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Trastorno bipolar y anestesia

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  • 1. TRASTORNO BIPOLAR Y ANESTESIA DRA. MARÍA PAZ BALBINA SUÁREZ MUÑIZEl humor ó animo, es un estado de sentimientos que se experimentan internamente y queinfluye en la percepción que tiene la persona del mundo que le rodea., a su vez puede afectarel comportamiento de las mismas ante la sociedad. El humor se puede presentar normal,exaltado ó deprimido. Las personas normales pueden tener un rango muy amplio de humorespero a su vez tienen un control de los mismosLas alteraciones del humor ó del ánimo son un grupo de estados clínicos que se caracterizanpor la perdida de control y esto les origina una sensación subjetiva de gran angustia.Los pacientes con humor elevado se demuestran explosivos con fuga de ideas, pierden elsueño y muestran ideas grandiosas por el contrario los que sufren un estado depresivo notienen energía, pierden el interés por el medio que les rodea, no pueden concentrarsedisminuyen el apetito y pueden presentar pensamientos de muerte ó suicidio. Otras funcionesque se pueden alterar son habilidades cognitivas, el habla y la actividad sexual. Estosdesordenes siempre originan problemas interpersonales, sociales y laborales.La variabilidad en la aparición de los síntomas ha dado origen a diferentes entidades clínicas.ETIOLOGÏAMuchos estudios han reportado que los pacientes con estos desordenes presentanalteraciones en diversos neurotransmisores. Como son norepinefrina, dopamina serotonina ehistamina, pero actualmente se está estudiando también los sistemas neuroconductuales,circuitos neurales, y los mecanismos neurorreguladores.
  • 2. Trastorno Bipolar y Anestesia Dra. María Paz Balbina Suárez MuñizLa norepinefrina y la serotonina son los dos neurotransmisores más implicados en lostrastornos del animo.En la depresión existe una disminución en la liberación de norepinefrinaen las neuronas serotoninergicas, los receptores presinapticos B2 adrenérgicos que existen enlas neuronas serotoninergicas también influyen significativamente en la liberación de laserotonina. La serotonina es la amina que más se ha relacionado con la depresión. cuando sepresenta una disminución de la serotonina se desencadena un cuadro depresivo , incluso se hadetectado bajas concentraciones de los metabolitos de la serotonina.en el liquidocefalorraquídeo de pacientes con depresión e ideas suicidas.Otros neurotransmisores que serelacionan con este cuadro clínico son la Acetilcolina y los agonistas adrenérgicos que causanletargia, exacerban los síntomas depresivos y mejoran los cuadros maniacos y el acidoGanmaaminobutirico ( GABA ) ,él cual se ha observado disminuido en el cerebro y LCR endiferentes grados de depresión . Sin embargo un incremento en la actividad de la dopaminase ha relacionado a la aparición de cuadros maniacos y a la mejoría de los cuadros depresivos1CUADROS CLINICOS1° TRASTORNO UNIPOLAR Ó DEPRESIÓN MAYOR: la paciente sufre de episodiosdepresivos recurrentes. que se caracterizan por la presencia de 5ó más de los síntomassiguientes, que duran un periodo de dos semanas y representa un cambio en elcomportamiento previo y no tienen relación con enfermedades preexistentes. Los pacientestienen ánimo deprimido, ó perdida del interés por el medio, se sienten tristes la mayor parte deltiempo, con llanto fácil, descuidan sus actividades, pierden peso significativamente, sufren deinsomnio y lentitud psicomotora, sentimiento de inutilidad o culpa, pérdida de energía, falta deconcentración y pensamientos relacionados con la muerte. Esto produce tensión en el mediosocial.A pesar que durante años se ha considerado la depresión mayor como una entidadpatológica diferente a los trastorno bipolares últimamente se está considerando que lostrastornos bipolares sea una expresión más severa de la depresión mayor, dado que al realizarun interrogatorio riguroso muchos de los pacientes con diagnostico de depresión mayor hanpresentado episodios maniacos ó hipomaniacos con anterioridad. Estos hallazgos han llevadoX CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN ANESTESIOLOGIA Página 2 de 14EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
  • 3. Trastorno Bipolar y Anestesia Dra. María Paz Balbina Suárez Muñizactualmente a un debate y discusión sobre la clasificación tradicional de estos desordenes.Este trastorno tiene más prevalencia en la mujer que en el hombre. 22° TRASTORNO BIPOLAR. L a paciente presenta episodios maniacos alternando con fasesdepresivas ó bien puro estado maniaco.3° HIPOMANÍA son episodios de manía que no cumplen todos los criterios del estadomaniaco.4° CICLOTIMIA. Los pacientes no presentan un cuadro de bipolarismo tan severo5° DISTIMIA, Son cuadros menos severos de depresión mayor.En este capitulo nos vamos a centrar en los trastornos bipolares y que consideracionesdebemos tener como anestesiólogos al administrar una anestesia a estas pacientes, pues porlo general son pacientes que están crónicamente con algún tipo de medicamento psiquiátrico yque en ocasiones puede interferir con nuestros manejos.TRASTORNO BIPOLARLos trastornos bipolares se muestran con la misma incidencia en mujeres que en hombres, sinembargo la aparición de síntomas maniacos es más frecuentes en hombres en tanto que en lamujer es más común que sufra cuadros depresivos alternando con episodios de manía.TRASTORNO BIPOLAR TIPO ILos pacientes presentan cuadros maniacos repetitivos que duran por lo menos una semana,durante estos periodos, muestran A. elevada explosividad y carácter irritable que dura por lomenos una semana,B. Durante el periodo de conducta alterada tienen 3 ó más de los síntomas que se enlistan 1. Autoestima de grandiosidad. 2. Poca necesidad de sueño (sensación de fortaleza con solo haber dormido tresX CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN ANESTESIOLOGIA Página 3 de 14EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
  • 4. Trastorno Bipolar y Anestesia Dra. María Paz Balbina Suárez Muñiz Horas. 3. Explosividad en el habla (verborrea) 4: Fuga de ideas y sensación subjetiva de que los pensamientos fluyen rápidamente 5. Fácil distracción (perdida de la atención ante estímulos mínimos.) 6. Incremento en actividades obsesivas (sociales, laborales y sexuales) ó agitación Psicomotriz 7. Excesiva atención en actividades con consecuencias desagradables. (Gastos y Compras exageradas desinhibición sexual)C. La alteración de la conducta es suficientemente severa entorpeciendo la actividad Laboral, los compromisos sociales y las relaciones interpersonales, llegando a necesitar la hospitalización para evitar dañar a otras personas ó por la presencia de rasgos psicóticosD .Los síntomas no son debidos a efectos fisiológicos directos del abuso de drogas, medicamentos, otro tipo de tratamientos médicos que lo expliquen (hipertiroidismo) El trastorno bipolar tipo I se puede presentar como episodio maniaco único aislado, como trastorno recurrente y como trastorno bipolar con datos hipomaniacos.3TRASTORNO BIPOLAR TIPO IILas presentaciones clínicas del desorden bipolar tipo II son de una depresión mayorcombinadas con las de un episodio hipomaniaco, .Esta patología se asocia más a pacientescon problemas maritales y tienen más riesgo de realizar un suicidio.Los síntomas que nosayudan al diagnóstico son: A. Presencia ó historia clínica de uno ó más episodios de depresión mayor. B. Presencia ó historia de uno ó más episodios hipomaniacos.X CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN ANESTESIOLOGIA Página 4 de 14EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
  • 5. Trastorno Bipolar y Anestesia Dra. María Paz Balbina Suárez Muñiz C. Nunca ha habido un episodio maniaco. D. Los síntomas depresivos y los hipomaniacos no son efecto de desordenes esquizoafectivos, psicóticos, delirantes ó trastornos esquizofrénicos. E. Los síntomas causan tensión en el medio social, laboral y en otras áreas implicadas.TRATAMIENTO:Estos desordenes son crónicos pero la respuesta a los tratamientos en estos pacientes esgratificante.El tratamiento farmacológico se divide en fármacos en fases agudas y en tratamiento paramantenimiento.TRATAMIENTO PARA FASE MANIACA AGUDAEs la fase más fácil de controlar en el trastorno bipolar, se puede usar varios agentescombinados ó uno solo para su tratamiento.CARBONATO DE LITIO: es considerado el prototipo para estabilizar el animo, su inicio deacción pude ser lenta, se asocia en las fases tempranas del tratamiento con antipsicóticosatípicos, benzodiazepinas de alta potencia y anticonvulsivos.sus niveles terapéuticos estánentre 0.6 a 1.2 mEq/lACIDO VALPROICO: es más utilizado que el litio en el tratamiento del episodio agudo de lamanía, aunque también muestra efectos profilácticos utiliza de 750 mgr a 2500mgr al día,alcanzando niveles en la sangre de 50 a 120 Micron/ml.,X CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN ANESTESIOLOGIA Página 5 de 14EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
  • 6. Trastorno Bipolar y Anestesia Dra. María Paz Balbina Suárez MuñizCARBAMAZEPINA Y OXCARBAMAZEPINA: la carbamazepina ha sido usado por décadascomo el tratamiento de primera línea en el evento agudo, las dosis están entre 600 y 1800mgr/día con niveles en sangre de 4 a 12 nanogramos /ml... La ox carbamazepina posee efectossimilares, pero se necesita dosis más altas de este medicamento para alcanzar el mismoefecto.CLONAZEPAN Y LORAZEPAN :son las benzodiacepinas con gran potencia anticonvulsivantesutilizadas en este desorden , ambos son efectivos y se utilizan como coadyuvantes en eltratamiento de la disforia ,el insomnio, agresión y el estados de pánicos seguridad los convierteen medicamentos de elección para ser usados junto con el litio, carbamazepina y valproato.ANTIPSICOTICOS TIPICOS Y ATIPICOS: La Olanzepina, Risperidona, Quetiapine,Ziprasidone y Aripiprazole, han demostrado efectos antimaníaco y se usan en estos cuadros,comparados con el haloperidol y la clorpromazina, estos no causan tantos efectos disquineticostardíos, no incrementan la prolactina y no originan tanto aumento de peso.TRATAMIENTO EN LA FASE DEPRESIVA AGUDA.Las drogas antidepresivas se utilizan con estabilizadores del humor en un primer episodio ó enun episodio aislado de depresión bipolar.Una combinación de Olanzapina y Fluoxetinaadministrada durante 8 semanas ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de la depresiónaguda sin inducir la aparición de manía ó hipomanía.Muchos pacientes bipolares en la fase depresiva no responde al tratamiento con antidepresivosestándares, en estos casos la Lamotrigine ó bajas dosis de Ziprasidona puede ser unaalternativa.La terapia electro convulsiva puede ser una terapia en los pacientes que noresponden al litio y a otros tratamientos y sobre todo si tienen ideas de suicidio.X CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN ANESTESIOLOGIA Página 6 de 14EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
  • 7. Trastorno Bipolar y Anestesia Dra. María Paz Balbina Suárez MuñizCuando estos tratamientos estándares fallan se pueden utilizar otras alternativas, entre ellosestán los antagonistas de los canales del calcio, como es el caso del verapamil que es efectivoen las fases maniacas.La Lamotrigine no tiene efectos en la fase maniaca aguda pero sipreviene la recurrencia de los episodios maniacos.La fenitoína en pequeños estudios hanmostrado eficacia en el tratamiento de los episodios agudos maniacos y así como en el controlde la recurrencia.TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO EN LOS DISORDENES BIPOLARES.Prevenir la recurrencia de los episodios de estas patologías es uno de los mayores desafíospara el médico tratante. El tratamiento administrado no solamente debería conseguir un estadode eutimia si no que no deberían producir efectos indeseables. sedación, ganancia de peso,temblores, trastornos cognitivos y exantemas son efectos secundarios que hacen que elpaciente abandone el tratamiento. El litio, la carbamazepina y el acido valproico solos ó encombinación, son los agentes que se utilizan durante más tiempo en los pacientes bipolares, laLamotrigine tiene efecto profiláctico antidepresivo más que antimaníaco y estabiliza el humordel paciente .esto ha hecho que se utilice como preventivo para la aparición de las depresiones,el incremento lento de la dosis ha evitado que se presente efectos secundarios severos comoel síndrome de Stevens- Johnson y necrosis epidérmica toxica, la dosis más aceptada quedisminuye la aparición de estos efectos es de 200mgr / día.En muchas ocasiones estos pacientes necesitan suplemento de hormonas tiroideas pues elLitio desarrolla hipotiroidismo. 4INTERACCIONES CON ANESTESIAARIPIPRAZOLEs un antipsicótico, que se comporta como agonista parcial de los receptores D2 de dopamina,5 HT 1A y de la serotonina y como antagonista de los receptores 5-HT2X CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN ANESTESIOLOGIA Página 7 de 14EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
  • 8. Trastorno Bipolar y Anestesia Dra. María Paz Balbina Suárez Muñizde la serotonina, la dosis inicial es de 15 mgr /día. Los pacientes pueden presentar piel seca,sudoración, hipotensión ortostática, discinesias tardías, síndrome neuroléptico maligno. Lospacientes que consumen este antipsicótico tienen trastornos en la regulación central de latemperatura por lo que se tiene que tener mucho cuidado con el uso concomitantes demedicamentos anticolinérgicos, además de producir cuadros de hipotensión que se agravancon los anestésicos.5CARBAMAZEPINAEs un anticonvulsivante que se usa en el trastorno bipolar, además de efectos anticonvulsivostiene efectos anticolinérgicos, antineurálgicos, antidiuréticos, antiarrítmico y causa relajaciónmuscular.Actúa disminuyendo la transmisión sináptica ó la suma de los estímulos temporales que llevana la descarga neuronal en el núcleo ventral del tálamo, limita la entrada de los iones sodio através de la membrana celular La dosis oscila entre 400 a 1200 mgr /día.Disminuye los efectos de las benzodiazepinas y los efectos de los relajantes musculares no depolarizantes se acortan en pacientes que utilizan este medicamento. 6CARBONATO DE LITIOSe usa en el trastorno bipolar en el estado maniaco, si se usa regularmente disminuye laaparición de nuevos cuadros. Actúa alterando el trasporte de cationes a través de la membranade las células nerviosas y musculares. Influye en la recaptación de la serotonina y de lanorepinefrina, inhibe la hipersensibilidad de los receptores postsinápticos D2.La dosis que se usa es de 900 a 2400 mgr /día, más de 1.5 meq/l en el suero causa toxicidad.Si se usa junto con carbamazepina ó verapamil aumenta el riesgo de neurotoxicidad, con laaparición de nauseas, temblores, ý tinnitus, no se deben utilizar inhibidores MAO pues puededesencadenar hipertermia maligna. El litio potencia el efecto de los relajantes neuromuscularesX CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN ANESTESIOLOGIA Página 8 de 14EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
  • 9. Trastorno Bipolar y Anestesia Dra. María Paz Balbina Suárez Muñizprolongando su efecto y causando una recuperación más lenta, a su vez disminuye larespuesta presora de los simpaticomiméticos (epinefrina fenilefrina y norepinefrina). 7CLONAZEPANEs una benzodiazepina, se utiliza en en neuralgias, disartria parkinsoniana y desorden bipolarentre otros padecimientos.No se sabe a certeza como actúa aunque se sospecha que es a través de la potenciación de laactividad gabergica,Su efecto dura alrededor de 12 horas, la dosis máxima es de 20 mgr. . No se usa en pacientescon depresión con riesgo suicidaNo se puede suprimir súbitamente,Los efectos de depresión respiratoria y depresión del sistema nervioso central se potencia si seusa con narcóticos y derivados barbitúricos 8FLUOXETINA.Es un antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina en las neuronas delsistema nervioso central. Se usa en los trastornos depresivos mayoresy en estados de pánico.Tiene efecto nulo ó mínimo en la recaptación de la norepinefrina ó de la dopamina.El adulto usa dosis de 20 mgr / día, la dosis máxima es de 80 mgr / día. No se debe utilizar coninhibidores MAO (Isocarboxazida y Phenelcina) porque se puede causar un síndromeserotoninérgico con hipertermia, rigidez muscular, cambios en el estado mental e inestabilidadautonómica. Por lo que se debe suspender esta, 5 semanas antes de comenzar con IMAO, ódos semanas si se está con IMAO y se desea dar Fluoxetina.X CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN ANESTESIOLOGIA Página 9 de 14EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
  • 10. Trastorno Bipolar y Anestesia Dra. María Paz Balbina Suárez MuñizInhibe el metabolismo del diazepam por lo que puede causar un aumento de los niveles en elsuero y potenciar su efectos.9LAMOTRIGINAEs un fármaco anticonvulsivante del grupo de la finiltriazina que actúa a nivel de los canales deNa, estabilizando la membrana celular y moderando la liberación de los neurotransmisorespresinapticos del tipo de aminoácidos (glutamato y aspartato).Se utiliza en estados de ansiedad, nerviosismo y tensión emocional .La dosis recomendada escomo tope de 300 mgr/día. En dosis altas puede originar un síndrome de Stevens – Johnson ynecrosis epidérmica toxica, con el tratamiento crónico un alto porcentaje de pacientes padecende cefalea, sequedad de boca, sudores y acné .10LORAZEPANEs una benzodiacepina, se une a los receptores específicos de las benzodiazepinas en lasneuronas postsinápticos GABA, en la formación reticular y en el sistema límbico,Su efecto dura de seis a ocho horas. La dosis es de 1 a 10 mgr / día.Se usa para la tranquilización de los pacientes con agitación.Si se descontinúa puede presentar síntomas como convulsiones, provoca hipotensión.Potencia el efecto sedativo y de depresión respiratoria si se administra con narcóticos,Barbitúricos ó depresores del sistema nervioso central.11X CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN ANESTESIOLOGIA Página 10 de 14EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
  • 11. Trastorno Bipolar y Anestesia Dra. María Paz Balbina Suárez MuñizOLANZAPINAEs un antipsicótico que muestra un antagonismo de los receptores 5-HT, dopaminer gicos ycolinérgicos, por lo tanto reduce la descarga de las neuronas dopaminérgicas mesolimbicas.Está indicado en la esquizofrenia y en los episodios maniacos agudos en el trastorno bipolartipo I. La dosis recomendada para el trastorno bipolar es de 15 a 20 mgr /día.Los efectos adversos que causa el consumo de este medicamento son somnolencia, aumentode peso, trastornos de la motilidad gastroesofagica que origina que se eleve la incidencia debroncoaspiración, hipotensión, estreñimiento y como antipsicótico el síndrome neurolépticomaligno. En el manejo anestésico de estos pacientes hay que considerar el riesgo debroncoaspiración, la aparición de hipotensión severa y que se potencie el efecto sedante alusar benzodiazepinas, narcóticos ó barbitúricos. 12QUETIAPINEEs un antipsicótico utilizado en el tratamiento de la esquizofrenia y en el trastorno bipolar..actúa bloqueando la liberación de la dopamina tipo 2 (D2) y de la serotonina 2 (5-HT2) .Ladosis recomendada es de 300 a 400mgr/día.Origina hipotensión arterial, dolor de cabeza, agitación, mareos, somnolencia y aumento depeso. En anestesia potencia el efecto sedante de los barbitúricos, benzodiazepinas ynarcóticos e incrementa el efecto de los relajantes musculares. 13RISPERIDONAEs un agente antipsicótico benzisoxacol, se utiliza en la esquizofrenia y en episodios de maníaaguda y en trastorno bipolar tipo IEs un antagonista de la serotonina y dopamina, se une a los receptores 5-Ht2 en el sistemanervioso central y en la periferia con una gran afinidad, y con menor afinidad se une a losX CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN ANESTESIOLOGIA Página 11 de 14EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
  • 12. Trastorno Bipolar y Anestesia Dra. María Paz Balbina Suárez Muñizreceptores de la dopamina D-2, se piensa que la adicción de los dos efectos produce mejora enlos síntomas psicóticos y en los efectos extrapiramidales. también antagonizan los receptores&-1 y &-2 adrenérgicos así como los histaminérgicosLa dosis que se usa va de 0.5 a 0.3 mgr/día.Puede causar hipotensión ortostática y taquicardia y prolonga el espacio QT.Potencia los sedantes del SNC.produce dismotilidad en el esófago favoreciendo labroncoaspiración, se potencia el efecto hipotensor en pacientes en ayuno ó deshidratadosPuede causar efectos anticolinérgicos (resequedad, visión borrosa, constipación) por lo quehay que tener cuidado con el uso de anticolinérgicos.14VALPROATOEs un anticonvulsivante, se usa en convulsiones parciales complejas, y manía asociado adesorden bipolar. Actúa causando un aumento de la disponibilidad del GABA, (¨ que es unneurotransmisor inhibidor ¨), a las neurona cerebrales puede mejorar el efecto GABA en losreceptores postsinápticos. La dosis oscila de 750 a 1500 Mgr/día,Origina reacciones secundarias ,somnolencia , mareos , insomnio , nerviosismo ,temblores,debilidad , hipertensión , palpitaciones , edema periférico , taquicardia y dolor de pecho,ansiedadEl acido Valproico puede inducir el metabolismo de la carbamazepina, aumenta lasconcentraciones en el suero del diazepam, inhibe el metabolismo de la lamotrigine por lo que sise usa combinado puede aparecer necrosis tóxica epidérmica e inhibe el metabolismo delfenobarbital 15X CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN ANESTESIOLOGIA Página 12 de 14EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
  • 13. Trastorno Bipolar y Anestesia Dra. María Paz Balbina Suárez MuñizVERAPAMIL.Es un bloqueador de los canales del calcio .Se usa en migraña, miocardiopatía hipertrófica yen el trastorno bipolar con componente maniaco entre otras.Inhibe al ión calcio la entrada a los canales lentos del músculo liso y al miocardio durante ladepolarización, por lo que produce relajación del músculo de los vasos coronarios.La dosis máxima es de 240 a 480 mgr /día.Puede originar hiperplasia gingival, estreñimiento, bradicardia bloqueos A-V, hipotensión,taquicardia severa, mareo fatiga y dolores de cabeza.Si se usa aumenta la concentración en plasma del Alfentanil, Sufentanil y Fentanil aumentandosus efectos también ocurre algo similar con la concentración plasmática y los efectos delmidazolam 16ZIPRASIDONEEs un antipsicótico, su mecanismo de acción es desconocido aunque estudios demuestrangran afinidad por los receptores D2, 5-HT2A, 5-HT2 c ,5-HT 1ªmoderada afinidad por los &1 adrenérgicos y receptores H1 y baja afinidad por receptores & 2,beta adrenérgicos, 5-HT3, 5HT 4, mu. , sigma y benzodiazepinicos, también es capaz de inhibirmoderadamente la recaptación de serotonina y norepinefrina. La dosis de mantenimiento es de40 a 160mgr /día.Es capaz de causar somnolencia , cefalea , acatixia , mareos , síndromes extrapiramidales,nausea , estreñimiento , diarrea ,dolor abdominal, aumento de peso, bradicardia , hipertensión ,hipotensión postural, .Aumenta todos los efectos de los barbitúricos ,benzodiazepinas ynarcóticos , cuando , si se utiliza metoclopramida puede incrementar el riesgo de aparición desíntomas extrapiramidales.17X CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN ANESTESIOLOGIA Página 13 de 14EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
  • 14. Trastorno Bipolar y Anestesia Dra. María Paz Balbina Suárez Muñiz BIBLIOGRAFÍA 1. Antonijevic. IA.Depressive disorders- Is it time to endorse different pathophysiologies? Psychoneuroendocrinology, 2006, 31:1-15. 2. from American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical manual of mental disorders. 4th ed. Text rev. Washington DC, 3. from American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical manual of mental disorders. 4th ed. Text rev. Washington DC, 4. Kaplan and Sadocks: Synopsis of Psychiatry Mood Disorders. Edit Lippincott Williams and Wilkins. 10 th Edition 2007. Philadelphia .USA .527-562 5. wwweutimia.com/psicofarmacos/antipsicotic/Aripiprazol.htm 6. AndrewJ.Donnelly, VernaL.y cols. Anesthesiology & Critical Care Drug Handbook.5° Edition .194-199. 7. AndrewJ.Donnelly, VernaL.y cols. Anesthesiology & Critical Care Drug Handbook.5°Edition .632-635 8. AndrewJ.Donnelly, VernaL.y cols. Anesthesiology & Critical Care Drug Handbook.5°Edition 266-269 9. AndrewJ.Donnelly, VernaL.y cols. Anesthesiology & Critical Care Drug Handbook.5°Edition457-462 10. Psychiatric uses of lamotrigine.wwwpsycorm.ml/depression cent/lamotrigine .htm 11. AndrewJ.Donnelly, VernaL.y cols. Anesthesiology & Critical Care Drug Handbook.5°Edition636-641 12. wwweutimia.com/psicofarmacos/antipsicóticos/olanzepina.htm 13. wwwdrugs.com/mtu.esp/quetiapine.htm 14. AndrewJ.Donnelly, VernaL.y cols. Anesthesiology & Critical Care Drug Handbook.5°Edition932-933 15. AndrewJ.Donnelly, VernaL.y cols. Anesthesiology & Critical Care Drug Handbook.5°Edition 1089-1092 16. AndrewJ.Donnelly, VernaL.y cols. Anesthesiology & Critical Care Drug Handbook.5°Edition 1108-1113. 17. AndrewJ.Donnelly, VernaL.y cols. Anesthesiology & Critical Care Drug Handbook.5°Edition1126-1129X CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN ANESTESIOLOGIA Página 14 de 14EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

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