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Trastorno Bipolar 6 pag

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  • 1. Hojas Clínicas de Salud Mental 6 Trastorno Bipolar Trastorno Limítrofe de la Personalidad Psicofarmacología. Norberto Saidman* Trastorno Bipolar Estadísticamente, los pacientes que al comienzo de su enfermedad han debutadoEl cuadro otrora conocido como Psicosis con manía (el primer diagrama) sonManíaco Depresiva (PMD) queda mejores respondedores al tratamiento conenglobado ahora en un espectro de Litio que aquellos que debutan condesórdenes al que se denomina Trastornos depresión (el segundo diagrama).Bipolares (TBP). Estos abarcan una serie Quienes tienen poca experiencia clínicade situaciones clínicas, que tienen en pueden a veces subestimar los signos delcomún la existencia de ciclos alternantes, período de activación, esperando la euforiasobre todo, y por definición, de los estados o la alegría, que no siempre es ostensible.afectivos. La manía, como “la Fuerza” de “La guerraEs relativamente fácil reconocer de las Galaxias”, tiene un lado que parececlínicamente a la antigua PMD. La atractivo; y también tiene un “lado oscuro”,hipertimia, a veces placentera y eufórica, y el paciente se muestra irritable, agresivo,otras grandilocuente o destructiva, alterna querellante y destructivo.con episodios de depresión profunda. Pero, en general, este es el tipo de TBP más fácil de diagnosticar, y es conocido en LÍNEA el DSM-IV TR como TBP de tipo I DE LA Cuando el paciente padece menos de EUTIMIA cuatro ciclos por año, el TBP I es llamado de ciclado lento. Cuando el paciente padece más de cuatro ciclos por año, el TBP es llamado de ciclado rápido. Diagrama 1 Un paciente puede comenzar como lento, y luego, por su evolución o por mal tratamiento convertirse en rápido. También es cierto que un paciente que se convirtió en rápido, por efecto de un buen tratamiento, puede volver a ser lento. Los pacientes de ciclado lento son, Diagrama 2 estadísticamente, mejores respondedores al tratamiento con litio que los de ciclado* Médico Psiquiatra y Psicoanalista. Miembro rápido. Estos últimos responden,de la Asociación Psicoanalítica Argentina. estadísticamente al tratamiento conDirector del Curso de Psicofarmacología para valproato o carbamazepina.Psicoanalistas. Sociedad Psicoanalítica de Antes se decía que la Esquizofrenia (EQZ)Quilmes. Docente de la Cátedra de dejaba secuelas luego de cada brote, y quePsicofarmacología. Facultad de Psicología. el paciente iba agravando su deterioroUniversidad de Buenos Aires. Maestrando en cognitivo y su funcionamiento global con elPsiconeurofarmacología. Universidad Favaloro. devenir de sus episodios. De la PMD, en 49
  • 2. Hojas Clínicas de Salud Mentalcambio, se decía que las recuperaciones padeciendo una patología en eseeran “ad integrum”, que no dejaban huella. momento.Este concepto, inclusive, era utilizado como Cuando el TBP está deprimido puede serdiagnóstico diferencial entre los dos que consulte. Cuando el TBP está maníacocuadros. Si el paciente tenía deterioro, uno o hipomaníaco no, porque es frecuente quepensaba más en una EQZ. se sienta bien, no siente que esté enfermoHoy sabemos que esto no es así. Las y en todo caso, es muy común que al sersucesiones de depresiones y de manías estabilizado con las drogasproducen deterioro de las funciones antirrecurrenciales, extrañe sus episodioscognitivas, muchas veces irreversibles, achispados, como si se le hubieran quitadorelacionadas con atrofias de las cortezas “los condimentos de la vida”.hipocampales y de los lóbulos prefrontales, Desgraciadamente, casi todos losdestrucción y apoptosis neuronales, antirrecurrenciales tienden a estabilizar alaumento de factores neurotóxicos, y paciente como si “estuviera regulando adisminución de factores neurotróficos. bajas revoluciones” (si hiciéramos laDicho en pocas palabras, ciclar mata comparación con el motor de un automóvil).neuronas. Hay un aumento de la tasa de A los pacientes no les gusta esto, y a losdemencias (incluídas las clásicas tipo terapeutas tampoco, porque esto conspiraAlzheimer) en los bipolares comparados contra el cumplimiento del tratamiento.con la población general. Y a todo esto hay Incluso el litio, que se usa comoque agregar la altísima tasa de suicidio que potenciador de los antidepresivos en lastiene el TBP. Es, por lo tanto, mala praxis depresiones unipolares y como el mejordejar a un bipolar sin medicación. fármaco antisuicida, tiene este efecto deEl deterioro cognitivo es tan importante que “regular en baja”.aparece inclusive detectado por estudios Los nuevos antirrecurrenciales tienden aneuropsicológicos en pacientes solucionar esto. De ellos actualmenteadolescentes aún antes de las primeras tenemos ya alguna experiencia conmanifestaciones clínicas de la enfermedad. lamotrigina, primer anticíclico con perfilExisten otros cuadros que se incluyen antidepresivo, que tiende a estabilizar a losdentro del espectro del TBP. Si el paciente pacientes “regulando en alta” (ligeramentetiene depresión alternante con episodios de por encima de la línea de la eutimia).hipomanía, un cuadro de similares Otras variedades de TBP incluyen acaracterísticas a la manía pero de menor aquellos pacientes que tienen ciclos deintensidad, se dice que tiene un TBP de pequeña intensidad (son las ciclotimias).tipo II. Al igual que el TBP I puedecomenzar con depresión o puede LÍNEAcomenzar como hipomanía, puede ser de DE LAciclado lento o de ciclado rápido. EUTIMIAUn solo ciclo maníaco ya determina que laenfermedad es de tipo I, aunque todos losciclos posteriores sean de hipomanía.Si el cuadro se acompaña de síntomaspsicóticos (alucinaciones o delirio), esto ya CICLOTIMIAdefine al TBP como de tipo I (los síntomaspsicóticos pueden ser la únicamanifestación de manía en lo que por losdemás rasgos parece una hipomanía). Hoy en día también consideramos TBP aEste cuadro hace más difícil el diagnóstico. pacientes que eran tratados comoCualquiera puede diagnosticar una Depresiones Unipolares y que al recibir eldepresión cuando es bastante evidente antidepresivo o al drogarse con una(quizás no cualquiera puede diagnosticarla substancia de abuso hacen una manía (aen un niño, un adolescente o un anciano). esto se lo llama provocar un “switch”). ParaPero es más difícil el diagnóstico del el DSM IV TR estos cuadros no son TBP;“sentirse bien”, que no es lo mismo que el pero hoy en día el consenso es que sí lo“estar bien”. No hay registro de que se esté son; el DSM IV ya está viejo en esto.50
  • 3. Hojas Clínicas de Salud MentalHay antidepresivos con más riesgo de Drogas y esquemas de“switchear” que otros. El que raramente loproduce es el bupropion. A veces hay que tratamientousar algo más potente. (los TBP tienen En una manía aguda el tratamientoriesgo de “switch” o de volverse de ciclado comienza con un antipsicótico y unarápido si antes eran lentos, por efecto de benzodiacepina. Se puede usar cualquierlos antidepresivos; pero cuando están antipsicótico, aunque lógicamente ahorapadeciendo un episodio depresivo mayor, preferimos los atípicos.muchas veces hay que agregar un Luego se inicia el antirrecurrencial, queantidepresivo al tratamiento antirrecurren- tarda unos días a semanas en comenzar acial). actuar, generalmente semanas.El que sigue en la lista de menor riesgo de Cuando el paciente ya está estabilizado, seviraje es la paroxetina, y luego, ya mucho retira con prudencia el antipsicótico, ymás riesgosa, la venlafaxina. queda con el antirrecurrencial. De por vidaEs posible preguntarse por qué entre estas en TBP I y está en discusión cuánto tiempolíneas aparece el tema Trastorno Límite de en el TBP II con episodio único.la Personalidad (TLP). En los síntomas deeste trastorno está incluída la inestabilidad Litio:afectiva, que es la veloz alternancia de La droga de primera elección sigue siendoestados de ánimo. el litio. Se absorbe muy bien, no tiene metabolismo hepático, no viaja unido a proteínas y se elimina por riñón. Por lo tanto, para dar litio el riñón debe LÍNEA funcionar bien. DE LA Su vida media es aproximadamente de EUTIMIA 24hs., por lo que se alcanza la meseta plasmática en 5 a 6 días. En la práctica, pedimos la litemia (litio en sangre) a los 7 días. El litio tiene una ventana terapéutica muy estrecha. Esto significa que entre la dosis CICLADO más pequeña que produce efecto y la ULTRARRÁPID dosis tóxica hay muy poca distancia. Por lo O tanto, el litio se comienza a dar uno o dos comprimidos, y a la semana se hace una litemia. Se busca una litemia de entre 0,7 y 1,2.A esto en un TBP se lo llama Ciclado Menos de 0,7 no actúa. Más de 1,2Ultrarrápido (CU). intoxica. Los primeros síntomas deEl diagnóstico diferencial en estos casos intoxicación por litio son diarrea, erupcionespuede ser muy difícil. Y, además, ambos en la piel, una cierta dificultad paratrastornos pueden estar presentes, en pronunciar las palabras (disartria), ycomorbilidad. dificultades en la marcha. La consecuenciaHay toda una importante corriente en la más seria es la muerte del paciente. Es unpsiquiatría contemporánea que sostiene cuadro muy grave que debe tratarse en unaque el TLP no existe, y que estos pacientes terapia intensiva.serían todos TBP de características un Cuando la litemia dio menos de 0,7, setanto variadas para los cuales habría que va aumentando de a un comprimido y secrear nuevas categorías de TBP (Akiskal y hace una nueva litemia a la semana, ysus colaboradores). Oficialmente, para la así hasta ubicar al paciente entre 0,7 y 1,2.Academia Americana de Psiquiatría, y por Si el paciente toma más litio que ello tanto en el DSM IV TR, el TLP y el TBP indicado, se puede morir.son dos cuadros diferentes. Sin embargo, Bien administrado, el litio es muy seguro yya veremos que en los protocolos de es muy eficaz contra la manía y sutratamiento utilizamos las mismas drogas. recurrencia.El tiempo nos dirá dónde está la verdad. 51
  • 4. Hojas Clínicas de Salud MentalEl paciente que toma litio no puede tomar Lamotriginaanalgésicos, ni antinflamatorios ni Es una droga nueva que está dando muyantifebriles, porque aumentan la buenas resultados. Incluso hay quienconcentración de litio en sangre, con el sostiene que se puede dar durante elconsiguiente riesgo de intoxicación. El embarazo. Todos los otros antirrecurren-único que puede tomar es la aspirina. ciales son muy teratogénicos, y por loTampoco puede tomar diuréticos, por la tanto es muy riesgoso darlos durante elmisma razón. embarazo.Si con litio el paciente no ha mejorado, y Como los trabajos que sostienen que nohay que cambiarlo o agregar otro hay riesgo en el embarazo estánantirrecurrencial, o es de esos TBP que de sostenidos por el laboratorio, pareceantemano pensamos que serán malos prudente esperar más trabajos controladosrespondedores al litio, los dos siguientes en que lo confirmen antes de darla enla lista son el valproato (o su molécula embarazadas.perfeccionada para mejor tolerancia Se absorbe bien, casi no tiene metabolismodigestiva, el divalproato) y la hepático, y no produce aumento de pesocarbamazepina. (como casi todos los otros antirrecurren- ciales).Valproato y Carbamazepina: Tiene un efecto antidepresivo.Ambas se absorben muy bien, pero el Se va dando de a poco. Se comienza condivalproato y mucho más el valproato, una dosis mínima de 25 mg, y se vasuelen ocasionar algunas molestias aumentando de a 25 mg recién cada 15digestivas, que suelen mejorar si se lo toma días. Esto se hace para disminuir el riesgocon las comidas. de reacciones alérgicas. Algunas de ellasAmbas tienen metabolismo hepático pueden ser mortales (sindromes de Dubin(cuidado si el hígado está enfermo), y Johnson y de Liel). Por lo tanto se la usaambas pueden tener toxicidad sobre el con mucho cuidado.hígado, aunque el divalproato es másagresivo para el hígado que la Oxcarbacepinacarbamazepina. Pedir hepatogramas con Es un derivado de la carbamazepina, queperiodicidad. tiene la virtud de tener menos riesgo deAmbas se inician a dosis bajas y se van reacciones alérgicas. Parece ser eficaz enaumentando de a poco, buscando el efecto el TBP; pero es un fármaco nuevo y seestabilizador. necesita más tiempo para estar seguros deAmbas son agresivas para la médula ósea su perfil de eficacia anticíclico.y pueden producir descenso de las célulasde la sangre, aunque esto es másfrecuente para la carbamazepina que para Topiramatoel divalproato. Pedir hemogramas con No es gran cosa como estabilizador, deperiodicidad. modo que uno no lo indica en monoterapia,Ambas pueden interactuar a nivel del pero sí en terapia combinada. ¿Por qué?hígado, interfiriendo con el metabolismo de Porque tiene una ventaja que lo haceotros fármacos. Vigilar muy bien las único: hace perder peso.interacciones. De hecho, no conviene Todos estos pacientes aumentan mucho deasociarlas entre ellas. peso con los otros antirrecurrenciales, yAmbas pueden dar alergias; pero esto es esto complica el cumplimiento delmucho más frecuente en la carbamazepina. tratamiento a largo plazo. La inclusión deDecir al paciente que si le aparecen topiramato podría ser una buena medidamanchas o prurito concurra (aunque no todos los pacientes lo toleran oinmediatamente a un dermatólogo. Si es pierden peso cuando se usa)una alergia a la carbamazepina, Otra ventaja del topiramato es que sesuspenderla definitivamente. puede dar en pacientes con insuficiencia hepática, ya que no se metaboliza en hígado y se elimina por riñón. El riñón tiene que funcionar bien.52
  • 5. Hojas Clínicas de Salud MentalOtra precaución con topiramato es que no 4) Si hay poca eficacia, potenciar con:se debe dar en pacientes con glaucoma, ya (a) antipsicóticos a dosis bajasque puede precipitar un ataque agudo. (b) clonazepam (c) litio (d) divalproato Trastorno Límite de la (e) carbamazepina 5) En última instancia, IMAO Personalidad. B) Síntomas Impulsivos Esquema de tratamiento 1) IRSS es la primera y la segunda opción (si no responde al primero, usar otro)A continuación adjuntamos un esquema de 2) Su eficacia anti impulsiva estratamiento para el TLP, que consta de bastante rápida (una a dosalgoritmos para distintos ejes del trastorno. semanas)Nótese la similitud con los del TBP en los 3) Si hay peligro, agregaresquemas de tratamiento de muchas de las antipsicóticossituaciones. Estos algoritmos son los de la 4) Ante respuesta pobre, potenciarAsociación de Psiquiatría Americana con:edición 2004 (a) litio (b) divalproatoTrastorno Límite de la Personalidad (c) carbamazepinaFarmacoterapia (d) antipsicóticos• Las indicaciones son sintomáticas 5) En última instancia, clozapina o• La labilidad del ánimo, la impulsividad y IMAO la agresión son factores de riesgo para las conductas suicidas y autoagresivas, C) Síntomas Cognitivo Perceptuales y tienen prioridad entre los síntomas 1) Antipsicóticos ,sobre todo atípicos blanco 2) No olvidar la clozapinaA) Síntomas Afectivos 1) Probar al menos 12 semanas 2) Empezar con IRSS 3) Si hay poca eficacia, cambiar a otro IRSSBibliografía1. Akiskal, H et al. Borderline: An Adjective in Search of a Noun J Clin Psychiatry 46: p 41.48, 19852. Akiskal, H Subaffective Disorders: Disthymic, Ciclothymic and Bipolar II Akiskal, H et al. The evolving Bipolar Spectrum. Prototypes I,II, III and V, en Bipolarity: Beyond the classic Mania. The Psychiatric Clinics of North America22:3 19993. Ciraulo et al. Drug Interactions in Psychiatry. 2nd edition Williams and Wilkins19954. Charney Dennis and Nestler Eric. Neurobiology of Mental Illness. Oxford University Press.. 2nd edition. 20045. Davis K, Charney D. Coyle J and Nemeroff C. Neuropsychopharmacology The Fifth Generation of Progress. Lippincott Williams & Wilkins 20026. Disorders in the “Borderline” Realm, en Symposium on Borderline Disorders.7. DSM IV Sourcebook. Vol.2 American Psychiatric Association. 19968. DSM IV TR. American Psychiatric Association 2000 53
  • 6. Hojas Clínicas de Salud Mental9. Heckers Stephen Differential Diagnosis of Bipolar Disorder, en Recognizing the many Faces of Bipolar Disorder. Presentación en A.P.A. Meeting 200410. Jufe G. Psicofarmacología Práctica. Ed. Polemos 200111. Manji Husseini et al. Bipolar medications, Mechanisms of Action. American Psychiatric Publishing 200012. Sandson, Neil. Drug interactions casebook American Psychiatric Publishing 200313. Schatzberg Alan and Nemeroff Charles. Textbook of Psychopharmacology. The American Psychiatric Publishing.3rd. edition 200414. Skodol A et al: Co-occurrence of Mood and Personality Disorders: A repoort from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study (CLPS) Depression and Anxiety 10: p175-182 199915. Zieher L y cols. Psiconeurofarmacología clínica 3° ed. 200354

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