Clasificación de los Trastornos del Afecto                                                                                ...
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Predictores de Recuperación                                                                                               ...
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Los Episodios Depresivos Bipolares Afectan la                                                                             ...
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Presentacion datos estadisticos fundamentales en Trastornos bipolares 15 filminas

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Presentacion datos estadisticos fundamentales en Trastornos bipolares 15 filminas

  1. 1. Clasificación de los Trastornos del Afecto (DSM-IV) Trastornos del afecto TRASTORNOS BIPOLARES Trastornos bipolares Trastornos depresivos Trastorno Trastorno Trastorno Trastorno Trastorno Trastorno Bipolar I Ciclotímico Bipolar Depresivo Distímico Depresivo No Especifi- Mayor No especi- Jorge M Tamayo, MD, BMSS cado ficado Trastorno Episodio Recurrente Bipolar II Simple 1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision Washington, DC. American Psychiatric Association, 2000 PFOL©2006 PFOL©2006 Resumen de los Tipos de Trastornos del Afecto Continuum Bipolar & Unipolar Según el DSM-IV-TRTrastorno Criterios de manía Criterios de depresiónDepresivo mayor Sin antecedentes episodio(s) simple o recurrentes de depresión mayorDistímico Sin antecedentes Afecto depresivo de menor severidad pero presente por al menos 2 años en forma continuaBipolar I Episodio maníaco o mixto Episodios depresivos mayores (no requeridos para el diagnóstico)Bipolar II Hipomanías Episodios depresivos mayoresCiclotímico numerosos episodios hipo- Numerosos períodos de síntomas maníacos por al menos 2 años depresivos que no conforman un episodio depresivo mayorNo especificado Síntomas maníacos sin criterios No requeridos para el diagnóstico para bipolar I, II o ciclotimia Am J Psychiatry, Volume 159(4) Supplement.April 2002.iv, 1-50 Jules Angst and Andreas Marneros. J Affect Disorders 2001; 67:3-19 PFOL©2006 PFOL©2006 Epidemiología del Trastorno Bipolar Sintomatología de la Manía Pura o Mixta Ánimo y comportamiento maníaco Afecto y comportamiento Prevalencia a lo largo de la vida negativo o disfórico • Euforia Bipolar I: 0.8-1.6% • Grandiosidad • Depresión • Logorrea Bipolar II: 0.5-5.5% • Impulsividad • Ansiedad • Irritabilidad Edad de Inicio • Incremento en la libido • Hostilidad • Inquietud motora • Violencia o Suicidio Edad promedio: 21 years • Disminución en la necesidad de dormir Manía Maní Síntomas cognoscitivos Edad pico: 15-19 years Síntomas psicóticos • Fuga de ideas Género • Delirios • Distraibilidad • Alucinaciones • Pobre introspección Bipolar I: hombres = mujeres • Hiperactividad • Desorganización sensorial • Inatención Bipolar II: mujeres > hombres • Confusión 1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision Washington, DC. American Psychiatric Association, 2000; 2. Ghaemi SN. Bipolar Disorder and Antidepressants: An Ongoing Hirschfeld & Weissan. Neuropsychopharmacology: The Fifth Generation of Progress. 70:1018 Controversy. Primary Psychiatry. 2001;(8):28-34. PFOL©2006 PFOL©2006 1
  2. 2. Otras Propuestas de Espectro de los Diagnóstico Inadecuado del Trastorno Bipolar – Trastornos Bipolares Encuesta del NDMDA (2000)Young & KlermanTipo CaracterísticasBipolar I Depresión y manía Los pacientes bipolares fueronBipolar II Hipomanía y depresión incorrectamente diagnosticados en los 31%Bipolar III Hipomanía y síntomas depresivos primeros episodios afectivos con:Bipolar IV Secundario a otra enfermedad o al uso de drogasBipolar V Depresión mayor con antecedentes familiares de trastorno bipolarBipolar VI Manía unipolar Depresión unipolar 60% 69% Trastornos de ansiedad 26%Akiskal & PintoTipo Características Esquizofrenia 18%Bipolar I Depresión y manía Dx incorrecto Dx correcto TP limítrofe o antisocial 17%Bipolar I½ Depresión e hipomanía severaBipolar II Depresión e hipomanía Abuso/dependencia alcohol 14%Bipolar II½ Depresión ciclotímica Trastorno esquizoafectivo 11%Bipolar III Hipomanía asociada con el uso de antidepresivosBipolar III½ Bipolaridad enmascarada o desenmascarada por el uso de drogas 35% estuvieron sintomáticos por más de 10 años antes del diagnóstico adecuadoBipolar IV Depresión hipertímica Hirschfeld RM. J Clin Psychiatry 2001;62(suppl.14):5-9 Hirschfeld RMA et al. J Clin Psychiatry 2003;64:161-174 PFOL©2006 PFOL©2006Número Promedio de Semanas en Diferencias Clínicas:Determinado Tipo de Episodio Depresión Unipolar vs Bipolar Depresión pura Característica Depr. Unipolar Depr. Bipolar Manía/hipomanía Historia familiar Menos prominente Prominente Rapidez de Inicio Insidioso Tiende a ser súbito Edad de inicio Usualmente después de A menudo en la los 25 años adolescencia Naturaleza de la Duración promedio de Duración promedio de depresión 6-12 meses 3-6 meses; 95% de recurrencias; síntomas psicóticos frecuentes Suicidalidad Tasa de intentos ~3% Intentos ≥25%; consumación 20% Geller B, Luby J. J Am Child Adolesc Psychiatry 1997;36:1168-1176’; Ghaemi et al, Can J psychiatry 2002;47:125-134; Jamison KR, Baldessarini RJ. J Clin Psychiatry 1999;60:4-6; El Mallakh, Karippot Psychiatr Serv 2002;53:580-584 PFOL©2006 PFOL©2006 Distinciones Clínicas Entre Depresión Bipolar y Trastorno Bipolar en Jóvenes. Tipo de Unipolar Síntomas por Género Síntoma Depr. Bipolar Depr. unipolar Ansiedad X Rabia X Quejas somáticas X Retardo psicomotor X Agitación psicomotora X Variabilidad sintomática X Labilidad emocional X mujeres hombres Pérdida de peso X Euforia Irritabilidad Aumento Fuga de Grandiosidad Necesidad Logorrea Pensamiento Depresión anérgica X de la ideas de sueño acelerado energía reducida Goodwin FK, Jamison KR. eds. Manic-Depressive Illness. OUP. 1990:56-73 Biederman et al. J Affect Disord 2004; 83:207-214 PFOL©2006 PFOL©2006 2
  3. 3. Tasas de Concordancia en Mellizos para Tipos de Episodios a lo Largo de la Vida Diferentes Trastornos 70 N=899 Melancolía Mixto Manía pura 60 Dicigóticos Monocigóticos 50 % de Riesgo 40 30 20 10 0 Anorexia Alcoholismo Bipolar Esquizofrenia Pánico Trastornos Estudios familiares: Parientes de 1er grado 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 * Riesgo bipolar = 6.5% (controles = 1%) * Riesgo unipolar = 10% (controles = 5%) Edad Kraepelin. Manic-Depressive Insanity and Paranoia. Edinburgh, Scotland: E. & S. Livingstone; 1921:169. Wade Berrettini; Kelsoe, 1999 PFOL©2006 PFOL©2006Localizaciones Genómicas Replicadas en Morfometría Postmortem en Trastornos delPacientes con Trastorno Bipolar AfectoLocalización Reporte Confirmaciones Volumen Cortical Genómica Inicial Independientes Núcleo Accumbens (Izq.) y ganglios basales en TDM y TAB Corteza orbitofrontal en TDM Corteza parahipocampal en suicidas Neuronas Densidad de neuronas no piramidales en región CA2 en TAB Interneuronas en Cíngulo Anterior en TAB y TDM Densidad de neuronas piramidales (capas III, V) en corteza prefrontal en TAB Densidad y tamaño neuronal en corteza orbitofrontal en TDM Glía Densidad y tamaño en corteza prefrontal y orbitofrontal en TDM y TAB Corteza prefrontal ventral en TDM (–24%) y TAB (–41%) Densidad y proporción con neuronas en amígdala Berrettinni W. Neuropsychopharmacology The Fifth Generation of Progress. 71 : 1028 PFOL©2006 PFOL©2006 Imagenología de los Trastornos Afectivos Trastorno Bipolar: Imagenología Sugiere Atrofia y Pérdida Neuronal Funcional - PET Lateral/3er ventrículo Volumen Lóbulo Frontal Schlegel & Kretzschmar 1987; Dolan et al., Coffman et al., 1990, 1993; Krishnan et al., 1985, 1986; Friedman et al., 1999; 1992; Coffey et al, 1993;Bauman et al., Andreasen et al., 1990; Rabins et al., 1991; 1997; Drevets et al., 1997; Sax et al., 1999; Wurthmann et al., 1995; Beats et al., 1991; Kumar et al., 1997, 1998; Hirayasu et al., Baumann et al., 1997; Dewan et al., 1988; 1999 Strakowski et al., 1993; Nasrallah et al., 1982,1984; Pantel et al., 1997; Pearlson & Volúmen Ganglios Basales Veroff, 1981; Schulz et al., 1998; Simpson et al., 1999; Tanaka et al., 1982; Young et al., Husain et al., 1991; Krishnan et al., 1992, 1997 1993; Parashos et al., 1998 Volumen Amígdala-hipocampo Volumen Lóbulo Temporal Swayze et al., 1992; Pearlson et al., 1996; Altshuler et al., 1991; Hauser et al., 1989; Roy et al., 1998 Shah et al., 1998; Sheline et al. 1996; 1998;1999; Velakoulis et al., 1999 PFOL©2006 PFOL©2006 3
  4. 4. Pérdida Permanente de la Sustancia Gris en Volúmenes Hipocampales y Amigdalianos enPacientes Bipolares Adolescentes y Adultos con TB ~40% menos sustancia gris que el grupo control* Volumen Corteza prefrontal (mm3) Grupo 300 control (n=56) *p<.0002 250 Volumen Promedio, mm3 Grupo TAB (n = 36) 200 150 El efecto del diagnóstico fue 100 significativo en P<.0001, tanto 50 para la amígdala como para el 0 hipocampo. Control Bipolar Amígdala Hipocampo (n=21) (n=21) Drevets WC, et al. Nature. 1997;386(6627):824-827. Blumberg et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:1201-1208 PFOL©2006 PFOL©2006Correlación Entre la Concentración de N-Acetil Aspartato enHipocampo Derecho y los Años de Enfermedad en Hombres Cambios Estrcuturales en Trastorno Bipolarcon TAB Ia ar=0.66, N=15, p=0.003, ajustado para la edad. b unidades institucionales = intensidad del metabolito por unidad de volumen Deicken: Am J Psychiatry, Volume 160(5).May 2003.873–882 Strakowski et al. Am J Psychiatry 2002;159:1841-1847 PFOL©2006 PFOL©2006 Estrategia de Endofenotipos Primer Episodio de Mania: Predicción de en Trastornos Bipolares Recuperación y Recurrencia a los 24 Meses Candidatos a endofenotipos de la función cerebral en TAB incluye 110 déficits de atención, en aprendizaje 100 verbal y memoria verbal y en funciones 90 80 cognoscitivas después de la depleción 70 de triptófano, inestabilidad del ritmo % 60 circadiano y disregulación de la 50 motivación y los mecanismos de 40 recompensa. En cuanto a las 30 estructuras cerebrales, la reduccción 20 en el volumen del cíngulo anterior y las 10 anormalidades de inicio temprano en la 0 sustancia blanca son potenciales Recuperación Alteración Sintomático Nuevo episodio candidatos Sindromática Funcional Hasler G et al. BIOL PSYCHIATRY 2006;60:93–105. Tohen, Zarate, Hennen, et al., 2002 PFOL©2006 PFOL©2006 4
  5. 5. Predictores de Recuperación Recurrencia Luego de un Episodio Maníaco o Mixto A. Nuevo Episodio de Manía B. Nuevo Episodio de Depresión A. Género B. Hospitalización % de Pacientes que Permanecen % de Pacientes que Permanecen 100 100 100 HR = 3.38 (1.00-11.47); p=.05 100 HR = 4.52 (2.23-9.16); p<.0001% de Sujetos con Recuperación % de Sujetos con Recuperación 90 90 95 95 80 80 90 90 85 85 Controlados Controlados 70 70 60 60 80 80 50 50 75 75 70 70 40 40 65 65 30 30 Mujeres 60 Inicio: maníaco 60 20 20 Inicio: maníaco Hombres Corta (≤ 11 días) ≤ 55 Inicio: mixto 55 Inicio: mixto 10 10 Larga (≥12 días) ≥ 50 50 0 0 0 24 48 72 96 0 24 48 72 96 0 12 24 36 48 60 72 84 96 0 12 24 36 48 60 72 84 96 Semanas Semanas Semanas Semanas Tohen M, et al. Am J Psychiatry. 2003;160(7):1263-1271. Tohen M, et al. Am J Psychiatry. 2003;160(7):1263-1271. PFOL©2006 PFOL©2006El Control Incompleto de Síntomas Lleva a Seguimiento de Pacientes Bipolares con o sinMayor Riesgo de Recurrencias Síntomas Psicóticos en el Episodio Previo (n=75) 1 100 Permanecer Libre de Recurrencias Probabilidad Estimada de permanecer eutímico 0.8 80 * Probabilidad de 0.6 60 0.4 40 0.2 YMRS = Puntaje inicial ≥5 20 Sin síntomas psicóticos *p=.01 YMRS = Puntaje inicial <5 Con síntomas Psicóticos 0 0 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Días desde el inicio 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Recurrencia = puntaje total de la YMRS ≥15 u hospitalización por mania (n=31/401). Meses en Riesgo Houston JP, et al. J Psychiatr Res. 2007 Tohen et al, 1990 PFOL©2006 PFOL©2006 Relación Entre la Duración del Ciclo y el Trastorno Bipolar de Ciclado Rápido Número de Episodios 60 Kraeplin, 1921 ( 406 BP y UP) ≥4 episodios/año (no desencadenados por Duración del ciclo (Meses) 50 Roy-Byrne et al., 1985 (46 BP) antidepresivos) Angst, 1981 (95 BP) 40 Zis et al., 1980 (105 BP) Se requiere un período de 2 meses de eutimia sin Kessing et al., 1998 cambio de polaridad 30 Angst and Sallaro, 2000** Género (mujeres) 70% 20 Subtipo (Bipolar II) 82% 10 Inicio temprano, curso continuo 23% 0 Pobre respuesta al litio (magnitud) 16-18% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Pobre respuesta a la carbamazepina Episodio ** Análisis secundario del estudio de cohortes de Zurich Wehr, et al. Am J Psychiatry. 1988;145:179-189; Kukopulos. Pharmacopsychiatry. 1980;13:156; Dkuma. Neuropsychobiology. 1993;27:138. PFOL©2006 PFOL©2006 5
  6. 6. Medicamentos y Enfermedades no Edad de Inicio del Trastorno Bipolar Psiquiátricas que Predisponen a Manias Enfermedad Prevalencia Ajustada, %(95% IC) Bipolares Controles Alcohol / abuso de drogas 13.3 (11.5-15.3) 1.8 (1.5-2.0) Alergias 37.8 (35.7-39.9) 25.3 (24.4-26.3) Hipertensión 28.7 (26.3-31.2) 14.8 (13.9-15.7) Migraña 15.2 (13.7-16.8) 7.0 (6.6-7.6) Asma 16.7 (15.1-18.4) 9.7 (9.1-10.3) Diabetes 12.7 (11.0-14.6) 9.1 (8.4-9.8) Enfisema / EPOC 2.7 (1.9-3.7) 1.1 (0.8-1.3) Trastorno convulsivo 1.4 (0.8-2.3) 0.4 (0.2-0.6) Medicamentos que presdisponen a Manía: alcohol, esteroides anabólicos, algunos antidepresivos (tricíclicos principalmente), corticoesteroides, alucinógenos, interferón y agentes simpaticomiméticos Coryell et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:914-920 Hirschfeld RM et al. J Clin Psychiatry 2003;64:53-59; Bowden & Gonzalez . Review of Psychiatry Vol 20 No 5. 1001: 81-98 PFOL©2006 PFOL©2006Factores de Riesgo Cerebrovascular y Trastorno Bipolar con o sin Tratamiento:Trastorno Bipolar de Inicio Tardío Mortalidad 35 * Riesgo de Mortalidad Estándar Inicio 29.2Porcentaje de pacientes 30 *P<0.001; **p<0.05 Sin tratar temprano Inicio tardío 25 Tratado Zurich 20 Cohort (n=158) 15 1959-1997 10 6.4 * * * ** * 5 2.2 1.7 1.6 1.3 1.6 2.0 2.0 1.3 2.2 1.3 1.4 0.6 0 Cáncer Cardio- Cerebro- Accidentes Suicidio Otras Todas vascular vascular Número de factores de riesgo Causa de Muerte Wylie ME et al. Am J Geriatr Psychiatry 1999;7:77-83 Angst F, et al. J Affect Disord. 2002;68(2-3):167-181. PFOL©2006 PFOL©2006Suicidalidad en Pacientes Bipolares con El Trastorno Bipolar Impacta elEpisodios Mixtos Funcionamiento Social %Pacientes con Puntajes ≥ 8 en 80 25 la Escala de Discapacidad de Trastorno bipolar (n=1167) Comportamiento Suicida Mania pura (n=77) 20 controles (n=1283) ** 57.9% % de pacientes con 60 Mania mixta (n=107) Sheehan* 15 ** ** 40 10 5 20 0 1.3% Trabajo/Escuela Vida Social Vida Familiar 0 Entrevista a 2450 pacientes en una muestra comunitaria (EEUU). *escala de 10 puntos donde 8=marcadamente alterada y 10=extremadamente alterada **p<.001 vs controles. Goldberg JF, et al. Am J Psychiatry. 1998;155(12):1753-1755. Calabrese et al, 2003. PFOL©2006 PFOL©2006 6
  7. 7. Los Episodios Depresivos Bipolares Afectan la El Trastorno Bipolar se Asocia con ProblemasVida de los Pacientes Labores y Legales 60 ** Trastorno bipolar (n=1167) Problemas Legales o 50 ** Controles (n=1283) % Pacientes con 40 Laborales N=2801 30 ** 20 10 0 Despedido Trabajo, Comportamiento Arrestos* alguna vez o Actitud Insatisfactorias (según Supervisor) Entrevista a 2450 pacientes en una muestra comunitaria (EEUU). *No incluye arrestos por conducir embriagado. **p<.001 vs controles Hirschfeld et al, 2003. Calabrese et al, 2003. PFOL©2006 PFOL©2006Prevalencia a lo Largo de la Vida de Consumo de Riesgo de Consumo de Drogas enDrogas en Pacientes con Trastornos Psiquiátricos Adolescentes con Trastornos Psiquiátricos 7 6 N= 969 5 Odds Ratio 4 3 2 1 Conduct Adol-BPD Child-BPD MDD ODD ADHD 0 Regier DA et al. JAMA 1990; 264:2511-2518 Wilens et al, JAACAP 38:1999 PFOL©2006 PFOL©2006Riesgo de Drogodependencia en Bipolares Reducción en la Edad de Inicio del Trastornocon Inicio Temprano Bipolar y la Epidemia de Consumo de Cocaína 0.6 7 35 Tasas de Consumo de Cocaína 0.5 Inicio en la Adolescencia Drogodependencia 6 Edad de Inicio del TAB ( > 12 años) Probabilidad de HR = 5.5* 30 0.4 N = 38 5 (p< 0.003) 0.3 4 25 Inicio en la Niñez (%) (<12 años) 0.2 3 N = 182 20 0.1 2 0 15 1 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Edad de Inicio de la Drogodependencia 0 10 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 * Esta tendencia no es debida a comorbilidad con trastorno de conducta Año Wilens et al, JAACAP 38:1999 Goodwin FK, 1990. PFOL©2006 PFOL©2006 7
  8. 8. Comorbilidades Psiquiátricas en TrastornosBipolaresComorbilidades Psiquiátricas Bipolar I Bipolar IITranstorno Obseso-Compulsivo 3-39% 13-29%Trastorno de Pánico 7-33% 4-13%Trastorno de Ansiedad Generalizada 11-43% 7-21%Fobias 10-26% 17%Abuso de Sustancias Bipolar UnipolarAlcohol 46% 21%Drogas 41% 28%Yerevanian BI, et al. J Affect Disord. 2001;67(1-3):167-173; Henry C, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64(3):331-335; Rihmer Z, et al. J Affect Disord. 2001;67(1-3):175-179; Tamam L, Ozpoyraz N. Psychopathology. 2002;35(4):203-209; Reger DA, et al. JAMA. 1990;264(19):2511-2518 PFOL©2006 8

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