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  • 1. Colección Trabajos Distinguidos Salud MentalSerie es una publicación de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) Volumen 12, Número 4, Abril 2010 Dirección, Comité de Expertos, Fuentes Científicas......................3 7- Ventajas de los Antipsicóticos Atípicos Relacionadas con la Capacidad de los Sujetos Esquizofrénicos para Conducir Automóviles Artículos distinguidos Brunnauer A, Laux G, Zwick S European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 259(8):483-489, Dic 2009.......... 21 A - Tratamiento Farmacológico de los Adolescentes con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad 8- Un Estudio no Debería Incluir más Hipótesis Philip Hazell, SIIC........................................................................ 4 que las que Pueden Evaluarse en Forma Adecuada según su Diseño (Enseñanzas del Estudio CATIE) Kraemer H, Glick I, Klein D Informes seleccionados American Journal of Psychiatry Reseñas seleccionadas 1661222-1228, Nov 2009.......................................................... 22 1- Un Signo Neural de Anorexia Nerviosa 9- El Dolor Físico Afecta el Resultado en el Sistema de Recompensa Estriatal del Tratamiento Antidepresivo Ventral Leuchter A, Husain M, Rush A y col. Fladung A, Grön G, von Wietersheim J Psychological Medicine 40:239-251, 2010............................ 25 y colaboradores American Journal of Psychiatry 167206-212, 2010................ 9 10 - Describen los Beneficios de la Olanzapina en el Tratamiento del Trastorno Bipolar 2- Recomendaciones Consensuadas Largo Plazo de la International Society for Bipolar Okasha T, Kucukalic A, Treuer T y colaboradores Disorders (ISBD) para el Monitoreo Current Medical Research and Opinion de la Seguridad de los Tratamientos 25(8):1889-1900, Ago 2009...................................................... 27 del Trastorno Bipolar Ng F, Mammen O, Berk M y col. Bipolar Disorders 11(6):559-672, Sep 2009............................ 10 Contacto Directo..........................................................................29 Autoevaluaciones de Lectura, Respuestas Correctas.......................30 3- Los Comprimidos de Olanzapina de Disolución Oral Mejoran Rápidamente los Síntomas de Excitación en la Fase Aguda del Primer Episodio de Esquizofrenia: Estudio Abierto Conexiones Temáticas y Prospectivo Los artículos de Trabajos Distinguidos, Salud Mental, pueden ser Hori H, Ueda N, Nakamura J y col. aprovechados por otras especialidades. A continuación se citan World Journal of Biological Psychiatry las comprendidas en esta edición: 10(4-3):741-745, 2009................................................................ 15 Especialidades Artículos, números 4- Efecto de la Duloxetina a Corto y Largo Atención Primaria................................................. A, 2, 4, 9 Plazo sobre los Síntomas Físicos Cardiología........................................................................ 2 Dolorosos en Pacientes con Trastorno Diagnóstico por Imágenes................................................. 1 de Ansiedad Generalizada: Resultados de Diagnóstico por Laboratorio............................................... 2 Tres Estudios Clínicos Endocrinología y Metabolismo........................................... 2 Beesdo K, Hartford J, Wittchen H y col. Educación Médica............................................................. 8 Journal of Anxiety Disorders 23(8):1064-1071, Dic 2009..... 17 Epidemiología........................................................... 7, 8, 10 Farmacología................................... A, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10 5- Efectos de la Atomoxetina sobre el Genética Humana.............................................................. 6 Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en el Contexto de la Clínica Gerontología...................................................................... 2 Pediátrica: Estudio Naturalista Medicina Familiar.......................................................... A, 9 Bakken R, Paczkowski M, Kelsey D y col. Medicina Farmacéutica...................... A, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 Current Medical Research and Opinion Medicina Legal.................................................................. 7 24(2):449-460, 2008.................................................................. 18 Neurología..................................................................... A, 1 Nutrición............................................................................ 1 Novedades seleccionadas Obstetricia y Ginecología.................................................. 2 Oncología.......................................................................... 2 6- La S-Adenosil-Metionina Podría Disminuir la Osteoporosis y Osteopatías Médicas............................... 2 Agresividad de los Pacientes Esquizofrénicos Pediatría................................................................... A, 2, 5 Strous R, Ritsner M, Weizman A y col. Salud Pública.................................................................... 7 European Neuropsychopharmacology Urología............................................................................. 2 19(1):14-22, Ene 2009............................................................ 20
  • 2. Trabajos Distinguidos de Salud Mental Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 12, Número 4 http://www.trabajosdistinguidos.com ISSN 1667-9105 Colección Trabajos Distinguidos Serie Salud Mental Sociedad Iberoamericana de Información Científica Rafael Bernal Castro Presidente Directora PEMC-SIIC www.trabajosdistinguidos.com/trabdis.php Rosa María Hermitte Dirección Honoraria Dirección Científica Coordinación Científica Amelia Musacchio de Zan Alberto Monchablón Espinoza Daniela BordalejoConsejo SuperiorPrograma SIIC de EducaciónMédica Continuada (PEMC-SIIC) Comité de ExpertosElías N. Abdala, Miguel Aievato, (en actualización)Arturo Arrighi, Laura Astarloa,Michel Batlouni, Pablo Bazerque, Elías Abdala, Manoel Albuquerque, Enrique Alvarez, Haydée Andrés, José Luis Ayuso Gutiérrez, Enrique Baca,Carlos Bertolasi †, Alfredo Buzzi, Demetrio Barcia Salorio, Luiz de C. Bechelli, Lucio Bellomo, Alberto Bertoldi, Julio Bobes García, RamónRafael Castro del Olmo, Marcelo Cacabelos, Dorgival Caetano, Carlos Calatroni, Helena Calil, José Eduardo Carreño Rendueles, LeonardoCorti, Carlos Crespo, Reinaldo Casais Martínez, José Catri, Salvador Cervera Enguix, Marcelo G. Cetkovich-Bakmas, Eduardo CuencaChacón, Juan C. Chachques, Fernández, Antonio Duarte, Rodolfo Fahrer, Patricio Fischman, Jorge García Badaracco, José Giner, LeonardoBlanca Diez, Bernardo Dosoretz, Goijman, Isaac Guz, Teresinha Fatima Hassan, Deitos, Juan J. Lopez-Ibor Jr., Néstor Marchant, Hugo Marietán,Ricardo Drut, Juan Enrique Duhart, Andrea Márquez López Mato, Miguel Márquez, Miguel Angel Materazzi, Roger Montenegro, Amelia MusacchioMiguel Falasco, Germán Falke,Pedro Figueroa Casas †, Juan de Zan, Jorge Nazar, Ramón Noguera Hosta, Alberto Ortiz Frágola, Jorge Paprocki, Jerónimo Saiz Ruiz, MarioGagliardi, Jorge García Badaracco, Seguel Lizama, Hernán Silva, Jaime Smolovich, Carol Sonnenreich, Manuel Suárez Richards, Rafael Torres,J.G. de la Garza, Estela Giménez, Claudio Udina Abello, Marcio Versiani, Roberto Yunes, Sergio Zamora Delgado, Jorge Luis Zirulnik.Vicente Gutiérrez Maxwell, AlfredoHirschon Prado, Rafael Hurtado,León Jaimovich, Silvia Jovtis †,Miguel A. Larguía, Antonio Lorusso, Fuentes CientíficasNéstor P. Marchant, Olindo Martino,Carlos Mautalén, Pablo Mazure, Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Latina Journal of Neuropsychiatry and ClinicalJosé María Méndez Ribas, Alberto Acta Psychiatrica Scandinavica NeurosciencesMonchablón Espinoza, Oscar Actas Españolas de Psiquiatría Journal of Pediatric PsychologyMorelli, Amelia Musacchio de Zan, Actas Luso-Españolas de Neurología, Psiquiatría Journal of Psychiatry and NeuroscienceRoberto Nicholson, Domingo y Ciencias Afines Journal of PsychopharmacologyPalmero, Omar J. Palmieri, Rodolfo Agencia Sistema de Noticias Científicas Journal of Sex ResearchSergio Pasqualini, Santiago (aSNC-SIIC) Journal of Studies on AlcoholPavlovsky, Jorge A. Pilheu †, Alcmeon Journal of the American Academy of Child andEduardo Pro, María Esther Río de American Journal of Medicine Adolescent PsychiatryGómez del Río, Gonzalo Rubio,Ariel Sánchez, Amado Saúl, Elsa American Journal of Psychiatry Journal of the American Medical Association (JAMA)Segura, Fernando Silberman, Artun American Journal on Mental Retardation (AJMR) Journal of the European College ofTchoulajman, Norberto Terragno, Annals of Internal Medicine NeuropsychopharmacologyRoberto Tozzini, Marcelo Trivi, Archives of General Psychiatry Journal of the Formosan Medical AssociationMáximo Valentinuzzi, Eduardo Archives of Internal Medicine Journal of the Royal Society of Medicine (JRSM)Vega, Alberto M. Woscoff, Roberto Archives of Neurology Kaohsiung Journal of Medical SciencesYunes, Ezio Zufardi. Australian and New Zealand Journal of Lancet Psychiatry Medical Journal of Australia British Journal of Psychiatry Medicina (Buenos Aires)SIIC, Consejo de Dirección: British Medical Journal (BMJ) NeurologyEdificio Calmer Canadian Journal of Psychiatry New England Journal of Medicine (NEJM)Avda. Belgrano 430, (C1092AAR), Canadian Medical Association Journal (CMAJ) Postgraduate Medical JournalBuenos Aires, Argentina. Chinese Medical Journal (CMJ) Postgraduate MedicineTel.: +54 11 4342 4901 Clinical Neuropharmacology Psiquiswww.siicsalud.com Clinical Psychology Psychiatric Annals Clinical Psychology: Science and Practice Psychiatric Bulletin Current Opinion in Neurobiology Psychiatric Rehabilitation JournalRegistro Nacional de la Propiedad Intelectual Current Opinion in Psychiatry Psychiatryen trámite. Hecho el depósito que establece la ley Depression and Anxiety Psychiatry Research-NeuroimagingNº 11723. Los textos que en esta publicaciónse editan expresan la opinión de sus firmantes o de Drugs Psychiatry-Interpersonal and Biological Processeslos autores que han redactado los artículos European Archives of Psychiatry and Clinical Psychology and Psychotherapy-Theory Researchoriginales. Trabajos Distinguidos/Trabalhos Neuroscience and PracticeDestacados y Temas Maestros son marcas y European Neuropsychopharmacology Psychosomaticsprocedimientos internacionalmente registrados General Hospital Psychiatry QJM: An International Journal of Medicinepor la Sociedad Iberoamericana de InformaciónCientífica. Prohibida la reproducción total o parcial German Journal of Psychiatry Revista Argentina de Clínica Psicológicapor cualquier medio sin previa autorización International Clinical Psychopharmacology Revista de la Asociación Española depor escrito de la Sociedad Iberoamericana de International Journal of Psychoanalysis NeuropsiquiatríaInformación Científica (SIIC). International Psychogeriatrics Revista del Hospital Psiquiátrico de la HabanaImpreso en Neuhaus S.A. Colombres 1065, Jornal Brasileiro de Psiquiatría Salud(i)Ciencia – SIICBs. As. Argentina. Journal of Anxiety Disorders Schizophrenia Bulletin Journal of Child and Adolescent Science & Medicine Psychopharmacology Scientific American Journal of Clinical Investigation Southern Medical Journal Información adicional en Journal of Clinical Psychiatry São Paulo Medical Journal www.siicsalud.com Journal of Clinical Psychopharmacology Tohoku Journal of Experimental Medicine Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology Trabajos Distinguidos de Clínica Médica Journal of Internal Medicine Trabajos Distinguidos de Factores de Riesgo Artículo completo en www.siic.info Journal of Nervous and Mental Disease Trends in Neurosciences (TINS) Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry World Psychiatry 3
  • 3. Sociedad Iberoamericana de Información CientíficaArtículos distinguidos(http://www.siicsalud.com/main/expinv.htm)Las normas de divulgación biomédica acotan las posibilidades de comunicación de los investigadores o los someten a rígidos esquemaseditoriales que, en oportunidades, limitan la redacción y, en consecuencia, la posterior comprensión de los lectores. SIIC invita a renombradosmédicos del mundo para que relaten sus investigaciones de manera didáctica y amena.Las estrictas supervisiones científicas y literarias a que son sometidos los Artículos distinguidos aseguran documentos de calidad, en temasde importancia estratégica.A - Tratamiento Farmacológico de los Adolescentes con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad Philip Hazell, Columnista Experto Artículo completo en inglés (full text), bibliografía completa, especialidades médicas relacionadas, producción Sociedad Iberoamericana de Información Científica bibliográfica y referencias profesionales del autor. Función que desempeña: BMedSc, MBChB, PhD, FRANZCP, Cert Accred Child Psychiatry (RANZCP), Conjoint Professor of Child and Adolescent Psychiatry Thomas Walker Hospital (Rivendell) Child, Adolescent and Family, Mental Health Service, University of Sydney, Sydney, Australia Página del autor: www.siicsalud.com/dato/dat053/10123013a.htm Resumen El objetivo del presente artículo es brindar una actualización de una revisión selectiva publicada con anterioridad sobre la far- macología del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en adolescentes. Cerca de la mitad de los niños con TDAH Abstract que reciben tratamiento farmacológico presentarán la afección The aim of the paper is to provide an update to a previously durante la adolescencia, con una intensidad suficiente para published selective review of the recent literature on the phar- requerir la continuidad del tratamiento. Asimismo, una proporción macology of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) in más pequeña de los individuos con TDAH pueden requerir el inicio adolescents. About one half of children medicated for ADHD will del tratamiento durante la adolescencia. Las demandas académicas continue to experience sufficient impairment during adolescen- y sociales de la adolescencia pueden exacerbar el deterioro ce to warrant the continuation of their treatment. A smaller causado por los trastornos atencionales. Además, en comparación number of people with ADHD may require treatment for the first con los niños, los adolescentes realizan más actividades que time in adolescence. The academic and social demands of requieren el empleo de sus habilidades atencionales durante la adolescence can exaggerate the impairment caused by attentional tarde y la noche. Es probable que los fármacos estimulantes y no problems. Adolescents, more so than children, have activities in estimulantes sean tan efectivos para el tratamiento de los the afternoon and evening that will tax their attentional abilities. adolescentes como lo son para el tratamiento de los niños, siempre Stimulant and non-stimulant medications are likely to be as que el cumplimiento terapéutico sea satisfactorio. Los fármacos effective for adolescent patients as they are for younger children, de acción prolongada son preferidos frente a los de acción provided treatment adherence is satisfactory. Long-acting inmediata, ya que ofrecen un control sintomático superior a lo medications are preferred over immediate release compounds as largo del día. Debe considerarse que los patrones de comorbilidad they provide better coverage of symptoms throughout the day. con TDAH cambian desde la infancia hasta la adolescencia y pu- Patterns of comorbidity with ADHD change from childhood to eden requerir la modificación de la estrategia terapéutica. La adolescence and may require a shift in treatment strategy. Picking elección del momento de interrupción del tratamiento debería ser a time to discontinue treatment should be a decision shared by the conjunta entre el médico y el paciente. La inclusión del paciente en clinician and the patient. A negotiated trial off treatment followed la decisión de interrumpir el tratamiento, seguida por una reva- by a review can avert premature discontinuation of treatment. luación, puede ser útil para evitar una interrupción prematura.Artículo completo en inglés: www.siicsalud.com/dato/dat053/10123013i.htmCaracterísticas del trastorno por déficit de atención durante la última década hubo un aumento de la frecuenciae hiperactividad en la adolescencia del diagnóstico y tratamiento del TDAH en adolescentes.2-4 La prevalencia del trastorno por déficit de atención e Además, el incremento proporcional fue algo superior en lahiperactividad (TDAH) disminuye entre la infancia y la población femenina en comparación con la masculina.2,3 Esadolescencia. Con frecuencia, esto es atribuido a la probable que dicho aumento sea resultado delmaduración de los individuos. No obstante, la observación de reconocimiento más adecuado del trastorno,4 de launa disminución de la prevalencia puede resultar de los continuidad del tratamiento administrado durante la infancia4criterios empleados para diagnosticar el trastorno. En un y de la disponibilidad de formulaciones de drogas más fácilesestudio longitudinal en el que se incluyeron 128 varones con de utilizar.TDAH se halló que al finalizar la adolescencia sólo el 40% de Los individuos con TDAH pueden experimentar un deteriorolos participantes reunía los criterios para el diagnóstico del funcional mayor durante la adolescencia en comparación contrastorno. No obstante, la afección funcional continuó en el la infancia debido al aumento de la demanda de habilidades90% de los casos.1 Los datos relacionados con la demanda relacionadas con el funcionamiento ejecutivo. En algunasde seguros médicos en los Estados Unidos muestran que circunstancias dicha demanda puede dejar al descubierto un4
  • 4. Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 12, Número 4déficit atencional que no era evidente durante la infancia. La versión de liberación sostenida de la droga. En un estudiopresencia de comorbilidades en pacientes con TDAH es la controlado y aleatorizado con 287 pacientes de 13 a 17 añosregla. No obstante, el patrón de comorbilidades puede se administró una de cuatro dosis (10, 20, 30 o 40 mg/día)cambiar en la adolescencia, ya que aumenta la probabilidad de Adderall® de liberación prolongada (LP) o placebo.8 Elde aparición de depresión, ansiedad, problemas de conducta grupo que recibió 30 mg/día de Adderall LP® (n = 58)y abuso de sustancias. Además, los adolescentes con TDAH presentó la diferencia más elevada en comparación con eltienen una probabilidad más elevada que los adolescentes no grupo placebo en términos de índice de respuesta evaluadoafectados de fumar tabaco y marihuana, aunque la mediante la escala Clinical Global Improvement (n = 50)frecuencia de consumo de alcohol no es significativamente luego de cuatro semanas de tratamiento (70.7% vs. 26.9%,superior.5 chi cuadrado no informado, p < 0.001). En un estudio aleatorizado sobre el empleo de metilfeniDiagnóstico dato en formulación de sistema oral de liberación osmótica La mayoría de los adolescentes que sufre el subtipo controlada (metilfenidato OROS, Concerta®) efectuado encombinado de TDAH tendrá un diagnóstico definido desde la 177 pacientes adolescentes ambulatorios (edades entreinfancia. En cambio, aquellos con el subtipo de TDAH 13 y 18 años) se halló una disminución superior del puntajepredominantemente inatentivo pueden solicitar atención por correspondiente a los síntomas de TDAH, según la opiniónprimera vez durante la adolescencia. La consulta puede estar del investigador, en el grupo que recibió la droga enmotivada por la disminución del rendimiento académico o la comparación con el grupo placebo luego de dos semanas depreocupación debido a la presencia de mal humor, tratamiento (cambio medio -14.93 ± 10.72 vs. -9.58 ± 9.73,irritabilidad o abuso de sustancias. Al igual que los niños, los F1,158 = 11.21, p < 0.01).9 Los padres de los pacientes tambiénadolescentes no informarán la totalidad de los síntomas de refirieron una disminución sintomática superior en el grupoTDAH.6 Si el adolescente pasa mucho tiempo en su tratado con la droga en comparación con el grupo controlhabitación o fuera del hogar los padres tampoco podrán (cambio medio -140.00 ± 10.31 vs. -10.14 ± 100.00,brindar información completa sobre el problema debido a F1,158 = 7.29, p < 0.01). De acuerdo con los resultados de laque tienen una oportunidad limitada para observar la escala Clinical Global Impressions Improvement, el 52% deconducta de los hijos. Asimismo, los profesores del colegio los participantes tratados con metilfenidato OROS presentósecundario tienen un contacto limitado con cada estudiante y mejorías superiores o muy superiores. Esto se verificó en elpueden no estar al tanto de la existencia del problema. Por 31% de los integrantes del grupo control.estos motivos, la información clínica debe ser ampliada En un estudio controlado y aleatorizado de diseño cruzadomediante la utilización de una herramienta de evaluación de realizado en varones de 16 a 18 años con TDAH yla conducta. antecedentes de delitos o accidentes de tránsito se halló que los participantes cometieron menos errores debidos a laEficacia falta de atención en un circuito de manejo estandarizado En general se considera que los psicoestimulantes son durante el día luego de recibir metilfenidato OROS a las 8 demenos efectivos en los adolescentes que en los pacientes más la mañana en comparación con lo observado al administrarjóvenes. No obstante, la información es contradictoria. En placebo (cantidad media de errores 4.6 vs. 7.8, t = 30.06,una revisión sistemática se compararon los efectos del p < 0.05).10metilfenidato de liberación inmediata sobre los resultados de El Metadate CD® es un compuesto diseñado con el objetivola aplicación del Conners Hyperactive Index a los maestros y de simular la acción bifásica de la administración de dospadres en estudios realizados con menores de 13 años o de tomas diarias de metilfenidato de liberación inmediata. En un13 años en adelante.7 La magnitud del efecto (ME) de la estudio aleatorizado y controlado con placebo de tresinformación brindada por los padres y los maestros fue algo semanas de duración realizado en 321 niños y adolescentes11superior para los adolescentes en comparación con los más se halló que el Metadate CD® es superior en comparaciónjóvenes (información brindada por los maestros sobre los con el placebo para reducir el puntaje del Conners 10-itemniños de hasta 12 años, 9 estudios con 335 participantes, ME Global ADHD Index obtenido al aplicarlo a padres y maestros.aproximada 0.95, intervalo de confianza del 95% [IC95%]: El 81% (125 de 154) de los niños tratados con Metadate CD®0.70-1.10; información brindada por los maestros sobre los fue considerado con buena respuesta al tratamiento según elmayores de 12 años, 2 estudios con 59 participantes, ME resultado de la escala Clinical Global Impression Improvementaproximada 1.10, IC95%: 0.10-1.80; información brindada en comparación con el 50% (78 de 156) de los quepor los padres sobre los niños de hasta 12 años, 7 estudios recibieron placebo (chi cuadrado no informado, p < 0.001).con 281 participantes, ME aproximada 0.50, IC95%: El puntaje mínimo de la escala Clinical Global Impression0.15-0.85; información brindada por los padres sobre los Improvement (± EE) en los grupos tratados con Metadatemayores de 12 años, 2 estudios con 59 participantes, ME CD® y placebo fue 2.4 ± 0.1 y 3.5 ± 0.1, respectivamenteaproximada 0.60, IC95%: 0.24-0.96). (p < 0.001). Al igual que lo observado para el Metadate CD® Desde 1996 se introdujeron en el mercado formulaciones el Ritalin LA® fue diseñado para liberar metilfenidato en elnuevas de psicoestimulantes para el tratamiento de los torrente sanguíneo en forma bimodal. No obstante, no existepacientes con TDAH (véase Tabla 1 para conocer las fechas información disponible sobre su eficacia en los adolescentes.de aprobación por la Food and Drug Administration [FDA] de El dexmetilfenidato (Focalin®) sólo contiene el isómero dlos EE.UU.). Existe información sobre la eficacia de algunos farmacológicamente activo del metilfenidato y fue creadode dichos compuestos en los adolescentes. El Adderall®, con el objetivo de disminuir la carga de droga, los eventosuna mezcla de sales de anfetaminas, es una formulación adversos y las interacciones farmacológicas. En un estudionueva del Obetrol, droga aprobada por la FDA para el sobre la prevención de las recaídas realizado en niños ytratamiento de los pacientes que deben cumplir un régimen adolescentes de 6 a 17 años (n = 75) que habían respondidoalimentario. En noviembre de 2001 la FDA aprobó una a seis semanas de tratamiento abierto con Focalin® se halló 5
  • 5. Sociedad Iberoamericana de Información CientíficaTabla 1. Formulaciones de psicoestimulantes aprobadas por la Food and Drug Administration el resultado de la Clinical Global(FDA) de los EE.UU. para el tratamiento del TDAH desde 1996. Improvement Scale for ADHD.15 Los autores Droga Componente activo Fecha de aprobación por la FDA de un estudio cruzado a doble ciego Adderall® Sales mixtas de anfetamina 13 de febrero 1996 realizado con 15 pacientes de 7 a 17 años Concerta® Metilfenidato 1 de agosto 2000 informaron que el metilfenidato y el Methylin ER® Metilfenidato 5 de septiembre 2000 bupropión fueron igualmente efectivos para Metadate CD® Metilfenidato 3 de abril 2001 reducir la sintomatología principal del Adderall XR® Sales mixtas de anfetamina 10 de noviembre 2001 TDAH.16 No obstante, dicha conclusión es Focalin® d-metilfenidato 13 de noviembre 2001 cuestionable, ya que la cantidad de Ritalin LA® Metilfenidato 5 de junio 2002 participantes fue insuficiente para demostrar Methylin® masticable Metilfenidato 15 de abril 2003 «equivalencia». Focalin-XR® Metilfenidato 26 de mayo 2005 En un estudio controlado y aleatorizado Daytrana ® Metilfenidato 6 de abril 2006 sobre el empleo del antidepresivo tricíclico desipramina (ya no disponible en algunosque luego de una fase de interrupción de dos semanas países) realizado con 62 pacientes, de los cuales 20 erande duración la cantidad de individuos que reunieron los adolescentes, se halló que el 68% de los que recibieron lacriterios de recaída según el resultado de la escala Clinical droga presentaron una mejoría superior o muy superiorGlobal Impression-Improvement fue inferior entre los en comparación con el 10% de los que recibieron placeboasignados al tratamiento activo en comparación con los que (p < 0.001) luego de 6 semanas de tratamiento.17 En unrecibieron placebo (6/35 [17.1%] vs. 24/39 [61.5%], chi estudio realizado en 41 pacientes, 17 de los cuales erancuadrado no informado, p < 0.01).12 No existe información adolescentes, con TDAH con comorbilidad con un trastornoespecífica para los adolescentes sobre la eficacia de las por tics, también se halló que la desipramina provocó unaformulaciones de Methylin® o de metilfenidato transdérmico. disminución significativamente superior de los síntomas deHasta el momento, el metilfenidato transdérmico sólo fue TDAH en comparación con el placebo luego de 6 semanas deaprobado por la FDA para su empleo en niños de 6 a tratamiento.18 Además, en un estudio de interrupción12 años. aleatorizado y controlado realizado con 23 niños y El inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina adolescentes el puntaje medio de la ADHD Rating Scale fueatomoxetina es la única droga no estimulante aprobada significativamente inferior luego de tres semanas deespecíficamente para el tratamiento de los pacientes con interrupción de la nortriptilina en comparación con el placeboTDAH. En un estudio realizado con 142 pacientes de 12 a (31 vs. 21, t = 2.2, p < 0.05).19 Al final del estudio, el 69% de18 años con TDAH y depresión comórbida se halló un índice los pacientes asignados al tratamiento con nortriptilinade respuesta superior, definida como la obtención de 1 o 2 presentó una mejoría superior o muy superior según elpuntos en la escala Clinical Global Impression, entre los puntaje de la escala Clinical Global Impressions Improvementpacientes tratados con atomoxetina en comparación con los en comparación con el 22% de aquellos asignados deque recibieron placebo luego de 9 semanas de tratamiento manera aleatoria para recibir placebo (chi cuadrado = 4.7,(33/69 [47.8%] vs. 12/67 [17.9%], p < 0.001).13 También p < 0.05). No obstante, el empleo de antidepresivos tricíclicosse observó una disminución superior del puntaje medio para el tratamiento de los pacientes con TDAH fue restringidode la ADHD Rating Scale luego de 9 semanas de tratamiento debido a la probabilidad de eventos adversos cardíacosen aquellos pacientes que recibieron atomoxetina graves.20 Si bien el inhibidor reversible de la(-13.3 ± 100.0) en comparación con los que recibieron monoaminooxidasa moclobemida puede ser una alternativaplacebo (-5.1 ± 9.9; p < 0.001). No se llevaron a cabo potencialmente útil ante la administración de antidepresivosestudios adicionales acerca del empleo de atomoxetina tricíclicos, no existen estudios controlados sobre su efectividad.exclusivamente en adolescentes, aunque en varios trabajos Los estudios controlados sobre el uso del agonista alfase incluyeron adolescentes. En un análisis de subgrupos clonidina se realizaron en niños pequeños y no existede los datos obtenidos en los adolescentes (atomoxetina información específica respecto de su empleo en adolescentes.n = 107, placebo n = 69) de seis estudios controlados y En un estudio abierto sobre la administración de quetiapinaaleatorizados de diseño similar se halló que la cantidad de como complemento del tratamiento con metilfenidato OROSpacientes que respondieron a la atomoxetina fue mayor en realizado con 24 individuos de 12 a 16 años con TDAH ycomparación con la cantidad de los que respondieron al comorbilidad con trastorno disocial y un nivel significativo deplacebo. Dichos resultados se observaron al definir la agresión, se halló una disminución significativa del puntaje derespuesta como una disminución del 25% del puntaje de la la Swanson, Nolan, and Pelham Checklist (SNAP) ADHD, de laADHD Rating Scale (61% vs. 35.4%, p < 0.01) o una ADHD Rating Scale y de los parámetros de evaluación de ladisminución de 2 puntos en la escala Clinical Global agresión luego de cinco semanas de administración deImpression (41.8% vs. 20.6%, p < 0.01). La tolerabilidad de quetiapina (puntaje medio de la SNAP ADHD antes de lala droga fue similar en niños y adolescentes.14 El envase de la administración de quetiapina 29.6 [15.4], luego deatomoxetina incluye un alerta de seguridad relacionado con la administración de quetiapina 21.6 [14.2], t = 3.4, p < 0.01;la posibilidad de aparición de tendencias suicidas ante su puntaje medio de la ADHD Rating Scale antes de laadministración. No obstante, la aparición de ideación o administración de quetiapina 32.7 [10.8], luego deconducta suicida durante el tratamiento sólo se observó en la administración de quetiapina 19.4 [9.6], t = 6.1, p < 0.001).21una cantidad reducida de pacientes preadolescentes. Las conclusiones sobre el beneficio del tratamiento En un estudio sobre el empleo del bupropión, un complementario con quetiapina para resolver los síntomasantidepresivo de la clase de las aminocetonas, realizado con del TDAH son limitadas por la naturaleza abierta y no24 adolescentes con TDAH y depresión comórbida se halló controlada del estudio y por la presencia de un trastornoque el 62% de los pacientes respondió al tratamiento, según comórbido.6
  • 6. Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 12, Número 4Estrategias terapéuticas una disminución concomitante del nivel de uso indebido El tratamiento de los adolescentes con TDAH requiere cierta de sustancias.modificación de las estrategias empleadas en pacientes más La aparición de depresión o ansiedad moderada a grave esjóvenes.22,23 Los adolescentes tienen un control superior del una indicación para interrumpir el tratamientocumplimiento terapéutico en comparación con los pacientes psicoestimulante. En ausencia de mejorías deberá iniciarse unmás jóvenes y existe una disminución de dicho cumplimiento tratamiento dirigido a solucionar el trastorno comórbido.a medida que aumenta la edad.24 El médico puede Una vez alcanzada la remisión de la ansiedad o la depresión ycontrarrestar la falta de adhesión al tratamiento al mostrar en presencia de afección relacionada con los síntomas deinterés sobre la experiencia del paciente respecto del TDAH y TDAH puede readministrarse el tratamiento psicoestimulantesu tratamiento. Además, la información sobre la demanda de en forma cautelosa. Como alternativa, el tratamiento puedeseguros de salud correspondiente a los EE.UU. muestra que la cambiarse por un agente no estimulante. El tratamientocontinuidad del tratamiento es superior al administrar psicoestimulante puede continuarse en presencia deformulaciones de liberación prolongada de drogas depresión o ansiedad leves. En dichos casos las formulacionespsicoestimulantes como Ritalin LA®, Concerta® y Adderall LP® de acción prolongada pueden ser mejor toleradas enen comparación con la administración de compuestos comparación con las formulaciones de liberación inmediata,psicoestimulantes de liberación inmediata.25 ya que su efecto termina de manera más gradual. Esto se Durante la tarde y la noche los pacientes adolescentes asocia con una probabilidad inferior de síntomas de rebote.tienen actividades que demandan atención, como la tarea La aparición de síntomas psicóticos es una contraindicaciónescolar, las actividades extracurriculares, un trabajo de medio para el tratamiento psicoestimulante. Además, el tratamientotiempo o conducir un vehículo. En consecuencia, requerirán con psicoestimulantes o atomoxetina debería suspenderseun tratamiento que les permita realizar dichas actividades. El durante los episodios de manía aguda, ya que se relacionócálculo de la dosis de las drogas según el peso corporal es de con la inducción de manía.32-34 La información disponiblemenor utilidad en los adolescentes en comparación con los permite sugerir que la atomoxetina,35 la dexanfetamina36 y elniños, ya que la dosis requerida puede presentar una metilfenidato37 pueden emplearse de manera segura yvariabilidad elevada. A veces, los adolescentes con formas efectiva entre los episodios maníacos para el tratamiento deleves de TDAH requieren dosis de psicoestimulantes inferiores los pacientes con TDAH en comorbilidad con el trastornoen comparación con las utilizadas durante su infancia.26 La bipolar. Si bien los medios de comunicación informaron undisforia inducida por el tratamiento es más frecuente en riesgo cardiovascular asociado con el empleo delos adolescentes que en los niños más pequeños. Los psicoestimulantes, los datos al respecto son imprecisos. Aadolescentes pueden ser más capaces de integrar sus pesar de no existir información a largo plazo, los estudiosexperiencias subjetivas pero de todas formas se observará sobre los efectos cardiovasculares a corto plazo de las drogasfalta de cumplimiento del tratamiento a menos que se psicoestimulantes indican un aumento no significativo de laadministren dosis inferiores, se cambie el fármaco por frecuencia cardíaca y de la presión arterial en losformulaciones de acción prolongada que induzcan menos adolescentes.38 No es necesario tomar precauciones más allásíntomas de rebote o se reemplace el fármaco por un agente de la evaluación de rutina de la tensión arterial y de lano estimulante. frecuencia cardíaca a menos que existan indicadores de El tratamiento estimulante durante la infancia no enfermedad cardíaca preexistente.39predispone a la aparición de abuso de sustancias durante la En adolescentes con sintomatología y afección mínima oadultez, pero no existen pruebas al respecto sobre el nula durante un año o más puede considerarse latratamiento estimulante durante la adolescencia.27 En un interrupción del tratamiento. No se informaron síndromesestudio realizado con estudiantes de Detroit, 21/89 (23%) de de interrupción asociados con la suspensión de ningúnlos que recibieron medicación estimulante refirieron que psicoestimulante o de la atomoxetina. No obstante, sehabían sido abordados para vender, entregar o traficar sus recomienda interrumpir el tratamiento con atomoxetina en elfármacos y 26/89 (29%) admitieron uso indebido de lapso de semanas hasta que se disponga de más informaciónestimulantes.28 Más allá del asesoramiento sobre el uso de al respecto. En cambio, los pacientes con sintomatologíadrogas, este problema debería ser resuelto mediante el persistente deben continuar el tratamiento. Entre lascambio del agente estimulante por una droga no estimulante preocupaciones clásicas se incluye la vergüenza socialo por Concerta® que debido a su formulación no puede ser relacionada con la toma de la medicación fuera del hogar, laadministrada fácilmente por vía intravenosa o nasal.29 La dificultad (generalmente entre los varones) para ganar peso,información sobre el beneficio específico del tratamiento la supresión de la espontaneidad y la disforia provocadafarmacológico para reducir los síntomas de TDAH en por el tratamiento. Es útil que estos temas sean evaluadospacientes con comorbilidad con abuso de sustancias es entre el médico y el paciente y no entre el paciente y susambigua. En una revisión se informaron mejorías alentadoras padres. Si el cambio del tratamiento no es adecuado, parade los síntomas de TDAH obtenidas en estudios abiertos solucionar el problema puede hacerse un intento de interrumpirsobre el empleo de pemolina y bupropión. En cambio, en un la medicación mediante el consenso con el paciente.estudio aleatorizado y controlado no se observaron ventajas Algunos pacientes requerirán la continuidad del tratamientosignificativas al administrar pemolina en comparación con el durante la adultez. En ámbitos donde la prescripción deempleo de placebo.30 En un estudio cruzado pequeño con psicoestimulantes se restringe a los especialistas el acceso al16 adolescentes con TDAH en comorbilidad con trastorno tratamiento es un problema. El TDAH no es considerado unpor abuso de sustancias se halló que el tratamiento con una trastorno importante en los servicios públicos de salud mentalformulación de metilfenidato de acción prolongada durante de adultos y existen pocos psiquiatras que tratan a estostres semanas provocó una disminución superior del puntaje pacientes en el ámbito privado. Una opción es derivar alde las escalas SNAP-IV y Clinical Global Impression en paciente a un psiquiatra con experiencia en el tratamiento decomparación con el tratamiento con placebo.31 No se informó niños y adolescentes que además trate adultos. Otra 7
  • 7. Sociedad Iberoamericana de Información Científicaposibilidad es reemplazar el tratamiento estimulante por aparición concomitante de abuso de sustancias.28 No existedrogas no estimulantes que pueden ser prescritas por los información convincente sobre la disminución del usomédicos generalistas. No obstante, sería preferible aceptar indebido de sustancias en adolescentes con TDAH queque el TDAH también afecta a los adultos, generalmente se reciben tratamiento. El empleo de antipsicóticos atípicos parapresenta en comorbilidad con otras entidades psiquiátricas y tratar el trastorno disocial agresivo comórbido es la tercerasu tratamiento tiene un lugar legítimo en el ámbito de los opción y se ve limitado por el riesgo de aumento ponderal yservicios públicos de atención psiquiátrica ambulatoria de síndrome metabólico. La aparición de trastornos emocionalespacientes adultos. durante la adolescencia, como la depresión y la ansiedad, puede requerir un cambio de estrategia terapéutica. LaComentario atomoxetina es efectiva en pacientes adolescentes aun en Desde la publicación de mi revisión anterior,40 otros autores presencia de depresión, pero no provoca mejorías de lase hicieron eco de la importancia de involucrar a los sintomatología depresiva.13 Por lo tanto se necesitarán otrosadolescentes en las decisiones relacionadas con el tratamientos destinados a resolver la depresión. Existen pocastratamiento de su TDAH.41 Existe información de gran recomendaciones sobre el momento y la forma másaceptación sobre la persistencia del TDAH durante la vida adecuados de interrumpir el tratamiento de los pacientes conadulta. Esto indica la necesidad de evaluar el curso clínico de TDAH durante de la adolescencia o luego de esta etapa. Eslos adolescentes con TDAH y su transición a los servicios de probable que la mayoría de las interrupciones terapéuticasatención de adultos.42 La presencia de TDAH durante las sean iniciadas por los propios pacientes.24,25diferentes etapas de la vida se convirtió en un tema populardiscutido en conferencias y talleres. No obstante, aún existeuna brecha considerable entre la teoría y la práctica. Desde la Conflicto de intereses: El autor recibió honorarios en concepto depublicación anterior hemos visto un estudio controlado sobre conferencista de parte de Pfizer (no relacionados con el contenido de este artículo) y financiación de Eli Lilly por su labor comola atomoxetina dirigido específicamente a los pacientes conferencista. Los empleadores anteriores y actuales del autoradolescentes con depresión comórbida, un estudio recibieron remuneración por su participación en comités decontrolado sobre el empleo de metilfenidato de acción asesoramiento, consultorías, conferencias e investigacionesprolongada en adolescentes con abuso de sustancias comisionadas relacionadas con la atomoxetina de parte de Eli Lilly,comórbido y un estudio abierto sobre la administración en comités de asesoramiento, consultorías y conferenciascomplementaria de quetiapina a adolescentes con trastorno relacionadas con el TDAH de parte de Jansen-Cilag, en comités de asesoramiento relacionados con el TDAH de parte de Shire y Novartisdisocial agresivo comórbido.13 La atomoxetina fue efectiva y en investigaciones comisionadas sobre el metilfenidato depara el tratamiento de los síntomas principales del TDAH en liberación prolongada de parte de Celltech.adolescentes con depresión comórbida. Dicho hallazgo apoyami afirmación sobre la efectividad similar de las drogaspsicoestimulantes y no estimulantes para el tratamiento de Recepción: 24/4/2009 - Aprobación: 15/5/2009los adolescentes o de los pacientes más jóvenes. Lainformación nueva destaca la necesidad de monitorear la Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2010Bibliografía1. Biederman J, Mick E, Faraone SV. Age-dependent decline of symptoms of 9. Wilens TE, McBurnett K, Bukstein O, McGough J, Greenhill L, Lerner M, et al.attention deficit hyperactivity disorder: impact of remission definition and symptom Multisite controlled study of OROS methylphenidate in the treatment of adolescentstype. Am J Psychiatry 157:816-8, 2000. with attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Pediatr Adolesc Med 160:82- 90, 2006.2. Thomas CP, Conrad P, Casler R, Goodman E. Trends in the use of psychotropicmedications among adolescents, 1994 to 2001. Psychiatr Serv 57:63-9, 2006. 10. Cox DJ, Humphrey JW, Merkel RL, Penberthy JK, Kovatchev B. Controlled- release methylphenidate improves attention during on-road driving by adolescents3. Castle L, Aubert RE, Verbrugge RR, Khalid M, Epstein RS. Trends in medication with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Board Fam Pract 17:235-9, 2004.treatment for ADHD. J Atten Disord 10:335-42, 2007. 11. Greenhill LL, Findling RL, Swanson JM, ADHD SG. A double-blind, placebo-4. Winterstein AG, Gerhard T, Shuster J, Zito J, Johnson M, Liu H, et al. Utilization controlled study of modified-release methylphenidate in children with attention-of pharmacologic treatment in youths with attention deficit/hyperactivity disorder deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 109:E39, 2002.in Medicaid database. Ann Pharmacother 42:24-31, 2008. 12. Arnold LE, Lindsay RL, Conners CK, Wigal SB, Levine AJ, Johnson DE, et al. A5. Upadhyaya HP, Rose K, Wang W, O’Rourke K, Sullivan B, Deas D, et al. 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  • 8. Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 12, Número 4Informes seleccionadosAmplias reseñas y trabajos de extensión convencional seleccionados de la literatura médica universal, resumidos en una o dospáginas.Los textos se redactan en español en base a las pautas de estilo editorial de los resúmenes SIIC que sintetizamos en los siguien-tes principios: calidad literaria, brevedad, objetividad y fidelidad a las opiniones de los autores.Reseñas seleccionadas1- Un Signo Neural de Anorexia Nerviosa limitada, puede sugerirse que el sistema de recompensa en el Sistema de Recompensa mesolímbico es importante para el mantenimiento de la Estriatal Ventral anorexia nerviosa. De hecho, los pacientes con anorexia nerviosa presentarían una afección de la funciónFladung A, Grön G, von Wietersheim J y colaboradores dopaminérgica y del sistema de recompensa. El presenteUniversity of Ulm, Ulm; University of Bonn, Bonn, Alemania; University estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la actividadof Vienna, Viena, Austria del estriado ventral en sujetos con anorexia nerviosa ante la[A Neural Signature of Anorexia Nervosa in the Ventral Striatal exposición a imágenes de figuras femeninas con peso bajo,Reward System] normal o elevado. Los autores sugirieron que la afección del sistema de recompensa del estriado ventral en presencia deAmerican Journal of Psychiatry 167206-212, 2010 anorexia nerviosa se vería reflejada en un patrón diferencial de actividad y no en una disminución de la capacidad deEs posible que la teoría de la dependencia de la inanición respuesta ante determinados estímulos.sea responsable del mantenimiento de la anorexianerviosa. Esto podría favorecer la creación de estrategias Pacientes y métodosterapéuticas más adecuadas. Se incluyeron 14 mujeres con diagnóstico de anorexia nerviosa que recibían tratamiento ambulatorio o se encontraban internadas. Nueve de las pacientes padecían el subtipo restrictivo de anorexia nerviosa, en tanto que las La gran mayoría de los pacientes con anorexia nerviosa restantes presentaban conductas de tipo atracón/purga. Nopresentan un cuadro clínico caracterizado por delgadez se incluyeron pacientes con diagnóstico de bulimia nerviosa.extrema, amenorrea e hiperactividad. El trastorno se asocia El grupo de referencia estuvo integrado por 14 mujeres sanascon un índice de mortalidad elevado y, desafortunadamente, de características similares a las pacientes en términos dela eficacia del tratamiento farmacológico y psicológico es edad, nivel educativo y lateralidad manual. Todas lasinsuficiente. Si bien la etiología de la anorexia nerviosa es participantes fueron evaluadas mediante la Structured Clinicaldesconocida, se propone la importancia de la interacción Interview for DSM-IV (SCID) con el fin de detectar laentre los mecanismos relacionados con el estrés y la presencia de trastornos del eje I. Las preocupaciones respectoalimentación. En este sentido, una de las características de la del peso corporal se valoraron mediante la escala Eatingrespuesta al estrés es la disminución de la ingesta calórica. De Disorder Examination. Las pacientes con anorexiaacuerdo con la información disponible, la anorexia mental no presentaron un índice de masa corporal significativamentese refiere a una disminución deliberada de la ingesta de menor en comparación con el grupo control.alimentos ni depende de mecanismos de refuerzo. En El paradigma de evaluación consistió en la exposición de lasmodelos efectuados con animales de experimentación se participantes a 120 imágenes, generadas mediante unobservó que los opioides endógenos favorecen la adaptación sistema computarizado, de la misma mujer desnuda cona la inanición mediante la conservación de los nutrientes y la diferentes índices de masa corporal y en diferentes posturas.disminución del índice metabólico. En pacientes con anorexia Las imágenes fueron clasificadas según el peso corporal bajo,nerviosa, la afección de dichos mecanismos puede resultar en normal o elevado de la mujer mostrada. Se solicitó a lasla aparición de un síndrome de dependencia de la inanición. participantes que procesaran cada estímulo de un modo Los opioides se encuentran involucrados en los mecanismos autorreferencial. Es decir, las participantes debían imaginarde adicción y recompensa. En sujetos con anorexia nerviosa cómo se sentirían si tuviesen el mismo cuerpo que la mujerse observó un aumento de la actividad de los opioides de la imagen. Dicho sentimiento de valoró mediante unaendógenos en el líquido cefalorraquídeo. Dicho hallazgo escala de 1 a 4. También se solicitó a las participantes lacoincide con la importancia del sistema mesolímbico de estimación del peso corporal de la mujer presentada. Larecompensa relacionada con la enfermedad informada por actividad cerebral de las participantes fue evaluada mediantealgunos autores. La activación del eje hipotálamo-hipófiso- resonancia magnética nuclear funcional (RMNf).suprarrenal en presencia de estrés resulta en un aumento dela actividad de las neuronas dopaminérgicas del área Resultadostegmental ventral que proyectan al estriado ventral. Esas No se observaron diferencias significativas entre los gruposneuronas son condicionadas por estímulos relacionados con en cuanto a la asignación de un peso corporal a las mujereslos procesos de recompensa. Otro hallazgo a destacar es que presentadas en las imágenes computarizadas. En cambio,la secreción de dopamina en el estriado ventral es estimulada ambos difirieron significativamente en lo que se refiere alpor la secreción de cortisol vinculada al estrés y que dichos sentimiento generado por dichas imágenes. En este sentido,procesos contribuirían a la aparición de dependencia de la las pacientes anoréxicas asignaron puntajesinanición. Se demostró que el aumento del nivel de opioides en elárea tegmental ventral coincide con un incremento de la Información adicional en www.siicsalud.com:liberación de dopamina en el estriado ventral. Si bien la otros autores, especialidades en que se clasifican,información obtenida al respecto en seres humanos es muy conflictos de interés, etc. 9
  • 9. Sociedad Iberoamericana de Información Científicasignificativamente más positivos a las imágenes en comparación con lo observado en caso de anorexiacorrespondientes a las mujeres con bajo peso. Asimismo, nerviosa. Esto podría corresponderse con una diferenciamostraron una mayor preferencia por estas últimas en cualitativa entre ambos grupos.comparación con lo observado ante la exposición a las En coincidencia con los resultados de estudios previos, lasimágenes de mujeres con peso normal o elevado. Por el pacientes con anorexia nerviosa respondieron de un modocontrario, las mujeres sanas evidenciaron preferencia por las diferente ante los estímulos según su relación con laimágenes de mujeres con peso normal y no presentaron enfermedad. De acuerdo con las teorías de dependencia dediferencias en cuanto al tiempo de reacción ante la la inanición de los pacientes con anorexia nerviosa, sonexposición a las tres categorías de imágenes. En cambio, las importantes las estructuras cerebrales moduladas por losmujeres anoréxicas reaccionaron con mayor velocidad ante opioides endógenos y la dopamina. De hecho, los opioideslas imágenes correspondientes a las mujeres con sobrepeso endógenos y la dopamina presentan anormalidades en casoen comparación con las correspondientes a mujeres con peso de anorexia nerviosa. En el estriado ventral, la dopaminanormal o bajo. modula el apetito, en tanto que los opioides regulan los La evaluación mediante RMNf indicó una interacción aspectos hedónicos de las respuestas de recompensa. Segúnsignificativa entre el grupo evaluado y el estímulo aplicado al lo informado, los individuos que circunscriben el placer alconsiderar el sentimiento de las participantes y la estimación mantenimiento de la caquexia obtienen una experienciadel peso de las mujeres presentadas. Dicho efecto significativo positiva de la inanición. Esto puede observarse en lastuvo lugar en el estriado ventral bilateral, especialmente al comunidades de Internet a favor de la anorexia, en las cualesconsiderar el sentimiento de las participantes ante la ésta es el estilo de vida deseado. Es posible que el estímuloexposición a mujeres con peso bajo o normal. En cambio, la empleado en esta investigación haya inducido unacomparación de las imágenes de mujeres con sobrepeso frente experiencia positiva de inanición en las pacientes anoréxicas.a las de imágenes de mujeres con peso normal no arrojó El presente estudio incluye diferentes limitaciones. Porresultados significativos al considerar el sentimiento de las ejemplo, la cantidad de mujeres con anorexia nerviosa departicipantes o la estimación del peso. tipo restrictivo o con conductas de tipo atracón/purga fue Las mujeres con anorexia nerviosa presentaron un nivel insuficiente como para evaluar las diferencias entre ambossuperior de actividad en el estriado ventral al procesar grupos. Además, los resultados obtenidos no permitenimágenes de mujeres con peso bajo en comparación con lo explicar el papel fisiopatológico de la neurotransmisiónobservado ante la exposición a imágenes de mujeres con dopaminérgica respecto de la enfermedad. Son necesariospeso normal. Asimismo, las mujeres sanas presentaron un estudios adicionales para esclarecer dichas cuestiones.nivel superior de actividad en el estriado ventral al procesarlas imágenes correspondientes a mujeres con peso normal en Conclusióncomparación con lo registrado ante la exposición a imágenes En pacientes con anorexia nerviosa, el sistema dede mujeres con peso bajo. recompensa ubicado en el estriado ventral presenta una El diagnóstico de anorexia nerviosa se asoció con un activación diferencial relacionada con el procesamiento deaumento de la actividad cerebral en respuesta a las imágenes estímulos asociados con la enfermedad. Es posible que lacorrespondientes a mujeres con peso bajo comparado con lo teoría de la dependencia de la inanición sea responsable delobservado al mostrar imágenes de mujeres con peso normal. mantenimiento de la anorexia nerviosa. Esto podría favorecerEn cambio, la exposición de las participantes sanas a la creación de estrategias terapéuticas más adecuadas.imágenes de mujeres con peso normal se asoció con unaactividad cerebral más elevada que la registrada ante la Información adicional en www.siicsalud.com/dato/resiic.php/112074exposición a imágenes de mujeres con peso bajo. Dichohallazgo se verificó sólo en algunas regiones cerebrales.Discusión Los hallazgos obtenidos en modelos efectuados en animales 2- Recomendaciones Consensuadas de lade experimentación permiten sugerir que la anorexia nerviosa International Society for Bipolar Disordersse asocia con una alteración del patrón de actividad del (ISBD) para el Monitoreo de la Seguridadsistema de recompensa del estriado ventral. La alteración se de los Tratamientos del Trastorno Bipolarrelaciona con la afección del procesamiento de estímulos Ng F, Mammen O, Berk M y colaboradoresvisuales asociados con la anorexia. De acuerdo con losresultados del presente estudio, las mujeres con anorexia University of Adelaide, Adelaida; University of Melbourne, Melbourne,nerviosa presentan un aumento significativo de la actividad Australia; University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, EE.UU.del estriado ventral ante las imágenes de mujeres con bajo [The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) Consensus Guidelinespeso en comparación con lo observado ante las imágenes de for the Safety Monitoring of Bipolar Disorder Treatments]mujeres con peso normal. En cambio, las mujeres sanasmostraron un patrón inverso. No se registraron diferencias Bipolar Disorders 11(6):559-672, Sep 2009significativas entre ambos grupos en cuanto a la estimacióndel peso de las mujeres presentadas. El monitoreo de los pacientes con trastorno bipolar debe Las imágenes de mujeres de bajo peso provocaron el nivel cumplir la función de detectar comorbilidades médicasmás elevado de actividad en el estriado ventral en las mujeres y minimizar los eventos adversos de las drogas.con anorexia. En cambio, la actividad máxima en el estriadoventral observada en el grupo de referencia se verificó ante laexposición a mujeres con peso normal. Dado que la actividad Los sujetos con trastorno bipolar presentan comorbilidadesmáxima del estriado ventral no difirió significativamente entre médicas, especialmente obesidad, enfermedadesambos grupos, no es posible afirmar que las mujeres con cardiovasculares y diabetes mellitus, que deben seranorexia nerviosa presenten una disminución de la capacidad consideradas a la hora de aplicar un tratamiento. El monitoreode respuesta del estriado ventral. Es más, la diferencia de de estos pacientes debe cumplir la función de detectar dichasactividad del estriado ventral ante las exposición a mujeres comorbilidades y minimizar los eventos adversos de las drogas.con peso bajo o normal fue inferior entre las mujeres sanas Si bien existen parámetros de evaluación efectivos para10
  • 10. Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 12, Número 4detectar dichos cuadros, el control dista de ser satisfactorio. A mujeres en edad reproductiva debe considerarse la posibilidadesto debe sumarse la ausencia de recomendaciones destinadas de embarazo e indicarse un método anticonceptivo y medidasa orientar a los profesionales para el monitoreo adecuado de de planificación familiar dada la posibilidad de teratogenia.los efectos adversos graves de los fármacos generalmente Ante la dificultad de realizar los análisis en ayunas puedenadministrados a los pacientes bipolares. Las recomendaciones efectuarse en condiciones de no ayuno siempre que sevigentes fueron elaboradas por la American Psychiatric respeten parámetros predefinidos de evaluación.Association, la Child and Adolescent Bipolar Foundation, el Los resultados de los análisis mencionados son de granNational Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) y la utilidad ya que permiten detectar enfermedades prevalentesCanadian Network for Mood and Anxiety Treatments en la población de sujetos bipolares. De este modo pueden(CANMAT). No obstante, estuvieron destinadas principalmente realizarse intervenciones efectivas y seleccionarse las drogas aa valorar el tratamiento sintomático de los sujetos con administrar según su perfil de eventos adversos. Setrastorno bipolar. recomienda asesorar a los pacientes para que abandonen el La International Society for Bipolar Disorders (ISBD) destinó hábito de fumar y el consumo de alcohol y lleven un estilo deun grupo de trabajo a la preparación de recomendaciones vida saludable.para el monitoreo de los eventos adversos graves de losestabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos atípicos Monitoreo adicional de los efectos adversos de las drogasempleados para el tratamiento de los pacientes con trastorno Litiobipolar. El objetivo fue permitir un control que favorezca la La administración de litio puede provocar aumento ponderalseguridad y costoefectividad del tratamiento y la detección y y efectos adversos gastrointestinales, renales, neurológicos,prevención de los efectos adversos de las drogas. Las endocrinos, cardíacos, dermatológicos y hematológicos. Arecomendaciones fueron elaboradas para evaluar y prevenir los continuación se discuten los eventos adversos más graves.desórdenes clínicos graves que pueden provocar o agravar los El índice terapéutico del litio es estrecho y una variaciónfármacos utilizados en los sujetos con trastorno bipolar. pequeña de su nivel sérico puede resultar en ineficacia oAsimismo, se prestó atención a las interacciones toxicidad, con consecuencias potencialmente irreversibles. Lafarmacológicas potencialmente graves. El objetivo de la ISBD dosificación adecuada, el monitoreo de los niveles séricos y de lafue brindar información sobre el monitoreo de la seguridad y respuesta y los efectos adversos, la educación del enfermo y sude los eventos adversos graves asociados con la administración familia sobre la aplicación de medidas preventivas y la detecciónde las drogas más empleadas en caso de trastorno bipolar. de signos tempranos de toxicidad son fundamentales. Asimismo, deben considerarse los factores de riesgo queFormato de las recomendaciones de la ISBD presentan los pacientes como la disminución de la excreción Las recomendaciones elaboradas por la ISBD incluyen renal, la deshidratación y el consumo de otras drogas queparámetros básicos para el monitoreo de los pacientes interactúan con el litio. El riesgo es aun mayor en los sujetosbipolares definidos sobre la base de las comorbilidades clínicas ancianos o en quienes sufren síndromes neurológicos orgánicos.más prevalentes y los eventos adversos de los estabilizadores De todos modos, la administración de dosis efectivas mínimasdel estado de ánimo. Además, se incluyeron parámetros de litio permite disminuir la probabilidad de toxicidad. Estaadicionales a aplicar ante la administración de cada droga. La última debe detectarse con la mayor rapidez posible parasección de poblaciones especiales fue incluida para valorar el prevenir complicaciones mayores y tratarse como unatratamiento en niños, adolescentes, embarazadas y ancianos y emergencia médica. Se recomienda guiar las decisionesen caso de lactancia materna. terapéuticas sobre la base de la sintomatología ya que los niveles séricos pueden ser normales en presencia de toxicidad.Monitoreo básico de los pacientes bipolares El monitoreo de la función renal es importante ya que el litio Los sujetos con trastorno bipolar pueden presentar entidades puede provocar trastornos a este nivel. Por ejemplo, la drogaclínicas que aumentan la morbilidad, mortalidad y puede generar una afección renal crónica y progresiva debidadiscapacidad y el costo del tratamiento. Las enfermedades a nefropatía tubulointersticial o insuficiencia renal, entre otroscardiovasculares y sus factores de riesgo son muy prevalentes cuadros. Además, la suspensión del tratamiento no garantizaentre estos pacientes, quienes presentan un índice de la reversión del deterioro. De todos modos, la mayoría de losmortalidad elevado en comparación con la población general. pacientes que reciben litio no ven afectada su función renal. ElEl síndrome metabólico también tiene una alta prevalencia daño irreversible generalmente tiene lugar en presencia deelevada en los sujetos bipolares y su presencia es un indicador creatininemias elevadas. Sin embargo, el deterioro esde riesgo de diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular. De generalmente lento y permite detectar la afección desde suacuerdo con lo antedicho, debe preferirse la administración de comienzo. Los factores de riesgo de deterioro renal por litiodrogas con una baja probabilidad de provocar reacciones incluyen el tratamiento prolongado con dosis elevadas, laadversas metabólicas y cardiovasculares. Asimismo, es hipertensión y la diabetes, entre otros. La diabetes insípidaimportante monitorear la aparición de eventos adversos y nefrogénica (DIN) también es una complicación posible y seaplicar intervenciones adecuadas. El tratamiento psiquiátrico manifiesta con polidipsia y poliuria. Según lo informado, el litiopuede disminuir la mortalidad cardiovascular y general de la es la causa más frecuente de DIN adquirida, especialmente enpoblación con trastorno bipolar. Por lo tanto, es necesario presencia de tratamiento prolongado y administraciónmonitorear la salud física a la hora de tratar a este grupo de simultánea de otros psicofármacos. La interrupción delpacientes. tratamiento puede asociarse con mejorías, aunque también se informaron casos irreversibles de DIN. En general, la DINRecomendaciones de la ISBD inducida por litio es benigna pero puede ser peligrosa ante la Al inicio del tratamiento se recomienda medir la depleción de fluidos. El monitoreo de este cuadro escircunferencia abdominal, el índice de masa corporal (IMC) y la importante al administrar la droga.tensión arterial. Asimismo, debe efectuarse un hemograma El litio puede provocar hipotiroidismo, especialmente encompleto, un hepatograma, obtenerse el perfil lipídico y mujeres y en presencia de autoanticuerpos tiroideos. Nomedirse el nivel de electrolitos, urea, creatinina y glucemia en obstante, la especificidad de estos marcadores no es elevadaayunas. También es recomendable valorar los antecedentes para justificar su medición de rutina. Se recomiendaclínicos y la presencia de tabaquismo, consumo de alcohol, monitorear la función tiroidea en pacientes tratados con litioenfermedad cerebrovascular, hipertensión y diabetes. En ya que las consecuencias del hipotiroidismo son variadas y 11
  • 11. Sociedad Iberoamericana de Información Científicaafectan al estado de ánimo. El litio también puede provocar hemorragias significativas son infrecuentes. En general, loshiperparatiroidismo. Esto resulta en un aumento de la cuadros revierten al cesar el tratamiento.resorción ósea y en hipercalcemia que puede producir Tanto la carbamazepina como el valproato pueden generarcomplicaciones renales, cardíacas, óseas y neurológicas. Ante un aumento benigno de enzimas hepáticas. No obstante,el hallazgo de niveles elevados de calcio se recomienda reiterar ambas drogas se asocian con la aparición de hepatitisla medición para confirmar la presencia de hipercalcemia. El idiosincrásica. La carbamazepina es un inductor enzimático y elaumento de peso provocado por el litio puede afectar la salud aumento de las enzimas hepáticas que ocasiona no tiene unade los pacientes y el cumplimiento terapéutico. Esto se verifica relación clara con el daño hepático. Se sugirió que el aumentoespecialmente en sujetos con sobrepeso al inicio del de 2 a 3 veces del nivel de alanina aminotransferasa es untratamiento. indicador de hepatitis provocada por drogas. Dado el El riesgo de toxicidad por litio aumenta ante la comienzo rápido de la afección hepática inducida por drogas,administración concomitante de drogas que incrementan su la utilidad del monitoreo de la función del hígado es limitada.nivel como los antiinflamatorios no esteroides, los diuréticos Por lo tanto, debe prestarse atención a los síntomas clínicos detiazídicos y los inhibidores de la enzima convertidora de hepatitis. La hepatitis inducida por carbamazepina es unaangiotensina. Se recomienda el monitoreo de la litemia entidad infrecuente mediada por mecanismos inmunológicos,durante los primeros dos meses de tratamiento con la droga aparece durante las primeras etapas del tratamiento y seadicional ya que el aumento del nivel de litio puede resuelve ante su interrupción.demorarse. El valproato provoca con frecuencia un aumento Al administrar litio se recomienda agregar la evaluación del asintomático del nivel de enzimas hepáticas. No obstante,nivel del calcio y de tirotrofina (TSH) a la batería inicial de también puede ocasionar daño hepático. La hepatitisestudios de rutina. Los pacientes con afecciones renales, provocada por el valproato se presenta generalmente durantecardíacas o tiroideas deberán ser derivados para su evaluación los primeros 3 a 6 meses, aunque puede aparecer luego depor parte de especialistas. De este modo se determinará la años de tratamiento. Esto es especialmente notorio en niñosnecesidad de efectuar evaluaciones adicionales. menores de 2 años que reciben otras drogas. El efecto sería La litemia debe solicitarse en estado estacionario y reiterarse idiosincrásico y estaría mediado por la droga o sushasta que dos mediciones consecutivas arrojen valores dentro metabolitos. Su presentación clínica más frecuente sedel rango terapéutico al administrar la misma dosis. El caracteriza por una disminución del nivel de vigilia, ictericia,monitoreo de la litemia deberá reiterarse ante el cambio de vómitos, hemorragias, anorexia o edemas.dosis. La evaluación de los pacientes a largo plazo incluye el Tanto la carbamazepina como el valproato y la lamotriginaanálisis de la litemia y de la función renal cada 3 a 6 meses. pueden provocar síndromes mucocutáneos cuya clasificaciónAdemás, se recomienda evaluar el nivel sérico de calcio, TSH y aún es debatida. Sin embargo, debe considerarse la posibilidadel peso corporal a los 6 meses de tratamiento y luego con una de aparición de eritema multiforme, síndrome de Stevens-periodicidad anual. Si se diagnostica hiperparatiroidismo Johnson, necrólisis epidérmica tóxica y combinaciones dedeberá reconsiderarse la terapia con litio y derivar al paciente algunos de estos cuadros. Tanto el síndrome de Stevens-al especialista en endocrinología. El control del estado de Johnson como la necrólisis epidérmica tóxica pueden ocasionaránimo puede ser subóptimo en caso de hipotiroidismo, que la muerte del paciente, aunque afortunadamente su apariciónpuede ser subclínico. El enfermo debe conocer la importancia es infrecuente. La mayoría de los casos se presentan durantede evaluar la poliuria, cuya presencia requerirá un análisis los primeros días de tratamiento. En cambio, las erupcionesadicional más exhaustivo de la función renal. La alianza benignas son más frecuentes, especialmente al administrarterapéutica es fundamental para lograr un monitoreo lamotrigina, que debe ser titulada con precaución para evitaradecuado. la aparición de efectos adversos dermatológicos. Esto es especialmente importante ante la administración concomitanteAnticonvulsivos de valproato ya que inhibe su metabolismo. El valproato y la carbamazepina pueden provocar discrasias El valproato y la carbamazepina pueden disminuir lasanguíneas, hepatotoxicidad y teratogenia. Además, la densidad mineral ósea y favorecer la aparición de osteoporosis.carbamazepina se asoció con la aparición de hiponatremia y Estos cuadros aparecerían debido a la aceleración delefectos adversos dermatológicos. En cambio, el valproato metabolismo de la vitamina D, a la disminución de la absorciónpuede provocar síndrome de ovarios poliquísticos, aumento de intestinal de calcio o a la aparición de hiperparatiroidismopeso, pancreatitis aguda y encefalopatía hiperamoniémica. La secundario, entre otros mecanismos. La escasez delamotrigina produce efectos adversos dermatológicos graves y información al respecto impide elaborar recomendaciones parapresenta interacciones farmacológicas con el resto de las el monitoreo de la salud ósea de los sujetos bipolares quedrogas. reciben estabilizadores del estado de ánimo. No obstante, se Entre las discrasias sanguíneas provocadas por la sugirió la utilidad de la densitometría ósea, de la medición delcarbamazepina se incluye la leucopenia, la agranulocitosis y la nivel de vitamina D, hormona paratiroidea, calcio y fósforo yanemia aplásica. La leucopenia se observa generalmente del asesoramiento de los pacientes destinado a cumplir unadurante los primeros 3 meses de tratamiento y se resuelve con dieta adecuada y realizar ejercicio físico.su interrupción. En cambio, la agranulocitosis y la anemia La hiponatremia se asoció con la administración deaplásica son infrecuentes pero su inicio es más rápido e carbamazepina y el cuadro clínico depende de su gravedad yimpredecible. Por lo tanto, las evaluaciones de laboratorio de duración. La hiponatremia aguda es una emergencia médicarutina no son de mucha utilidad para detectar estos cuadros. ya que puede ocasionar edema cerebral, entre otrasSe recomienda tener presente la posibilidad de su aparición complicaciones. En cambio, la hiponatremia crónica permitepara detectarlas oportunamente y advertir al paciente sobre que el organismo se adapte y la hiponatremia leve eslos signos de alarma. El valproato puede provocar asintomática pero puede provocar una afeccióntrombocitopenia, aunque los cuadros graves que generan neurocognitiva. En general, la carbamazepina ocasiona hiponatremia crónica y asintomática. El cuadro es más frecuente en pacientes ancianos, mujeres en edad Información adicional en www.siicsalud.com: reproductiva y enfermos con insuficiencia renal. La detección y otros autores, especialidades en que se clasifican, el monitoreo de la hiponatremia son fundamentales ya que el conflictos de interés, etc. cuadro puede agravarse. En presencia de hiponatremia12
  • 12. Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 12, Número 4crónica, el tratamiento debe ser gradual ya que de otro modo posibilidad de reacciones dermatológicas y la importancia de lapuede aumentar el riesgo de desmielinización osmótica. consulta médica inmediata ante la aparición de síntomas El incremento ponderal se asoció principalmente con la sospechosos.administración de valproato, aunque también puedeobservarse al emplear carbamazepina. Asimismo, el valproato Antipsicóticos atípicospuede provocar síndrome de ovarios poliquísticos, aunque su Las recomendaciones se enfocan al tratamiento conpresencia requiere descartar otros factores causales como la aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona y ziprasidona.hiperprolactinemia y la disfunción tiroidea. La importancia del La cuestión más importante a considerar al administrar estassíndrome de ovarios poliquísticos radica no sólo en cuestiones drogas es el riesgo de efectos adversos metabólicos y cardíacoscosméticas sino en la posibilidad de infertilidad y desórdenes y de hiperprolactinemia. Los efectos adversos metabólicos demetabólicos. Son necesarios estudios adicionales para los antipsicóticos atípicos incluyen el aumento de peso, lascorroborar la reversibilidad del cuadro sugerida en algunos dislipidemias, la diabetes y, en menor medida, la hipertensióntrabajos. secundaria al incremento ponderal. La probabilidad de La pancreatitis aguda es una reacción idiosincrásica aumento de peso es máxima al administrar olanzapina,infrecuente relacionada con la administración de valproato. El intermedia al emplear risperidona y quetiapina y baja ante lacuadro es más frecuente en niños pero no se relacionaría con administración de aripiprazol o ziprasidona. Si bien puedenel sexo, la duración del tratamiento y los niveles séricos de la observarse dislipidemias y diabetes mellitus en ausencia dedroga. Debido a que puede provocar la muerte del paciente, la incremento ponderal, el riesgo relativo es similar al de esteposibilidad de pancreatitis aguda debe tenerse presente en último para las diferentes drogas. La administración decaso de dolor y distensión abdominal, vómitos o fiebre. antipsicóticos atípicos puede provocar cetoacidosis diabética y La encefalopatía hiperamoniémica inducida por el valproato estado hiperosmolar hiperglucémico. La aparición de diabeteses infrecuente pero potencialmente fatal y puede presentarse se relacionaría con factores predisponentes subyacentes yen ausencia de hiperamoniemia. En general aparece en días a puede ser reversible o no.semanas de iniciado el tratamiento aunque puede observarse Los antipsicóticos atípicos también tienen efectos adversosuna vez transcurridos meses o años. La presentación clínica es cardíacos asociados con la afección miocárdica o convariada e incluye afección cognitiva, confusión, disminución trastornos en la repolarización. Asimismo, es posible observardel nivel de conciencia, irritabilidad y agitación, entre otros alteraciones autonómicas como la hipotensión ortostática. Lasíntomas. Algunos autores recomiendan monitorear los niveles miocarditis y la miocardiopatía son entidades infrecuentes peroséricos de amoníaco ante la aparición de síntomas potencialmente fatales, especialmente al administrarneurológicos. clozapina. La prolongación del intervalo QT corregido (QTc) En cuanto a las interacciones farmacológicas de estas drogas, aumenta el riesgo de taquiarritmias ventriculares, comose destaca que el valproato puede aumentar los niveles de torsades de pointes, con consecuencias graves. El sertindol y lalamotrigina mediante la inhibición de su metabolismo ziprasidona son los agentes que más riesgo de prolongaciónhepático. Esto resulta en un aumento del riesgo de síndrome del intervalo QTc ocasionan. En general, las torsades dede Stevens-Johnson, aun en presencia de terapia concomitante pointes se observan en presencia de otros factores de riesgocon inductores enzimáticos. Por lo tanto, se recomienda iniciar de arritmias como el sexo femenino y las enfermedadesel tratamiento con el 50% de la dosis de lamotrigina ante la cardíacas estructurales. Se recomienda evaluar el riesgo deadministración concomitante de valproato. La eficacia de los prolongación del intervalo QTc y evitar la administración deanticonceptivos puede verse disminuida al administrarse antipsicóticos atípicos proarrítmicos en caso de riesgo elevado.simultáneamente carbamazepina debido a la inducción de su Algunos autores recomiendan la realización demetabolismo hepático. electrocardiogramas de rutina, aunque su utilidad es La ISBD recomienda tener en cuenta la posibilidad de eventos cuestionada.adversos graves y reacciones idiosincrásicas al realizar la Los antipsicóticos pueden generar hiperprolactinemia debidoevaluación clínica de los sujetos tratados con anticonvulsivos. al antagonismo de los receptores dopaminérgicos D2. ElAdemás de los análisis de laboratorio básicos, se sugiere cuadro puede ser sintomático y caracterizarse por la apariciónevaluar los antecedentes hematológicos y hepáticos de los de irregularidades menstruales y galactorrea, entre otrospacientes. Asimismo, se recomienda monitorear la aparición síntomas. Además se propuso que a largo plazo lade irregularidades menstruales durante la administración de hiperprolactinemia puede generar tumores hipofisarios y cáncer de mama. La risperidona es el agente atípico quevalproato cada tres meses el primer año y luego con mayor riesgo de hiperprolactinemia ocasiona. Laperiodicidad anual. En presencia de oligomenorrea o administración de dosis altas de olanzapina y de ziprasidonahiperandrogenismo deberá realizarse una ecografía pelviana. también puede provocar hiperprolactinemia aunque menosEl monitoreo cardiovascular es similar al aconsejado en acentuada en comparación con lo observado ante el empleopacientes tratados con antipsicóticos atípicos. Al administrar de risperidona.carbamazepina se recomienda realizar un control de En general, los antipsicóticos atípicos tienen un perfillaboratorio de rutina mensual durante los primeros tres hematológico favorable salvo la asociación entre lameses seguido por un control anual. Los pacientes deben ser administración de clozapina y la aparición de agranulocitosis.advertidos sobre la necesidad de consultar inmediatamente Los efectos adversos extrapiramidales pueden ser provocadosante la aparición de eventos adversos dermatológicos. por los antipsicóticos atípicos aunque en menor medida en Las recomendaciones para preservar la salud ósea son comparación con lo observado al administrar agentes típicos.importantes al administrar carbamazepina o valproato. Las drogas que más síntomas extrapiramidales producen sonAsimismo, los sujetos con mayor riesgo deben ser evaluados las que tienen mayor afinidad por los receptores D2, es decir, lamediante densitometría. La determinación de los niveles risperidona, la ziprasidona y el aripiprazol. La velocidad deséricos de las drogas debe realizarse en al menos dos aumento de la dosis y los factores individuales tambiénoportunidades durante la primera etapa de tratamiento para determinan el riesgo de síntomas extrapiramidales. El eventodefinir la dosis óptima para cada paciente. La carbamazepina más grave de este tipo es la distonía aguda grave de las víases un inductor enzimático y aumenta su propio metabolismo respiratorias, pero es un suceso infrecuente. La mayoría de lasy el de otras drogas. Esto debe considerarse a la hora de distonías tienen lugar durante las primeras 24 a 48 horas deevaluar el estado clínico de los enfermos. El empleo de tratamiento y la administración de anticolinérgicos resultalamotrigina requiere advertir a los pacientes sobre la efectiva para solucionar estos cuadros. 13
  • 13. Sociedad Iberoamericana de Información Científica Con excepción de las precauciones necesarias ante la cuestiones fundamentales al administrar valproato oadministración de clozapina, no existen recomendaciones antipsicóticos atípicos. La administración de valproato oadicionales para el monitoreo de los pacientes tratados con carbamazepina puede requerir medidas para la protección de laantipsicóticos atípicos más allá de los parámetros de rutina ya densidad ósea.mencionados. La administración de clozapina es infrecuente ensujetos bipolares. No obstante, si se administra deben tomarse Embarazo y lactancialas precauciones necesarias y monitorear la aparición de A la hora de evaluar el tratamiento farmacológico de lascomplicaciones cardíacas, metabólicas y hematológicas. mujeres con trastorno bipolar durante el embarazo y el período Los autores recomiendan la evaluación mensual del peso de lactancia deben considerarse los riesgos y beneficios de cadacorporal durante los primeros tres meses de tratamiento seguida caso en particular. El litio es teratogénico y provoca efectospor un control trimestral hasta el final del tratamiento. La adversos neonatales como la toxicidad y la depresióntensión arterial y la glucemia deben evaluarse cada tres meses neurológica. Por ejemplo, el riesgo de anomalía de Ebstein es 20durante el primer año y luego con periodicidad anual. En cuanto a 40 veces superior en los niños expuestos al litio durante la vidaal perfil lipídico, se recomienda su evaluación a los tres meses de intrauterina en comparación con la población general. Suiniciado el tratamiento y luego con intervalos de un año. Los excreción en la leche materna se caracteriza por niveles bajos ypacientes diabéticos pueden evaluarse de manera adecuada una frecuencia limitada de complicaciones neonatales, aunquemediante la determinación de la hemoglobina glucosilada. En la información al respecto es escasa.presencia de factores de riesgo metabólico o cardiovascular el El valproato y en menor medida la carbamazepina puedenmonitoreo deberá ser más estricto. La evaluación de la historia provocar malformaciones graves. La exposición al valproato seclínica y los antecedentes familiares sirve para estimar el estado asoció con la aparición de anomalías del tubo neural ycardíaco de los pacientes. En caso de prolongación del intervalo malformaciones cardíacas, entre otras, especialmente ante elQTc se recomienda evitar la administración de ziprasidona. La empleo de dosis elevadas. También se informaron desórdenespresencia de factores de riesgo de arritmias implica la necesidad cognitivos a largo plazo y trastornos del espectro autista ende un monitoreo cardiológico más minucioso. Los síntomas niños expuestos al valproato durante la vida intrauterina. Lossugestivos de hiperprolactinemia indican la necesidad de medir efectos adversos de la carbamazepina son menos frecuentesel nivel de prolactina plasmática y disminuir la dosis o cambiar de pero es necesario contar con información adicional al respecto.agente si el cuadro no se revierte. Según lo informado, la administración de acido fólico disminuye el riesgo de anomalías del tubo neural y puede ser beneficiosaPoblaciones especiales para reducir la probabilidad de este tipo de malformación alNiños y adolescentes emplear carbamazepina. La American Academy of Pediatrics La administración de estabilizadores del estado de ánimo a considera que la administración de valproato o carbamazepinaniños y adolescentes requiere la consideración de las es compatible con la lactancia materna.particularidades farmacocinéticas y farmacodinámicas La utilización de lamotrigina podría asociarse con la aparicióncaracterísticas en este grupo etario. Los niños menores de 10 de malformaciones como hendidura palatina y desórdenes delaños pueden presentar un aumento del metabolismo hepático neurodesarrollo. El embarazo se asocia con un aumento de lade las drogas y, en consecuencia, requerir dosis más elevadas. depuración de la lamotrigina y con la necesidad de incrementarLos mecanismos relacionados con este hallazgo no son claros la dosis. Hasta el momento no se informaron efectos adversospero se sugiere un nivel elevado de actividad de las enzimas del relacionados con la lactancia materna ante la administración decitocromo P450. Asimismo, los niños presentan un contenido deagua corporal mayor que los adultos con el consiguiente lamotrigina.aumento del volumen de distribución de las drogas. La La información respecto del uso de antipsicóticos atípicosfarmacocinética del litio no difiere significativamente en los niños durante el embarazo es limitada. Según lo informado, lade los adultos, aunque su vida media disminuye debido al olanzapina aumenta el riesgo de bajo peso al nacer y deaumento del índice de filtración glomerular. Esto implica la derivación a unidades de cuidado intensivo neonatal. Nonecesidad de administrar dosis más elevadas de la droga, obstante, no es posible definir una relación causal. Del mismoaunque se recomienda comenzar el tratamiento con dosis bajas. modo, la información sobre los efectos de la administración de Los niños en edad preescolar tienen un riesgo más elevado de antipsicóticos atípicos durante la lactancia es escasa. En generalefectos adversos al recibir psicofármacos en comparación con los no se informaron efectos adversos al respecto. Sin embargo, seniños más grandes y los adolescentes. Se recomienda prestar recomienda evitar la utilización de clozapina y, en menorespecial atención a la aparición de efectos adversos cognitivos y medida, olanzapina durante la lactancia debido al riesgo desedación ya que pueden afectar el desempeño escolar. Los eventos adversos graves. Es de utilidad efectuar un monitoreoanticonvulsivos y la hiperprolactinemia pueden afectar al tejido clínico y de laboratorio para detectar efectos adversos de lasóseo. Además, es posible observar síndrome metabólico. Se drogas en los lactantes.desconoce el efecto de las drogas sobre el crecimiento y la La decisión de administrar tratamiento farmacológico durantemaduración cerebral. Según lo informado, el litio puede el embarazo y la lactancia debe tomarse junto con las pacientesprovocar enuresis y la hepatitis inducida por valproato es más y sus familiares de acuerdo con los riesgos y beneficios de cadafrecuente en niños pequeños que en poblaciones de mayor caso. Según lo informado, la suspensión de la terapiaedad. La administración de antipsicóticos a los niños y farmacológica se asocia con recaídas que tienen consecuenciasadolescentes puede asociarse con un riesgo mayor de síntomas sobre la salud de los niños. La planificación del embarazo es unaextrapiramidales, hiperprolactinemia, sedación, aumento estrategia útil para minimizar los riesgos de desestabilización deponderal y efectos adversos metabólicos. La hiperprolactinemia la enfermedad y de la exposición del niño a las drogas.puede ser difícil de detectar debido a la escasez de síntomas que Asimismo, el empleo de métodos anticonceptivos efectivos espresentan los niños. No obstante, sus consecuencias son fundamental a la hora de prevenir embarazos en mujeres conpotencialmente graves e incluyen el riesgo de osteoporosis y trastorno bipolar en edad reproductiva.cáncer de mama. Se recomienda el empleo de estabilizadores del estado de Adultos mayoresánimo con precaución en niños y adolescentes. Además, deben Los adultos mayores presentan un riesgo más elevado deelegirse agentes con un perfil favorable de efectos adversos a eventos adversos farmacológicos debido a cuestioneslargo plazo. La comunicación con el paciente y la familia y el farmacocinéticas y farmacodinámicas relacionadas con la edad.monitoreo semestral mediante evaluaciones de rutina son En general, la vida media de las drogas es más prolongada y el14
  • 14. Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 12, Número 4volumen de distribución es menor para las drogas hidrofílicas menos especializado con el objetivo de maximizar la utilizaciónpero aumenta en caso de sustancias lipofílicas como los de recursos. El empleo de registros médicos computarizadosanticonvulsivos. La depuración de las drogas es menor debido a puede ser de utilidad para tener presente la necesidad dela disminución del flujo sanguíneo hepático y renal y del monitoreo, que deberá ser pautado en forma clara yvolumen y metabolismo hepático. Además, al verse afectada la responsable. La aparición de un efecto adverso relacionado concapacidad de unión proteica puede aumentar la cantidad de la administración de una droga requiere que el profesionaldroga libre en plasma. Los cambios farmacodinámicos resultan revalúe los riesgos y beneficios del tratamiento y realice losen la aparición de eventos adversos ante la administración de cambios y las derivaciones necesarias. Ante la imposibilidad dedosis menores en comparación con las habituales. realizar un monitoreo adecuado se recomienda elegir las drogas Debido a los factores mencionados, la dosis de litio requerida con el menor riesgo de yatrogenia posible. Asimismo, debenpor los ancianos es menor que la correspondiente a aprovecharse los recursos externos como la colaboración de lapoblaciones más jóvenes. Asimismo, la disminución de la familia y de los cuidadores de los pacientes.depuración del litio aumenta la probabilidad de eventosadversos y toxicidad. A esto debe sumarse la frecuencia elevada Conclusionesde polimedicación, que aumenta el riesgo de interacciones La ISBD elaboró recomendaciones para el monitoreo de lanocivas. Por lo tanto, se recomienda ajustar la dosis en esta seguridad del tratamiento con el propósito de brindar recursospoblación de pacientes. También debe considerarse que los para los profesionales a cargo de los pacientes con trastornoancianos presentan una mayor predisposición a padecer efectos bipolar. La aplicación de las recomendaciones deberá adaptarseadversos como sedación, fatiga y afección neurológica y a las características de cada contexto de atención. No obstante,cardíaca, entre otros. la utilización de un sistema de monitoreo clínico bien definido es La depuración de la carbamazepina, el valproato y la clave para brindar un tratamiento adecuado y seguro.lamotrigina se encuentra disminuida en la poblaciónanciana. Esto se relaciona con un aumento de la frecuencia de Información adicional en www.siicsalud.com/dato/resiic.php/109650eventos adversos, que pueden observarse ante la exposición adosis menores de las drogas en comparación con lo observadoen individuos más jóvenes. La carbamazepina puede provocarmareos, ataxia y trastornos cognitivos que favorecen laconfusión y las caídas. La osteopenia y la osteoporosis también 3- Los Comprimidos de Olanzapina dese asocian con el tratamiento con carbamazepina o valproato en Disolución Oral Mejoran Rápidamentepacientes ancianos. Otros efectos adversos problemáticos en los Síntomas de Excitación en la Fase Agudaesta población son los cardiovasculares. En este sentido se del Primer Episodio de Esquizofrenia: Estudiodestaca que la carbamazepina puede provocar bradiarritmias Abierto y Prospectivopor lo cual es necesario efectuar un monitoreoelectrocardiográfico. La dosis debe ser menor en comparación Hori H, Ueda N, Nakamura J y colaboradorescon la empleada en poblaciones más jóvenes. La administración University of Occupational and Environmental Health, Kytakyushu, Japónde valproato requiere el monitoreo de los parámetros decoagulación si el paciente recibe aspirina y anticoagulantes. [Olanzapine Orally Disintegrating Tablets (Zyprexa Zydis®) Rapidly ImproveDebido a la disminución de la depuración de la droga, la Excitement Components in the Acute Phase of First-Episode Schizophrenic Patients: An Open-Label Prospective Study]fracción libre en plasma es elevada y la medición de los nivelesséricos puede subestimar la exposición al agente activo. Al igual World Journal of Biological Psychiatry 10(4_3):741-745, 2009que el valproato, la lamotrigina tiene un perfil favorable deeventos adversos. Los ancianos también son más susceptibles a los efectos La presentación de comprimidos de disolución oraladversos de los antipsicóticos atípicos. Se recomienda evaluar la de olanzapina es una alternativa efectiva para elaparición de prolongación del intervalo QTc si se administra tratamiento de los pacientes esquizofrénicos que cursan una fase aguda de la enfermedad, especialmente enziprasidona ya que los ancianos presentan más factores de presencia de síntomas de agitación.riesgo de dicho efecto adverso. Si bien se sugirió un aumentodel riesgo de afección cerebrovascular no es posible estableceruna relación causal. También se halló un incremento de la Los cuadros de agitación psicomotriz son frecuentes ymortalidad en ancianos tratados con antipsicóticos atípicos y la requieren una intervención urgente ya que suponen un riesgoFood and Drug Administration realizó una advertencia al físico para el profesional y los pacientes. Además, afectan larespecto. relación terapéutica y el bienestar del enfermo. Los pacientes Se recomienda elegir la droga a administrar según la condición psicóticos que presentan cuadros de agitación y excitaciónmédica del paciente y el perfil de efectos adversos del aguda deben recibir tratamiento de inmediato. En muchos casoscompuesto. Es necesario vigilar la aparición de toxicidad ante la se administran antipsicóticos por vía intramuscular como eladministración de litio. Esto incluye la afección cardíaca, al igual haloperidol o la levomepromazina. No obstante, la utilización deque se observa ante la administración de carbamazepina. El la vía intramuscular supone desventajas como ser consideradatratamiento a largo plazo con valproato o carbamazepina coercitiva, la disminución del cumplimiento terapéutico a largorequerirá mantener un estilo de vida saludable que promueva la plazo debido a la aparición de efectos adversos como lossalud ósea. También puede considerarse la administración de síntomas extrapiramidales con los antipsicóticos convencionales.vitamina D y el monitoreo mediante densitometría. En estudios previos se informó que la formulación líquida de risperidona resulta eficaz y bien tolerada en sujetos con cuadrosConsideraciones prácticas agudos de esquizofrenia. Dicha eficacia se relaciona con su La implementación de las recomendaciones elaboradas por la efecto sobre el sistema dopaminérgico.ISBD requiere un sistema de atención comprometido con elcuidado de los enfermos. Los psiquiatras son responsables de lacomunicación de las decisiones terapéuticas y de los riesgos del Información adicional en www.siicsalud.com:tratamiento a los pacientes. No obstante, el monitoreo de la otros autores, especialidades en que se clasifican, conflictos de interés, etc.seguridad del tratamiento puede ser realizado por personal 15
  • 15. Sociedad Iberoamericana de Información Científica La olanzapina es una droga de primera línea para el Asimismo, se verificó una disminución del puntaje de la escalatratamiento de los pacientes con esquizofrenia, posee un efecto NAMA que coincidió con el alivio sintomático. Es decir, laantipsicótico potente y una baja incidencia de efectos adversos. utilización de olanzapina resultó en una mejoría delEn diferentes estudios se demostró que la olanzapina es cumplimiento terapéutico y del cuadro clínico de excitación.adecuada para el tratamiento agudo de los individuos con Los hallazgos coinciden con lo informado en otrasesquizofrenia que presentan cuadros de excitación, agitación investigaciones donde la administración de olanzapina resultópsicomotriz y agresividad. Existe una formulación de olanzapina en una disminución significativa de la agitación durante unen comprimidos de disolución oral que posee las mismas período de seguimiento de 24 horas. Puede sugerirse que lapropiedades farmacológicas que la convencional. No obstante, olanzapina es una droga adecuada para el tratamiento de lospermite una absorción más rápida y una detección plasmática pacientes que presentan cuadros de agitación aguda.más temprana de la droga. De acuerdo con lo antedicho, los En un estudio realizado en 2007 se halló que la administracióncomprimidos de disolución oral de olanzapina serían adecuados de 20 mg/día de comprimidos de disolución oral de olanzapinapara el tratamiento agudo de los sujetos esquizofrénicos que es eficaz y segura en caso de agitación psicomotriz grave.presentan cuadros de excitación y agitación psicomotriz. Este Dicha eficacia tuvo lugar durante las primeras 6 horas deestudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la eficacia tratamiento. En otro trabajo, la mejoría estadísticamenteclínica de los comprimidos de olanzapina de disolución oral en significativa provocada por el tratamiento con olanzapina sepacientes que presentan cuadros agudos de esquizofrenia. verificó mediante las escalas PANSS-EC y Clinical GlobalSe prestó especial atención a los síntomas de excitación y Impression-Severity (CGI-S) desde las primeras 2 horasagitación psicomotriz y al cumplimiento terapéutico. posteriores a la administración. Asimismo, los síntomas positivos mejoraron 24 horas luego de iniciado el tratamiento.Pacientes y métodos Escobar y col. (2008) sugirieron que la monoterapia con Se incluyeron 53 pacientes de 17 a 73 años que reunían los olanzapina en caso de psicosis y agitación aguda resulta útil encriterios para el diagnóstico de primer episodio de esquizofrenia los servicios de emergencia. Según lo observado por Hatta y col.según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos (2008), la mejoría de los cuadros de agitación aguda resultaMentales, cuarta edición (DSM-IV), sin antecedentes de abuso o equivalente al administrar comprimidos de disolución oral dedependencia de alcohol o drogas. Un total de 27 participantes olanzapina o solución oral de risperidona. No obstante, eleran del sexo masculino. Todos recibieron monoterapia con empleo de olanzapina se asoció con un mejor perfil de eventos10 mg/día de olanzapina en forma de comprimidos de adversos. Además, la elección de los comprimidos dedisolución oral. La dosis se adecuó según la respuesta clínica de disolución oral de olanzapina puede facilitar el tratamiento ylos pacientes y sólo se permitió el agregado de lorazepam al mejorar su cumplimiento debido al modo de administración.esquema terapéutico, lo que tuvo lugar en el 21% de los casos. Dicho hallazgo coincide con los resultados del presente Los pacientes fueron evaluados mediante la Positive estudio obtenidos al aplicar la escala NAMA. Dado que eland Negative Syndrome Scale-Excited Component cumplimiento terapéutico es una cuestión importante al tratar(PANSS-EC: excitación, hostilidad, conducta alucinatoria, pacientes esquizofrénicos ya que afecta el éxito del tratamiento,falta de cooperación y pobre control de impulsos) y la el empleo de comprimidos de olanzapina de disolución oralPANSS-Complementary Items (PANSS-CI: ira, dificultad para puede ser de gran utilidad. Esto se debe a que mejora lapostergar la gratificación, inestabilidad del humor). El aceptación al permitir un tratamiento efectivo con pocoscumplimiento terapéutico y la aceptación del tratamiento se eventos adversos y una vía de administración simple y discreta.valoraron mediante la escala Nursing Assessment of Medication La administración de olanzapina no provocó un cambio delAcceptance (NAMA). Para evaluar la aparición de síntomas puntaje de la escala DIEPSS. Por lo tanto, el tratamiento noextrapiramidales se empleó la Drug-Induced Extra-Pyramidal provocó la aparición de síntomas extrapiramidales. No obstante,Symptoms Scale (DIEPSS). La respuesta al tratamiento se definió generó un aumento significativo pero moderado del pesoen presencia de una disminución de al menos el 30% del corporal, el índice de masa corporal y el nivel plasmático depuntaje de la PANSS-EC. colesterol y triglicéridos luego de 4 semanas de tratamiento. Debe destacarse que en un estudio reciente se observó que losResultados comprimidos de disolución oral de olanzapina provocan menor Completaron la investigación 48 pacientes (90.5%). Luego de incremento ponderal en comparación con la formulación oral28 días de estudio el 71.6% de los participantes presentó clásica. Es posible que esto se deba a la disminución delrespuesta al tratamiento. Las dosis medias de olanzapina al período de interacción de la olanzapina con los receptoresinicio y al final del estudio fueron 13.0 ± 4.6 y 14.0 ± serotoninérgicos 5-HT2C y 5-HT3 en el tracto gastrointestinal.5.9 mg/día, respectivamente. Los puntajes de la PANSS-EC y de El presente estudio fue abierto y observacional y se realizóla PANSS-CI disminuyeron significativamente luego de 3 días en una población escasa y heterogénea de pacientes.de tratamiento con los comprimidos de disolución oral de Son necesarios ensayos adicionales aleatorizados y a dobleolanzapina (19.1 ± 4.8 el día 0 a 9.2 ± 5.1 el día 28). ciego efectuados en poblaciones más numerosas queEn cuanto al puntaje de la escala NAMA, su disminución fue permitan corroborar los resultados obtenidos.significativa dentro de los primeros 7 días de tratamiento(de 11.3 ± 4.1 el día 0 a 7.9 ± 2.9 el día 28). Los puntajes de la ConclusiónDIEPSS al inicio y al final del estudio fueron 0.5 ± 1.5 y La olanzapina es una droga eficaz y bien tolerada para el0.2 ± 0.6, respectivamente. Luego de 28 días de tratamiento tratamiento de los individuos esquizofrénicos que cursan unase verificó un aumento significativo del peso corporal, el índice fase aguda de la enfermedad. Dicha eficacia se verificóde masa corporal y de los niveles plasmáticos de triglicéridos especialmente en lo que respecta a la agitación y lay colesterol. Por último, no se verificaron cambios en excitación psicomotriz. Además, el empleo de comprimidosla glucemia. de disolución oral de olanzapina puede mejorar el cumplimiento terapéutico.Discusión De acuerdo con los resultados obtenidos, la administración de Información adicional encomprimidos de disolución oral de olanzapina resulta en una www.siicsalud.com/dato/resiic.php/112201mejoría rápida de los síntomas de excitación y agitaciónpresentes en pacientes con cuadros agudos de esquizofrenia.16
  • 16. Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 12, Número 44- Efecto de la Duloxetina a Corto y Largo Plazo duración. En todos los casos, el objetivo fue evaluar la eficacia y sobre los Síntomas Físicos Dolorosos en la seguridad de la administración de duloxetina en caso de TAG. Pacientes con Trastorno de Ansiedad La respuesta al tratamiento se evaluó mediante la Hamilton Generalizada: Resultados de Tres Estudios Anxiety Rating Scale (HAMA) y la escala Clinical Global Clínicos Impressions of Improvement (CGI-I). Se incluyeron sujetos de 18 años como mínimo que reunían losBeesdo K, Hartford J, Wittchen H y colaboradores criterios para el diagnóstico de TAG incluidos en la cuarta ediciónTechnische Universitaet Dresden, Dresde, Alemania; Community Research del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos MentalesGroup, Cincinnati, EE.UU. (DSM-IV). Dicho diagnóstico se llevó a cabo mediante la Mini[The Short- and Long-Term Effect of Duloxetine on Painful Physical Symptoms in International Neuropsychiatric Interview (MINI). Los pacientesPatients with Generalized Anxiety Disorder: Results from Three Clinical Trials] debían presentar un cuadro de gravedad al menos moderada de acuerdo con el puntaje de la escala Clinical Global Impressions ofJournal of Anxiety Disorders 23(8):1064-1071, Dic 2009 Severity (CGI-S). También se aplicó la subescala de ansiedad de la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) y la Covi AnxietyEl trastorno de ansiedad generalizada se asocia con la Scale (CAS). Además, se empleó la Raskin Depression Ratingpresencia de síntomas físicos dolorosos de diferente Scale (RDR) con el fin de asegurar el predominio de los síntomasgravedad. El tratamiento con duloxetina a corto y largo de ansiedad frente a los síntomas de depresión. Por último, elplazo provoca una mejoría de dichos síntomas. dolor se evaluó mediante seis escalas analógicas visuales (EAV). Resultados Si bien el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es una de Se incluyó una muestra de 1 727 pacientes. El puntaje mediolas alteraciones psiquiátricas observadas con mayor frecuencia en inicial de la EAV correspondiente al dolor general, a las cefaleas yel ámbito de la atención primaria, los pacientes no siempre son a la dorsalgia fue 32.9, 26.7 y 28.5, respectivamente. Asimismo,diagnosticados y tratados de manera adecuada. Esto podría se obtuvo un puntaje medio de 26.6, 27.5 y 37.1 puntos aldeberse a que la ansiedad es un síntoma referido sólo por el evaluar el dolor de hombro, la interferencia con las actividades13% de los sujetos con TAG que solicitan atención médica. cotidianas y la duración del dolor durante la vigilia,En cambio, es habitual que los pacientes informen síntomas respectivamente. De acuerdo con lo observado en los estudios 1somáticos, especialmente dolor (35%). La cronicidad y la y 2, el tratamiento con duloxetina provocó una mejoríanaturaleza de los síntomas que presentan los sujetos con TAG significativa del puntaje de todas las EAV en comparación con lase asocian con una afección significativa del desempeño social, administración de placebo (p < 0.01 a < 0.001). Los sujetos quelaboral y familiar y con una utilización elevada de los recursos recibieron duloxetina mostraron una reducción de al menosde salud. 30% en cada una de las escalas de dolor (p < 0.001). Dichos La asociación entre el TAG y los síntomas físicos dolorosos se hallazgos coincidieron con lo observado durante la fase abiertainformó en diferentes estudios. De hecho, se sugiere que el dolor del estudio 3 (p < 0.001).es un síntoma específico de dicho trastorno que tiene Los participantes de los estudios 1 y 2 que alcanzaron laconsecuencias negativas significativas como la disminución de la respuesta o la remisión del cuadro de TAG presentaron unacalidad de vida y el aumento de la discapacidad y de la utilización mejoría superior de todos los parámetros de evaluación aplicadosde servicios de salud, entre otras. Por lo tanto, resulta necesario al inicio en comparación con los pacientes que no alcanzaron lacontar con una estrategia para el tratamiento de los pacientes respuesta o la remisión.que presentan TAG y dolor. Los resultados del estudio 3 indicaron cambios del puntaje de La duloxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de las escalas de evaluación del dolor numéricamente superiores enserotonina y noradrenalina que resulta útil para el tratamiento de presencia de respuesta o remisión. Tanto los pacientes quelos individuos con TAG. Asimismo, la droga es eficaz en caso de alcanzaron la remisión o la respuesta como aquellos quedolor asociado a entidades como la neuropatía diabética, la no alcanzaron la remisión presentaron cambios significativos delfibromialgia y la depresión. En estudios recientes se informó que puntaje de las escalas de evaluación del dolor. Esto no se verificóla administración de duloxetina es efectiva para aliviar los en ausencia de respuesta al tratamiento.síntomas somáticos y la gravedad del dolor en caso de TAG. En Durante la segunda fase del estudio 3 se observó que losla presente investigación se analizaron los resultados obtenidos pacientes que habían respondido al tratamiento y recibieronen tres estudios clínicos con el objetivo de obtener información placebo presentaron un aumento medio de 5.2 a 8.7 puntos alsobre las características de los síntomas dolorosos que presentan aplicar la escala de evaluación del dolor. En cambio, en aquelloslos pacientes con TAG y su modificación ante la administración que continuaron el tratamiento con duloxetina se registró unade duloxetina. variación de -1.6 a 0.6 puntos. En esta etapa se observaron diferencias significativas entre los pacientes que recibieronPacientes y métodos duloxetina o placebo al aplicar las seis escalas (p < 0.02 a Se incluyó la información obtenida en estudios multicéntricos, p < 0.001). El empeoramiento del dolor fue mayor entre losaleatorizados, a doble ciego, controlados con placebo y en fase sujetos que presentaron una recaída durante la segunda etapaIII. Los estudios 1 y 2 fueron a corto plazo, tuvieron una duración del estudio 3. En presencia de recaídas se verificó un aumentode 10 semanas y se llevaron a cabo en un total de 840 pacientes. del puntaje correspondiente al dolor independientemente de queLos participantes del estudio 1 recibieron una toma diaria de se hubiera administrado duloxetina o placebo. Si bien dicho60 o 120 mg de duloxetina o placebo. En el estudio 2 se incremento fue superior entre los pacientes que recibieronemplearon dosis flexibles de 60 a 120 mg/día de duloxetina o placebo, la diferencia entre ambos grupos no resultóplacebo. En el estudio 3 participaron 887 pacientes, se analizó la significativa. Debe destacarse que el puntaje correspondiente alprevención de recaídas a largo plazo y se incluyó un período de dolor observado al inicio de la segunda fase del estudio 3 fuetratamiento abierto con 60 a 120 mg/día de duloxetina. Aquellos superior entre los sujetos que presentaron recaídas ensujetos que respondieron al tratamiento durante la fase abierta comparación con los pacientes sin recaídas. Además, losfueron distribuidos en forma aleatoria para recibir duloxetina o participantes que respondieron al tratamiento y no sufrieronplacebo durante el período de continuación. Cada una de dichas recaídas durante la fase de continuación habían presentado unafases tuvo 26 semanas de duración. Además, se incluyó un disminución significativamente superior del nivel de dolorperíodo de interrupción y seguimiento de 3 semanas de durante la fase abierta de estudio. 17
  • 17. Sociedad Iberoamericana de Información CientíficaDiscusión Conclusión Los resultados obtenidos permiten afirmar que el dolor físico El TAG se asocia con la presencia de síntomas físicosforma parte del cuadro clínico que presentan los pacientes con dolorosos de diferente gravedad. El tratamiento conTAG y puede tener diferentes niveles de gravedad. En estos duloxetina a corto y largo plazo provoca una mejoría de esoscasos, la administración de duloxetina resulta más efectiva que síntomas. En cambio, su interrupción una vez alcanzada lael placebo para disminuir el dolor luego de un período breve de respuesta se asocia con un empeoramiento del dolor. Puedetratamiento. En cambio, su interrupción se asocia con un sugerirse que los síntomas físicos dolorosos reaparecen anteagravamiento del dolor, especialmente en presencia de una una recaída del TAG. Por lo tanto, la continuidad delrecaída del cuadro de TAG. Asimismo, la mejoría de los tratamiento es importante en presencia de TAG y dolor.síntomas dolorosos es menor en ausencia de respuesta oremisión del cuadro de TAG. Si bien los pacientes incluidos en Información adicional enel presente análisis no fueron seleccionados según la intensidad www.siicsalud.com/dato/resiic.php/112203del dolor, dicho síntoma fue significativo. Puede sugerirseentonces que el dolor es un componente habitual e importantede los cuadros de TAG. La asociación entre los síntomas físicosdolorosos y el mencionado trastorno observada en la presenteinvestigación coincide con lo hallado en estudios anteriores. 5- Efectos de la Atomoxetina sobreSegún lo informado, el TAG es el trastorno de ansiedad que el Trastorno por Déficit de Atención emás se asocia con la presencia de dolor en diferentes Hiperactividad en el Contexto de la Clínicaregiones corporales. Pediátrica: Estudio Naturalista La administración de duloxetina provocó una disminución Bakken R, Paczkowski M, Kelsey D y colaboradoresclínicamente significativa del dolor que se vio reflejada en unamagnitud de efecto considerable, especialmente a largo plazo. Eli Lilly and Company, Indianápolis, EE.UU.Concretamente, los participantes del estudio 3 que [Effects of Atomoxetine on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Clinicalrespondieron al tratamiento con duloxetina y recibieron Pediatric Treatment Settings: A Naturalistic Study]placebo durante la fase de continuación tuvieron unaprobabilidad significativamente mayor de recaer en Current Medical Research and Opinion 24(2):449-460, 2008comparación con los pacientes que continuaron con la droga.En cambio, la continuidad del tratamiento con duloxetina no La administración de atomoxetina resultó en una mejoríase asoció con un empeoramiento de los síntomas. Puede significativa de los síntomas del trastorno por déficit desugerirse que entre los pacientes con TAG, el dolor puede atención e hiperactividad independientemente de lareaparecer ante una recaída. Esta podrá prevenirse al presencia de comorbilidades o de los antecedentescontinuar el tratamiento con duloxetina. Además, los terapéuticos de los pacientes.pacientes tratados con duloxetina presentaron cuadros dedolor de menor intensidad en comparación con los sujetosque recibieron placebo. Dicho hallazgo fue especialmente Según estimaciones efectuadas en los EE.UU., la prevalencianotorio en ausencia de recaídas. del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en Los resultados de este y otros estudios permiten sugerir que la población pediátrica oscila entre el 3% y el 10%. Más aun, eslos síntomas de dolor físico son independientes de otros el trastorno neuroconductual crónico más frecuente entre lossíntomas de ansiedad característicos del TAG. No obstante, la niños en edad escolar y su diagnóstico es más habitual en lamejoría del dolor puede asociarse con una respuesta sostenida población femenina. La sintomatología cardinal del TDAHdel cuadro de TAG. Asimismo, los pacientes que presentaron consiste en hiperactividad, déficit de atención e impulsividadrespuesta o remisión del TAG lograron una mejoría superior que resultan en una conducta desadaptativa y en una afeccióndel cuadro de dolor en comparación con los sujetos que no funcional que en la mayoría de los casos persiste durante laobtuvieron respuesta ni remisión. En este último caso, la edad adulta (> 60%). También es frecuente observarmejoría de los síntomas de dolor fue significativamente comorbilidades entre el TDAH y los trastornos de ansiedad, lasuperior al administrar duloxetina en comparación con depresión, el trastorno oposicionista desafiante, el trastorno deplacebo. Puede afirmarse que la administración de duloxetina conducta, los trastornos del aprendizaje y los trastornos por tics.se asocia con una disminución del dolor a pesar de la ausencia La presencia de TDAH supone un costo elevado relacionadode respuesta al evaluar los síntomas del TAG. Este hallazgo con el uso de servicios de salud, aun desde el período anterior alcoincide con lo informado en estudios previos sobre la diagnóstico. Según lo informado en el National Institute ofindependencia entre los efectos de la duloxetina sobre el dolor Mental Health Multimodal Treatment Study of ADHD, lay sobre la ansiedad. Es posible que la falta de respuesta al farmacoterapia y su combinación con la terapia conductualtratamiento a largo plazo al evaluar los síntomas del TAG se resultan superiores en comparación con la aplicación aislada deasocie con la ausencia de mejorías de los síntomas de dolor. la última para mejorar el cuadro clínico de los pacientes conEstos pacientes requerirían una terapéutica más específica. TDAH. Las drogas más empleadas en estos casos son los La eficacia de la duloxetina para el tratamiento de los sujetos psicoestimulantes. No obstante, cerca del 30% de los sujetoscon TAG también se demostró en investigaciones anteriores. con TDAH no responde en forma adecuada a dichoLos resultados obtenidos permiten sugerir que los pacientes tratamiento. Asimismo, muchos profesionales prefieren evitar sucon TAG que reciben duloxetina durante 9 a 26 semanas administración en horario vespertino debido a la posibilidad depresentan una disminución significativa de los síntomas físicos aparición de insomnio.de dolor. Dicha mejoría continúa al prolongarse el tratamiento. El clorhidrato de atomoxetina es un agente no estimulanteEn cambio, su interrupción se asocia con un empeoramiento que inhibe al transportador presináptico de noradrenalina ensintomático. Entre las limitaciones del presente trabajo se forma selectiva. Esta medicación resulta efectiva, segura y bienmenciona la utilización de datos obtenidos en tres estudios tolerada al ser administrada a niños, adolescentes o adultos.diferentes y su análisis conjunto, la ausencia de diversidad Según se sugirió en un editorial publicado junto con el estudioétnica y la exclusión de los pacientes con comorbilidades del eje ADHD Observational Research in Europe (ADORE), lasI en las poblaciones evaluadas. Esto limita la generalización de recomendaciones para la atención de los pacientes con TDAHlos resultados. deben elaborarse sobre la base de los resultados obtenidos en18
  • 18. Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 12, Número 4estudios controlados aleatorizados y en estudios la escala PGI-ADHD-S, cuyo puntaje promedio inicial y finalobservacionales. El presente ensayo abierto, longitudinal, fue 4.09 ± 0.89 y 3.2 ± 1.19, respectivamente (p < 0.001).prospectivo y de observación se llevó a cabo con el objetivo de La disminución del puntaje de dicha escala fue significativa enobtener datos sobre la efectividad del tratamiento con cada consulta (p < 0.001). No obstante, la mejoría fue superioratomoxetina durante un período de un año. El estudio fue entre los pacientes con cuadros inicialmente más gravesnaturalista y la información se obtuvo según el cambio del (p < 0.001). En general se observó un control sintomáticopuntaje de la escala Physician Global Impression: ADHD Severity durante el día y la noche (59% a 69%) y el efecto del(PGI-ADHD-S), el progreso de los pacientes y la satisfacción del tratamiento no se relacionó con la presencia de comorbilidadesprofesional respecto del tratamiento. (p < 0.05). La mejoría sintomática también resultó significativa entre los pacientes con antecedentes de múltiples tratamientos,Pacientes y métodos con cuadros más graves o que habían sufrido los efectos Participaron niños y adolescentes de 6 a 17 años que adversos de otros fármacos (p < 0.05). En la mayoría de loshabían recibido el diagnóstico de TDAH y reunían los casos (77% a 100%), los trastornos comórbidos mejoraron o norequisitos para recibir tratamiento con atomoxetina. La se modificaron ante la administración de atomoxetina. Endecisión de administrar el fármaco, las características del general, los profesionales refirieron conformidad con eltratamiento y la cantidad de consultas de seguimiento tratamiento con atomoxetina. Por último, al menos el 40% dedurante la investigación estuvieron a cargo de cada los padres informó un progreso terapéutico y cerca del 80%profesional. Es decir, la realización del estudio no interfirió consideró que sus hijos presentaban una mejoría o la ausenciacon la atención clínica habitual de los pacientes con TDAH. de modificaciones de su trastorno comórbido. La efectividad global del tratamiento se valoró mediante laescala PGI-ADHD-S, que fue aplicada al inicio y en al menos Discusiónuna siguiente oportunidad. Dicha escala permitió evaluar la En coincidencia con lo informado en estudios anteriores, lagravedad sintomática. También se valoró la presencia de atomoxetina resultó efectiva para disminuir la gravedad de loscomorbilidades, las terapias farmacológicas previas o síntomas de TDAH tanto en niños como en adolescentes. Laconcomitantes, la proporción de pacientes que presentaban mejoría sintomática fue significativa a pesar de la presencia decontrol sintomático durante los diferentes momentos del día comorbilidades o los antecedentes terapéuticos y se verificóy el cumplimiento terapéutico. Otros parámetros evaluados especialmente en los participantes con cuadros del trastornofueron los cambios conductuales y la duración del control de más graves. Cerca de dos tercios de los pacientes lograron ellos síntomas. La satisfacción del profesional con el control sintomático durante el día y la noche, al igual que setratamiento con atomoxetina se evaluó mediante la escala informó en investigaciones previas. Los hallazgos obtenidosPhysician Global Assessment of Satisfaction. Por último, se permiten sugerir que la atomoxetina no empeora los cuadrosdestaca que la presente investigación no fue diseñada comórbidos que presentan los pacientes con TDAH, quecon el objetivo de evaluar la seguridad y la tolerabilidad incluyen trastornos de ansiedad, depresivos y del aprendizaje.de la atomoxetina. Esto es importante para la práctica clínica ya que dichos cuadros influyen sobre los síntomas de TDAH y se presentanResultados frecuentemente. Los participantes tenían una media de edad de 11 años y eran La limitación principal del presente estudio fue su naturalezaen su mayoría del sexo masculino (72.2%). Sólo el 29% de los abierta y observacional. La ausencia de un grupo placebopacientes no presentaba comorbilidad con otras entidades. impidió la identificación de los pacientes que mejoraron debidoLos antecedentes familiares de TDAH (54.2%), depresión a factores no relacionados con la administración de(42.4%), ansiedad (24.4%) y otros trastornos psiquiátricos atomoxetina. No se incluyeron métodos específicos parafueron frecuentes. De hecho, sólo el 23.3% de los participantes estimular la participación en la investigación, cuyo diseñono tenía antecedentes familiares de enfermedades psiquiátricas. naturalista se asoció con un índice de abandono elevado.Los padres de los pacientes refirieron problemas relacionados El 66.2% de los participantes que interrumpieron elcon el desempeño escolar de los niños (86.8%), su conducta en tratamiento debido a la ausencia de eficacia recibía una dosisel hogar (51.7%) y la presencia de eventos adversos provocados baja de atomoxetina. No obstante, en la práctica clínicapor el empleo de otros fármacos (39.9%) para el tratamiento habitual, muchos pacientes no presentan una respuestadel TDAH. Al ingresar al estudio, 411 pacientes (65.6%)utilizaban otro agente farmacológico para el tratamiento del terapéutica óptima debido a la posibilidad de interacción entreTDAH y 190 (30.3%) manifestaron que los seguirían utilizando. diferentes terapias. Por último, las características del estudioLa mayoría de los profesionales que participaron se impidieron evaluar cuestiones como la relación entre la eficaciaespecializaban en psiquiatría infanto-juvenil. de la atomoxetina y la respuesta a otros tratamientos o la La duración media del tratamiento fue de 21.2 semanas, opinión de los maestros de los niños acerca de la mejoría delaunque algunos pacientes lo continuaron durante un período cuadro clínico. Sería de utilidad contar con estudios donde semás prolongado. Las consultas tuvieron lugar cada 69.7 días compare la opinión de los docentes con la de los padres y losen promedio. La dosis media diaria de atomoxetina al inicio del médicos sobre la mejoría del cuadro clínico de los niños contratamiento fue 44.1 mg (1.04 ± 0.30 mg/kg/día). TDAH que reciben atomoxetina. Los resultados obtenidos enDicha dosis aumentó a 51.8 mg en la segunda consulta la presente investigación son generalizables a la práctica(1.20 ± 0.40 mg/kg/día). En la mayoría de los casos (83.1%), la clínica habitual.medicación se administró en una toma diaria por la mañana. Al inicio del estudio se incluyeron 627 pacientes. De ellos, Conclusión435 (69.4%) acudieron a una consulta adicional luego del inicio La administración de atomoxetina resultó en una mejoríadel tratamiento con atomoxetina. La interrupción del significativa de los síntomas de TDAH independientemente de latratamiento se debió, en orden decreciente de frecuencia, a presencia de comorbilidades o los antecedentes terapéuticos defalta de eficacia (n = 77), aparición de eventos adversos los pacientes.(n = 72), conflictos personales (n = 14) e incumplimiento Información adicional enterapéutico (n = 6), entre otras razones. www.siicsalud.com/dato/resiic.php/112204 La administración de atomoxetina provocó una disminuciónsignificativa de la gravedad del TDAH. Esto se verificó al aplicar 19
  • 19. Sociedad Iberoamericana de Información CientíficaNovedades seleccionadas6- La S-Adenosil-Metionina Podría Disminuir la La evaluación clínica se efectuó cada 2 semanas mediante la Agresividad de los Pacientes Esquizofrénicos aplicación de la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS),Strous R, Ritsner M, Weizman A y colaboradores la Overt Agression Scale (OAS) y la Life History Agression Scale (LHA). Además se valoró el peso corporal y la calidad de vida.European Neuropsychopharmacology 19(1):14-22, Ene 2009 Este último parámetro se objetivó mediante la Quality of Life Scale (QLS). Para evaluar el funcionamiento neurocognitivo se Muchos pacientes esquizofrénicos responden de manera aplicó la Mindstreams Computerized Cognitive Test Battery. Losinadecuada al tratamiento farmacológico. Esto se observa a efectos adversos se evaluaron mediante la Barnes Akathisia Scalepesar de la elevada disponibilidad de antipsicóticos efectivos. La (BAS), la Simpson Angus Scale (SAS) y la Abnormal InvoluntaryS-adenosil-metionina (SAM-e) tiene una distribución generalizada Movements Scale (AIMS).en el cuerpo humano y es sintetizada durante el metabolismo El cumplimiento terapéutico se valoró mediante lanormal de la metionina principalmente en el tejido hepático. Su determinación de SAM-e. Además, dicha determinación sefunción primordial es donar grupos metilos que son adicionados utilizó para correlacionar los niveles de SAM-e con losa las catecolaminas, los fosfolípidos y los ácidos grasos, entre parámetros clínicos y la respuesta al tratamiento. También seotros compuestos. Debe destacarse la importancia de la SAM-e midieron los niveles plasmáticos de noradrenalina y dopamina.en la metilación de fosfolípidos, como la fosfatidiletanolamina, Por último, se llevó a cabo la genotipificación del codón 158 delya que determina la fluidez de las membranas, entre otros gen de la COMT para identificar a los pacientes portadores de lafactores. Asimismo, el metabolismo normal de la SAM-e es variante hipoactiva de la enzima.fundamental para el mantenimiento de la mielinización. Se incluyeron 12 hombres y 6 mujeres de 27 a 65 años que La SAM-e existe como fármaco desde hace unos 20 años en el fueron divididos de manera aleatoria para recibir SAM-e omercado europeo y también es comercializada en los EE.UU. y placebo. Cada grupo estuvo integrado por 9 pacientes. Debeotros países del mundo. El compuesto atraviesa la barrera destacarse que un paciente que recibió SAM-e presentóhematoencefálica y su administración por vía oral se asocia con irritabilidad y debió abandonar el estudio. Por este motivo losun aumento de sus niveles en el plasma y el líquido autores decidieron interrumpir la investigación antes de locefalorraquídeo. Además, la administración de SAM-e se vincula planeado. No obstante, la irritabilidad no fue grave y la asociacióncon un aumento de los niveles del ácido homovanílico y del causal entre su aparición y la administración de SAM-e no pudoácido 5-hidroxiindolacético en el líquido cefalorraquídeo. Entre establecerse. Todos los participantes continuaron su tratamientolas indicaciones de su empleo se incluye la depresión, el con antipsicóticos típicos o atípicos, benzodiazepinas,envejecimiento, la osteoartritis, las migrañas y las enfermedades anticolinérgicos o estabilizadores del estado de ánimo.hepáticas y gastrointestinales. De acuerdo con lo informado en No se observaron diferencias significativas entre ambos gruposdiferentes estudios, la administración de SAM-e es eficaz en caso al inicio del estudio al aplicar las escalas de evaluaciónde depresión como monoterapia o en combinación con psiquiátrica. De acuerdo con el análisis post hoc efectuado, elantidepresivos. Su efecto se relacionaría con el aumento de la tratamiento con SAM-e se asoció con una mejoría significativaactividad serotoninérgica y dopaminérgica y con la regulación de del puntaje de la OAS, de la escala Clinical Global Impression-la expresión genética. Severity (CGI-S) y de la QLS en comparación con placebo. Los autores propusieron la utilidad de la SAM-e para el Asimismo, la administración de SAM-e se asoció con una mejoríatratamiento de los individuos esquizofrénicos en términos de superior del puntaje de la escala CGI-Improvement respecto delagresividad. Según lo observado en estos pacientes, existe una placebo. No se observaron diferencias significativas entre ambosrelación entre la conducta agresiva y la disminución de la grupos al evaluar el puntaje de las escalas PANSS, Calgaryactividad de la enzima catecol-O-metiltransferasa (COMT) Depression Scale (CDSS), BAS, SAS y AIMS.asociada con la presencia del polimorfismo 158met. Por lo tanto, Los niveles plasmáticos de SAM-e, dopamina y noradrenalinael aporte de metilos mediado por la administración de SAM-e fueron evaluados al inicio y luego de 8 semanas de estudio.podría afectar la expresión y la actividad de la COMT y disminuir Dichos niveles no difirieron de manera significativa entre losla conducta agresiva en pacientes esquizofrénicos portadores del grupos al inicio. Luego de 8 semanas de estudio se observó unalelo 158met. El objetivo del presente estudio aleatorizado, a aumento significativo de las concentraciones de SAM-e ydoble ciego y controlado con placebo fue evaluar el efecto de la noradrenalina únicamente entre los pacientes tratados conadministración de SAM-e sobre la sintomatología de los sujetos SAM-e. No se verificó lo mismo respecto del nivel de dopamina.con esquizofrenia que poseen la variante hipoactiva de la COMT. La concentración plasmática de SAM-e se correlacionóEn segundo lugar, se valoró el efecto de dicho tratamiento sobre positivamente con el nivel de agresión evaluado mediante laotros parámetros clínicos. OAS. No se registró un empeoramiento del funcionamiento Participaron pacientes esquizofrénicos crónicos de 18 a 70 años cognitivo entre los sujetos que recibieron SAM-e. De hecho, loshomocigotos para el polimorfismo de baja actividad de la COMT. grupos no difirieron de manera significativa al respecto. Sólo lasTodos los sujetos recibieron su tratamiento habitual durante la mujeres tratadas con SAM-e presentaron una mejoría de losrealización de la investigación. Durante la primera semana de síntomas depresivos. Por último, mientras que en los hombresestudio se administró placebo. En ausencia de cambios que recibieron SAM-e se registró una disminución del nivelsignificativos de la sintomatología negativa objetivada mediante plasmático de dopamina, las mujeres presentaron un aumento.la Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS), los Dicho patrón fue inverso en los pacientes que recibieron placebo.participantes fueron distribuidos aleatoriamente para recibir Los resultados obtenidos indican que la administración deSAM-e o placebo. La dosis final máxima de SAM-e fue de 800 SAM-e se asocia con una disminución de la agresividad y delmg/día. Durante el estudio se monitoreó la aparición de eventos deterioro de la calidad de vida de los pacientes esquizofrénicos.adversos o deterioro clínico. A la hora de interpretar estos hallazgos debe considerarse que el tamaño del estudio fue pequeño debido a que se suspendió en Información adicional en www.siicsalud.com: forma temprana por la aparición de irritabilidad en uno de los otros autores, especialidades en que se clasifican, participantes. Es posible que dicho cuadro se relacione con la conflictos de interés, etc. existencia de un trastorno bipolar subyacente ya que en un20
  • 20. Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 12, Número 4trabajo anterior se observó viraje maníaco ante la administración 7- Ventajas de los Antipsicóticos Atípicosde SAM-e. Asimismo, en estudios previos se informó que la Relacionadas con la Capacidad de los SujetosSAM-e puede empeorar la sintomatología psicótica. Son Esquizofrénicos para Conducir Automóvilesnecesarias investigaciones adicionales que permitan evaluar el Brunnauer A, Laux G, Zwick Sresultado del empleo de dosis más bajas de SAM-e encomparación con las utilizadas en el presente estudio. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience No es posible definir el mecanismo de acción de la SAM-e 259(8):483-489, Dic 2009asociado a los efectos verificados en esta investigación. Noobstante, se postula la importancia del efecto de la SAM-e sobre De acuerdo con lo estimado en un estudio realizado enla neurotransmisión adrenérgica, serotoninérgica y California, el 43% de los pacientes esquizofrénicosdopaminérgica. Asimismo, el efecto clínico de la administración ambulatorios de mediana edad o mayores conducende SAM-e podría guardar relación con su acción sobre la automóviles. Dicho hallazgo coincide con lo observado en otrafluidez de las membranas plasmáticas que resultaría en investigación efectuada en Alemania. La conducción dela normalización de la función celular. Es interesante destacar automóviles es importante para la autonomía de los pacientes.que en estudios previos se informó la asociación entre procesos No obstante, la esquizofrenia se asocia con una afecciónalterados relacionados con el funcionamiento de los fosfolípidos neurocognitiva y psicomotora que puede tener lugar aunde membrana y la esquizofrenia. Otra hipótesis vinculada con la antes de la aparición de los síntomas psicóticos y durante losfisiopatología de la esquizofrenia propuesta en otros trabajos es períodos de remisión. También es posible que los sujetosla de la transmetilación. Dicho proceso se relacionaría con la con desórdenes cognitivos y psicomotores vean afectado suactividad de la SAM-e. Aún no queda claro si la normalización desempeño interpersonal, social o profesional.de los niveles de SAM-e puede mejorar las manifestaciones La información epidemiológica disponible indica que losclínicas asociadas con la esquizofrenia. El papel terapéutico de la pacientes esquizofrénicos ambulatorios tienen un riesgoSAM-e podría relacionarse con la modulación de la metilación superior de sufrir accidentes de tránsito en comparación condel ADN ya que en muchos trastornos mentales el cuadro clínico los sujetos sanos. Asimismo se observó que el tratamiento conestaría influenciado por cambios de la expresión genética. La antipsicóticos atípicos brindaría ventajas en comparación conadministración de SAM-e podría ser de utilidad para el los agentes típicos en términos de habilidad para el manejo detratamiento de la alteración del estado de ánimo que presentan automóviles. De todos modos, resulta importante asesorar a loslos pacientes esquizofrénicos, especialmente las mujeres. A su pacientes respecto de los efectos de las drogas administradas.vez, la mejoría del estado de ánimo se asociaría con una mejoría La conducción de automóviles es una actividad compleja. Esde la calidad de vida. necesario evaluar el efecto del tratamiento antipsicótico sobre Entre los mecanismos propuestos para explicar la agresividad las funciones psicomotoras y la capacidad de anticipación dede los sujetos con esquizofrenia se incluye el aumento de la los pacientes que conducen vehículos. No obstante, laneurotransmisión catecolaminérgica. Además, los polimorfismos evaluación en la vía pública está prohibida por cuestiones degenéticos relacionados con la neurotransmisión seguridad y medicolegales. En este sentido resulta útil elmonoaminérgica también podrían afectar las conductas empleo de simuladores computarizados de manejo, aunque losagresivas. De hecho, se informó un aumento de la agresividad estudios realizados mediante su utilización son muy escasos.de los pacientes esquizofrénicos en presencia de un Esta investigación se llevó a cabo con el objetivo de evaluar laspolimorfismo del gen de la COMT que resulta en la síntesis de funciones psicomotoras relacionadas con el manejo deuna enzima hipoactiva. Dado que la SAM-e incrementa la automóviles en pacientes esquizofrénicos internados queactividad de dicha enzima debido al aporte de grupos metilos, recibieron el alta para continuar el tratamiento antipsicótico enlos individuos que poseen la enzima hipoactiva tendrían una forma ambulatoria.mayor predisposición a presentar agresividad y podrían El presente estudio clínico y naturalista se efectuó en 80beneficiarse con la administración de SAM-e. Es decir, los pacientes esquizofrénicos de una media de 32.6 ± 9.8 años.pacientes esquizofrénicos homocigotos para el alelo 158met Todos estaban internados, recibían monoterapia antipsicótica ydel gen de la COMT obtendrían beneficios de la utilización de tenían licencia de conducir. La evaluación se efectuó antes deSAM-e. recibir el alta para continuar el tratamiento en forma El tratamiento resultó bien tolerado y no afectó el ambulatoria. En total, 40 sujetos recibían amisulprida ofuncionamiento cognitivo. La tolerabilidad se asoció con que no quetiapina, 20 recibían flupentixol y 20 eran tratados conhubo disminución del umbral convulsivo, aparición de haloperidol. Las características del tratamiento fueron definidashipotensión ortostática ni aumento de los niveles de prolactina. por el profesional tratante.La administración de la droga provocó efectos adversos, Los síntomas psicopatológicos se valoraron mediante la Briefgeneralmente transitorios y leves, de índole gastrointestinal. No Psychiatric Rating Scale (BPRS). Para evaluar la presencia deobstante, debe considerarse la posibilidad de aparición de viraje síntomas extrapiramidales se aplicó la Extrapyramidal Symptommaníaco, anafilaxia, mareos, insomnio y cefaleas. Scale (EPMS). La información sobre el desempeño psicomotor Entre las limitaciones de este trabajo se incluyen la cantidad de los pacientes fue recabada mediante el Act & Reactreducida de pacientes, la escasa duración y la participación Testsystem (ART 90) y el Wiener Testsystem (WTS). Losexclusiva de enfermos con un determinado genotipo. Son parámetros evaluados incluyeron la percepción visual, elnecesarios estudios adicionales para obtener conclusiones tiempo de reacción, la tolerancia al estrés, la concentración y ladefinitivas. De todos modos, se sugiere que la SAM-e puede ser vigilia. Dichos parámetros permiten predecir el desempeño alde utilidad en términos de agresividad y calidad de vida para conducir automóviles. La percepción visual se valoró mediantepotenciar el tratamiento antipsicótico. La droga tendría efectos el Tachistoscope Test (TT15). Además, cada paciente debíasobre la metilación del ADN que afectarían la expresión de responder preguntas sobre situaciones típicas relacionadas condiferentes genes relacionados con la esquizofrenia. La la conducción de vehículos.identificación de alelos candidatos como el COMT 158met La reactividad y la tolerancia al estrés se evaluaron mediantepodría permitir el diseño de estrategias terapéuticas adecuadas el Reactive Stress Tolerance Test (RST3). La evaluación sea las necesidades y características clínicas de cada paciente. dividió en tres fases, cada una incluyó la presentación de 180 estímulos con diferente color, tono y luminosidad. Durante la Información adicional en primera, segunda y tercera fase, los estímulos se presentaron a www.siicsalud.com/dato/resiic.php/102793 intervalos de 1.58, 0.95 y 1.07 segundos, respectivamente. 21
  • 21. Sociedad Iberoamericana de Información CientíficaEl simulador incluyó botones, palancas y pedales que los incluyeron aquellos individuos aptos para recibir elpacientes debían activar con sus manos y pies según tratamiento. Esto impidió la exclusión de un sesgo decorrespondiese. La concentración se evaluó mediante el selección. Sólo se incluyeron sujetos tratados con una solaFlexibility and Attention Test (FAT). También se aplicó droga. Dada la frecuencia elevada de politerapia, la muestrael Vigilance Test (VIGIL). de pacientes evaluada puede no resultar representativa de la El simulador de manejo estático FT-SR 200 se empleó para población atendida en la práctica clínica.simular la respuesta de los pacientes ante diferentes posibles La administración de antipsicóticos atípicos se asoció con unasituaciones durante la conducción de automóviles. El simulador afección menor en comparación con el empleo de agentesincluyó una pantalla y efectos de audio. Antes de iniciar la típicos. Concretamente, el tratamiento con amisulprida yevaluación se permitió a los participantes familiarizarse con el quetiapina, drogas con una afinidad baja por los receptoressimulador durante 5 minutos. Luego, se presentaron diferentes 5-HT2A, se relacionó con un desempeño superior al evaluar lasituaciones de riesgo. atención selectiva en comparación con los pacientes que En primer lugar se evaluó el desempeño psicomotor general. recibieron agentes con afinidad elevada por dichos receptores.El 45% de los pacientes obtuvo resultados favorables en la Según lo informado, la administración de dosis bajas deevaluación de la capacidad de manejo. En cambio, el 35% amisulprida no afecta significativamente el desempeñopresentó una afección grave del desempeño psicomotor ya que psicométrico, en tanto que el empleo de dosis elevadas sólofalló en más del 40% de las pruebas. Los sujetos tratados con provocaría una afección leve. Asimismo, la administración deantipsicóticos atípicos obtuvieron mejores resultados en quetiapina tendría un efecto positivo sobre el desempeñocomparación con aquellos que recibieron haloperidol o flupentixol. cognitivo en comparación con la utilización de haloperidol. Los pacientes en tratamiento con flupentixol o haloperidol Puede sugerirse que el tratamiento con antipsicóticos atípicospresentaron diferencias significativas en comparación con los sería ventajoso en términos de desempeño psicomotor ensujetos que recibieron amisulprida o quetiapina al analizar los comparación con el empleo de antipsicóticos típicos. Dichaparámetros psicomotores. La evaluación del estado de alerta superioridad se verificó especialmente al evaluar el nivel deresultó favorable para los pacientes tratados con amisulprida en concentración y alerta de los pacientes (sobre todo concomparación con aquellos tratados con haloperidol o flupentixol. quetiapina). Estos hallazgos coinciden con lo informado enLo mismo se verificó al comparar a los individuos que recibieron estudios anteriores. Los resultados obtenidos permitenquetiapina frente a los tratados con haloperidol. Asimismo, la proponer que la administración de antipsicóticos atípicosadministración de este último se asoció con un resultado brinda ventajas a la hora de evaluar la capacidad dedesfavorable en términos de concentración en comparación con conducción de vehículos de los pacientes esquizofrénicos.lo observado ante el empleo de amisulprida o quetiapina. El manejo de vehículos es una conducta compleja desde el La evaluación mediante el simulador de manejo indicó un punto de vista cognitivo que puede ser importante para eldesempeño significativamente más favorable para los pacientes desempeño social o laboral de los pacientes esquizofrénicos.tratados con amisulprida en comparación con aquellos que Asimismo, los simuladores de manejo son herramientas útilesrecibieron haloperidol o flupentixol. Lo mismo se observó al para evaluar de un modo seguro el efecto de loscomparar a los sujetos tratados con quetiapina frente a los psicofármacos sobre la capacidad de los individuos parapacientes que recibían haloperidol. Por último, las pruebas que conducir vehículos. Son necesarios estudios adicionales para obtener conclusiones definitivas acerca del efecto de losdemandaban una mayor velocidad de procesamiento antipsicóticos sobre la habilidad de conducción de lospsicomotor y de integración de estímulos acústicos y visuales se pacientes esquizofrénicos.correlacionaron en forma moderada con el desempeño en elsimulador de manejo. Información adicional en La probabilidad de sufrir accidentes de tránsito de los pacientes www.siicsalud.com/dato/resiic.php/112078esquizofrénicos podría ser elevada debido a la disfuncióncognitiva y psicomotora asociada con la enfermedad y con losefectos adversos de los antipsicóticos. Los resultados obtenidospermiten indicar que una proporción significativa de losindividuos esquizofrénicos estabilizados desde el punto de vista 8- Un Estudio no Debería Incluir más Hipótesisclínico no cumplen con los criterios de seguridad a la hora de que las que Pueden Evaluarse en Formaconducir vehículos, debido a la afección de las funciones Adecuada según su Diseño (Enseñanzas delpsicomotoras. La administración de antipsicóticos atípicos Estudio CATIE)(amisulprida, quetiapina) brindó cierta ventaja en comparación Kraemer H, Glick I, Klein Dcon el uso de agentes típicos (flupentixol, haloperidol) al evaluarla habilidad de conducción de vehículos. Además, el empleo de American Journal of Psychiatry 1661222-1228, Nov 2009un simulador de manejo computarizado resultó adecuado paravalorar la capacidad de conducción de vehículos en pacientes Es necesario evaluar retrospectivamente el diseño de losque reciben psicofármacos. ensayos clínicos aleatorizados para identificar limitaciones y Los hallazgos coinciden con lo informado en estudios previos, prevenir la interpretación errónea de los resultados. Esteen los cuales hasta el 30% de los pacientes esquizofrénicos en trabajo se llevó a cabo con el objetivo de discutir lascondiciones de recibir tratamiento ambulatorio presentaban limitaciones del estudio Clinical Antipsychotic Trials inuna afección psicomotora grave en relación con la conducción Intervention Effectiveness (CATIE). El propósito de los autoresde vehículos. En el presente trabajo, el 45% de los fue que cada profesional, paciente o responsable de elaborarparticipantes no mostró una afección significativa y presentó las normativas médicas pudiera obtener conclusiones propiasaptitud para conducir vehículos. En cambio, hasta el 40% de al analizar la información y, además, poder generar cambioslos sujetos presentó una afección moderada. En estos casos, favorables en el diseño de los ensayos clínicos aleatorizadosresulta adecuado asesorar a los pacientes sobre los riesgos de que se efectúen en el futuro.sufrir accidentes de tránsito relacionados con el tratamiento El estudio CATIE fue financiado por el National Institute offarmacológico. Mental Health (NIMH) con el objetivo de comparar la eficacia Esta investigación incluye limitaciones como la imposibilidad relativa de los antipsicóticos atípicos frente a los agentesde determinar la causalidad de los efectos del tratamiento. típicos. Dado que la esquizofrenia es una entidad prevalenteAdemás, los pacientes no fueron aleatorizados y sólo se con consecuencias graves para los pacientes, sus familias y la22
  • 22. Sociedad Iberoamericana de Información Científicasociedad, dicho objetivo resulta importante. Además, si bien el importantes mediante un diseño optimizado o valorar muchoscosto de los antipsicóticos atípicos es más alto en comparación temas de un modo inadecuado.con el de los agentes típicos, no existen investigaciones con El CATIE se diseñó para analizar la superioridad de una drogametodología adecuada que permitan comparar la eficacia de en comparación con otra. Es decir, el estudio fue deambos tipos de drogas. El CATIE fue el estudio de mayor superioridad, no de equivalencia. Un estudio de superioridadmagnitud realizado hasta el momento en pacientes con exitoso resulta en un intervalo de confianza de 95% para elesquizofrenia. tamaño del efecto y no contiene el cero. Si esto ocurre, el En general se informa que el estudio se llevó a cabo en 1 493 resultado se describe como «estadísticamente significativo conpacientes con esquizofrenia, reclutados en 57 centros, que un nivel de dos colas de 5%». En este tipo de investigación, elfueron distribuidos para recibir olanzapina, perfenazina, diseño será adecuado siempre que la probabilidad dequetiapina, risperidona o ziprasidona. La población fue superioridad sea mayor del 80% (poder). La ausenciaclasificada según la presencia o ausencia de discinesia tardía y de superioridad estadísticamente significativa no significarádividida en cohortes de acuerdo con su reclutamiento anterior o que las drogas comparadas sean equivalentes. En cambio,posterior a la inclusión de la ziprasidona entre las drogas generalmente es un indicador de la potencia inadecuada delevaluadas. Esto resultó en la generación de cuatro grupos de estudio. Por lo tanto, no será posible obtener conclusionespacientes que no fueron distribuidos en forma aleatoria para definitivas sobre el efecto terapéutico de una droga.recibir uno de los cinco fármacos. En cambio, la selección fue Un estudio de equivalencia se encuentra bien diseñado si, anteentre diferentes drogas en cada grupo. Debe considerarse que una magnitud de efecto real nula, la probabilidad de que elen 12 de los centros de estudio se reclutaron grupos de 15 o estudio sea exitoso es mayor del 80%, para dar un ejemplo. Simenos pacientes. Estos grupos fueron analizados en forma el resultado es equivalente desde la óptica clínica lo podrá ser oconjunta. En el resto de los casos, la cantidad media de sujetos no desde el punto de vista estadístico. Además, un resultadopor grupo fue 28. Sólo en dos centros se reclutaron 60 y 87 estadísticamente significativo puede o no ser equivalente desdesujetos, respectivamente. Además, en cada centro había algún el punto de vista clínico. En este caso, el diseño inadecuadogrupo sin pacientes. Es decir, si bien la población evaluada puede arrojará un resultado no significativo desde el punto de vistaparecer numerosa, la cantidad real de participantes resultó baja estadístico y no equivalente desde la óptica clínica.en comparación con la requerida para efectuar un análisis Los estudios de equivalencia en general requieren unaadecuado. población significativamente mayor que los de superioridad para El estudio CATIE se realizó con la intención inicial de comparar la obtención de resultados exitosos. El estudio CATIE incluyó unlos antipsicóticos más nuevos y costosos frente a los agentes más diseño desequilibrado, numerosos parámetros de evaluación yantiguos y económicos. No obstante, el diseño indica que el una cantidad insuficiente de pacientes para lograr que elobjetivo fue evaluar cuestiones relacionadas con la eficacia de los proyecto fuera el adecuado para un estudio de equivalencia. Enantipsicóticos atípicos y su superioridad frente a los agentes consecuencia, cualquier resultado informado como notípicos. Debe destacarse que las propagandas que mencionan las significativo desde el punto de vista estadístico podría deberse alventajas de un antipsicótico atípico y su promoción en el mercado diseño inadecuado. Por ejemplo, la comparación entre lapueden influenciar la práctica clínica. Además, las comparaciones perfenazina y la ziprasidona arrojó una diferenciadirectas entre las drogas son escasas ya que no se requieren para estadísticamente no significativa. Este hallazgo no deberíasu autorización por parte de la Food and Drug Administration. interpretarse como equivalencia de efecto terapéutico entreNo obstante, se necesitan ensayos de gran magnitud para ambas drogas, al igual que otros hallazgos similares.evaluar la seguridad y el beneficio relativo de los fármacos. En el estudio se informó la superioridad estadísticamente En el estudio CATIE no se evaluaron todos los antipsicóticos significativa de la olanzapina en comparación con la quetiapinatípicos disponibles. La inclusión de la perfenazina se relacionó y la risperidona. No obstante, muchas de las interpretaciones decon la posibilidad de administrar dosis bajas y disminuir el riesgo los resultados del CATIE se elaboraron sobre la base dede efectos adversos extrapiramidales en comparación con el hallazgos no significativos desde el punto de vista estadístico. Ahaloperidol. Además, no se aconsejó el empleo de este último a pesar de lo antedicho, el empleo de olanzapina disminuyólos investigadores ya que los pacientes rechazarían la mientras que el de perfenazina aumentó en la práctica clínica.participación en el estudio. Otro tema a considerar es que los Debe considerarse que la decisión de utilizar un diseño desujetos con discinesia tardía no deberían recibir un antipsicótico estudio de superioridad resulta sensata dado su objetivo. Notípico y por lo tanto tendrían que ser excluidos si el objetivo era obstante, la comunicación de los intervalos de confianzacomparar los agentes típicos frente a los atípicos. Sin embargo, hubiera resultado más informativa que la sola indicación de losla exclusión de los pacientes con discinesia tardía limitaría la resultados en términos de significación estadística. Resultageneralización de los resultados al comparar la eficacia relativa importante que los estudios que se realicen en el futuro arrojende los diferentes antipsicóticos atípicos. datos claros sobre su objetivo de definir la superioridad o la La inclusión de la ziprasidona tuvo lugar una vez iniciada la equivalencia de dos tratamientos. De este modo será posibleinvestigación y efectuada la distribución aleatoria de casi la mitad interpretar los resultados de un modo más coherente.de los pacientes. Por otra parte, la propuesta de más de una El estudio CATIE se llevó a cabo en sujetos de 18 a 65 añoshipótesis compromete la solidez de los resultados ya que con diagnóstico de esquizofrenia que habían sufrido más de unrequiere la adecuación del diseño del estudio. Si bien no es episodio de la enfermedad y no poseían contraindicaciones paraposible obtener conclusiones definitivas, el diseño del estudio recibir el tratamiento evaluado. En cambio, en los ensayosCATIE sólo sería adecuado para efectuar una comparación entre efectuados por las compañías farmacéuticas se aplican criteriosla olanzapina, la quetiapina y la risperidona. En cambio, la de inclusión y exclusión estrictos que impiden la participación deexclusión de los pacientes con discinesia tardía entre los que una cantidad significativa de pacientes que son atendidos en larecibieron perfenazina y la inclusión de la ziprasidona luego de la práctica clínica. Esto limita la generalización de los resultados. Sealeatorización limitan su comparación frente a las demás drogas. piensa que los pacientes seleccionados para el CATIE podríanUn estudio no debería incluir más hipótesis de las que puedan brindar resultados más apropiados para la toma de decisionesevaluarse en forma adecuada según el diseño. En este caso, la clínicas.exclusión de los pacientes con discinesia tardía y de la Una característica acertada del diseño del CATIE fue suziprasidona como opción terapéutica hubiese resultado en una estructuración como estudio multicéntrico. Este diseño tienecomparación adecuada y equilibrada entre cuatro drogas. Por lo como ventaja la posibilidad de generar una población numerosatanto, debe escogerse entre evaluar pocas cuestiones de participantes y obtener resultados con mayor posibilidad de24
  • 23. Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 12, Número 4generalización. La clasificación de los pacientes en grupos según debe interrumpirse el tratamiento y la responsabilidad delel centro donde reciben atención fue necesaria ya que los grupos profesional para tomar dicha decisión produce la aparición dereclutados difirieron entre sí, al igual que el modo de un efecto dependiente del investigador y del centro de estudio.administración del tratamiento y las características de los En el CATIE, cerca del 50% de los abandonos se debieron a lainvestigadores. Los ensayos multicéntricos involucran decisión del paciente y no se relacionaron específicamente coninteracciones entre el tratamiento y el lugar donde es aplicado, la falta de utilidad de la droga. Es decir, dichas interrupcionesentre otras. Si dichas interacciones no se consideran al analizar podrían no reflejar un fracaso terapéutico sino otro factor como,los resultados pueden obtenerse conclusiones erróneas con el por ejemplo, la disconformidad con la participación en elconsiguiente aumento del riesgo de falsos positivos y negativos. estudio. Si bien podría haberse efectuado un análisis de Para tener en consideración las interacciones mencionadas se supervivencia que permita diferenciar los casos de abandonorequiere que en cada centro se incluya una cantidad suficiente debido al fracaso terapéutico de aquellos motivados por otrosde participantes. Esto no se logró en el estudio CATIE. Se sugiere factores, dicho análisis hubiese modificado los resultados deque en el futuro, la realización de estudios multicéntricos incluya manera significativa.la consideración de la cantidad de participantes reclutados en El estudio CATIE tuvo un objetivo ambicioso: comparar loscada lugar elegido. En el caso de la investigación mencionada, antipsicóticos atípicos entre sí y frente a un agente típico. A estodicho objetivo hubiese requerido que el diseño incluya menos debe sumarse el agregado de un nuevo antipsicótico durante eldrogas, menos grupos de clasificación y la inclusión de centros curso de la investigación en un grupo de pacientes heterogéneode estudio con una cantidad suficiente de pacientes, o la y en ausencia de pautas para la toma de decisiones. El trabajocombinación de las posibilidades anteriores. incluyó una cantidad elevada de drogas, grupos de clasificación, En el estudio CATIE fue necesario dividir a los participantes centros de estudio y parámetros de evaluación. En cambio,debido al diseño multicéntrico y a la inclusión de la perfenazina y algunos grupos incluyeron pocos participantes. En el futuro sela ziprasidona. Esto afectó la potencia estadística y la precisión deberá considerar que al diseñar un estudio deben tenerse endel trabajo. No obstante, algunos autores consideraron que la cuenta cuestiones que puedan ser evaluadas en forma óptimainvestigación debió incluir una clasificación aun mayor de con el fin de que las conclusiones sirvan para orientar otrasacuerdo con el sexo, la edad o los antecedentes terapéuticos de investigaciones y la práctica clínica.los pacientes, entre otras. Sin embargo, realizar clasificacionesinnecesarias resulta en la disminución de la precisión y la Información adicional en www.siicsalud.com/dato/resiic.php/112200potencia del estudio. La necesidad de estratificación debería estar determinada porlas variables que influyen sobre el efecto del tratamiento. Detodos modos, el tamaño de la muestra puede no ser el adecuadopara realizar esa estratificación, entre otras cuestiones. El estudio 9- El Dolor Físico Afecta el ResultadoCATIE no incluyó una división de los participantes más allá de la del Tratamiento Antidepresivonecesaria de acuerdo con su diseño. No obstante, el análisis Leuchter A, Husain M, Rush A y colaboradorespost hoc de sus resultados indicó la necesidad de clasificar a lospacientes según sus antecedentes terapéuticos. Esto debería Psychological Medicine 40:239-251, 2010tenerse en cuenta a la hora de efectuar ensayos en el futuro.Dada la ausencia de información que señale la importancia de la Se estima que más del 50% de las consultas médicas sonedad, el sexo o el origen étnico de los pacientes sobre los motivadas por la presencia de diferentes tipos de dolor.resultados del tratamiento, la exclusión de dichas variables de Asimismo, hasta el 40% de la población general refiere dolorclasificación resultó adecuada. crónico. La depresión puede ser una causa o una consecuencia Si bien los investigadores y revisores sugieren que los del dolor físico. De hecho, las regiones cerebrales involucradasparticipantes deberían ser clasificados según los parámetros en la modulación de los componentes afectivos del dolor y delevaluados al inicio del estudio a pesar de que no influyan sobre estado anímico son similares y muchos sujetos con depresiónlos resultados terapéuticos, dicha práctica conlleva un costo informan la presencia de dolor. La prevalencia de dolor entreelevado. La clasificación y la consideración de dichos parámetros los individuos depresivos se encontraría influenciada por elal efectuar el análisis debe ser efectuada en presencia de contexto de evaluación. En este sentido, los pacientes queun fundamento teórico y una justificación empírica. Estos reciben tratamiento en el ámbito de la atención primariafundamentos y justificaciones deberían obtenerse de tendrían una mayor probabilidad de referir dolor, aunque losinvestigaciones previas. De este modo, el diseño del estudio informes al respecto son heterogéneos. De todos modos, lapermitirá evaluar la interacción entre diferentes factores que elevada prevalencia de dolor físico entre los sujetos conpueden afectar los resultados terapéuticos. depresión mayor permite afirmar que dicho síntoma es una de La inclusión de múltiples parámetros de evaluación en ausencia las características principales del trastorno.de un análisis adecuado aumenta la posibilidad de obtener La presencia de síntomas físicos dolorosos puede afectar enresultados falsos positivos. De todos modos, aunque el análisis forma negativa los resultados del tratamiento antidepresivo.sea adecuado y se incluya una cantidad elevada de pacientes, no Dichos síntomas afectan el desempeño laboral y aumentan laresulta simple determinar la veracidad de los resultados. En el utilización de los recursos de salud. Por ejemplo, en un estudioestudio CATIE se incluyó un parámetro principal de evaluación, efectuado en pacientes depresivos que recibieron duloxetina oseis medidas específicas de eficacia y 41 parámetros de placebo se informó una asociación entre la disminución de laevaluación de la seguridad del tratamiento. No obstante, el probabilidad de remisión y la presencia de dolor físico. Debeanálisis no se adecuó a la multiplicidad de parámetros. considerarse además que el tratamiento de los síntomas físicos Al informar múltiples parámetros en forma separada y no es más difícil que el abordaje de los síntomas emocionales queconsiderar su interacción resulta imposible determinar qué presentan los sujetos depresivos.tratamiento es preferible para cada paciente. No obstante, en la El estudio Sequenced Treatment Alternatives to Relieveinvestigación se incluyó un único parámetro que integró la Depression (STAR*D) resulta adecuado para esclarecer laopinión de los profesionales y los pacientes acerca de la eficacia, relación entre la presencia de síntomas físicos dolorosos y ella seguridad y la tolerabilidad del tratamiento: el tiempo resultado del tratamiento de los pacientes con depresióntranscurrido hasta la interrupción debida a cualquier causa. Sin mayor. Según informaron previamente los autores, el 77% deembargo, la ausencia de un protocolo que indique de qué modo los participantes de dicha investigación, que presentaban 25
  • 24. Sociedad Iberoamericana de Información Científicadepresión mayor, tenían síntomas físicos dolorosos. En el una relación entre la gravedad del dolor y la gravedad de lapresente análisis se evaluó la respuesta terapéutica de los depresión. También se registró una asociación entre losparticipantes del estudio STAR*D que recibieron citalopram. síntomas físicos de dolor y el puntaje de la CIRS. Los pacientesConcretamente, se comparó la respuesta al tratamiento en con síntomas físicos dolorosos de mayor intensidad refirieronpresencia y ausencia de síntomas físicos dolorosos en el ámbito una cantidad superior de afecciones clínicas y una enfermedadde la atención primaria o psiquiátrica. Además, se valoró el de mayor gravedad en comparación con los sujetos sin dichosefecto de los factores demográficos y de las enfermedades síntomas. Las enfermedades clínicas más frecuentes entre losfísicas sobre los resultados del tratamiento. pacientes con dolor físico involucraron la afección El estudio prospectivo STAR*D se llevó a cabo con el objetivo musculoesquelética, neurológica, gastrointestinal,de definir qué tratamientos eran más efectivos en caso de una genitourinaria, hematopoyética y respiratoria. El nivel de dolorinadecuada respuesta antidepresiva en pacientes ambulatorios no influyó significativamente sobre el riesgo de suicidio. Nocon depresión mayor sin síntomas psicóticos. El presente análisis obstante, el dolor se asoció con una mayor probabilidad dese efectuó con los datos obtenidos durante la terapia con padecer depresión ansiosa, melancólica o atípica y con lacitalopram de 2 876 sujetos en el contexto del estudio STAR*D. presencia más frecuente de comorbilidades psiquiátricas.Los pacientes tenían entre 18 y 75 años y reunían los criterios Los participantes que no presentaban dolor alcanzaron lapara el diagnóstico de depresión mayor no psicótica. Todos respuesta y la remisión más rápidamente en comparación conpresentaban un cuadro de moderada gravedad (puntaje mayor los pacientes que refirieron dolor físico. Dicha diferencia no seo igual a 14) según la 17-item Hamilton Rating Scale for relacionó con el tratamiento administrado. No obstante, debeDepression (HAMD17). El tratamiento se administró en diferentes destacarse que los sujetos con síntomas físicos dolorososámbitos especializados o no ubicados en los EE.UU. presentaron una probabilidad superior de sufrir efectos adversos Al inicio del estudio se evaluaron las características relacionados con la administración del citalopram. Al finalizar eldemográficas y los antecedentes psiquiátricos de los pacientes. tratamiento con esta droga se observó una asociación entre losAdemás, se aplicó la Cumulative Illness Rating Scale (CIRS), la síntomas físicos dolorosos y la menor probabilidad de respuestaHAMD17, el 16-item Quick Inventory of Depressive y remisión del cuadro depresivo. En cambio, los síntomas físicosSymptomatology (QIDS-C16) y el QIDS self-report (QIDS-SR16). dolorosos se asociaron con una mayor probabilidad deOtros cuestionarios utilizados fueron el Psychiatric Diagnostic presentar sintomatología depresiva grave. Por último, se destacaScreening Questionnaire (PDSQ) y el 30-item Inventory of la asociación entre la menor probabilidad de la existencia deDepressive Symptomatology (IDS-C30). La presencia de dolor se síntomas físicos dolorosos graves, la raza blanca y el sexodeterminó mediante la aplicación del ítem correspondiente a las masculino. La consideración de dichas variables no modificó laquejas somáticas del IDS-C30. En cada consulta se evaluó la asociación entre la presencia de dolor físico y los resultadosaparición de eventos adversos y se aplicaron el QIDS-C16 y el terapéuticos desfavorables aunque le restó importanciaQIDS-SR16. estadística. En el STAR*D se utilizó el citalopram como tratamiento inicial. De acuerdo con los resultados obtenidos, los pacientesSu elección se efectuó sobre la base de su perfil favorable de depresivos con síntomas físicos dolorosos tienen una menorseguridad, su forma simple de administración y la ausencia probabilidad de alcanzar la respuesta o la remisión enrelativa de síntomas relacionados con su interrupción, entre comparación con aquellos que no presentan dolor. Además, laotras variables. El objetivo del tratamiento fue alcanzar la probabilidad de mejoría disminuye a medida que aumenta laremisión del cuadro depresivo. Con dicho fin se administraron gravedad del dolor. Debe destacarse que la asociación entre losdosis de citalopram de 20 a 60 mg/día de acuerdo con la síntomas físicos dolorosos y el resultado del tratamientonecesidad de cada paciente. Los participantes fueron evaluados antidepresivo no dependieron únicamente de la gravedad de laa las 2, 4, 6, 9 y 12 semanas de estudio. Los pacientes que depresión porque los síntomas persistieron a pesar de realizaralcanzaron la respuesta y la remisión (QIDS-C16 ≤ 5) del cuadro los ajustes por el nivel inicial de depresión.clínico pudieron ingresar en una fase de seguimiento de 12 Puede sugerirse que la presencia de síntomas dolorosos enmeses de duración, pero aquellos que no lograron la remisión pacientes con depresión es un indicador de resistencia aliniciaron una nueva etapa de tratamiento aleatorizado. La tratamiento antidepresivo.seguridad del tratamiento se evaluó de acuerdo con la aparición Los resultados obtenidos permiten indicar que si bien existende efectos adversos. El parámetro principal de evaluación fue el mecanismos neurobiológicos asociados con la evoluciónpuntaje de la HAMD17. En segundo lugar se aplicó el QIDS-SR16 terapéutica desfavorable de los pacientes con depresión mayor,y la Frequency, Intensity, and Burden of Side Eûects Rating Scale. los factores psicosociales también tienen un papel importante al Los participantes eran en su mayoría del sexo femenino y tenían respecto. Como ya se destacó, el tratamiento de los sujetos conalrededor de 40 años en promedio. En general, los pacientes dolor físico no fue menos intensivo en comparación con elpresentaban depresión mayor crónica moderada a grave. La empleado en los pacientes sin dolor. Es decir, las diferenciasmedia de la duración del episodio depresivo fue mayor de 2 años. registradas entre los participantes con dolor físico o sin él no seAdemás, los sujetos presentaban un promedio de 6 episodios relacionaron con las características del tratamiento. La mayoríadepresivos anteriores. El promedio del puntaje en la HAMD17 fue de los pacientes con dolor físico continuó con la terapia pese a21.8 (desviación estándar 5.2). El 60% de los pacientes recibía que, en general, estos sujetos presentan una tolerabilidadtratamiento en ámbitos especializados en psiquiatría. inadecuada. De todas formas, la falta de una evaluación directa El dolor físico se observó en el 80% de los casos. Si bien más del cumplimiento terapéutico no permitió la obtención dede un tercio de los participantes refirieron dolor leve, al menos conclusiones definitivas al respecto. Es posible que los pacientesel 25% manifestó que el dolor estaba presente la mayoría del depresivos con síntomas físicos dolorosos presenten unatiempo y el 20% indicó que el dolor interfería con su motivación más elevada para continuar el tratamientodesempeño. antidepresivo en comparación con aquellos sin dolor físico a La presencia de dolor se asoció con el sexo femenino, el pesar de la aparición de eventos adversos.menor nivel educativo, el desempleo y la falta de seguro Entre las características de los sujetos con depresión y síntomasmédico. Asimismo, la proporción de pacientes con dolor fue físicos dolorosos que afectan los resultados terapéuticos semayor entre los que recibieron tratamiento en el ámbito de la incluyen la ansiedad y los síntomas atípicos y melancólicos. Aatención primaria. La gravedad de los síntomas depresivos y la esto debe sumarse la mayor cantidad de comorbilidades clínicasfrecuencia de comorbilidades con otros trastornos del eje I de diferente índole que podrían aumentar la frecuencia defueron superiores en presencia de dolor. De hecho, se observó ansiedad somática. De acuerdo con lo informado en estudios26
  • 25. Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 12, Número 4previos, los pacientes con síntomas físicos dolorosos presentan ambiente no controlado. Los participantes fueron seleccionadosuna probabilidad significativamente inferior de respuesta en clínicas de internación y ambulatorias.terapéutica ante la administración de inhibidores selectivos de la Se trató de un estudio de cohorte prospectivo y observacionalrecaptación de serotonina en comparación con lo observado en que se dividió en dos fases: la primera, a corto plazo, evaluó losausencia de síntomas físicos dolorosos. resultados a los 3 meses de tratamiento (que se hallan Resulta interesante evaluar si la asociación entre la evolución publicados); la segunda, a largo plazo, continuó la investigacióndesfavorable y el dolor físico es específica para este síntoma o por 6 meses más. Los pacientes fueron seleccionados entretambién es válida al considerar otros síntomas somáticos. Según enero de 2004 y junio de 2005, en 75 diferentes sitios en loslos resultados de trabajos anteriores, dicha relación sería países de Bosnia-Herzegovina, Eslovaquia, Eslovenia, Turquía,específica para el dolor. El tratamiento antidepresivo puede ser Arabia Saudita y Egipto.de utilidad en presencia de dolor, especialmente al administrar Los participantes cumplían los criterios del DSM-IV para eldrogas con efecto noradrenérgico o mixto. Si bien los síntomas diagnóstico de TBP, e iniciaban tratamiento (o cambiaban defísicos dolorosos no se incluyen entre los criterios diagnósticos plan farmacológico) debido a un episodio maníaco o mixto. Sede depresión, es posible que se asocien con la probabilidad de los dividió en dos grupos de acuerdo con la decisión médica demejoría sintomática. No obstante, en investigaciones previas se iniciar tratamiento con olanzapina (tanto en monoterapia comoinformó que sólo los síntomas físicos dolorosos más graves son en combinación con otras medicaciones) o con un fármacolos que interfieren con la recuperación de los pacientes con diferente. En función de facilitar la práctica clínica, los pacientesdepresión. podían cambiar de tratamiento durante cualquier estadio de la Entre las limitaciones de este estudio se menciona que la investigación.presencia de síntomas físicos dolorosos se determinó mediante Se realizaron evaluaciones en la fase inicial en las semanas 1, 2,una herramienta de evaluación poco validada. En segundo 3, 6 y 12. En la fase siguiente, a los 5, 7 y 9 meses: se registró enlugar, el tratamiento sólo involucró la administración de cada una el plan de medicación, el peso, el estado clínico y loscitalopram y no se evaluó el efecto de antidepresivos con efectos adversos que pudieran sufrir los participantes. La calidadmecanismos de acción diferentes. De todas formas, los autores de vida y el desempeño social fueron evaluados sólo en elconcluyen que los pacientes con depresión mayor y síntomas tratamiento a largo plazo. Se utilizó la escala Clinical Globalfísicos dolorosos tienen una alta probabilidad de presentar una Impressions Severity scale for overall symptoms of bipolar illnessevolución desfavorable al recibir un inhibidor selectivo de la (CGI-BP-S) para valorar la respuesta a la terapia: el estado delrecaptación de serotonina como el citalopram en comparación paciente se midió del 1 (normal, sin patología) al 7 (enfermedadcon los sujetos depresivos que no padecen dolor físico. La causa muy grave). Otras escalas empleadas fueron la Young Maniade la evolución desfavorable sería multifactorial y no se Rating Scale (YMRS), que evalúa 11 síntomas de manía conexplicaría únicamente al considerar la presencia y la gravedad puntajes de 0 a 60, y la Hamilton depression scale, 5-itemdel dolor. version (HAMD-5), que valora 5 síntomas de depresión y contabiliza del 0 al 18. Se definió respuesta clínica ante la Información adicional en reducción en la CGI-BP-S en 1 punto si el puntaje basal era de www.siicsalud.com/dato/resiic.php/112205 2, 3 o 4, y de 2 puntos si éste era mayor de 4. Se consideró remisión sintomática ante un puntaje del CGI-BP-S menor de 4 cuando el basal era mayor de 4 o menor que el inicial si éste era inferior a 4. Para evaluar la calidad de vida se utilizó el10 - Describen los Beneficios de la Olanzapina European Quality of life instrument (EQ-5D). en el Tratamiento del Trastorno Bipolar Se investigó la presencia de los siguientes efectos adversos: Largo Plazo distonías, acatisia, parkinsonismo, discinesias tardías, sedación, fallas mnemónicas y dificultades en la concentración, mareos,Okasha T, Kucukalic A, Treuer T y colaboradores problemas gastrointestinales, temblor, disfunción sexual, poliuriaCurrent Medical Research and Opinion 25(8):1889-1900, o nicturia, insomnio y trastornos menstruales. También fueAgo 2009 registrada la existencia de intentos de suicidio y fallecimientos ocurridos durante el estudio. El trastorno bipolar (TBP) se caracteriza por la alternancia de Se compararon las diferencias entre los dos grupos utilizandoepisodios de manía o depresión con períodos subsindrómicos y la prueba exacta de Fisher (para variables categóricas) y la pruebase lo ha clasificado en dos tipos, I y II: en el TBP I, los picos t de Student (para variables continuas). Los puntajes basales demaníacos son más acentuados y los episodios depresivos menos una lista de covariables seleccionadas a priori se ajustaron porgraves; en el TBP II, por el contrario, la depresión es más factores de confusión. Las covariables incluyeron edad, sexo,pronunciada y los picos maníacos más leves. Se calcula que el país de origen, duración de los síntomas de bipolaridad, ciclado90% de las personas con un único episodio maníaco sufrirán rápido, presencia de síntomas psicóticos, internación durante el añouna recurrencia, por lo que los autores consideran esencial el previo al estudio, otras medicaciones antimaníacas y el CGI-BP.tratamiento farmacológico a largo plazo. Las drogas utilizadas Participaron 899 pacientes, de los cuales 894 fueronpara este fin incluyen a los estabilizadores del estado de ánimo seleccionados para el análisis. A 569 de ellos se les administrótradicionales (como el litio, la carbamazepina y el valproato), los olanzapina inicialmente mientras que a 325 se les indicó otramás nuevos (como la lamotrigina) y los antipsicóticos atípicos medicación. Un porcentaje similar de ambos grupos completó el(como la olanzapina). Los investigadores sostienen que el estudio (olanzapina: 87.5%, sin ella: 85.8%) y proporcionóprincipal objetivo del tratamiento a largo plazo es el de mantener información evaluable (olanzapina: 60.6%, sin ella: 66.8%).la remisión de los síntomas y los objetivos secundarios son Las razones más comunes del abandono del estudio fueron:mejorar la calidad de vida y el desempeño social. pérdida en el seguimiento, decisión del paciente y cambio del Este fue un trabajo prospectivo a gran escala que estudió el psiquiatra tratante.resultado del tratamiento del TBP en pacientes de Europa Al comienzo, ambos grupos de pacientes sufrían manía bipolarOriental y Central, Medio Oriente y Africa. Se centró en el uso de moderada a grave. El 31.8% del grupo con olanzapina y elolanzapina porque, al momento del inicio de la investigación, era 39.1% del restante grupo habían sido diagnosticados con TBPel único antipsicótico atípico aprobado para tratar la manía hacía 10 o más años. La mayoría de los sujetos no habían tenidobipolar. El objetivo fue comparar a largo plazo (9 meses) los un episodio depresivo en los últimos 12 meses.resultados del tratamiento con olanzapina y sin ella en un En general, los pacientes tratados con olanzapina fueron más 27
  • 26. Sociedad Iberoamericana de Información Científicajóvenes, presentaban TBP por menos tiempo y sus puntajes de la con síntomas de depresión leve, la mejoría en los puntajes deHAMD-5 eran mayores que los de los sujetos que no recibieron HAMD-5 con olanzapina y sin ella no puede ser interpretadaese fármaco. En cambio, la proporción de pacientes internados al de manera concluyente.comienzo del estudio fue mayor en el grupo no tratado con Los investigadores manifiestan que, en este trabajo, en losolanzapina. pacientes tratados con olanzapina se observó mejoría más Al comienzo de la investigación la mayoría de los participantes rápidamente y tuvieron más probabilidades de lograr la remisión,se hallaba polimedicado: el 97.8% tenía indicado un de acuerdo con la CGI-BP-S.antipsicótico, el 74.5% un estabilizador del estado de ánimo y el Se observó que con el tratamiento los pacientes mejoraron su4.8% un antidepresivo. Al 19.6% se le recetó un solo fármaco rendimiento laboral y la satisfacción con su vida, pero no suen monoterapia: 22.1% del grupo con olanzapina y 15.1% del capacidad para mantener relaciones o vivir de maneraotro grupo. La mayoría de los pacientes de ambos grupos independiente. Los autores lo adjudican a que el rendimientocambiaron al menos una medicación durante el estudio, pero laboral es más fácil de mejorar y evaluar que la capacidad demenos sujetos del grupo con olanzapina cambiaron de grupo mantener relaciones sociales para las cuales, además, 9 meses(con olanzapina: 54.9%, sin ella: 73.7%). resultarían pocos para realizar cambios en ese aspecto. Las dosis medias diarias utilizadas en monoterapia y en A pesar de que el número de efectos adversos disminuyócombinación con otros medicamentos (al inicio y a los 9 durante el estudio en los dos grupos, los pacientes tratados conmeses, respectivamente) fueron: olanzapina 15.8 ± 5.5 mg, olanzapina presentaron un mayor incremento de peso. El11.3 ± 4.8 mg; risperidona 3.7 ± 1.7 mg, 2.7 ± 1.3 mg; aumento ponderal es frecuente durante el tratamiento conhaloperidol 16.0 ± 8.2 mg, 13.9 ± 6.7 mg; clorpromazina estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos atípicos en245.6 ± 135.8 mg, 50 mg (sólo 1 paciente); litio 960.9 los sujetos con TBP. Por lo tanto, los autores señalan que los± 283.9 mg, 981.1 ± 341.5 mg; ácido valproico 1 035.6 médicos deberían estimular a sus pacientes a que tomen± 371.6 mg, 1 022.1 ± 392.2 mg, y carbamazepina 622.7 medidas preventivas, como mantener una dieta saludable y± 306.2 mg, 583.3 ± 265.7 mg. realizar ejercicio físico. Al finalizar el estudio, no se hallaron diferencias significativas Los investigadores destacan que los estudios prospectivosentre los grupos en los puntajes de la CGI-BP-S, YMRS y observacionales tienen la ventaja de presentar criterios deHAMD-5 cuando los participantes fueron analizados según su inclusión más amplios y un seguimiento del paciente en sugrupo de tratamiento incial. El odds ratio de pacientes que ambiente natural. Si bien los estudios aleatorizados controladostuvieron buena respuesta a la terapia en el grupo con son esenciales para establecer la eficacia de los nuevosolanzapina (93.2%) comparado con el grupo sin ella (91.6%) tratamientos, los trabajos de observación proveen una visión másfue de 1.26. El odds ratio de sujetos que presentaron una realista de cómo estas terapias actúan en condicionesremisión sostenida en el grupo con olanzapina en comparación ambientales menos rigurosas y, por lo tanto, permiten aplicar suscon el otro grupo fue de 1.47. Pero cuando se ajustó por conclusiones a la práctica clínica.factores de confusión como cambios en el plan farmacológico y Los autores reconocen que la falta de aleatorización y de dobleabandono del estudio, se observó que los puntajes de CGI-BP-S, ciego puede haber generado sesgos de selección y deYMRS y HAMD-5 (p < 0.001) mejoraron más en el grupo observación, respectivamente. De hecho, se comprobó un sesgotratado con olanzapina que en el grupo sin esta medicación, y de selección, que en este caso reflejaría la práctica clínica diariaesta diferencia se registró en la mayoría de las visitas. También en estas regiones, en el hecho de que el grupo tratado conse observó que los pacientes que recibieron olanzapina olanzapina fue en promedio más joven, tenía un menormostraron una respuesta más temprana que los del otro grupo. porcentaje de pacientes internados, un menor tiempo de cursoAmbos grupos revelaron mejorías en sus capacidades laborales, de enfermedad y una mayor gravedad de los síntomas dey en la valoración de la calidad de vida. depresión en comparación con el restante grupo. Estas A los 9 meses, los efectos adversos informados con mayor características, señalan los autores, pueden haber favorecido lafrecuencia en los dos grupos fueron sedación, fallas en la mejor evolución de dicho grupo; por ejemplo, es razonablememoria y la concentración, temblores y disfunción sexual. El asumir que los pacientes ambulatorios diagnosticados hacegrupo con olanzapina tuvo más probabilidades de presentar un menos tiempo con TBP deben estar menos gravemente enfermosaumento de peso superior al 7% del inicial. El incremento y tendrán más probabilidades de mantener adecuadas relacionesponderal promedio fue de 3.1 kg, mientras que en el otro grupo sociales, un mejor ambiente familiar, más capacidad para trabajarresultó de 2.0 kg. y mejor control de su sintomatología. Las características de este Hubo 8 intentos de suicidio en el grupo con olanzapina y 5 en estudio permitieron a los médicos valorar el tipo y dosis deel restante. Durante el estudio ocurrieron 3 fallecimientos: 2 por medicación de acuerdo con su evaluación de cada paciente, losuicidio (uno en cada grupo) y otro por insuficiencia que refleja mejor la práctica clínica diaria, y puede haber influidocardiorrespiratoria en el grupo con olanzapina. en el alto índice de adhesión de los participantes y en los buenos Luego de ajustar los resultados por cambios en el tratamiento resultados observados tras los tratamientos.y el abandono de los participantes, los pacientes tratados con Los autores concluyen que este estudio indica la utilidadolanzapina presentaron valores menores en las escalas utilizadas de la olanzapina en el tratamiento de pacientes con TBP depara medir la gravedad del TBP que los del restante grupo. Si Europa Central y Oriental, Medio Oriente y Africa. Si bien losbien los dos grupos tuvieron una frecuencia similar de efectos resultados no pueden atribuirse a la olanzapina en monoterapia,adversos, los sujetos tratados con olanzapina presentaron un dada la alta frecuencia de combinaciones con otra medicación,aumento de peso significativo. Los autores concluyen que la la falta de aleatorización, doble ciego y control con placebo, seinclusión de la olanzapina en el tratamiento de esta enfermedad observó que los pacientes con olanzapina en su planresulta beneficiosa. Sin embargo, debido a la alta prevalencia de farmacológico presentaron una evolución más favorable queterapias combinadas, aclaran que los resultados favorables no aquellos que no incluyeron dicha droga, pero tuvieron un mayorpueden adjudicarse sólo a dicha droga. aumento de peso. Aunque la muestra de participantes de este Los hallazgos de este estudio de 9 meses de duración son estudio pueda no ser representativa de toda la población deconsistentes con la información sobre el tratamiento en fase estas regiones, éste es el primer trabajo que obtuvo datosaguda (3 meses) y con un trabajo similar realizado en Europa sobre el tratamiento del TBP en áreas donde la informaciónOccidental: la principal mejoría en los síntomas del TBP ocurre resulta escasa.en los primeros 3 meses de tratamiento y ésta puedemantenerse por otros 6 meses. Sin embargo, los autores Información adicional enadvierten que debido a que la población comenzó el estudio www.siicsalud.com/dato/resiic.php/11041228
  • 27. Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 12, Número 4Contacto Directocon expertosLos lectores de Trabajos Distinguidos pueden formular consultas a los integrantes de los comités científicos, columnistas, corresponsales y consul-tores médicos de SIIC cuyos nombres se citan en la página www.siicsalud.com/main/geo.htm.Las consultas a expertos de habla no hispana o portuguesa deben redactarse en inglés. SIIC supervisa los textos en idioma inglés para acompañara los lectores y facilitar la tarea de los expertos consultados. Médico o institución consultante .......................................................................................................................................................... Correo electrónico (e-mail).................................................................................................................................................... Domicilio profesional .......................................................................................................................................................................... C.P. ........................ Localidad ........................................................ País ................................................ Teléfono ............................... desea consultar al Dr..............................................................lo siguiente: .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... (en caso de que el espacio de consulta resulte insuficiente, amplíela en una página adicional) ....................................... .. ......................................... Firma AclaraciónLas solicitudes de fotocopias, consultas a bases de datos, etc., no corresponde canalizarlas por Contacto Directo.con autores distinguidosPara relacionarse con los autores cuyos artículos fueron seleccionados en esta edición, cite a la Sociedad Iberoamericana de Información Científica(SIIC), a la colección Trabajos Distinguidos y a esta serie temática específica.TD Nº Título Dirección A Tratamiento Farmacológico de los… • Philip Hazell, Thomas Walker Hospital (Rivendell) Child, Adolescent and Family, Mental Health Service, NSW 2138, Concord West, Australia 1 Un Signo Neural de Anorexia… • Dr. A. Fladung. University of Ulm, Department of Psychiatry, 89075, Ulm, Alemania 2 Recomendaciones Consensuadas… • Dr. M. Berk. University of Melbourne, Swanston Centre,Barwon Health, Department of Clinical and Biomedical Sciences, 3220, Melbourne, Australia 3 Los Comprimidos de Olanzapina… • Dr. R. Yoshimura. University of Occupational and Environmental Health, Department of Psychiatry, School of Medicine, 807-8555, Yahatanisi-Ku, Fukuoka, Japón 4 Efecto de la Duloxetina a Corto… • Dr. K. Beesdo. Technische Universitaet Dresden, Institute of Clinical Psychology and Psychotherapy, 01187, Dresden, Alemania 5 Efectos de la Atomoxetina sobre… • Dr. R. Bakken. Ely Lilly and Company, Lilly Corporate Center, IN 46285, Indianápolis, Indiana, EE.UU. 6 La S-Adenosil-Metionina Podría… • Dr. R. Strous. Beer Yaakov Mental Health Center. Beer Yaakov. Israel 7 Ventajas de los Antipsicóticos… • Dr. A. Brunnauer. Academic Hospital of Psychiatry, Psychotherapy and Neurology, Department of Neuropsychology, Inn-Salzach Klinikum, Wasserburg/Inn, Alemania 8 Un Estudio no Debería Incluir… • Dr. H. Kraemer Chmura. Stanford University, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, CA 94301, Palo Alto, California, EE.UU. 9 El Dolor Físico Afecta el Resultado… • Dr. A. Leuchter. David Geffen School of Medicine at UCLA, Semel Institute for Neuroscience and Human Behavior at UCLA, CA 90024-1759, Los Angeles, California, EE.UU. 10 Describen los Beneficios de la… • Dr. T. Treuer. Eli Lilly & Company, Regional Medical Centre, Neuroscience Research, Viena, Austria 29
  • 28. Sociedad Iberoamericana de Información CientíficaAutoevaluaciones de LecturaPor cada artículo extenso de Trabajos Distinguidos se formula una pregunta, con cuatro opciones de respuesta. La correcta, que surge de la lecturaatenta del respectivo trabajo, se indica en el sector Respuestas Correctas, acompañada de su correspondiente fundamento escrito por el especialistaque elaboró la pregunta. TD Nº Enunciados Seleccione sus opciones Señale la opción correcta sobre la A) Aumenta ante la exposición a imágenes de mujeres con peso normal. actividad del estriado ventral en B) Disminuye ante la exposición a imágenes de mujeres con peso normal. 1 pacientes con anorexia nerviosa: C) Aumenta ante la exposición a imágenes de mujeres con peso bajo. D) Disminuye ante la exposición a imágenes de mujeres con peso bajo. ¿Cuál de los siguientes parámetros A) Circunferencia abdominal. debe evaluarse al inicio del B) Tensión arterial. 2 tratamiento de los sujetos bipolares? C) Hepatograma, electrolitos, urea y creatinina. D) Todas son correctas. Señale la opción correcta sobre la A) Es una droga eficaz y bien tolerada en pacientes que cursan una fase aguda. administración de olanzapina en B) Es eficaz en presencia de agitación y excitación psicomotriz. 3 caso de esquizofrenia: C) Su administración puede mejorar el cumplimiento terapéutico. D) Todas son correctas. ¿Qué efecto tiene la duloxetina A) Ninguno. sobre el dolor asociado al trastorno B) Lo disminuye sólo a largo plazo. 4 de ansiedad generalizada? C) Lo disminuye sólo a corto plazo. D) Lo disminuye a corto y largo plazo. Señale la opción correcta sobre A) Sólo es útil en pacientes sin comorbilidades. la utilidad de la atomoxetina para B) No es útil en pacientes que recibieron otros tratamientos. 5 el tratamiento de los pacientes C) Provoca una mejoría sintomática significativa. con TDAH: D) Todas son correctas.Respuestas Correctas comorbilidades o los antecedentes terapéuticos de los pacientes. C 5 de los síntomas de TDAH independientemente de la presencia de significativa. La administración de atomoxetina resultó en una mejoría significativa Provoca una mejoría sintomática síntomas. con duloxetina a corto y largo plazo provoca una mejoría de dichos D 4 de síntomas físicos dolorosos de diferente gravedad. El tratamiento El trastorno de ansiedad generalizada se asocia con la presencia Lo disminuye a corto y largo plazo. psicomotriz. Además, puede mejorar el cumplimiento terapéutico. D Dicha eficacia se verificó especialmente en la agitación y la excitación 3 los pacientes esquizofrénicos que cursan una fase aguda de la enfermedad. La olanzapina es una droga eficaz y bien tolerada para el tratamiento de Todas son correctas. medirse el nivel de electrolitos, urea, creatinina y glucemia en ayunas. un hemograma completo, un hepatograma, obtenerse el perfil lipídico y D 2 el índice de masa corporal y la tensión arterial. Asimismo, debe efectuarse Al inicio del tratamiento se recomienda medir la circunferencia abdominal, Todas son correctas. con peso normal. bajo en comparación con lo observado ante las imágenes de mujeres C 1 de la actividad del estriado ventral ante las imágenes de mujeres con peso imágenes de mujeres con peso bajo. Las mujeres con anorexia nerviosa presentan un aumento significativo Aumenta ante la exposición aOpción Fundamentaciones Respuestas TD Nº30