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  • 1. RevisiónAnabel Martínez-Arán, Eduard Vieta, Maria Reinares, Francesc Colom, Antoni Benabarre, Manel Salamero Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2000;27(4):202-214Neuropsicología del Trastorno Bipolar Anabel Resumen del trastorno bipolar, progresivamente se está incre- Martínez-Arán mentando el interés por el papel que juegan las funcio- Las disfunciones cognitivas en el trastorno bipolar han Eduard Vieta nes cognitivas en esta enfermedad. En otros trastornos recibido escasa atención y han sido poco estudiadas en Maria Reinares comparación con otros trastornos psiquiátricos. Los es- psiquiátricos como la esquizofrenia se ha observado que Francesc Colom fuerzos terapéuticos se han concentrado mucho más en la presencia de déficit cognitivos persistentes parece los aspectos clínicos de la enfermedad a pesar de que un influir en el funcionamiento psicosocial de los pacientes Antoni Benabarre grupo considerable de pacientes bipolares manifiesta (Carpenter y Strauss, 1991). Manel Salamero déficit cognitivos persistentes incluso en estado de eutimia. Existen diversos factores que pueden asociarse a las al- Existe controversia entre los autores respecto a las fun- Programa de teraciones cognitivas de estos pacientes como la ciones cognitivas que están alteradas durante los episo- Trastorns Bipolars. cronicidad, la frecuencia de recaídas, la presencia de dios de la enfermedad (tipo maníaco, hipomaníaco, IDIBAPS, sintomatología subclínica o el tratamiento farmacológico, entre otros. Las investigaciones más recientes plantean depresivo y mixto) y cuáles de estas disfunciones per- Institut de Psiquiatria la posibilidad de actuar de forma directa o indirecta so- sisten en estado de remisión clínica. Las discrepancias i Psicologia Clínica. bre las disfunciones cognitivas a través de tratamientos en las conclusiones de las diferentes investigaciones se Hospital Clínic. farmacológicos más eficaces así como intervenciones deben principalmente a la existencia de notables limi- Universitat de psicológicas que ayuden a mejorar dichas disfunciones. taciones metodológicas (Martínez-Arán y cols, 1998; Barcelona Palabras clave: Trastorno bipolar, disfunción cognitiva. 2000). Aunque son numerosos los estudios que han Neuropsicología. Tratamiento farmacológico. Tratamiento evaluado el funcionamiento cognitivo en pacientes de- psicológico. presivos, pocos han distinguido entre depresiones unipolares y bipolares. Por otra parte, todavía es más Abstract infrecuente encontrar estudios que exploren funciones cognitivas durante los episodios maníacos o mixtos Cognitive dysfunctions have been scarcely studied in (Morice y cols, 1990; Goldberg y cols, 1993; Dupont y bipolar disorder compared to other psychiatric disorders. Therapeutic efforts have been focused more on clinical cols, 1995; Sax y cols, 1995; 1999), precisamente issues, despite persistent cognitive deficits showed by a por la dificultad que comporta evaluar a los pacientes significant subgroup of bipolar patients, even in euthymic en estos estados. Generalmente los pacientes manía- state. Several factors have been associated to cognitive cos o mixtos se han utilizado como grupo control en impairment such as chronicity, frequency of relapses, estudios cuyo interés se centraba en la esquizofrenia. subclinical symptomatology, and pharmacological treat- ment among others. Recent research suggest the possiblility Por otra parte, la mayoría de las muestras mezclan of directly or indirectly acting on cognitive dysfunctions pacientes bipolares, en diferentes episodios (Gruzelier y through more effective pharmacological treatments and cols, 1988; Rund y cols, 1992; Kemp y David, 1996). psychological interventions, which may help to improve lnferior es la productividad científica respecto a la ex- these dysfunctions. ploración neuropsicológica en pacientes bipolares Key words: Bipolar disorder. Cognitive dysfunction. Neuro- eutímicos (Sapin y cols, 1987; Waddington y cols, 1989; psychology. Drug therapy. Psychotherapy. Coffman y cols, 1990; Paradiso y cols, 1997; van Gorp y cols, 1998,1999; Kessing, 1998; Ferrier y cols, 1999; Reinares y cols, en prensa; Martínez-Arán y cols, en prensa), y prácticamente no hallamos investigaciones Introducción que realicen seguimientos longitudinales, ya que como máximo se explora al paciente en fase aguda y cuando A pesar de que son escasos los estudios que han cen- se inicia la remisión del cuadro (Tabla 1). Altshuler trado su atención en los aspectos neuropsicológicos (1993) señala la existencia de déficit cognitivos persis- 202 Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2000;27(4):202-214
  • 2. Neuropsicología del trastorno bipolar Tabla 1. Estudio Muestra Medidas Resultados Observaciones Estudios sobre aspectos neuropsicológicosSapin y cols, 20 BP eutímicos Reconocimiento caras En tareas que requieren la Sin medicación durante 2 semanas. realizados en pacientes1987 20 CS Cubos Kohs WAIS integración de múltiples elementos Eutímicos durante al menos un mes. bipolares eutímicos Dígitos WAIS (Gestalt), los BP cometieron Test retención visual Benton significativamente más errores Street Gestalt Completion Test que los CS (p<,00001)Waddington 40 BP eutímicos Abnormal Involuntary Variables relacionadas No grupo controly cols, 1989 tratatados con litio Movement Scale (AIMS) significativamente con la presencia y neurolépticos TMT-A/B de movimientos involuntarios: Bajo rendimiento neuropsicológico en TMT-B (p<,005) y en TMT-A (p<,05). Otras: número de episodios, dosis neurolépticos, duración enfermedad.Coffman y cols, 30 BP ambulatorios RM Alteraciones en hemisferio derecho Presencia de déficit1990 con síntomas SAPS, SANS en BP. Los déficit cognitivos neuropsicológicos difusos en psicóticos en Batería neuropsicológica: correlacionan con una reducción pacientes que han presentado episodios maníacos WAIS-R, WMS-R, WCST, de las áreas cerebrales sagitales síntomas psicóticos. pasados Verbal Concept Formation mediales. Una minoría significativa de BP (¿eutímicos?) Test (VCAT), batería Halstead Posible influencia de los presentan disfunciones congnitivas 52 CS Reitan. síntomas psicóticos. en base a la enfermedadParadiso y cols, 20 UP y 11 BP TMT UP<CS en medidas de No se incluyeron mujeres.1997 eutímicos CERAD word list memory test secuenciación visomotriz, función Probablemente, las diferencias 19 CS Stroop Color and Word Test ejecutiva, atención y memoria entre BP y CS serían significativas Clave numérica WAIS inmediata. BP no difieren con una muestra de BP mayor. MMSE de los CS en ninguna de las medidas. HDRS MBRSKessing 1998 68 UP, 28 BP CAMCOG El número de episodios y el Control de psicopatología eutímicos MDRS tratamiento con litio correlaciona con subclínica. 58 CS MMSE medidas de CAMCOG y MDRS. No distinción entre UP y BP en los Gottfries-Brane Steen Test El número de episodios depresivos resultados. Global Deterioration Scale correlaciona con los déficit cognitivos, HDRS otros tipos de episodios no.Van Gorp y cols, 25 BP eutímicos California Verbal Learning Test BP<CS en tests de memoria verbal. Los episodios de manía y depresión1998 (mínimo 3 meses) Rey-Osterrieth Complex Figure La duración total de los episodios pueden producir como resultado 12 con y 12 sin FAS (COWAT) maníacos y depresivos correlacionó hipercortisolemia, que a su vez historia de Stroop Colour and Word Test negativamente con el rendimiento en puede alterar el funcionamiento depedencia de Wisconsin Card Sorting Test medidas de memoria verbal y función hipocampal, lo que podría explicar alcohol Cubos Kohs, WAIS ejecutiva. BP (con historia de dificultades en medidas de 22 CS Trail Making Test (TMT-A/B) dependencia de alcohol) <CS en aprendizaje y memoria. funcionamiento ejecutivo. Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2000;27(4):202-214 203
  • 3. Anabel Martínez-Arán, Eduard Vieta, Maria Reinares, Francesc Colom, Antoni Benabarre, Manel Salamero Estudio Muestra Medidas Resultados Observaciones Van Gorp 31 BP eutímicos CVLT BP<CS en medidas de memoria Comentarios sobre tratamiento y cols, 1999 (al menos 3 meses) Pursuit rotor declarativa (CVLT) pero no se farmacológico pero no se controla 11 con y 20 sin (memoria procedimental) encontraron diferencias su efecto. No se incluyeron mujeres historia de depen- Star mirror tracing significativas en tareas de Los déficit cognitivos son dencia de alcohol (memoria procedimental) aprendizaje procedimental. relativamente específicos. (abstinencia YMRS Implicación de los lóbulos temporales durante al menos HDRS e hipocampo pero no de los ganglios 6 meses) 18 CS basales en BP. Ferrier y cols, 41 BP eutímicos WAIS (Clave, Dígitos) Disfunciones cognitivas específicas Los resultados sugieren 1999 (21 con buen y 20 Dígitos (WAIS) en BP: alteraciones significativas alteraciones específicas del con mal pronóstico) Letter Cancellation en aprendizaje y recuerdo. Bajo funcionamiento ejecutivo, 20 CS TMT rendimiento en FAS, TMT-B. Dígitos especialmente de la memoria de Span Memoria visual (orden inverso), memoria visual trabajo en BP eutímicos. AVLT (orden inverso) y Torre de Londres. No diferencias significativas entre The Rey-Oterreith Complex Alteraciones en velocidad visomotriz pacientes con buen y mal Figure y atención sostenida. pronóstico. Test Dificultades para establecer Torre de Londres criterios de eutimia o de HDRS buen/mal pronóstico. BDI Manic State Scale Reinares y cols, 20 BP eutímicos (11 WAIS (Vocabulario, Dígitos) Diferencias significativas en TMT-B y Muestra reducida. Ausencia de en prensa en tratamiento con WCST adaptación laboral a favor de grupo control de pacientes no risperidona y 9 Stroop Colour and Word Test pacientes tratados con risperidona. medicados. tratados con TMT Estos muestran mayor flexibilidad antipsicóticos FAS (COWAT) cognitiva que los tratados con convencionales) CVLT neurolépticos convencionales. WMS (Memoria visual) Martínez- 49 esquizofrénicos WCST, TMT SQZ<BP en WCST (número No grupo CS. Arán y cols, crónicos WAIS (Vocabulario, Dígitos) categorías). Variables Rendimiento similar en otras en prensa 49 BP eutímicos FAS (COWAT) neuropsicológicas mejores medidas de función ejecutiva. PANSS predictoras del funcionamiento psicosocial en SQZ que en BP. BP= Bipolares; CS= Controles Sanos; UP= Unipolares; SQZ= Esquizofrénicos; TMT= Trail Making Test (partes A/B); RM= Resonancia Magnética; MMSE= Mini-Mental State Examination; FAS (COWAT)= Controlled Oral Word Association Test; HDRS= Hamilton Depression Rating Scale; MBRS= Manic Behavior Rating Scale; AVLT= Auditory Verbal Learning Test; BDI= Beck Depression Rating Scale; CAMCOG= Cambridge Cognitive Examination; CERAD= Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease; MDRS= Mattis Dementia Rating Scale; SAPS= Schedule for the Assessment of Positive Symptoms; SANS= Schedule for the Assessment of Negative Symptoms; PANSS= Positive and Negative Syndrome Scale. 204 Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2000;27(4):202-214
  • 4. Neuropsicología del trastorno bipolartentes en un 32% de pacientes bipolares a pesar de tades atencionales en pruebas como el Trail Makinghallarse en estado de remisión. Según Johnstone y cols Test (TMT; Reitan, 1958), en pacientes bipolares(1985), estos déficit se producen como consecuencia eutímicos (Ferrier y cols, 1999; Clark y cols,;de un curso grave de la enfermedad, cronificación, Reinares y cols, en prensa).muchos años de evolución y múltiples recaídas, a pe-sar de los recursos terapéuticos disponibles. Memoria Los hallazgos respecto a los procesos mnésicos enFunciones cognitivas y trastorno pacientes bipolares son contradictorios, principalmente debido a problemas metodológicos como la heteroge-bipolar neidad de las muestras y los métodos de evaluación (Martínez-Arán y cols, 2000). Básicamente los estu-Atención dios realizados se han centrado en el funcionamiento mnésico en la depresión (Calev y cols, 1999). LosDisponemos de escasa información acerca de las pacientes afectivos suelen caracterizarse por altera-disfunciones atencionales en las diferentes fases de ciones de la memoria declarativa o explícita (directa-la enfermedad, aunque sabemos que aproximadamen- mente accesible a la conciencia, relacionada conte tres cuartas partes de los pacientes bipolares pre- hechos y datos adquiridos a través del aprendizaje)sentan alteraciones de la atención durante los mientras que la no declarativa o implícita (que incluyeepisodios agudos (Goodwin y Jamison, 1990). un grupo heterogéneo de habilidades de aprendizaje:Se han encontrado disfunciones atencionales funda- destrezas, hábitos, facilitación, condicionamiento clá-mentalmente en medidas de atención selectiva y sos- sico simple y aprendizaje o asociativo) suele perma-tenida utilizando, por ejemplo, el test de Stroop necer intacta. Algunas de las disfunciones mnésicas(Golden, 1978) y el Continuous Performance Test (CPT; son el resultado de una pobre codificación de la infor-Rosvold, 1956) respectivamente (Coffman y cols, mación como consecuencia de problemas atencionales1990; Goodwin y Jamison, 1990; Goldberg y cols, y de concentración. Por otra parte, las alteraciones1993). Respecto al rendimiento en pruebas de aten- de memoria pueden ser debidas a dificultades en lación sostenida, mientras algunos autores hallan una organización de la información de manera significati-peor ejecución del CPT en pacientes esquizofrénicos va de modo que se facilite su evocación posterior. Porque en bipolares (Walker y Green, 1982; Cornblatt y esta razón podría entenderse que los pacientes depri-cols, 989), otros no encuentran diferencias significa- midos muestren un rendimiento mejor en tareas quetivas entre los dos grupos (Rund y cols, 1992; Serper requieren memoria de reconocimiento (p.e. decidir siy cols, 1993). Los pacientes maníacos tienden a pre- una palabra había sido previamente presentada o no)sentar un patrón de impulsividad en sus respuestas en que en aquellas tareas que exigen un recuerdo espon-el CPT, mientras que los pacientes mixtos obtienen, táneo (p.e. recordar una lista de palabras o una breveen general, un peor rendimiento general (Sax y cols, historia) (Calev y Erwin, 1985). Sin embargo, se han1995). Se ha observado que la ejecución del CPT observado déficit en relación a la memoria de recono-correlaciona con el volumen de las estructuras cimiento en pacientes bipolares (Gourovitch y cols,prefrontal e hipocampal en maníacos (Sax y cols, 1999). Además durante los episodios depresivos, los1999). Los pacientes bipolares eutímicos suelen mos- bipolares suelen mostrar más déficit que los unipolarestrar un rendimiento adecuado en pruebas de atención (Wolfe y cols, 1987) en pruebas de evocación y reco-selectiva (van Gorp y cols, 1998), no obstante otros nocimiento. En muchas ocasiones las dificultades paraestudios sugieren que los déficit persisten en pacien- recordar están asociadas a déficit motivacional y altes depresivos 6 meses después del alta hospitalaria esfuerzo que implicaría tener que buscar y utilizar cla-a pesar de la mejoría clínica (Trichard y cols, 1995). ves adecuadas para recuperar información. Los pro- blemas en el recuerdo de material verbal de maneraProbablemente las alteraciones atencionales sean libre o espontánea podrían explicarse, en gran parte,estado-dependiente de manera que puede constituir por las dificultades en la planificación y mantenimien-una medida adicional de mejoría clínica (Partiot y to de estrategias de recuerdo o procesos que depen-cols, 1994; Thomas y cols, 1997; Sax y cols, 1998), derían de funciones ejecutivas. Asimismo se hanaunque quizás los déficit atencionales, especialmen- hallado alteraciones en la memoria verbal y visual ente cuando se trata de dificultades para concentrar la pacientes melancólicos en remisión, lo que sugiereatención, sean persistentes en un grupo considera- que estos déficit pueden constituir más un rasgo queble de pacientes bipolares que presentan quejas una característica propia del estado depresivo (Mar-cognitivas subjetivas. Además se evidencian dificul- cos y cols, 1994). Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2000;27(4):202-214 205
  • 5. Anabel Martínez-Arán, Eduard Vieta, Maria Reinares, Francesc Colom, Antoni Benabarre, Manel Salamero Van Gorp y cols (1998; 1999) estudiaron la memoria Respecto a la memoria implícita, mientras algunos verbal en pacientes bipolares eutímicos (con y sin de- estudios han detectado déficit en los pacientes de- pendencia de alcohol) a través del test de aprendizaje primidos (Elliot y cols, 1992; Bradley y cols, 1995), verbal de California (Delis y cols, 1987) y observaron otros no (Hertel y Hardin, 1990; Danion y cols, 1991; que aprendían y recordaban menos palabras que los 1995). Los déficit en memoria implícita pueden es- sujetos controles, tanto respecto al recuerdo libre como tar presentes en pacientes afectivos aunque no son guiado; de manera que algunos déficit mnésicos pare- tan obvios como los de memoria explícita. Van Gorp cen persistir en estado de remisión. Otros autores han y cols (1998) no hallaron disfunciones en tareas de hallado resultados similares con pacientes bipolares aprendizaje procedimental en pacientes bipolares eutímicos utilizando el test de aprendizaje de Rey eutímicos, por lo que los déficit en el trastorno bipolar (Ferrier y cols, 1999). El uso de otras pruebas de están más bien asociados a la memoria declarativa. memoria verbal como el subtest de memoria lógica Este patrón de déficit está en gran parte asociado a de la escala de memoria de Wechsler (Wechsler, alteraciones en el córtex temporal. 1987) ha supuesto la aparición de contradicciones puesto que mientras algunos estudios sugieren que los pacientes en fase depresiva no muestran altera- Lenguaje ciones en esta prueba (Whitehead, 1973; Gass y Russell, 1986), otros discrepan (Strömgen, 1977; Mientras los pacientes deprimidos se caracterizan por Breslow, 1980). Al margen de problemas metodológicos un enlentecimiento del habla, los maníacos suelen pre- que puedan explicar estas discrepancias, debería con- sentar un discurso caracterizado por la rapidez y la siderarse el posible beneficio que pueden obtener los presión del habla (Goodwin y Jamison, 1990). Wolfe y pacientes deprimidos cuando se les presenta el mate- cols (1987) compararon pacientes deprimidos unipolares rial estructurado para su posterior recuerdo. El con- y bipolares en pruebas de fluidez verbal y observaron senso es que en la mayoría de pacientes deprimidos que estos últimos emitían menos respuestas correctas la memoria episódica está alterada. En pacientes y más errores que los unipolares. Cuando se han eva- eutímicos, sintomatología subclínica de tipo depresi- luado pacientes unipolares y bipolares en un primer vo puede estar influyendo en las disfunciones mnésicas episodio sin síntomas psicóticos, su rendimiento en ta- (Kessing, 1998; Ferrier y cols, 1999; Clark y cols). reas de fluidez verbal no ha diferido respecto a contro- También se han encontrado discrepancias con otras les sanos (Albus y cols, 1996). Otros autores han tareas como el subtest de dígitos del WAIS (Wechsler, sugerido que la fluidez verbal puede mejorar cuando el 1981), mientras que la mayoría de estudios no halla- paciente se recupera de un episodio depresivo (Trichard ron span reducidos en pacientes deprimidos y cols, 1995). En pacientes bipolares relativamente (Whitehead, 1973; Gass y Russell, 1986; Mitrushina estables las alteraciones en la comunicación pueden y cols, 1996) otros sí lo hicieron (Breslow y cols, estar ligadas a un peor rendimiento en tareas que im- 1980), e incluso más recientemente se observó un plican formación de conceptos y fluidez verbal, mien- span reducido (dígitos en orden inverso) en pacientes tras que en el caso de pacientes esquizofrénicos estarían eutímicos, lo que sugiere alteración de la memoria de más relacionadas con procesos de atención y “working trabajo o “working memory” (Ferrier y cols, 1999). memory” (Docherty y cols, 1996). No obstante, las Los déficit de memoria inmediata pueden reflejar, de discrepancias se dan incluso en el estudio de pacientes hecho, déficit atencionales; lo que significa que las bipolares eutímicos, puesto que van Gorp y cols (1998) dificultades de concentración pueden comportar una no hallaron diferencias significativas en la fluidez verbal mayor distraibilidad y efecto de interferencia. entre bipolares y controles sanos, mientras que Ferrier y cols (1999) encontraron un bajo rendimiento en La escasez de estudios en pacientes maníacos se atri- bipolares estables; como veremos más adelante, di- buye a la dificultad para evaluar a los sujetos en esta- chas discrepancias podrían estar relacionadas con la do maníaco. La mayor parte de la información sobre presencia de sintomatología subsindrómica depresiva memoria y cognición en manía procede de algunas (Martínez-Arán y cols, en prensa a,b). investigaciones sobre cognición en esquizofrenia que utilizaron pacientes maníacos como grupo control. Se Los resultados, en general, son indicativos de que las ha observado que las estructuras de memoria en di- alteraciones en la comunicación por parte de pacientes chos pacientes son sobreinclusivas e idiosincráticas bipolares suelen ser semejantes a los errores normales (Andreasen y Powers, 1974), incluso por encima de o comunes en la comunicación, pero más frecuentes y los esquizofrénicos. Durante la fase maníaca, los pa- marcados en relación al estado de ánimo. Los resulta- cientes poseen redes o cadenas asociativas inefica- dos de los esfuerzos dirigidos a estudiar el lenguaje ces, lo que se traduce en un decremento en la como un modo de entender la neurobiología del estado capacidad de memoria a largo plazo. de ánimo han sido, hasta la fecha, decepcionantes. 206 Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2000;27(4):202-214
  • 6. Neuropsicología del trastorno bipolarFuncionamiento psicomotor frénicos en el test de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST; Heaton 1981), sugiriendo que laRespecto a la depresión melancólica vs no melancó- inflexibilidad cognitiva y las disfunciones prefrontaleslica, los pacientes melancólicos suelen mostrar enlen- no son específicas de la esquizofrenia. Sin embargo,tecimiento psicomotor conforme se incrementan las Goldberg y cols (1993) señalaron que los pacientesdemandas de la tarea (Cornell y cols, 1984; Hickie, bipolares en fase aguda obtuvieron un mejor rendi-1996). Este tipo de déficit es generalmente reversi- miento en el WCST que los esquizofrénicos, aunqueble con la remisión del episodio depresivo y puede no utilizaron un grupo control de sujetos sanos. Tam yimplicar estructuras subcorticales. El enlentecimiento cols (1999), a través de una versión informatizada delpsicomotor puede asociarse a la presencia de pensa- WCST, observaron que el funcionamiento ejecutivomiento rumiativo característico de la depresión endó- estaba gravemente alterado en pacientesgena que podría repercutir en la velocidad de procesos esquizofrénicos y sólo moderadamente afectado encognitivos y motores. No obstante, existen otros facto- bipolares. Hallazgos recientes apuntan a un peor ren-res que pueden influir, como las motivaciones o el dimiento en el WCST en pacientes bipolares eutímicosefecto del tratamiento farmacológico, p.e. el litio o que en controles sanos respecto al número de catego-los antipsicóticos. rías completadas y número de errores perseverativos, mientras que no se hallaron alteraciones en otros testsLos estudios realizados con pacientes maníacos ofre- de función frontal como el Test de trazos, FAS o elcen resultados equívocos. La distraibilidad podría afec- Test de Stroop (van Gorp y cols, 1998). No obstante,tar la rapidez en medidas de funcionamiento Ferrier y cols (1999) si encontraron alteraciones en elpsicomotor (Sackeim y Steif, 1988). La velocidad Test de trazos, FAS y la Torre de Londres en pacientespsicomotriz medida mediante tareas como el test de en remisión. Reinares y cols (en prensa) hallaron dife-trazos (Reitan, 1958) parece estar dentro de la nor- rencias significativas en el trazo-B entre bipolaresmalidad en pacientes eutímicos, lo que sugiere que eutímicos tratados con neurolépticos convencionalesel enlentecimiento psicomotor es estado-dependien- y risperidona, obteniendo mejores resultados estoste (Paradiso y cols, 1997; Van Gorp y cols, 1998). últimos, lo que implica que el tratamiento farmacoló-Los pacientes bipolares deprimidos suelen mejorar gico es una variable fundamental que debería ser con-su rendimiento en pruebas de tiempo de reacción trolada en todos los estudios.cuando se introducen situaciones de distracción (p.e.contar mentalmente) respecto a situaciones de no- Los resultados de algunos estudios sugieren que losdistracción, no obstante tienden a mostrar un bajo déficit ejecutivos no están presentes al inicio de la en-rendimiento (Walker y Green, 1982; Thomas y cols, fermedad pero aparecen a lo largo del curso de ésta y1997) que probablemente está relacionado con la pueden incluso confundirse con la cronicidad del tras-alteración de los procesos atencionales o incluso torno. No existen estudios longitudinales, pero es pro-podría estar ligado a la variación diurna del humor bable que los déficit mejoren si el paciente se mantiene(Moffoot y cols, 1994). En el caso de los pacientes estable con el paso del tiempo (Bulbena y Berrios, 1993;maníacos, la rapidez de respuesta también aumenta McGrath y cols, 1997). Además la función ejecutivaen condiciones de distracción (Blackburn, 1975). parece ser un buen predictor del funcionamientoUn bajo rendimiento en tareas de tiempo de reac- psicosocial global en pacientes esquizofrénicos mien-ción también es frecuente en pacientes que presen- tras que en el caso del trastorno bipolar la presencia detan sintomatología psicótica. sintomatología subsindrómica podría predecir mejor el funcionamiento social y laboral de los pacientes (Martínez-Arán y cols, en prensa a).Función ejecutivaExisten discrepancias respecto a si el funcionamientoejecutivo estaría o no alterado en pacientes bipolares. ¿Cómo pueden influir diferentesLa disfunción del córtex prefrontal se ha asociado fre-cuentemente a alteraciones en la función ejecutiva, factores en las disfuncioneslo que implica dificultades en la capacidad de planifi- cognitivas?cación y en la flexibilidad cognitiva principalmente.Mientras que en estudios con pacientes esquizofrénicos Neurodesarrollolos hallazgos respecto a la existencia de disfuncionesejecutivas son más consistentes, no sucede lo mismo Probablemente algunas disfunciones cognitivas estánen el caso del trastorno bipolar. Morice (1990) no presentes antes de la manifestación clínica de la en-halló diferencias entre pacientes maníacos y esquizo- fermedad aunque son muy escasos los estudios que Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2000;27(4):202-214 207
  • 7. Anabel Martínez-Arán, Eduard Vieta, Maria Reinares, Francesc Colom, Antoni Benabarre, Manel Salamero han investigado a población de alto riesgo para pade- (Kessing, 1998) y probablemente los de tipo manía- cer un trastorno bipolar. Cornblatt y cols (1989; 1992) co pueden causar mayores alteraciones neuropsicoló- han observado déficit atencionales en hijos cuyos pa- gicas (Morice y cols, 1990; Altshuler y cols, 1993; dres padecían trastornos afectivos aunque la magni- van Gorp y cols, 1 998) y que éstas sean persisten- tud de estos déficit es inferior a la que presentaban tes (McKay y cols, 1995). Por este motivo resulta niños con riesgo de padecer esquizofrenia. Gourovitch imprescindible prevenir recaídas y, por tanto, un buen y cols (1999) también han encontrado disfunciones manejo terapéutico a largo plazo. cognitivas leves en gemelos monozigóticos no afecta- dos por el trastorno bipolar. No obstante, es necesa- rio investigar poblaciones de alto riesgo para llegar a Trastomos del sueño resultados más concluyentes. La memoria puede estar influenciada por alteraciones del sueño (Cipolli, 1995). Se ha estudiado el funcio- Sintomatología negativa namiento mnésico de pacientes deprimidos que pre- sentaban síntomas fisiológicos como alteraciones del Existen autores que defienden la presencia de sintoma- sueño o del apetito, pero por ahora no se ha eviden- tología negativa no sólo en la esquizofrenia sino tam- ciado una relación convincente entre estos síntomas y bién en el trastorno bipolar (Maziade y cols, 1995; el funcionamiento mnésico (Kalska y cols, 1999). No Husted y cols, 1995; Toomey y cols, 1998; Vieta, obstante, existen indicios de que el aprendizaje verbal 1999). Sin embargo aunque en la esquizofrenia los está alterado cuando se han sometido sujetos sanos a síntomas negativos se han relacionado, en ocasiones, situaciones de deprivación del sueño (Drummond y con disfunciones cognitivas (Andreasen y Olsen, 1982; cols, 2000). Además debería controlarse el impacto Minas y cols, 1992; Cuesta y Peralta, 1994), no está de fármacos como las benzodiacepinas o hipnóticos tan claro que suceda lo mismo en el trastorno bipolar. (Vogel, 1992) que pueden ocasionar problemas en La evidencia clínica apunta a que la sintomatología relación a la memoria anterógrada. negativa no juega un papel importante a la hora de determinar el pronóstico de la mayoría de pacientes bipolares (Martínez-Arán y cols, en prensa a), pero Factores hormonales son precisos más estudios que analicen esta relación. La hipercortisolemia, que puede darse en los episo- dios agudos de la enfermedad puede afectar al hipo- Sintomatología subsindrómica campo incluso cuando el paciente se ha recuperado de la recaída. Esta disfunción del hipocampo podría Muchos pacientes bipolares no están totalmente explicar, en parte, el rendimiento alterado en algu- asintomáticos a pesar de seguir un tratamiento ade- nas medidas neuropsicológicas de aprendizaje y me- cuado (Fava 1996; 1997; 1999). Con frecuencia se moria declarativa (Altshuler, 1993; van Gorp y cols, describe a los pacientes como asintomáticos o eutí- 1998). Prohaska y cols (1996) también advirtieron micos cuando en realidad muchos de ellos suelen pre- que aquellos pacientes tratados con litio que presen- sentar fluctuaciones subsindrómicas que influyen en su taban hipotiroidismo subclínico rendían peor en prue- nivel de funcionamiento general (Kessing, 1998; Fava y bas de aprendizaje y memoria que los que no cols, 1999). En ocasiones los síntomas subclínicos se presentaban alteraciones tiroideas. Tremont y Stern confunden con síntomas negativos (abulia, anhedonia, (1997) obtuvieron resultados similares y observaron apatía...) y parecen estar correlacionados con un mal que los efectos adversos cognitivos podían mejorar ajuste psicosocial (Bawens y cols, 1991) y con añadiendo al tratamiento tiroxina. La relación entre disfunciones cognitivas (Kessing, 1 998; Martínez-Arán factores hormonales y disfunciones cognitivas debe- y cols, 2000). Uno de los problemas esenciales es la ría estudiarse más detenidamente. Tanto las dificultad para evaluar las fluctuaciones subsindrómicas disfunciones cognitivas como las alteraciones mediante instrumentos adecuados (Tomba y cols, en neurobiológicas que subyacen al estado de eutimia prensa; Martínez-Arán y cols, en prensa a,b). pueden constituir marcadores de vulnerabilidad para una recaída (Fava, 1999; Vieta y cols 1997; 1999). Cronicidad Tratamiento farmacológico La duración de la enfermedad puede estar asociada a disfunciones cognitivas en pacientes bipolares El papel de la medicación en las alteraciones neuro- (Johnstone y cols, 1985). Los déficit cognitivos ha- psicológicas es poco conocido debido, en gran parte, llados parecen estar ligados al número de episodios a que en pocas ocasiones se ha controlado el impacto 208 Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2000;27(4):202-214
  • 8. Neuropsicología del trastorno bipolarque puede causar el tratamiento en el funcionamiento El efecto de otras variables como la conciencia de en-cognitivo de los pacientes. Por otra parte, resulta difí- fermedad, la adherencia al tratamiento o las enferme-cil evaluar su influencia cuando se trata de pacientes dades comórbidas, por ejemplo, deberían ser estudiadas,polimedicados y además reciben dosis diferentes. En así como los rasgos de personalidad. El análisis de laconsecuencia, es necesario investigar acerca del ren- relación entre dichas variables y el rendimiento neuro-dimiento neuropsicológico tanto de pacientes no psicológico debería ser bidireccional; por ejemplo,medicados como de controles sanos a los que se les convendría discernir si un mal cumplimiento de la me-dé medicación. La gran parte de los estudios se han dicación predispone a las alteraciones cognitivas o, porllevado a cabo con muestras de pacientes el contrario, las disfunciones cognitivas favorecen elesquizofrénicos y son prácticamente nulos con mues- mal cumplimiento (Colom y cols, en prensa).tras de bipolares.Respecto a los estabilizadores del estado de ánimo,se ha sugerido que el litio puede comportar proble- ¿Podemos tratar las disfuncionesmas mnésicos y enlentecimiento psicomotor (Ananth cognitivas en el trastorno bipolar?y cols, 1987; Shaw y cols, 1987; Honig y cols,1999). Otros eutimizantes como la carbamazepina Un grupo considerable de pacientes se quejan de difi-o el valproato pueden producir problemas de concen- cultades cognitivas en la práctica clínica, no tan sólotración (APA, 1994; Gastó y cols, 1997). No obstan- durante los períodos activos de la enfermedad sinote, se han encontrado algunos indicios de que pueden también en los de remisión. A pesar de las evidenciasmejorar algunos aspectos atencionales con clínicas no se ha investigado la posibilidad de incluircarbamazepina (Thompson y Trimble, 1982). en el tratamiento de los pacientes estrategias queLos neurolépticos, antidepresivos y antiparkinsonianos permitan reducir o mejorar las disfunciones cognitivas.parecen influir también en el rendimiento neuropsicoló-gico (Martínez-Arán y cols, 1998). Aunque el trata-miento con neurolépticos a largo plazo puede mejorar ¿Es útil la rehabilitacióndicho rendimiento, existen algunas evidencias de que neuropsicológica?puede ser más pobre cuando el paciente recibe altas No disponemos de ningún estudio que haya aplicadodosis de antipsicóticos o anticolinérgicos, respecto a programas de rehabilitación para el trastorno bipolar, apruebas de memoria verbal o de atención (Donnelly y pesar de que algunos pacientes bipolares podrían bene-cols, 1982; Spohn y Strauss, 1989; Cassens y cols, ficiarse de la aplicación de estrategias de rehabilita-1990). La mayoría de estudios sobre neurolépticos que ción para mejorar fundamentalmente las disfuncioneshan analizado pacientes esquizofrénicos han concluido atencionales, mnésicas o ejecutivas. Estudios recien-que es la propia enfermedad, más que el tratamiento tes apoyan las posibilidades de la rehabilitación en pa-antipsicótico, la responsable de los déficit cognitivos. cientes esquizofrénicos (Spaulding y cols, 1999; WykesRespecto a los antidepresivos tricíclicos , los resulta- y cols, 1999; Penadés y cols, en prensa). Deberíandos tienden a señalar que mejora en general la función incluirse estrategias que permitan una generalización acognitiva a pesar de que pueden tener ciertos efectos aspectos de la vida cotidiana y, por tanto, un mejoradversos sobre la memoria (Gold y cols, 1991). Deptula funcionamiento global. Así pues, pueden ser útiles téc-y Pomara (1990) han criticado el hecho de que las nicas que permitan una elaboración semántica de lainvestigaciones realizadas con antidepresivos han utili- información para facilitar el aprendizaje y el recuerdo,zado muestras pequeñas, no se ha especificado el diag- técnicas de visualización para asociar palabras (lógi-nóstico de manera correcta o bien se han utilizado cas, metafóricas...), uso de resúmenes, esquemas,baterías neuropsicológicas inadecuadas; los inhibidores repetición... En cualquier caso, es conveniente aplicarselectivos han sido menos estudiados. estrategias de manera individualizada, en función deFinalmente, las benzodiacepinas utilizadas para tratar las necesidades y déficit del paciente (Corrigan y Yudofsky,síntomas como las alteraciones del sueño o la ansie- 1999; Calev y cols, 1999; Robertson, 1999; Wilson,dad pueden causar disfunciones mnésicas, atencionales 1999; Mateer, 1999).y afectar la rapidez motora (Hartman, 1995). ¿De qué otras maneras puede intervenirOtros factores el psicólogo?El abuso o dependencia de sustancias puede empeorar Un enfoque flexible implicaría una aproximaciónclaramente el curso de la enfermedad (Hartman, 1995). cognitiva y conductual que incluya el entrenamiento o Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2000;27(4):202-214 209
  • 9. Anabel Martínez-Arán, Eduard Vieta, Maria Reinares, Francesc Colom, Antoni Benabarre, Manel Salamero aprendizaje de técnicas de resolución de problemas, (Hawkins y cols, 1999). Los pacientes bipolares po- de autoinstrucciones, imaginación o incluso de relaja- drían beneficiarse de tratamientos utilizados en el ción, con la finalidad de ampliar las habilidades del campo de las demencias como el glutamato, aun- paciente para afrontar síntomas persistentes e indirec- que por ahora no se han hallado efectos positivos en tamente déficit atencionales o mnésicos. La terapia bipolares (Newcomer y cols, 1999); o bien, el cognitivo-conductual debería contemplarse como una donepezilo que se ha investigado en la demencia de manera de aumentar el bienestar y mejorar el funcio- Alzheimer para mejorar las dificultades mnésicas namiento general del paciente (Fava, 1996; Colom y (Jacobsen y Comas-Díaz, 1999), y que podría utili- cols, 1998; Basco y Rush, 1 996; Bauer y cols, 1996). zarse en pacientes bipolares resistentes al tratamiento El tratamiento psicológico puede potenciar, como se y que muestran disfunciones mnésicas (Burt y cols, ha observado en la esquizofrenia, el efecto de la medi- 1999). Es recomendable, en cualquier caso, evaluar cación con el fin de intervenir sobre síntomas persis- los niveles plasmáticos de litio así como el funciona- tentes como se ha señalado anteriormente. miento tiroideo de aquellos pacientes tratados con litio que presentan déficit cognitivos, además de las posibles fluctuaciones subsindrómicas, puesto que en El tratamiento farmacológico ¿puede muchos casos reducir la dosis de litio, añadir tiroxina mejorar las disfunciones cognitivas? o cambiar el litio por otro eutimizante constituirían posibles soluciones para mejorar estos déficit (Tremont A pesar de que el tratamiento psiquiátrico se ha y Stern, 1997, Honig y cols, 1999). focalizado más en los síntomas clínicos que en las disfunciones cognitivas (Jaeger y Berns, 1999), las El psiquiatra, por tanto, debería plantearse como investigaciones actuales están comenzando a preocu- objetivo conseguir la plena estabilidad del paciente, parse por buscar nuevos tratamientos que también es decir, buscar el tratamiento ideal para conseguir sean eficaces para tratar los déficit cognitivos. En este la remisión completa de los síntomas, sopesando sentido, se están estudiando nuevos antiepilépticos además la importancia de detectar y tratar los défi- para evaluar sus efectos beneficiosos sobre la función cit cognitivos. Asimismo, la elección de la medica- cognitiva respecto a otros eutimizantes. ción para tratar los síntomas afectivos debería incluir una valoración de sus ventajas e inconvenientes res- Del mismo modo han comenzado a compararse pecto a sus efectos neuropsicológicos. antidepresivos tricíclicos y selectivos de recaptación de serotonina en relación al funcionamiento cognitivo. Asimismo, se ha despertado un interés progresivo por los antipsicóticos atípicos, de momento en esudios Conclusiones con muestras de pacientes esquizofrénicos principal- mente, ya que la clozapina parece mejorar la aten- Un grupo considerable de pacientes bipolares pre- ción y la fluidez verbal aunque sus efectos sobre la senta alteraciones cognitivas persistentes incluso en memoria no están tan claros. La risperidona, con remisión, lo que significa que las disfunciones respecto a neurolépticos convencionales, está de- cognitivas no sólo se producen durante los episodios mostrando efectos positivos en la “working memory”, de la enfermedad sino que siguen persistiendo una la atención y la función ejecutiva, aunque los hallaz- vez ha remitido dicho episodio. Aproximadamente gos referentes a aprendizaje y memoria son inconsis- un tercio de los pacientes bipolares manifiesta tentes (Sharma, 1999; Reinares y cols, en prensa). disfunciones entre episodios. Las disfunciones Finalmente, la olanzapina está mostrando evidencias cognitivas más frecuentes aparecen en las áreas preliminares de mejoría en cuanto al aprendizaje y atencional, mnésica y en ocasiones en la función memoria de material verbal, pero no en otras áreas ejecutiva, y parecen estar asociadas a factores clíni- como la atención, “working memory” o el aprendi- cos y farmacológicos, principalmente. No obstante, zaje y memoria visual. Los nuevos antipsicóticos pa- debería estudiarse con mayor profundidad la influen- recen mostrarse superiores a los neurolépticos típicos cia de estos y otros factores a través de instrumen- respecto a la función cognitiva (Meltzer y McGurk, tos adecuados. 1999), aunque algunos déficit siguen persistiendo (Keefe y cols, 1999). En el futuro las investigaciones deberían centrarse en el seguimiento longitudinal de sujetos que padecen un Los nuevos tratamientos deben demostrar sus efec- trastorno bipolar, e incluso debería plantearse tam- tos beneficiosos sobre la cognición a través de inves- bién el seguimiento de sujetos con riesgo de manifes- tigaciones en las que se refleje esta mejoría en tar esta enfermedad. No da la impresión, por la aspectos sociales y laborales de la vida del paciente literatura revisada, que los déficit empeoren con el 210 Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2000;27(4):202-214
  • 10. Neuropsicología del trastorno bipolarpaso del tiempo, al menos en la mayoría de los casos. Basco MR, Rush AJ. Cognitive-behavioral therapy for bipo-No obstante, la conjunción de técnicas de neuroimagen lar disorder. New York: The Guilford Press, 1996.y evaluaciones neuropsicológicas va adquiriendo pro- Bauer M, McBride L. Structured group psychotherapy forgresivamente una mayor relevancia en la identifica- bipolar disorder. The life goals program. Nueva York:ción de las disfunciones cognitivas y probablemente, Springer, 1996.como consecuencia, en su tratamiento. Una aproxi- Bauwens F, Tray A, Pardoen D, Vander Elst M, Mendlewiczmación a esta enfermedad desde la neuropsicología J. Social adjustment of remitted bipolar and unipolarpuede ser útil para identificar marcadores de respues- out-patients. Br J Psychiatry 1991;159:239-44.ta al tratamiento, por ejemplo, o para diseñar estra- Blackburn I. Mental and psychomotor speed in depressiontegias específicas de intervención. La rehabilitación and mania. Br J Psychiatry 1975;132:329-35.cognitiva podría aplicarse a pacientes eutímicos o con Bradley BP, Mogg K, Williams R. Implicit and explicitfluctuaciones subsindrómicas en los que se eviden- memory for emotion-congruent information in clinicalcien disfunciones cognitivas suficientemente intensas depression and anxiety. Behav Res Ther 1995;33:o disruptoras como para alterar su funcionamiento social 755-70.y/o laboral. Además de las posibilidades de la rehabi- Breslow R, Kocsis J, Belkin B. Memory deficits in depression:litación neuropsicológica, probablemente sea muy útil Evidence utilizing the Wechsler Memory Scale. Perceptintegrar esfuerzos terapéuticos de manera que se apli- Motor Skills 1980;51:541-2.quen técnicas cognitivo-conductuales y nuevos trata- Bulbena A, Berrios GE. Pseudodementia: facts and figures.mientos farmacológicos con el fin de aliviar no sólo Br J Psychiatry 1986;148:87-94.los síntomas clínicos sino también los déficit cognitivos. Burt T, Sachs GS, Demopulos C. Donepezil in treatment-resistantPor lo tanto, el tratamiento de las disfunciones cognitivas bipolar disorder. Biol Psychiatry 1999;45: 959-64.en pacientes bipolares debería focalizarse precisamen-te en los beneficios que podrían obtenerse a través de Calev A, Erwin P. Recall and recognition in depressives: Usela aplicación de estrategias terapéuticas a la vida co- of matched tasks. Br J Clin Psychol 1985;24: 127-8.tidiana del paciente. Calev A, Pollina DA, Fennig S, Banerjee S. Neuropsychology of mood disorders. In: Awaham Calev, D.Phil (ed). Assessment of neuropsychological functions in psychiatric disorders. Washington: American Psychia- tric Press, 1999;67-98.Agradecimientos Carpenter WT, Strauss JS. The prediction of outcome in schizophrenia, IV: eleven year follow-up of the Washing-T. Marcos, T. Boget, C. Gastó, A. Jorquera, G.M. ton IPSS cohort. J Nerv Ment Dis 1991;179:517-25.Goodwin. Cassens G, Inglis AK, Appelbaum PS, Gutheil TG. Neuroleptics: effects on neuropsychological function in chronic schizophrenic patients. Schizophr BullBibliografía 1990;16:477-99. Cipolli C. Symposium: Cognitive processes and sleepAlbus M, Hubmann W, Wahlheim C, Sobizack N, Franz V, disturbances: sleep, dreams and memory: an overview. Mohr F. Contrasts in neuropsychological test profile J Sleep Res 1995:4:2-9. between patients with first-episode schizophrenia and Clark L, Iversen SD, Goodwin GM. Sustained attention in first -episode affective disorders. Acta Psychiatr Scand bipolar disorder. 1996;94:87-93. Coffman JA, Bornstein RA, Olson SC, Schwarzkopf SB,Altshuler L. Bipolar Disorder: Are repeated episodes associ- Nasrallah HA. Cognitive impairment and cerebral ated with neuroanatomic and cognitive changes? Biol structure by MRI in bipolar disorder. Biol Psychiatry Psychiatry 1993;33:563-5. 1990;27:1188-96.American Psychiatric Association. Work Group on Bipolar Colom F, Vieta E, Martínez A, Jorquera A, Gastó C. What is Disorder. Practice Guideline for the Treatment of Pa- the role of psychotherapy in the treatment of bipolar tients with Bipolar Disorder. Am J Psychiatry 1994; disorder? Psychother Psychosom 1998;67:3-9. 151:12, Supplement. Colom F, Vieta E, Martínez-Arán A, Reinares M, Benabarre A,Ananth J, Ghadirian AM, Engelsmann F. Lithium and memory: Gastó C. Clinical factors associated to treatment non- A review. Can J Psychiatry 1987;32:312-6. compliance in euthymic bipolar patients. J ClinAndreasen NC, Olsen S. Negative vs positive schizophrenia: Psychiatry, en prensa. Definition and validation. Arch Gen Psychiatry 1982; Cornblatt BA, Lenzenweger MR, Dworkin RH, Erienmeyer- 39:789-94. Kimling L. Childhood attentional dysfunctions predictAndreasen NJ, Powers PS. Overinclusive thinking in mania social deficits in unaffected adults at risk for schi- and schizophrenia. Br J Psychiatry 1974;125:452-6. zophrenia. Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2000;27(4):202-214 211
  • 11. Anabel Martínez-Arán, Eduard Vieta, Maria Reinares, Francesc Colom, Antoni Benabarre, Manel Salamero Cornblatt BA, Winters L, Erlenmeyer-Kimling L. Attentional Gold JM, Goldberg TE, Kleinman JE, Weinberger DR. The markers of schizophrenia: Evidence from the New York impact of symptomatic state and pharmacological treat- High Risk Study. In: Schulz, SC, Taminga CA (eds). ment on cognitive functioning of patients with schizo- Schizophrenia: Scientitic Progress. New York: Oxford phrenic and mood disorders. In: Mohr E, Brouwers T, University Press, 1989;83-92. ed. Handbook of clinical trials. Amsterdam: Swets, Cornell D, Suárez R, Berent S. Psychomotor retardation in 1991;185-214. melancholic and nonmelancholic depression: Cogni- Goldberg TE, Gold JM, Greenberg R, Griffin S, Schulz SC, tive and motor components. J Abnom Psychol 1984; Picker D, Kleinman JE. 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