Trastorno afectivo bipolar en niños

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Trastorno afectivo bipolar en niños

  1. 1. Trastorno afectivo bipolar en niños Santiago Estrada-Jaramillo Ana María Zapata-Barco Lucy Alejandra Tamayo Diana Botero-Franco,4 Juan David Palacio,4,5ResumenIntroducción: La presentación clínica de los niños con posible diagnóstico de trastorno afec-tivo bipolar (TAB) es un gran reto para el psiquiatra, el neurólogo y el pediatra. Objetivos:Proporcionar una visión clínica actualizada sobre el diagnóstico del TAB en los niños, quesirva de herramienta clínica para el psiquiatra, el neurólogo y el pediatra. Método: Se realizóuna revisión selectiva con énfasis en la literatura reciente del TAB en los niños, en especialsobre los cambios en el estado de ánimo y el comportamiento; además, se revisó la literaturasobre el diagnóstico frente a otros trastornos de psiquiatría infantil. Resultados: Este artículoplantea dos puntos clave para realizar el abordaje clínico del niño con un posible diagnósticode TAB, el primero se refiere al reconocimiento de las características de niños y adolescenteseutímicos (normales) y de los bipolares, y el segundo, al diagnóstico diferencial, de acuerdocon tres grupos de edad: preescolar, escolar y adolescente. Conclusiones: El psiquiatra general,el neurólogo y el pediatra tienen suficientes herramientas para identificar y diagnosticar elTAB pediátrico y diferenciarlo de otros trastornos infantiles.Palabras claves: trastorno afectivo bipolar, trastorno por déficit de atención con hiperacti-vidad, abordaje clínico, diagnóstico diferencial.Title: Bipolar Disorder in ChildrenAbstractIntroduction: A children clinical presentation of a possible diagnosis of bipolar disorder (BD),becomes a great challenge for the psychiatrist, neurologist and/or pediatrician. Objective:To provide an updated clinical perspective of children with BD diagnosis, that will serve asclinical tool for the psychiatrist, neurologist and/or pediatrician. Method: a selective reviewof recent literature of children with BD was performed; especially about mood and behavioralchanges, and differential diagnosis from other child psychiatry disorders. Results: This paperproposed two key points for the clinical assessment of a child with a possible diagnosis of BD, Residente de segundo año de psiquiatría, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. Residente de primer año de psiquiatría, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. Médico(a) psiquiatra infantil. Medellín, Colombia.4 Docente de Psiquiatría, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.5 Miembro del Grupo de Investigación en Psiquiatría (GIPSI). Medellín, Colombia. Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009 125 S
  2. 2. Estrada-Jaramillo S., Zapata-Barco A.,Tamayo L., Botero-Franco D., Palacio J.the first refers to recognize the children and por las posibilidades de disminuir laadolescents’ features of euthymic (normal) morbilidad y mortalidad (2,3).and bipolar, and the second, to the differen-tial diagnosis accordingly to 3 age groups:preschoolers, scholars and adolescents. Este artículo está dirigido al pedia-Conclusions: the psychiatrist, neurologist tra, neurólogo y psiquiatra general,and pediatrician have enough tools to identify con el fin de darle herramientasand diagnose Pediatric BD and differentiate it para el reconocimiento del TAB in-from other child psychiatry disorders. fantil y los principales diagnósticosKeywords: Bipolar disorder, attention defi- diferenciales.cit-hyperactive disorder, clinical assessment,differential diagnosis. Expresiones del TAB en los niños y adolescentes Introducción Las emociones, en sus diversasEl trastorno afectivo bipolar (TAB) manifestaciones, incluyen el afectoha sido descrito como una enferme- (expresión verbal y no verbal de ladad crónica, fásica y clínicamente experiencia emocional) y el estadocompleja, que se expresa por alte- de ánimo (tono basal emocional).raciones de los procesos cognosciti- La pobre regulación de las emocio-vos, del afecto y del comportamiento nes, con sus variaciones extremas,(1), y que, además, tiene un gran altera también otras funciones, sincomponente hereditario. A lo largo perdonar la cognición (por ejemplo,de las últimas décadas aumentó la atención, la toma de decisiones),el énfasis en las descripciones de la psicomotricidad (por ejemplo,casos de TAB de comienzo tem- hiperactividad), los ritmos circadia-prano, lo que ocasiona dos retos nos (por ejemplo, insomnio, dismi-para el psiquiatra: el primero es la nución de la necesidad del sueño),diferencia en la expresión sintoma- entre otros.tológica del cuadro del TAB de losadultos, y el segundo, el dilema del El TAB se caracteriza por la pre-diagnóstico diferencial con otras sencia alternante de episodios de-patologías comunes, como lo son el presivos, maníacos, hipomaníacostrastorno por déficit de atención con y mixtos (combinación de síntomashiperactividad (TDAH) y el trastorno depresivos y maníacos), y se in-oposicionista y desafiante (TOD). tercala con períodos de retorno a una estabilidad relativa del ánimo.La detección temprana del TAB es Cuando el TAB se presenta inter-importante no sólo por la severidad fiere de manera importante con eldel trastorno y su compromiso sobre desarrollo de la vida social, familiar,el funcionamiento del paciente en su académica o laboral, y menoscabaproceso de desarrollo, sino también, la calidad de vida (4).126 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009
  3. 3. Trastorno afectivo bipolar en niñosEl episodio de depresión distractibilidad, aumento de la acti- vidad, disminución de la necesidadDicho episodio consiste en dos o de dormir, desinhibición, y la bús-más semanas de disminución de la queda o participación excesiva enenergía, ánimo depresivo, falta de actividades placenteras, con un altointerés en casi todas las actividades, riesgo de consecuencias dolorosas oanhedonia, inhibición psicomotora, peligrosas (1,5). En los niños, másenlentecimiento en el curso del pen- que la presentación de una maníasamiento y del lenguaje, sentimien- eufórica clásica, se encuentrantos y pensamientos sobrevalorados cuadros caracterizados por cortoso delirantes de minusvalía, desespe- y frecuentes períodos de labilidadranza, incapacidad, culpa, ruina e emocional e irritabilidad (6).hipocondría, y, además, de ideaciónde muerte, que puede llegar al in- Hipomaníatento suicida. Se presentan tambiéntrastornos del sueño, del apetito y Se refiere a la presencia de undel deseo sexual, así como diversas estado de ánimo expansivo, ale-molestias somáticas. Todos estos gría excesiva, inquietud motora,síntomas deben ser lo suficiente- oposicionismo, irritabilidad antemente severos como para causar mínimas frustraciones, alteracióndisfunción social, escolar o fami- del sueño (insomnio), alteración delliar (1,5). En los niños se pueden apetito (aumento o disminución) ypresentar cuadros enmascarados locuacidad. En la hipomanía lospor quejas somáticas inespecíficas, cambios son de menor intensidado trastornos de ansiedad de sepa- que la manía (1,5). No hay unaración en los menores; y, por otra descripción específica sobre lasparte, cuadros de irritabilidad y de diferencias entre los niños y losaburrimiento constante en los esco- adultos, pero, posiblemente, sea ca-lares. Los primeros signos pueden racterizada por periodos muy cortosser la disminución en el rendimiento y frecuentes de labilidad emocionalacadémico, o los problemas en la e irritabilidad (6).socialización. Del síntoma al diagnósticoEpisodio maníaco En cuanto a las característicasÉste es definido como un período de propias en los niños, un estudiomás de una semana de duración, en encontró que las manifestacionesel que se presenta ánimo anormal más frecuentes en edad preescolary persistentemente elevado, ex- (hasta en un 90%) son: irritabili-pansivo, eufórico, irritable u hostil, dad, labilidad afectiva, agresividad,en compañía de una autoestima agitación, impulsividad, y trastor-elevada, fuga de ideas, logorrea, nos del sueño, y en un porcentaje Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009 127 S
  4. 4. Estrada-Jaramillo S., Zapata-Barco A.,Tamayo L., Botero-Franco D., Palacio J.menor, ansiedad (80%), pensamien- Clasificación y criteriosto acelerado (78%), presión para el diagnósticoshabla (68%), euforia (60%), hiper-sexualidad (34%), síntomas psicó- Existen diversas clasificaciones; laticos (32%), ideación suicida (30%) más utilizada en nuestro medio esy autoagresión (22%) (3). la realizada por la Asociación Ameri- cana de Psiquiatría (DSM-IV-TR) (5),En la edad escolar, contrariamente según la cual existen varios subti-a lo que sucede con los adultos, las pos, determinados por la manifesta-alteraciones del humor oscilan rá- ción predominante. El TAB tipo I espidamente, y a menudo el niño pre- aquel donde se presentan episodiossenta una mezcla entre los síntomas maníacos y depresivos, mientras quede manía, depresión, e irritabilidad en el TAB II se presentan depresio-(7). Se han identificado cuatro nú- nes y episodios de hipomanía. En loscleos sintomáticos que caracterizan niños, el subtipo más frecuente esal TAB de los niños, y que pueden el TAB no especificado en otra parteser de duración variable: desde (TAB-NEO), y en adolescentes, elhoras hasta unos pocos días; se TAB I, que generalmente comienzapresentan en diferentes combina- con un episodio maníaco (1). Paraciones, y no necesariamente deben los criterios diagnósticos, se refiereestar todos presentes (8) (Tabla 1). al lector a la pagina web (9). Tabla 1. Núcleos psicopatológicos en el trastorno afectivo bipolar Alteraciones Síntomas Síntomas Alteraciones del Estado de conductuales y de ansiedad psicofisiológicas ánimo cognitivos Tensión; mayor Menor número de Conducta sexual Irritabilidad nivel de vigilancia horas de sueño (en de- desinhibida (expectante) presión: hipersomnio) Conductas arriesgadas, como si Labilidad Episodios de Alteraciones del no intuyera el peligro, afectiva y ansiedad de sueño: insomnio o y, a veces, la creencia fluctuación separación somnolencia, terrores de que tiene poderes del ánimo (preescolares) nocturnos y pesadillas “mágicos” (por ejemplo, volar) Puede emprender Preocupaciones Humor eufórico múltiples actividades inespecíficas- Cambios en el apetito que no llega a generalizadas terminar Oposicionismo, negativismo. Desafío Tristeza, llanto Enuresis a la autoridad y desobediencia128 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009
  5. 5. Trastorno afectivo bipolar en niñosLa dificultad para diagnosticar los Epidemiologíaniños con TAB se debe, en primerlugar, a la falta de criterios diagnós- La prevalencia del TAB en Colom-ticos que sean específicos y diferen- bia está alrededor del 1% al 2% entes de los de la población adulta; y adultos (10), Varios estudios repor-en segundo lugar, a las diferencias tan que de un 20% a un 40% de losen el reporte de síntomas por parte adultos inició su cuadro de TAB ende los cuidadores y de los niños (los la infancia o la adolescencia, y quemenores reportan más los síntomas la edad pico de presentación de losinternalizantes o “emocionales”, primeros episodios está entre losmientras que sus cuidadores hacen 15 y 19 años, con una distribuciónmás referencia a los externalizantes similar en hombres y mujeres. Eno “conductas disruptivas”) (7). Sin general, la presentación es más fre-embargo, se recomienda al psiquia- cuente en adolescentes y muy pocotra indagar por la presencia de estos frecuente en niños prepúberes (11,síntomas, los cuales se deben reco- 12); sin embargo, se debe sospecharger sistemáticamente, de acuerdo en menores de 13 años y diferenciarcon los parámetros semiológicos de del TDAH y de los trastornos depre-frecuencia, intensidad y duración sivos en la infancia.de los síntomas. El Cuadro 1 orientaen la recolección de estos datos. Diagnóstico diferencial Cuadro 1. Orientación diagnóstica de la El abordaje de un paciente con sintomatología (FIND*) cambios en su estado de ánimo y el Frecuencia: ¿los síntomas ocurren la comportamiento se convierte en un mayoría de los días de una semana? gran reto para el pediatra, el neuró- ¿Cuántos días a la semana tiene el niño logo o el psiquiatra. En primer lugar, los síntomas? es importante diferenciar las carac- Intensidad: ¿los síntomas son lo sufi- cientemente severos como para causar terísticas de niños y adolescentes disturbios en un área?, ¿o modera- eutímicos (normales) y los bipolares, damente severos, como para causar en términos de expansividad, eufo- disturbios en dos áreas? ria, actividad y otros (véase Tabla 2). Número: ¿los síntomas ocurren tres o cuatro veces en el día? ¿Cuántos sínto- En segundo lugar, y para facilitar la mas hay de manía, según el DSM IV? tarea del diagnóstico diferencial, éste Duración: ¿los síntomas ocurren du- se explicará de acuerdo con 3 grupos rante 4 o más horas en el día (sin ser de edades: menores de 7 años, de 8 necesariamente contiguas)? a 12 años y adolescentes. ¿Hace cuánto tiene el paciente los síntomas? ¿Qué cantidad del día está maníaco o hipomaníaco? Menores de 7 años* Recuérdese la búsqueda de las caracterís- Aunque el TAB puede tener algunasticas con la sigla “FIND” manifestaciones tempranas en la Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009 129 S
  6. 6. Estrada-Jaramillo S., Zapata-Barco A.,Tamayo L., Botero-Franco D., Palacio J. Tabla 2. Variaciones conductuales en niños con y sin TAB Adolescentes con Síntomas Diferenciar Niños con TAB TAB Niño normal: puede estar demasiado Eufórico sin razón; se contento, chistoso en Chistoso u optimista puede volver irritable Afecto fechas especiales. El por fuera de la si la situación eufórico/ ánimo está elevado, realidad. No hay alrededor no es para expansivo de acuerdo con insight de su estado estar contento o el contexto, y no afectivo chistoso. Sin insight. produce alteraciones en el entorno En depresión mayor, Combativo y altamente distimia o trastorno irritable, con una Puede parecer oposicionista Irritable; intensa expresión combativo, desafiante, ansiedad, iracundo de ira, pero que es oponerse, ser hostil, esquizofrenia, TDAH, episódica y se presenta cortante y brusco trastornos del en más del 50% del día desarrollo Disminución Normal: prepúber: 8 a Necesita menos sueño Necesita menos en la 10 horas al día; adoles- y no se siente can- sueño y no se siente necesidad cente: 10 a 12 horas sado al siguiente día cansado al siguiente del sueño al día (3-4 horas/día) día Más activo cuando Más activo cuando Energía El TDAH siempre está está maníaco, y está maníaco, y inusual activo e inquieto menos cuando está menos cuando está deprimido deprimidoprimera década de la vida, en rea- a una patología del conjunto de con-lidad la presentación en menores vivientes (disfunción familiar) (14).de 7 años es extremadamente rara.Los casos de niños con cambios en Cabe anotar que en los casos desu estado de ánimo (irritabilidad), TOD la irritabilidad aparece comopataletas y algunas conductas una reacción frente a situacionesagresivas pueden corresponder con en las cuales el niño quiere obte-la expresión de un niño de tempe- ner algún beneficio, y en los casosramento difícil (“inflexibles-explo- de disfunción familiar, frente asivos”), o de un niño con TOD (13). eventos o situaciones conflictivasResulta útil aclarar cómo han sido entre los familiares. Por otra parte,las características previas del niño, están los cuadros depresivos, quey cómo ha sido la interacción de los se sospechan cuando además de lapadres con el niño. A veces, más que irritabilidad aparecen síntomas deun cuadro de oscilaciones afectivas ansiedad por separación, ansiedaddel niño (con TAB), lo que se observa inespecífica, cambios en el juego, elson expresiones o reacciones frente apetito o el sueño (15).130 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009
  7. 7. Trastorno afectivo bipolar en niñosEntre los 8 y los 12 años labilidad. Se comienza a sospechar el cuadro de TAB cuando en laCuando hay un cuadro de TAB en preadolescencia se presentan fluc-este grupo de edad, los cambios de tuaciones en el estado de ánimo,ánimo y los “ciclos” tienden a pre- en los ciclos de sueño y vigilia y ensentarse incluso varias veces al día. el comportamiento (disruptivo); losSe manifiestan inicialmente por irri- niños se sienten permanentementetabilidad crónica, labilidad afectiva enojados, malgeniados, y todo lesmarcada, explosividad e impulsivi- molesta. Presentan inestabilidaddad, que durante un par de años no afectiva marcada (tristeza, rabia, ale-cumplen todos los criterios para el gría); por momentos son juguetonesTAB (TAB-NEO), pero que con el tiem- y “payasean” en la clase, y por otrospo desarrollarán una sintomatología molestan a sus compañeros, e inte-completa y más clara para el clínico. rrumpen las actividades. Las con-Es durante ese lapso cuando surgen ductas de riesgo toman dimensioneslas dificultades para el diagnóstico mayores en el TAB. Los padres notandiferencial, y por esto se propone un que ha cambiado el patrón de pre-abordaje en 2 grupos, según el ante- sentación, y que los momentos decedente personal de TDAH. descontrol son más frecuentes. El tratamiento que antes era suficienteCasos sin antecedente de TDAH para el TDAH, ahora no es eficaz, y, a pesar de los esfuerzos, nada lograCuando no hay características pre- estabilizar el “antiguo caso de TDAH”vias y claras de hiperactividad e im- (3,7,17-19).pulsividad desde los primeros años,se trataría, probablemente, de un Si la duda para diferenciar un casocaso de TAB, pues en el TDAH, por de TDAH y TAB continúa, el clínico sedefinición, el cuadro se manifiesta puede ayudar con la “especificidad”antes de los 7 años. Otro elemento de los síntomas (20,21) (Figura 1). Unque ayuda a diferenciar es el nivel de estudio que comparó a pacientes conafectación en las áreas, familiar, aca- TAB y otro grupo con TDAH demos-démica, relacional y personal, que esmayor en los casos de TAB (16). Figura 1. Diagnóstico diferencial TAB y TDAHCasos con antecedente de TDAH TAB TDAH Alegría Grandiosidad DistráctilAlgunos cuadros con TDAH en Habla Fuga ideas Irritablesu evolución presentan algunas excesiva Cambios Hiperactivo Inquietudcaracterísticas inespecíficas sobre- sueño Lenguaje Hipersexualidad Labilidadagregadas, tales como irritabilidad, Actividadesbaja tolerancia a la frustración y Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009 131 S
  8. 8. Estrada-Jaramillo S., Zapata-Barco A.,Tamayo L., Botero-Franco D., Palacio J.tró que los síntomas de inatención, Cuadro 2. Condiciones médicas que pueden semejar maníahiperactividad e impulsividad pocoayudan a diferenciar esta población; Patologías médicas que semejan episodiosen cambio, algunos síntomas po- maníacos - Hipertiroidismo-esclerosis múltipledrían ser más específicos del TAB, - TEC cerrado o abierto-LEScomo: ánimo elevado (89% vs. 14%), - Epilepsia de lóbulo temporal-enfermedadgrandiosidad (86% vs. 5%), fuga de de Wilson - Trastorno alcohol fetalideas (71% vs. 10%), disminución dela necesidad de sueño (40% vs. 6%) e Medicamentos“hipersexualidad” (conductas sexua- - Inhibidores Selectivos de Recaptación de Serotonina (ISRS): fluoxetina,les inapropiadas, 43% vs. 6%) (22). sertralina, fluvoxamina, paroxetina, escitalopramPor otro lado, las características de - Inhibidores Selectivos de Recaptación de Noradrenalina (IRSN): atomoxetina,oscilación de los síntomas diferen- reboxetina.ciaban estos cuadros: el del TDAH - Antidepresivos Tricíclicos (imipramina)era un cuadro más estable, y el del - Aminofilina - EsteroidesTAB, uno más cambiante, en las - Aminas simpaticomiméticasobservaciones longitudinales. Por - Antibióticos (claritromicina, eritromicinaúltimo, el comienzo e instauración y amoxicilina)de lo síntomas es diferente, al serde aparición abrupta y más severa fermedad de Wilson, entre otras. Enen los casos de TAB. algunos casos, los episodios de ma- nía mejoran al suspender las drogasAdolescentes o el medicamento, o al controlar la enfermedad, pero en otros, a pesarEn los casos de manía de comienzo de esto continúa la sintomatología,súbito en un adolescente, siempre y por ello se consideraría como unse debe descartar el uso de sus- caso de TAB primario.tancias psicoactivas (USP), comoanfetaminas, cocaína o inhalantes, Conductas sexualizadas en niñosbien sea por consumo de la sustan- y adolescentescia o por la abstinencia (1). Además,deben descartarse otras causas exó- Otros factores que precipitan la sin-genas, como medicaciones (dentro tomatología temporal de depresiónde las más comunes están el uso de o TAB, y que deben considerarse enISRS) (Cuadro 2). Algunas enferme- todas las edades, son el maltratodades de manifestación común en físico y el abuso sexual; estos sela adolescencia que simulan el TAB deben sospechar especialmenteson: lupus eritematoso sistémico, en los pacientes con conductasepilepsia de lóbulo temporal, escle- sexualizadas, o conductas sexualesrosis múltiple, hipertiroidismo y en- inapropiadas para la edad.132 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009
  9. 9. Trastorno afectivo bipolar en niños Comorbilidades del TAB En el trabajo con la familia se ense- en niños ñan aspectos como la evolución de la enfermedad, la sintomatología —enLa comorbilidad del TAB con otros especial, la identificación de los pró-trastornos psiquiátricos es frecuen- dromos—, la regulación emocionalte; en especial, con TDAH, trastorno y el control de impulsos, el desarro-depresivo mayor (TDM), distimia, llo de estrategias de resolución deansiedad y trastornos de la conduc- problemas y comunicación efectivata. Diversos estudios demuestran (14,26,27). Hay otras terapias que selos altos índices de comorbilidad han propuesto, como la terapia in-de TDAH en los pacientes con TAB; terpersonal para la depresión (28) yespecialmente, los de inicio tempra- la terapia enfocada en la familia (29),no (3,7,17-19). También, trastor- que bien pueden considerarse.nos de ansiedad como el trastornoobsesivo-compulsivo y el trastorno Tratamiento psicofarmacológicode pánico se han asociado al TAB(23,24). En adolescentes es usual Para el tratamiento farmacológicoel consumo de licor y de cigarrillo, del TAB se recomienda utilizar sóloy el USP (1). Para el tratamiento se las medicaciones aprobadas por lasugiere estabilizar el cuadro del TAB FDA para los niños y adolescentesantes de comenzar el tratamiento de (30). En manía aguda se propone elotras patologías. uso de un estabilizador del ánimo (EA) o un antipsicótico de segunda Tratamiento del TAB en niños generación (ASG). Varios algoritmos recomiendan como primera elecciónTratamiento psicosocial los EA como el litio (Li) o el dival- Figura 2. Algoritmo de tratamiento del TABLas terapias individuales y fami- en niños y adolescentesliares y el apoyo académico hacenparte del tratamiento psicosocial. Manía sin psicosis Depresión bipolarEl tratamiento individual, prefe-riblemente la terapia cognoscitivo EZ: (Li, AV*, CBZ), O Continuar al EA añadir:conductual, se comienza después de ASG: (OLZ*, RISP, QUET*) Li, BUP*, ISR*, LTG*estabilizada la fase aguda. Sus obje- Pobre respuesta Respuesta parcialtivos se dirigen a mejorar el proceso Mantenimiento Cambiar al Li + VPA ode adherencia y cumplimiento del otro grupo EA + ASGtratamiento; también, a establecer Continuar igual medicación Respuestarutinas de sueño, alimentación y parcial Evidencia (Li LTG, OLZ)ejercicio, y en los adolescentes, a Li + AV + ASG Oevitar el uso de cigarrillo, alcohol y Li + CBZZ + ASG Considerar reducciónotras sustancias (25). * No aprobados por la gradual FDA para esta indicación. Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009 133 S
  10. 10. Estrada-Jaramillo S., Zapata-Barco A.,Tamayo L., Botero-Franco D., Palacio J.proato de sodio (DS); sin embargo, to de la sustancia gris, y de algunosdurante los últimos años ha habido marcadores neuronales de vitalidad,un aumento de la evidencia para el como las concentraciones del N-ace-uso de los ASG. En la Figura 2 se til-aspartato, en estas regiones (34).muestra un algoritmo para el mane-jo del TAB en sus diferentes fases: El litio (Li) se usa para el manejo demanía, depresión y mantenimiento. la manía aguda y el mantenimientoPara profundizar en el tema, se su- del TAB en niños mayores de 12 años.giere revisar otras fuentes (30-32). La dosis inicial es de 20 mgs/kilo/día, o 900 mgs /día (la menor de las 2),Estabilizadores del ánimo (EA) repartida en 2 o 3 tomas al día. Se hacen aumentos graduales hastaLos EA actúan a nivel de la corteza alcanzar una litemia de entre 0,6 ydel cingulado anterior y de la corteza 1,2 mEq/L, y no se aumenta si losprefrontal derecha (33). Se ha demos- niveles exceden los 1,2 mEq/L o setrado, por estudios en animales, que presentan efectos adversos severos.los EA tienen un papel neuroprotector El seguimiento de los niveles séricosy neurotrópico cuando se usan a largo del Li debe ser periódico (cada 4-6plazo, evidenciado ello por el aumen- meses), pues la ventana entre las Tabla 5. Tratamiento farmacológico Medicaciones Posología Dosis Efectos comunes Comercial Genérico Epigastralgia, temblor, 15 a 30 m. k. d. aumento de peso, letargia, Theralite ® Litio 2 a 3 veces (máx. 900) acné, caída del cabello, edema, poliuria Náusea, vómito, sedación, Ácido val- temblor, mareo, caída del Valcote ER® 1 o 2 veces 15 a 60 m. k. d. proico cabello, aumento de peso, trombocitopenia Mareo, somnolencia, di- Lamotrigi- plopía, ataxia, náusea, Lamictal® 2 a 3 veces 5 a 15 m. k. d. na vómito, temblor, epigas- tralgia Aumento de apetito y ga- Risperido- nancia de peso (importan- Risperdal® 1 o 2 veces 0,125 a 12/día na te), somnolencia y dolor de cabeza; hipotensión Aumento de apetito y ganancia de peso (im- Zyprexa® Olanzapina 1 o 2 veces 1,25 a 15/día portante), somnolencia, hipotensión, convulsiones, aumento de prolactina 25 a 100/día (ni- Sedación, hipotensión, Seroquel® Quetiapina 2 al día ños) a 300/día ganancia de peso (adolescentes)134 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009
  11. 11. Trastorno afectivo bipolar en niñosdosis eficaces y las dosis tóxicas es continúa aumentando hasta llegarestrecha. No se recomienda el uso del a niveles terapéuticos. Por el efectoLi en pacientes con alto riesgo suici- de autoinducción hepática, la dosisda, ante la posibilidad de intoxicación se debe verificar y corregir a las 3por sobredosis (véase Tabla 5, para semanas (37). La CBZ se consideralas dosis y los efectos adversos). un agente de segunda línea, por los pocos estudios sobre su eficacia en esta población, y por sus efectosEl ácido valproico (DS) bloquea di- adversos severos.rectamente los canales de sodio yaumenta la conductancia neuronal Antipsicóticos de segundadependiente del calcio; además, generación (ASG)aumenta indirectamente los nivelesde GABA y altera la dopamina y elN-acetil-D-aspartato NMDA (34). Algunos estudios de ensayo abiertoEl DS se usa para el manejo de la con ASG describen la eficacia enmanía aguda, y para algunos casos, el TAB en niños. Los ASG puedenen el mantenimiento del TAB en usarse como monoterapia o enadolescentes. La dosis inicial es de conjunto con el Li o el DS, según lo10 a 20 mgs/kilo/día, repartida en demuestran estudios con la risperi-2 tomas al día. Se hacen aumentos dona (RISP) (38), quetiapina (QUET)graduales hasta alcanzar niveles (39) y olanzapina (40). La RISP estáséricos de entre 50 y 125. Los nive- aprobada por la FDA para niños ma-les séricos deben repetirse cada 4-6 yores de 10 años con TAB en maníameses. Un estudio en niños y ado- o cuadros mixtos (41). Un estudiolescentes encontró que el DS, el Li doble ciego demostró la eficacia dey el CBZ son útiles en los episodios la QUET comparada contra el DSde manía y los episodios mixtos, con en el tratamiento de manía agudauna respuesta del 53%, el 38% y el en adolescentes (42).38%, respectivamente (35). La manía con síntomas psicóticosLa lamotrigina (LTG) se ha utilizado puede presentarse en adolescentes,para la depresión bipolar en adoles- y su manejo, generalmente, se hacecentes; se debe comenzar con dosis con 2 medicaciones: un EA más unbajas y aumentar gradualmente, para ASG.evitar reacciones cutáneas (36). MantenimientoLa carbamazepina (CBZ) actúatambién bloqueando los canales de El TAB es una enfermedad crónica,calcio. Se inicia a dosis bajas (200 y amerita que se continué el trata-mg al día), divididas en 2 o 3 tomas, miento durante al menos 2 añoscon aumentos cada 4 días, y se después de la mejoría clínica. La Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009 135 S
  12. 12. Estrada-Jaramillo S., Zapata-Barco A.,Tamayo L., Botero-Franco D., Palacio J.suspensión de la medicación antes des, pero es más difícil en aquellosde este tiempo se asocia a un ma- pacientes escolares con sintomato-yor índice de recaídas (1, 19,43). El logía previa de TDAH. El tratamien-mantenimiento se realiza con la me- to debe ser precoz y balanceado, condicación con la cual se obtuvieron medidas psicosociales y tratamientoresultados en la fase aguda. farmacológico.Tratamiento del TDAH comórbido Referenciascon TAB . Emslie G, Mayes T, Kennard B, Huges Se deben tratar las 2 patologías J. Pediatric mood disorders. En: Stein iniciando con el TAB, y una vez es- D, Kupfer D, Schaztberbg A (edi-tabilizado el paciente, comenzar el tores). Textbook of mood disorders. Washington DC: American Psychiatry tratamiento para el TDAH. Los ado- Publisihng; 006. p. 57-60.lescentes bipolares con antecedente . Birmaher B. Longitudinal course of de TDAH tienen menor respuesta al pediatric bipolar disorder. Am J Psy- chiatry. 007;64(4):57-8.Li (44) y al DS (45,46). Sin embargo, . Faedda G, Baldessarini R, Glovinsky no hay estudios que demuestren I, Austin N. Pediatric bipolar disorder: que los ASG sean superiores a los phenomenology and course of illness. Bipolar Disorders. 004;6(4):05-.EA; por ello, se sigue recomendando 4. Vieta E, Colom F. Convivir con el comenzar con DS o Li. En algunos trastorno bipolar. Madrid: Médica Pa-casos severos se deben usar las dos namericana; 00.mediaciones a la vez; es decir, un 5. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual EA y un ASG. Para el TDAH se reco- of mental disorders. 4a ed revised. miendan dosis bajas de estimulante Washington DC. American Psychiatric (metilfenidato) (47) o atomoxetina Association; 000. 6. Kowatch R, DelBello M. Pediatric (48). Si, a pesar del tratamiento in- bipolar disorder: emerging diag-staurando, el paciente sigue presen- nostic and treatment approaches. tando agresión, se puede considerar Child Adolesc Psychiatric Clin N Am. 006;5():7-08.el uso de RISP (41). 7. Geller B, Zimerman B, Williams M, Bol- hofner K, Craney JL, DelBello MP , et al. Conclusiones Diagnostic characteristics of 9 cases of a prepubertal and early adolescent bipolar disorder phenotype by gender, A pesar de que tiene diferentes ca- puberty and comorbid attention deficit ras, el TAB en niños es una patología hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 000;0():57-64.identificable por sus características 8. Díaz-Atienza J, Blánquez-Rodríguez de cambios abruptos del ánimo y M. Guías para padres de la unidad de predominio de la irritabilidad, y por salud mental infanto-juvenil de Alme- ría. Trastorno bipolar en la infancia y su gran comorbilidad con el TDAH. adolescencia [Internet]. [cited 008 El diagnóstico diferencial se hace Dec 8]. Disponible en: www.paidopsi-de acuerdo con 3 grupos de eda- quiatria.com/depre/tbipolar.pdf 136 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009
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