Psiquiatria forense
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Psiquiatria forense Document Transcript

  • 1. Psiquiatría ForenseTema 1. La Psiquiatría Forense. La Psiquiatría Forense es una subespecialidad psiquiátrica que incluye el estudioclínico y científico de las múltiples áreas en las que se interrelacionan cuestiones legalesy de salud mental. Entre los temas más frecuentes que se suelen tratar en la PsiquiatríaForense se destacan: la violencia, la competencia psíquica para ser imputado de undelito, el daño psíquico, la responsabilidad profesional en el área de la salud mental, lacustodia y régimen de visitas en conflictos matrimoniales que involucran a los hijos, elabuso sexual, la confidencialidad en la relación profesional, la internación involuntaria,la coerción en la relación terapéutica, el tratamiento y la prevención de la delincuencia,la legislación en salud mental y la ética aplicada, entre otros.Autores y teorías. Emil Kraepelin (1856-1926) Psiquiatría. Diferenció claramente entre la psicosismaniaco-depresiva y la demencia precoz, que evoluciona hacia el deterioro en tresperiodos: hebefrenia, catatonia y paranoia. Eugen Bleuler (1857-1939) Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias.Cuatro síntomas fundamentales de la esquizofrenia: autismo, ambivalencia, alteracionesen la asociación y afectividad.El Psicoanálisis. Sigmund Freud (1856-1939) Estudios sobre la histeria, La interpretación de lossueños, Tres ensayos para una teoría de la sexualidad, El ego y el id. Modeloestructural de consciente e inconsciente comprendido por el Yo (ego), el Superyó(superego) y el Ello (id). Alfred Adler (1870-1937) Acuñó la expresiones “estilo de vida” y “complejo deinferioridad”. Carl Gustav Jung (1875-1961) Distinguió el “inconsciente personal” (experienciaspropias del individuo), del “inconsciente colectivo” (Almacena recuerdos de losantecedentes ancestrales organizados alrededor de imágenes o “arquetipos”.Conductismo. Ivan Pavlov (1849-1936) y John B. Watson (1878-1958) Experimentos sobreconducta aprendida y no aprendida, con estímulos condicionados y estímulosincondicionados. B.F. Skinner (19º4-1990) Empleó el condicionamiento operante, sosteniendo quela conducta es una función de sus consecuencias (reforzadores). Joseph Wolpe (1915)Terapia de la inhibición recíproca. Y Aaron Beck (1921) Fundador de la psicoterapiacognoscitiva, considerando que las cogniciones tienen un rol causal en la conducta y noes sólo consecuencia de condicionamientos. 1
  • 2. La psicofarmacología. • Antipsicóticos (Se utilizan en el tratamiento de la esquizofrenia): - CLORPROMAZINA (Fenotiazinas) - CLOZAPINA (Antipsicótico atípico) • Antidepresivos: - IMIPRAMINA (Tricíclicos) - FENELZINA (Inhibidores de la monoaminooxidasa) - FLUOXETINA (Inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina) • Ansiolíticos (Con propiedades sedantes): - FENOBARBITAL (Barbitúricos) - CLORDIACEPÓXIDO (Benzodiapezinas) • El Litio: Se utiliza para el tratamiento de pacientes maniacos.Tema 2. La enfermedad mental. Según la OMS “la salud es un estado de bienestar completo físico, mental y socialy no solamente la ausencia de enfermedad o dolencia”. Engel propone el modelo bio-psico-social para integrar los tres elementos, pueslos factores determinantes de cualquier desequilibrio pueden ser de tres tipos: biológico,psicológico y social. En cuanto al comportamiento, se admiten dos tipos de normalidades, social(normas, leyes y tradiciones son sensatas y buenas en todas las ocasiones) e individual(no hay reglas, leyes o tradiciones de aplicación universal). Características de normalidad: 1. Tener un buen conocimiento y aceptación de sí mismo. 2. Se considera persona competente y exitosa. 3. Tiene un buen sentido de autonomía o independencia. 4. Percibe la realidad objetivamente. 5. Piensa con bastante racionalidad. 6. Puede establecer relaciones armoniosas y duraderas. 7. No se abruma o inmoviliza por problemas. Los ataja o trata de resolverlos. Características de anormalidad: 1. Procesos mentales perturbados (atender, percibir, recordar, razonar, imaginar) 2. No manejar adecuadamente sus emociones, se tienen con intensidad por demasiado tiempo, trastornando su vida en su totalidad. 3. Conducta desviada considerablemente de las normas, leyes y valores sociales. 2
  • 3. Diferentes criterios para distinguir conductas: • Criterio estadístico. Define la normalidad como lo que hace la mayoría o está cerca del promedio. Aunque no siempre hay relación. • Criterio psicoanalítico. La diferencia entre conducta normal y anormal depende de la influencia perturbadora en la vida de los seres humanos • Criterio de adaptabilidad a las normas y valores sociales. La normalidad implica acatamiento de las reglas sociales de un grupo social. La anormalidad es propia de minorías que transgreden las disposiciones. Aunque cierta inconformidad de mayorías, resulta deseable y normal. • Criterio idealista de la dicotomía normal-anormal. Los valores orientan la vida y conducta de acuerdo con lo conveniente y deseable para todos. • Criterio evolutivo. Se producen cambios importantes en las diversas etapas de la vida, incidiendo en la distinción de lo normal y anormal. • Criterio sociocultural. Cada sociedad, clase social y subcultura valora, sanciona y emula conductas distintas. Lo inaceptable para unos puede ser deseable para otros. • Criterio conductual. Observación de la duración, intensidad y frecuencia de un comportamiento indeseable y su asociación con otros inconvenientes. • Comportamiento disfuncional. El comportamiento que se aparta de la norma establecida podría estar presentando algún problema de disfuncionalidad. El concepto de conducta de enfermedad desarrollado por Mechanic, señala cuatroacepciones diferentes: 1) Una disposición estable de la persona para responder de una manera determinada a la enfermedad. 2) El resultado de las interacciones de las personas y el medio ambiente. 3) La forma modo en que se interpretan los síntomas y se decide el tipo de ayuda. 4) Las respuestas ante la organización y el sistema de servicios de salud. En cuanto a enfermedad mental y delito, Parsons (1976) señaló que tanto lacriminalidad como la enfermedad son formas de designar el comportamiento anormal.La anormalidad intencionada se define como delito y la no intencionada comoenfermedad. El rol de enfermo tiene 4 componentes (Dos exenciones de lasresponsabilidades normales y dos nuevas obligaciones:1.- A la persona enferma se la exime de sus responsabilidades normales, al menos en lamedida necesaria "para que se ponga bien".2.- Al individuo no se le juzga responsable de su condición y no puede esperarse que serecobre por la fuerza de su voluntad.3.- La persona debe reconocer que estar enferma es un estado inherentementeindeseable y debe desear el restablecimiento.4.- La persona enferma está obligada a buscar y cooperar con un agente competente quela someta a tratamiento, que funciona como agente de control social. 3
  • 4. Tema 3. Evaluación. Appelbaum (1988), aconseja que el psiquiatra jamás realice un exameninculpatorio de un acusado antes de que éste cuente con un abogado y que adopte unaposición siempre neutral, limitándose a cumplir con su papel de testigo experto de lamejor manera posible. Los pasos que el psiquiatra-perito, deberá dar son:- Preevaluar el informe para determinar la idoneidad del perito o si hubiere algunacircunstancia excluyente de la responsabilidad de peritar.- Reconocer al paciente y a las personas que estime oportunas en cada caso.- Elaborar el informe pericial con los elementos que dispone.- Ratificar el informe una vez entregado al juzgado.- Defender el informe pericial ante los tribunales cuando se solicite. Desde el punto de vista de la ética existen dos aspectos fundamentales que todoperitaje debe cumplir y son, imparcialidad y confidencialidad:Imparcialidad. El psiquiatra debe hacer un peritaje equilibrado, anotando todo loobservado en el peritado. No se considera aceptable reflejar en el informe sólo aquelloque convenga.Confidencialidad. El peritado debe estar informado de que todo lo que diga será usadoen el peritaje y no es confidencial. Si el perito es el médico del paciente, sólo podrárevelar información privilegiada si éste lo autoriza. Los principales elementos a tener en cuenta en dicha elaboración son:- Delimitar las cuestiones psiquiátricas y legales planteadas.- Analizar dichas cuestiones aisladamente empleando los medios disponibles a nuestroalcance (entrevistas clínicas, exploraciones complementarias, informes sumariales,...)- Relacionar los planteamientos psiquiátricos entre sí contrastándolos con la doctrinavigente y con la experiencia, para establecer mediante análisis inductivo los juicios devalor pertinentes.- Sintetizar el resultado respondiendo a las cuestiones solicitadas por el Juez o laspartes. Los principales objetivos de la entrevista psiquiátrica son:- Obtener información sobre el padecimiento: sintomatología actual, antecedentes delepisodio actual que ayuden a clarificar posibles causas, datos biográficos, etc.- Estudiar las actitudes y los sentimientos del paciente ante su enfermedad. 4
  • 5. - Observar la conducta no verbal del paciente, que nos amplía información sobre élmismo y la naturaleza de sus problemas.- Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente, y estudiar dequé forma se han alterado debido al actual trastorno. Existen diferentes tipos de entrevista:a) No directiva: su objetivo es conseguir una mínima contaminación. Se realizan elmenor número posible de preguntas, las imprescindibles para que el paciente nointerrumpa el hilo de la conversación. La ventaja es que aporta muchos datos sobre lapersonalidad del paciente. No es aplicable en situaciones de urgencia.b) Estructurada o semiestructurada: se trata de realizar una evaluación estandarizadade la psicopatología del paciente. Su objetivo primordial es ofrecer uniformidad en larecopilación global de los datos psicopatológicos. En la práctica habitual se usa una mezcla de ambas, ya que no se excluyen, sinoque se complementan mutuamente. La entrevista psiquiátrica pasa por una serie defases:a.- Fase inicial: la entrevista comienza indicándole al paciente el nombre y laespecialidad, se recogen los datos personales del paciente, se solicita información(verbal o escrita) sobre quién lo ha remitido y el motivo de acudir a nuestra consulta, yse invita al paciente a que exponga el problema que le trae a la consulta.b.- Fase intermedia: se pasa a realizar una historia clínica y un examen completo delpaciente, a través de preguntas concretas, evitando interrogar directamente. Se evaluará,junto a los síntomas actuales, el contexto familiar y personal del paciente, datosbiográficos de interés, seguidos de un examen psicopatológico, y se evaluará lanecesidad de realizar pruebas complementarias y/o tests psicológicos.c.- Fase final: en esta última fase, se le dará una opinión acerca de su situación, y seelabora un plan terapéutico, se comunica al paciente, dándole instrucciones cuidadosassobre el mismo y asegurándose de que el paciente (y/o la familia) lo ha entendidocorrectamente. La evaluación psicológica es la medida de algunos aspectos del comportamientohumano por medio de pruebas objetivas (test), que exigen contenidos cuidadosamenteseleccionados y métodos de actuación e interpretación rigurosos. Un test es “una situación experimental estandarizada que sirve de estímulo a uncomportamiento”. Los contenidos de estas pruebas pueden hacer referencia a cualquieraspecto del funcionamiento psíquico, incluyendo los rasgos de personalidad, lasactitudes, la inteligencia y otros aspectos de índole emocional. Básicamente se utilizan dos tipos de técnicas: Técnicas Proyectivas, las cualesevocarían cuestiones del orden subjetivo en las personas y las denominadasPsicotécnicas, que utilizan metodología formalizada, comparable y medible (puntajes,escalas, muestras, estandarizaciones, coeficientes). 5
  • 6. La Psicología Cognitiva se refiere a las conductas humanas como entidadesmentales, estados, procesos y disposiciones de naturaleza mental. Diversas técnicas muyútiles en el diagnóstico y tratamiento neuropsicológico, son: la tomografía axialcomputarizada (TAC), capaz de generar una imagen tridimensional del cerebro, la PETo Tomografía por emisión de positrones y, la imagen por resonancia magnética nuclear(RMN), más útil para identificar zonas dañadas del cerebro, también se emplea la RMNfuncional, apta para medir cambios fisiológicos en dicho órgano. El análisis genérico de la peligrosidad de un individuo y la posibilidad de quecometa o vuelva a cometer un acto, es un criterio global donde la experiencia delevaluador es fundamental y la no existencia de baremos certeros exige una validacióninterdisciplinaria.Tema 4. Clasificación de las enfermedades mentales.Elementos de anormalidad psíquica:1) Sufrimiento.2) Desadaptación.3) Incomprensibilidad.4) Pérdida de control.5) Excentricidad.6) Incomodidad para el observador.7) Valoración de las normas sociales. No olvidar el contexto sociocultural que determinará de manera fundamental loque pudiera ser considerado normal. Según el criterio forense, además de la ausencia deenfermedad, la normalidad exigiría una cierta madurez de la personalidad y unacapacidad de tolerancia, de flexibilidad y de adaptación al medio. Consistiría en valorarla conducta de acuerdo con la imputabilidad del acto y su responsabilidad. Curso evolutivo Agudo: Aquella enfermedad que el sujeto siente como unparéntesis en su biografía y no la ha incorporado con carácter más o menos definitivo asus hábitos biográficos. Las Formas Agudas de enfermedad se dividen en reversibles(Cuando permanece la personalidad premórbida tras la resolución del episodio agudo) eirreversibles (Cuando la personalidad premórbida queda transformada tras laresolución del episodio agudo). Dentro de las formas agudas reversibles están Fase,Acceso, Períodos, Alternancia y Reacción.Fase: Alteración de la vida psíquica caracterizada por una instauración rápida, en días osemanas. La duración tiende a la autolimitación temporal, en semanas, meses o años. Ensu aparición no se encuentra un desencadenante exógeno. La evolución es independientede las vivencias externas. Condiciona todo el funcionamiento psíquico del sujeto.Ejemplo prototípico son las fases de la psicosis maníacodepresiva.Acceso: Se caracteriza por una instauración súbita, en segundos o minutos. La duraciónpuede ir de minutos a horas, característica que la diferencia de la fase. No se encuentraun desencadenante exógeno. Condiciona a todo el funcionamiento psíquico del sujeto.El ejemplo clásico es el ataque epiléptico. 6
  • 7. Periodos: Fases de similares características clínicas que tienen un patrón depresentación cíclico. Ejemplo, las depresiones estacionales. Se tienen fases depresivasen determinadas épocas, año tras año, llegando a prever su aparición.Alternancia: Una misma enfermedad puede presentarse con manifestaciones distintasen diferentes momentos evolutivos. El sujeto puede presentar síntomas somáticos,permaneciendo los psíquicos en segundo lugar. Ejemplo, un dolor difuso puede ser laprincipal queja del paciente, pero investigando la historia clínica encontramos un fondodepresivo.Reacción: Respuesta aguda de la psique ante una vivencia, se caracteriza por unainstauración súbita (segundos o minutos) o rápida (días o semanas). La duración esvariable. Aparece como respuesta a un desencadenante exógeno. Hay distintos tipos dereacción: reacciones cuyo contenido tiene relación con la vivencia, de forma que no sehubiera producido sin ella (duelo por la muerte de un hijo) o reacciones que sólo secomprenden indagando en la historia personal del sujeto (se suelen producir en lasneurosis, por ejemplo, un síndrome depresivo tras una disputa con una vecina). Elsegundo tipo de reacción es aquella en que la vivencia actuaría como precipitante de unapatología que hubiera aparecido finalmente aún sin ese motivo (una fase maníaca trasun divorcio). Dentro de las formas agudas irreversibles está el Brote: Cuya instauración esrápida, en días o semanas. La duración tiende a la autolimitación temporal en semanas,meses o años. No existe un desencadenante exógeno o no guarda relación de sentidocon la clínica. La diferencia entre fase y brote es que después del momento agudo, enel brote, hay una ruptura entre la personalidad previa y la actual. El ejemplocaracterístico es el brote esquizofrénico. Curso evolutivo Crónico: Trastornos orgánicos o funcionales que obligan a unamodificación del modo de vida del paciente, y que han persistido o es probable quepersistan durante largo tiempo. Clásicamente se distinguen Proceso y Desarrollo.Proceso: Fenómeno que viene definido por la irrupción de algo nuevo, que transformala personalidad previa del sujeto, y por su permanencia. Permanencia no significanecesariamente progresión, pudiendo permanecer un cuadro estable. La instauración esbrusca y la duración crónica. La afectación de la vida psíquica es global. Lasenfermedades que habitualmente siguen un curso procesal son, típicamente, laesquizofrenia y las demencias.Desarrollo: Exageración progresiva de rasgos de la personalidad del sujeto hastahacerse patológicos. Su instauración es insidiosa, siendo a menudo difícil de precisar elmomento de comienzo. La duración es lentamente progresiva, pudiendo o noexacerbarse ante circunstancias externas. No hay una ruptura de la personalidad previa.La afectación de la vida psíquica es circunscrita a los rasgos exagerados, es decir, laalteración se configura aislada del resto de las funciones psíquicas. Las enfermedadesque pueden tener un curso de este tipo son las neurosis y trastornos delirantes, así comotrastornos de personalidad. 7
  • 8. Tabla. Clasificación según el curso. CRÓNICO AGUDO Inexistencia de un Existencia o Respuesta Ruptura Evolución desencadenante a un desencadenante incomprensible de comprensible de extrapsíquico. extrapsíquico. la personalidad la personalidad previa. previa. Irreversible Reversible o defectual. Fase Acceso Brote Reacción Proceso Desarrollo Psicosis Ataque Brote Esquizofrenia y Neurosis, trastornosmaníaco epiléptico esquizofrénico demencias. delirantes y dedepresiva personalidad. El proceso de asignación de un paciente a una categoría en función de sus atributos clínicos, se denomina diagnóstico. Cuando los elementos o entidades a clasificar son patologías (enfermedades, trastornos o síndromes), se habla de nosología. Los dos sistemas de clasificación y diagnóstico de los trastornos mentales más relevantes, son: - El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), que se utiliza en EE.UU. Emplea un enfoque descriptivo, que exige comprobar la presencia de los signos y los síntomas característicos de cada trastorno antes de efectuar el diagnóstico. - La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE), utilizada en Europa. La OMS, acordó su introducción a partir de enero de 1993. El sistema DSM ha conseguido una aceptación superior al sistema de la OMS, tanto para el diagnóstico clínico como para la investigación (aspectos estadísticos) y para la docencia universitaria. El DSM es un sistema multiaxial, con cinco ejes de evaluación que proporcionan información independiente. 8
  • 9. Trastorno Mental, según el DSM: “Enfermedad con manifestacionespsicológicas o de comportamiento, asociadas con angustia considerable y deterioro delfuncionamiento debido a alteraciones biológicas, sociales, psicológicas, genéticas,físicas o químicas”.Tema 5. Psicopatología I. Etimológicamente proviene del griego, "psique": alma, "pathos": sufrimiento, y"logos": es saber o conocimiento, con lo cual, la psicopatología sería "un saber acercadel sufrimiento del alma". Según Jaspers, nos interesa destacar tres cosas: La psicopatología no trata de cualquier sufrimiento, sino del sufrimiento psíquico.No trata de cualquier sufrimiento psíquico, sino sólo de aquel que está vinculado dealguna forma con una enfermedad o trastorno mental. "Saber acerca del sufrimiento" deun ser humano significa tres cosas: "saber que sufre", "saber qué sufre", y "saber porqué sufre". El objeto de la psicopatología es el acontecer psíquico realmente consciente. Lapsicopatología general es pues una ciencia, que se ocupa de conceptos y reglasgenerales del enfermar psíquico. La conciencia es la función por la que el ser humano se da cuenta de sí mismo ydel mundo que le rodea” (López-Ibor). Las 4 características generales de la concienciason: Subjetividad o capacidad de tener un lenguaje interno, privado; Unidad o capacidadde reconocerse a sí mismo; Intencionalidad o darse cuenta de lo que se está haciendo;Temporalidad o capacidad de reconocerse a sí mismo en el tiempo y espacio.Psicopatología de la conciencia.1º.- TRASTORNOS DEFICITARIOS: alteraciones cuantitativas que determinan unaincapacidad de orientación espacio-temporal y una insuficiente respuesta a laestimulación. Diferenciamos, entre otros:Letargia, somnolencia y sopor: dificultad para mantener el estado de vigilia einclinación excesiva al sueño. Al despertar, influencia del alcohol o sedantes, fatigaexcesiva, etc.Obnubilación: debilitamiento de la conciencia. El pensamiento se produce condificultad y es incompleto, pero sin llegar a la falta de reconocimiento. Estado deembriaguez.Estupor: el sujeto sólo puede llegar a un ligero estado de alerta tras recibir una potenteestimulación. Verbalizaciones incoherentes e ininteligibles. Suspensión de movimientosvoluntarios y de la mímica.Coma: forma prolongada de suspensión global de la conciencia o “ausencia total deconciencia”. El estado opuesto se denomina lucidez. 9
  • 10. 2º.- ESTRECHAMIENTOS DEL CAMPO DE LA CONCIENCIA: disociación oruptura entre los elementos cognitivos y la conducta. Se presentan automatismos y elsujeto refiere amnesia de lo ocurrido. Estados crepusculares. No diferencia lo real de loimaginado, lento en el pensamiento, conductas involuntarias o sin conciencia, conductasimpulsivas y pierde el control consciente para dirigir la conducta.3º.- TRASTORNOS PRODUCTIVOS: aparecen fenómenos desconectados de larealidad inmediata, como el Onirismo o estados oniroides. Actividad psíquicaautomática, “infiltraciones del sueño en el estado vigil”. Es frecuente la angustia,alteraciones en la psicomotricidad y del SNA (sudoración).4º.- ALTERACIONES EXPANSIVAS: vivencias que el sujeto percibe con unaclaridad anormal y una vivacidad extraordinaria, más allá de los límites de la realidad.Jaspers las denomina elevaciones.Psicopatología de la atención. Atención: actividad direccional energizadora que facilita los procesos cognitivos. Dos clases: voluntaria o activa (la controla el sujeto), involuntaria o pasiva(depende del estímulo). Varios tipos: Generalizada o arousal; Focalizada: mantener atención sobreestímulo o tarea; Sostenida: mantenerla durante un tiempo; Selectiva: permite anulardistractores; Dividida: aplicamos la atención en distintas tareas.1. HIPOPROSEXIAS: disminuciones de la atención.- Ausencia mental o distraibilidad: producida cuando se depositan demasiados recursosatencionales en un estímulo o tema, el sujeto desatiende el resto de estímulos.- Laguna temporal: periodo de tiempo en que falta la capacidad atencional. Es unespacio “en blanco”.- Labilidad atencional: inconstancia en la capacidad atencional. Produce oscilacionesen el rendimiento.- Fatigabilidad: o fácil agotamiento de la atención2. APROSEXIA: máxima disminución de la atención o inexistencia de la misma. Esimposible de modificar y es frecuente en el estupor y en el autismo.3. HIPERPROSEXIA: excesiva focalización atencional. Se da en estados dehiperlucidez o supervigilancia (deportes, exámenes).4.- PSEUDOAPROSEXIA: aparenta estar ausente pero en realidad tiene la atenciónconservada y dirigida hacia lo que sucede a su alrededor. Frecuente en los simuladores.5. PARAPROSEXIA: direcciones anómalas de la capacidad atencional. Frecuente enhipocondríacos y en los trastornos alimentarios. 10
  • 11. Psicopatología de la memoria. La memoria es la indicación de que el aprendizaje ha persistido en el tiempo. Cuatro procesos básicos: Percepción (consciente o inconsciente); Codificación;Almacenamiento; Recuperación. Diversos tipos: Sensorial, Memoria a corto plazo y Memoria a largo plazo.Alteraciones de la memoria:1.- CUANTITATIVAS:* AMNESIA: alteración por defecto. Puede ser:- Retrógrada: los recuerdos se borran retrocediendo en el tiempo. Se olvida desde lomás reciente a lo más antiguo (Ley de regresión de Ribot).- Anterógrada o de Fijación: incapacidad para recordar material nuevo a partir de unelemento nocivo, y desorientación con personas y lugares conocidos recientemente.- Lacunar o Localizada: circunscrita a un periodo concreto. Es estática (no progresa) ylos demás recuerdos son normales.- Global transitoria o “Ictus mnésico”: fallo brusco de todas las funciones mnésicas.Se recupera progresivamente (minutos, horas) Queda una laguna más o menos intensa.- Afectiva o Psíquica: incapacidad para recordar material relacionado con hechos oexperiencias de particular significado emotivo para el sujeto. Se subdivide en: a) Psicotraumática o Fuga disociativa: se produce tras una experiencia de granintensidad emocional. La información queda encapsulada, inaccesible a la conciencia(por ejemplo, tras sufrir una violación). b) Histérica: similar a la anterior, pero el significado traumático lo da el sujeto yestá relacionado con sus conflictos.* HIPERMNESIA: alteración por exceso. Su principal característica es lacompulsividad (sometimiento involuntario o innecesario a los recuerdos). Puede ser:- Global o ecmesia: vivencia intensa de una experiencia pasada (se comporta como siestuviera viviéndola en ese momento).- Intermitente: repite mentalmente experiencias recientes. Suele ser síntoma obsesivo.- Selectiva: deficiencias importantes a nivel cognitivo. Sobresalen en un aspectoconcreto de la memoria (números, matrículas). Codificación especial que permiterecordar de manera prodigiosa (iditos savants).- Memoria panorámica: repaso rápido de las partes más importantes de la biografía delsujeto que suele darse en situaciones de gran riesgo vital.2.- CUALITATIVAS:* DISTORSIONES o PARAMNESIAS: alteraciones del contenido o de latemporalidad. No todas son patológicas:- Dismnesias: errores y falseamientos de la memoria que con frecuencia se presentancomo un intento de suplir la falta de recuerdos auténticos. “Tu cara me suena”. 11
  • 12. - Ilusión mnésica o falso recuerdo: no diferencian si el recuerdo es de una experienciareal, imaginado o leído. Se diferencia:a) Ilusión mnésica: tiene imágenes claras del falso recuerdo a nivel perceptivo. Laapersonación: se atribuye a sí mismo experiencias o sucesos de otras personas.b) Delirio mnésico: creencia de que algo ocurrió pero sin clara argumentación a nivelde pensamiento.- Confabulación o fabulación: relleno consciente de un grave déficit de la memoriareciente. A veces el contenido es cierto pero falla la ubicación correcta a nivel temporal.- Pseudología fantástica: tendencia a explicar las situaciones reales con cierto aire dehéroe o de víctima. Las historias son parcialmente falsas, sin un motivo útil claro.* TRASTORNOS DE LA TEMPORALIDAD:- Dejá vu: el sujeto tiene la sensación de que la situación que vive ya la habíaexperimentando con anterioridad.- Jamais vu: una situación sobradamente conocida se experimenta como novedosa, consentimientos de extrañeza ante personas y lugares bien conocidos.Psicopatología de la percepción. La percepción es un proceso cognitivo constructivo, mediante el que seinterpretan los datos del exterior (exterocepción), del propio cuerpo (interocepción) y delas articulaciones y posturales (propiocepción).1. DISTORSIONES: existe estímulo perceptivo pero se percibe de forma alterada.- En la intensidad:Hiperestesias: percepción excesiva de la intensidad de los estímulos.Hipoestesias: percepción disminuida de la intensidad de los estímulos.- En la cualidad:Dismorfopsias: cuando las distorsiones afectan a la forma de los objetos.Dismegalopsias: distorsiones en la percepción del tamaño. (Micropsias: objetosdisminuidos y Macropsias: objetos aumentados).- En la integración:Escisión: el objeto se desintegra en elementos: morfolisis, cuando la ruptura afecta sóloa la forma, y metacromía si la ruptura afecta al color.Aglutinación: distintas cualidades sensoriales se funden en una única percepción. Lasinestesia es la audición coloreada. 12
  • 13. 2. ENGAÑOS: el estímulo perceptivo no existe en la realidad.- Ilusiones: la palabra procede de illusio que significa burla, sarcasmo. Se consideraque una ilusión es una distorsión perceptiva causada por predisposición personal, porindefinición estimular, por indefinición de la situación en que se produce el estímulo opor una combinación de estos factores.- Alucinaciones: es la alteración perceptiva más relevante en psicopatología,“sensación realmente percibida, sin objeto cercano al alcance de los sentidos” y lo másimportante es que los pacientes le otorgan juicio de realidad.- Pseudoalucinaciones: similares a las alucinaciones pero sin juicio de realidad, seviven en el espacio subjetivo interno, aunque son independientes de la voluntad.Tema 6. Psicopatología II.Psicopatología del pensamiento. Kurt Schneider sugiere tres características del pensamiento normal: Constancia,Organización y Continuidad. Existen dos grandes grupos de trastornos: alteraciones delcurso y las alteraciones del contenido.Alteraciones del curso del pensamiento:* Por exceso:• Taquipsiquia: aumento de velocidad, con leve desconexión.• P. Ideofugal: rápido cambio de tema, moderadamente conectado.• Fuga de ideas: máximo discurso, pierde organización, incomprensible.* Por defecto:• Bradipsiquia: disminución en la velocidad.• Inhibición del pensamiento: disminución en la producción.Trastorno en el contenido del pensamiento.Idea delirante: de carácter patológico, no derivada de otras manifestacionespsicopatológicas y resistentes a la argumentación lógica.Idea deliroide: Idea falsa de carácter patológico, derivada de otras manifestacionespsicopatológicas, es accesible a ser rebatida.Ideas obsesivas: el sujeto las reconoce como patológicas, proceden de sí mismo pero seescapan al control de su voluntad, al ser repetitivo desencadena una intensa angustia.Idea sobrevalorada: idea muy impregnada por la afectividad. Para que una idea sea clasificada como delirante debe cumplir: Ser falsa. Serirrebatible a la argumentación lógica. Establecerse por vía patológica, diferenciándosede las creencias ancestrales, mágicas o religiosas. No derivarse de otras manifestacionespsicopatológicas. Las ideas delirantes en relación al contenido, entre otros, pueden serde significación hacia sí mismo y de significación hacia el entorno. 13
  • 14. Psicopatología del lenguaje.- Mutismo. Podría considerarse como la máxima expresión de alteración del lenguaje,consistente en la ausencia del mismo, conservándose indemne la función verbal.- Taquifasia. Consiste en la producción acelerada de palabras. Generalmente va unido aun hablar excesivo y compulsivo en cuyo caso hablamos de logorrea.- Bradifasia. Se trata de un enlentecimiento de la emisión de las palabras.- Musitación. Consiste en el cuchicheo de palabras en voz baja sin intención decomunicarse con otras personas.- Estereotipia verbal. Repetición frecuente de la misma sílaba, frase o palabra en uncontexto inadecuado.- Verbigeración. Repetición automática de frases o palabras escasamente comprensiblesen el curso de un lenguaje verborreico- Ecolalia. Repetición de palabras y frases emitidas como si fuera su eco.- Neologismos. Palabras nuevas inventadas o palabras normales a las que les atribuyeun significado especial.- Paralogismos. Utiliza palabras del vocabulario habitual, pero atribuye a una palabranormal un significado peculiar y propio, del todo ajeno al real.- Parasintaxis y paragramatismos. Uso de frases incompletas, palabras entrecortadas,monosílabos, expresiones complicadas o alteración del orden de las palabras. Lenguajeincoherente, ilógico e incomprensible. Su forma más severa se denomina esquizoafasia.Psicopatología de la motricidad. La motilidad puede estar aumentada en numerosos cuadros psíquicos y se habla deforma genérica de hipercinesia:Inquietud psicomotriz: Estado de hiperactividad psíquica y motora donde las accionesno están ordenadas ni dirigidas hacia la consecución de un fin determinado.Agitación psicomotriz: Forma mayor de inquietud psicomotriz, movimientos de maneradesorganizada o tempestad de movimientos, gestos e impulsos. Potencial agresivo haciasí mismo y/o hacia los demás. Es una de las urgencias psiquiátricas más clásicas.Acatisia: Incapacidad para permanecer quieto acompañada de una sensación subjetivade intranquilidad a nivel corporal sin sensación de angustia. Se conoce también como"síndrome de las piernas inquietas".Tics: Movimientos anormales, simples, repetitivos, carentes de sentido, que el pacientepuede retrasar en el tiempo. Es raro por debajo de los hombros. Es posible encontrar en cuadros psiquiátricos una disminución llamativa de lapsicomotricidad del sujeto hablándose de forma genérica de hipocinesia:Inhibición: Defecto en la energía necesaria para poner en marcha los movimientos.Suele acompañarse de dificultad en la expresividad del lenguaje y gestos (hipomimia).Estupor: Cuadro mayor de hipocinesia. Ausencia absoluta de movimiento asociado a lafalta de lenguaje (mutismo), sin que exista alteración de la conciencia.Catalepsia. Flexibilidad cérea: Mantenimiento de una postura impuesta externamentedurante largo tiempo, a veces hasta que no se le indique que cese.Manierismos: Gesticulación exagerada, grotesca y extravagante, voluntaria.Estereotipias motoras: Movimientos de alguna parte del cuerpo, repetitivos,descontextualizados de la situación en la que se encuentra el sujeto. 14
  • 15. Psicopatología de la afectividad. La afectividad es el conjunto de todos los aspectos emocionales de la vida, elconjunto de sentimientos del individuo. Las emociones son afectos o sentimientosintensos, transitorios, desencadenados por percepción de un estímulo externo o interno.El humor o estado de ánimo constituye un estado afectivo más estable, duradero y demenor intensidad que las emociones. El estado fundamental de ánimo sería el afecto ohumor básico dominante en el individuo, el que marca su estilo de vida. Los estados deánimo se clasifican en dos tipos:Eutímico o normal, sin excesivas variaciones de humor, y distímico o alteraciones delestado de ánimo, como exaltación o como depresión del mismo. Los trastornos de la afectividad pueden ser cuantitativos, y si son por excesohablamos de la hipertimia o exaltación de la afectividad y que puede ser placentera,displacentera o mixta. Si se produce una disminución del potencial afectivo hablamosde hipotimia.Trastornos cualitativos de la afectividad:Acedia: en la que predomina la anestesia de los sentimientos y el vacío vital.Inadecuación afectiva: Afecto cualitativ0 y cuantitativo inadecuado y desajusteemocional a la situación. Muy acentuado, se denomina incongruencia afectiva.Incontinencia emocional: Ausencia de control afectivo con gran expresividad parapequeñas variaciones del estado de ánimo.Labilidad afectiva: Variaciones bruscas e intensas del estado afectivo, que dan lugar aemociones variantes de corta duración no adecuadas a la situación.Ambivalencia afectiva: cuando coexisten dos impulsos opuestos hacia el mismo objetoy al mismo tiempo (odio/amor).Disforia: Presencia de malestar e inquietud, irritabilidad y hostilidad. En máximo gradopuede producir agresividad y violencia.Frialdad afectiva: Falta de capacidad de respuesta afectiva y de modulación emocional.Estado de insensibilidad afectiva y los estímulos no hacen mella en el individuo,permaneciendo este impasible.Anhedonia: pérdida de la capacidad de experimentar la sensación de placer en los actosque normalmente lo producen. Un elemento de gran importancia en Psiquiatría es la "angustia" que está en labase de todas las neurosis y alteraciones del estado de ánimo. Esencialmente la angustiaes un "miedo sin saber a qué".Psicopatología de la voluntad.Hipoabulia o abulia: Dificultad mayor o menor de llevar a cabo el proceso volitivo.Inestabilidad volitiva: Dificultad para mantener la ejecutoria de lo decidido.Ambivalencia volitiva: La "decisión" no se realiza por dos tendencias contradictorias.Obediencia automática: el paciente ejecuta automáticamente nuestras solicitudes y enel negativismo ocurre lo contrario.Actos o reacciones en cortocircuito: Actuación ciega y no deliberada de tendenciasinstintivas y afectos primarios que escapan a todo control. 15
  • 16. Distinguimos impulsos que se caracterizan por la "adquisición" como lacleptomanía o necesidad irresistible de apropiarse de algo y la dipsomanía o necesidadirresistible de beber gran cantidad de líquido; impulsos caracterizados por la "evasión"como la poriomanía o necesidad irresistible de caminar; y, por último, impulsos con"destrucción" como la piromanía o necesidad o deseo de quemar, la suicidomanía oimpulsos suicidas y la tanatomanía o impulsos homicidas. En todos los anteriores laejecución del acto es automática y suele ir acompañada de un sentimiento desatisfacción, a veces de gran intensidad.Tema 7. Demencias. Son múltiples las enfermedades médicas que pueden provocar un trastornocognitivo, bien sea de tipo demencia, delirium o un trastorno amnésico.DELIRIUM. El delirium es un cuadro clínico frecuente que puede aparecer a cualquier edad,pero que es más común en ancianos debido al propio proceso de envejecimiento a nivelcerebral, por la alta frecuencia de patología somática y por las múltiples medicacionesque suelen tener. Entre las causas que lo provocan podemos encontrar fármacos(antibióticos, antivíricos, anticonvulsionantes, antiinflamatorios, analgésicos,...),enfermedades diversas (epilepsia, infecciones sistémicas, alteraciones cardiovasculares,alteraciones endocrinas, hipoxia, enfermedades autoinmunes, enfermedadesmetabólicas, etc.). Tabla 1: Criterios para el diagnóstico de delirium (DSM-IV-TR) 16
  • 17. DEMENCIAS. TIPOS. La demencia es un trastorno cognoscitivo adquirido, producido por un procesoorgánico que afecta al cerebro por enfermedad médica directa, por los efectospersistentes de una sustancia o por múltiples etiologías. Es una alteración global queincluye pérdida de memoria y de otras funciones superiores, sin alterar la conciencia,por lo que provoca una incapacidad funcional laboral que interfiere en las actividadessociales cotidianas. Son fundamentales las alteraciones perceptivas (alucinaciones), delcontenido del pensamiento (delirios) o del humor (depresión, ansiedad, disforia),presentándolas un alto porcentaje de los sujetos con demencia. Tabla 2: Criterios para el diagnóstico de demencia tipo Alzheimer (DSM-IV-TR) 17
  • 18. Podemos hablar de:► Demencia tipo Alzheimer.► Demencia vascular (antes demencia multiinfarto).► Demencia debida a otras enfermedades médicas. • Demencia debida a enfermedad por VIH. • Demencia debida a traumatismo craneal. • Demencia debida a enfermedad de Parkinson. • Demencia debida a enfermedad de Huntington. • Demencia debida a enfermedad de Pick. • Demencia debida a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. • Demencia debida a otras enfermedades médicas.► Demencia persistente inducida por sustancias.► Demencia debida a múltiples etiologías. Tabla 17.: Criterios para el diagnóstico de demencia vascular (DSM-IV-TR) 18
  • 19. TRASTORNOS AMNÉSICOS.► Trastorno amnésico debido a enfermedad médica.► Trastorno amnésico persistente inducido por sustancias.► Trastorno amnésico no especificado. Los sujetos con un trastorno de estas características tienen deteriorada lacapacidad para aprender información nueva y no son capaces de recordaracontecimientos del pasado o información aprendida previamente.TRASTORNO COGNOSCITIVO NO ESPECIFICADO. Esta categoría diagnóstica se reserva para los trastornos caracterizados pordisfunciones cognitivas, posiblemente debidas a un efecto fisiológico directo de unaenfermedad médica, pero que no cumple los criterios para ninguno de los trastornoscitados con anterioridad.TUMORACIONES DE LOCALIZACIÓN CEREBRAL. Los tumores de localización cerebral pueden causar cualquier tipo de síntoma osíndrome psiquiátrico. Alrededor del 50% de los pacientes con un tumor cerebralexperimentan síntomas mentales en algún momento de la enfermedad. En el 80% de loscasos, los tumores se encuentran en las regiones cerebrales frontales o límbicas, másque en parietales o temporales. La pérdida de memoria es un síntoma frecuente en estos tumores. Los pacientespueden presentar el síndrome de Korsakoff, olvidando todo lo ocurrido desde elcomienzo de la enfermedad. Se pierden los recuerdos del pasado inmediato,conservando los antiguos, no siendo conscientes de esta pérdida de memoria reciente.OTROS TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A ENFERMEDADES MÉDICAS. En el DSM-IV se recoge una serie de trastornos caracterizados por la presencia desíntomas mentales que se consideran que son consecuencia directa de una enfermedadmédica:► Delirium debido a enfermedad médica► Demencia debida a enfermedad médica► Trastorno amnésico debido a enfermedad médica► Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica► Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica► Trastorno sexual debido a enfermedad médica► Trastornos del sueño debidos a enfermedad médica► Trastorno catatónico debido a enfermedad médica► Cambio de personalidad debido a enfermedad médica► Trastorno mental no especificado debido a enfermedad médica 19
  • 20. Temas 8 y 9. Trastornos relacionados con sustancias.CRITERIOS PARA LA DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS Se entiende por dependencia de sustancias un patrón desadaptativo de consumo dela sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresadopor tres (o más) de los siguientes criterios por un período continuado de 12 meses:1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:(a) Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguirla intoxicación o el efecto deseado.(b) El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con suconsumo continuado.2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:(a) El síndrome de abstinencia característico para la sustancia.(b) Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomasde abstinencia.3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un períodomás largo de lo que inicialmente se pretendía.4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir elconsumo de la sustancia.5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia(visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia(fumar un pitillo tras otro) o en la recuperación de los efectos de la sustancia.6. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido alconsumo de la sustancia.7. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemaspsicológicos o físicos persistentes, al parecer causados o exacerbados por su consumo(consumo de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingesta dealcohol a pesar de que empeora una úlcera).CRITERIOS PARA LA ABSTINENCIA DE SUSTANCIASA. Presencia de un síndrome específico de una sustancia debido al cese o reducción desu consumo prolongado y en grandes cantidades.B. El síndrome específico de la sustancia causa un malestar clínicamente significativo oun deterioro de la actividad laboral y social o en áreas importantes de la actividad delindividuo.C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por lapresencia de otro trastorno mental. 20
  • 21. Tema 10. Esquizofrenia.ESQUIZOFRENIA. TIPOS. La esquizofrenia es uno de los trastornos mentales que crea mayores dificultadestanto por su heterogeneidad, como por su tendencia a la cronicidad y a la recurrencia.Suele empezar al final de la adolescencia o principio de la vida adulta, cuando el sujetoaún no ha sido capaz de alcanzar sus logros, de establecer una familia, de terminar susestudios, etc. Síntomas positivos: • Los que afectan la percepción (alucinaciones). • Al pensamiento (delirios). • Al lenguaje y la comunicación. Síntomas negativos: • Los que deterioran la motivación, la afectividad y la atención. La sintomatología se mantiene durante un periodo de al menos un mes (menos sise trató de forma satisfactoria) aunque la alteración persiste durante al menos 6 meses.A. Síntomas característicos. Estos síntomas provocan un deterioro significativo en la actividad social, laboral einterpersonal.1.- Ideas delirantes. Son creencias erróneas, falsas, irrebatibles a toda argumentación lógica, ygeneradas por vía patológica, con absoluta conciencia de realidad para el paciente. Decontenido muy diverso, siendo las más frecuentes las de tipo persecutorio.2.- Alucinaciones. En cualquier modalidad sensorial, aunque más frecuentes las auditivas (Vocespercibidas claramente desde el exterior de su cabeza. Las más frecuentes son las queconversan entre ellas o sobre el pensamiento o el comportamiento del sujeto, o leinsultan o le ordenan lo que tiene que hacer.3.- Lenguaje desorganizado. Es la expresión de un pensamiento desorganizado. Puede perder el hilo de laconversación, saltar de un tema a otro, y, en raras ocasiones, se torna incomprensible.4.- Comportamiento desorganizado El comportamiento desorganizado se manifiesta de varias formas, desde uncomportamiento infantiloide hasta cuadros de agitación psicomotriz. 21
  • 22. El comportamiento catatónico va desde una importante disminución de lareactividad al entorno (estupor catatónico), a una actividad motora excesiva sinpropósito, ni estímulo (agitación catatónica).5.- Síntomas negativos. Especialmente frecuente el aplanamiento afectivo (falta de respuesta en laexpresión facial e inmovilidad, contacto visual pobre y reducción del lenguaje corporal)La alogia (a: no, logos: habla) se manifiesta por respuestas breves y vacías.La abulia es una incapacidad para persistir en actividades dirigidas a un fin.B. Disfunción sociolaboral Disfunción en la actividad, en las relaciones interpersonales, el trabajo, losestudios o el cuidado de uno mismo. Es raro que formen una familia o que mantengan eltrabajo durante largos periodos de tiempo. Contactos sociales muy limitados. Falta deintrospección, insistiendo en que las alucinaciones y las ideas delirantes son reales, conausencia de conciencia de estar enfermos. Es frecuente que no sean capaces de disfrutarde las cosas (anhedonia) o que se muestren decaídos o irritables.Tipos de esquizofrenia.1. Tipo paranoide: presencia de ideas delirantes o de alucinaciones auditivas,conservando la capacidad cognitiva y la afectividad.2. Tipo desorganizado: comportamiento y lenguaje desorganizado y con afectividadaplanada o inapropiada.3. Tipo catatónico: marcada alteración psicomotora que puede incluir inmovilidad,actividad motora excesiva, negativismo, mutismo.4. Tipo indiferenciado: cumpliendo los criterios para la esquizofrenia no pueden serincluidos en ninguno de los tipos anteriores.5. Tipo residual: cuando ha habido uno o más episodios de esquizofrenia, pero encuadro clínico actual no son evidentes síntomas positivos o están muy atenuados, y símanifestaciones continuas de enfermedad, por presencia de síntomas negativos.Esquizofrenia y criminalidad. El abuso de alcohol y de sustancias es frecuente. Alto riesgo de conducta suicida,lo consigue un 10%. Altas tasas de conducta violenta y criminalidad, hasta 5 veces másde lo normal, habitualmente dirigida hacia personas cercanas: familiares o vecinos.TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME. Este idéntico a la esquizofrenia, con excepción de que la duración del cuadro esmayor de 1 mes y menor de 6 meses, y no requiere un deterioro sociolaboral del sujeto.TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO. La característica esencial es un periodo continuo de enfermedad con algúnepisodio depresivo mayor, maníaco o mixto, junto con síntomas de la esquizofrenia. 22
  • 23. Dos subtipos:1. Tipo bipolar: si han aparecido en el cuadro un episodio maníaco o mixto.2. Tipo depresivo: si sólo forman parte del cuadro episodios depresivos mayores. Estos sujetos suelen tener una pobre actividad laboral, retraimiento social acusado,dificultades para el cuidado de sí mismo y un aumento del riesgo de suicidio. Tabla 1.: Criterios para el diagnóstico de Esquizofrenia (DSM-IV-TR)Tema 11. Trastorno delirante.TRASTORNO DELIRANTE. Se caracteriza por la presencia de una o más ideas delirantes no extrañas, aunqueel concepto de extrañeza pueda ser difícil. Las ideas delirantes se califican comoextrañas si son claramente improbables, incomprensibles y si no derivan de experienciasde la vida cotidiana. Por el contrario, las ideas delirantes no extrañas se refieren asituaciones posibles de la vida real, como por ejemplo, ser seguido, envenenado, amadoen secreto o engañado por el cónyuge o amante. Estas ideas han de persistir al menos unmes, sin que existan otros signos de esquizofrenia. Pueden existir varios tipos: 23
  • 24. 1. Tipo erotomaníaco: Ser amado intensamente por otra persona de un estatus socialsuperior. Se denomina también erotomanía o síndrome de Clerambault.2. Tipo grandiosidad: conocido también como megalomanía. Son ideas delirantes deexagerado valor, poder, conocimiento, identidad o relación especial con una divinidad ocon alguien de un status superior.3. Tipo celotípico: o síndrome de Otelo. El compañero sexual le es infiel.4. Tipo persecutorio: el más frecuente de todos. La persona o alguien muy próximo aella, es objeto de persecución, amenaza, engaño o está siendo envenenado, acosado, etc.5. Tipo somático: ideas delirantes de que la persona tienen un defecto físico o unaenfermedad médica. La diferencia con la hipocondría y reside en la convicción que elpaciente delirante tiene sobre la certeza de su posible enfermedad.6. Tipo mixto: ideas delirantes de más de uno de los tipos anteriores, pero sin unpredominio claro de ninguno de ellos.7. Tipo no especificado: se aplica cuando la temática delirante no puede serdeterminada con claridad o cuando no está descrita en los tipos específicos. Tabla 1: Criterios para el diagnóstico de T. Delirante (DSM-IV-TR)TRASTORNO PSICÓTICO BREVE. Es una alteración que comporta un inicio súbito y de al menos un síntomapsicótico positivo. Dura al menos un día y menos de un mes. Tabla 2.: Criterios para el diagnóstico de T. Psicótico breve (DSM-IV-TR) 24
  • 25. TRASTORNO PSICÓTICO COMPARTIDO. Más conocido como Folie à deux. Se caracteriza por el desarrollo de síntomaspsicóticos durante una relación prolongada con otra persona, que presenta síntomassimilares antes de iniciarse los del paciente. Suele implicar a dos personas, unadominante o inductora, que previamente padecía la sintomatología, y otra personasumisa, que comparte los síntomas. Pueden implicarse más personas, incluso familias.TRASTORNO PSICÓTICO SECUNDARIO. La evaluación de cualquier paciente que presenta síntomas psicóticos precisaconsiderar la posibilidad de que éstos sean secundarios a una patología médica o a laingestión de sustancias. Tabla 4.: Criterios Diagnósticos del T. Psicótico secundario (DSM-IV-TR) Los pacientes pueden presentar alucinaciones en una o varias modalidadessensoriales, pero hay que diferenciarlos del delirium, que está claramente asociado a unadisminución del nivel de conciencia. Los delirios también pueden ser secundarios einducidos por sustancias, sin que se experimenten cambios en el nivel de conciencia.Los más comunes son los de tipo persecutorio.Tema 12. Trastornos del estado de ánimo. Una característica específica de los afectos es la polaridad, es decir, los afectossuelen situarse en diferentes ejes entre cuyos extremos aparece un amplio margen deestados y tendencias que van desde la máxima intensidad en un sentido y la máximaintensidad en el otro; de ahí el concepto de polaridad. Los ejes más característicos son:a) PLACER DOLORb) ATAQUE DEFENSAc) FILIA FOBIAd) ATRACCIÓN REPULSIÓNe) ALEGRÍA TRISTEZAf) MANÍA DEPRESIÓN La distinción entre emociones y estados de ánimo está en que la emoción es unafecto brusco y agudo que se produce por una percepción externa o interna y que tienecorrelación somática. El estado de ánimo o humor es un tipo de afecto de instauraciónmás lenta que las emociones y surge en general de una forma cíclica. 25
  • 26. Los episodios afectivos constituyen la base sobre la que se van a diagnosticar losdiversos trastornos del estado de ánimo. Tabla 1: Síntomas depresivosEPISODIOS AFECTIVOS Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia(p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).Episodio depresivo mayor. Presencia de cinco (o más) de los síntomas de la Tabla 1 durante un período de 2semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomasdebe ser 1) estado de ánimo depresivo o 2) pérdida de interés o de la capacidad para elplacer.Episodio maníaco. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentementeelevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si esnecesaria la hospitalización). 26
  • 27. Tabla 2: Síntomas maníacosEpisodio mixto. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un episodiodepresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al menos un período de1 semana.Episodio hipomaníaco. Un período diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentementeelevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días, y que es claramente diferente delestado de ánimo habitual. El episodio no es suficientemente grave como para provocarun deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalización, ni hay síntomaspsicóticos. Tabla 3: Clasificación de los trastornos afectivos - TRASTORNOS DEPRESIVOS. . Trastorno depresivo mayor, episodio único. . Trastorno depresivo mayor recidivante. . Trastorno distímico. .Trastorno depresivo no especificado. - TRASTORNOS BIPOLARES: . Trastorno bipolar I, episodio maníaco único. . Trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco. . Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco. . Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto. . Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo. . Trastorno bipolar I, episodio más reciente no especificado. . Trastorno bipolar II (episodios depresivos mayores recidivantes con episodios hipomaníacos). . Trastorno ciclotímico. . Trastorno bipolar no especificado. - OTROS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO: . Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica. . Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias. . Trastorno del estado de ánimo no especificado. 27
  • 28. En los trastornos afectivos, los episodios depresivos mayores, el episodiomaníaco o los episodios afectivos, no se explican mejor por la presencia de un trastornoesquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastornoesquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. Los síntomas afectivos en Trastorno Bipolar I (episodio más reciente noespecificado), Trastorno Bipolar II (episodios depresivos mayores recidivantes conepisodios hipomaníacos), y Trastorno Ciclotímico, provocan un malestar clínicamentesignificativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividaddel individuo.Tema 13. La Agresividad.VIOLENCIA Y CONDUCTA AGRESIVA. Cuando la agresión se transforma en destructiva, estamos en presencia de lo quedenominamos violencia. El concepto de agresión debe incluir tres aspectos:- La producción de un estímulo nocivo,- El intento de dañar y- El hecho de que el ataque tenga una probabilidad mayor a cero de ser exitoso. La hostilidad constituiría un concepto relacionado con la agresividad, pero no essinónima a ella. Sería una actitud, una "respuesta (verbal o no verbal) que envuelvesentimientos y evaluaciones negativas de personas y acontecimientos". La violenciasería la manifestación o ejercicio inadecuado de la fuerza o poder, ya sea por laextemporaneidad o por la desmesura, no existiendo intencionalidad por parte del agenteo del paciente de la acción. De este modo, existen gestos violentos pero no agresivos yactos agresivos pero no violentos.TRASTORNOS MENTALES ASOCIADOS A LA AGRESIVIDAD. El término "Psicopatología de la desinhibición" procede de Gorestein y Newman ypretende integrar en un solo concepto amplias conductas humanas, que tienen en comúnsíndromes de desinhibición o falta de control, como la psicopatía, la histeria, lahiperactividad infantil, el comportamiento impulsivo, antisocial y alcoholismo. Estossíndromes se caracterizan por presentar patrones de conducta que tienden a la obtenciónde gratificación inmediata a expensas de mayor ganancia a largo plazo. El síndrome otrastorno más representativo de la conducta desinhibida es la psicopatía. El término conducta antisocial se ha usado para definir a una persona cuyocomportamiento no se ha ajustado a la normativa social o moral. Se trata de un conceptomuy extenso que se da desde los rasgos de personalidad psicopáticos. El psicópata primario es un individuo que presenta un encanto superficial, esinteligente e informal, no presenta delirios ni pensamiento irracional ni tiene síntomasde manifestaciones psiconeuróticas; es insincero e incapaz de presentar culpa oremordimiento, es egocéntrico en extremo e incapaz de amar, presenta falta de juiciopráctico o incapacidad de aprender de la experiencia y tienen dificultad para seguir unplan de vida estable. 28
  • 29. Los psicópatas secundarios serían sujetos capaces de mostrar culpa yremordimiento y de establecer relaciones afectivas y su conducta estaría motivada porproblemas de índole neurótica. Los psicópatas disociales serían individuos que presentan conductas antisociales yque pertenecen a un mundo marginal y tienen una cultura propia. Tendrían unapersonalidad "normal" y serían capaces de funcionar adecuadamente dentro de su grupo,teniendo lealtad y sentimiento de culpa y de afecto.ENFERMEDAD MENTAL Y AGRESIÓN. En el trastorno esquizofrénico la agresión se da principalmente en uno de sussíndromes clínicos, que es la esquizofrenia catatónica con excitación. La catatoniaexcitada es un estado de agitación psicomotora extrema en la cual el individuo habla ygrita continuamente. Este estado incluye violencia y agresión destructiva para losdemás, por lo que esta excitación puede incluso causar la tendencia a lesionarse ellosmismos. La conducta agresiva puede presentarse en el esquizofrénico a través de dosconductas específicas, que son el suicidio y el homicidio, las cuales se encuentran en unporcentaje mayor en estos enfermos que en el resto de la población. Para el esquizofrénico el rechazo, particularmente de los miembros de su propiafamilia, parece ser aún más traumático que la mayor parte de las otras preocupaciones.Dentro de estos trastornos específicos de la niñez y la adolescencia se encuentra eltrastorno de la conducta de tipo agresivo. Los rasgos esenciales de este trastorno sonun fracaso en establecer un grado afectivo normal, empatía o vínculos con los demás;una pauta de conducta antisocial agresiva, y problemas de conducta en la escuela. Seencuentran ausentes los sentimientos de culpa o remordimientos. La conducta antisocial agresiva en el niño puede tomar la forma de intimidación,agresión física y comportamiento cruel con los compañeros. Hacia los adultos el niñopuede verse hostil, verbalmente abusivo, impúdico, desafiante y negativista. Existen personalidades con trastornos del control de los impulsos que secaracterizan por:1. Fracaso en resistir un impulso, una tendencia a llevar a cabo algún acto que espeligroso para el individuo o para los demás. Puede existir o no existir resistenciaconsciente al impulso, el acto puede o no ser predeterminado o planeado.2. Situación creciente de tensión antes de cometer el acto.3. Experiencia de placer, gratificación o alivio en el momento de llevar a cabo el hecho. Inmediatamente después al acto, pueden existir sentimientos de culpa auténticos. Uno de los trastornos de control de los impulsos es el trastorno impulsivointermitente. Esta categoría diagnóstica distingue a los individuos que tienen episodiosrecurrentes de pérdida significativa de control de los impulsos agresivos. Los signos deimpulsividad se encuentran ausentes entre cada ataque. 29
  • 30. El sadismo consiste en el deseo de producir dolor en los demás, ya sea a través deabusos sexuales o a través de abusos de carácter general. El masoquista se caracteriza por alcanzar gratificación sexual mediante el dolorpropio. Más comúnmente, el masoquista busca la humillación y el fracaso más que eldolor físico.SUICIDIO. FORMAS.- Suicidio frustrado: Acción de suicidio que no ha conseguido su fin, teniendo elpaciente auténtica intención de llegar a él.- Suicidio consumado: Es el intento que ha tenido éxito bien como expresión de losauténticos deseos suicidas o como una casualidad no deseada dentro delcomportamiento suicida.- Conductas suicidas: Son las encaminadas a conseguir ese fin, consciente oinconscientemente, o el aniquilamiento de una de sus partes.- Simulación suicida: Es la acción de suicidio que no llega a su fin, por no existirauténtica intención de llegar a él.- Riesgo de suicidio: Es la posibilidad de que un paciente atente deliberadamente contrasu vida. Dicho riesgo se incrementa si existe la idea de minusvalía de la vida, deseo demuerte por considerarla un descanso, amenazas y tentativas suicidas previas. El parasuicidio o lesión deliberada sería el conjunto de conductas donde el sujetode forma voluntaria e intencional se produce daño físico, cuya consecuencia es el dolor,desfiguración o daño de alguna función y/o parte de su cuerpo, sin la intención aparentede matarse.Tema 14. Trastornos sexuales y de la identidad sexual. El concepto de salud sexual incluye tres elementos básicos:1. una capacidad para disfrutar y controlar el comportamiento sexual y reproductivo deacuerdo con la ética social y personal.2. libre de miedo, vergüenza, culpa, creencias falsas, y otros factores psicológicos queinhiben la respuesta sexual y deterioran la relación sexual.3. libertad de indisposiciones, enfermedades, y deficiencias orgánicas que interfierancon las funciones sexuales y reproductivas. El ciclo completo de la respuesta sexual se divide en cuatro fases: • Deseo. • Excitación. • Orgasmo. • Resolución. 30
  • 31. TRASTORNOS SEXUALES Se denomina deseo sexual hipoactivo al bajo nivel de interés sexual. Puede serprimario (la persona nunca ha sentido mucho interés o deseo sexual) o secundario (lapersona solía tener deseo sexual, pero ya no lo tiene). Los trastornos de la excitación sexual se definen como la incapacidad, persistenteo recurrente, para obtener o mantener la respuesta de lubricación (mujer) o erección(hombre) propia de la fase de excitación, hasta la terminación de la actividad sexual. Los trastornos orgásmicos se definen como la ausencia o retraso persistente orecurrente del orgasmo tras una fase de excitación sexual normal. Dicha alteraciónprovoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales. Incluidos en trastornos sexuales por dolor, la DSM-IV incluye a la dispareuniacomo el dolor que se presenta en el área pélvica durante o después de la relación sexual. Tabla 1: Trastornos Sexuales (DSM-IV-TR) Trastornos del deseo sexual F52.0 Deseo sexual hipoactivo F52.10 Trastorno por aversión al sexo Trastornos de la excitación sexual F52.2 Trastornos de la excitación sexual en la mujer F52.2 Trastornos de la erección en el varón Trastornos orgásmicos F52.3 Trastorno orgásmico femenino F52.3 Trastorno orgásmico masculino F52.4 Eyaculación precoz Trastornos sexuales por dolor F52.6 Dispareunia (no debida a una enfermedad médica) F52.5 Vaginismo (no debido a una enfermedad médica) Trastorno sexual debido a una enfermedad médica N94.8 Deseo sexual hipoactivo en la mujer debido a... N50.8 Deseo sexual hipoactivo en el varón debido a... N48.4 Trastorno de la erección en el varón debido a... N94.1 Dispareunia femenina debido a... N50.8 Dispareunia masculina debida a... N94.8 Otros trastornos sexuales femeninos debidos a... N50.8 Otros trastornos sexuales masculinos debidos a... Tabla 2: Parafilias (DSM-IV-TR) • F65.2 Exhibicionismo. • F65.0 Fetichismo • F65.8 Frotteurismo. • F65.4 Pedofilia • F65.5 Masoquismo sexual. • F65.5 Sadismo sexual • F65.1 Fetichismo transvestista. • F65.3 Voyeurismo 31
  • 32. TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL En los niños el trastorno se manifiesta por cuatro o más de los siguientes rasgos:1.- deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo.2.- en los niños, preferencia por el transvestismo o por simular vestimenta femenina; enlas niñas, insistencia en llevar puesta solamente ropa masculina.3.- preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías referentesa pertenecer al otro sexo.4.- deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo.5.- preferencia marcada por compañeros del otro sexo. En los adolescentes y adultos la alteración se manifiesta por síntomas tales comoun deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseode vivir o ser tratado como del otro sexo o la convicción de experimentar las reaccionesy las sensaciones típicas del otro sexo. Las personas afectadas evidencian un malestarpersistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación con su rol.PSICOPATOLOGÍA SEXUAL Y GRADO DE PELIGROSIDAD La presencia de los siguientes indicadores está asociada a un riesgo elevado dereincidencia:1) Si el delito incluyó la violencia y puso en riesgo físico a la víctima;2) Si hubo acciones excéntricas y/o la presencia de rituales;3) Si es reincidente (no cambia su comportamiento ni aprende con la experiencia);4) Si ha existido evidencia de alteraciones psicopatológicas graves;5) Si el sujeto no reconoce el delito o lo racionaliza y no admite la idea de ser ayudadoterapéuticamente.6) Si no le interesa controlar su conducta sexual y se mueve con impulsión sexualgratificante;7) Si vive en un medio sociocultural adverso;8) Si su comportamiento es vivido en forma egosintónica.Tema 15. Trastornos de ansiedad.LA ANSIEDAD La ansiedad es una emoción natural, presente en todos los humanos, que resultamuy adaptativa pues nos pone en alerta ante una posible amenaza. Es un mecanismoadaptativo natural que permite ponernos alerta ante sucesos comprometidos. Cuando laansiedad se presenta en momentos inadecuados o es tan intensa y duradera queinterfiere con las actividades normales de la persona, se la considera como un trastorno. 32
  • 33. Tabla 1: Trastornos de ansiedad (DSM-IV-TR) Agorafobia - Trastorno de angustia sin agorafobia - Trastorno de angustia con agorafobia - Agorafobia sin trastorno de angustia Fobia específica Fobia social Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno por estrés postraumático Trastorno por estrés agudo Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica Trastorno de ansiedad inducido por sustancias La agorafobia se define como la aparición de ansiedad al encontrarse en lugares osituaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso deaparecer una crisis de angustia inesperada o más o menos relacionada con una situación,o bien síntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. La fobia específica se trata de un temor acusado y persistente que es excesivo oirracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situaciónespecíficos. En la fobia social se produce un temor acusado y persistente por una o mássituaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto apersonas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de losdemás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que seahumillante o embarazoso. En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros,berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes nopertenecen al marco familiar. El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza porque el paciente presentaobsesiones y compulsiones, que son reconocidas por los afectados como excesivas eirracionales provocando un malestar clínicamente significativo e interfiriendo con larutina del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social. Las obsesiones se definen por pensamientos, impulsos e imágenes recurrentes ypersistentes que se experimentan como intrusos e inapropiados y causan ansiedad omalestar significativos. Las compulsiones se definen por comportamientos (lavado de manos, puesta enorden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (rezar, contar, o repetir palabras) decarácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar para reducir el malestar oprevenir algún acontecimiento no relacionado directamente. El trastorno de estrés postraumático (PTSD), es un trastorno de ansiedad quepuede surgir después de que una persona pasa por un evento traumático que le causópavor, impotencia u horror extremo. 33
  • 34. El trastorno de estrés postraumático puede producirse a raíz de traumas personales(violación, guerra, desastres naturales, abuso, accidentes serios o cautiverio) o por haberpresenciado o saber de un acto violento o trágico. Por lo general, los síntomas se incluyen en tres categorías:• Repetición de la vivencia.• Evasión.• Aumento de excitación emocional. El trastorno por estrés agudo es similar al trastorno por estrés postraumático,aparece inmediatamente después del suceso traumático y si perdura un cierto tiempo, eldiagnóstico de estrés agudo es sustituido por el de estrés postraumático. El trastorno de ansiedad generalizada está caracterizado por un patrón depreocupación y ansiedad acerca de diversos eventos o actividades durante al menos 6meses. La ansiedad y la preocupación a menudo están asociadas con los siguientessíntomas:• Inquietud o sensación de tener los nervios de punta.• Fatigarse con facilidad.• Dificultad para concentrarse.• Irritabilidad.• Tensión muscular, dolores de cabeza, temblor.• Trastorno del sueño (dificultad para conciliar el sueño y permanecer dormido,inquietud, sueño insuficiente).• Sudoración excesiva, palpitaciones, dificultad para respirar y diversos síntomasgastrointestinales.Tema 16. Trastornos somatomorfos, facticios y disociativos.TRASTORNOS SOMATOMORFOS La sintomatología esencial de los trastornos somatomorfos es la presencia desíntomas corporales que sugieren un trastorno físico. Sin embargo, no existe ningunacausa orgánica demostrable o mecanismo fisiopatológico conocido que los expliquecompletamente. Por otra parte, existe una presunción razonable de que dichos síntomas estánasociados a factores psicológicos o al estrés. La sintomatología que presentan provocaun malestar clínicamente significativo o un deterioro de las actividades del individuo anivel laboral, social o interpersonal. Los síntomas que presentan no son producidos de forma voluntaria. 34
  • 35. Tabla 1.Criterios para el diagnósticos del T. de Somatización (DSM-IV-TR) A. Historia de múltiples síntomas físicos, que empiezan antes de los 30 años, persiste durante varios años y obliga a la búsqueda de atención médica o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. B. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuación y cada síntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteración. (1) cuatro síntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones (p. ej., cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, tórax, recto; durante la menstruación, el acto sexual, o la micción) (2) dos síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas gastrointestinales distintos al dolor (p.ej., náuseas, distensión abdominal, vómitos, diarrea o intolerancia a diferentes alimentos) (3) un síntoma sexual: historia de al menos un síntoma sexual o reproductor al margen del dolor (p.ej., indiferencia sexual, disfunción eréctil o eyaculatoria, menstruaciones irregulares, pérdidas menstruales excesivas, vómitos durante el embarazo) (4) un síntoma suedoneurológico: historia de al menos un síntoma o déficit que sugiera un trastorno neurológico no limitado a dolor (síntomas de conversión del tipo de la alteración de la coordinación psicomotora o del equilibrio, parálisis o debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir, sensación de nudo en la garganta, afonía, retención urinaria, alucinaciones, pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa, diplopía, ceguera, sordera, convulsiones; síntomas disociativos como amnesia; o pérdida de conciencia distinta del desmayo) C. Cualquiera de las dos características siguientes: (1) tras un examen adecuado, ninguno de los síntomas del Criterio B puede explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p.ej., drogas o fármacos) (2) si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparación con lo que cabría esperar por la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio. D. Los síntomas no se producen intencionalmente y no son simulados (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio y en la simulación).Trastorno de conversión Este trastorno suele empezar en la adolescencia o principio de la vida adulta,siendo muy extraño que lo haga de forma tardía. Las manifestaciones clínicas puedensimular la mayor parte de las enfermedades conocidas: Alteraciones motoras y Alteraciones sensoriales. 35
  • 36. Hay una serie de características asociadas al trastorno de conversión: La Belleindifférence es el rasgo conductual más característico en el cual el paciente manifiestauna falta de preocupación por el síntoma o sus consecuencias.Tabla 2. Criterios para el diagnóstico del Trastorno de Conversión (DSM-IV-TR) A. Uno o más síntomas o déficit que afectan a las funciones motoras, voluntarias o sensoriales y que sugieren una enfermedad neurológica o médica. B. Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o al déficit debido a que el inicio o la exacerbación del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros desencadenantes. C. El síntoma o déficit no está producido intencionadamente y no es simulado (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio o en la simulación) D. Tras un examen clínico adecuado, el síntoma o déficit no se explica por la presencia de una enfermedad médica, por los efectos directos de una sustancia o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales. E. El síntoma o déficit provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de actividad del sujeto, o requieren atención médica. F. El síntoma o déficit no se limita a dolor o a disfunción sexual, no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatización y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental. Tabla 3. Criterios para el diagnóstico de Hipocondría (DSM-IV-TR) A. Preocupación miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos. B. La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas. C. La creencia en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante de tipo somático) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto físico (a diferencia del trastorno dismórfico corporal) D. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes d la actividad del individuo. E. La duración del trastorno es de al menos 6 meses. F. La preocupación no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separación u otro trastorno somatomorfo. 36
  • 37. Tabla 4. Criterios para el diagnóstico de T. dismórfico corporal (DSM-IV-TR) A. Preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico. Cuando hay leves anomalías físicas, la preocupación del individuo es excesiva. B. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. C. La preocupación no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p.ej., insatisfacción con el tamaño y la silueta corporales en la anorexia nerviosa). Tabla 5. Criterios para el diagnóstico de T. por dolor (DSM-IV-TR) A. El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor localizado en una o más zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atención médica. B. El dolor provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. C. Se estima que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor. D. El síntoma o déficit no es simulado ni producido intencionadamente (a diferencia de lo que ocurre en la simulación y en el trastorno facticio). E. El dolor no se explica mejor por la persistencia de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psicótico y no cumple los criterios de dispareunia. Tabla 6. Criterios para el diagnóstico del T. facticio (DSM-IV-TR) A. Fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos. B. El sujeto busca asumir el papel de enfermo. C. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (p. ej., una ganancia económica, evitar la responsabilidad legal o mejorar el bienestar físico, como ocurre en el caso de la simulación).TRASTORNOS DISOCIATIVOS La disociación es una defensa o mecanismo de protección frente al trauma quepermite a las personas aislarse de éste cuando ocurre. La característica esencial es unaalteración de la conciencia, memoria, identidad o percepción del medio ambiente. 37
  • 38. En el DSM-IV-TR se identifican cuatro trastornos disociativos específicos: Tabla 7. Criterios para el diagnóstico de Amnesia Disociativa (DSM-IV-TR)A. La alteración predominante consiste en uno o más episodios de incapacidad para recordar información personal importante, generalmente un acontecimiento de naturaleza traumática o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido ordinario.B. La alteración no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad disociativo, en la fuga disociativa, en el trastorno por estrés postraumático, en el trastorno por estrés agudo o en el trastorno de somatización, y no es debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica o neurológica (p. ej., trastorno amnésico por traumatismo craneal).C. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Tabla 8. Criterios para el Diagnóstico de Fuga Disociativa (DSM-IV-TR)A. La alteración esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para recordar el pasado del individuo.B. Confusión sobre la identidad personal, o asunción de una nueva identidad (parcial o completa).C. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo y no es debido a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.ej., drogas o fármacos) o de una enfermedad médica (p.ej., epilepsia del lóbulo temporal).D. Los síntomas provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.Tabla 9. Criterios para el diagnóstico de T. de identidad disociativo (DSM-IV-TR)A. Presencia de dos o más identidades o estados de personalidad (cada una con un patrón propio y relativamente persistente de percepción, interacción y concepción del entorno y de sí mismo).B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de forma recurrente el comportamiento del individuo.C. Incapacidad para recordar información personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario.D. El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej., comportamiento automático o caótico por intoxicación alcohólica) o a una enfermedad médica (p. ej., crisis parciales complejas). 38
  • 39. Tabla 10. Criterios para el diagnóstico del T. de despersonalización (DSM-IV-TR) A. Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento o de ser un observador externo de los propios procesos mentales o del cuerpo (p. ej., sentirse como si se estuviera en un sueño). B. Durante el episodio de despersonalización, el sentido de la realidad permanece intacto. C. La despersonalización provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. El episodio de despersonalización no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental como la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, el trastorno por estrés agudo u otro trastorno disociativo, y no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica (p.ej., epilepsia del lóbulo temporal).Tema 17. Trastornos de personalidad I Los trastornos de la personalidad son conocidos como personalidades psicopáticasy según la DSM-IV-TR, existen 10 tipos de trastornos de la personalidad:Clúster A: Se perciben como excesivamente introvertidos, raros y excéntricos.- trastorno paranoide de la personalidad.- trastorno esquizoide de la personalidad.- trastorno esquizotípico de la personalidad.Clúster B: Sujetos extrovertidos, emocionales, impulsivos e inestables.- trastorno histriónico de la personalidad.- trastorno narcisista de la personalidad.- trastorno antisocial de la personalidad.- trastorno limite de la personalidad.Clúster C: Son excesivamente ansiosos o apocados.- trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad.- trastorno de la personalidad por dependencia.- trastorno de la personalidad por evitación. 39
  • 40. Tabla 1. Criterios diagnósticos generales para un T. de la personalidad (DSM-IV-TR) A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las áreas siguientes: 1. Cognición (formas de percibir e interpretarse uno mismo, a los demás y a los acontecimientos. 2. Afectividad (gama, intensidad, labilidad, adecuación de la respuesta emocional) 3. Actividad interpersonal. 4. Control de los impulsos. B. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales. C. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta. E. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno mental. F. El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (droga, medicamentos) ni de una enfermedad médica (traumatismo craneal) La característica común del grupo (Clúster A) es la de resultar raros, extraños oexcéntricos, con déficit en las relaciones sociales y en las familiares. Tabla 2. Criterios para el diagnóstico del T. Paranoide de la Personalidad (DSM-IV-TR) A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro o más de los siguientes puntos: 1. Sospecha sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de ellos, les van a hacer daño o les van a engañar. 2. Preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y los socios. 3. Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que compartan vaya a ser utilizada en su contra. 4. En las observaciones o en los hechos más inocentes vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores. 5. Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo no olvida los insultos, injurias o desprecios. 6. Percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes a los demás y está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar. 7. Sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es infiel. B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. 40
  • 41. Tabla 3. Criterios para el diagnóstico del T. Esquizoide de la Personalidad (DSM-IV-TR)A. Un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de laexpresión emocional en el plano interpersonal, que comienza al principio de la edadadulta y se da en diversos contextos como lo indican cuatro o más de los siguientespuntos: 1. Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia. 2. Escoge casi siempre actividades solitarias. 3. Tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otras personas. 4. Disfruta con pocas o ninguna actividad. 5. No tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado. 6. Se muestra indiferente a los halagos o a las críticas de los demás. 7. Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad.B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia,un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y noson debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Tabla 4. Criterios para el diagnóstico del T. Esquizotípico de la Personalidad (DSM-IV-TR)A. Un patrón general de déficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y unacapacidad reducida para las relaciones interpersonales, así como distorsiones cognoscitivaso perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienza al principio de la edadadulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco o más de los siguientes puntos: 1. Ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia) 2. Creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y no es consistente con las normas subculturales (superstición, creer en la clarividencia, telepatía o sexto sentido; en experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales) 4. Pensamiento y lenguaje raro (vago, circunstancial, metafórico, sobreelaborado o estereotipado) 5. Suspicacia o ideación paranoide. 6. Afectividad inapropiada o restringida. 7. Comportamiento o apariencia rara, excéntrica o peculiar. 8. Falta de amigos íntimos o desconfianza a parte de los familiares de primer grado. 9. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización y que tiende a asociarse con los temores paranoides más que con juicios negativos sobre uno mismo.B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia,un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico o de untrastorno generalizado del desarrollo. 41
  • 42. Tema 18. Trastornos de la personalidad II El segundo grupo de trastornos de la personalidad (Clúster B), incluye a sujetoscaracterizados por su labilidad afectiva y por una peculiar emotividad que vaacompañada de conductas descontroladas o socialmente inconvenientes.Tabla 1. Criterios para el diagnóstico del T. Histriónico de la personalidad (DSM-IV-TR) A. Un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que comienzan al principio de la edad adulta y que se da en diversos contextos, como lo indican cinco o más de los siguientes ítems: 1. No se sienten cómodos en las situaciones en las que no son el centro de atención. 2. La interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor o provocador. 3. Muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante. 4. Utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención. 5. Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de detalles. 6. Muestra autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional. 7. Es sugestionable, fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias. 8. Considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad. Tabla 2. Criterios para el diagnóstico del T. Narcisista de la personalidad (DSM-IV-TR) A. Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), una necesidad de admiración y una falta de empatía, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco o más de los siguientes ítems: 1. Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (por ejemplo, exagera los logros y capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos logros proporcionados a sus expectativas) 2. Está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder brillantez, belleza o amor imaginario. 3. Cree que es “especial” y único y que sólo puede ser comprendido por, o sólo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto status. 4. Exige una admiración excesiva. 5. Es muy pretencioso, con expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas. 6. Es interpersonalmente explotador. Saca provecho de los demás para alcanzar sus propias metas. 7. Carece de empatía: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás. 8. Frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás le envidian a él. 9. Presenta comportamientos soberbios o actitudes arrogantes. 42
  • 43. Tabla 3. Criterios para el diagnóstico del T. Límite de la personalidad (DSM-IV-TR)A. Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, laautoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienza al principiode la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cinco o más de lossiguientes ítems: 1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado (no se incluyen los comportamientos suicidas ni la automutilación) 2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por los extremos de idealización y devaluación. 3. Alteración de la identidad: autoimagen o de sí mismo acusada y persistentemente inestable. 4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones,...) (no se incluyen los comportamientos suicidas ni la automutilación) 5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación. 6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej. Episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar horas y rara vez unos días) 7. Sentimientos crónicos de vacío. 8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej. Muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes...) 9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.Tabla 4. Criterios para el diagnóstico del T. Antisocial de la personalidad (DSM-IV-TR)A. Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presentadesde la edad de 15 años, como lo indican tres o más de los siguientes ítems:1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal,como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención.2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros paraobtener un beneficio personal o por placer.3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro.4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones.5. Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás.6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo conconstancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas.7. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haberdañado, maltratado o robado a otros.B. El sujeto tiene al menos 18 años.C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de los quince años.D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de unaesquizofrenia o de un episodio maniaco. 43
  • 44. La característica común del grupo trastornos de la personalidad del clúster c, esmostrarse muy ansiosos y temerosos.Tabla 5. Criterios para el diagnóstico del T. obsesivo-compulsivo de la personalidad (DSM-IV-TR) A. Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos como lo indican cuatro o más de los siguientes criterios: 1. Preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los horarios, hasta tal punto de perder de vista el objeto principal de la actividad. 2. Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas) 3. Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades económicas evidentes) 4. Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores (no atribuibles a la identificación con la cultura o la religión) 5. Incapacidad para tirar objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental. 6. Es reacio a delegar tareas o trabajos en otros, a no ser que éstos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas. 7. Adopta un estilo avaro en los gastos, para él y para los demás; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras. 8. Muestra rigidez y obstinación. Tabla 6. Criterios para el diagnóstico del T. de la personalidad por evitación (DSM-IV-TR) A. Un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a la evaluación negativa que comienzan al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos como lo indican 4 ó más de los siguientes ítems: 1. Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo. 2. Es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va a agradar. 3. Demuestra represión en las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado. 4. Está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales. 5. Está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de inferioridad. 6. Se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los demás. 7. Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras. 44
  • 45. Tabla 7. Criterios para el diagnóstico del T. de la personalidad por dependencia (DSM-IV-TR) A. Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación, que empieza al inicio de la edad adulta y se da en diversos contextos como lo indican cinco o más de los siguientes ítems: 1. Tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuentan con un excesivo aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás. 2. Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida. 3. Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido al temor a la pérdida de apoyo o aprobación. (no se incluyen los temores a la retribución realistas) 4. Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer cosas a su manera, debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades más que a una falta de motivación o energía. 5. Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás, hasta el punto de presentarse voluntario para realizar tareas desagradables. 6. Se siente incómodo o desamparado cuando está solo, debido a sus temores exagerados a ser incapaz de cuidar de sí mismo. 7. Cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra relación que le proporcione el cuidado y el apoyo que necesita. 8. Está preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y que tenga que cuidar de sí mismo.Tema 19. Trastornos en la infancia I Trastornos de inicio en la infancia y adolescencia (DSM-IV-TR) Retraso mental. Trastornos del aprendizaje. Trastornos de las habilidades motoras. Trastornos de la comunicación. Trastornos generalizados del desarrollo. Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador. Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria. Trastornos de tics. Trastornos de la eliminación. El inicio del retraso mental es anterior a los 18 años y se califica como sigue: 45
  • 46. - Retraso mental leve: CI entre 50-55 y aproximadamente 70.- Retraso mental moderado: CI entre 35-40 y 50-55.- Retraso mental grave: CI entre 20-25 y 35-40.- Retraso mental profundo: CI inferior a 20-25.- Retraso mental de gravedad no especificada: cuando existe clara presunción deretraso mental, pero la inteligencia del sujeto no puede ser evaluada mediante los testsusuales. Diferenciaremos como trastornos del aprendizaje los de la lectura, el cálculo yla expresión escrita. Como trastornos de las habilidades motoras, consideraremos los trastornos deldesarrollo de la coordinación. Incluidos en los trastornos de la comunicación están los criterios para eltrastorno del lenguaje expresivo, el trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo, eltrastorno fonológico y el tartamudeo. Consideramos dentro de los trastornos generalizados del desarrollo: elTrastorno autista, el Trastorno de Rett, el Trastorno desintegrativo infantil y elTrastorno de Asperger.Tema 20. Trastornos en la infancia II Dentro de los Trastornos por déficit de atención (desatención) ycomportamiento perturbador, vamos a considerar: • Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causabanalteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad. Algunas alteracionesprovocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p.ej., en la escuela [oen el trabajo] y en casa). • Trastorno disocial. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan losderechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad,manifestándose con agresión a personas y animales y/o violaciones graves de normas. • Trastorno negativista desafiante. Cuyo patrón de comportamiento es negativista, hostil y desafiante. Los Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria son una alteraciónde la alimentación manifestada por una dificultad persistente para comeradecuadamente, con incapacidad significativa para aumentar de peso o con pérdidassignificativas de peso durante por lo menos 1 mes. 46
  • 47. • Pica. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas durante un período de por lo menos 1 mes. • Trastorno por rumiación. Regurgitaciones repetidas, sin náuseas o enfermedad gastrointestinal asociada por lo menos durante un mes, tras un período de funcionamiento normal. Dentro de los Trastornos de tics consideraremos: el Trastorno de la Tourette, elTrastorno de tics motores o vocales crónicos y el Trastorno de tics transitorios. Dentro de los Trastornos de la eliminación, clásicamente se incluyen dos tipos: • Encopresis. Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (p. ej., vestidos o suelos),sea involuntaria o intencionada. La edad cronológica es por lo menos de 4 años (o unnivel de desarrollo equivalente). • Enuresis. Emisión repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria ointencionada). La edad cronológica es de por lo menos 5 años (o el nivel de desarrolloequivalente). Por último, dentro del apartado de “Otros trastornos” de la infancia o laadolescencia, se incluyen: • Ansiedad por separación. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto,concerniente a su separación respecto del hogar o de las personas con quienes estávinculado. El inicio se produce antes de los 18 años de edad. • Mutismo selectivo. Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales específicas (en las quese espera que hable, p. ej., en la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones. • Trastorno reactivo de la vinculación. Relaciones sociales en la mayor parte de los contextos, sumamente alteradas einadecuadas para el nivel de desarrollo del sujeto, iniciándose antes de los 5 años deedad. • Trastorno de movimientos estereotipados. Comportamiento motor repetitivo, que parece impulsivo, y no funcional (p.ej.,sacudir o agitar las manos, balancear el cuerpo, dar cabezazos, mordisquear objetos,automorderse, pinchar la piel o los orificios corporales, golpear el propio cuerpo).Pudiendo existir un comportamiento autolesivo. 47
  • 48. Tema 21. Psicogeriatría. La vejez hay que entenderla globalmente tanto en lo somático, en lo psíquico y enlo sociocultural, influyendo en ella factores ambientales y genéticos. El envejecimientoes un proceso que va a provocar una declinación de las funciones y de los rendimientos.Se puede considerar la Psicogeriatría como la parte de la Psiquiatría que afecta apersonas de 65 años o más. Los trastornos cognitivos como la demencia y los delirios, son mucho másfrecuentes en la población geriátrica que en los adultos, por el propio deterioro que sufreel sistema nervioso central que con el envejecimiento se hace más vulnerable acualquier tipo de agresión. Los síntomas depresivos están presentes en aproximadamente un 10-12% de losancianos, aunque la edad en sí misma no es un factor de riesgo, pero sí lo es la viudedady el tener una enfermedad crónica. La sintomatología depresiva es semejante a la quese produce en otras edades aunque son más frecuentes los sentimientos de desesperanza,de soledad y de desvaloración. Siendo la soledad la razón principal por la que laspersonas mayores consideran el suicidio. Se denomina pseudodemencia a un síndrome que imita o se asemeja a unademencia, pero que es producida por un trastorno psiquiátrico. Aunque las causaspsiquiátricas pueden ser múltiples, es con mucho la depresión la más frecuente. Pseudodemencia. Causas Depresión. Trastorno de conversión. Manía/hipomanía. Esquizofrenia. Síndrome de deprivación sensorial. Delirium. Diagnostico diferencial Demencia/Pseudodemencia Demencia Pseudodemencia Inicio Insidioso Claro, reciente Progresión Lenta Irregular o no progresiva Afecto Lábil Humor depresivo Quejas Vagas Detalladas Memoria: A corto plazo: Defectuosa A veces defectuosa A largo plazo: No alterada al inicio A veces inexplicablemente alterada 48
  • 49. La edad de inicio del trastorno delirante se sitúa en torno a los 40-55 años, sinembargo, puede debutar en cualquier momento en la vejez. Los delirios pueden tomarnumerosas formas aunque los más frecuentes son los de tipo persecutorio. El trastorno delirante de inicio tardío o parafrenia se caracteriza por delirios depersecución, creyendo algunos autores que es una variante de la esquizofrenia que semanifiesta después de los 60 años. La ansiedad es un síntoma frecuente en los ancianos, pero sobre todo lasecundaria a otros problemas, por ejemplo el hipertiroidismo, o como síntoma primariocon los mismos cuadros que los que aparecen en adultos, aunque los cuadros de fobias yobsesiones se dan con menor frecuencia. El concepto de trastorno adaptativo se entiende como un fracaso de los procesosmentales necesarios para hacer frente a un estresante identificado. Según la DSM-IV seconsidera trastorno adaptativo a los síntomas emocionales o comportamentales queaparecen en respuesta a un estresor específico. Estos síntomas deben aparecer en los tresmeses siguientes al inicio del estresor. Los trastornos adaptativos pueden surgir también ante la presencia de unaenfermedad crónica, que somete al anciano a un proceso de adaptación permanente porlas limitaciones físicas que le impone el cambio de su ritmo de vida, la toma demedicación, la dependencia de máquinas o el déficit de las funciones motoras.Tema 22. Psiquiatría y delito. Un concepto clave en el derecho penal es el de Imputabilidad ("atribuir a otroculpa, delito o acción"). Condiciones integrantes de la imputabilidad, son:- Un estado de madurez mínimo, fisiológico y psíquico.- Capacidad de voluntariedad.- Capacidad de libertad. A su vez, estas condiciones se pueden resumir en dos:- Que en el momento de la ejecución del hecho la persona posea la inteligencia y eldiscernimiento de sus actos.- Que goce de la libertad de su voluntad, de su libre albedrío; es decir, de la facultad depoder escoger entre los diversos motivos de su conducta que se presenten ante suespíritu y de determinar libremente la potencia de su voluntad. Dos términos unidos íntimamente al de imputabilidad son los de responsabilidad yde culpabilidad. La responsabilidad (penal) se define como "la obligación de reparar ysatisfacer por uno mismo o, en ocasiones especiales, por otro, la pérdida causada, el malinferido o el daño originado". Se llama culpabilidad "al juicio de reprobación por laejecución de un hecho contrario a lo mandado por la Ley o, en último término, ladeclaración hecha por los Tribunales de Justicia de que un individuo es acreedor a laimposición de una pena". 49
  • 50. “Nadie puede ser castigado si no es culpable y capaz de responder de sus actos,para ello habrá de decidirse previamente su responsabilidad”. Por trastorno mental, tal como se entiende en el Código Penal, se consideraránsólo aquellas entidades que involucran una alteración en la capacidad de comprender unacto como ilícito o poder determinarse de acuerdo con esa comprensión, es decir,aquellas patologías que afecten a:a) La inteligencia.b) El estado de vigilia.c) El pensamiento.d) La sensopercepción.Código penal, enajenación y trastorno mental transitorio. Además de la enajenación, los otros apartados incluidos en el art. 8 CP comoeximentes de responsabilidad penal son los de ser menor de 16 años de edad, alteraciónde la percepción desde el nacimiento o la infancia, actuar en defensa propia o ajena,estado de necesidad, la fuerza irresistible, miedo insuperable, cumplimiento del deber yobrar en virtud de obediencia debida (estos apartados incluyen sus correspondientescondiciones para ser considerados circunstancias eximentes). Se entiende que cualquier persona considerada "enajenada" está exenta, total oparcialmente, de responsabilidad. En cambio, al aceptar que la enfermedad mentalcausante de la enajenación es la responsable de la peligrosidad criminal del encausado,la respuesta penal es la imposición de una medida de seguridad. La clave para eldiagnóstico de la posible inimputabilidad es la llamada Enajenación. Podrían ajustarse al concepto de enajenación las siguientes entidades:- Las psicosis graves, y muy especialmente las del círculo esquizofrénico.- El retraso mental severo.- Los trastornos mentales orgánicos, fundamentalmente la demencia degenerativa, asícomo las asociadas al consumo de alcohol o de sustancias psicoactivas. El trastorno mental transitorio es un concepto controvertido, no aceptado portodos los psiquiatras, que puede tener su origen en causas como la embriaguez, elconsumo de drogas tóxicas, estupefacientes o psicotrópicas, e incluso manifestarse en elmarco de arrebatos u obcecaciones que conllevan la anulación de las facultadesintelectuales o volitivas. Pero el Tribunal Supremo mantiene como requisitos esencialesde dicha eximente aquellos rasgos que conforman su naturaleza y operatividad, es decir,la aparición brusca y fulgurante, la abolición del raciocinio del sujeto o de sudeterminación volitiva y su breve duración. 50