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Trastorno limite de la pesonalidad

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  • 1. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) Estudio a nivel Nacional realizado para FEAFES por el Grupo de Trabajo TLP de la Asociación de Enfermos Mentales FEAFES VALLADOLID – EL PUENTE.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 1/53
  • 2. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ Índice del EstudioCapítulo Página¿Qué es un trastorno límite de la personalidad TLP? ………................. 03¿Cómo se sienten los afectados? …………………………..……………………………. 09¿Cómo viven los familiares con un afectado TLP? ………………………………. 11¿Cuáles son los tratamientos recomendados? …….………………………………. 12Unidad Hospitalaria TLP de Zaragoza ………………………………………………….. 14Unidad Hospitalaria TLP de Málaga ………………………………………………………. 19Programa Integrado TLP en CSM Arganda del Rey ……………………………… 24Proyecto Piloto TLP en Hospital de Día de Santa Coloma (Barcelona)…. 25Proyecto Cantabria para el Tratamiento TLP ……………………………………….. 26Asociaciones Españolas con programas específicos TLP .….…………………. 27Anexo I : Trastornos de Personalidad. Sus Tipos …………………………….….. 29Anexo II: Ley para el tratamiento TLP presentada en el Congreso …….. 51Anexo III: Congresos, Jornadas, etc sobre TLP realizados en el 2002 .. 53Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 2/53
  • 3. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ ¿Qué es un trastorno límite de la personalidad TLP? (La Asociación ACAI-TLP, los define así en su cuadernillo de presentación)De un tiempo a esta parte, y cada vez con más frecuencia, están llegando a las consultas de psiquiatrasy psicólogos, y también a las urgencias de los hospitales, casos de personas, en su mayoría jóvenes, quesufren de una especie de caos personal, que a veces les lleva a poner en peligro su vida.Estas personas se sienten consigo mismas en un casi permanente estado de confusión, como si notuvieran una identidad propia suficientemente constituida que les sujete en la vida.Tienen verdaderas dificultades para regular sus necesidades desde sí mismos, por lo cual se encuentrana merced de sus propios impulsos, a los que no saben poner límites. Viven en una permanenteinestabilidad emocional, como en una especie de "montaña rusa", de la cual, y esto es lo grave delproblema, pueden salir despedidos en cualquier momento.Intentan combatir su angustia y el miedo que la conciencia de esta situación les produce, aferrándose enuna relación "quasi-simbólica" con cualquier persona, grupo, sectas y también con la droga, el sexo, eljuego, etc., y siempre de una forma compulsiva.Son extremadamente sensibles y lábiles, por lo que sus relaciones interpersonales y sus afectos puedenvariar de un extremo al otro, incluso varias veces al día, con la consiguiente sensación de inestabilidad yconfusión que produce en ellos mismos y en los que le rodean.Viven pues constantemente en los extremos, pasando de la euforia a la depresión, de la ingenuacredulidad a la desconfianza paranoide, del amor al odio, y todo porque su estructura mental no lespermite integrar, psicológicamente hablando, los matices, las gradaciones ni las ambivalencias. Es unTodo o Nada.En momentos de excesiva presión y tensión emocional pueden llegar a descomponerse en la forma de unbrote psicótico, que puede ser algo puntual, o el inicio de una descompensación psicótica.Esta dinámica personal les lleva a cometer, a veces, actos de graves consecuencias. Pueden llegar arobar y a delinquir, pero muchas veces no es más que un torpe intento de sentirse formando parte de ungrupo o de una cultura determinada. De nuevo en una desesperada búsqueda de la "identidad perdida".Algunos sufren de anorexia o de bulimia, organizando su vida alrededor del alimento y utilizándolo comoun vehículo de expresión de su propia conflictiva interna y relacional, debido a las dificultades que tienenpara tomar conciencia y verbalizar sus necesidades, deseos y temores. Pueden utilizar la comida para"tapar" o "llenar" un sentimiento de falta, de vacío (bulimia), como para expresar su más profundomalestar y rechazo hacia algo o alguien (anorexia).Los que se "enganchan" a las drogas van a parar a centros de toxicómanos, pero "en voz baja" leconfiesan al terapeuta que toman la droga para intentar evadirse de su angustia y de su caos personal.Sin embargo, su inestabilidad e incontinencia, suele provocar que acaben siendo expulsados de lostratamientos por repetidas transgresiones de la norma, aumentando esto su sensación de fracaso y deculpa, y generando, por tanto, nuevos y mayores impulsos autodestructivos. Es un círculo vicioso que lostiene atrapados. Esta dinámica psicológica está estrechamente vinculada con un fondo depresivo, el cualse refuerza a medida que la enfermedad evoluciona, lo que hace que muchos de estos enfermos tengana menudo ideas de suicidio, las cuales llegan a ponerse en acto en un número determinado de casos,aunque sea de forma "accidental" (accidentes de circulación, sobredosis de drogas, contagio deenfermedades víricas, etc.).Los familiares de estas personas se sienten impotentes y confusos. No entienden qué ocurre, qué estánhaciendo mal, o qué podrían cambiar con tal de mejorar la situación. Acuden a especialistas en busca deconsejo y orientación, pero a menudo la propia urgencia y angustia del problema, así como la ausenciade centros específicos para abordar esta enfermedad en su globalidad, hace que se haga difícil encauzarel caso bajo una dirección terapéutica determinada.Estos son algunos de los aspectos que caracterizan a estas personas, que al haber sido observados comocomunes a una población de enfermos, se han constituido en un síndrome específico que recibe desde laEstudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 3/53
  • 4. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/psiquiatría (D.S.M.), el nombre de Trastorno Límite de la Personalidad, y como todo síndrome está sujetoa las diferencias individuales.(El Dr. D. Vicente Rubio Larrosa, (Jefe de Psiquiatría del Hospital Real y Provincial de Nuestra Señora deGracia de Zaragoza y creador de la primera Unidad TP pública en España), los define así en la Iconferencia TLP realizada por la Asociación FEAFES – VALLADOLID (EL PUENTE), en Octubre del 2001)En cómo se diagnostica no vamos a entrar pero sí en lo que son los Trastornos Límite de la Personalidad.En nuestra opinión el “trastorno límite” nos parece una denominación desafortunada. Es nula a niveldescriptivo, no dice nada esa definición, y además es una definición confusa. Se puso límite porque en sudía cuando se estaba clasificando esta enfermedad se sabía que estaba al límite entre la neurosis y lapsicosis. Por esto se le puso límite o frontera o borderline. Nos parece mucho más correcto y másdescriptivo la denominación de Trastorno de Instabilidad Emocional porque por lo menos describe máscómo es el cuadro propiamente dicho. Hay autores, profesionales, que afirman que no existe, que es uninvento de los norteamericanos; otros, en el cual me incluyo, que sí que existe. Los que dicen que noexiste hablan de que si es una variante de la depresión, una variante del trastorno bipolar, una variantede la psicosis o haciendo autocrítica, sencillamente no sabemos nada todavía de lo que es el trastorno depersonalidad, cosa que es falsa porque sabemos bastante aunque no lo suficiente para que la gente se locrea. Cada vez más gente cree en estas teorías y desde la Federación Española de Trastorno dePersonalidad se está llevando como una labor de apostolado para convencer a una gran cantidad deprofesionales que no creen que existan estos trastornos, sino que es sintomatología de otras.Aquí ya empiezo con el estudio del seguimiento de trescientos sesenta pacientes seguidos a lo largode casi catorce años de población española real. El diagnóstico de Trastorno Límite de Personalidad seefectúa a los nueve años y medio de acudir a profesionales en la mujeres, y a los seis años y medio enlos varones. Sólo el 24% de ellos recibe inicialmente el diagnóstico de personalidad límite. Es unasituación bastante grave.Las mujeres antes se recibir el diagnóstico de trastorno límite de personalidad es frecuente que hayanrecibido otros diagnósticos: trastorno de ánimo o distimia, trastorno de conducta alimentaria.Prácticamente un 40% de los trastornos de conducta alimentaria son realmente pacientes con untrastorno límite de personalidad, un trastorno psicótico, un trastorno bipolar, trastornos de control deimpulsos, toxicodependencias o trastorno histérico.Si es varón el paciente diagnosticado fundamentalmente es un tóxicodependiente, un trastorno deestado de ánimo, un trastorno de control de impulsos, un trastorno antisocial o disocial o narcisista.Estos datos son absolutamente reales.Los ANTECEDENTES PERSONALES de todos estos pacientes que hemos seguido son interesantesanalizarlos. Un 50% acudieron a pediatras, psicólogos o psiquiatras por trastornos de conducta antes delos 14 años; luego, la mitad ya presentaba rasgos evidenciales. Un 14% con problemas logopédicos. Un21% con focos significativos en el electroencefalograma, un 30% tenía trastornos de la eliminación(enuresis o encopresis). Un 40% de las mujeres, con diagnóstico de TLP, habían tenido trastornos de laalimentación, anorexia o bulimia, antes de los 20 años. El 20% de los varones había presentado ticsantes de los 14 años. También el 20%, fundamentalmente en varones, trastorno por déficit de atencióno hipercinesia. Curiosamente el 62% de la muestra, el desarrollo psicomotor era temprano, sólo el 10%eran hermanos intermedios en la familia, la mayor parte de los trastorno límite era en los mayores o enlos pequeños.El PERFIL FAMILIAR Y LOS ANTECEDENTES FAMILIARES también son interesantes. En un 80%algún familiar, abuelos padres o hermanos, habían tenido algún tipo de trastorno, tratado o no,psiquiátrico bien trastorno depresivo o de ánimo, trastornos de conducta, trastornos de consumo desustancias o trastornos de personalidad no manifiestos previamente. Aparecía más bien una madre muydominante y un padre blando sin autoridad. El 70% referían escasa o nula comunicación familiar. El 50%consideraban que habían tenido una infancia infeliz y que habían sido tratados peor que sus hermanospero curiosamente ellos mismo decían que habían hecho lo que les había dado la gana. El 75% apreciabaademás una infancia sobreprotegida y un 60% decía que no habían sido reprimidas sus malas acciones.Como dato anecdótico en el estudio había tres parejas de gemelos: dos tenían ambos trastornos depersonalidad y eran monocigóticos y unos mellizos donde sólo uno tenía trastorno de personalidad.A nivel de ÁREA SEXUAL Y RELACIONAL de la muestra ya con Trastorno Límite de Personalidad, el15% referían algún tipo de abuso sexual antes de los 14 años, siendo sensiblemente inferior a los datosque tienen los norteamericanos. Pero de ese 15%, prácticamente la mitad son de dudosa credibilidad yeran más bien un pensamiento fantástico, una fantasía, un fantaseo por parte de estos pacientes. HuboEstudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 4/53
  • 5. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/autores como Joel Paris que no dan tanta importancia ni tanta fiabilidad al tema del abuso sexual.Muchos veces, incluso dicho por el propio Kernberg, el representante del psicoanálisis en los trastornosde personalidad de mayor prestigio, se habla de que es más parasexualismo freudiano el inventar osacar estos datos de abusos sexuales.De cualquier manera la vida sexual de estos pacientes no es una balsa de aceite. El 22% reconocía habermantenido relaciones homosexuales no reconociendo ser homosexual. El 70% reconocía no tener unabuena satisfacción sexual, el 80% reconocía ser promiscuo sexual, el 61% había tenido más de seisparejas con más o menos relación, parejas más o menos estables. Curiosamente el 48% vivían solos, el34% con sus padres, el 18% en pareja y el 65% había tenido en su medio funciones de líder en su grupode amigos anteriormente, pero un 70% se consideraba solo, abandonado, incomprendido o que eraimposible convivir con ellos.El ÁREA LABORAL no es más satisfactoria porque el 12% únicamente tiene un trabajo estable, el 28%un trabajo esporádico, un 16% tiene una incapacidad laboral permanente, el resto en paro o sin trabajopero el 28% no había trabajo nunca. Sólo el 5% había superado su estatus familiar previo, el de suspadres. Un 25% tenía una formación universitaria, sólo la mitad había terminado. El 25% no habíaterminado la E.G.B o estudios básicos y el 90% había repetido algún curso. El 25% había cambiado dosveces más de colegio, el 30% había repetido dos cursos seguidos, lo que se llama fracaso escolar. En el60% el nivel socio-económico familiar era medio o alto. El 70% tiene un nivel intelectual, unainteligencia, por encima de la media y un 18% de estos pacientes estudiados había tenido algún tipo deproblema legal con la justicia.En cuanto a la DINÁMICA EXISTENCIAL de estos pacientes, una gran parte (el 83%) se consideranvacíos y el 95% inestables. El 80% toman pocas decisiones son indecisos y el 72% consideraba ademásque estas decisiones tomadas eran equivocadas.La REACCIÓN VIVENCIAL que tiene estos pacientes es en los varones el enfado más la agresividad, yculpan a los demás. Y las mujeres fundamentalmente la reacción vivencial es de culpabilidad,interiorización de esa culpa y depresión posterior.En el 80% de estos pacientes se observan conductas manipuladoras, chantajes afectivos y conductasseductoras. El 65% habían tenido complejos de inferioridad de tipo físico o de imagen corporal, un 10%habían pasado incluso por cirugía estética y un 20% más se lo habían planteado. El 85% pensaba que suvida era inútil, que eran incapaces de realizar nada y que lo complicaban todo innecesariamente. Y el80% de los pacientes con más de 10 años de evolución consideraban que su vida estaba deterioradairreversiblemente.En la DINÁMICA AUTOLÍTICA de estos pacientes se mantiene más o menos la misma proporción, pero37 se han suicidado ya y no están en la muestra. La proporción se mantiene igual entre hombres ymujeres, todos ellos incluso con más de cinco años de tratamiento. Sólo el 15% de trescientos sesentacasos no había tenido ninguna tentativa suicida, el resto sí. Más de la mitad con más de tres tentativassuicidas y todos habían tenido en su vida conductas de tipo autolesivo, aunque no tuvieran intención desuicidarse.El CONSUMO DE SUSTANCIAS también es importante. El 60% han tomado alguna vez sustanciasilegales, el 35% con abuso de alcohol y prácticamente todos (el 85%) han consumido psicofármacos,sobre todo benzodiacepinas tipo valium, que no habían sido prescritos por ningún facultativo.La EVOLUCIÓN de estos pacientes es interesante. En el 70% de los pacientes alrededor de los 35 años,en la muestra que hemos seguido, la sintomatología ha disminuido, tienden a la curación con másintervalos asintomáticos y las crisis son menos intensas. Al final predomina la sintomatología depresiva,fruto del deterioro social, ambiental y afectivo acumulado porque aunque esta situación mejore, en lostreinta y cinco años anteriores de su vida han podido complicarse muchísimo la vida y la recuperación yadaptación es muy limitada.En relación a los TRATAMIENTOS el 72% ha pasado por más de ocho profesionales, y sólo el 8% no hacambiado nunca de terapeuta. El 55% ha llegado a estar ingresado en una unidad de adultos. Sólo el12% recibe el diagnóstico de Trastorno Límite de Personalidad. Sólo el 25% de estos pacientes, seguidodurante 14 años, han estado más de seis meses asintomáticos. El 60% ha llegado a tomar prescritosmás de veinte psicofármacos diferentes. El 8% ha llegado al recibir electroshock, algo contraindicadísimoen esta patología. Pero el 70% reconoce no haber llevado un cumplimiento correcto del tratamiento.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 5/53
  • 6. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/Con todos estos datos hemos llegado a la conclusión de que el TLP tiene cuatro subtipos clínicos. Lasintomatología puede aparecer en un tipo o en otro pero los perfiles los encontramos así: 1. Uno llamado subtipo psicótico o de desrealización. Tendría un predominio más cercano a la psicosis: episodios esquizoides, psicóticos o disociativos, de corta duración, de evolución atípica, excesivamente llamativos y sin deterioro aparente ni residuo. Con un estancamiento, una simultaneidad de normalidad y anormalidad, pueden estar completamente psicóticos con delirios hoy, y mañana sin tratamiento desaparecer el cuadro. También Poseen tendencias de pensamiento místicas y esotéricas. 2. Otro subtipo es el de descontrol de impulsos. Son pacientes en los que predominan los muchos antecedentes familiares, el inicio temprano, la tendencia a comerse las uñas, a los incendios de niños, a gustarles el fuego. Tienen trastornos de la conducta alimentaria, las adicciones comportamentales como la compra compulsiva, las autolesiones, el consumo de drogas y alcohol y las acciones violentas con efecto gaseosa como romper un mueble y a los diez minutos pedir disculpas, como si no hubiera pasado nada. 3. El subtipo hipotímico es el de predominio depresivo sobre todo, bajo estado de ánimo. El inicio es más tardío. Predomina un vacío un baja autoestima, unos sentimientos de culpa, una gran variabilidad emocional, labilidad, desesperanza... y de repente disfóricos que no llegan a ser maniacos, pero sí con cierta euforia sin sentido. 4. Por último el subtipo histérico donde predomina la sintomatología de tipo ególatra, afán de protagonismo, tendencia manipuladora, tendencia seductora, con tentativas autolíticas, claramente chantajista, nula resistencia a la frustración y euforia superficial.Los síntomas denominados diana y que hay que tratar fundamentalmente son: la impulsividad, lainestabilidad emocional, la labilidad afectiva, las alteraciones cognitivas, la desorganización conceptual,las psicosis secundarias si existen, los trastornos afectivos y de culpabilidad. Sobre todo lo másimportante es que se vincule al tratamiento. (Finalmente el DSM IV los define con las siguientes características diagnósticas) DefiniciónUn trastorno de personalidad en general se caracteriza por ser un patrón permanente e inflexible deexperiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la culturadel sujeto. Tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta. Es estable a lo largo deltiempo y comporta malestar y perjuicios para el sujetoDentro del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, conocido internacionalmentecomo DSM-IV, está recogido y categorizado el TLP con el código (301.83 ), en el eje II. Este manualdescribe nueve criterios básicos para su diagnóstico, de los cuales se han de cumplir al menos cinco paraque pueda emitirse el diagnóstico. PrevalenciaSe estima que la prevalencia del trastorno límite de la personalidad es de alrededor del 2% de lapoblación general, aproximadamente del 10% entre los sujetos vistos en los centros ambulatorios desalud mental y en torno al 20% entre los pacientes psiquiátricos ingresados. CursoHay una considerable variedad en el curso de los trastornos límite de personalidad. El patrón máshabitual es una inestabilidad crónica en el principio de la edad adulta, con episodios de grave descontrolafectivo e impulsivo y altos niveles de utilización de de los recursos de salud mental y general. Eldeterioro causado por el trastorno y el riesgo de suicidio son mayores en los primeros años de la edadadulta y van desapareciendo gradualmente con la edad. Durante la cuarta y quinta décadas de la vida, lamayoría de los sujetos con este trastorno logran una mayor estabilidad en sus relaciones y su actividadprofesional.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 6/53
  • 7. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ Criterios para el diagnóstico del Trastorno límite de personalidad según el DSM-IV.Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, yuna notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos,como lo indican cinco (o más) de los siguientes criterios la explicación de los mismos está sacada delpropio DSM-IV. • Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota. No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5. La percepción de una inminente separación o rechazo, o la pérdida de la estructura externa, pueden ocasionar cambios profundos en la autoimagen, afectividad, cognición y comportamiento. Estos sujetos son muy sensibles a las circunstancias ambientales. Experimentan intensos temores a ser abandonados y una ira inapropiada incluso ante una separación que en realidad es por tiempo limitado o cuando se producen cambios inevitables en los planes (p. ej., reacción de desesperación brusca cuando el clínico les anuncia el final de su tiempo de visita, angustia o enfurecimiento cuando alguien importante para ellos se retrasa aunque solo sea unos minutos o cuando tiene que cancelar su cita). Pueden creer que este <<abandono>> implica el ser <<malos>>. Estos temores a ser abandonados están relacionados con la intolerancia a estar solos y a la necesidad de estar acompañados de otras personas. Sus frenéticos esfuerzos para evitar el abandono pueden incluir actos impulsivos como los comportamientos de automutilación o suicidas, que se describen separadamente en el Criterio 5. • Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por los extremos de idealización y devaluación. Pueden idealizar a quienes se ocupan de ellos o a sus amantes las primeras veces que se tratan, pedirles que estén mucho tiempo a su lado y compartir muy pronto los detalles más íntimos. Sin embargo cambian rápidamente de idealizar a los demás a devaluarlos, pensando que no les prestan suficiente atención, no les dan demasiado o no <<están>> lo suficiente. Estos sujetos pueden empatizar y ofrecer algo a los demás, pero solo con la expectativa de que la otra persona <<esté allí>> para corresponderles satisfaciendo sus propias necesidades o demandas. Son propensos asimismo a los cambios dramáticos en su opinión sobre los demás, que pueden ser vistos alternativamente como apoyos beneficiosos o cruelmente punitivos. Tales cambios suelen reflejar la desilusión con alguna de las personas que se ocupa de ellos y cuyas cualidades positivas han sido idealizadas o de quien se espera el rechazo o abandono. • Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable. Se presentan cambios bruscos y dramáticos de la autoimagen, caracterizados por cambios de objetivos, valores y aspiraciones profesionales. Pueden producirse cambios bruscos de las opiniones y los planes sobre el futuro de los estudios, la identidad sexual, la escala de valores y el tipo de amistades. Estos sujetos pueden cambiar bruscamente desde el papel de suplicar la necesidad de ayuda hasta el de vengador justiciero de una afrenta ya pasada. Si bien lo habitual es que su autoimagen esté basada en ser perverso o desgraciado, a veces los individuos con este trastorno tienen también el sentimiento de que no existen en absoluto. Estas experiencias suelen ocurrir en situaciones en las que el sujeto percibe una falta de relaciones significativas, de ayuda y de apoyo. Estos sujetos pueden presentar un mal rendimiento laboral o escolar. • Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej.,gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5. • Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación. El suicidio consumado se observa en un 8-10% de estos sujetos y los actos de automutilación (cortarse o quemarse) y las amenazas e intentos suicidas son muy frecuentes. El intento de suicidio recurrente es con frecuencia uno de los motivos por los que estos sujetos acuden a tratamiento. Estos actos autodestructivos suelen estar precipitados por los temores a la separación o al rechazo, o por la expectativa de tener que asumir una mayor responsabilidad. La automutilación puede ocurrir durante experiencias disociativas y a menudo les proporciona un alivio por el hecho de reafirmarles en su capacidad para sentir o servirles de expiación de su sentimiento de maldad.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 7/53
  • 8. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ • Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días). El estado de ánimo básico de tipo disfórico de los sujetos con un trastorno límite de la personalidad suele ser interrumpido por períodos de ira, angustia o desesperación y son raras las ocasiones en las que un estado de bienestar o satisfacción llega a tomar el relevo. Estos episodios pueden reflejar la extremada reactividad de estos individuos al stress interpersonal. • Sentimientos crónicos de vacío. Los sujetos con trastorno límite de la personalidad pueden estar atormentados por sentimientos crónicos de vacío. Se aburren con facilidad y están buscando siempre algo que hacer. • Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes). Es frecuente que los sujetos con trastorno límite de la personalidad expresen ira inapropiada e intensa o que tengan problemas para controlar la ira. Pueden mostrar sarcasmo extremo amargura persistente o explosiones verbales. Frecuentemente, la ira es desencadenada cuando consideran a una de las personas que se ocupa de ellos o a un amante negligente, represor despreocupado o que le abandona. Estas expresiones de ira suelen ir seguidas de pena y culpabilidad y contribuyen al sentimiento que tienen de ser malos. • Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves. Durante períodos de estrés extremo se pueden presentar ideación paranoide transitoria o síntomas disociativos (p. ej., despersonalización), pero generalmente éstos son de duración e intensidad insuficientes para merecer un diagnóstico adicional. Lo más habitual es que estos episodios ocurran como respuesta a un abandono real o imaginado. Los síntomas tienden a ser pasajeros y duran entre minutos y horas. Con la vuelta real o percibida de la ayuda de la persona que se ocupa de ellos puede producirse la remisión de los síntomas.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 8/53
  • 9. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ ¿Cómo se sienten los afectados?(Carta seleccionada de la página WEB de la Asociación EL PUENTE como representativa de lossentimientos encontrados y la falta de tratamiento específico que sufren los afectados)Quiero agradecer a la Dra. Marina Averbach y al Dr. que se encarga de la unidad TLP en el Hospital deZaragoza (Ahora no recuerdo su nombre) sus comentarios en vuestra página WEB.Hace tres años me diagnosticaron un "trastorno de personalidad". Estoy hablando de una clínica privada(pagaba 7000 pts por cada consulta) y de un reputado psiquiatra de mi ciudad que además ejerce comoEspecialista en el Centro de Salud Mental local y que suele realizar guardias en el hospital público másimportante de esta ciudad. (No realiza demasiadas actividades actividades?. Cómo encuentra tiempopara concentrarse?. Cómo dedica a sus pacientes el tiempo que estos necesitan?).Cuando acudí a este mismo médico a través de la sanidad pública a mí me cambiaron la fecha de visita,tras estar un mes y medio en lista de espera, a otro mes posterior, porque el Dr. "tenía demasiadotrabajo". Protesté y el médico no le quedó mas remedio que atenderme. Protesté también ante elDirector del Centro de Salud Mental y sugerí un cambio de médico pero éste me dijo que este señor erael mejor especialista con que contaba el Centro.Aquel Psiquiatra no especificó nunca de que tipo era ese Trastorno de la Personalidad, no me informóacerca de la enfermedad, tampoco sobre los posibles efectos secundarios del medicamento que merecetó. Es más aconsejó que no leyera el prospecto porque podría "obsesionarme con los efectossecundarios". La cuestión es que estuve casi un año tomando este medicamento y lo único que recuerdo,además de un sufrimiento interno difícil de explicar, es el tremendo cambio que dio mi carácter, pero ennegativo. Me convertí en un zombi. Conseguí algunos adelantos como un trabajo estable y al menostengo una nómina cada fin de mes.Dejé de frecuentar por completo cualquier tipo de relación social. Dejé de ir al cine, de escribir, de viajar.Perdí el interés por todo y por todos. Realicé un viaje durante mis vacaciones pero no recuerdo haberlopasado tan mal en toda mi vida, se trataba de un viaje organizado y tenia que relacionarme con las 52personas que componían mi autobús. Los ataques de pánico, la ansiedad perpetua, el sufrimiento, laangustia que me atenazaba cada día desde que me levantaba hasta que me acostaba. Es algo imposiblede explicar. Volví con mas cansancio del que me había ido, y efectivamente tuve que solicitar una bajapor enfermedad.No he dejado de luchar. He acudido a cuantas consultas de psicólogos y psiquiatras me han hecho falta.Me han diagnosticado "TP", Otras veces "Depresión", otras "ansiedad", y hasta agarofobia. Mi familia nome ha ayudado. Mi psiquiatra no sugirió en ningún momento la posibilidad de hablar con ellos, deinformarles. Tampoco me habló de la importancia de su apoyo. Ellos no son conscientes de que tengoalgún tipo de enfermedad. Solo piensan que estoy pasando una mala racha. También dan por sentadoque tengo mal carácter y en mas de una ocasión me han dicho que les hago la vida imposible. Sostienenque no pongo nada de mi parte, pero hace tres años que vengo dando vueltas por el Centro de AtenciónPrimaria, por el Centro de Salud Mental y por consultas privadas de un psiquiatra y varios psicólogospidiendo una segunda opinión y buscando desesperadamente una solución.Estoy tomando la medicación. Los médicos me han cambiado los tratamientos farmacológicos y las dosisen varias ocasiones buscando una mejoría. Y siempre he obedecido como un corderito. Por supuesto, hetenido pensamientos de suicidio, he llegado hasta el punto de "No puedo más". Siempre en soledad. Aúnno se con exactitud qué me ocurre, pero ayer leí vuestra página y se abrió un horizonte para mí. Mesentía que cumplía casi prácticamente todos los síntomas. Vamos una TLP de libro, me dije. Pero me damiedo ponerme en tratamiento. Sufriré una variación significativa en mi carácter? Soy una personacreativa. Me gusta el arte, el cine, leer, viajar, compartir. Me convertiré en otra persona si me someto aun tratamiento estricto? Yo no quiero ser otra persona. Solo quiero corregir algunos defectos de micarácter que me frenan y que realmente me han imposibilitado para mantener relaciones sociales, paraestablecer nuevas amistades o conservar las que ya tengo. Eso fundamentalmente.Mi familia quiere que me convierta en otra persona. Durante el tratamiento me convertí en un mueble,pero ellos estaban felices, se felicitaban a si mismos y decían "que maravilla, eres otra persona". Y aquíle doy la razón a la Dra. Averbach: Qué quería la madre de Raúl (artículo de "El País")? su propio bien oel de Raúl? Lo consecuente sería desear en lo posible el bienestar de los dos.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 9/53
  • 10. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/También al Dr. de Zaragoza le doy la razón en algo: Los médicos no quieren enfermos TLP. Les suponendemasiadas complicaciones. No creen en nosotros y parece ser que efectivamente están mentalizados deque un porcentaje muy elevado de TLP esta abocado al fracaso. Por favor, no pensemos así. Ese es elprimer paso para que, efectivamente, fracasemos.Gracias por escucharme. Esta carta es anónima porque solo ayer me dí cuenta de que mi TP podría ser"límite", solo ayer tuve la suerte de poder ponerle a esto un nombre, algo, aunque tal vez existan TLPde varios tipos. Tengo que pensar, meditar, reflexionar. Cuando lo haga si lo digiero, si llego a laconclusión de que efectivamente esto es lo que me ocurre me pondré en contacto con Uds. Lesagradecería si alguien pudiera responder a mis preguntas en su página WEB.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 10/53
  • 11. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ ¿Cómo viven los familiares con un afectado TLP?(Carta seleccionada de la página WEB de la Asociación EL PUENTE como representativa de la angustiosavida de los familiares a cargo de estos enfermos. No es de recibo que en pleno siglo XX1 no exista lamás mínima atención al cuidador mediante programas domiciliarios de respiro y el ingreso del afectadoen unidades de rehabilitación psiquiátrica de media estancia, tras un ingreso de urgencia.)Soy un familiar afectado, tengo un hermano con un trastorno de la personalidad, que todavía ningúnmédico psiquiatra ha diagnosticado qué clase de trastorno tiene. Estamos a la espera de su diagnóstico.Mi hermano creo que se trata de un TLP, después de haber leído la página Web de ustedes, completa, lohe visto reflejado en todas y cada una de las características de esta enfermedad. No ha habido ningunaque no cumpla, que haya hecho o haya creado él a lo largo de su vida.En estos momentos, después de haberse separado de él su familia, estamos manteniéndole treshermanos más y yo. Le recogimos después de haber estado indigente durante una semana. Lo haperdido todo, además de que la familia ya hacía tiempo que no quería saber nada de él por loproblemático que ha sido siempre, ha perdido un puesto fijo laboral en el cual estuvo trabajando 17años, hasta que hace pocos años, lo despidieron .Cuando lo recogimos sabíamos a lo que nos exponíamos, se tomaba al día 3 cajas de medicamentos,además de que en bastantes ocasiones abusaba del alcohol y llegaba completamente borracho a su casa.Inmediatamente lo pusimos en manos de una Dra. psiquiatra de la S.S. del municipio donde resido, yestamos a la espera de su diagnóstico, por supuesto que ella le pidió hacerse un análisis para ver quégrado tenía de dependencia toxicológica, además de la dependencia psíquica que ya adquirido a lo largode su vida (empezó aproximadamente a tomar fármacos fuertes o drogas blandas y alcohol a los 16años, a partir de los 20 ó 22 años tuvo varios intentos de suicidio con abuso de pastillas, aunque todosellos fueron sólo para llamar la atención, ninguno fue queriendo quitarse la vida. Ya en su infancia fue unniño hiperactivo, muy rebelde y problemático).Mientras estamos a la espera de ese diagnóstico, han transcurrido ya dos meses, y los hermanos queestamos apoyándolo y cuidándolo empezamos ya a pensar que esta situación no vamos a poderaguantarla por mucho más tiempo, ya que como muy bien explican Uds., su carácter hace que laconvivencia no se desarrolle tranquila y con normalidad si se está con él, por lo que actualmente, mimarido y yo estamos también en tratamiento psiquiátrico con la misma Dra., ya que esta situación noshace pasar verdaderos momentos de angustia y de no saber qué hacer y cómo comportarnos con él, ynos encontramos también en un estado de ansiedad al mismo tiempo que debemos acudir a nuestrostrabajos cada día e intentar ayudarle a él en lo que podamos dentro de nuestros pocos conocimientos alrespecto.Con esta carta, es mi deseo expresarles mi sentimiento de confusión y de impotencia, al ver que si dejoa mi hermano a su libre albedrío, va a volver a quedarse en la calle, y al mismo tiempo, si no dejo decuidarle mi marido y yo podemos enfermar más de lo que ya estamos.Por lo que les ruego, si pueden darme algún consejo para poder llevar mejor este mal trago que estamospasando, lo hagan lo antes posible, Atentamente, y con cariño a todos Ustedes, un abrazoEstudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 11/53
  • 12. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ ¿Cuáles son los tratamientos recomendados?(El Grupo TLP de FEAFES VALLADOLID EL PUENTE ha recopilado pacientemente durante más de dos añosinformación sobre los tratamientos TLP existentes y los resultados conseguidos. En base a dichainformación recomendamos que los distintos programas a ser implantados en la Sanidad Pública, paradiagnosticar, tratar y rehabilitar psíquica y socialmente a estos afectados, deberían ser los siguientes). Programas Preventivos • Coordinación entre las áreas de educación y sanidad para la realización de pruebas periódicas para detectar entre la población preescolar de entre 3 y 5 años problemas emocionales de personalidad, conducta, etc. Realizadas principalmente mediante entrevistas estructuradas a los familiares directos y educadores infantiles. Como ejemplo práctico de esta iniciativa puesta ya en marcha, La Unidad de Salud Mental Infantil y de Trastornos de Alimentación de Almería, ha desarrollado un CUESTIONARIO PSICOPEDAGÓGICO para tres a seis años de edad. Que contiene una valoración psicopedagógica y un Cuestionario sobre Hiperactividad según los Criterios Diagnósticos del DSM-IV. Para más información consultar la WEB http://www.paidopsiquiatria.com/te/teh1.doc • Para los más seriamente afectados, es necesario establecer un plan educativo especial y un tratamiento médico adecuado coordinado por las unidades de psiquiatría infantil provinciales, médicos pediatras, etc. Recomendamos establecer convenios con centros educativos públicos o concertados, habiendo al menos una referencia de un centro educativo provincial. Como ejemplo El colegio concertado LUPASCO de Cantabria, dispone de programas educativos especiales para niños y niñas con dificultades específicas en el área de la personalidad. Su enfoque terapéutico pretende disminuir el sufrimiento que estos problemas llevan asociados. Para más información consultar la WEB http://www.lupasco.com Programas Diagnósticos. • Atención primaria: Dotar a dichos centros de cuestionarios tipo “checklist”, que permitan detectar a nivel básico la presencia de un trastorno de personalidad, para luego ser derivada a la atención especializada. • Atención especializada: Dotar al personal médico de los C.S.M. de cuestionarios específicos para diagnosticar eficazmente los trastornos de la personalidad. (Ejemplo IPDE, SCID-II, etc). No actuando como se viene haciendo en muchos centros, en los que el diagnóstico se realiza tras una entrevista con el paciente, que en muchos casos no llega a 10 minutos. Tratamiento Integrado de los Trastornos de la Personalidad • Tratamiento de la crisis. Dentro de Unidades de Agudos de CORTA ESTANCIA (hasta 7 días), que se ocupen del tratamiento del síntoma que ha dado origen al ingreso psiquiátrico. (Intento de suicidio, crisis psicóticas, violencia, etc). • Tratamiento multidisciplinar del trastorno de Personalidad. Dentro de Unidades de Rehabilitación Psiquiátricas de MEDIA ESTANCIA. (2-6 meses) en régimen cerrado. Con programas específicos basados en el diagnóstico de todos los trastornos TP existentes, la realización de pruebas psicológicas y biológicas tanto al afectado como previsiblemente a su entorno familiar, una reeducación y rehabilitación personal, realizadas siempre en un medio impermeable a los posibles intentos de manipulación del paciente, un plan de vida individualizado y finalmente un seguimiento del paciente después del alta médica.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 12/53
  • 13. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ • Rehabilitación psicosocial. Dentro de Programas y/o Unidades de LARGA ESTANCIA (1-2 años), tendentes a reincorporar social y laboralmente al afectado. • Atención Urgente al Cuidador. Con programas de atención psicológica para los mismos. Programas de ayuda domiciliaria desde los servicios sociales. Miniresidencias y pisos protegidos para los afectados. Formación y escuela de familias ante la enfermedad mental por parte de los agentes sociales de su comunidad. Centros donde se puede recibir un tratamiento TLP integrado • Unidad Hospitalaria TP del Hospital Real y Provincial de Zaragoza. • Unidad Hospitalaria TLP del Hospital San Juan de Dios de Málaga. • Programa Integrado de Trastornos de Personalidad del C.S.M de Arganda en Madrid. • Programa Piloto de Atención integrada TLP y TP en los Centros Asistenciales Torribera de la Diputación de Barcelona. (Santa Coloma de Gramenet). • Proyecto Cantabria para el Tratamiento de los Trastornos de Personalidad.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 13/53
  • 14. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ Unidad Hospitalaria TP del Hospital Real y Provincial de Zaragoza. DIRECTOR Dr. Vicente Rubio Larrosa Hospital Real y Provincial, "NUESTRA SEÑORA DE GRACIA", Servicio de Psiquiatria. C/Ramon y Cajal, 60, 50004 Zaragoza. Tel 976 440022TLP: HOSPITALIZACIÓN.Las personas afectadas de Trastorno Limite de la Personalidad (TLP) son muy frecuentadoras de lasUnidades de Agudos, en nuestros datos es habitual encontrar dos y tres ingresos anuales, las tentativassuicidas, las autolesiones, los trastornos de conducta alimentaria, los problemas secundarios al consumode drogas, sus conductas explosivas e impulsivas, las descompensaciones con sintomatología psicotico ypor que no decirlo el deteriorado ambiente familiar que hace imposible la convivencia cuando la familiaesta desbordada. Todo ello hace que estos pacientes ingresen unos pocos días, como medida decontención, hasta que la sintomatología aguda se atenúa.Este tipo de ingresos, si bien resultan necesarios, no afrontan la realidad del problema, el núcleopatológico del TLP, además es frecuente que las unidades de agudos se centren en el diagnostico de lossíntomas que el paciente ha presentado al ingreso.Otro problema es la convivencia en las Unidades de Agudos ya que están mezclados pacientes demúltiples patologías que distorsionan la evolución de los TLP y estos, al ser muy demandantes ymanipuladores, la del resto de los pacientes hospitalizados, siendo frecuentes el establecimiento derelaciones "peculiares" entre los TLP y pacientes con toxicomanías, psicosis, etc, que hace que losprimeros tomen una serie de "modelos referenciales" que no van a ser nada positivos para su posteriorevolución ya que "aprenden" nuevos síntomas que posteriormente "explotaran" consciente oinconscientemente en el curso de su enfermedad ensombreciendo el pronostico. Estos ingresos cortostambién pueden favorecer que el paciente los viva como protectores y utilice la Unidad de Agudos paraprotegerse de la vivencia de hostilidad que tiene o cree tener en el medio en el que se desenvuelve,haciendo que no se enfrente con su problemática y escondiéndose en el "hospital que le protege".Con frecuencia los dispositivos de salud mental se "protegen" de estos pacientes ya que son individuosmuy demandantes, manipuladores y con escaso éxito terapéutico, unido del nihilismo hacia ellos que losprofesionales tienen. Esto lleva a que los pacientes con un trastorno de personalidad, fundamentalmentelos TLP, sean rechazados tanto en las Unidades de Agudos como en los diferentes recursos intermedios yde crónicos, media estancia, unidades de rehabilitación, etc.Es evidente que no todos los trastornos de la personalidad son susceptibles de un internamiento perosegún nuestros datos el 30% ha precisado ingresos y el 13% en el ultimo año, estos se realizan enUnidades de Agudos y en Psiquiátricos donde no existe un programa de atención especifica para estospacientes máxime cuando tan solo han recibido el diagnostico de TLP el 8% de los ingresados, ya hemoscomentado la resistencia o el desconocimiento de muchos profesionales a reconocer la existencia deestos pacientes, si no se diagnostican difícilmente existirán, es como si en una planta de neumología alos pacientes de cáncer de pulmón se les diagnostica de bronquitis ya que también tosen (permítasemeeste burdo ejemplo.La experiencia que en estos últimos años hemos adquirido en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Realy Provincial de Ntra. Sra. de Gracia de Zaragoza en el tratamiento de los trastornos de la personalidadnos ha facultado para proponer la creación de una Unidad de Trastornos de la Personalidad (UTP).Esta UTP, inicialmente de 6 camas y en una segunda fase de 12, realiza un abordaje especifico y global ala patología de la personalidad, no solo de los TLP sino también de algunos otros TP como los obsesivos,dependientes, histriónicos, narcisistas y esquizoides, que en fases graves, pueden beneficiarse de laruptura de la dinámica ambiental que les rodea. Nuestro programa no solo atiende al paciente ingresadosino que también trabaja con el núcleo familiar donde convive el paciente, padres, pareja, etc.El programa para los pacientes ingresados se desarrolla durante aproximadamente dos o tres meses enfunción de la evolución del paciente y se requiere para ello unos criterios de inclusión:Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 14/53
  • 15. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ o Pacientes diagnosticados de TP según criterios DSM IV o CIE-10, excepto aquellos con diagnostico principal de Trastorno Disocial o Antisocial de la Personalidad. o Los ingresos serán programados, con informe de derivación por parte del recurso asistencial de salud mental de referencia, Unidad de Agudos, Centro de Salud Mental, Unidad de Rehabilitación, etc. o Los ingresos urgentes (tentativas autoliticas, episodios de auto o heteroagresividad) serán derivados inicialmente a nuestra Unidad de Agudos, valorándose posteriormente la conveniencia de su paso a la UTP.Protocolo de ingreso:Como ya hemos indicado la especificidad en el tratamiento obliga a que mantengamos una "filosofía"diferente a otros recursos psiquiátricos que pretenden potenciar la vinculación al tratamiento, el estudioexhaustivo del paciente y del medio de convivencia, no solo con el fin de mejorar y tener la mayorinformación del paciente y su medio sino, además, obtener un banco de datos imprescindible pararealizar investigaciones sobre esta patología, tan escasas en la literatura científica internacional yprácticamente nulas en la nacional, desde perspectivas epidemiológicas, biológicas, psicológicas ysociales.Paciente: o Contrato Terapéutico. El paciente ingresa de forma voluntaria y se compromete a no solicitar el alta voluntaria, no recibir ni llamadas ni visitas, tener la medicación camuflada y comprometerse a seguir su proceso de rehabilitación posterior, la interrupción unilateral del tratamiento supone la imposibilidad de admisión en la UTP durante un año. (ver anexo I) o Pruebas complementarias: Al ingreso y al alta se realizan una serie de pruebas complementarias de carácter biológico como analítica de sangre sistemática añadiendo estudios serologicos de VIH, hepatitis B y C, lues, estudio hormonal, analítica de orina con determinación de tóxicos, electroencefalograma y T.A.C. cerebral. o Entrevista de valoración general: Es una entrevista diseñada por nuestro Servicio en el que se recoge información respecto a áreas de la vida que son sensibles de verse afectadas durante la psicobiografia de un TP, así se estudia, el área laboral, social y académica, los antecedentes personales y familiares, la valoración clínica, los tratamientos, la dinámica existencial, la sexual y relacional, la dinámica autolitica y de impulsividad, los consumos de tóxicos, etc.(anexo II) o Pruebas psicometricas: Se hace un amplísimo estudio para valorar toda la sintomatología asociada, comorbida o latente que el paciente pueda presentar. IPDE en sus dos versiones para estudiar y diagnosticar que TP tiene y si es comorbido con otros TPs, El cuestionario BARRAT de impulsividad, el MADRS de depresión, el HAM-A de ansiedad, el YOUNG de manía, el PANSS para la valoración de síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia, el cuestionario de ACONTECIMIENTOS VITALES de Holmes y Rahe y la escala autoaplicada de adaptación social. Todas estas escalas y cuestionarios se encuentran validados para la población española.(anexoIII) o Valoración de Enfermería: Dado que el personal de enfermeria esta en continuo contacto y convivencia con los pacientes es de gran utilidad su observación y valoración de la conducta de los mismos. Los D.U.E. de la UTP realizan actividades y grupos terapéuticos y de convivencia así como el manejo de habilidades sociales.(anexo IV)Familia:Ya hemos comentado que consideramos imprescindible la intervención en el núcleo de convivencia deestos pacientes como forma de abordar de una manera global la problemática de los mismos, lasinterrelaciones que se establecen, los aprendizajes familiares, el cómo deben ser tratados, elestablecimiento de grupos de psicoeducacion etc, hacen que sea de total utilidad el estudio del núcleo deconvivencia del paciente para un mejor tratamiento y también para la realización de las oportunasinvestigaciones.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 15/53
  • 16. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ o Pruebas psicometricas: Se estudia a la familia, pareja, etc., mediante una serie de cuestionarios antes descritos, como forma de valorar el estado mental y la psicopatologia del ambiente en el que convive el paciente, con ello se tratara de intervenir en los posteriores grupos familiares y se orientara a tratamiento si apareciera algún familiar con patología, también se analiza el grado de repercusión que la patología del paciente ejerce sobre el núcleo de convivencia, así se estudiara a este núcleo mediante el IPDE en su versión reducida que se utiliza para despistaje de posibles trastornos de la personalidad, la escala MADRS para la depresión, HAM-A para la ansiedad y la escala autoaplicada de adaptación social. o Estudio social: Trabajo Social realizara un análisis, mediante entrevista, que valorara el genograma, las relaciones familiares expresadas y observadas, las situaciones académicas y laborales de sus miembros, vivienda, aspectos legales etc.(anexo V) o Valoración de enfermería: Valoraran aspectos psicopatologicos que puedan aparecer en la dinamica del núcleo de convivencia y trasladaran las observaciones de hospitalizacion a las observaciones de los grupos de psicoeducacion que se realizaran semanalmente con los miembros del núcleo de convivencia intentando componer una síntesis que repercuta positivamente en la dinamica posterior al alta del paciente. o Análisis de la comunicación interpersonal: Nuestra experiencia nos ha hecho observar como los miembros del núcleo de convivencia de estos pacientes (o algunos de ellos) presentan una expresión en su lenguaje y comunicación manifiestamente ambivalente, lo que según la escuela californiana de Palo Alto desarrolló en los setenta como la teoría del doble vinculo, el paciente desde su infancia recibe mensajes contradictorios, de represión y de sobreprotección, de complacencia y de fastidio, que hacen que ese niño luego adolescente y adulto integre de forma disociada mensajes contradictorios que le marcaran la conducta y su escasa capacidad en la toma de decisiones. La confección de esta escala de análisis esta en fase de desarrollo.Abordaje Terapéutico:Ya hemos comentado en otras ocasiones como el tratamiento de los TP no puede ser sectario en lo que aabordaje terapéutico se refiere, una terapia únicamente farmacológica o psicoterápica esta abocada alfracaso, así siempre hemos defendido que estos pacientes deben ser tratados con todas las técnicas quedisponemos en la actualidad y que, por supuesto, han demostrado una eficacia contrastada, intervenciónque nosotros hemos determinado denominar "inmersión terapéutica".*Farmacología: En función de la sintomatología que presente el paciente, siempre diversa,prescribiremos los fármacos oportunos centrándonos en principios activos de nueva generación que porsus menores efectos secundarios nos van a facilitar que el paciente tenga una mayor cumplimentacion.El paciente recibe la medicación con una presentación camuflada así evitamos que el paciente sepa loque toma y podemos valorar mejor sus efectos secundarios y su eficacia, libres de la influenciaperniciosa que la amplia experiencia en el consumo de múltiples fármacos da a estos pacientes. Sonvarios los trabajos que llevamos realizados donde la utilización de fármacos como Risperidona,Olanzapina, Gabapentina y Topiramato ha demostrado una significativa mejora de los síntomas y unasuperior cumplimentacion.*Psicoterapia: Se realiza tanto de orientación dinámica como de orientación cognitivista, conintervenciones individuales y grupales, técnicas de afrontamiento, psicodrama, habilidades sociales,relajación,etc.*Socioterapia: Realización de técnicas de socialización favorecedoras de una mejora de las relacionesinterpersonales, orientación sociolaboral, análisis del entorno del paciente.*Progresión Terapéutica: Como forma de aumentar la vinculación y la responsabilidad de los pacientes ysegún la evolución de los mismos, a partir de las seis semanas de ingreso los pacientes tendránfunciones de apoyo terapéutico con los pacientes recién ingresados, responsabilidades en elfuncionamiento de la UTP, etc.* Análisis observacional: Mediante filmaciones en video y visionado posterior se analizaran conductas yreacciones que los pacientes tengan en las diferentes sesiones de psicoterapia que se realicen.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 16/53
  • 17. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/*Grupo Psicoeducativo: Con los familiares o núcleo de convivencia de los pacientes se establece unprograma de psicoeducacion con cuatro sesiones al mes (1 por semana) y cuyos objetivos son que losfamiliares de los pacientes con TP aumenten sus conocimientos sobre la enfermedad, sus síntomas ytratamientos, que conozcan y aprendan a utilizar los recursos asistenciales y de apoyo a familiares, queexpresen sus problemas mas habituales con el paciente y adquieran pautas que mejoren la convivencia,que sepan discriminar señales de alarma que puedan suponer una recaída o agudización en la evoluciónclínica del paciente.*Esquema de Planning diario: 08.00 h. Levantarse y aseo. 08.30h. Desayuno y arreglo de habitación. 09.15h. Reunión, comentarios generales, prensa, etc. 10.00h. Pruebas complementarias, test, estudios. 11.00h. Terapias individuales. 12.00h. Terapia grupal. 13.15h. Almuerzo. 13.45h. Grupo de discusión. 14.30h. Descanso, reposo, tiempo libre. 16.00h. Visitas (quien las tenga autorizadas.) Grupo autónomo. 17.30h. Habilidades sociales. 19.00h. Terapia ocupacional. Gimnasia. 20.15h. Cena. 20.45h. Grupo autónomo. 21.45h. Confección del Diario Personal. 23.00h. Retiro a las habitaciones.Como se puede apreciar la actividad es constante pretendiéndose una conjunción entre las actividadesestrictamente terapéuticas y las que favorecen una mejora de las relaciones interpersonales y laprecomposición del yo.Área profesional:(para la unidad de seis camas).Los profesionales encargados son:1 psiquiatra.1 psicólogo.1 D.U.E. (turno de mañana.)1 Aux. Clínica. (turno de mañana)1 D.U.E. (turno de tarde.)1 Aux. Clínica. (turno de tarde)1 T.Social.( hospitalización y grupos familiares.)Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 17/53
  • 18. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/2 D.U.E. (grupos familiares.)Profesionales en formación (MIR, PIR, EIR, etc.)Docencia e investigación:La UTP por sus características de pionera en el tratamiento de los trastornos de la personalidad establecedentro de sus prioridades la realización de investigaciones aprovechando su banco de datos, dandocumplida cuenta de sus resultados en los Congresos y Publicaciones científicas de la especialidad.La formación de profesionales interesados por los TP será también tarea destacada de la UTP, mediantela asistencia en visitas docentes, turnos rotatorios así como la realización de cursos especializados.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 18/53
  • 19. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ Unidad Hospitalaria TLP del Hospital San Juan de Dios de Málaga. Profesional de referencia Soledad Santiago López Carretera de Casabermeja s/n. Apartado de Correos 108. Cod. P. 29080 Málaga. TLf.: 952-25-05-50 Fax: 952-25-50-39Trastornos Límite de PersonalidadDENOMINACIÓN:Unidad funcional de Trastornos Límite de Personalidad (T.L.P.)DEFINICIÓN DE LA POBLACIÓN ATENDIDA:Personas que cumplan los criterios de TLP del DSM IV o aquellas otras personas que aunque no seandiagnosticadas puedan beneficiarse del programa por manifestar las siguientes características:Personas con gran reactividad emocional ante los eventos situacionales : • Cambio súbito de ánimo ej.: disforia, irritabilidad, ansiedad, (estos cambios pueden durar horas y rara vez días). • Pensamiento dicotómico • Baja tolerancia a la frustración (Percibir las cosas como buenas o malas, magníficas o terribles). • Inestabilidad afectiva debido a su reactividad anímica (Relaciones interpersonales conflictivas que van de la idealización a la devaluación)Alteración de la identidad y autoimagen estable • Cambios en la autopercepción que van desde la baja autoestima y autocrítica, a la autoimagen de fortaleza y arrogancia. • Dependencia de la autoimagen que otros le reflejan (hipersensibilidad a la crítica). • Sentimiento crónico de vacío • Sensibilidad a la vivencia abandónicaImpulsividad: • Intentos o amenazas suicidas, o comportamientos de automutilación • Conductas impulsivas que más tarde reconocen como inadecuadas (hetero agresividad verbal o física, no respeto a normas, etc.) • Al menos 2 de las 5 conductas que se comentan a continuación: gastos desproporcionados, sexo, abuso de sustancias (no dependencia), conducción temeraria, atracones alimenticios.Ideación paranoide transitoria, o síntomas disociativos graves relacionados con el estrés(DSM IV,1995. y Millon, 1999)CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN:Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 19/53
  • 20. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ o Quedarán incluidos aquellos sujetos que cumplan los criterios anteriormente definidos. o Quedarán excluidos aquellos sujetos que además de incluir los criterios expuestos en el apartado anterior, presenten también otros síntomas que indiquen un diagnóstico dual que dificulte en gran medida el tratamiento como: psicopatía, adicción a tóxicos u otros, evitando así que esta Unidad Funcional se convierta en una unidad dual. o El ingreso será determinado por la "comisión de ingresos" que estará formada por médico, enfermero y psicólogo.REQUISITOS:El acceso a esta Unidad Funcional requerirá: • Ser derivado por un profesional de referencia en la comunidad que posteriormente al alta se encargará del seguimiento. • El sujeto debe recibir el tratamiento de forma voluntaria y en actitud de colaboración. • Se atenderán a beneficiarios de mutualidades o compañías privadas. Del mismo modo, de la unidad concertada con el Servicio Andaluz de Salud, también se incluyen en estas camas los casos que cumplen el perfil TLP.ESPACIO FÍSICO Y UBICACIÓNLa Unidad Funcional de trastornos límite está ubicada en la Unidad de Corta estancia. Concretamente enlas habitaciones 16,17,18 y 19. Dotadas mobiliario adecuado y cámaras para circuito cerrado, por sifuese necesario su uso.Nº DE PLAZAS ATENDIDAS Y MODALIDADES DE ATENCIÓN:Esta Unidad dispondrá de un máximo de 4 camas (dos para primer ingreso y dos para contención decrisis durante el seguimiento) y 4 plazas ambulatorias. o Si la Unidad de Corta Estancia no pudiera hacerse cargo del ingreso, el solicitante pasará a la lista de espera hasta que quede una cama libre. o Si la solicitud de atención ambulatoria es superior a las consultas que oferta el Centro, el sujeto podrá quedar en lista de espera y se les llamará por orden de solicitudes. o El sujeto puede incorporarse en sistema ambulatorio a las sesiones grupales siempre y cuando, mantenga un seguimiento con su psicólogo o psiquiatra de referencia en la comunidad. Para optimizar los resultados a largo plazo será necesario la coordinación con el terapeuta derivante.RECURSOS HUMANOS:El personal compartido con otras unidades de Salud Mental • 8 psiquiatras • 4 psicólogos • 2 trabajadores sociales • Un médico general en turno de mañana y uno en turno de tardeEste personal hace guardias en turno de tardePersonal específico para la unidad • Un enfermero DUE en turno de mañana y uno en turno de tardeEstudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 20/53
  • 21. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ • Dos auxiliares en turno de mañana y dos en turno de tarde • Un monitor de talleres • Voluntariado y alumnos en prácticas de psicología, medicina y enfermería .A cada sujeto con TLP, se le asignará un Psiquiatra, un Psicólogo y un Trabajador Social. También seráatendido, cuando lo requiera, por el Due y auxiliares de la Unidad.PROTOCOLO DE FUNCIONAMIENTO:Para ser atendido en esta Unidad será necesaria la evaluación previa y la confirmación de que no existediagnóstico dual: esquizofrenia, trastorno bipolar, psicopatía, adicción a tóxicos u otros.La modalidad de atención como ingreso o como consulta ambulatoria, dependerá de la gravedad delcaso.El primer ingreso requerirá un mínimo de 2,1/2 y un máximo de 4 meses, para que el sujeto seaevaluado y tratado. Para obtener resultados será imprescindible que su psicólogo o psiquiatra dereferencia en la comunidad, le mantenga en seguimiento una vez que haya sido dado de alta. (estorequiere una coordinación con dichos profesionales).Si aparecen nuevas crisis, los ingresos deben ser tan cortos como sea posible ya que en este caso eltratamiento consistirá en la contención de crisis y la ayuda al paciente para aplicar los conceptostrabajados en el primer ingreso.Para la Evaluación se utilizan :Al ingreso • Entrevista estructurada a familiares "breve historia biográfica" • Entrevista con la persona con TLP. • Autoinforme sobre conductas habituales "Cuestionario 1. I-Est-Emo". • Habilidades sociales, (Mariana Segura). • Pruebas estandarizadas como "IPDE" versión DSM, "SCID II" • Otras pruebas estandarizadas como: CAI, RSES: ECP-ESP, EXP.Durante el tratamiento se evalúa mediante: • Cuestionario de Feedback del participante". • Entrevista de "feedback familiar" .Estas evaluaciones pretenden observar si la terapia se está afianzando y si los familiares observancambios en la conducta de la persona con TLP.Al año de seguimiento se evalúa nuevamente con las mismas pruebas que al ingreso.Para el tratamiento, además de recibir atención diaria individualizada, el sujeto tendrá que asistir a: • Terapia grupal terapia de "Iconos para la Estabilidad Emocional" (I-Est-Emo): En ningún caso el sujeto podrá ausentarse de las terapias grupales por visitas de familiares, permisos, participación en actividades programadas u otros; ya que las sesiones de dicha terapia son encadenadas y cada sesión incluye conceptos trabajados en sesiones anteriores.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 21/53
  • 22. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ • Participar en talleres o actividades programadas: Será muy importante que el sujeto asista a los talleres o actividades programadas ya que de este modo evitaremos, en la medida de lo posible, que el sujeto busque la autoestimulación a través de conductas inadecuadas. • Terapia Relacional Sistémica cuando la demanda y evaluación lo indiquen. • Siempre que sea posible se trabajará con red social primaria. • Los psicofármacos, serán seleccionados o combinados dependiendo siempre de cada caso. De forma general diremos que se utilizan: antidepresivos, antiepilépticos, antipsicóticos y anticomiciales de nueva generación. • Junto a estos tratamientos más estructurados, en este modelo es importante la generación de un ambiente terapéutico que permita a la persona TLP el desarrollo de experiencias afectivas correctoras tanto a través de la interacción con el personal del centro como con sus compañeros. Para ello ponemos especial interés en favorecer espacios que permitan reflexionar sobre las vivencias de estos pacientes en sus relaciones con otros grupos de iguales y con el personal. Así, todo el personal del Centro estará especialmente sensibilizado para manejar: • vivencia abandónica, • manipulaciones, • aburrimiento, • autoagresividad y heteroagresividad • etc.,conductas, todas ellas, frecuentes en el sujeto con T.L.P. Para ello deberá ser formado en las normas demanejo de dichas vivencia donde se parte de unos principios de actuación (ver anexo "control desituaciones"). • Con este mismo objetivo, el personal de Enfermería recoge en incidencias y comenta en las reuniones de equipo cualquier conducta de agitación, manipulación, autoagresión, heteroagresión, vivencias abandónicas, etc. Así como los posibles desencadenantes de dichas conductas, lo que facilitará el estudio y diseño de pautas de actuación específicas para cada caso. Estas pautas de actuación serán posteriormente facilitadas a los familiares para que éstos puedan ejercer una influencia terapéutica en el contexto familiar una vez que el sujeto haya sido dado de alta.El horario en que se compaginan las terapias y otras actividades: 08.00 h. Despertar y aseo 08,30 h. Desayuno 09,00 h. Reunión de sala (martes) o coloquio sobre temas de actualidad (resto de la semana) 10,00 h.Talleres: Durante este tiempo de talleres, los facultativos van llamando a cada sujeto para: • Terapia individual • Terapia grupal • Terapia familiar 13,00 h. Comedor 14,00 h. DescansoEstudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 22/53
  • 23. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ 15,30 h. Visitas 16,00 h. Terapia grupal para la estabilidad emocional (martes) Actividades programadas (resto de la semana y solo para aquellos sujetos que no tengan visitas). 20,00 h. CenaEstudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 23/53
  • 24. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ Programa Integrado de Trastornos de Personalidad del C.S.M de Arganda en Madrid. DIRECTOR: Dr. Luis Javier Irastorza Eguskiza. Centro de Salud Mental de Arganda, Arganda del Rey, Madrid. Tel: 918713081-918700417 - Fax: 918703937ÁMBITO: Público.OBJETIVOS: detección, evaluación , diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de pacientes con trastornosde personalidad (t.p.).FASES DEL PROGRAMA: • DETECCIÓN: derivaciones de Atención Primaria, Servicios Sociales, Unidad Hospitalaria Gregorio Marañón u otros especialistas. • 1ª entrevista: Enfermería y Trabajadora Social, con protocolo específico. • EVALUACIÓN: diagnóstico de los pacientes detectados, mediante entrevistas y cuestionarios de personalidad, entrevistas de depresión, ansiedad, impulsividad, síntomas psicóticos y escalas de funcionalidad. • DIAGNOSTICO: según la fase de evaluación, diagnóstico, con supervisión y confirmación por otro profesional, con objeto de pasar a la siguiente fase. • TRATAMIENTO: psicofarmacológico, psicoterapia (individual y grupal), psicoeducación con las familias. • SUPERVISIÓN: evaluación trimensual y seguimiento del programa entre todo el equipo. Encuestas de calidad a los pacientes y profesionales. • REHABILITACIÓN: en coordinación con el Centro de Rehabilitación Psicosocial de Arganda. La duración de esta etapa suele ser de 6 meses, con programa incluido de rehabilitación laboral. • INVESTIGACIÓN: estudio de los resultados obtenidos, seguimiento de parámetros clínicos. • DOCENCIA: rotación de residentes de Hospitales.PROFESIONALES • PSIQUIATRAS: 2. • PSICÓLOGOS: 1. • ENFERMEROS: 1. • TRABAJADORES SOCIALES: 1. • PROFESIONALES DE INFANTIL-ADOLESCENTES: 1 psiquiatra y 1 psicólogo. Su colaboración no es inmediata, dado el perfil distinto de este tipo de pacientes. • ADMINISTRATIVOS:2. • CRPS: psicólogos, trabajadora social, monitores y educadores.El distrito de Arganda está incluido en el área 1 de la CAM. La población atendida en el CSM de Argandasupera los 100.000 habitantes y el Hospital General de referencia es el Hospital Gregorio Marañón.Cuenta con 3 unidades de corta estancia de ingresos psiquiátricos y una de adolescentes.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 24/53
  • 25. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ Programa Piloto de Atención integrada TLP y TP en los Centros Asistenciales de Santa Coloma de Gramenet Director Dr. Fernando Lana Moliner (Hospital de Día) Cap del Departament de Psiquiatria i Salut Mental Centres Assistencials Torribera, c/ Prat de la Riba, 171 08921 Santa Coloma de Gramenet. Barcelona. Teléfono: (93 462 89 00) http://www.diba.es/torribera.htmEl Departamento de psiquiatría y salud mental de los Centros Asistenciales Torribera (Diputación deBarcelona) ha desarrollado durante elaño 2002 un Programa Piloto de atención a los TLP y otros T gravesde la personalidad en su Hospital de Día. Este Programa se implantará de manera definitiva durante elaño 2003 cuando se inauguren los nuevos locales en S.Coloma de Gramenet.El Programa incluye: • Protocolo de evaluación interdisciplinar: entrevista estandar y escalas validadas (TCI-R, STAI, BDI, EEAG, MOS, WHOQOL, entre otras). Al final de la evaluación, el equipo terapéutico elabora un PTI (Plan Terapeutico Individualizado). • Psicoterapia individual de apoyo y relacional. • Psicoterapia de grupo: relacional y DBT. • Psicoeducación. • Terapia de relajación. • Actividades lúdicas y artísticas orientadas a mejorar las relaciones interpersonales. • Intervención familiar adaptada a cada caso.Horario. De lunes a jueves de 9 a 17 h, viernes de 9 a 15 h., comida incluida.Entrada en el programa: Informe de derivación desde el CSM o la unidad de agudos de referencia.POBLACIÓN QUE ATIENDE: vecinos de S. Coloma de Gramenet, Badalona y barrio de "La Mina" de S.Adrià del Besos.EQUIPO TERAPÉUTICO: 2 psiquiatras, 1 psicólogo, 1 TSocial, 1 DUE, 2 Auxiliares de enfermería y unTOcupacional a tiempo parcial.ESTANCIA MEDIA: Unos 6 meses.Consideramos está modalidad de tratamiento en H. de Día como muy positiva. Viene avalada por losestudios realizados en el RU por Bateman y Fonagy (Am J Psychiatry 158:36-42, January 2001.© 2001American Psychiatric Association). La acogida de pacientes y familias también ha sido favorable.Nuestra Unidad de Agudos (de corta estancia) también ofrece tratamiento a TLP, pero desgraciadamentetodavía no está protocolizado el programa terapéutico, esperamos poder desarrollarlo durante el 2003.También disponemos de una unidad de observación de 2 camas en urgencias, que permite en situacionescomplejas una observación durante 24 horas. La experiencia está siendo positiva y supone unaalternativa real para el paciente y su familia de manera que la única disyuntiva del psiquiatra de guardiasólo pueda ser ingresar al paciente o remitirlo a su domicilio.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 25/53
  • 26. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ Proyecto Cantabria de Trastornos de la Personalidad. Director del Proyecto: Dr. Carlos Mirapeix Psiquiatra. Director del I.E.P. (Instituto de Estudios Psicoterapéuticos) Coordinadora y persona de contacto: Susana Landin. Psicólogo Clínico C/Honduras 18, Bajo. Santander 39006. CANTABRIA. Cita previa en el Teléfono de consultas 942 319686 e-mail: crpu@iepsi.orgProyecto Cantabria de Trastornos de la Personalidad. Psicoterapia multicomponente de los trastornos dela personalidad. Un modelo integrado de orientación cognitivo analítica. Financiado por la DirecciónGeneral de Ordenación y Atención Sanitaria (D.G.O.A.S.) Consejería de Sanidad, Consumo y ServiciosSociales. Gobierno de Cantabria. Proyecto desarrollado por Instituto de Estudios Psicoterapéuticos (IEP).Asociación científica para la aplicación, docencia e investigación de la Psicoterapia. Número de registro:2534/173.Características: Nuestro proyecto es de nivel II, según la clasificación de Gunderson. Multidisciplinar, con6 terapeutas con mas de 7 años de experiencia en TPs .Tratamiento Externo: Con un programa intensivo de tratamiento y multicomponente en los recursosterapéuticos aplicados: psicopedagogía, terapia individual, 2 grupos semanales -relacional y DBT- terapiafamiliar, control psiquiátrico de la medicación y grupos multifamiliares....... Todo ello con una orientaciónteórico técnica muy especifica. Nuestro Instituto, es el único en el país con terapeutas acreditados enterapia cognitivo analítica (CAT), uno de los modelos actualmente con más desarrollo, junto con la DBT.Acceso: Es un dispositivo perteneciente a la atención especializada. Solo se puede llegar a el remitido porun profesional de la Salud Mental, tanto de la red pública del Gobierno de Cantabria, como de laasistencia privada.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 26/53
  • 27. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ Asociaciones Españolas con programas específicos TLP(A continuación se adjunta un cuadro con todas las Asociaciones Españolas que han decidido reivindicarrecursos públicos TLP y/o están proporcionando servicios y ayuda a los afectados y familiares. Para másinformación consultar la página WEB de nuestra asociación http://usuarios.discapnet.es/border/.De cara a unificar esfuerzos a nivel nacional sería muy interesante estudiar la posibilidad de incorporar alas Asociaciones que lo deseen dentro de la organización de FEAFES). Datos Asociación Dentro de Programas TLP FEAFESACAI-TLP -Ponentes en Conferencias Médicas TLP. NOAssociació Catalana dAjuda i Investigació del -Intercambio información con Asociaciones.Trastorn Límit de la Personalitat. (Si desea su-Intercambio información con Profesionales.c/Milanesado, 8 2º 2ª-08017 Barcelona. ingreso) -Reivindicación Recursos Públicos TLP.Tel. +34 (93) 203 52 25Fax +34 (93) 204 57 -Atención familias (Teléfono + Internet)36 Email: mforetj@ambtu.bcn.es -Escuela de familias y Grupos de Autoayuda. -Psicoterapias específicas TLP a afectados. -Edición Libro “Mi Hijo Borderline”. -Edición Revista “SIN LIMITE”.AMAI-TLP -Reivindicación Recursos Públicos TLP. NOAsociación Madrileña de Ayuda Investigación -Intercambio información con Asociaciones.de los Trastornos Límites de la Personalidad. (Si desea su -Intercambio información con Profesionales.C/Ayala 26, Bajo D ingreso) -Atención familias (Teléfono + Internet)28001 Madrid Teléfono: 91-4315795 -Escuela de familias y Grupos de Autoayuda.Email: amaitlp@ozu.esAMANECER -Conferencia Médica TLP en Segovia. SIAsociación Segoviana de Enfermos MentalesFamiliares y Amigos. C/Altos de la Piedad s/nTel 921 431608 Fax 921 42 95 64Email feafes-segovia@feafes-castillayleon.orgANASAPS -Integración afectados en talleres de la Asociación. SIASOCIACION NAVARRA PARA LA SALUD -Reivindicación Recursos Públicos TLP.PSÍQUICA. C/RIO ALZANIA, 20-TRASERA. -Atención familias.31006, PAMPLONA Tel (948) 248630 - Fax(948) 240336Email anasaps_pna@hotmail.comAPENESMER -Integración afectados en talleres de la Asociación. SI(Asociación de Familiares de Enfermos -Atención familias.Mentales de Mérida y su Comarca). -Escuela de familias y Grupos de Autoayuda.CENTRO DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL(CRPS).Avda. Reina Sofía s/n.06800 Mérida.TLF:924300457 http://www.apenesmer.com/email: em_apenesmer@hotmail.comASAPME - Desvío Pacientes TLP a Unidad TP de Zaragoza. SIASOCIACIÓN ARAGONESA PRO-SALUDMENTAL DE ZARAGOZA. C/ CIUDADELA. PAB.SANTA ANA-PARQUE DELICIAS. 50017,ZARAGOZA. Tfo/Fax :(976) 532505.Email: asapme@wanadoo.esAVANCE -Reivindicación Recursos Públicos TLP. NOAsociación en defensa de la atención a los -Intercambio información con Asociaciones.trastornos de Personalidad. (Si desea su -Intercambio información con Profesionales.C/ Castillo de Marchenilla nro. 3, Núcleo 1º ingreso) -Grupos de Autoayuda.bajo A 41013 SevillaTeléfonos: 95-423 02 73 y 659-08 57 17.Email: adatpavance@hotmail.comEstudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 27/53
  • 28. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ Datos Asociación Dentro de Programas TLP FEAFESFEAFES VALLADOLID -Grupo de Trabajo TLP. (Junio 2001). SIAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y -Webmaster página WEB TLP Nacional.Amigos “EL PUENTE”. C/Tajahierro, s/n Colegio -Acciones de difusión Nacional e Internacional.Juan Martín “El Empecinado” -Coordinación acciones TLP por Internet.Tel - Fax 983356908. 47009-VALLADOLID -Intercambio información con Asociaciones.Email:aso.puente@arrakis.es -Intercambio información con Profesionales.http://usuarios.discapnet.es/border/ -Contactos con Laboratorios Médicos. -2 Conferencias Médicas TLP en Valladolid. -Reivindicación Recursos Públicos TLP. -Atención familias (Teléfono + Internet). -Escuela de familias y Grupos de Autoayuda. -Integración afectados en talleres de la Asociación.FEAFES ZAMORA -Grupo de Trabajo TLP. (Octubre 2002). SIAsociación de Familiares y Amigos de -Reivindicación Recursos Públicos TLP.Enfermos Mentales de Zamora. Avda TRESCRUCES, 9 Entreplanta Tel / FAX 980 536831Email feafes-zamora@feafes-castillayleon.orgOPTIM TLP (GIRONA) -Psicoterapias específicas TLP a afectados. NOC/ Travesera de la Creu nro 21-23 17002Girona Tel. +34 (972) 41 21 85Fax +34 (972) 41 43 60Email: optim@copc.esZaragoza -Reivindicación Recursos Públicos TLP. NOLa Asociación de Zaragoza está ultimando su -Intercambio información con Asociaciones.proceso de construcción. Si desea contactar (Si desea su -Intercambio información con Profesionales.con ellos puede telefonear a los números ingreso) -Grupos de Autoayuda.siguientes 976496657 / 630079755Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 28/53
  • 29. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ ANEXO I: Trastornos de Personalidad. Sus Tipos(Por el Dr. D. Vicente RUBIO LARROSA. Una verdadera autoridad en la materia. El Dr. Rubio Larrosa hasido Presidente de la Sociedad Española para el Estudio de los Trastornos de la Personalidad. (Filial de laISSPD). Trabajando e investigando en esta patología desde hace más de 13 años. Pionero en lautilización de psicomedicamentos como la risperidona y gabapentina. En la actualidad trabajando connuevos medicamentos con acción mucho más selectiva. Este artículo es el fruto de la experiencia de másde 15 años de trabajo clínico y de investigación en dichos trastornos. El Dr .Rubio Larrosa ha sidotambién pionero al crear la primera Unidad Pública de Trastornos de Personalidad TP en el Hospital Realy Provincial Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza).IntroducciónEn los últimos años los trastornos de la personalidad están conociendo un auge importante, pasando decomplicadas y poco prácticas teorías a una actual y manifiesta presencia en congresos y reunionescientíficas dentro de una perspectiva mas clínica y operativa.El desarrollo de instrumentos diagnósticos, el aumento de la investigación y un mejor y más claroabordaje terapéutico hacen que nos enfrentemos en la actualidad ante un teórico pero evidente aumentode estos cuadros psicopatologicos que todavía están inmersos en la indefinición y por consiguiente en laconfusión.El propio concepto personalidad que proviene del griego mascara es confuso, así en el lenguaje coloquialutilizamos errónea e indistintamente los conceptos de carácter, temperamento y personalidad. DiceAllport (1977) que "personalidad es una de las palabras más abstractas de la lengua y como todapalabra abstracta que sufre un uso excesivo, la extensión de uso es muy amplia y su comprensión muypobre. Casi ninguna palabra tiene un uso más versátil que personalidad".Entre las muchas definiciones del concepto de personalidad que han dado las diferentes escuelaspsicológicas podíamos elegir la del mismo Allport, que la define como "la organización dinámica en elinterior del individuo de los sistemas psicofísicos que determinan su conducta y sus pensamientoscaracterísticos".Si seguimos a Rey Ardid(1974), " Personalidad es el fondo estructural y dinámico, perenne y propio decada individuo en el que intervienen como componentes principales, la constitución somática, losinstintos y las tendencias, la afectividad, la voluntad, la inteligencia, la escala de valores y también, demodo indirecto pero evidente, todo aquello que rodea al hombre, es decir, su perimundo".En síntesis podemos decir que es la conjunción de todas nuestras características Psicológicas moduladaspor nuestro entorno social y condicionadas por nuestra biología y que conforman nuestra forma de ser,son el conjunto de rasgos emocionales y conductuales que caracterizan a una persona en su vida diaria.Cuando este conjunto de rasgos supone una variante que va mas allá de lo habitual en la mayoría de laspersonas y son inflexibles y desadaptativos podemos hablar de un trastorno de la personalidad.El Manual diagnostico y estadístico de los trastornos mentales en su cuarta edición (DSM IV) define lostrastornos de la personalidad como patrones permanentes de experiencia subjetiva y de comportamientoque se apartan de las expectativas de la cultura del sujeto, tienen su inicio en la adolescencia o principiode la edad adulta, son estable a lo largo del tiempo y comportan malestar o perjuicios.HistoriaLos primeros escritos que podríamos relacionar con algo semejante a lo que hoy denominamostrastornos de la personalidad lo encontramos ya en el siglo V a. de C. con los humores de Hipocrates yque clasificaba en Bilis amarilla, bilis negra, sangre y flema. y que a su vez correspondían a una serie decaracteres según predominaran unos u otros humores.La filosofía de Platón y Aristóteles también dedican paginas a explicar el comportamiento humano y esTeofrasto (siglo III a. de C.)quienes de forma mas clínica escribe sobre las alteraciones de las personassegún su forma de ser.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 29/53
  • 30. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/Hay que dar un largo salto histórico para encontrarnos en el siglo XVIII con Gall y su Frenología dondedice que según las variaciones de nuestro cráneo tendremos un determinado comportamiento.Pinel (1801) ya denomina a estas conductas alteradas como manía sin delirio y posteriormente esPritchard(1837) quien con el concepto de insania moral es el primero en dar una connotación moral aestos cuadros dejando una influencia que todavía perdura en nuestro quehacer clínico.Koch (1881)habla de inferioridades psicopáticas, influenciado por las teorías constitucionalistas de laépoca, no resistiéndome a reproducir la que me parece la definición más descriptiva de lo que puede serun trastorno de la personalidad.Las almas impresionables, los sentimientos lacrimosos, los soñadores y fantásticos, los huraños, losapocados, los escrupulosos morales, los delicados y susceptibles, los caprichosos, los exaltados, losexcéntricos, los justicieros, los reformadores del Estado y del mundo, los tercos y los porfiados, losorgullosos, los indiscretos, los burlones, los vanidosos y presumidos, los trotacalles y los noveleros, loscoleccionistas, los inventores, los genios fracasados y los no fracasados.Kraepelin en 1907 describe cuatro tipos de personalidades anómalas o morbosas.Bleuler en 1924 en su tratado de psiquiatría es el primero en utilizar el concepto de psicopatíaatribuyendo un defecto moral congénito o adquirido a una serie de trastornos mentales que abarcandesde el retraso mental a sujetos antisociales.La Escuela Psicoanalítica con Freud a la cabeza da un impulso importante en la interpretación de lostrastornos de la personalidad desde una perspectiva pansexualista, Posteriormente es Frank Alexanderquien describe el carácter neurótico.Dentro de las teorías psicoanalíticas pero contestando los dogmas freudianos, no podemos olvidar aJung, Reich y Adler, así como los seguidores de este ultimo como Karen Horney y Harry Stack Sullivansin dejar de citar a Erich Fromm este desde una perspectiva más sociologista.Otros autores destacados son el ya citado Allport, Bowlby, y el escandinavo Sjobring, siendo KurtSchneider (1934) el mas destacado de los autores contemporáneos desde una perspectiva histórica consu importante obra Las personalidades psicopáticas que todavía seguimos redescubriendo en laactualidad.En la actualidad y con total vigencia hay destacados autores que por citarlos a lo largo de este capituloen diferentes ocasiones únicamente en este apartado histórico nos limitamos a reseñarlos así pues esimprescindible la cita de Eysenck, Millon, Kernberg, Siever, Cloninger, Beck, Freeman , etc.ClasificaciónLos intentos por establecer una clasificación chocan con un gran numero de dificultades, como la mismadefinición de personalidad normal o la gran cantidad de trastornos descritos, que llegan a 810 trastornosdiferentes según Fournier. La poca validez practica de las múltiples teorías sobre la personalidad, laegosintonía del paciente (el sujeto ve como normal su manera de ser), la dispersa valía de losinstrumentos diagnósticos y la gran comorbilidad entre unos y otros trastornos de la personalidad, asícomo la también importante comorbilidad de estos con otros trastornos psiquiátricos y con situacionesadaptativas y reactivas que dificultan aun más esta tarea, no siendo desdeñable la influencia de algunosautores que niegan la existencia clínica de estos trastornos.De cualquier forma, en el campo de la Psicología el método mas utilizado ha sido la clasificacióndimensional de la personalidad, habiéndose estudiado múltiples modelos como los de Eysenck y Millon olos que miden cuestionarios factoriales como el 16PF o las dimensiones clínicas que mide el MMPI.En el seno de la Psiquiatría, el método de clasificación mas generalizado en los últimos años ha sido unmodelo categorial basado en conjuntos de criterios específicos y explícitos. Dentro de estasclasificaciones se encuentran los actuales DSM IV y CIE 10 a las que se pueden hacer múltiples criticasya que pueden generar confusión, son pobres respecto a la descripción psicopatológica de los cuadros,pero es innegable que han servido para tener un lenguaje común y ser la base de partida para undesarrollo en la investigación de los trastornos de la personalidad.Sin que sean en sentido estricto clasificaciones también pueden servir como tales los diferentes modelosque plantean Kernberg, Gray y Cloninger.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 30/53
  • 31. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/EtiopatogeniaDentro de las causas que generan los trastornos de la personalidad se imbrican una serie de factores yvariables biopsicosociales que se pueden agrupar en distintos apartados según las diferentes teorías yestudios realizados, si bien es evidente que no hay una única interpretación para justificar o explicar elorigen o la causa de un determinado trastorno de personalidad en un paciente concreto y que es la sumade las múltiples variables (mas de 2.000 según algunos autores) la que determina la patoplastia concretade ese cuadro en esa persona.Factores Genéticos:Segun los datos daneses de adopción, se vio que los padres adoptivos de niños que desarrollanposteriormente trastornos de la personalidad tenían un 7% de psicopatía, porcentaje similar al de lapoblación general, mientras que un 14% de los padres biológicos de dichos niños tenían trastornos de lapersonalidad.Otra evidencia de la importancia de los factores genéticos son las investigaciones realizadas con 15.000pares de gemelos norteamericanos. Entre los gemelos univitelinos, la concordancia para los trastornos dela personalidad fue varias veces mas elevada que entre los bivitelinos. Además, según uno de losestudios, los gemelos univitelinos criados por separado eran muy parecidos a los gemelos univitelinoscriados juntos. Las similitudes se encontraban en múltiples medidas de personalidad y temperamento,intereses en el tiempo libre y en los trabajos, así como, actitudes sociales.Factores Biológicos:Quizá sea este el apartado que más se esta investigando en la actualidad arrebatando la tradicionalpreponderancia que hasta ahora tenían los factores psicológicos en la génesis de los trastornos de lapersonalidad, si bien no existen todavía conclusiones definitivas. Son conocidas las alteracioneselectroencefalográficas que aparecen en muchos pacientes con trastorno de la personalidad y quefundamentalmente se basan en ondas lentas en zonas frontales y posteriores.Los estudios con datos sobre la lenta maduración cortical y las imágenes celébrales de dilataciónventricular abundan en el tema.El estudio de la función de los neurotrasmisores es el que mayor desarrollo esta teniendo en nuestrosidas, la eficacia de algunos fármacos unido a las investigaciones de Gray, Siever y Coccaro, entre otros,hace que esta línea de investigación sea altamente prometedora.Siguiendo un reciente trabajo de J.L. Carrasco en el que expone una serie de indicadores biológicos quepermiten agrupar los rasgos de personalidad en distintos grupos y su consecuente correlato clínico.Así pues el déficit de actividad dopaminergica frontal seria el indicador biológico del rasgo cognitivo de lapersonalidad siendo su afectación clínica los trastornos esquizoide, esquizotípico, limite y antisocial.La disminución del arousal (activación cerebral), la disminución MAO plaquetaria y las alteraciones de losmetabolitos de la noradrenalina darían un indicador biológico del rasgo exploratorio de la personalidad,siendo su correlato clínico los trastornos limite, histríonico, antisocial y el trastorno por hiperactividad ydéficit de atención que como ya sabemos es frecuente encontrarlo en la infancia de muchos sujetos queposteriormente padecen un trastorno de la personalidad.El indicador biológico del rasgo afectivo de la personalidad vendría dado por la hiperactividad colinergica,la hiperactividad noradrenergica y la hipoactividad serotoninergica siendo su afectación clínica lostrastornos histriónico y limite de la personalidad.En lo que respecta al rasgo impulsivo de la personalidad se debería a una hipoactividad serotoninergica,a alteraciones epileptiformes y a una hiperactividad dopaminergica subcortical, siendo la afectaciónclínica los trastornos limite, histriónico y antisocial de la personalidad e incluiría el trastorno explosivointermitente y otros trastornos del control de impulsos, que tan frecuentemente aparecen conviviendocon las alteraciones de la personalidad.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 31/53
  • 32. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/Por ultimo el indicador biológico del rasgo ansioso de la personalidad seria la hiperactividad del receptorserotoninergico postsinaptico presentándose en los trastornos ansiosos de la personalidad como son elde evitación, el de dependencia y el obsesivo-compulsivo.Factores Psicológicos:Se podrían explicar desde la perspectiva del aprendizaje al modelado conductual que sobre el niñoejercerían modelos que ocasionarían trastornos de la personalidad. Desde una visión cognitivista y lainfluencia en nuestra personalidad de las denominadas cogniciones, el procesamiento de la informaciónlos esquemas y las reglas personales, los procesos interpersonales, etc.Desde la teoría psicoanalítica el estudio de los llamados mecanismos de defensa que son los procesosmentales inconscientes que el yo utiliza para resolver sus conflictos y que habitualmente son la fantasía,la disociación, la negación, el aislamiento, la proyección, la escisión, la agresión pasiva, el acting out, y laidentificación proyectiva.Factores Socioambientales:Son muchos los estudios que hablan de la importancia del ambiente en estos sujetos. sin embargo,Vaillant encontró poca correlación entre un medio socioambiental malo y el uso de mecanismos dedefensa inmaduros y el presentar un trastorno de la personalidad en la etapa adulta.Últimamente el autor canadiense Joel Paris esta recuperando las teorías ambientalistas y la influencia defactores como la educación, los modelos parentales, el ambiente familiar y las pequeñas y/o grandesinfluencias que tiene el entorno que nos rodea.La comorbilidad que presentan los trastornos de la personalidad con el consumo de drogas y lasconductas adictivas es un tema que esta cobrando gran importancia y que trataremos mas adelante.Tipos de trastorno:A continuación describiremos los diferentes tipos de trastornos de la personalidad, si bien no vamos aseguir estrictamente ninguna de las dos clasificaciones al uso, haciendo una síntesis de ambas eincluyendo otros trastornos que no están reflejados en ellas.Trastorno Esquizoide de la Personalidad:Consiste en una pauta generalizada de indiferencia a las relaciones sociales y una afectividad muylimitada. Son sujetos que no desean ni disfrutan con las relaciones intimas, solitarios, que casi nuncaexperimentan emociones fuertes, como ira o alegría. • Epidemiología: La prevalencia del trastorno esquizoide no esta claramente establecida, pero puede afectar a un 7,5 % de la población general. Algunos estudios indican un cociente hombre- mujer de 2 a 1. • Manifestaciones clínicas: Dan la impresión de ser personas frías y distantes, presentan una gran incapacidad para sentir placer, frialdad emocional, respuesta pobre a los elogios, poco interés por las relaciones sexuales, ausencia de relaciones personales intimas, tienen tendencia a desempeñar trabajos solitarios o nocturnos para tratar con un menor numero de personas, todas sus actividades se caracterizan por que no requieren implicación personal destacando en actividades de investigación, son solitarios, no presentan conductas agresivas que suplantan mediante fantasías de omnipotencia o resignación. • Diagnostico diferencial: Se diferencian de los pacientes esquizofrénicos en la ausencia de antecedentes y en que no tienen alteraciones del pensamiento ni de la sensopercepcion, el trastorno paranoide muestra mas implicación social y los sujetos con un trastorno por evitaron a diferencia de los esquizoides desean el contacto social. • Curso y pronostico: Suele iniciarse en las primeras épocas de la infancia, es de larga duración ya que es un patrón de conducta que permanece toda la vida. Se desconoce cual es la proporción de pacientes que evoluciona hacia la esquizofrenia si bien parece que para que esto ocurra se tiene que dar factores biológicos de cierta predisposición.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 32/53
  • 33. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ • Tratamiento: Psicoterapia.- Dada la gran capacidad de introspección de estos pacientes, aunque se muestran distantes suelen tener una buena respuesta, llegando a desarrollar una buena relación de confianza con el terapeuta. Pueden implicarse en terapias grupales, aunque permanezcan en silencio, mejorando el contacto social. • Farmacoterapia.- Dosis bajas de antipsicóticos atípicos, antidepresivos y psicoestimulantes se han mostrado efectivas en algunos casos.Trastorno Paranoide de la Personalidad:La sintomatologia esencial consiste en una tendencia generalizada e injustificada a interpretar lasacciones de los demás como agresivas o amenazantes para él. • Epidemiología: La prevalencia en la población general oscila, según los diferentes estudios entre el 0,5% y el 2,5%. Estos pacientes raramente buscan tratamiento por si mismos y cuando son enviados a consulta por su cónyuge o por su jefe en el trabajo pueden serenarse y simular como personas que no experimentan malestar alguno, dato este por lo que se estima que este trastorno es más abundante de lo que parece. Los familiares de pacientes esquizofrénicos muestran una mayor incidencia de trastorno paranoide de la personalidad. Se ha comprobado una mayor incidencia en grupos minoritarios, sujetos pertenecientes a sectas, inmigrantes y sordos. • Manifestaciones clínicas.- Estas personas son sujetas que se creen explotados por los demás, son desconfiados, patológicamente celosos, reaccionan a menudo de forma agresiva. Afectivamente son individuos fríos, egocéntricos y rígidos, No tiene mucho deterioro social ya que suelen guardar para sí sus ideas, solo en casos graves se ven afectadas las relaciones de tipo social. Tienen una cierta incapacidad para perdonar los agravios o perjuicios, presentan un sentido combativo y tenaz de los propios derechos al margen de la realidad, hay una predisposición a sentirse excesivamente importantes con una actitud autorreferencial constante, sienten preocupación por conspiraciones sin fundamento, son querulantes, rencorosos, reticentes a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que compartan vaya a ser utilizada en su contra, se enorgullecen de ser racionales y objetivos, lo cual no es cierto. Se muestran muy impresionados por el poder y el rango social y expresan desdén por aquellas personas que consideran débiles, enfermas o con defectos. En situaciones cotidianas pueden parecer muy competentes pero habitualmente generan conflictos a los demás. • Diagnostico diferencial.- El trastorno paranoide se diferencia habitualmente del trastorno delirante por la ausencia de ideas delirantes concretas, no sufren alucinaciones ni trastornos formales del pensamiento como los esquizofrénicos paranoides. Se distingue del trastorno limite de la personalidad en que rara vez es capaz de implicarse en relaciones apasionadas con otras personas. • Curso y pronostico.- Lo más frecuente es que el trastorno perdure a lo largo de la vida del sujeto, siendo en algunas ocasiones un preludio de cuadros esquizofrénicos. En situaciones de estrés la sintomatología se exacerba. En general su vida se caracteriza por problemas de convivencia y de dificultad de trabajo en equipo protagonizando frecuentemente problemas laborales y de pareja. • Tratamiento.- Psicoterapia. Es el tratamiento de elección, si bien hay que manifestar la gran dificultad que tienen estos pacientes para tomar conciencia de que su forma de comportarse esta alterada ya que interpretara que las sugerencias que los que le rodean para que inicie un tratamiento entran dentro de un complot en su contra. Así pues estará permanentemente en una postura defensiva. No es conveniente realizar muchas interpretaciones ya que aumentara la susceptibilidad, su carácter rígido le impedirá comprender y asumir muchos de los consejos que se le ofrezcan. Muchos no toleran el carácter agresivo de la terapia de conducta que se utiliza para el entrenamiento en habilidades sociales. • Farmacoterapia.- Será útil para tratar la agitación y la ansiedad así como las situaciones casi delirantes que tendrá el paciente por lo que se recomiendan benzodiacepinas y dosis bajas de neurolepticos atípicos. Hay estudios que demuestran la eficacia de la pimocida para reducir la ideación paranoide.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 33/53
  • 34. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/Trastorno esquizotipico de la Personalidad.Este trastorno solo figura en la clasificación DSM ya que en la CIE 10 aparece dentro de los trastornosesquizofrénicos. Estos sujetos son personas marcadamente raras y extravagantes, incluso para losprofanos y su vida diaria se caracteriza por tener pensamiento mágico, ideas peculiares, y desrealizacion. • Epidemiología.- Aparece en un 3% de la población y se aprecia un mayor numero de casos entre los familiares de pacientes esquizofrénicos y una mayor incidencia entre los gemelos monocigóticos que entre los dicigóticos. • Manifestaciones clínicas.- El pensamiento y la comunicación están alterados, pueden presentar descompensaciones psicoticas, pueden ser supersticiosos o manifestar poderes de clarividencia. Su mundo interno se alimenta de relaciones imaginarias, experiencias perceptivas inhabituales, comportamiento y apariencia rara, falta de amigos íntimos, afectividad inapropiada, ansiedad social excesiva. • Diagnostico diferencial.- Se diferencian de los esquizoides y de los pacientes evitadores por ser más singulares en su conducta, se diferencian de los esquizofrénicos por la brevedad de los episodios psicoticos. Presentan gran comorbilidad con el trastorno limite si bien en este predomina la inestabilidad emocional. • Curso y pronostico.- Según un estudio realizado por Mcglashan, el 10% de los esquizotipicos terminan en el suicidio. Otros estudios indican que muchos pacientes diagnosticados de esquizofrenia eran realmente esquizotipicos y la tendencia actual es considerar a la esquizotipia como la personalidad premorbida de los pacientes esquizofrénicos. No obstante muchos pacientes mantienen una personalidad esquizotípica estable a lo largo de su vida compensándose mediante actividades artísticas y esotéricas. • Tratamiento.- Psicoterapia.- Se fundamenta en conseguir del paciente una conciencia de realidad, pero el terapeuta debe esforzarse por tener un trato exquisito con elpaciente para enjuiciar ni ridiculizar las creencias y conductas de estos sujetos. • Farmacoterapia.- es quizá el tratamiento de elección mediante dosis bajas de antipsicoticos atípicos, siendo la dosis mayor, semejante a la empleada para la esquizofrenia, cuando estos pacientes tiene una descompensación psicotica.Trastorno antisocial de la Personalidad.También se denomina trastorno disocial y se caracteriza por una pauta de conducta irresponsable y almargen de las normas sociales y que ya aparece en las etapas infantiles y que continua y se amplia en laedad adulta. El trastorno no es sinónimo de criminalidad y aquí entramos en la tradicional controversiaen la distinción entre maldad y trastorno, siendo esta distinción un claro reto con importantesrepercusiones en la psiquiatría forense. • Epidemiología.- La prevalencia de este trastorno es del 3% en los hombres y del 1% en las mujeres. Es más frecuente en las áreas urbanas deprimidas y en poblaciones carcelarias puede alcanzar el 75%. Existe un patrón familiar que se manifiesta con una frecuencia cinco veces mayor entre los familiares de primer grado de los varones afectados que entre los familiares de los sujetos control. • Manifestaciones clínicas.- Como ya hemos dicho anteriormente este trastorno es de aparición temprana y los signos infantiles típicos son mentiras, hurtos, holgazanería, vandalismo, actitudes pendencieras, pelean, fugas del hogar, absentismo escolar y crueldad física. En la edad adulta continua esta pauta, lo que les conduce a un fracaso en la actividad laboral en el mantenimiento de obligaciones económicas, familiares, etc. En muchos casos llevan a cabo conductas delictivas, son sujetos irritables y agresivos, son protagonistas de violencia domestica sobre todo cuando se añade frecuentemente el abuso de drogas y alcohol, realizan conductas temerarias sin preocupación por la seguridad personal o ajena, es también frecuente la promiscuidad sexual y la dejación de deberes paternos y conyugales. Hay que destacar la ausencia de culpabilidad respecto sus conductas y una marcada predisposición a culpar a los demás de las mismas. El que la edad de comienzo seaEstudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 34/53
  • 35. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ temprana les lleva a un grave deterioro impidiendo el desarrollo de un adulto independiente y autosuficiente, lo que da lugar en muchos casos a años de institucionalización, con frecuencia más penal o correccional que médica. Presentan una cruel despreocupación por los sentimientos de los demás y falta de capacidad de empatía, incapacidad para mantener relaciones personales y muy baja tolerancia a la frustración. Con frecuencia estas personas impresionan a las de sexo contrario por los aspectos seductores de su personalidad. No muestran rasgos de ansiedad ni depresión a pesar de sus amenazas suicidas y sus frecuentes quejas somáticas dadas sus características también se les ha denominado sociopatas y sujetos amorales. • Diagnostico diferencial.- Hay que separar lo que es un trastorno de la personalidad de lo que es una conducta ilegal o criminal siendo característico que en el trastorno se afectan numerosas áreas de la vida del sujeto. Es difícil diferenciar este trastorno cuando va asociado al consumo de sustancias ya que además de muy frecuente se han demostrado que se potencian ambos. Es frecuente la comorbilidad con el trastorno limite y el narcisista por lo que el diagnostico diferencial muchas veces es una ardua tarea. • Curso y pronostico.- Se sabe que evoluciona a lo largo de la vida, si bien se aprecia un descenso de las conductas disociales a medida que avanza la edad del sujeto, el pronostico ira en función del grado de deterioro social y sobre todo legar que haya sufrido el individuo, ya que en numerosas ocasiones estos individuos habrán sido condenados por sus diferentes acciones ilegales y su probable estancia en instituciones penitenciarias ensombrecerán una posible recuperación. • Tratamiento.- Psicoterapia.- es imprescindible que sea de larga duración y fundamentada en técnicas cognitivo conductuales, siendo esencial e imprescindible marcar limites muy estrictos así como trasmitir un claro mensaje de autoridad. • Farmacoterapia.- Será un tratamiento sintomático. Hay estudios que demuestran la eficacia de los anticonvulsivantes como la carbamacepina para controlar la impulsividad, fundamentalmente cuando el sujeto presenta trazados anómalos en su EEG. Es imprescindible administrar los fármacos de forma muy controlada.Trastorno limite de la Personalidad.Es, con toda seguridad, el concepto más desafortunado para denominar este trastorno, la denominaciónlimite es secuela histórica de cuando este trastorno se consideraba fronterizo entre las psicosis y lasneurosis. En la clasificación CIE 10 se le denomina trastorno de inestabilidad emocional de lapersonalidad concepto que nos parece mas afortunado y más descriptivo de lo que en realidad es estetrastorno si bien en esta y en otras ocasiones he defendido y propuesto otras denominaciones comoTrastorno global de la personalidad, Trastorno generalizado de la personalidad, Trastorno mórbido de lapersonalidad o trastorno deteriorante de la personalidad.Según nuestras propias investigaciones hemos llegado a la conclusión, y así lo he debatido en múltiplesforos, como el trastorno limite de la personalidad seria el paradigma de todos los trastornos de lapersonalidad, así el mismo Kernberg habla de una estructura limite de la personalidad que serie la basede los posteriores diferentes trastornos, considerando pues que la patoplastia de cada uno de losdiferentes trastornos seria una diferenciación biosocial del trastorno limite. • Epidemiología.- Parece ser que afecta al 2% de la población, siendo dos veces mas frecuente en las mujeres que en los hombres. En poblaciones clínicas puede llegar a un 30%. En los familiares de primer grado de estos pacientes se ha observado una mayor prevalencia de trastornos depresivos y abuso de sustancias. • Manifestaciones clínicas.- Se trata de un trastorno en el que aparece una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un animo inestable y caprichoso. Consiste en una inestabilidad respecto a la vivencia de la propia imagen, de las relaciones interpersonales y del estado de animo. Hay una notable alteración de la identidad, que se manifiesta por incertidumbre ante temas vitales, como orientación sexual, objetivos a largo plazo, lo que les conduce a una sensación de vacío y aburrimiento. Pueden presentar manifestaciones explosivas e incluso violentas al recibir criticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos. Ademas de la inestabilidad emocional y la ausencia de control de impulsos con autolesiones y explosiones de violencia, comportamiento amenazante y chantajista,Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 35/53
  • 36. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ afectación de la imagen de sí mismos, con alteraciones de la conducta alimentaria, se implican en relaciones intensas e inestables, intentos y amenazas suicidas, sus relaciones interpersonales pasan de la idealización a la devaluación, es frecuente el abuso de sustancias psicoactivas como mecanismo de huida, frecuentes y rápidos cambios de humor, ideación paranoide transitoria, descompensaciones de tipo psicotico de presentación atípica y corta duración. Según nuestra experiencia clínica hemos apostado por subdividir el denominado trastorno limite de la personalidad en cuatro subgrupos que recogerían las características Sintomáticas de cada uno de ellos facilitando así la orientación terapéutica. Así pues tendríamos: • Subtipo psicótico o desrealizado - Episodios esquizoides, psicóticos y/o disociativos. - Corta duración. - Evolución atípica. - Excesivamente llamativos. - Sin deterioro aparente ni residuo. - Estancamiento. - Simultaneidad de normalidad y anormalidad. - Tendencias místicas y esotéricas. • Subtipo descontrol de impulsos - Muchos antecedentes familiares. - Inicio temprano. - Onicofagia, piromanía. - Trastornos de conducta alimentaria. - Adicciones comportamentales. - Autolesiones. - Consumo de drogas y alcohol. - Acciones violentas (trastorno explosivo intermitente). • Subtipo hipotímico - Bajo estado de animo. - Tono esquizoafectivo. - Sintomatologia depresiva. - Inicio tardío. - Baja autoestima. - Sentimientos de culpa. - Labilidad emocional. - Desesperanza. - Episodios disfóricos no maníacos. • Subtipo distócia del Yo - Aparatosidad. - Egolatría. - Afán de protagonismo. - Tendencias manipuladoras. - Tendencias seductoras. - Tentativas autolíticas claramente chantajistas. - Nula resistencia a la frustración. - Euforia superficial. • Diagnostico diferencial.- La diferenciación respecto ala esquizofrenia y a otros trastornos psicóticos se fundamenta en la breve duración de los episodios psicóticos. Hay que tener en cuenta la gran comorbilidad que este trastorno tiene con el resto de los trastornos de la personalidad, así como con otros trastornos psiquiátricos, en estudios realizados por nosotros apreciamos como la dificultad diagnostica es manifiesta ya que estos pacientes, hasta que son diagnosticados de trastorno de personalidad han recibido un promedio de 8 diagnósticos diferentes. • Curso y pronostico.- El trastorno es estable a lo largo del tiempo, se aprecian mejorías según el paciente llega a los 35-40 años. Un porcentaje significativo llega al suicidio cuando el trastornoEstudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 36/53
  • 37. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ se asocia a enfermedad depresiva. el deterioro de sus relaciones interpersonales y la inestabilidad emocional le llevan a un aislamiento y en muchas ocasiones su falta de control de impulsos y su abuso de sustancias han implicado contactos con la justicia. • Tratamiento.- Psicoterapia, - Será de utilidad la de orientación dinámica siempre que sea focalizada en el aquí y ahora, evitando la regresión y las interpretaciones profundas del inconsciente. La terapia cognitiva ayudara a su control de impulsos y el entrenamiento en habilidades sociales mejorara la relación interpersonal. • Farmacoterapia.- En función de la sintomatologia que predomine será conveniente la aplicación de diversos fármacos así para los episodios psicóticos serán interesantes los antipsicóticos atípicos a dosis bajas siendo el mas contrastado la Risperidona. Los anticomiciales como la carbamacepina y mas recientemente la gabapentina. La naltrexona para la mejora del control de impulsos y los serotoninérgicos y la venlafaxina para los episodios depresivos. • Hospitalización.- Se ha comprobado como el ambiente protector de un medio hospitalario con ingresos de duración media (2 meses) y con un abordaje terapéutico que determinamos en llamar inmersión terapéutica, mediante la aplicación de diversas técnicas psicoterapéuticas, grupales, psicofarmacológicas, ocupacionales, etc. Posteriormente el paciente puede ser derivado a recursos tipo comunidad terapéutica con ingresos de larga duración o ser insertado en centros de día siendo de interés la aplicación de técnicas cognitivas como la terapia de conducta dialéctica de M. Linehan.Trastorno histriónico de la PersonalidadLas personas con un trastorno histriónico de la personalidad son excitables y emotivas y se comportande manera pintoresca, dramática e introvertida. También se ha llamado a este trastorno personalidadhistérica y personalidad psicoinfantil. • Epidemiología.- Presenta una prevalencia del 2% en la población general diagnosticándose con mas frecuencia en las mujeres que en los hombres. En pacientes psiquiátricos hospitalizados se calcula una prevalencia de hasta el 10%. Algunos estudios han demostrado una asociación con el trastorno por somatización. • Manifestaciones clínicas.- Consiste en una pauta generalizada de comportamiento de emocionalidad y búsqueda exagerada de atención. Estos sujetos demandan apoyo, atención, y alabanza por parte de los demás, sintiéndose incómodos cuando no son el centro de atención. Son típicos los cambios de humor y la escasa tolerancia a la frustración, sus relaciones interpersonales son tormentosas y poco gratificantes. Tienen tendencia a la representación de su papel, teatralidad y expresión exagerada de las emociones, sugestionabilidad y facilidad para dejarse influir por los demás, afectividad lábil y superficial, comportamiento y aspecto marcados por un deseo inapropiado de seducir, preocupación excesiva por el aspecto físico y considera sus relaciones mas intimas de lo que son en realidad. • Diagnostico diferencial.- Muchas veces es difícil la diferenciación entre los histriónicos y los limites si bien estos últimos presentan descompensaciones psicóticas y las tentativas suicidas son mas frecuentes e intensas. En algunos trastornos de tipo disociativo pueden aparecer de base personalidades histriónicas. • Curso y pronostico.- Con la edad se va atenuando la sintomatologia de este trastorno sí bien mas por perdida de energía que por una mejoría clínica. • Tratamiento.- Psicoterapia.- De orientación analítica, es quizá el tratamiento de elección. • Farmacoterapia.- De forma sintomática, antidepresivos y antipsicóticos para los sintamos depresivos y de desrealizacion.Trastorno Narcisista de la Personalidad.Es una pauta de conducta duradera a lo largo de la vida y que se caracteriza por un sentimiento personalde importancia y singularidad. Es te trastorno no aparece en la Clasificación CIE 10.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 37/53
  • 38. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ • Epidemiología.- Se estima que la prevalencia de este trastorno es menor del 1% en la población general, apareciendo en poblaciones clínicas cifras que oscilan entre el 2% y el 16%. Cada vez se diagnostica mas y hay mas incidencia en sujetos con infancia consentida y en hijos de individuos que presentan el trastorno. • Manifestaciones clínicas.- Son sujetos que poseen un grandioso sentido de autoimportancia, se consideran especiales y por lo tanto esperan recibir un trato especial, se creen con derecho a todo. Toleran escasamente la critica, se consideran perfectos, son ambiciosos para conseguir fama, están preocupados por fantasías de éxito ilimitado, poder, belleza o amor imaginarios, exige una admiración excesiva, es pretencioso, explotador, carece de empatía y es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y las necesidades de los demás, fingen simpatía para conseguir sus fines, dada su frágil autoestima son propensos a la depresión, sufren rechazo de los demás y dificultad en las relaciones interpersonales, presenta actitudes soberbias y arrogantes. • Diagnostico diferencial.- Suele ir asociado a los trastornos limite, histriónico y antisocial, pero presentan menos aparatosidad, menos implicación afectiva y más adaptación social. Pueden presentar descompensaciones de gran agresividad cuan los acontecimientos no se desarrollan a su manera. • Curso y pronostico.- Es crónico y muy difícil de tratar ya que no toleran ni asumen, por su narcisismo que su fantástica forma de ser sea un trastorno. Toleran mal el envejecimiento. • Tratamiento.- Psicoterapia.- El tratamiento de los narcisistas es difícil y presenta la gran dificultad que los pacientes deben renunciar a su narcisismo para iniciar la terapia. El paciente sabrá y conocerá mejor las técnicas terapéuticas que el propio terapeuta. • Farmacoterapia.- Los antidepresivos, los anticomiciales por su capacidad eutimizante y los antipsicóticos atípicos, han demostrado relativa eficacia, pero la discontinuacion en el tratamiento es frecuente en estos pacientes. • Hospitalización.- Nuestra experiencia clínica nos ha demostrado como largas estancias de hospitalización, con un trato dirigido atenúa la sintomatologia y adapta socialmente al paciente.Trastorno de la Personalidad por Evitacion.También llamado en la CIE 10 trastorno ansioso de la personalidad, presentan una pauta de conductacaracterizada por una extrema sensibilidad al rechazo. Es lo que comúnmente denominaríamos timidezpatológica. • Epidemiología.- Es frecuente, se considera que en mayor o menor grado afecta a un 7% de la población general. Parece ser que los niños con un temperamento tímido son más propensos a padecer este cuadro en su vida adulta. • Manifestaciones clínicas.- Presentan una pauta generalizada de malestar en el contexto social y miedo y temor a una evaluación negativa por parte de los demás. Todo ello les lleva a evitar las relaciones sociales y profesionales. El sujeto presenta sentimientos constantes y profundos de tensión emocional y temor, preocupación por ser un fracasado, sin atractivo personal o por ser inferior a los demás, preocupación excesiva por ser criticado o rechazado en sociedad, resistencia a entablar relaciones personales si no es con la seguridad de ser aceptado, restricción del estilo de vida debido a la necesidad de tener una seguridad física. Evita actividades sociales o laborales que impliquen contactos personales íntimos, por el miedo a la critica, reprobación o rechazo, desestima posibles ascensos en su trabajo si ello implica un mayor contacto y relaciones sociales. • Diagnostico diferencial.- Con el trastorno esquizoide de la personalidad, aun cuando los evitadores desean esa relación social que los esquizoides ignoran e incluso rechazan. • Curso y pronostico.- Si estos sujetos viven en un medio protector no suelen tener problemas de adaptación aun cuando sus redes sociales sean pobres. Suelen ser inseguros y presentan a lo largo de su vida múltiples evitaciones fobicas.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 38/53
  • 39. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ • Tratamiento.- Psicoterapia.- Es de gran utilidad la terapia grupal y el entrenamiento asertivo. • Farmacoterapia.- Se obtiene buenos resultados con el atenolol para tratar y paliar la hiperactividad del sistema nervioso autónomo, así como los serotoninergicos para disminuir la sensibilidad al rechazo.Trastorno Dependiente de la PersonalidadConsiste en una pauta de conducta dependiente y sumisa y que es patente desde el inicio de la edadadulta. • Epidemiología.- Es más común en las mujeres que en los hombres, se calcula una prevalencia del 2,5%, encontrándose datos que las personas que sufren una enfermedad crónica en su infancia pueden ser los más proclives al trastorno. • Manifestaciones clínicas.- Presentan dificultades para tomar decisiones cotidianas, respaldándose en consejos y recomendaciones de los demás, con los que están de acuerdo por miedo a sentirse rechazados. Soportan mal la soledad y temen ser abandonados. Este trastorno suele ser muy incapacitante a nivel laboral. Estas personas tienden a fomentar o permitir que otras asuman responsabilidades importantes de su propia vida, subordinan las necesidades propias a las de aquellos de los que dependen, se resisten a hacer peticiones incluso las más razonables a las personas de las que dependen, presentan sentimientos de malestar o abandono al encontrarse solos, debido a miedos exagerados a ser capaces de cuidar de sí mismos. Tienen temor a ser abandonados por una persona con la que tiene una relación estrecha t temor a ser dejados a su propio cuidado, buscan siempre su reafirmaron por parte de los demás. Cuando están solos les resulta difícil perseverar en sus tareas. Evitan los puestos de responsabilidad y responden con ansiedad a la petición de que asuman un papel de liderazgo. Es significativo como estas personas pueden soportar y tolerar un cónyuge abusivo, alcohólico o maltratador con tal de no romper su vinculación. Dentro de este trastorno se pueden incluir otras denominaciones como personalidad asténica, personalidad inadecuada, personalidad pasiva y personalidad derrotista. • Diagnostico diferencial.- Los rasgos dependientes suelen aparecer en gran cantidad de trastornos psiquiátricos, siendo muy frecuente en los de personalidad limite y histriónica, si bien no son tan manipulativos y la dependencia es da larga duración. • Curso y pronostico.- Al relacionarse casi exclusivamente con las personas de las que depende, su vida es muy limitada y su evolución estará en función de la calidad humana del protector, pueden padecer trastornos depresivos de consideración si fracasa o se interrumpe su relación vincular. Con tratamiento su pronostico suele ser favorable. • Tratamiento.- Psicoterapia: Son pacientes colaboradores y disciplinados. Terapias orientadas a la introspección, conductuales y asertivas, grupales y familiares suelen tener buenos resultados. El paciente puede abandonar la terapia cuando el terapeuta propone la ruptura de su vinculo por considerarlo patológico, esto es frecuente encontrarlo en muchas mujeres maltratadas durante largo tiempo. • Farmacoterapia: Las benzodiacepinas y los serotoninérgicos son fármacos útiles para paliar los síntomas ansiosos y depresivos que estos pacientes presentan con frecuencia.Trastorno obsesivo-compulsivo de la PersonalidadTambién denominado trastorno o personalidad anancástica. Consiste en una pauta generalizada deperfeccionismo e inflexibilidad. • Epidemiología.- Es más común en hombres que en mujeres y aparece con mas frecuencia en los familiares de primer grado de las personas que lo padecen. No hay datos concluyentes sobre la prevalencia ya que los diversos estudios existentes oscilan en cifras entre el 0,5% y el 55%. • Manifestaciones clínicas.- Son sujetos con conductas rígidas que con frecuencia se marcan objetivos inalcanzables y están preocupados por las normas que ellos mismos se imponen.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 39/53
  • 40. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ Presentan falta de decisión, dudas y preocupaciones excesivas por detalles, reglas, listas, orden, organización y horarios; perfeccionismo que interfiere en la actividad practica; rectitud y escrupulosidad excesivas, junto con preocupación injustificada por el rendimiento, hasta el extremo de renunciar a actividades placenteras y a relaciones interpersonales; pedantería y convencionalismo con una capacidad limitada para expresar emociones; rigidez y obstinación; insistencia poco razonable en que los demás se sometan a la propia rutina y resistencia también poco razonada a dejar a los demás hacer lo que tienen que hacer. Presentan una irrupción no deseada e insistente de pensamientos o impulsos. Las habilidades sociales de estos individuos están muy limitadas, carecen de sentido del humor, son indecisos, cualquier cosa que amenace su rutina les genera una gran ansiedad. • Diagnostico diferencial: Lógicamente con el trastorno obsesivo-compulsivo, si bien en este predomina la ritualización y las ideas parásitas así como un mayor numero de actor compulsivos. • Curso y Pronostico: El curso es muy variable e impredecible, en algunos casos es el inicio de un cuadro esquizofrénico. Son frecuentes los cuadros depresivos. • Tratamiento: Psicoterapia.- Al ser conscientes de su sufrimiento son pacientes que buscan ayuda. Se ha demostrado eficaz la terapia de conducta y la cognitivo-conductual. • Farmacoterapia.- Las benzodiacepinas cuando predomina la ansiedad. Al igual que en el trastorno obsesivo-compulsivo es interesante la eficacia de la clorimipramina y de los serotoninérgicos a dosis elevadas.Trastorno Depresivo de la Personalidad:No figura como tal trastorno de la personalidad en las clasificaciones más usuales pero muchos autores,fundamentalmente de la escuela alemana, como Tellenbach, Kretschmer, Schneider, etc., han descritoeste cuadro, llamándole personalidad melancólica. • Epidemiología: No se dispone de datos concretos si bien se estima que es frecuente, afecta por igual a hombres y mujeres y los sujetos que la padecen presentan antecedentes familiares de depresión. • Manifestaciones clínicas: Son sujetos tristes, silenciosos, introvertidos, pasivos, pesimistas, incapaces de divertirse, autocríticos, con menosprecio de sí mismos, críticos con los demás, sentimiento crónico de infelicidad, sentimientos de inadecuación. Algunos autores asimilan el cuadro denominado Distimia al trastorno depresivo de la personalidad. • Diagnostico diferencial: Precisamente este habria que hacerlo con la distimia siendo esta episódica y la personalidad depresiva crónica. Hay que diferenciar este trastorno con el resto de las patologías afectivas, con el trastorno de personalidad dependiente. • Curso y pronostico: El trastorno esta presente durante toda la vida. Suele evoluciona hacia cuadros depresivos de cierta gravedad. • Tratamiento: Psicoterapia.- Es quizá el tratamiento de elección, tiene que ser una psicoterapia orientada hacia la introspección. Otras psicoterapias de utilidad son la cognitivo-conductual, para entender las manifestaciones de su baja autoestima y la psicoterapia de orientación interpersonal. • Farmacoterapia.- Se trata con antidepresivos, así como, en algunos casos donde se presenta una gran inhibición, con psicoestimulantes.Transformaciones de la personalidad:Hasta ahora todos los trastornos de la personalidad que hemos venido describiendo en los apartadosanteriores eran de inicio en la adolescencia o en los primeros años de la etapa adulta y su evolución eraEstudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 40/53
  • 41. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/a lo largo de toda su vida, sin conocerse una causa etimológica concreta sino mas bien se concitaban unaserie de diferentes causas, eran por tanto unas alteraciones de la personalidad.Por el contrario en este apartado vamos a explicar una serie de cuadros o trastornos que aparecen en unmomento determinado en personas hasta ese momento normales y que sobrevienen por una causaconcreta conocida es por lo que las denominamos transformaciones de la personalidad, y queagruparemos en tres grandes grupos.A.- Transformación persistente de la personalidad tras una experiencia catastróficaLa transformación se debe a la experiencia vivida de una forma muy estresante con un profundo efectosobre la personalidad del sujeto, independientemente de su vulnerabilidad. Son ejemplos lasexperiencias vividas en los campos de concentración, secuestros, torturas, maltrato, catástrofesnaturales o exposición prolongada a situaciones amenazantes para la vida.Suele ser frecuente que a este tipo de transformación le preceda un trastorno por estrés postraumatico,pasando a estados crónicos o secuelas irreversibles de este trastorno.Manifestaciones clínicas.- Según la CIE-10 esta transformación de la personalidad debe ser persistente ymanifestarse con rasgos rígidos y desadaptativos que llevan a un deterioro de las relaciones personales yde la actividad social y laboral. Por lo general, la transformación de la personalidad debe ser confirmadapor la información de un tercero.El sujeto presenta una actitud permanente de desconfianza u hostilidad hacia el mundo, aislamientosocial, sentimientos de vacío y desesperanza, sentimiento permanente de estar al limite, como si seestuviera constantemente amenazado, vivencia de extrañeza de sí mismo.Esta transformación de la personalidad debe haber estado presente por lo menos durante dos años y nodebe poder ser atribuida a un trastorno de la personalidad preexistente.B.- Transformación persistente de la personalidad tras enfermedad psiquiátrica.Se trata de una transformación de la personalidad atribuible a la experiencia traumática de sufrir unaenfermedad psiquiátrica grave.La transformación de la personalidad debe ser persistente y manifestarse como in modo rígido ydesadaptativo de la manera de vivenciar y comportarse, que lleva a un deterioro a largo plazo (personal,social o laboral), así como a un malestar subjetivo. No debe estar presente un trastorno de personalidadpreexistente que pueda explicar el cambio de la personalidad y él diagnostico no debe basarse en unsíntoma residual de un trastorno mental previo. La transformación de la personalidad tiene que habersurgido tras la recuperación clínica de un trastorno mental que se debe haber vivenciado comoextremadamente estresante y devastador para la imagen de sí mismo. Las actitudes o reacciones deotras personas hacia el enfermo después de la enfermedad son importantes para determinar y reforzarlos niveles de estrés percibidos por la persona. Este tipo de transformación de la personalidad no puedeser comprendido totalmente sin tener en consideración la experiencia emocional subjetiva y lapersonalidad previa, sus formas de adaptación y sus factores de vulnerabilidad específicos.Para poder hacer este diagnostico, la transformación de la personalidad debe manifestarse por rasgosclínicos como los siguientes: • Excesiva dependencia y demandas de terceras personas. • Convicción de estar cambiando o estigmatizado por la enfermedad precedente, lo que da lugar a una incapacidad para formar y mantener relaciones personales de confianza y aun aislamiento social. • Pasividad, reducción de los intereses y de la participación en entretenimientos. • Quejas constantes de estar enfermo, que pueden acompañarse de demandas hipocondríacas y comportamiento de enfermedad. • Humor disforico o lábil no debido a un trastorno mental presente o previo con sintamos afectivos residuales.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 41/53
  • 42. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ • Deterioro significativo del rendimiento social y ocupacional.Las manifestaciones señaladas deben haber estado presentes durante un periodo de por lo menos dosaños. La transformación no puede ser atribuida a una enfermedad o lesión cerebral importante. Undiagnostico previo de esquizofrenia no excluye él diagnostico.C.-Trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedades, lesiones odisfunciones cerebrales.La alteración de la personalidad y del comportamiento debido a una enfermedad, una lesión o unadisfunción cerebral puede ser de carácter residual concomitante con una enfermedad, daño o disfuncióncerebral. En algunos casos las características concretas de las manifestaciones de estos trastornos de lapersonalidad y del comportamiento residuales o concomitantes pueden sugerir el tipo o localización de laafección cerebral. Sin embargo, no debe sobrestimarse la fiabilidad de este tipo de presuncióndiagnostica y por lo tanto deberán investigarse siempre de un modo independiente la etiologíasubyacente y, si aparece, se anotara él diagnostico correspondiente.C.1.- Trastorno orgánico de la personalidad.- Este trastorno se caracteriza por una alteración significativade las formas habituales del comportamiento premorbido. Estas alteraciones afectan de un modoparticular a la expresión de emociones, de las necesidades y de los impulsos. Los procesos cognoscitivospueden estar afectados en especial o incluso exclusivamente en el área de la planificación de la propiaactividad y en la previsión de probables consecuencias sociales y personales, como el llamado síndromede lóbulo frontal. No obstante, se sabe que el síndrome se presenta no solo en las lesiones del lóbulofrontal, sino también en las lesiones de otras áreas circunscritas del cerebro. Las pautas para éldiagnostico definitivo, además de los claros antecedente u otra evidencia de enfermedad, lesión odisfunción cerebral, se basan en la presencia de dos o más de los siguientes rasgos.a). - Capacidad persistentemente reducida para mantener una actividad orientada a un fin,concretamente las que requieren periodos largos de tiempo o gratificaciones mediatas.b). - Alteraciones emocionales, caracterizadas por Labilidad emocional, simpatía superficial e injustificada(euforia, expresiones inadecuadas de jubilo) y cambios rápidos hacia la irritabilidad o haciamanifestaciones súbitas de ira y agresividad. En algunos casos el rasgo predominante puede ser laapatía.c). - Expresión de necesidades y de impulsos que tienden a presentarse sin tomar en consideración susconsecuencias o molestias sociales (el enfermo puede llevar a cabo actos antisociales, como robos,comportamientos sexuales inadecuados, comer vorazmente o no mostrar preocupación por su higiene yaseo personal).d). - Trastornos cognoscitivos, en forma de suspicacia o ideas paranoides o preocupación excesiva por untema ínico, por lo general abstracto.e). - Marcada alteración en el ritmo y flujo del lenguaje, con rasgos tales como circunstancialidad,pegajosidad e hipergrafia.f). - Alteración del comportamiento sexual.Este trastorno también incluye otras denominaciones aceptadas como semejantes clínicamente y queson, síndrome del lóbulo frontal, trastorna de la personalidad de la epilepsia limbica, síndromepostlobotomia, personalidad orgánica pseudopsicopatica.C.2.- Síndrome Postencefalitico.- En este síndrome se incluyen los cambios de comportamientoresiduales que se presentan tras la recuperación de una encefalitis vírica o bacteriana. Los síntomas noson específicos y varían de unos individuos a otros, de acuerdo con el agente infeccioso y, sobre todo,con la edad del enfermo en el momento de la infección. La diferencia principal entre este trastorno y elresto de los trastornos orgánicos de la personalidad es que a menudo es reversible.Las manifestaciones de este trastorno suelen consistir en malestar general, apatía o irritabilidad, ciertodéficit de las funciones cognoscitivas, alteración de los hábitos del sueño y de la ingesta, cambios de laconducta sexual y disminución de la capacidad de juicio. Pueden presentarse muy diversas disfuncionesneurológicas residuales, como parálisis, sordera, afasia, apraxia constructiva o acalculia.C.3.- Síndrome Posconmocional: Este síndrome se presenta normalmente después de un traumatismocraneal, por lo general suficientemente grave como para producir una perdida de conciencia. En el seincluye un gran numero de síntomas dispares, como cefaleas, mareos, cansancio, irritabilidad,Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 42/53
  • 43. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/dificultades de concentración y de la capacidad de llevar a cabo tareas intelectuales, deterioro de lamemoria, insomnio y tolerancia reducida a situaciones estresantes, a excitaciones emocionales y alalcohol. Estos síntomas pueden acompañarse de un estado de animo depresivo o ansioso, dando lugar auna cierta perdida de la estimación de si mismo y a un temor a padecer una lesión cerebral permanente.Estos sentimientos refuerzan los síntomas primarios y se pone así en marcha un circulo vicioso. Algunosenfermos se vuelven hipocondríacos y se embarcan en la búsqueda constante de diagnósticos y detratamientos, y de ellos algunos pueden adoptar el papel permanente de enfermo.La etiología de todos estos sintamos no esta siempre clara y se han interpretado tanto comoconsecuencia de factores orgánicos como psicológicos. Por consiguiente, el lugar de este cuadro en lanosologia es aun incierto. Por otra parte, no hay duda de que este síndrome es frecuente e implica granmalestar para el enfermo.Un diagnostico definitivo se basa en la presencia de varios de los rasgos señalados anteriormente y debehacerse una cuidada evaluación mediante exploraciones complementarias (E.E.G., R.M.N., T.A.C.,potenciales evocados, etc.)Diagnostico de los trastornos de la personalidadEn la actualidad los instrumentos diagnósticos para evaluar los trastornos de la personalidad se han vistoincrementados en su numero y también en su especificidad, fundamentalmente siguiendo lasorientaciones diagnosticas de las clasificaciones internacionales de más frecuente uso.De cualquier manera estamos todavía lejos de alcanzar métodos de evaluación que sean plenamentesatisfactorios. La propia complejidad de los trastornos de la personalidad, las diferentes orientaciones, nosiendo aventurado afirmar que lo que se conoce de los trastornos de la personalidad es aún escaso ypoco preciso y, por ello, el desarrollo de las técnicas de evaluación y de intervención es así mismo muyprecario.Otra dificultad es la relativa a que identificar un patrón de conducta es difícil mediante una únicaentrevista, la influencia de los valores culturales, hacen que estos deformen la información, tal y comoocurre en las escalas de evaluación del trastorno antisocial de la personalidad que por estar realizadodentro de parámetros de la cultura calvinista-protestante, los criterios diagnósticos están muycriminalizados si los comparamos con nuestro entorno.La duración de las entrevistas mas utilizadas actualmente es excesivo lo que dificulta su utilización en lapractica clínica cotidiana.Los instrumentos para la evaluación de la personalidad se dividen clásicamente en cuatro categorías: • Listas de síntomas. • Técnicas proyectivas. • Cuestionarios autoadministrados. • Entrevistas estructuradas.LISTAS DE SINTOMAS.Las listas de síntomas tienen muchos puntos en común con los criterios utilizados para él diagnostico delos trastornos de la personalidad que se utilizan en las clasificaciones DSM o CIE, si bien las listasproporcionan mas ítems que las propias clasificaciones y muestran una consistencia mayor que la de loscriterios diagnósticos.Las de uso mas frecuente son: • Lista de adjetivos de la personalidad. PACL. (Personality Adjetive Checklist). • Lista diagnostica de la personalidad de Millon (MPDC). Esta basada en la teoría de la personalidad desarrollada por su propio autor, Millon y estudia los 14 trastornos de la personalidad por él propuestos.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 43/53
  • 44. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ • Lista para la psicopatía revisada (PCL-R). Fue diseñada por Hare y revisada en 1.985 y estudia por un lado el trastorno histriónico y el narcisista y por otro el trastorno antisocial de la personalidad.TECNICAS PROYECTIVAS.Son quizá los instrumentos históricamente "clásicos" para el estudio de la personalidad y su patología,han sido criticados por su subjetividad, pero es indudable que utilizados por profesionales entrenados enestas técnicas proporcionan una gran información de una gran riqueza psicopatologica y que escapan alámbito de acción de otros instrumentos diagnósticos .Los mas conocidos y utilizados son el Rorschach y el TAT, que además han sido vertidos en incontablesescenas de películas y paginas de nuestra literatura contemporánea.No me resisto a citar en este apartado un instrumento que tuvo un gran predicamento hace algunasdécadas y este es el Szondi que consistía en una serie de fotografías de sujetos marginales, enfermos ypresidiarios que el sujeto examinado tenia que ir eligiendo en una serie de sesiones a lo largo de variosdías. Este test fue utilizado en nuestro país por el Dr. Soto Yarritu obteniendo un importante éxito deutilización en medios periciales. Su falta de adaptación a los nuevos tiempos y su prolongada duración loha dejado en el olvido.CUESTIONARIOS AUTOADMINISTRADOS.Se diseñaron para la validación de estructuras de personalidad más que para la evaluación de lapsicopatologia, si bien aportan una gran cantidad de información, son muy utilizados. La característicanegativa es el posible falseamiento de las respuestas que muchos individuos pueden dar con el fin deocultar un diagnostico que les pueda perjudicar.Los cuestionarios más utilizados son: • Cuestionario diagnostico de la personalidad, revisado (PDQ-R). Fue desarrollado por Hyler en 1987, los propios autores reconocen que debe ser utilizados como complemento de una entrevista estructurada y se ha demostrado que es útil como instrumento de screening. • Cuestionario clínico multiaxial de Millon-III (MCMI-III). Desarrollado por Millon a partir de su teoría recogida en su libro Modern Psycopathology y que ha conocido diversas versiones hasta su configuración actual en 1994. Diversos estudios comparativos con otros instrumentos han mostrado poca concordancia. • Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI). Es él más popular y utilizado de los cuestionarios de personalidad. Frecuente en estudios de selección de personal. Evalúa la personalidad en 10 escalas que en la actualidad no concuerdan con la terminología clínica de las clasificaciones diagnosticas. Desde 1985 se desarrollaron un nuevo grupo de escalas con el fin de representar los trastornos del DSM, estando actualmente la versión del DSM-IV.ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS.Son en la actualidad los instrumentos mas utilizados, su prolongado tiempo de administración y lanecesidad de ser realizadas por personal especializado o entrenado dificulta su uso generalizado. A pesarde estas dificultades son, hoy por hoy, la forma más idónea de evaluar los trastornos de la personalidad.Las entrevistas estructuradas y semiestructuradas las agrupamos en dos grupos según seaninstrumentos para estudiar y diagnosticar un único trastornos de la personalidad o bien hayan sidodiseñadas para él diagnostico de todos los trastornos de una determinada clasificación.Entrevistas para un ínico trastorno. • Entrevista diagnostica para el trastorno limite –revisada. (DIB-R).Elaborada por el equipo de Gunderson y esta basada en conceptos propios de los autores acerca de la personalidad limite. Tiene el inconveniente que al ser diseñada en 1981 no estaba elaborado el concepto de personalidad limite del DSM.III.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 44/53
  • 45. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ • Entrevista diagnostica para el Narcisismo. (DIN). Fue diseñada por Gunderson y Ronningstam en 1990. • Entrevista diagnostica de la personalidad depresiva (DIDP). Diseñada también por Gunderson y Hirschfield en 1990 antes de que se incluyera el trastorno depresivo de la personalidad en el apéndice B del DSM.IV.Cuestionarios multitrastorno. • Entrevista clínica estructurada para el DSM, eje II (SCID-II) Elaborada por Spitzer y Williams en 1986, constituye él modulo de personalidad de la conocida SCID que evalúa la mayoría de los trastornos mentales del eje I del DSM. Es una entrevista relativamente rápida de administrar. La versión española ha sido desarrollada por el equipo de Gómez Beneyto en Valencia. • Entrevista estructurada para trastornos de la personalidad del DSM. (SIDP). Fue desarrollada por Pfohl. Es una entrevista larga que no ha tenido buena aceptación. • Cuestionario de evaluación de la personalidad. (PAS). Fue elaborado por Tyrer en 1980. Valora 24 rasgos de personalidad, recientemente se ha confeccionado un procedimiento de transformación para los diagnósticos categoriales del DSM. Es útil para estudios en Atención Primaria. • Examen internacional de los trastornos de la personalidad. (IPDE). Desarrollada a partir del PDE de Loranger, es en la actualidad la que más esta desarrollando y extendiendo su utilización, es la mas traducida y tiene la ventaja de ser adaptada tanto a los criterios diagnósticos de la DSM y de la CIE. Existe una versión española a cargo de Lopez-Ibor, Pérez Urdaniz y Rubio Larrosa, habiéndose desarrollado en esta versión un programa informático para su corrección.ComorbilidadYa hemos dicho anteriormente que el desarrollo clínico de los trastornos de la personalidad es unfenómeno relativamente reciente y que en la actualidad estamos inmersos en una etapa de investigacióny reconceptualización de dichos trastornos, no siendo aventurado decir que dentro de pocos años todo loque actualmente sabemos sobre el tema habrá que cambiarlo.Los clínicos que nos dedicamos a estos trastornos estamos comprobando como muchos conceptos comocronicidad cobran un sentido especial cuando en un proceso patológico convencional, por ejemplo unadepresión, la abordamos desde una perspectiva de la personalidad.El desarrollo de nuevos instrumentos diagnósticos para la evaluación de los trastornos de la personalidadnos ha acercado a descubrir como coexisten una enfermedad del eje I con una personalidad patológicaque condiciona la evolución, el pronostico y consecuentemente el tratamiento de esa enfermedad.En los últimos años se han realizado una gran cantidad de estudios que nos aportan datos sobre lasimultaneidad de dos o más cuadros patológicos que aparecen en un mismo paciente y que Feinsteindenominó comorbilidad.Comorbilidad entre trastornos de la personalidad.- Siguiendo a Oldham dirá que los sistemas categorialesde clasificación facilitan la comorbilidad entre los trastornos de la personalidad, siendo mas frecuente enel DSM.IV que en la CIE.10.Aproximadamente el 70% de los pacientes con diagnostico de trastorno de personalidad tienen mas deuno con medias que van de 2 a 4. Esta multiplicidad de diagnósticos en el eje II resalta la gravedad de laalteración pero complica la interpretación de los estudios sobre dichos trastornos.El trastorno por evitación y el trastorno limite de la personalidad son los trastornos que con mayorfrecuencia son comórbidos con otros trastornos de la personalidad. En nuestro estudio antes citado deseguimiento de pacientes con trastorno limite de personalidad además de este recibían según estudiodiagnostico realizado con el IPDE diferentes diagnósticos comórbidos, en los varones los más frecuenteseran el disocial, esquizoide, narcisista, paranoide , evitativo, histriónico y obsesivo, y en las mujeres denuestra muestra encontrábamos el histriónico, esquizoide , disocial, paranoide ,narcisista, obsesivo ydependiente.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 45/53
  • 46. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/Comorbilidad entre Enfermedad mental y Trastorno de la personalidad.- Si atendemos a estudiosrealizados entre la población ingresada en unidades de psiquiatría encontramos cifras que oscilan entreel 40- 70% de los pacientes ingresados los que presentan una comorbilidad con un trastorno de lapersonalidad.En nuestra muestra, ya citada, el trastorno limite lo encontramos comórbido en mujeres con trastornodel animo, trastorno de la conducta alimentaria, trastornos psicóticos y esquizofrenia, trastorno decontrol de impulsos, toxicodependencia y trastorno conversivo. En los hombres es la toxicomania y elalcoholismo, los trastornos del animo, el trastorno de control de impulsos y los cuadros psicóticos.Con referencia a los trastornos del estado de animo se ha encontrado una asociación frecuente entre ladepresión y el trastorno limite de la personalidad, cuando esta asociación se da es frecuente encontrartasas de suicidio elevadas, segun Soloff esta asociación se encuentra en el 33% de los pacientessuicidas. Segun Girolamo (1996) en un estudio auspiciado por la OMS se puede ver la mayor incidencia yelevación de la conducta suicida y del suicidio consumado en diversos trastornos de la personalidad comoel disocial, él limite y el narcisista. En nuestra muestra de trastorno limite encontramos una incidencia desuicidio consumado de un 14%.Las depresiones en pacientes con trastornos de la personalidad se inician a menor edad, se asocian masconductas suicidas, responden peor al tratamiento y tienen mayor riesgo de recaídas.Respecto a los trastornos psicóticos y la esquizofrenia y su comorbilidad con los trastornos depersonalidad parece claro que él mas relacionado el trastorno esquizotipico, segun algunos autores masde la mitad de estos pacientes desarrollan una esquizofrenia en el curso de los años.Parece claro que los trastornos de la personalidad encuadrados en el grupo A (esquizoide, paranoide yesquizotipico aparecen con mas frecuencia entre los familiares de enfermos esquizofrénicos.Hay también estudios que demuestran que es la enfermedad esquizofrénica la que tras su aparición yevolución conforma un trastorno de la personalidad, esto estaría en consonancia con lo queanteriormente hemos venido en denominar transformación de la personalidad secundaria a enfermedadpsíquica.Con referencia a los trastornos de ansiedad parece evidente la gran relación que la aparición de estostiene con una personalidad previa encuadrada en el grupo C (personalidad, evitadora, dependiente,fobica y obsesiva) así pues y según varios autores entre un 30-40% de los trastornos de ansiedad comoel trastorno de pánico, la agorafobia, el obsesivo-compulsivo, la ansiedad generalizada, etc., tendríanuna personalidad previa que induciría a padecer estos cuadros. Así mismo la asociación de un trastornode ansiedad con uno de personalidad significaría un peor pronostico, peor respuesta al tratamiento y unamayor tendencia a padecer recaídas.La comorbilidad entre trastorno de personalidad y abuso de sustancias quizá sea el apartado masestudiado estableciéndose un amplio debate sobre que trastorno aparece con anterioridad si el depersonalidad previa o si el trastorno de la personalidad aparece como consecuencia del uso y abuso desustancias.En la actualidad parece que hay un consenso en que el mantenimiento de las conductas adictivas esdebido a que el sujeto padece un trastorno de la personalidad, este trastorno condicionaría la apariciónde recaídas o el cambio de conducta adictiva cuando se ha superado una. Así es frecuente ver comopacientes que abandonan su dependencia a opiáceos, tras un tratamiento, caen en conductas deconsumo y dependencia de alcohol, o como alcohólicos ya rehabilitados inician conductas ludopaticas,cuando no van asociadas ya desde su inicio.Podríamos afirmar como en la comorbilidad entre trastornos de la personalidad y conductas adictivasdebe predominar él diagnostico de trastorno de personalidad. Cuando aparece un trastorno depersonalidad el adicto tendrá mas dificultad en abandonar su adicción. Los trastornos de la personalidadexplicarían las recaídas en estos pacientes o bien los cambios de adicción. El abordaje terapéutico de lacomorbilidad debe orientarse hacia el tratamiento de la personalidad patológica de base, nodespreciando, lógicamente, los programas de desintoxicación, deshabituaron, etc.Con referencia a la comorbilidad entre trastorno de personalidad y conductas adictivas, no podemosolvidar como muchos sujetos afectados por una personalidad evitadora, fobica o depresiva encuentranen el alcohol o en sustancias estimulantes del SNC un "remedio" para superar su problema, siendovíctimas posteriormente de dicha actitud.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 46/53
  • 47. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/Respecto a la comorbilidad de los trastornos de la alimentación con los trastornos de la personalidad esevidente su interrelacion. La comorbilidad es evidente en los trastornos limite y de evitacion con cifrasque superan el 50%.Si esta comorbilidad la estudiamos en los casos graves apreciamos como Skodol (1993) la encuentra encasi todos los casos ya que la paciente con un trastorno de personalidad asociado a un trastorno de laconducta alimentaria produce una mayor cronicidad, peores niveles de funcionamiento global, aumentode las crisis y recaídas, mayor alteración de su esquema corporal y un aumento de la tasa de tentativa ysuicidio consumado.Los trastornos somatoformes o de somatización presentan una comorbilidad con los trastornos de lapersonalidad que oscilan entre el 18-64 % siendo fundamentalmente el trastorno histriónico el que másaparece, seguido de la personalidad evitativa y obsesiva.En otro contexto y relacionado con una determinada personalidad podríamos hablar de la Alexitimia o ladificultad de determinadas personas en manifestar sus conflictos y presentar una dificultad decomunicación que les lleva a interioriza su ansiedad somatizándola.Con respecto a las patologías de aparición en la infancia y adolescencia podemos decir como lostrastornos de angustia de separación son, generalmente, prodromicos de posteriores personalidadesansiosas, evitadoras e histriónicas.Los denominados niños hiperquineticos o afectos del llamado síndrome por déficit de atención han sidomuy estudiados en el medio norteamericano, así encontramos una gran cantidad de trabajos y revisionesdonde aparece este síndrome como antecedente en una gran cantidad de sujetos que posteriormenteson diagnosticados de un trastorno antisocial o limite de su personalidad.En resumen diremos que la comorbilidad es muy frecuente entre los trastornos mentales y los trastornosde la personalidad. Los diferentes estudios que analizan esta comorbilidad son unánimes al manifestarcomo la evolución del cuadro es peor en estos sujetos que en los que no aparece dicha comorbilidad.La respuesta al tratamiento es siempre peor, tienen una mayor tendencia a la cronicidad y tienden a unmayor abandono de los tratamientos, suelen escudarse en los efectos secundarios de la medicación o enla larga duración de los tratamientos psicoterapeuticos.La evolución de los trastornos de la personalidad complicara él pronostico de otros trastornos dado eldeterioro psicosocial que los sujetos afectados de un trastorno de la personalidad tienen. Al final de laevolución muchos de estos sujetos presentan una predominancia de sintomatología depresiva fruto deldeterioro social, ambiental y afectivo acumulado, la ruptura o el no-establecimiento de redes sociales, elentorpecimiento de las relaciones interpersonales hacen que estos sujetos tiendan al aislamiento y a unamayor dificultad para la resolución de sus problemas.De cualquier manera también es observable como, aproximadamente, un 60-70% de los sujetosafectados por unos trastornos de la personalidad tienden a disminuir su sintomatologia a partir de los35-40 años de edad apreciándose mas intervalos asintomaticos y las crisis menos intensas y menosduraderas lo que hablaría a favor de una teoría madurativa de los trastornos de la personalidad.Tratamiento y consideraciones terapéuticas. Ya comentábamos en la introducción como los trastornos de la personalidad son patologías de difícilabordaje por la propia dificultad en él diagnostico y por la falta de vinculación al tratamiento que estospacientes tienen, máxime cuando muchos de ellos son pacientes egosintonicos y con mucha facilidad éldiagnostico de trastorno de personalidad ha conllevado generalmente la etiqueta de intratable.Pese a todo la necesidad de tratamiento de los trastornos de la personalidad es irrenunciable por lassiguientes razones. • Las personas afectadas sufren por ello o hacen sufrir a los que les rodean. • Su vida suele deteriorase irremisiblemente. • Pueden hacerse daño o hacer daño a otros.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 47/53
  • 48. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ • Pueden convertirse en padres contraproducentes para sus hijos o inculcarles modelos de conducta patológica. • Se trata de trastornos tratables, adaptables e incluso parcialmente curables, máxime la positiva evolución de las técnicas psicoterapicas, y la aparición de tratamientos biológicos y farmacológicos que están demostrando su eficacia.Ya hemos hecho referencia a los tratamientos al explicarlos en el apartado correspondiente a losdiferentes tipos de trastornos por eso aquí hablaremos de una serie de consideraciones generales a teneren cuenta en los tratamientos de los trastornos de la personalidad.Volviendo a citar nuestro trabajo con pacientes diagnosticados de trastorno límite de la personalidadencontramos una serie de datos que resultan curiosos y que nos hacer reflexionar sobre la relaciónterapeuta-paciente en función del tratamiento. • El 72% de la muestra estudiada ha pasado por mas de 8 profesionales. • Solo el 8% no ha cambiado nunca de terapeuta. • El 55% ha estado ingresado en una Unidad de Agudos, recibiendo él diagnostico de trastorno limite de la personalidad tan solo el 12%. • Solo el 25% ha estado mas de 6 meses asintomático. • El 60% ha tomado mas de 20 psicofármacos diferentes prescritos por su medico. • El 8% ha recibido Terapia electroconvulsiva. • El 70% de los pacientes reconoce no llevar una correcta cumplimentación de los tratamientos.Vistas las dificultades que nos encontramos en el abordaje terapéutico de los trastornos de lapersonalidad y teniendo en cuenta la amplia sintomatología que aparece en los mismos es imprescindiblebuscar una serie de síntomas diana donde focalizar los esfuerzos terapéuticos, así recomendaremos: • Impulsividad. • Inestabilidad emocional. • Labilidad afectiva. • Alteraciones cognitivas. • Desorganización conceptual. • Psicosis secundarias o asociadas. • Trastornos afectivos con inhibición y/o culpabilidad • Trastornos afectivos con síntomas disforicos. • Fijación al tratamientoTeniendo en cuenta los síntomas que fundamentalmente tenemos que atajar estableceremos una seriede técnicas e intervenciones terapéuticas que relacionamos a continuación. • Psicoterapia dinámica. • Psicoterapia cognitivo-conductual. • Psicoeducacion y técnicas psicosociales.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 48/53
  • 49. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ • Hospitalización. • Psicofármacos.Psicoterapia Dinámica:Tradicionalmente ha sido el psicoanálisis la terapia más recomendada para tratar los trastornos de lapersonalidad apreciándose con el tiempo como el estancamiento, cuando no el abandono de lospacientes era el denominador común de la misma. La aparición de un gran investigador de los trastornosde la personalidad como es Otto Kernberg, perteneciente a la escuela psicoanalítica ha dado pie a unamejor y más idónea aplicación de esta técnica. Así este autor recomienda que la psicoterapia dinámicasea focalizada y centrada en el aquí y ahora del problema del paciente, que no favorezca la regresión nise hagan interpretaciones tempranas ya que se ha comprobado como ello induce hacia conductasautodestructivas, consecuentemente con esto se recomienda la desactivación de estas conductas, elcontrol de la contratransferencia y el papel terapéutico activo.Psicoterapia cognitivo-conductual:Preferentemente la de enfoque más cognitivo que conductual recomendada por Beck y Freeman, unamayor énfasis en los procesos interpersonales como propone Safran y un interés por los procesosemocionales de Wessler. Ultimamente se ha desarrollado una técnica, dentro de la escuela cognitiva quees la denominada terapia de conducta dialéctica que ha sido desarrollada por Marsha Lineham, estatécnica es quizá la mas contrastada siendo aplicada preferentemente en pacientes afectados por untrastorno limite de la personalidad.Psicoeducacion y Técnicas psicosociales:En este apartado recomendamos la utilización de programas de abordaje familiar, programas deretención en el tratamiento que hagan énfasis en la explicación de los síntomas, el deterioro de laenfermedad y la necesidad de tratamiento, programas de prevención de recaídas, ayuda psicosocial conasesoramiento legar, laboral. Un aumento de las redes sociales, grupos de autoayuda, etc.Hospitalización:Si aparece una crisis aguda será el momento de ingresar al paciente en una Unidad de agudosintentando vincularlo al tratamiento mediante un contrato terapéutico que obligue al paciente apermanecer ingresado un periodo de 2 meses aproximadamente, ingresos de estas características noshan dado un buen resultado como forma de modificar su conducta y romper los modelos decomportamiento adquiridos durante su enfermedad.Pasado este periodo puede pasar a una hospitalización completa en régimen de comunidad terapéuticadurante 9-12 meses, o ese mismo periodo de tiempo en régimen de hospital de día, aplicándole lo quedenominamos "inmersión terapéutica " que es la aplicación simultanea de todo tipo de técnicaspsicoterapéuticas y farmacológicas mediante un programa personalizado y adaptado a las característicasconcretas de su trastorno y de la gravedad del mismo.Psicofarmacos:Tradicionalmente han venido utilizándose los psicofármacos en el tratamiento de los trastornos de lapersonalidad, existen estudios donde se demuestra su eficacia, mas como una forma de paliar lossintamos emergentes que como un tratamiento concreto. La aparición en los últimos años de diferentesfármacos que actúan sobre neurotrasmisores concretos de una forma selectiva, la reducción de losefectos secundarios en otros nuevos fármacos, así como el desarrollo de teorías de la personalidadvinculadas a claros fundamentos biológicos hace que esta parcela terapéutica cobre hoy en día unarenovada importancia. • Ansioliticos.- Las benzodiacepinas han sido frecuentemente utilizadas en estos cuadros, en la actualidad solo lo recomendamos en situación de crisis con síntomas ansiosos, ya que esta contrastado como favorecen la dependencia. La Buspirona se ha demostrado eficaz cuando aparece la ansiedad asociada a la agresividad en sujetos abusadores de alcohol. • Antidepresivos.- Los triciclicos han sido utilizados con buenos resultados pero sus efectos secundarios favorecen los abandonos así como una cierta tendencia a favorecer episodios disforicos. Tienen en su contra la baja seguridad en conductas suicidas tan frecuentes en estosEstudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 49/53
  • 50. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ trastornos. Los ISRS se han demostrado eficaces no solo como tratamiento antidepresivo sino como favorecedores de la ansiolisis y un descenso de la impulsividad conductual de estos pacientes, su buena tolerancia favorece la fijación al tratamiento siendo alta su seguridad en conductas suicidas. Los más contrastados son la Fluoxetina y el Citalopram. La Venlafaxina presenta buena capacidad ansiolítica y antidepresiva, buena seguridad y un perfil ya estudiado en pacientes con trastorno de personalidad asociado a alcohol y cocaína. • Los IMAOS han sido estudiados como tratamiento en estos trastornos comprobándose su eficacia. Su escasa seguridad, su difícil control en estos pacientes hacen desautorizar su uso en muchos tipos de trastornos de la personalidad. • antipsicóticos.- Dentro de los típicos, el Haloperidol, el Flupentixol y el Pimocide han sido contrastados como eficaces si bien sus efectos secundarios y sus interacciones dan una baja cumplimentacion. La aparición de los antipsicóticos atípicos ha abierto una nueva posibilidad terapéutica con estos pacientes, los trastornos esquizoides, paranoide, esquizotipico, limite y disocial se ven beneficiados de dosis bajas de estas nuevas moléculas. La Risperidona es el neuroleptico atípico más contrastado. • Eutimizantes y Anticonvulsivantes.- El litio y la Carbamacepina han demostrado eficacia si bien su baja seguridad, la necesidad de controles hematicos, su toxicidad, efectos secundarios e interacciones favorecen su escasa cumplimentacion • En los dos últimos años han aparecido una serie de nuevos Anticonvulsivantes que han demostrado eficacia como fármacos Eutimizantes, su utilización como tratamiento en los trastornos de la personalidad esta siendo contrastada en la actualidad con resultados esperanzadores. La Gabapentina es él mas contrastado, además de la Lamotrigina y el Topiramato. • Otros Fármacos.- La Naltrexona ha obtenido buenos resultados como favorecedor del control de impulsos. • El metilfenidato en pacientes con antecedentes de Trastorno por déficit de atención en la infancia.Bibliografia.1.- American Psychiatric Association. " Manual diagnostico y estadístico de los trastornos mentales" 4ªedicion . Ed. Masson Barcelona 1995.2.- Beck, A.T., Freeman,A. "Terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad" Ed. Paidos .Barcelona. 1995.3.- Bernardo ,M. Roca ,M. "Trastornos de la personalidad". Ed. Masson. Barcelona.1998.4.- Girolamo, G. "Trastornos de la personalidad". OMS- Meditor. Madrid.1996.5.- Kaplan, H.I., Sadock,B. "Sinopsis de Psiquiatria".Ed. Panamericana.8ª edic. Madrid. 1999.6.- Koldobsky,N. "La personalidad y sus desordenes". Ed. Salerno. Buenos Aires.1995.7.- Medina,A. Moreno,M.J. "Trastornos de la personalidad" Ed. Los autores. Cordoba.1998.8.- Millon, Th. "Trastornos de la personalidad". Ed. Masson. Barcelona . 1998.9.- Organización Mundial de la Salud. "Décima revisión de la Clasificación Internacional deEnfermedades(CIE-10). Trastornos mentales y del comportamiento". Ed. Meditor. Madrid,1992.10.- Paris, J. "Borderline personality disorders". Ed. American Psychiatric Press. Washington. 1994.11.- Perez Urdaniz, A. Romero, E. "Psiquiatria para no psiquiatras "ed. Tesitex. Salamanca .1995.12.- Samino Aguado,F.J., Lorenzo Bragado,M.J., Perez Urdaniz, A. " Consideraciones sobre el estadoactual de la evaluación de los trastornos de la personalidad". Boletín de la Asociación Castellano-Leonesade Salud Mental. Enero.1994. pp.37-41.13.- Rubio Larrosa , V. " Trastornos de la personalidad" en Salud Mental: Enfermería Psiquiátrica deBobes, J. Ed. Sintesis . Madrid. 1994.14.- Silk, K. "Biology of personality disorders" American Psychiatric Press. Washington .1998.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 50/53
  • 51. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ ANEXO II: Ley para el tratamiento TLP presentada en el Congreso(Proposición no de ley presentada el 12 de Marzo del 2002 en el Congreso de los Diputados, por el GrupoParlamentario Socialista. El proyecto fue debatido en la mesa de la Comisión de Sanidad y Consumodentro de la sesión número 26 celebrada el Miércoles 12 de Junio del 2002. Fue presentado por el GrupoParlamentario Socialista (Expediente número 161/001319). La votación final arrojó los resultados de 7votos a favor (Grupos Socialista e Izquierda Unida) y 20 en contra (Grupo Popular). La Proposición fuerechazada.) A LA MESA DEL CONGRESO DE LOS DIPUTADOSEn nombre del Grupo Parlamentario Socialista tengo el honor de dirigirme a esa Mesa para, al amparo delo establecido en el artículo 193 y siguientes del vigente Reglamento del Congreso de los Diputados,presentar la siguiente Proposición no de Ley RELATIVA A DEFINIR LOS TRASTORNOS LÍMITESDE PERSONALIDAD PARA SU ADECUADO TRATAMIENTO Y COBERTURA SANITARIA PÚBLICApara su debate y votación en la Comisión de Sanidad.MOTIVACIÓNDe un tiempo a esta parte, y cada vez con más frecuencia (5-10% de la población, el doble que laesquizofrenia), están llegando a las consultas de psiquiatras y psicólogos, y también a las urgencias delos hospitales, casos de personas, en su mayoría jóvenes, que sufren de una especie de caos personal,que a veces les lleva a poner en peligro su vida.Estas personas se sienten consigo mismas en un casi permanente estado de confusión como si notuvieran una identidad propia suficientemente constituida que les sujete en la vida.Tienen verdaderas dificultades para regular sus necesidades desde sí mismos, por lo cual, se encuentrana merced de sus propios impulsos, a los que no saben poner límites.Viven en una permanente inestabilidad emocional, como en una especie de "montaña rusa", de la cual, yesto es lo grave del problema, pueden salir despedidos en cualquier momento.Intentan combatir su angustia y el miedo que la conciencia de esta situación les produce, aferrándose enuna relación "quasi simbólica" con cualquier persona, grupo, sectas, y también con la droga, el sexo, eljuego, etc., y siempre de una forma compulsiva.Son extremadamente sensitivos y hábiles, por lo que sus relaciones interpersonales y sus afectos puedenvariar de un extremo al otro, incluso varias veces al día, con la consiguiente sensación de inestabilidad yconfusión que esto produce en ellos mismos y en los que le rodean.Viven pues, constantemente en los extremos, pasando de la euforia a la depresión, de la ingenuacredulidad a la desconfianza paranoide, del amor al odio, y todo porque su estructura mental no lespermite integrar, psicológicamente hablando, los matices, las gradaciones ni las ambivalencias. Es unTodo o Nada.En momentos de excesiva presión y tensión emocional pueden llegar a descompensarse en la forma deun brote psicótico, que puede ser algo puntual, o el inicio de una descompensación psicótica.Esta dinámica personal les lleva a cometer, a veces, actos de graves consecuencias. Pueden llegar arobar y a delinquir, pero muchas veces no es más que un torpe intento de sentirse formando parte de ungrupo o de una cultura determinada. De nuevo en una desesperada búsqueda de la "identidad perdida".Algunos sufren de anorexia o de bulimia, organizando su vida alrededor del alimento y utilizándolo comoun vehículo de expresión de su propia conflictiva interna y relacional, debido a las dificultades que tienenpara tomar conciencia y verbalizar sus necesidades, deseos y temores. Pueden utilizar comida tanto para"tapar" o "llenar" un sentimiento de falta, de vacío (bulimia) , como para expresar su más profundomalestar y rechazo hacia algo o alguien (anorexia).Los que se "enganchan" a las drogas van a parar a centros de toxicómanos, pero "en voz baja" leconfiesan al terapeuta que toman la droga para intentar evadirse de su angustia y de su caos personal.Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 51/53
  • 52. FEAFES – VALLADOLIDAsociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE”C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 35690847009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/Sin embargo, su inestabilidad e incontinencia, suele provocar que acaben siendo expulsados de lostratamientos por repetidas transgresiones de la norma, aumentando esto su sensación de fracaso y deculpa, y generando, por tanto, nuevos y mayores impulsos autodestructivos, Es un círculo vicioso que lostiene atrapados.Esta dinámica psicológica está estrechamente vinculada con un fondo depresivo, el cual se refuerza amedida que la enfermedad evoluciona, lo que hace que muchos de estos enfermos tengan a menudoideas de suicidio, las cuales llegan a ponerse en acto en un número determinado de casos, aunque seade forma "accidental" (accidentes de circulación, sobredosis de drogas, contagio de enfermedadesvíricas, etc.)Los familiares de estas personas se sienten impotentes y confusos. No entienden qué ocurre, qué estánhaciendo mal, o qué podrían cambiar con tal de mejorar la situación. Acuden a especialistas en busca deconsejo y orientación, pero a menudo la propia urgencia y angustia del problema, así como la ausenciade centros específicos para abordar esta enfermedad en su globalidad, hace que se haga difícil encauzarel caso bajo una dirección terapéutica determinada.Estos son algunos de los aspectos que caracterizan a estas personas, que al haber sido observados comocomunes a una población de enfermos, se han constituido en un síndrome específico que recibe desde lapsiquiatría (D.S.M.), el nombre de Trastornó Límite de la Personalidad, y que como todo síndrome estásujeto a las diferencias individuales.Su prevención y tratamiento son posibles y se basan en intervenciones específicas adaptadas a losdiferentes grados o niveles de la enfermedad, incluyendo desde ingresos hospitalarios o en comunidadterapéutica, hasta tratamientos ambulatorios pasando por centros de día y talleres de inserción socio-laboral.Paralelamente, la familia del enfermo necesita recibir atención y orientación, pues su relación con elenfermo ha de ser modificada ayudándole a conseguir un mayor grado de autonomía psíquica yrelacional.A pesar de todo ello este trastorno no está definitivamente definido ni reconocido como enfermedad ypor lo tanto ajeno a la cobertura del sistema público de salud. Además los recursos privados sondispersos y prohibitivos para la mayoría de las familias por lo que la conflictividad social y la inseguridadjurídica propia del trastorno se ve agravada por una grave destrucción familiar.Por todo ello, el Grupo Parlamentario Socialista presenta la siguiente,PROPOSICIÓN NO DE LEYEl Congreso de los Diputados insta al Gobierno a que adopte las medidas necesarias para investigar,definir, diagnosticar y reconocer los trastornos límites de personalidad (T.L.P.) como enfermedadsubsidiaria de prevención y tratamiento adecuados a través de la integración de las correspondientesintervenciones en el orden de la psiquiatría, la psicoterapia y la educación social.En el Palacio del Congreso de los Diputados a 12 de marzo de 2002EL PORTAVOZ DEL GRUPO PARLAMENTARIO SOCIALISTAJS/40Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 52/53
  • 53. FEAFES – VALLADOLID Asociación de Enfermos Mentales, Familiares y Amigos “EL PUENTE” C/Tajahierro, s/n Colegio Juan Martín “El Empecinado” Tel/Fax 983 356908 47009 VALLADOLID Email aso.puente@arrakis.es http://usuarios.discapnet.es/border/ ANEXO III: Congresos, Jornadas, etc sobre TLP realizados en el 2002 (en orden cronológico) Organizador Fecha y lugar de la Título de la Conferencia ConferenciaUnidad TLP del Centro CENTRO ASISTENCIAL SAN JUAN Información sobre el Centro de Málaga yAsistencial San Juan de Dios DE DIOS Málaga Carretera de la Terapia de Iconos desarrollada en elMálaga1 Casabermeja s/n (Viernes 15 y mismo. Sábado 16 de Marzo 2002)SEETP. Sociedad Médica Palacio Euskalduna, Bilbao (20 a IV Congreso Nacional SEETP "TrastornosEspañola para el Estudio de 23 de Junio del 2002) de Personalidad"los Trastornos de laPersonalidad.FEAFES VALLADOLID EL Salón de Actos del Centro Cultural II CONFERENCIA SOBRE EL TRASTORNOPUENTE. Vallisoletano, LIMITE DE LA PERSONALIDAD. (TLP) (C Maristas). C/ Arzobispo García ORGANIZADA POR LA ASOCIACION DE Goldaraz nro 10 (frente a la plaza ENFERMOS MENTALES "EL PUENTE". del Ejército) VALLADOLID. Dia 25 de Junio del 2002 a las 17,30 horas.SACYL (Sanidad de Castilla y Aula del Hospital Universitario de Curso sobre Trastorno Límite de laLeón). Dirección General de Salamanca. (1 a 3 de Octubre). Personalidad para profesionales de laAsistencia Sanitaria. Servicio Horario: 9:30 horas a 13:30 y Salud Mental de Castilla y León.de Asistencia Psiquiátrica. 16:30 horas a 20:30 horasSociedad Castellano Castillo de Peñafiel "Museo del Reunión Científica Anual de la SociedadLeonesa de Psiquiatría Vino" Planta Baja PEÑAFIEL- Castellano Leonesa de Psiquiatría. VALLADOLID (24 a 25 de Octubre Trastornos de la Personalidad de 2002)Colegio de Abogados de Comissió de Drogues Il·lustre TRASTORNOS DE PERSONALIDAD YBarcelona Col·legi d’Advocats de Barcelona CONSUMO DE DROGAS C/ Mallorca, 283 (15 de Noviembre de 2002)Centre de Teràpia Cognitiva Centre Assistencial de Torribera, INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN EL Prat de la Riba, 171 08921- Santa TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Coloma de Gramanet (22 a 24 de Noviembre de 2002)Sociedad Canaria para el Auditorio del Hospital Dr. Negrín IV JORNADAS INTERNACIONALES DEfomento de la Investigación situado en el nivel 4 del Hospital. ACTUALIZACIÓN EN SALUD MENTAL;en Salud Mental "Dr. Área de consultas externas. (28 a EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LOSNegrín". 29 de Noviembre de 2002) TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Estudio TLP para FEAFES NACIONAL Enero -2002 Pagina 53/53

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