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Riesgo y letalidad suicida en pacientes con trastorno límite de la personalidad tlp en un hospital de psiquiatría
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  • 1. Salud Mental 2009;32:317-325 Riesgo y letalidad suicida en pacientes con trastorno límite de la personalidad Riesgo y letalidad suicida en pacientes con trastorno límite de la personalidad (TLP), en un hospital de psiquiatría Javier Jaime Espinosa,1 Bertha Blum Grynberg,2 Martha Patricia Romero Mendoza3 Artículo original SUMMARY The research was conducted in compliance with the regulations governing human research ethics set forth in the Declaration of Suicide attempt in patients diagnosed with Borderline Personality Helsinki (1975). The instruments used were: the medical history of Disorder (BPD) is the most frequent cause of hospitalization in this the patients, the ID file for clinical and epidemiological studies, the clinical category and suicidal risks are usually the first manifestation of Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders such disorder. Patients frequently relapse, thus generating high personal (SCID -II), the Hopelessness Scale, the Depressive Syndrome and family costs, including: treatments, hospitalization, medication, Questionnaire, the Suicidal Ideation Scale, the Risk-Rescue Scale and work disability in economically active people and even death. some risk factors such as: sexual abuse, separation from partner, The American Psychiatric Association, through the DSM-IV, parental divorce, the suicide of a close relative, and alcohol and defines the Borderline Personality Disorder as «A pervasive pattern substance abuse. of instability of interpersonal relationships, self-image and affects, The results on the lethality of suicide attempts are similar to the as well as marked impulsivity, beginning by early adulthood and results of other studies: women show a higher number of less lethal present in a variety of contexts». suicide attempts, and the methods used are also similar (medication More specifically, criterion five of the disorder mentions self- intoxication and mutilation). The comorbidity with depressive disorders mutilating behavior, threats, and recurrent suicidal behavior. DSM-IV was of 86.6%, thus our results concur with those of other studies. reports that 8-10% of borderline patients commit suicide. In our Regarding risk factors, 86.6% (n=13) mentioned they have country, however, there are no specific data about people diagnosed experienced some type of sexual abuse, 46.6% (n=7) separated from with BPD who actually have commited suicide. their partner, 40% (n=6) had divorced parents, and 6.6% (n=1) had Prevalence of BPD among the general population ranks from 1 a close relative who had committed suicide. During their last suicide to 2%, from 11 to 20% of the psychiatric population; representing attempt, one of the subjects had consumed alcohol and none of them 20% of hospitalized patients. The gender distribution is 3:1, being had taken drugs; however, these behaviors did not appear to more frequent among women than men. potentiate the suicidal risk. The objective of this study is the assessment of suicidal risk and According to the scales applied, 46% of the subjects (n=7) lethality of 15 patients diagnosed with Borderline Personality Disorder. showed severe hopelessness, while 54% (n=8) ranged between mild This research was conducted at the doctors’ offices of the host or moderate hopelessness; 13% (n=2) had severe depression institution, where 1.39% of a total of 1151 hospitalized patients in according to Calderon’s scale. According to the Suicidal Ideation 2007 were diagnosed with BPD. Scale, 93.3% (n=14) had a >10 score, which means patients show The comorbidity of DSM-IV Axis I and BPD is frequent and can risk of attempting suicide again. be found together with mood disorders (depression, dysthymia), The Risk-Rescue Scale suggests that most patients (n=13) substance-related disorders, eating disorders (bulimia nervosa), post- exhibited deliberate self-harming behavior (e.g. cutting superficially traumatic stress disorder, anxiety disorder and/or attention-deficit the skin around the wrist, taking prescription drugs or intoxicating hyperactivity disorder. A research conducted in the USA with 504 near key people who could rescue them or provide help and rescue), patients diagnosed with BPD showed that 93% (n=379) of the patients which are not considered true parasuicidal behavior. showed comorbidity of DSM-IV Axis I and mood disorders. Similar The literature shows that BPD is the most prevalent of all results were reported by other researchers. personality disorders, both in the general and clinical population, This study was designed to be a descriptive and transversal the one with the highest number of suicide attempts in the DSM-IV study. We went through the records of all the adult patients who had Axis II, and the one with the highest comorbidity with Axis I mood been hospitalized due to suicide ideation or attempt, diagnosed by disorders and Axis II personality disorders. psychiatrists as Borderline Personality Disorder, and confirmed by The 15 patients in this sample carried out a total of 128 suicide the SCID-II, and medicated by a psychiatrist. attempts throughout their lives, which coincides with other research Selection criteria: 18 year-old patients or older, hospitalized results, which describe that a history of multiple suicide attempts is a due to suicide attempt or ideation, and diagnosed with BPD. predictor of future suicidal behavior and increase the suicidal risk. 1 Hospital Regional de Psiquiatría Morelos (IMSS). 2 Facultad de Psicología, Universidad Nacional Autónoma de México, UNAM. 3 Dirección de Investigaciones Epidemiológicas y Psicosociales del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Correspondencia: Mtro. Javier Jaime Espinosa. Av. Gavilán 181, edif. E-5, depto. 392, Barrio San Miguel, Iztapalapa, 09360, México, DF. E-mail: Recibido primera versión: 29 de abril dd 2008. Segunda versión: 13 de enero de 2009. Aceptado: 23 de febrero de 2009. Vol. 32, No. 4, julio-agosto 2009 317
  • 2. Espinosa et al. As shown above, there were no cases obtaining high scores in México, por medio de: la historia clínica, la ficha de identificación all the scales applied (hopelessness, depression, suicidal ideation, para estudios clínicos y epidemilógicos, la Entrevista Clínica high risk and low rescue), even in the result integration per subject, Estructurada para los Trastornos de la Personalidad SCID-II, la Escala thus showing very few, high-lethality suicidal cases. It would be a de Desesperanza, el Cuestionario del Síndrome Depresivo, la Escala mistake, however, to think that suicide attempts will always be less de Ideación Suicida, la Escala de Riesgo-Rescate y algunos factores lethal, since there is always the risk of someone attempting a more de riesgo, tales como el abuso sexual, la separación de la pareja, el lethal suicide that translates into the death of the patient. divorcio de los padres, el suicidio de algún familiar cercano, el abuso Suicide attempt assessment in dealing with Borderline Personality de sustancias y alcohol. El diseño de este estudio fue descriptivo y Disorder becomes a necessary condition to design better therapeutic transversal. Los resultados mostraron que la comorbilidad con los strategies, since it allows health professionals to know the degree of trastornos depresivos fue del 86.6%, esto concuerda con otras lethality and timely treatment. The assessment of suicide attempts investigaciones. enables a more realistic prognosis, which backs up and guides clinical La letalidad del intento suicida coincide con los resultados de decisions. otras investigaciones en cuanto a que las mujeres presentan mayor número de tentativas suicidas de menor letalidad. La escala de Key words: Borderline Personality Disorder (BPD), suicide attempt, Riesgo-Rescate sugiere que la mayoría de los casos (n=13) realizó suicide lethality, clinical scales, risk factors. conductas de automutilación, ej., cortarse la piel superficialmente a la altura de la muñeca, ingerir medicamentos o intoxicarse en presencia de personas-clave que estaban en posibilidad de rescarlas RESUMEN o solicitar el rescate. Con relación a los factores de riesgo, el 86.6% (n=13) respondió El intento de suicidio en los pacientes diagnosticados con Trastorno haber vivido algún tipo de abuso sexual, 46.6% (n=7) separación Límite de la Personalidad (TLP) es la causa más frecuente de hospi- de la pareja, 40% (n=6) padres divorciados, y 6.6% (n=1) suicidio talización en esta categoría clínica, los riesgos suicidas constituyen de algún familiar cercano. El consumo de alcohol y drogas no con frecuencia la presentación del padecimiento. Los pacientes recaen potencializaron el riesgo suicida. continuamente generando altos costos personales-familiares, de hospitalización en tratamientos, medicación e incapacidades labo- rales en personas económicamente activas, siendo el costo más alto, CONCLUSIONES la pérdida de la vida humana. La Asociación Psiquiátrica Americana, en el Manual del DSM- Los métodos más utilizados en pacientes con TLP fueron el uso de IV, define el trastorno límite de la personalidad como: «un patrón fármacos y la mutilación de la piel de manera superficial en las general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la muñecas. La letalidad de los intentos de suicidio en general fue baja. autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que Las conductas de riesgo suicida en TLP como el consumo del alcohol comienzan al principio de la edad adulta y se da en diversos y drogas, el abuso sexual, la separación de la pareja, los padres contextos». divorciados, el suicidio de algún familiar cercano, no incrementaron El DSM-IV reporta que del 8 al 10% de los pacientes fronterizos la gravedad suicida en la mayoría de los casos, por lo que se puede llegan a consumar el acto suicida. La prevalencia del TLP en población hablar de intentos de suicidio, y no de suicidios frustrados o verda- general va de 1 al 2%, de 11 al 20% en población clínica psiquiátrica, deros comportamientos que comprometan la vida. representa 20% de los hospitalizados y desde el punto de vista de la La evaluación del intento de suicido en el trastorno límite de la distribución por sexos, es más frecuente entre las mujeres de 3:1 personalidad, es una condición necesaria para diseñar mejores con respecto a los varones. estrategias terapéuticas y con ello reducir el riesgo suicida. El objetivo de esta investigación consistió en la evaluación del riesgo y la letalidad suicida, en pacientes diagnosticados con trastorno Palabras clave: Trastorno Límite de la Personalidad (TLP), intento límite de la personalidad, en un hospital de psiquiatría del Valle de suicida, letalidad suicida, escalas clínicas, factores de riesgo. INTRODUCCIÓN mos decir que el problema aumenta y se torna más com- plejo; el suicidio se reconoce como un problemaEscuchar alguna historia de suicido no parece ser una ex- multifactorial que no se resuelve totalmente en la clínica,periencia ajena, la muerte nos acerca a la fragilidad y vul- pues conlleva una serie de implicaciones médicas, legales,nerabilidad humanas. psicológicas, económicas, ideológicas, culturales, etc. Sin La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta embargo, se sabe que en la mayoría de los casos de muer-que en el 2004 en promedio se suicidaron aproximadamente tes consumadas, las personas habían presentado ideas eun millón de personas en el mundo, casi la mitad de todas intentos suicidas, incluso habían consultado algún espe-las muertes violentas. Las estimaciones indican que para el cialista antes del evento.3 Aproximadamente una de cadaaño 2020 las victimas podrían ascender a 1.5 millones.1 Por cuatro personas con intento suicida reportó haber consul-su parte el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e tado alguna vez a un psiquiatra.4Informática (INEGI) reportó 3563 suicidios en 2005 en la En una investigación epidemiológica en poblaciónRepública Mexicana.2 mexicana sobre suicidio,4 se informó que: «el 8.3% reportó Si además pensamos en las personas cercanas (fami- haber tenido ideación, el 3.2% haber tenido un plan y elliares, amigos, etc.) en proceso de duelo, entonces podría- 2.8% haber tenido intento(s) suicida(s)». El suicidio consu-318 Vol. 32, No. 4, julio-agosto 2009
  • 3. Riesgo y letalidad suicida en pacientes con trastorno límite de la personalidadmado fue el más frecuente entre varones de 50 años, por trastorno bipolar, la esquizofrenia, el alcoholismo, el abu-ahorcamiento o por uso de armas de fuego.5 so de sustancias y la anorexia nerviosa.6,8 Mientras que para Consideramos al intento de suicidio como un acto per- el Eje II, el diagnóstico más frecuente entre los suicidios ysonal deliberado que lleva al sujeto a hacerse daño, sin con- parasuicidios es el trastorno límite.6secuencias fatales; pero que al constituir un elemento En los sujetos que sufren un trastorno de la personali-predictor del suicidio consumado, su evaluación clínica es dad, el suicidio consumado también está más asociado alindispensable en los tratamientos clínicos.6 sexo masculino.9 Otros investigadores explican que en el La depresión ha sido la enfermedad más asociada al TLP predomina el comportamiento autodestructivo e im-comportamiento suicida. En México la prevalencia nacio- pulsivo, que incluye la conducción temeraria, los gastosnal de depresión en población adulta en el 2004 fue de 4.5%, descontrolados, los hurtos, los atracones y las purgas, el5.8% en las mujeres y 2.5% en hombres.7 abuso de sustancias, el comportamiento sexual de riesgo, EL Trastorno Límite de la Personalidad presenta una la auto-mutilación y los intentos de suicidio.8,27prevalencia en población general de 1 al 2%,8-12 del 11 al En otro estudio en Estados Unidos de Norteamérica,20% en población clínica psiquiátrica,13 el 20% de hospita- relacionado con el estatus clínico y la letalidad suicida enlizados; y con relación a la distribución por sexos, es más pacientes con TLP, en una muestra de 113 sujetos, 81 mu-frecuente entre las mujeres (3:1) con respecto a los varo- jeres (71%) y 32 varones (28.3%), los investigadores re-nes.8 El diagnóstico suele elaborarse antes de los 40 años.9,14 portaron las variables sociodemográficas y la comorbi- Los comportamientos autolesivos se observan entre el lidad, comparando sujetos con alta y baja letalidad, y en-60 y 80% de los pacientes con TLP.15 Además, son la causa contraron que de esta población, 87 sujetos (77%) eranmás frecuente de hospitalización en esta categoría clínica,16 caucásicos, mientras que 26 (23%) pertenecían a gruposlos riesgos suicidas constituyen con frecuencia la presenta- minoritarios afroamericanos. La media fue de 29 años yción del padecimiento.17 La tasa de suicidio consumado se la desviación estándar de 8.3 años, en un rango de sujetossitúa alrededor del 10%, especialmente en menores de 30 de 18 a 50 años.28años.18 Dentro del mismo estudio, en la comparación de gru- Sin embargo, en nuestro país no hay datos específicos pos, encontraron que 44 sujetos considerados de altasobre suicidio consumado en el TLP. Sólo existen investi- letalidad intentaron el suicidio contra 69 de baja letalidad.gaciones generales sobre esta entidad nosológica.16,19-22 Los pacientes del primer grupo eran significativamente de La mayoría de los cuadros clínicos psicopatológicos no mayor edad y con bajo nivel socioeconómico y educativo.son puros y comparten rasgos clínicos con otras entidades Además, no se encontró asociación entre el género, lanosológicas. Por lo tanto, en psicopatología la comorbilidad letalidad y la responsabilidad en el cuidado de los hijos.28es más una regla que una excepción. Las cifras de los tras- La letalidad del intento de suicidio suele evaluarse portornos comórbidos pueden ser muy variadas en función del medio del método utilizado en la última tentativa,29 y al-diseño de trabajo y la muestra empleada.13 gunos factores de riesgo derivados de las variables La comorbilidad del trastorno límite con el Eje I del sociodemográficas, el diagnóstico clínico,28 la comorbilidadDSM-IV es frecuente y lo encontramos con trastornos del con trastornos del estado de ánimo,23,30 la desesperanza,31estado de ánimo (depresión, distimia), con trastornos rela- los conflictos en las relaciones familiares, los vínculos so-cionados con sustancias, con trastornos de la conducta ciales, historias de pérdidas interpersonales, el deterioroalimentaria (bulimia), con el trastorno de estrés postraumá- del estado de salud físico, el consumo de alcohol y dro-tico, el trastorno de angustia y el trastorno por déficit de gas,30 entre otros factores. Igualmente, el suicidio de algúnatención.8,13 El TLP «se halló en 9.3% de los pacientes con familiar cercano y los eventos traumáticos como el abusotrastorno depresivo mayor y distintos trastornos de ansie- sexual se han asociado al TLP.9,23,30dad».19 Estos trastornos pueden complicar y empeorar el El incesto se ha observado hasta en 25 % de pacientescurso del TLP. En especial la comorbilidad de la depresión con TLP y abuso sexual en la niñez,19 además de la separa-mayor que incrementa el número y la severidad de los in- ción de la pareja y los padres divorciados.30 La alta letalidadtentos de suicidio. Mientras que la desesperanza y la del intento de suicidio en pacientes con TLP se asocia másimpulsividad agresiva incrementan la conducta suicida de a personas de mayor edad, de bajo nivel socioeconómico yriesgo.23-25 educativo, con algún trastorno depresivo agregado, o en En una investigación en Estados Unidos de comorbilidad con los trastornos del grupo B del DSM-IVNorteamérica, con 504 pacientes diagnosticados con TLP, (histriónico, narcisista y antisocial, además del trastornoel 93%(n=379) presentó comorbilidad con trastornos del es- esquizotípico).28tado de ánimo del Eje I del DSM-IV, datos similares son Mientras que la baja letalidad20 se asocia a «la mujerreportados por otros investigadores.26 menor de 45 años, casada, con empleo, con buenas rela- En el Eje I del DSM-IV, sin duda la depresión mayor es ciones interpersonales, ambiente familiar estable, buenala enfermedad que más se asocia a la conducta suicida, el salud, consume bebidas alcohólicas socialmente, padece Vol. 32, No. 4, julio-agosto 2009 319
  • 4. Espinosa et una depresión leve con ideación suicida escasa o mo- Instrumentosderada y transitoria, dentro de una personalidad normal;realiza su primer intento suicida de manera impulsiva, A fin de obtener los datos sociodemográficos se utilizó lacon medios poco letales, con gran expresión de rabia ha- ficha de identificación de Terroba y Saltijeral, diseñada paracia los demás y no hacia ella misma; es optimista, con estudios clínicos y epidemiológicos sobre conducta suici-deseos de cambio y ha tenido buenos logros; su intros- da. Se obtuvo información sobre sexo, edad, estado civil,pección es buena y la afectividad está adecuadamente escolaridad, ocupación y algunas preguntas sobre la fre-controlada, con buenas relaciones, integración social e cuencia, el motivo y el método del intento de suicidio.interés en su familia». Además se le agregaron dos reactivos de verdadero/falso En la presente investigación, la evaluación se para saber si los sujetos habían consumido alcohol y dro-circunscribe al episodio de crisis que cursa el paciente fron- gas en el último intento de suicidio.terizo, cuando se mutila o intenta suicidarse, motivo que Con relación a algunos factores de riesgo en el TLP selo lleva a una institución psiquiátrica. obtuvieron los datos de la historia clínica. Además, los diag- El objetivo consistió en la evaluación del riesgo y la nósticos diferenciales en el Eje II del DSM-IV fueron eva-letalidad suicida en 15 pacientes con trastorno límite de la luados con la Entrevista Clínica Estructurada para los Tras-personalidad. Esta investigación se llevó a cabo en los con- tornos de Personalidad SCID-II,32 que tiene su referentesultorios de la institución sede donde se estimó que de 1151 clínico en el DSM-IV. La entrevista permite formular el diag-pacientes hospitalizados en 2007, el 1.39% correspondió al nóstico dimensional y categorial. El primero se refiere a latrastorno límite de la personalidad. suma de respuestas afirmativas sobre un trastorno en es- pecífico y el segundo se refiere al umbral o número de sín- tomas necesarios para considerarlos como característicos MATERIAL Y MÉTODOS de un cuadro nosológico. La confiabilidad reportada fue un valor Kappa de 0.87 para el TLP.33El diseño de este estudio fue descriptivo y transversal. Al La Escala de Desesperanza,34 valora las expectativasinicio se revisaron todos los expedientes de los pacientes negativas que una persona tiene sobre su futuro y bienes-adultos hospitalizados que presentaban como motivo de tar así como su habilidad para salvar las dificultades. Constaingreso, ideación o intento de suicidio y que habían sido de 20 reactivos, la puntuación máxima es de 20 puntos. Endiagnosticados por el área de psiquiatría como Trastorno México se reporta una confiabilidad de alfa de CronbachLímite de la Personalidad. A los sujetos se les invitó a par- de 0.56 en la Escala de Desesperanza.5ticipar en el estudio, y después de obtener el consentimiento El Cuestionario del Síndrome Depresivo,35 es una adap-informado, se estudiaron aquellos que cumplían con los tación y modificación mexicana de la Escala de Depresióncriterios de selección. Posteriormente, la evaluación se lle- de Zung36 —Self Rating Depression Scale—. Consta de 20vó a cabo con los pacientes que iban ingresando al hospi- reactivos, el puntaje global mínimo es de 20 y el máximotal. En total fueron quince participantes. Todas las entre- de 80. Presenta una confiabilidad de alfa de Cronbach devistas y escalas se realizaron y aplicaron en la primera se- 0.8637 La escala clasifica la depresión como: severa, media,mana de internamiento. Todos los pacientes se encontra- incipiente, reacción de ansiedd y normal, según la puntua-ban medicados por el psiquiatra adscrito al caso. ción obtenida. Se llevó a cabo la selección de pacientes, en la que se La Escala de Ideación Suicida evalúa los pensamien-obtuvieron las variables sociodemográficas del intento de tos suicidas por medio del deseo y los planes del sujeto. Essuicidio, se aplicaron algunas escalas clínicas para conocer decir, mide la intensidad del deseo suicida en el momentoel riesgo y la letalidad suicida, se confirmó o descartó el actual y la actitud del sujeto en dichas circunstancias. Tie-diagnóstico del trastorno límite, y se revisaron en el expe- ne 21 reactivos, el rango de calificación oscila de 0 a 38diente algunos factores de riesgo asociado al TLP. puntos.31 En México se reporta una confiabilidad de 0.93.5 Criterios de selección: personas mayores de 18 años, La Escala de Riesgo-Rescate,29 se divide en dos factores:con ideación o intento de suicidio como motivo de ingreso el riesgo que evalúa las circunstancias observables, ademása hospitalización, con diagnóstico de trastorno límite, con- de los recursos disponibles en el momento del intento defirmado con el SCID-II, y encontrarse medicados por un suicidio desde una perspectiva médica, y el rescate que eva-psiquiatra. lúa las circunstancias en la que el sujeto fue encontrado des- La investigación se llevó a cabo con el consentimiento pués del intento de suicidio. Ambas variables se conjuganinformado de los participantes sobre el estudio, de acuer- para valorar la letalidad del último intento a las normas éticas sobre experimentación humana de El riesgo permite diferenciar entre intento de suicidio yla Declaración de Helsinki de 1975 y la autorización del suicidio frustrado. El primer término se utiliza para definirComité de Ética de la institución sede. «una actuación no letal, ejecutada a través de heridas físicas, sobredosis de fármacos o envenenamiento mediante la320 Vol. 32, No. 4, julio-agosto 2009
  • 5. Riesgo y letalidad suicida en pacientes con trastorno límite de la personalidadingesta de tóxicos, en la cual la persona que la realiza cono- alguna perturbación depresiva comórbida con el Eje I delce íntimamente el potencial letal de la misma, así como su DSM-IV y el Trastorno Límite de la Personalidad.peligrosidad».38 Mientras que el segundo término se define Después, se evaluó la Ideación Suicida con la finali-como «el acto suicida que por circunstancias ajenas a la vo- dad de obtener información que indicara si el sujeto conti-luntad del paciente, no conduce a la muerte»,38 ya sea por nuaba deseando el suicidio, estuviese generando nuevoserrores en la técnica utilizada o por la intervención de terce- planes y pudiera repetir el intento. Ulteriormente, se apli-ras personas que llevan a cabo el rescate. có la escala de Riesgo-Rescate que permitió valorar la Si el riesgo es alto y el rescate es bajo, se habla de un letalidad del último intento. Se valoró el Riesgo de suicidiointento frustrado, lo cual implica mayor letalidad. Pero si para saber si era real o no, y podría diferenciarse de unael riesgo es bajo y el rescate es alto, se habla de un compor- conducta automutilatoria.tamiento autolesivo. Procedimiento RESULTADOSAl inicio, se obtuvo información de la historia clínica de La muestra se formó con quince participantes, de los cualeslos pacientes que se encontraban en los expedientes. Los el 94%(n=14) es del género femenino y el 6% (n=1) del mas-diagnósticos diferenciales del Eje I fueron elaborados por culino, con un promedio de edad de 29.5 años, en un rangolos psiquiatras adscritos a cada caso. A continuación, se de 18 a 40 años y una desviación estándar de 26.8. El 40%registraron en una ficha de identificación los datos son solteros (n=6), el 20% (n=3) son casados, el 20% (n=3) sesociodemográficos y epidemiológicos sobre conducta sui- encuentra divorciada o separada y el 20% (n=3) vive en unióncida. Se aplicó el SCID-II para confirmar o descartar el diag- libre. Las características de escolaridad y ocupación de losnóstico límite de la personalidad y la comorbilidad con los participantes se pueden ver en el cuadro 1.trastornos del Eje II. La comorbilidad con trastornos del Eje I del DSM-IV Posteriormente, se valoró la desesperanza como ele- fue de 93.3%. Al desglosar esta información, se observómento predictor para conocer si los participantes la pre- que el 86.8%(n=13) presentó algún trastorno del estado desentaban y si estaba relacionada con el intento de suicidio. ánimo, de éstos el 13.3% (n=2) con trastorno depresivoSe continuó con la aplicación del Cuestionario del Síndro- mayor, el 53.3% (n=8) con trastornos depresivo no especi-me Depresivo para conocer si había elementos clínicos de ficado, 13.3% (n=2) con trastorno distímico y 6.6%(n=1) con trastorno del estado de ánimo mixto (ansioso y depresivo) (cuadro 2).Cuadro 1. Características demográficas (N=15) La comorbilidad con otros diagnósticos es del 20%, N % Media DE siendo el 6.6% (n=1) con bulimia nerviosa, 6.6 % (n=1) conEdad trastorno orgánico afectivo, y el 6.6%(n=1) con epilepsia 18-25 5 33.3 21.5 18.8 de lóbulo temporal (cuadro 2). 26-33 5 33.3 29.4 26.7 El SCID-II permitió formular el diagnóstico dimensio- 34-41 5 33.3 37.5 34.8 nal y categorial. En la evaluación todos los pacientes obtu- Total 15 99.9 29.5 26.8 vieron la suma de respuestas afirmativas del TLP, y cum-Estado civil plieron con el mínimo de umbral requerido, es decir, de Casado 3 20.0 26.8 26.0 cinco síntomas para considerarlos como característicos del Soltero 6 40.0 26.8 25.7 Unión libre 3 20.0 32.1 33.3 cuadro nosológico. Divorciado/separado 3 20.0 34.8 33.9Escolaridad Primaria 1 6.6 37.5 36.9 Cuadro 2. Comorbilidad (N=15) con los trastornos del Eje I del Carrera técnica 2 13.3 21.5 20.4 DSM-IV Preparatoria 5 33.3 31.1 30.1 C. univers. incomp. 5 33.3 29.5 28.5 N % C. univers. complt. 2 13.3 29.5 28.4 • T. Depresivo mayor 2 13.6Ocupación • T. Depresivo no especificado 8 53.3 Hogar 6 40.0 29.5 28.4 • T. Distímico 2 13.3 Estudiante 1 6.6 21.5 20.9 • T. del estado de ánimo mixto 1 6.6 Subempleado 1 6.6 37.5 36.9 (ansioso y depresivo) Eventual 1 6.6 37.5 36.9 • Bulimia nerviosa 1 6.6 Profesionista 3 20.0 26.8 25.4 • T. orgánico afectivo 1 6.6 Otro 3 20.0 29.5 28.9 • Epilepsia del lóbulo temporal* 1 6.6C. univers. incomp. = carrera universitaria incompleta. T= trastorno.C. univers. complt. = carrera universitaria completa. * Pertenece al eje III de enfermedades médicas del DSM-IV. Vol. 32, No. 4, julio-agosto 2009 321
  • 6. Espinosa et al.Cuadro 3. Comorbilidad (N=15) con los Trastornos de Personali- venas con heridas superficiales sobre las muñecas, el 20%dad del Eje II del DSM-IV evaluados con el SCID-II (n=3) amenazó e intentó el estrangulamiento. El uso de gas N % doméstico fue del 6.6% (n=1) y finalmente, la utilización de veneno (raticida) el 6.6% (n=1). En la mayoría de los eventos• Paranoide 2 13.3• Esquizotípico 3 20.0 los sucesos fueron perpetrados en presencia de otras perso-• Antisocial 2 13.3 nas (la pareja, la familia, los amigos, etc.), de manera regu-• Límite 15 100.0 lar sucedieron en su casa y durante el día, a excepción de un• Histriónico 2 13.3 caso masculino que lo ejecutó de madrugada mientras se• Narcisista 9 60.0 encontraba sólo (cuadro 6). En la Escala de Desesperanza,• Dependencia 5 33.3• Obsesivo-compulsivo 2 13.3 46% (n=7) presentó desesperanza severa, mientras el 54% (n=8) osciló entre leve y moderada (cuadro 7). Respecto al Cuestionario del Síndrome Depresivo, elCuadro 4. Número de intentos de suicidio a lo largo de la vida(N=15) 13% (n=2) presentó depresión severa siendo éstos los únicos casos clínicamente significativos de depresión; el restante Edad N Media DE 87% no mostró depresión clínicamente significativa, quedan- 18-25 72 21.5 13.7 do así que el 66.6% (n=10) presentó depresión considerada 26-33 22 29.5 13.7 como media que, para cualquier padecimiento en crisis, pa- 34-41 34 37.5 15.8 rece ser un rasgo propio de la situación clínica. Mientras Total 128 27.1 24.1 que el 6.6% (n=1) fue considerado normal y el 6.6% clínicamente incipiente, es decir, sin depresión. Y finalmen- La comorbilidad con trastornos del Eje II del DSM-IV te, el 6.6% (n=1) no respondió a la evaluación (cuadro 7).fue paranoide 13.3% (n=2), esquizotípico 20% (n=3), anti- En la Escala de Ideación Suicida, el 93.3% (n=14) pre-social 13.3% (n=2), límite 100% (n=15), histriónico 13.3% sentó una puntación >10, lo que significa que los pacientes(n=2), narcisista 60% (n=9), dependencia 33.3% (n=5) y ob- presentaron el riesgo de intentar nuevamente la conductasesivo compulsivo 13.3% (n=2) (cuadro 3). suicida. Sólo un caso, que representó el 6.6%, no tuvo Los 15 pacientes evaluados presentaron un total de 128 ideación suicida (cuadro 7).intentos de suicidio a lo largo de la vida con una media de En la Escala de Riesgo-Rescate, 20% (n=3) fue conside-27.1 y una desviación estándar de 24.1. El grupo de pacien- rado como riesgo alto-moderado, lo cual significa una con-tes en el rango de edad de 18 a 25 años realizaron más in- ducta autolesiva que compromete la vida de los sujetos. Eltentos de suicidio que los pacientes de otros rangos de edad(cuadro 4). Cuadro 7. Resultados de la conducta y la letalidad suicida por En el último intento de suicidio, el 66.6% (n=10) lo atri- escalas (N=15)buye a los problemas familiares; el 46.6% (n=7) a causasamorosas. Los otros motivos se observan en el cuadro 5. Escalas Los métodos utilizados en el último intento de suicidio Ideación Riesgo Rescate P* Desesperanza Depresión suicida suicida suicidafueron: 73.3% (n=11) sobredosis de fármacos (de éstos, 10casos fueron del género femenino), 40% (n=6) se talló las 01 08 57 19 06 14 02 18 65 29 06 10 03 04 56 28 09 10Cuadro 5. Motivos de suicidio (N=15) 04 17 57 28 11 12Motivo de suicidio N % Media DE 05 04 28 19 06 13 06 10 43 17 11 11Problemas familiares 10 66.6 31.9 34.0 07 08 63 20 06 11Causas amorosas 7 46.6 27.2 25.8 08 16 64 17 07 14Problemas económicos 3 20.0 29.5 28.9 09 19 47 15 11 14Enfermedad grave incurable 2 13.3 21.5 20.4 10 08 57 15 06 12Alcoholismo o drogadicción 1 6.6 21.5 20.9 11 17 ** 17 10 12Otro motivo 5 33.3 26.3 25.2 12 09 60 0 08 12 13 13 78 21 10 11 14 19 64 27 09 13Cuadro 6. Métodos utilizados en el último intento suicida (N=15) 15 18 74 16 09 15Método N % Media DE * P = pacientes ** El sujeto no respondióSobredosis de fármacos 11 73.3 30.2 28.2 • Ningún caso tiene todas las puntuaciones altasMutilación de muñecas 6 40.0 29.5 28.4 Los pacientes con mayor riesgo suicida son los que presentan un perfil altoEstrangulamiento 3 20.0 26.8 26.0 en las escalas, es decir, con: desesperanza severa mayor a 15 puntos; de- presión severa entre 66 y 80 puntos; ideación suicida mayor a 10 puntos;Gas doméstico 1 6.6 29.5 28.9 riesgo suicida alto entre 13 y 15 puntos; mientras que la menor posibilidadVeneno (raticida) 1 6.6 29.5 28.9 de ser rescatado se ubica entre 5 y 7 puntos.322 Vol. 32, No. 4, julio-agosto 2009
  • 7. Riesgo y letalidad suicida en pacientes con trastorno límite de la personalidad80% (n=12) no presentó compromiso de riesgo real de mo- toria de múltiples intentos es un predictor de conductasrir en la tentativa suicida, por lo que se consideran intentos suicidas futuras e incrementan el riesgo suicida.5,8,23,30,31de automutilación. Resumiendo estos resultados: el 33.3% En lo referente a la comorbilidad con los trastornos(n=5) es considerado moderado, el 33.3%(n=5) bajo y el 13.6 del Eje I del DSM-IV los resultados concuerdan con los pre-(n=2) bajo moderado (cuadro 7). sentados por otros investigadores,6,8,11,13,28 quienes encon- Con relación a la evaluación de rescate de la última ten- traron mayor porcentaje de trastornos depresivos entativa suicida, 100% fueron rescatados por la familia y lleva- comorbilidad con el TLP.dos a los hospitales de urgencias para su tratamiento. El 46% En el diagnóstico del TLP, se puede observar que de(n=7) fue calificado como moderado, el 26% (n=4) tenían la los nueve criterios clínicos que lo conforman, cinco de ellosposibilidad de ser mayormente rescatados y el otro 26% (n=4) (por ejemplo: la respuesta al abandono, la impulsividad, lapresentó un rescate moderado alto (cuadro 7). conducta suicida, los sentimientos crónicos de vacío y la Con relación a los factores de riesgo, 86.6% (n=13) res- inestabilidad afectiva) podrían confundirse con un cuadropondió haber vivido algún abuso sexual, 46.6% (n=7) vi- de depresión. Sin embargo, estos criterios corresponden avió la separación de la pareja, 40% (n=6) tenían padres di- los rasgos de carácter del TLP y no a síntomas depresivos,8vorciados y 6.6% (n=1) presentaron el antecedente del sui- la falta de cuidado en este rubro hace más frecuente lacidio de algún familiar cercano. comorbilidad con los trastorno afectivos. Es importante Únicamente 6.6% (n=1) consumió alcohol previo al señalar que en estudios recientes la inestabilidad afectivaintento de suicidio mientras que el 93% (n=14) restante no del TLP ha sido más fuertemente relacionada con los in-lo ingirió. El total de los casos reportó no haber consumido tentos de suicidio.23drogas durante el último intento de suicidio (cuadro 8). Con relación a los resultados sobre la letalidad del in- tento suicida, estos coinciden con los reportados por otros investigadores,6 en cuanto a que las mujeres presentan DISCUSIÓN mayor número de tentativas suicidas de menor letalidad y el método asociado principalmente por intoxicación deObservamos en la bibliografía que el TLP es el más prevalente fármacos y mutilación. Quizá el alto índice de mujeres endentro de los trastornos de personalidad, tanto en pobla- poblaciones de TLP puede deberse a que la mayoría de lasción abierta como en población clínica,25 es el que más in- muestras estudiadas por diferentes investigadores estátentos de suicidio presenta en el Eje II (DSM-IV) y el de ma- constituida por mujeres,9 y en consecuencia, en las evalua-yor comorbilidad con los trastornos de ánimo del Eje I11,13 y ciones que se hagan, siempre habrá un predominio del gé-con trastornos de personalidad del Eje II.8,11,25,28,39 nero femenino en la variable sexo. Los 15 pacientes de esta muestra ejecutaron en total Como se pudo observar no hubo un sólo caso que ob-128 intentos de suicidio a lo largo de la vida, dato que coin- tuviera todas las puntuaciones altas en las escalas aplicadascide con otras investigaciones que describen que una his- (desesperanza, depresión, ideación suicida, riesgo alto y res- cate bajo), incluso en la integración de los resultados por persona, por lo que existieron pocos casos suicidas de altaCuadro 8. Factores de riesgo (N=15) letalidad.29,38 Sin embargo, sería un error pensar que siem- Abuso Separación Divorcio Suicidio Alcohol Drogas pre los intentos de suicidio serán fundamentalmente de bajaP* sexual pareja padres familiar ** ** letalidad, porque siempre existe el riesgo que presente algu-01 X na persona un intento más letal y que lo lleve a la muerte.02 X La desesperanza se ha considerado un buen predictor03 X X X para la conducta suicida, como síntoma se asocia más a la04 X X X tentativa suicida en sí, que a la depresión.31 En este estudio0506 X se observó que casi la mitad de los pacientes con TLP, el07 X X 46% (n=7) presentó elevación en la escala de desesperanza08 X que parece estar asociada con el síntoma de ansiedad in-09 X X trínseco al trastorno límite, que consiste en una ansiedad10 X X X crónica, difusa, libre y flotante,17 que genera incertidum-11 X12 X X bre y una actitud negativa hacia el futuro.13 X X X X En lo referente al cuestionario de depresión, la comorbi-14 X lidad fue alta, del 87%, pero se pudo observar que sólo15 X X X 13.3% presentó una depresión considerada como grave deTotal 13 7 6 1 1 0 acuerdo con la escala de depresión y esto no representó un(%) 86 46.6 40 6.6 6.6 0 aumento en el riesgo suicida como se puede observar en el* P= paciente** Consumo en el último intento de suicidio cuadro 7. Otros autores encontraron que los pacientes con Vol. 32, No. 4, julio-agosto 2009 323
  • 8. Espinosa et al.TLP y con niveles altos en depresión, desesperanza e to de investigación de la tesis «Modelo de Psicoterapia Breveimpulsividad incrementan el riesgo suicida.40 Focalizada en la Tentativa Suicida para Pacientes con Trastorno En la Escala de Ideación Suicida catorce participantes Límite de la Personalidad », en la Facultad de Psicología de lapuntuaron arriba de diez, situación que sugiere nuevos in- UNAM, en el Programa de Maestría y Doctorado; al Hospital Re- gional de Psiquiatría Morelos del Instituto Mexicano del Seguro So-tentos de suicidio,5 y consecuentemente, recaídas clínicas. cial (IMSS) por las facilidades que otorgó para que esta investiga- La evaluación del Riesgo-Rescate sugiere que en la ción se realizara en sus instalaciones.mayoría de los casos (n=13) se presentaron conductas deautolesión deliberada (ej., cortarse superficialmente la piela la altura de la muñeca, ingerir medicamentos o intoxicarse REFERENCIASen presencia de personas-clave estando en posibilidad de 1. MS: rescatados o solicitar el rescate) que no se consideran 2. Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática. Estadísticasverdaderas conductas parasuicidas.29,38 Es importante se- de intentos de suicidio y suicidios en los estados unidos mexicanos co-ñalar que no hubo reportes de fallecimientos en el hospital bertura temporal 2005. México: Ediciones INEGI; ninguno de los pacientes evaluados. 3. Folino JO. Prevención del suicidio. En: Manuel Suárez (eds). Psiquiatría El abuso sexual no está asociado directamente al TLP, en medicina general. Buenos Aires: Richards Polemo; 2004; p. 137-151. 4. Borges G, Wilcox H, Medina-Mora M, Zambrano J, Blanco J et al. Suici-incluso no está ligado como causa específica de algún dal behaivor in the Mexican National Comorbidity Survey (M-NCS):trastorno, es decir, el evento no siempre se convierte en Lifetime and 12 month prevalence, psychiatric factors and service utili-un diagnóstico (ej. Depresión, trastorno postraumático, zation. Salud Mental 2005;28(2):40-47.trastorno histriónico de la personalidad, etc.). Sin embar- 5. Gutiérrez-García A, Contreras C, Orozco R. El suicidio conceptos actua-go, es un factor que incrementa la sintomatología del les. Salud Mental 2006;29(5):66-74. 6. Mondragón L, Saltijeral M, Bimbela A, Borges G. Ideación suicida y sutrastorno límite, y en algunas ocasiones está ligado a la relación con la desesperanza, el abuso de drogas y alcohol. Salud Men-severidad de las conductas de automutilación o tal 1998;21(5):20-27.parasuicidas.23 Los resultados de un meta análisis, sobre 7. Bello M, Puentes E, Medina-Mora M, Lozano R. Prevalencia de depresiónla asociación entre el abuso sexual en la infancia y el TLP, en población adulta en México. Salud Pública Mex 2005;47(supl 1) apoyaron la hipótesis de que el abuso sea la causa del 8. Gabbard G, Goin M, Gunderson J, Soloff P, Spiegel D et al. Guía clínica para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad. En: Ameri-trastorno.41 can Psychiatric Association (APA). Guías clínicas para el tratamiento A diferencia de lo reportado en la bibliografía, el con- de los trastornos psiquiátricos. España. ARS Médica: 2003; p. 1059-1181.sumo de alcohol y drogas, en este estudio, no potencializó 9. Molina R, Rubio V, Pérez A, Carrasco J. Trastorno límite de la persona-el intento de suicidio.20 Sin embargo, hace falta indagar más lidad. En: Roca M et al. Trastornos de la personalidad. ARS Mé respecto. España; 2003; p. 513-545. 10. Torgersen S, Kringler E, Cramer, V. The prevalence of personality Di- Una de las limitaciones de este estudio fue que no se sorders in a Community sample. Arch Gen Psychiatry 2001;58:590-596.valoró la impulsividad y su posible asociación con el in- 11. Zanarini M, Frankerburg F, Duvo E, Sickel A, Trickha A et al. Axis Itento de suicidio. Tampoco se incluyeron variables impor- comorbidity of borderline personality disorder. Am J Psychiatrytantes de los pacientes como hospitalizaciones previas, y 1998; se describieron la utilización de psicofármacos y trata- 12. Asociación Psiquiátrica Americana. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-IV. México: Masson; 1995.mientos psicoterapéuticos. 13. Franco F, San Martin A, Ubago G. Comorbilidad entre los trastornos Se recomienda en futuros proyectos realizar estudios mentales y los de personalidad. En: Roca M et al. trastornos de la perso-longitudinales con muestras mayores. nalidad. Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. España: Editorial ARS Médica; 2003; p. 387-400. 14. Swartz M, Blazer D, George I, Winfeld I. Estimating the prevalence of borderline personality disorder in the community. J Personal Disord CONCLUSIONES 1990;4:257-72. 15. Mendieta DC. La conducta autolesiva en el trastorno límite de la perso-La evaluación del intento de suicidio en el trastorno límite nalidad. Instituto Nacional Psiquiatría. Inf Clin 1997;8(5) la personalidad resulta una condición necesaria para 16. Biagini M, Torruco M, Carrasco B. Apego al tratamiento psicoterapéuti-diseñar mejores estrategias terapéuticas, ya que permite co grupal en pacientes con TLP estudio piloto en pacientes de 18 a 24 años. Salud Mental 2005;28(1):52-60.conocer el grado de letalidad y su oportuno tratamiento. 17. Kernberg OF. Diagnóstico y tratamiento de pacientes con potencial sui-Sin duda, la evaluación de los intentos de suicidio permite cida. En: Kernberg O. Trastornos graves de personalidad. México: Ma-obtener un pronóstico más realista que fundamente y orien- nual Moderno; 1987; p. 229-238.te las decisiones clínicas. 18. Soloff P, Lynch K, Kelly T. Childhood abuse as a risk factor suicidal beha- vior borderline personality disorder. J Personal Disord 2002;16:201-14. 19. Chávez-León E, Bernardo N, Ontiveros, M. Tratamiento farmacológico AGRADECIMIENTOS del trastorno límite de la personalidad. Salud Mental 2006;29(5):16-34. 20. López DN. Psicoterapia focalizada en la transferencia para pacientesA los participantes que respondieron a la evaluación, al Consejo limítrofes. Asociación Psicoanalítica Mexicana (APM). México: TextosNacional de Ciencia y Tecnología, por el financiamiento al proyec- Mexicanos; 2004.324 Vol. 32, No. 4, julio-agosto 2009
  • 9. Riesgo y letalidad suicida en pacientes con trastorno límite de la personalidad21. Cuevas P, Camacho J, Mejía R, Rosario I, Parres R et al. Cambios en la 31. Beck A, Kovacs M, Weisman A. Assessment of suicidal intention. The psicopatología del trastorno limítrofe de la personalidad, en los pacientes scale for suicide ideation. J Consult Clin Psychol 1979; 47:343-352. tratados con psicoterapia psicodinámica. Salud Mental 2000;23(6):1-11. 32. First M, Gibbon M, Spitzer R, Williams J, Smith L. Entrevista clínica Es-22. Gómez C. ¿Quién es el paciente limítrofe? Salud Mental 2000; 23(1):30-38. tructurada para los trastornos de la personalidad del eje II del DSM-IV23. Yen S, Shea T, Grilo C, Kodol A, Gunderson J et al. Borderline persona- (SCID-II). México: Masson; 1999. lity disorder criteria associated with prospectively observed suicidal 33. Malow R, West J, Williams J, Sutker P. Personality disorders classifica- behavior. Am J Psychiatry 2004;161-167. tions and symptoms in cocaine and opioid addicts. J Consult Clin Psy-24. Yen S, Shea T, Pagano M, Sanislow C, Grilo C et al. Axis I and axis II chol 1989;57:765-767. disorders as predictors of prospective suicide attempts: findings from 34. Beck A, Weisman A, Lester D, Lester D, Trexler L. The measurement of the collaborative longitudinal personality disorders study. J Abnorm pessimism. The hopelessness scale. J Consult Clin Psychol 1974;42:861- Psychol 2003;112:375-382. 865.25. Soloff P, Lynch K, Kelly T, Malone K, Mann J. Characteristics of suicide 35. Calderón, G. Cuestionario Clínico para el diagnóstico de los cuadros attempts of patients with mayor depressive episode and border line depresivos. Rev Med IMSS Mex 1992;30:377-380. personality disorder: A comparative study. Am J Psychiatry 36. Zung W. A self-rating depression scale. Arch Gen Psychiart 1965;12:67-74. 2000;157(4):601-608. 37. Morales M, Ocampo V, De la Mora L, Alvarado L. Validez y confiabili-26. Gunderson J, Phillips K. A current view of the interface between bor- dad del cuestionario clínico del síndrome depresivo. Arch Neurocien derline personality disorder and depression. Am J Psychiatry 1996;2(1):11-15. 1991;148:967-975. 38. Segarra R, Rodríguez M, Sánchez P. Psicopatología del instinto de vida.27. Sodeberg S. Personality disorders in parasuicide. Nordic J Psychiatry En: Eguíluz I, Segarra R. Introducción a la psicopatología, México: ARS 2001;55:163-7. Médica; 2005; p. 287-308.28. Soloff P, Fabio A, Kelly T, Malone K, Mann J. High-lethality status in 39. Frances A, Roos, R. Estudio de casos, guía clínica para el diagnóstico patients with borderline personality disorder, J Personal Disord diferencial. Madrid: Masson, 2003; p. 257-296. 2005;19(4):386-399. 40. Stanley B, Gameroff M, Michalsen V, Mann J. Are suicide attempters29. Weisman AD, Worden JW. Risk-Rescue rating in suicide assessment. who self-mutilate a unique population? Am J Psychiatry 2001;158(3):427- En: Beck A. Resnik, Lettieri (eds). The prediction of suicide in comp. 432. Bowie Maryland: Charles Press; 1974; p. 193-213. 41. Fossati A, Madeddu F, Maffei C. Borderline personality disorder and30. Links P, Gould B, Ratnayake R. Assessing suicidal youth with antiso- childhood sexual abuse: a meta-analytic study. J Personal Disord cial, borderline or narcissistic personality disorder. Can J Psychiatry 1999;13:268-80. 2003;48(5):301-310. Vol. 32, No. 4, julio-agosto 2009 325