores etiológicos y mantenedores del TLPdiagnóstico del trastorno al cual hacíamos refe- siguen siendo bastante desconocidos. Los mode-rencia anteriormente. los teóricos vigentes en la actualidad se centran en diferentes determinantes biológicos, psicoló-El trastorno se identifica en todas las culturas, si gicos y sociales, pero en estos momentos no dis-bien el contexto cultural determina la expresión ponen aún de suficiente soporte empírico. En sude las presentaciones clínicas, lo que puede ex- mayoría se trata de modelos generales centradosplicar el alcance de las tasas de prevalencia en la personalidad, y en ellos el TLP aparece se-atendida encontradas. ñalado como uno de los trastornos de la perso- nalidad que provoca más incapacitación.El momento de máxima expresión clínica se sitúaal inicio de la vida adulta, aunque encontramos TABLA 1: MODELOS TEÓRICOSlas primeras manifestaciones de este trastorno enla adolescencia y la preadolescencia. Los sínto-mas se atenúan con la edad y alrededor de los40 o 45 años declinan los más relacionados conla impulsividad. Al llegar a este punto de la vida,la mitad de los pacientes se habrán estabilizado,pero la otra mitad se aislará progresivamente yes muy probable que acabe con un severo dete-rioro personal y relacional. Entre las personasdiagnosticadas desde la adolescencia hasta lamediana edad, un 70% habrá cometido algúnintento de suicidio y un 50% lo repetirá inclusodiversas veces a lo largo de su vida. Entre un 8%y un 10% lo consumará.Por otro lado, nos estamos refiriendo a una po-blación con un gran consumo sanitario, que re-presenta aproximadamente el 10% de los sujetosvisitados en los centros ambulatorios de saludmental y en torno al 20% de los pacientes psi-8 Quaderns de salut mental - 8
  • 8. Modelo CaracterísticasClassificación El DSM (APA, 1994) se fundamenta en el modelo médico tradicional y utiliza elpsiquiátrica: concepto de categoría entendido como un conjunto limitado de síntomas que seDSM suponen relacionados y forman un prototipo frecuente en la clínica. Pretende ser ateórica y no plantea hipótesis explicativas. Se ha aceptado por consenso como taxonomía oficial. Trata de describir y clasificar operativamente los trastornos de la personalidad con el objetivo de aumentar la fiabilidad diagnóstica. Presupone la existencia de límites claros entre normalidad y patología y entre los diferentes trastornos, que se consideran entidades independientes.Modelos de rasgos Se basan en un concepto dimensional de la personalidad. Los sujetos se sitúan a lo largo de unos rasgos continuos: neuroticismo-estabilidad; extraversión-introversión; afiliación- dureza; impulsividad-control; etc. Presentan un mayor soporte empírico que los modelos categóricos y reflejan mejor la naturaleza continua de las diferencias individuales. Los trastornos de la personalidad son la expresión de características extremas en una o varias de estas dimensiones. Así pues, el diagnóstico de TLP se aplica a sujetos con rasgos extremos de neuroticismo, impulsividad, necesidades de estimulación, dependencia, etc. Algunos de estos modelos se apoyan en una base casi exclusivamente estadística [el de Cattell (1965), los Cinco Grandes (Costa y McCrae, 1992)]. Otros han encontrado relaciones entre los rasgos y las estructuras cerebrales o variables psicofisiológicas [los modelos de Eysenck (Eysenck y Eysenck, 1985), Gray (1982), Zuckerman (1986), Cloninger (1994) o Siever y Davis (1991)].Modelos cognitivos Utilizan conceptos de procesamiento de la información. Los trastornos de la personalidad son consecuencia de sesgos perceptivos (por ejemplo detección de amenazas), pensamientos irracionales (p.e., “me abandonará”) o esquemas disfuncionales (p.e., “necesito que cuiden de mí”). Se han desarrollado diferentes teorías cognitivas de los trastornos de la personalidad (Beck y Freeman, 1992; o Young, 1994).Modelos Destacan las propuestas de Kernberg (1984), basadas en el modelo de laspsicodinámicos relaciones objetuales. El TLP se produce por un fallo en el proceso de diferenciación y se caracteriza por el síndrome de difusión de identidad, con prueba de realidad conservada, impulsividad, disregulación afectiva, predominio de afectos negativos, baja tolerancia a la frustración y ansiedades intensas. Como mecanismos de defensa inconscientes, el paciente con TLP utiliza la escisión, la idealización y la devaluación, la negación, la omnipotencia y la identificación proyectiva. También se produce un establecimiento de reacciones transferenciales intensas, en ocasiones masivas. Otros autores, como Gunderson (2001) o Stone (1980), también han realizado contribuciones fundamentales sobre los motivos que conducen al trastorno.Modelos biosociales El de Millon (Millon y Davis, 1996) es un modelo categórico que integra, no obstante, variables dimensionales, postulados evolucionistas e hipótesis etiopatogénicas que incluyen factores biológicos y experiencias tempranas del aprendizaje. En el TLP destacan tres características clínicas: ansiedad por separación, conflictos cognitivos e inestabilidad afectiva y comportamental. Este modelo considera que el TLP es la exacerbación de otros trastornos de gravedad más moderada. Linehan (1993) introduce un modelo cognitivo-conductual del TLP que considera la desregulación emocional y el efecto de un ambiente invalidante como mecanismos etiopatogénicos y mantenedores del trastorno.Trastorno límite de la personalidad (TLP) 9
  • 9. Factores de predisposición Historia natural, clínica y curso del trastorno límiteLa aparición de un trastorno de la personalidad de la personalidaden un individuo siempre estará causada por eldesarrollo y la suma de diferentes factores (gené- Los trastornos límite de la personalidad se inicianticos, perinatales, del desarrollo, de tempera- normalmente en la adolescencia o al principio demento, estilos educativos, etc.), que, si bien no la edad adulta. En la adolescencia la personali-pueden considerarse causales, sí que implican dad todavía se está desarrollando, por tanto,factores de riesgo para sufrir un trastorno límite diagnosticar cualquier trastorno en este momen-de la personalidad (TLP). to supone muchas limitaciones. Además, hay po- cos estudios sobre el trastorno límite de la personalidad en esta etapa de la vida.1. Trastornos psicopatológicos que se inician enla infancia Según los criterios actuales de clasificación de las enfermedades mentales referidos a los tras-La hiperactividad constituye un marcador central tornos de la personalidad (DSM-IV), para diag-de la mala adaptación general a la etapa adul- nosticar un trastorno de la personalidad en unta. El trastorno por déficit de atención con hipe- sujeto menor de 18 años, es necesario que losractividad, junto con otras variables como las síntomas estén presentes como mínimo duranterelaciones familiares poco definidas, la falta de un año.límites y un posible trauma en la infancia, se con-sidera el patrón más asociado a un posterior Las áreas de la persona que se ven afectadasdesarrollo del trastorno límite de la personalidad. más directamente por el TLP son las siguientes:Un segundo diagnóstico asociado al desarrollo deeste trastorno es el trastorno negativista desafian- Área emocional: ansiedad, irritabilidad, ira yte, caracterizado por el negativismo, la rabia, los su expresión con respuestas emocionalesproblemas de comportamiento, la hostilidad y la cambiantes y excesivas y con descompensacionesinadaptación. depresivas. Área interpersonal: relaciones caóticas,2. Acontecimientos vitales y hechos psicosociales intensas y difíciles. Intensos esfuerzos para evitar el abandono. Carencias afectivas y distorsiones relacionalesde la primera infancia (Kernberg, Kohut, Área conductual: conducta impulsiva, abuso deMahler, Masterson y Erikson). drogas, conductas bulímicas, delictivas, promiscuidad sexual. Conducta suicida y Los estilos educativos y actitudes de los padres, parasuicida.ligados o no a trastornos psicopatológicos deéstos, parecen tener un papel que predispone a Área cognitiva: desregulación del pensamiento,la aparición del trastorno. fenómenos de despersonalización, disociación, etc. Episodios psicóticos. Desestructuraciones y disfunciones familiaresgraves que inciden directamente en los estilos Problemas de identidad: falta de sentido de síde comunicación familiar. mismo, sentimientos de vacío, duda de su propia identidad. Una incidencia más elevada de abusos sexua-les durante la infancia en pacientes diagnostica-dos de trastorno límite.10 Quaderns de salut mental - 8
  • 10. Etapa inicial autonomía personal y aparecen conflictos con el entorno en general. Es entonces cuando llegan alDado que la adolescencia es una etapa de la vi- sistema sanitario, con consultas en los serviciosda durante la cual son frecuentes las disfunciones de urgencias, y toman los primeros contactos conemocionales y conductuales, se identifican algu- los recursos de salud mental. No es necesario re-nos indicadores que pueden ayudar a detectar la calcar que otros casos presentan claros rasgospoblación adolescente con riesgo de sufrir un de inadaptación de la personalidad desde lastrastorno de mala adaptación permanente como primeras fases de la adolescencia.es el trastorno límite de la personalidad.Los indicadores son los siguientes: Tercera etapa – Vida adulta Mala adaptación social y escolar. Hacia la mitad de la vida adulta se observan dos procesos evolutivos diferenciados que esquemá- Comportamientos antinormativos, disociales. ticamente podríamos describir así: Déficits en la regulación de los afectos. Mejora sintomática. A pesar de que la persona presenta un cierto desajuste psicosocial Elevada impulsividad. (familiar, laboral, etc.) el deterioro no es progresivo, la persona se estabiliza y esto le Tentativas de suicidio repetidas permite alcanzar suficiente autonomía personal y social. Depresiones graves. Persistencia de la sintomatología. En estos casos el desajuste personal, familiar y social seSegunda etapa – Inicio de la vida adulta mantiene y se acentúa. Aparecen implicaciones familiares (pérdida de vínculos, desgasteEsta etapa se sitúa al final de la adolescencia, familiar), sociales (vivienda, trabajo), sanitariasjusto en el momento en que la personalidad que- (consumo de tóxicos), legales (arrestos), etc.da más conformada hasta llegar a la edad adul-ta. A menudo encontramos que aquellasevoluciones que apuntaban disfuncionamiento semantienen y se intensifican en este periodo.Una característica del TLP es la gran variabilidadde los síntomas interindividualmente e intraindi-vidualmente, lo que conlleva que éste sea un gru-po heterogéneo y, al mismo tiempo, presenteunos síntomas cambiantes en el tiempo.Es habitual que al inicio de la vida adulta predo-mine una sintomatología disruptiva conductual yse sucedan las autolesiones y las conductas pa-rasuicidas.En este momento también aparecen las crisisemocionales intensas, a causa de la especial va-loración que estos pacientes suelen atribuir a lasrelaciones interpersonales. El consumo de tóxicosy la propia inestabilidad llevan a cuestionar laTrastorno límite de la personalidad (TLP) 11
  • 11. Diagnóstico del trastorno Funcionamiento relacional (social, laboral,límite de la personalidad familiar).Diagnosticar el trastorno límite de la personali-dad es una tarea compleja a causa de la varia- Instrumentos de evaluaciónbilidad de sus presentaciones clínicas. Además,la existencia de otras patologías asociadas y de En la TABLA 2 se presentan los instrumentos decaracterísticas no siempre bien definidas subesti- evaluación más utilizados en la clínica.ma o sobrestima el propio diagnóstico. En con-secuencia, nos encontramos con errores La ausencia de una medida universalmentediagnósticos tanto por defecto como por exceso. aceptada exige por parte del clínico unos crite- rios prácticos para escoger los instrumentos másSe considera importante detectar el trastorno lo idóneos con los que valorar a sus pacientes queantes posible, ya que esto nos permitirá abordar presentan patologías de la personalidad.la enfermedad de una forma más correcta. El nohacerlo implica más dificultad en la relación tera- Existen algunas directrices de carácter generalpéutica y no detectar situaciones de riesgo como sobre la utilización de instrumentos psicométricosson las tentativas de suicidio, problemas legales en estos trastornos:del paciente, etc. De esta forma se ejerce una in-fluencia nula en la evolución natural del trastorno. Las entrevistas ofrecen algunas ventajas respecto a los cuestionarios autoadministrados: el entrevistador puede aclarar mejor lasDiagnóstico clínico preguntas y evitar el problema del analfabetismo, discriminan mejor los estados y los rasgos,La entrevista clínica es la herramienta de evalua- permiten recoger respuestas más complejas yción que nos permite identificar, diagnosticar y reducen al mínimo las respuestas incompletas oevaluar los trastornos psiquiátricos. En el caso inapropiadas. Por otro lado, el mismo pacientedel TLP observamos que el diagnóstico mediante responde a los cuestionarios, de manera quela entrevista clínica merece poca fiabilidad entre ahorran tiempo al evaluador, reducen costeslos evaluadores, lo que plantea la necesidad de y permiten una amplia utilización en la clínica.buscar otros sistemas que permitan incrementarla eficacia diagnóstica. Ante la sospecha de un Los instrumentos dimensionales reflejan,TLP se aconseja incluir los siguientes elementos de forma más fiel que los categóricos,de evaluación en la entrevista clínica: la naturaleza cuantitativa de los rasgos de personalidad, además evitan dilemas Antecedentes biográficos negativos. diagnósticos y proporcionan un mayor soporte empírico y mejores propiedades psicométricas. Antecedentes familiares. En cualquier caso, siempre es aconsejable Evaluación psicopatológica. recurrir a instrumentos estandarizados (entrevistas o cuestionarios) que complementen Psicobiografía (recordemos que el TLP se la evaluación clínica, aunque el objetivo no seacaracteriza por ser un patrón persistente). la investigación. Historia toxicofílica. Son más útiles los instrumentos “multirasgos” o “multitrastornos” con cobertura máxima del Problemas con la ley. ámbito de la personalidad. Los instrumentos para un único trastorno requieren el Gravedad psicosocial: datos biográficos, conocimiento previo del diagnóstico.ambientales.12 Quaderns de salut mental - 8
  • 12. TABLA 2: INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓNInstrumentos categóricosa. Entrevistas Entrevista estructurada para el DSM-IV-Eje II (SCID-II (Entrevistas clínicas estructuradasestructuradas para determinación de los trastornos de personalidad del Eje II según DSM-IV)). Incluye los 10 diagnósticos del DSM-IV y también los trastornos de personalidad depresivo, pasivo-agresivo y no especificado. El entrevistador debe tener experiencia clínica y una formación específica para llevar a cabo esta entrevista. Existe una versión española (First y col., 1999). Examen Internacional de los Trastornos de la Personalidad (IPDE). Promovido por la OMS y la FDA americana, consta de dos módulos que evalúan respectivamente criterios DSM-IV y CIE-10. Para llevar a cabo este examen se requiere personal experimentado y con un entrenamiento previo. Se dispone de una adaptación española (OMS, 1996). Entrevista estructurada para personalidad del DSM-IV (SIDP-IV (Entrevista estructurada para determinación de la personalidad según el DSM-IV)). La SIPDP-IV (Pfohl, Blum y Zimmerman, 1997) es una entrevista semiestructurada, algo más extensa que las anteriores (entre 90 y 120 minutos) y que puede correr a cargo de personal no autorizado, con un entrenamiento previo. Evalúa criterios DSM-IV organizados en diecisiete secciones temáticas para facilitar la semejanza con una entrevista clínica. Entrevista diagnóstica para el trastorno límite – revisada (DIB-R (Entrevista para el diagnóstico del TLP: discriminación entre el TLP y otros trastornos del Eje II)).b. Cuestionarios Versión revisada de la entrevista DIB que ha demostrado más eficacia diagnósticaautoadministrados y más especificidad ante otros trastornos del Eje II que la DIB original (Zanarini y col., 1989). Evalúa en el TLP 5 ámbitos de contenido: adaptación social, patrones de acción impulsivos, afectos, psicosis y relaciones interpersonales. Cuestionario clínico multiaxial de Millon-III (MCMI-III). Es un instrumento formado por 24 escalas clínicas que valoran tanto la patología de la personalidad, según DSM-IV, como los trastornos de estado más prevalentes (Millon, Millon y Davis, 1994). Su realización requiere un tiempo comprendido entre los 20 y los 30 minutos. Cuestionario diagnóstico de la personalidad (PDQ-4+). Es una translación directa de los criterios diagnósticos del DSM-IV para los trastornos de la personalidad (Hyler, 1994) que evalúa los 10 diagnósticos oficiales, además del depresivo y el pasivo- agresivo. Se puede responder en media hora aproximadamente y se conocen las propiedades psicométricas de la adaptación española (Calvo y col., 2002).Instrumentos dimensionalesInventario NEO de Inspirado en el modelo precursor de Cattell, el modelo de los cinco factores básicosla personalidad de la personalidad (neuroticismo, extraversión, apertura a la experiencia,revisado (NEO PI-R) amabilidad y responsabilidad) está obteniendo un gran soporte empírico. El Inventario de Personalidad NEO Revisado (NEO-PI-R; Costa y McCrae, 1992) se puede responder en 30 ó 40 minutos y se dispone de una versión castellana.Inventario del Cloninger (Cloninger y col., 1994) ha desarrollado progresivamente desde lostemperamento años ochenta un modelo que integra el papel de dimensiones temperamentalesy el carácter (TCI) heredables (percata de novedades, evitación del daño, dependencia de la recompensa y persistencia) y variables caracterológicas que se modifican durante el desarrollo (autodirección, cooperación y autotrascendencia). El TCI está mostrando una concordancia aceptable con los trastornos de la personalidad del DSM-IV y se dispone de una validación española (Gutiérrez y col., 2001).Trastorno límite de la personalidad (TLP) 13
  • 13. Comorbilidad del trastorno límite cos. Parece que la asociación de un trastornode la personalidad afectivo o de ansiedad con un trastorno de la im- pulsividad (un trastorno por uso de sustancias oComo consecuencia de la variada sintomatología un trastorno alimentario) es un indicador queque presenta, sumada a la inestabilidad afectiva permite predecir con bastante eficacia la presen-y a la disminución del control que caracterizan cia de un TLP en el Eje II.este patrón y que provocan la aparición periódi-ca de diferentes trastornos del Eje I, síndromes Los estudios son unánimes a la hora de manifes-ansiosos, somatoformes, depresivos, esquizofré- tar que los trastornos del Eje I presentan unanicos y abusos de sustancias (Dolan-Sewell y col., peor evolución cuando se asocian a un TLP. Esto2001), es muy probable que este trastorno se se ha comprobado ampliamente con pacientesmanifieste junto con otros trastornos de la perso- diagnosticados de trastornos afectivos, trastor-nalidad. nos por ansiedad, trastornos de la conducta ali- mentaria, trastornos por abuso o dependenciaLa comorbilidad determinada con diagnósticos de sustancias, trastornos de control de impulsos ydel Eje I es la siguiente: trastornos adaptativos. Estos pacientes presentan tasas más elevadas de93% presenta un trastorno afectivo abandono de los tratamientos prescritos, con un 83% depresión mayor deficiente cumplimiento de las prescripciones. En 38% distimia consecuencia, la respuesta a los tratamientos, a 9% bipolares II menudo es peor y presenta una mayor tenden- cia a la cronicidad.88% presenta un trastorno de ansiedad 56% trastornos por estrés postraumático La comorbilidad con diagnósticos del Eje II: (61% de las mujeres y 35% de los hombres) 48% crisis de angustia (trastorno de pánico) El TLP suele ser comórbido con otros trastornos 46% fobia social de la personalidad, en concreto con el trastorno 32% fobia simple antisocial, el evitativo, el histriónico, el narcisista 16% trastorno obsesivo compulsivo y el esquizotípico. 13% trastorno por ansiedad generalizada 12% agorafobia64% presenta un trastorno por uso desustancias (65% de hombres y 41% demujeres) 52% abuso/dependencia del alcohol 46% abuso/dependencia de otras substancias53% presenta un trastorno delcomportamiento alimentario 26% bulimia (30% de mujeres y 10% de hombres) 21% anorexia (25% de mujeres y 7% de hombres)De hecho, los TLP suelen estar asociados a tras-tornos del Eje I y, a menudo, a causa de esta al-ta comorbilidad, antes de ser diagnosticadoscomo TLP han recibido otros muchos diagnósti-14 Quaderns de salut mental - 8
  • 14. Problemas específicos nes (el 80% se provoca cortes), las conductas te-ligados al trastorno límite merarias y el abuso de sustancias pueden repre- sentar aspectos indirectos de la tendencia suicidade la personalidad en estos pacientes.Trastorno límite de la personalidad La tasa de suicidio consumado en estudios longi-y abuso de sustancias tudinales oscila entre el 8% y el 10%. La media de edad en que la gravedad de los intentos esLos trastornos por abuso de sustancias son muy más elevada se sitúa alrededor de los 30 años.frecuentes en los pacientes con TLP. Su coexisten- La tasa de suicidio es más alta en los dos añoscia tiene grandes implicaciones para el tratamien- posteriores a un intento grave que haya requeri-to, ya que los pacientes con TLP que abusan de do hospitalización, máxima en el año siguientesustancias por lo general presentan una peor evo- (75%) y va decreciendo y normalizándose a par-lución y un mayor riesgo de suicidio y de muerte tir de los 5 años.por accidente. Habitualmente, el abuso se produ-ce de forma impulsiva y contribuye a reducir la Los siguientes son factores que aumentandistancia que los separa de otras conductas auto- el riesgo de suicidio:destructivas, como las automutilaciones o la pro-miscuidad sexual. Historia previa de intentos de suicidio (es elA menudo estos pacientes son poco conscientes principal factor predictivo de suicidiode la naturaleza y de la gravedad de su abuso, consumado).especialmente en las primeras fases del trata-miento. Por esta razón, es importante investigar No tener pareja, estar sin trabajo yespecíficamente el consumo de sustancias desde encontrarse aislado socialmente.el principio y educar a los pacientes respecto alriesgo que corren. Historia de abuso sexual.Es esencial incluir en los programas de trata- Nivel educativo elevado (posiblemente pormiento de los pacientes con TLP cualquier tipo de rotura de expectativas).abuso de sustancias. En el supuesto de que el tra-tamiento ambulatorio sea ineficaz, puede ser ne- Mayor gravedad de trastorno (máscesario el ingreso para desintoxicación y la impulsividad).inclusión en programas de deshabituación. La comorbilidad con abuso de sustancias y con episodio depresivo mayor.Trastorno límite de la personalidady conducta suicida La disminución de las conductas autodestructivas es uno de los objetivos prioritarios en el trata-El TLP es el trastorno de la personalidad que más miento de los pacientes con TLP y es necesariose asocia con la conducta suicida. De hecho es el evaluar continuamente el riesgo de llevarlas aúnico que incluye la conducta autodestructiva co- cabo. A menudo hay que poner límites dentromo uno de los criterios diagnósticos. del marco terapéutico e indicar al paciente las condiciones que son necesarias para la viabili-Un 70% de los TLP cometen algún intento de sui- dad del tratamiento. Para conseguirlo se identifi-cidio a lo largo de su vida. Un 50% de ellos repi- can aquellas conductas que son destructivaste, con una media de tres intentos por caso. Las hacia el mismo paciente, hacia el terapeuta y ha-conductas de riesgo, las autoagresiones y los cia la relación terapéutica, y de esta manera segestos suicidas son aún más frecuentes, ya que le ayuda a pensar sobre las consecuencias de susafectan al 90% de los pacientes. De hecho, mu- acciones. Cuando el riesgo de provocar o provo-chos autores consideran que las automutilacio- carse daño es elevado, puede ser necesario el in-Trastorno límite de la personalidad (TLP) 15
  • 15. greso hospitalario. También deben tenerse en En cuanto al entorno social, observamos que lascuenta las reacciones contratransferenciales in- personas que sufren TLP presentan una tasa detensas que estos pacientes despiertan en los pro- desempleo muy elevada, a pesar de sus aparen-fesionales que los tratan, ya que su manejo tes capacidades sociales e intelectuales, pero lainadecuado puede aumentar el riesgo autolítico. inestabilidad emocional, el miedo al rechazo y al fracaso y la impulsividad hacen que les resulte muy difícil mantener la estabilidad laboral.Trastorno límite de la personalidady entorno sociofamiliar Por otro lado, su círculo relacional es muy redu- cido, con relaciones amistosas, pero superficia-En Cataluña, y según los datos de la Associació les, en las que el miedo al rechazo los vuelveCatalana d’Ajuda i Investigació del Trastorn límit especialmente vulnerables. Esto provoca que ade la Personalitat (ACAI-TLP), el 80% de las de- menudo entren en conflictividad relacional y per-mandas de asistencia a los enfermos de TLP son sonal.formuladas por los mismos familiares. Este hechoes un indicador del alto grado de afectación quesufren las familias en relación con esta patolo- Trastorno límite de la personalidad y leygía. Además, los familiares se ven plenamenteinmersos en las situaciones de crisis que presen- La frecuente coexistencia, hasta un 25%, de ca-tan los pacientes (ingresos, altas hospitalarias, racterísticas inherentes al trastorno antisocial deproblemas judiciales, etc.). la personalidad entre los TLP es la causa de que estos pacientes adopten un patrón de conductaLa respuesta que ofrecen los familiares ante esta que conlleva problemas con la ley. Las implica-situación es bastante variada: ciones legales en las que se ven involucrados los TLP son significativas. En este sentido, cabe desta- Negación del trastorno. car los delitos contra la salud pública (consumo de sustancias), escándalo público (conductas ex- Hipervigilancia. plosivas y/o provocativas, peleas), los delitos contra la seguridad vial (conducción temeraria) e Codependencia (sobreimplicación). incluso la conducta violenta con daños a terceros. Búsqueda incesante de recursos (asistenciales, Cuando el TLP llega al ámbito judicial se plante-sociales, etc.). an cuestiones abiertas, como las siguientes: Búsqueda de protección jurídica (demandas Responsabilidad de estos individuos en losde incapacitación, ingresos involuntarios, etc.). actos cometidos. Competencia y/o capacidad paraAdemás, el TLP tiene consecuencias directas autogobernarse de una manera adecuadasobre los miembros de la familia: (buena administración económica, cuidado de sí mismo, habilidades instrumentales de la vida Desgaste emocional. cotidiana). Cuadros depresivos. Problemas de pareja. Violencia doméstica.16 Quaderns de salut mental - 8
  • 16. Tratamientos actuales Tratamientos farmacológicosEl tratamiento del TLP es uno de los retos más di- La diversidad observada en la psicopatologíafíciles con el que se enfrentan la psiquiatría y la hace que estos pacientes sean buenos candida-psicología. Tal y como ya hemos avanzado, los tos para la aplicación de un gran abanico de fár-pacientes con TLP pueden presentar una gran va- macos. La elección de estos medicamentos puederiabilidad de síntomas que van desde la clínica hacerse según la relación entre los síntomas másdepresiva hasta la conducta suicida permanente, relevantes y el comportamiento, los afectos o laspasando por la clínica autoreferencial. Estos sín- cogniciones.tomas fluctúan, pero su severidad es muy impor-tante ya que alteran gravemente las relaciones En general, se considera mejor abordar el trata-interpersonales, la actividad laboral, la calidad miento en el ámbito del comportamiento con in-de vida y la capacidad para recibir una asisten- hibidores selectivos de la recaptación de lacia psiquiátrica adecuada. serotonina (fluoxetina, sertralina, venlafaxina) o con eutimizantes (litio, valproato, carbamazepi-En los últimos años, se considera que el trata- na) y dejar los antipsicóticos para el tratamientomiento más eficaz para estos pacientes es la de las afecciones cognitivas (haloperidol, perfe-combinación de abordajes psicológicos y farma- nazina, clozapina, olanzapina, risperidona). Encológicos, con la finalidad de aliviar los síntomas la TABLA 3 se presenta la eficacia de esta medica-y las conductas que más alteran su calidad de vi- ción en el trastorno límite de la personalidad.da. No obstante, ninguno de los dos tratamientosha demostrado suficiente eficacia terapéutica y a Para una revisión más amplia del tratamientomenudo han generado una notable controversia. farmacológico en el TLP, véase APA (2001).Los motivos que impiden constatar la eficacia te-rapéutica de los tratamientos son:1. La validez de los criterios diagnósticos parael TLP.2. La elevada frecuencia de comorbilidad.3. Las altas tasas de abandono del tratamientoy el escaso cumplimiento, que oscilan entre el23% y el 67%. TABLA 3 – EFICACIA DE LA MEDICACIÓN EN EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDADTipos de medicación Estado de ánimo Impulsividad/ Cognición/ Autoimagen/ autodestructividad percepción roles interpersonalesISRS ++ ++ = +ADT + +/– +/– =Antipsicóticos clásicos + + + =Antipsicóticos atípicos + + + ?Anticomiciales +/– ++ + =Benzodiazepines (a) = – ? =Litio + + ? ?ADT: Antidepresivo tricíclico; ISRS: inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina; +: mejora posible/leve;++: mejora habitual/clara; +/–: puede mejorar o empeorar; =: sin acción; –: cierto empeoramiento.a: Sólo hacen referencia a las variantes farmacológicas de acción corta.Trastorno límite de la personalidad (TLP) 17
  • 17. Tratamientos psicosociales y otras, de forma focalizada y tanto transferen- ciales como extratransferenciales.La mayor evidencia del tratamiento psicotera-péutico efectivo hasta el momento proviene de la Los pacientes con TLP tienen problemas de adhe-terapia dialéctico-conductual de Linehan (1993), rencia a los tratamientos en general a causa dede la psicoterapia psicodinámica de Kernberg su propia inestabilidad relacional. Es necesario(1984) y de la psicoterapia interpersonal. realizar un intenso trabajo sobre la alianza tera- péutica. Como consecuencia de estas dificulta-Debe tenerse en cuenta que los pacientes con TLP des, muchos pacientes con TLP son tratados conmovilizan fuertes sentimientos en los terapeutas, psicoterapia de refuerzo, que se caracteriza porfundamentalmente a causa de la gran emotivi- plantear objetivos claros y definidos y enfocarlosdad y la falta de control que despliegan a lo lar- hacia el funcionamiento de la vida cotidiana. Lago del proceso terapéutico. Ello obliga a actitud del terapeuta es activa, no neutral; noplantear abordajes específicos, bien estructura- ofrece interpretaciones y sí que da explicacionesdos y continuados en el tiempo, que puedan ayu- sobre el funcionamiento personal y relacionaldar a afrontar la inestabilidad propia del manteniendo una transferencia positiva (gratifi-trastorno y a contenerla. caciones vinculares). La frecuencia de la terapia es de una vez a la semana y de larga duraciónPor regla general, los objetivos de la mayoría de (5-10 años).las psicoterapias que se aplican a los TLP, estánorientadas a conseguir la disminución de la in- Según Roth y Fonagy (1996), la mayoría de lastensidad y la prevalencia de las conductas auto- modalidades terapéuticas coinciden en los as-destructivas, el autocontrol emocional, la mejora pectos siguientes a la hora de tratar a los pa-de las relaciones interpersonales del paciente, y cientes con TLP:la consecución de una mayor integración y com-prensión de sus conflictos internos y relacionales. Necesidad de “cuidar” al máximo la relación con el paciente.Psicoterapias psicodinámicas Papel activo del terapeuta.Estas psicoterapias parten de la combinación de Límites claros en el encuadre del tratamiento.diferentes modelos teóricos: psicología del yo,relaciones objetuales y psicología del self. Se Actitud flexible por parte del terapeuta.pretende que el paciente tome conciencia de for-mas de funcionamiento inconsciente para incre- Capacidad del terapeuta para crear una at-mentar la tolerancia a los afectos, dotar de mósfera cálida y empática.capacidad de retraso a las acciones impulsivas,proporcionar conocimiento sobre problemas re- Control de la contratransferencia.lacionales, aumentar la función reflexiva, inte-grar aspectos disociados, aumentar la fortalezadel yo, disminuir la fragmentación e incrementar Algunos estudios (Bateman y Fonagy, 1999;el sentido de cohesión en la experiencia hacia 2001), sugieren la eficacia de las terapias psico-uno mismo y hacia los demás, fortalecer las de- dinámicas en pacientes con TLP para disminuirfensas, mejorar la autoestima, internalizar (o in- las conductas autoagresivas, los intentos de suici-teriorizar) la relación terapéutica y generar una dio, las conductas violentas, el uso de drogas ile-mayor capacidad para hacer frente a sentimien- gales, los síntomas de ansiedad y depresión, eltos desagradables. ajuste social, el número de visitas médicas por cuestiones somáticas y los problemas interperso-Técnicamente se utilizan intervenciones del tipo nales, así como la hospitalización. Cuando lainterpretaciones, confrontaciones, clarificaciones duración del tratamiento ha sido como mínimo18 Quaderns de salut mental - 8
  • 18. de un año, mejora el 75% de los pacientes, mien- gulación emocional que, junto con un ambientetras que entre el 87% y el 95% lo hacen con dos invalidante, da lugar a una disregulación emo-años de tratamiento. cional dominante propia del TLP.Los efectos secundarios que pueden derivarse Las técnicas utilizadas están basadas en la filo-provienen del establecimiento de relaciones de sofía dialéctica, la terapia conductual, cognitivagran dependencia o de las reacciones contra- y en técnicas de meditación, así como en otrastransferenciales que a menudo los pacientes con específicas (contacto telefónico, intervención enTLP pueden provocar en los terapeutas y que crisis, etc.). La terapia se centra principalmentepueden llevarles a transgredir límites profesiona- en el paciente, pero también tiene en cuenta elles a través de intervenciones inapropiadas o in- entorno ambiental con otras intervenciones comoefectivas. los grupos de familiares o la consulta al pacien- te, entre otros.Nos encontramos ante tratamientos difíciles querequieren de mucha formación y flexibilidad El programa de tratamiento propuesto porpor parte del terapeuta y en los que los límites del Linehan es de un año de terapia individual (1 ho-setting se ponen constantemente a prueba. La ra semanal) y un grupo de habilidades (2-3 horassupervisión es muy necesaria. semanales). El objetivo principal es trabajar el ma- nejo de la conducta suicida y parasuicida, aunque también tiene otros (conductas que interfieren enTerapias cognitivo-conductuales (TCC) el proceso terapéutico, calidad de vida, objetivos personales, autorespeto, habilidades interperso-Desde principios de los años noventa, algunos nales de regulación emocional y de tolerancia algrupos de trabajo en TCC inician propuestas de distrés, etc.). La TDC es un programa estructuradotratamiento de los trastornos de la personalidad de soporte vital en el que se equilibran la acepta-(TP) que intentan ir más allá de las aproximacio- ción de la situación del paciente y el cambio paranes sintomáticas (Eje I) con el fin de conseguir mejorar su vida. Un punto esencial es la relaciónuna comprensión suficiente y necesaria de los TP. terapéutica, tanto la relación terapeuta-pacienteEstas propuestas se han polarizado fundamen- como la necesidad de que el terapeuta forme par-talmente en torno a los modelos de terapia cog- te de un grupo de consulta en el que reciba super-nitiva (Beck y Freeman, 1992; Young, 1994) visión técnica y soporte emocional.basados en el tratamiento de aquellas “visionesdel mundo en relación con uno mismo” que fa- Existen estudios controlados que valoran la efica-vorecen creencias disfuncionales que provocan cia del tratamiento y estudios de seguimientodesadaptación y fracaso adaptativo. Estos mo- (Linehan y col., 1991, 1993, 1994) que han reve-delos no han publicado estudios controlados pa- lado diferencias significativas respecto a otros tra-ra evaluar la eficacia. Desde un planteamiento tamientos normalmente utilizados hacia unaarraigado en la terapia de conducta, el grupo li- mayor disminución de conductas parasuicidas,derado por la profesora M. Linehan propuso en más retención del paciente en terapia, menos díaslos años noventa (Linehan, 1993) un programa de ingreso psiquiátrico, disminución de la ira, me-de tratamiento perfectamente estructurado lla- jor funcionamiento global y mejor ajuste social.mado Terapia Dialéctica Conductual (TDC).La Terapia Dialéctica Conductual (TDC), o Terapias de grupoDialectical Behavior Therapy (DBT), fue publica-da en 1991 por Marsha Linehan, Universidad de Sus objetivos son parecidos a los de las terapiasWashington, Seattle, Washington. La base teóri- individuales: estabilización del paciente y manejoca de la TDC reside en un modelo bisocial de los de la impulsividad y otros síntomas. Estas terapiastrastornos de personalidad. Por una lado apare- permiten ofrecer soporte social adicional y favore-ce una disfunción biológica en el sistema de re- cen el aprendizaje de relaciones interpersonales.Trastorno límite de la personalidad (TLP) 19
  • 19. No existen estudios controlados con series amplias Problemática en la asistencia delde pacientes. Parece que las terapias de grupo trastorno límite de la personalidadmuestran la máxima eficacia en el momento de con-solidar la mejoría obtenida después de hospitaliza- Referida al propio Trastorno límite de la personalidadciones, y también cuando los pacientes compartenun determinado traumatismo (p.e. grupos de TLP Presentación clínica inespecífica, irregular, nor-con antecedentes de abuso sexual en la infancia). malmente urgente, que no siempre permite una evaluación esmerada del caso y limita la identifi-Clínicamente parece que la utilización conjunta de cación adecuada del trastorno.terapia individual y de terapia de grupo es más efi-caz que la utilización de cualquiera de ambas por Los cambios en las ideas, los planes, los senti-separado. mientos, las necesidades frecuentes, etc., provo- can que sea especialmente costosa la adherenciaSe han descrito efectos secundarios: interacciones al tratamiento y a la relación terapéutica.hostiles y destructivas entre los pacientes, ansiedadante la exposición emocional al grupo y fenóme- La comorbilidad implica la intervención de dife-nos de contagio sintomático entre los participantes. rentes profesionales en un mismo usuario.La elección del tipo de grupo debería considerarlos siguientes aspectos: grupos con diagnósticos Las implicaciones legales conllevan que determi-homogéneos o diversos, tratamiento único o com- nados TLP terminen en centros de reclusión.binado y modificación de las técnicas grupales. Referida a los profesionalesTerapia familiar Los trastornos de personalidad en general, y losLa introducción de las intervenciones psicoedu- trastornos límites en particular, están considera-cativas estructurales dirigidas a las familias ha dos trastornos de gran complejidad en cuanto atenido una buena acogida. Los objetivos son me- su manejo.jorar el conocimiento del trastorno por parte delos familiares, implicarlos en los objetivos tera- La práctica clínica está muy centrada en aspectospéuticos, adquirir habilidades de trato con el pa- clínicos sintomáticos. Se echa en falta una visiónciente, mejorar la comunicación y disminuir las más global e integral que considere aspectos psi-hostilidades hacia el paciente. cosociales y la intervención familiar. Faltan una cultura y experiencia evaluadora deTratamientos hospitalarios los trastornos e, incluso, formación en los trastor- nos de personalidad por parte de los propiosYa en la década de los sesenta, los terapeutas de profesionales.orientación psicodinámica que trabajaban con elTLP, utilizaban la hospitalización articulada con Se consideran trastornos inmodificables, inacce-el tratamiento psicoterapéutico (comunidad tera- sibles, en los que la aportación del profesionalpéutica). Las modalidades de hospitalización in- para mejorarlos es muy limitada. No existe unacluían desde las prolongadas hasta las parciales. especificidad de tratamiento.Con el paso del tiempo han resultado más efecti-vos los tratamientos en los hospitales de día (hos- Referida a la organizaciónpitalización parcial). Las hospitalizacionesprolongadas generaban un aumento de las con- La propia presión asistencial en los centros deductas de dependencia y pasividad y potencia- salud mental lleva a dar prioridad a aquellos en-ban los aspectos más regresivos de los pacientes, fermos más vinculados y a no trabajar con aque-por lo que dificultaban su rehabilitación social, llos que son considerados “menos enfermos”,relacional y personal. como los TLP, a menudo mal vinculados.20 Quaderns de salut mental - 8
  • 20. Los servicios muy centrados en la programación so de los adultos, y los CSMIJ, para la poblaciónde visitas, presentan dificultades para acceder a infantil y juvenil, desempeñan un papel clave endeterminadas patologías como es el caso del TLP. la coordinación de este proceso. Las reuniones interdisciplinarias del conjunto de la red son laLos TLP están desubicados asistencialmente; en herramienta necesaria para consensuar los pla-su tratamiento participan múltiples centros y ser- nes individuales de tratamiento (PTI) y evitar asívicios, de manera que se genera una gran falta la fragmentación de la asistencia.de coordinación. Los esfuerzos de estos últimos años para adecuar los recursos de salud mental se han centrado enRecursos actuales mejorar el itinerario asistencial de los enfermos mentales más graves, que son los que requierenEn Cataluña, los servicios de salud mental inte- más dedicación por parte de los profesionales degran un conjunto de equipamientos que toman los centros y, por tanto, de los propios servicios.como modelo organizativo el trabajo en red y En este sentido, el desarrollo del Programa deque engloban desde la atención primaria en sa- Atención Específica al Trastorno Mental Severolud mental (CSMIJ y CSMA), hasta la rehabilita- (PAE-TMS) y el Plan de Servicios Individualizadosción psicosocial pasando por los diferentes (PSI) están demostrando su eficacia en el trata-niveles de hospitalización total o parcial. Con el miento de estos enfermos.fin de garantizar una continuidad asistencialadecuada en los diferentes niveles asistenciales, El gráfico recoge, de forma muy esquemática, laes necesaria la coordinación entre los diferentes organización de la red de salud mental, así co-equipos que intervienen en el proceso asistencial mo su interrelación con otras redes (red de dro-y rehabilitador del enfermo. Los CSMA, en el ca- gas y red social). Agudos Urgencias Subagudos Unidad de crisis Unidades de Hospital de Centros de rehabilitación día salud mental (ADP) Unidad de patología dual Servicios de rehabilitación comunitaria CASD UHD Centro de atención y seguimiento Unidad hospitalaria de las drogodependencias de desintoxicación Red de drogas Red socialTrastorno límite de la personalidad (TLP) 21
  • 21. Propuestas del grupo Por todo ello, el grupo considera que sería nece-de trabajo sario:Las propuestas de actuación que el grupo de tra- Llevar a cabo campañas de sensibilizaciónbajo ha elaborado se estructuran en torno a los hacia el TP, principalmente a educadores,ejes siguientes: trabajadores sociales y pediatras. Prevención. A causa de las repercusiones en todos los niveles del trastorno, se considera que ante la Detección del TLP. sospecha o la evidencia de alteraciones de la conducta, los equipos básicos deben derivar Tratamiento. hacia los equipos especializados. Estudios e investigación. Trabajo de coordinación entre los equipos de salud mental infantil y juvenil para el seguimiento de casos detectados.PrevenciónActualmente no disponemos de conocimientos Detección del trastorno límiteque permitan una prevención específica del tras- de la personalidadtorno límite de la personalidad. La mejor actitudpreventiva es la que se dirige a la detección y al A pesar de que no hay suficiente evidencia cien-tratamiento de los factores que predisponen a la tífica de que la realización de un diagnósticoenfermedad, tal y como ya queda recogido en el precoz de un TLP y la posterior aplicación de uncapítulo 4 de este documento. tratamiento signifiquen un mejor pronóstico, el grupo considera que detectar lo antes posible es-El grupo considera que existen evidentes similitu- te trastorno es el mejor mecanismo del que sedes entre el riesgo de sufrir una enfermedad dispone actualmente para atenuar los riesgos ymental y el de sufrir un trastorno de la personali- minimizar la cronificación y las consecuenciasdad. El hecho de verse incluido en un grupo de sociales no deseables que son inherentes en granriesgo no conlleva, necesariamente, sufrir un parte de los pacientes que sufren un TLP.trastorno. Más específicamente en el caso de lostrastornos de personalidad, debe tenerse en Así pues, el grupo considera que para mejorar lacuenta que existen factores moduladores de la detección de los TLP es necesario mejorar la capa-persona que generan un buen desarrollo perso- cidad evaluadora de los profesionales de la rednal y evitan que enferme. de salud mental sobre los trastornos de personali- dad y, más específicamente, el trastorno límite.El trastorno de la personalidad, tal y como quedarecogido en el documento, no es diagnosticable Los trastornos de la personalidad están infradiag-hasta los 18 años de edad. Así pues, en menores nosticados, tal y como ya hemos mencionado an-es necesario que los síntomas persistan durante teriormente, según los datos epidemiológicos queun año. Por ello la identificación de la población se conocen y la todavía escasa investigación queen riesgo es muy importante. Esta identificación existe.recae básicamente en padres, educadores, pe-diatras y equipos de seguimiento especializado Por todo ello, proponemos la realización de pro-(CSMIJ, Centro de Desarrollo y Atención Precoz gramas de formación específica para los profe-(CDIAP), Equipos de Atención a la Infancia y la sionales de la red de salud mental (psiquiatras yAdolescencia (EAIA), Dirección General de psicólogos) que les permitan familiarizarse mejorAtención a la Infancia y la Adolescencia con los instrumentos de evaluación que han de-(DGAIA), servicios sociales de base, etc.).. mostrado más fiabilidad diagnóstica.22 Quaderns de salut mental - 8
  • 22. Debemos tener muy presente que no todos los Estos casos considerados como TMS deberían serTLP requieren el mismo grado de asistencia y atendidos siguiendo el modelo de asistencia defi-que, además, no todos los casos llegan a la red nido en el PAE-TMS. Además, los pacientes consanitaria, ya sea general o especializada. TLP, no sólo son tratados por los diferentes equi-Muchos TLP no consideran padecer ninguna alte- pos de salud mental, sino que también utilizanración para la que sea necesario recibir ayuda o otros recursos o redes, como el de drogodepen-realizar alguna consulta; otros consultan, de ma- dencias, lo que implica un esfuerzo complemen-nera esporádica, a su médico de cabecera y lle- tario de coordinación.gan a la red especializada (red de salud mentalo red de drogodependencias) aquellos trastornos La intervención dependerá de la evaluación deque conllevan un deterioro mayor del funciona- las necesidades individuales de cada paciente ymiento global de la persona o unas consecuen- del soporte psicosocial del que se disponga. Sicias psicosociales o familiares graves. estos recursos son escasos o inexistentes, será ne- cesario implicar a los diferentes recursos socio-Los profesionales de la atención primaria de sa- comunitarios que se hallen al alcance.lud deben colaborar en la detección del TLP.Consideramos que diagnosticar un cuadro tan Tal y como se describe en el PAE-TMS, la inter- vención terapéutica en los TLP más graves, pasacomplejo como el TLP desde la atención primaria por la definición de unos objetivos individualiza-de salud no es una tarea fácil. En aquellos casos dos, diseñados y consensuados de manera inter-que presenten una clínica psiquiátrica polimorfa disciplinaria entre los diferentes servicios(cambios bruscos en el estado de ánimo, sinto- asistenciales, que deben formalizarse en el pro-matología psicótica, etc.), conductas impulsivas yecto terapéutico individualizado (PTI). Este PTIo de riesgo o tentativas autolíticas reiteradas es debe prever la relación de un análisis de las ne-recomendable una derivación a los servicios es- cesidades y competencias del paciente y su en-pecializados con el fin de realizar una evalua- torno sociofamiliar más inmediato. El PTI debeción clínica esmerada del posible trastorno. estar temporalizado y es necesario que sea eva- luable.El grupo sugiere que se valore la con-veniencia de disponer de alguna uni-dad de valoración, dentro de la red de Objetivos terapéuticos y de tratamientosalud mental y de carácter suprasecto-rial, para casos de gran complejidad Hemos comentado anteriormente que los TLPdiagnóstica. presentan una gran variabilidad de síntomas, así como diferentes niveles de gravedad. Por este motivo, la autoevaluación individualizada de lasTratamiento áreas más afectadas de cada paciente nos debe permitir llegar a una definición de los objetivosPara abordar el tratamiento del TLP es necesario más prioritarios.definir cuidadosamente el modelo de atención,los objetivos terapéuticos y de tratamiento, el tipo Los miembros del grupo, como orientación, pro-de profesional que debe realizarlo y el lugar más ponen los siguientes objetivos de inter-adecuado para su aplicación. vención, escalonados en diferentes intensidades según la gravedad de TLP:Modelo de atención Creación de un vínculo terapéutico.El TLP es un trastorno con una multitud de áreas Alivio sintomático.afectadas y a menudo presenta repercusiones se-veras para la vida de la persona y su entorno. Reducción de las tentativas de autólisis.Trastorno límite de la personalidad (TLP) 23
  • 23. Detección y tratamiento de las comorbilidades principal el tratamiento y la vinculación del pacien-psiquiátricas y somáticas. te y su familia en todo lo relacionado con las dife- rentes estrategias y los diversos objetivos recogidos Mejora de la conciencia del trastorno por en el PTI. Su función permitirá lograr detectar lasparte del paciente. posibles descompensaciones, los riesgos o las des- vinculaciones del tratamiento con el propósito de Favorecimiento de la integración social y darles solución. El profesional de referencia podríafamiliar. variar si se produjeran cambios evolutivos del pro- pio paciente que implicaran modificaciones signifi- Favorecimiento de la potenciación de cativas en el proyecto terapéutico individual (PTI).mecanismos de adaptación. A causa de las particularidades que presentan los Atención al entorno familiar. pacientes con TLP, y que ya hemos comentado am- pliamente, los centros de salud mental han de dis- Aumento de la autonomía personal. poner de suficientes espacios (reserva de agenda) para atender la demanda espontánea o sin cita pre- via que pudiera generarse. Estos pacientes debenDónde se trata estar incluidos en los programas de psicoterapia que actualmente se encuentran en fase de diseño.A causa de la gran variabilidad que presenta elTLP, en sus diferentes fases evolutivas, considera- Asimismo, y a causa de la dificultad para mane-mos que no existe un único tratamiento ni un úni- jar a estos pacientes, se recomienda que el equi-co recurso asistencial para aplicarlo. Así pues, po de profesionales de referencia pueda contarcreemos que una vez diagnosticado un TLP, lo con una supervisión y orientación específica quemás importante es la evaluación de las áreas dis- permita ofrecer elementos de garantía al profe-funcionales del sujeto, que son las que determi- sional y al equipo que lleve a cabo el tratamiento.nan el lugar y la manera de tratarlo. Hospitalización parcialCentros de salud mental Si la situación de crisis ocasiona que se presenten di-En general, el grupo considera que los centros de ficultades importantes para el manejo ambulatorio,salud mental son los equipos más adecuados pa- deberá considerarse una hospitalización parcial.ra detectar y seguir aquellos TLP que requieran Los criterios para una hospitalización parcial son:una asistencia más especializada y deberían serel referente dentro de la red de salud mental tal y Peligrosidad, comportamiento impulsivo quecomo ya ocurre con otras patologías psiquiátri- no puede ser controlado adecuadamente encas que frecuentan más los recursos asistencia- régimen ambulatorio.les. Por tanto, su papel es clave en el momento degarantizar una buena coordinación de los recur- Falta de adherencia al tratamientosos que intervienen en el tratamiento de estos pa- ambulatorio y deterioro del cuadro clínico.cientes y en el diseño de los PTI que debenpermitir una adecuada continuidad asistencial. Comorbilidad compleja que requiera un seguimiento clínico más intensivo de laAl tratarse de una patología grave y con frecuentes respuesta al tratamiento.cambios evolutivos, cada TLP, igual que ocurre conlos enfermos mentales más graves, ha de tener un Síntomas lo suficientemente graves como paraprofesional de referencia, preferentemente psiquia- interferir en el funcionamiento, el trabajo o latra o psicólogo. En los casos en que se considere ne- vida familiar y que no responden al tratamientocesario, este referente debería tener como función ambulatorio.24 Quaderns de salut mental - 8
  • 24. El grupo considera que: Episodios psicóticos transitorios asociados a la pérdida de control de impulsos o pérdida de El régimen de hospitalización parcial es el más noción de la realidad.adecuado para el tratamiento intensivo de lospacientes con TLP. Es necesario profundizar en esta Síntomas lo suficientemente graves como paramodalidad terapéutica y formar especialmente a los interferir en el funcionamiento laboral o familiarprofesionales de los hospitales de día con el fin de que no responden al tratamiento ambulatorio nidiseñar los programas de evaluación y de a la hospitalización parcial.intervención específica. Las modalidades de tratamiento psicoterapéutico, Atención en crisispsicodinámico y el dialéctico-conductual son laselegidas. El paciente con TLP, en la fase más aguda, presen- ta continuas reagudizaciones sintomáticas, por lo El período de tratamiento aconsejable ha de que se hace necesaria una intervención flexibleoscilar entre los 12 y los 18 meses, con una pero rápida en el tiempo. A menudo realizan con-frecuencia de visitas de una a dos por semana. Esto sultas en los servicios de urgencias, pero es muyconlleva un cambio sustancial en el modelo de importante que estas intervenciones no quedenatención que actualmente se sigue en los hospitales desligadas del proceso general del plan de trata-de día de la red de salud mental de Cataluña. miento, en especial cuando se trate de pacientes ya conocidos por la red de salud mental. En el ca- Es necesario diseñar un programa especial de so de aquellos pacientes que estén vinculados a unduración definida para los hospitales de día para recurso concreto (CSM u hospital de día, u hospi-que los pacientes diagnosticados con TLP, y con una tal psiquiátrico en una fase posterior al alta), laindicación que se ajuste a los criterios de inclusión crisis deberá ser atendida en la misma unidad conde tratamiento intensivo, puedan ser tratados por el fin de garantizar la continuidad asistencial.psiquiatras y/o psicólogos de una manera intensivay con visitas individuales y/o de grupo. En estos En el caso de pacientes no conocidos, será nece-casos debe definirse de nuevo el PTI del paciente sario que la intervención en urgencias no seacon TLP de forma coordinada y consensuada con el una acción puntual y aislada sino que se aprove-circuito asistencial (CSM) y delimitar la función de che para orientar el caso hacia las estructuraslos profesionales que intervengan en el abordaje asistenciales que se consideren más adecuadas,global (asistencia a la familia, coordinación con los básicamente a los centros de salud mental.equipos de soporte comunitario y sanitario, etc.). Unidades de rehabilitación hospitalaria (Alta Dependencia Psiquiátrica – ADP)Hospitalización breve Se considera que sólo una pequeña parte de losSuponiendo que la evolución del paciente plan- pacientes con trastorno límite de la personalidadtee riesgos para su integridad o para la de los se podrían beneficiar de ingresos más prolonga-demás, debe considerarse una hospitalización dos (1-2 años). Éstos podrían hacerse en las nue-breve (entre una y dos semanas) en una unidad vas unidades de alta dependencia psiquiátrica,de agudos o en unidades de crisis con los si- ya que en estas unidades se potencian los aspec-guientes criterios: tos de reinserción social, familiar y laboral. Peligro inminente para los demás. Las indicaciones para un ingreso prolongado son: Pérdida de control de impulsos suicidas o Idea suicida persistente y severa, autoagresividad,intentos de suicidio graves. falta de adherencia al tratamiento.Trastorno límite de la personalidad (TLP) 25
  • 25. Trastorno comórbido del Eje I refractario que Consideramos que la rehabilitación del trastornopresenta riesgo vital potencial. límite de la personalidad debe incluir la reinser- ción laboral. Mejorar la formación profesional y Riesgo continuado de comportamiento violento promover incorporaciones progresivas y supervi-hacia los demás, incluso después de un ingreso sadas beneficiará el precario funcionamiento so-hospitalario breve. cial de algunas personas afectadas de TLP. Abuso o dependencia comórbida severa desustancias que no responden al tratamiento Estudios e investigaciónambulatorio ni a la hospitalización parcial nibreve. En este ámbito, el grupo de trabajo recomienda lo siguiente:La complejidad y especificidad de algunostrastornos límite plantean necesidades de asistencia Realizar estudios de investigación dirigidosmuy concretas. Por este motivo, el grupo propone a conocer la prevalencia real de los TLP enla conveniencia de que se valore la posibilidad de nuestro medio y detectar los factorescrear una o dos unidades suprasectoriales de psicosociales que puedan influir de formareferencia por toda Cataluña. preventiva o positiva en la historia natural del trastorno.Los criterios de ingreso en esta unidad seríanlos que hemos citado anteriormente, pero con un Realizar estudios que evalúen la eficacia detipo de intervención más dirigida a trabajar los los tratamientos, tanto farmacológicos comoaspectos más negativos del trastorno de una psicoterapéuticos.manera diferente (comunidad terapéutica) a la quese plantea para los enfermos mentales habituales. Estos estudios se podrían canalizar a través de las convocatorias anuales de la Agencia de Evalua-A causa de las características del paciente y ción de Tecnología e Investigación Médicas (AATM).del propio tratamiento, estas unidadesdeberían contar con una dotación de personal máselevada que las de alta dependencia psiquiátrica.También se considera que la estancia media en estaunidad debería ser de entre 6 y 24 meses.Servicios de rehabilitación comunitaria(centros de día)Siguiendo la línea anteriormente comentada, esnecesario prever el diseño de algún programaespecífico de rehabilitación comunitaria de pa-cientes con TLP que pueda llevarse a cabo desdealgunos centros de día existentes actualmente enla red de salud mental. En los casos en que el de-terioro de las relaciones familiares sea muy im-portante, con desajustes sociales graves, sedeberá estudiar la posibilidad de disponer de pi-sos supervisados y vinculados a la red sociosani-taria.26 Quaderns de salut mental - 8
  • 26. Criterios mínimos que debengarantizarse en un programaespecífico de atención al TLP(desde los hospitales de día)(Para adolescentes y población adulta) Plan de atención individualizado con objetivosterapéuticos concretos y temporalizados. Se prevéuna duración máxima de 18 meses. Asignación de un terapeuta responsable(psiquiatra o psicólogo). 1 visita semanal, como mínimo. 1 visita familiar al mes, como mínimo. (Enaquellos casos en los que exista familia referente). 1 visita de evaluación social al inicio deltratamiento y cada 6 meses. Sistema de atención preferente a las situacionesde crisis o a las visitas espontáneaso no programadas. Mecanismos para garantizar la adherenciadel paciente al programa.Trastorno límite de la personalidad (TLP) 27
  • 27. Bibliografía Cattell R.B. “The scientific analysis of personality”. Chicago: Aldine, 1965.APA, “Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders (DSM-IV)”. Washington, DC: Cloninger C.R., Przybeck T.R., SvrakicAmerican Psychiatric Association, 1994 D.M., Wetzel R.D. “The Temperament and[Manual diagnóstico y estadístico de los Character Inventory (TCI): A guide to itstrastornos mentales. Barcelona: Masson, 1995]. development and use”. St. Louis, Missouri: Washington University, Center forAPA, “Practice Guideline for the Treatment of Psychobiology of Personality, 1994.Patients With Borderline Personality Disorder”.Washington, DC: American Psychiatric Costa P.T., McCrae R.R. “Revised NEOAssociation, 2001 [Guía Clínica para el Personality Inventory (NEO PI-R)”. Odessa:tratamiento del Trastorno Límite de la Psychological Assessment Resources, 1992Personalidad. Barcelona: Psiquiatría Editores, S.L., [NEO PI-R. Inventario de Personalidad NEO2002]. Revisado. Madrid: TEA Ediciones, 1999].APA, Guía Clínica para el tratamiento del Dolan-Sewell R.T., Krueger R.F., SheaTrastorno Límite de la Personalidad. Barcelona: M.T. “Co-Ocurrence with Syndrome Disorders”.Ars Medica, 2002. A Livesley WJ (Ed.), “Handbook of personality disorders”. Nueva York: Guilford, 2001.Bateman A., Fonagy P. “Effectiveness ofpartial hospitalization in the treatment of Eysenck H.J., Eysenck M.W. “Personalitybordeline personality disorder: a randomized and Individual Differences. A natural sciencecontrolled trial”. Am J Psychiatry,1999; 156, approach”. Nueva York: Plenum, 1985.1563-9. First M.B., Gibbon M., Spitzer R.L.,Bateman A., Fonagy P. “Treatment of Williams J.B.W., Benjamin L.S.borderline personality disorder with “Structured clinical interview for DSM-IV axis IIpsychoanalytically oriented partial personality disorders (SCID-II) (Version 2.0)”.hospitalization: an 18-month follow-up”. Am J Washington DC: American Psychiatric Press,Psychiatry, 2001; 158, 36-42. 1997 [Entrevista Clínica Estructurada para los trastornos de la Personalidad del Eje II del DSM-Beck A.T., Freeman A. “Cognitive therapy IV. Barcelona: Masson, 1999].of personality disorders”. Nueva York: GuilfordPress, 1992 [Terapia cognitiva de los trastornos Gray J.A. “The neuropsycholgy of anxiety: ande la personalidad. Barcelona: Paidós, 1995] enquery into the functions of the septohippocampa system”. Oxford: OxfordBohus, M.H.B., Stiglmayer, C. “Evaluation University Press, 1982.of inpatient dialectical behavior therapy forborderline personality disorder-a prospective Gunderson J., Gabbard G. Psicoterapiastudy”. Behavior Research and Therapy, 2000; en los trastornos de personalidad. Barcelona.38 (9), 875-87. Ars Medica, 2002.Calvo N., Caseras X., Gutiérrez F., Gunderson J.G. “Borderline PersonalityTorrubia R. “Adaptación española del Disorder: A Clinical guide”. Washington, DC:Personality Diagnostic Questionnaire-4+ (PDQ- American Psychiatric Publishing, 20014+)”. Actas Españolas de Psiquiatría, 2002; 30, [Trastorno Límite de la Personalidad: Guía7-13. Clínica. Barcelona: Psiquiatría Editores, S.L., 2002].28 Quaderns de salut mental - 8
  • 28. Gunderson J.G., Kolb J.E., Austin V. Linehan M.M. “Skills Training Manual for“The diagnostic interview for borderline Borderline Personality Disorders”. Nueva York:patients”. Am J Psychiatry, 1981; 138, 896- Guilford Press, 1993.903. Linehan M.M., Smidt H.l., Dimeff L.A. etGutiérrez F., Torrens M., Boget T., al. “Dialectical Behavior Therapy for patientsMartín-Santos R., Sangorrín J., Pérez with borderline personality disorder and drugG., Salamero M. “Psychometric properties of dependence”. American Journal of Addictions,the Temperament and Character Inventory (TCI) 1999; 8, 279-92.questionnaire in a Spanish psychiatricpopulation”. Acta Psych Scand, 2001; 103, Linehan M.M., Dimeff L.A. et al.143-7. “Dialectical Behavior Therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-stepHyler S.E. “PDQ-4 Personality Questionnaire”. for the treatment of opioid dependent womenNew York State Psychiatric Institute: Manuscrito meeting criteria for borderline personalityno publicado, 1994. disorder”. Drug Alcohol Dependence, 2002; 67,13-26.Kernberg O.F. “Severe Personality Disorders:Psychotherapeutic Strategies”. New Haven, Low G., Jones D., Duggan C. et al. “TheConn, Yale University Press, 1984. treatment of deliberate self-harm in BPD using DBT”. Behavioural and CognitiveKoons C.R., Robins C.J., Tweed J.L. et al. Psychotherapy, 2001; 29, 85-92.“Efficacy of Dialectical Behavior Therapy inwomen veterans with borderline personality Livesley W.J. (Ed.) “Handbook of personalitydisorder”. Behavior Therapy, 2001; 32, 371- disorders”. Nueva York: Guilford, 2001.390. Mattia J.I., Zimmerman M. Epidemiology.Linehan M.M. “Cognitive-behavioral A Livesley W.J. (Ed.), “Handbook of personalitytreatment of Bordeline Personality Disorder”. disorders”. Nueva York: Guilford, 2001.New York: Guilford Press, 1993. Millon T., Davis R.D. “Disorders ofLinehan M.M., Armstrong H.E., Suarez Personality. DSM-IV and Beyond”. Nueva York:A., Allmon D., Heard H.L. John Wiley & Sons, 1996 [Trastornos de la“Cognitivebehavioral treatment of chronically Personalidad. Más allá del DSM-IV. Barcelona:parasuicidal borderline patients”. Arch Gen Masson, 1998]Psychiatry, 1991; 48, 1060-4. Millon T., Millon C., Davis R. “MCMI-IIILinehan M.M., Heard H.L., Armstrong Manua”l. Minneapolis: National ComputerH.E. “Naturalistic follow-up of a behavioral Systems, 1994.treatment for chronically parasuicidal borderlinepatients”. Arch Gen Psychiatry, 1993; 50, 971- OMS, IPDE. Examen Internacional de los4. Trastornos de la Personalidad. Madrid: Meditor, 1996.Linehan M.M., Tutek D.A., Heard H.L.,Armstrong H.E. “Interpersonal outcome of Grup de treball del Consell Assessorcognitive behavioral treatment for chronically sobre Assistència Psiquiàtrica i Salutsuicidal borderline patients”. Am J Psychiatry, Mental. Servei Català de la Salut1994; 151, 1771-6. (Departament de Sanitat i Seguretat Social). Programa d’Atenció Específica als TrastornsTrastorno límite de la personalidad (TLP) 29
  • 29. Mentals Severs (PAE-TMS). Barcelona, octubre Zuckerman M. “Sensation Seeking: a1997. comparative approach to a human trait”. Brain Behav Sci, 1984; 7, 413-71.Grup de treball del Consell Assessorsobre Assistència Psiquiàtrica i SalutMental. Servei Català de la Salut(Departament de Sanitat i Seguretat Social –Generalitat de Catalunya). Pla de ServeisIndividualitzats (PSI). Barcelona, diciembre1995Pfohl B., Blum N., Zimmerman M.“Structured Interview for DSM-IV Personality:SIDP-IV”. Washington DC: American PsychiatricPress, 1997.Roth A., Fonagy P. “What works for whom.A critical review of Psychotherapy Research”.Nueva York: The Guilford Press, 1996.Siever L.J., Davis K.L. “A psychobiologicalperspective on the personality disorders”. Am JPsychiatry, 1991; 48, 1647-58.Springer T., Silk K. “A review of inpatientgroup therapy for borderline personalitydisorder”. Hardvard Review of Psychiatry,1996; 3, 268-278.Stone M.H. “The borderline syndromes”.Nueva York: McGraw-Hill, 1980.Van den Bosch L.M., Verheul R.,Schippers G.M. et al. “Dialectical BehaviorTherapy for borderline patients with and withoutsubstance use problems. Implementation andlong term effects”. Addiction Behavior, 2002;vol. 27 (6): 911-23.Young J.E. “Cognitive therapy for personalitydisorders: A schema-focused approach”.Sarasota, FL.: Professional Resource Press,1994.Zanarini M.C., Gunderson J.G.,Frankenburg F.R., Chauncey D.L. “Therevised Diagnostic Interview for Borderlines:Discriminating BPD from other Axis II disorders”.J Pers Dis, 1989; 3, 10-18.30 Quaderns de salut mental - 8
  • 30. SIGLASDSM-IV Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders (versión IV)Manual diagnóstico y estadístico de lostrastornos mentales (versión IV)DSM-IV (SIDP-IV) Structured Interview for DSM-IV PersonalityEntrevista estructurada para determinación dela personalidad según el DSM-IVDSM-IV (APA, 1994) Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders (versión IV) revisadapor la American Psychiatric Association en el año1994Manual diagnóstico y estadístico de los trastornosmentales (versión IV); edición revisada por laAmerican Psychiatric Association en el año 1994SCID-II Structured clinical interview for DSM-IVaxis II personality disordersEntrevistas clínicas estructuradas paradeterminación de los trastornos de personalidaddel Eje II según el DSM-IVSIDP-IV Structured Interview for DSM-IVPersonalityEntrevista estructurada para determinación dela personalidad según el DSM-IVTCI Temperement and Character InventoryInventario del temperamento y el carácterDIB-R Diagnostic Interview for Bordelines:Discriminating BPD from other Axis II disordersEntrevista para el diagnóstico del TLP:discriminación del TLP de otros trastornos del Eje IIMCMI-III Cuestionario clínico multiaxialde Millon-IIIPDQ-4 Personality QuestionnaireCuestionario diagnóstico de la personalidadNEO PI-R Revised NEO Personality InventoryInventario NEO de la personalidad revisadoTrastorno límite de la personalidad (TLP) 31