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La agorafobia
 

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    La agorafobia La agorafobia Document Transcript

    • La agorafobiaUno de los trastornos de ansiedad más frecuentes es el miedo a los lugaresdonde no se puede recibir ayuda, por temor a sufrir una crisis de pánico.El paciente limita su movilidad a sitios considerados segurosJOSE PEDRO ESPADA SANCHEZ 1. CONOCER LA ANSIEDAD y aceptarla como una respuesta normal son los elementos necesarios para aprender a manejarla.© DEFORMAT - FOTOLIA.COM12 MENTE Y CEREBRO 37 / 2009
    • “M i mujer lleva más de medio año sin ape- nas salir de casa. Antes hacía una vidanormal, trabajaba en la empresa familiar, esta- res o situaciones de los que puede ser difícil o embarazoso escapar, o en los que puede no disponerse de ayuda en el caso de sufrir unba pendiente de nuestros hijos, quedábamos a ataque de pánico. Un ataque de pánico (o crisiscenar con amigos... Ahora no quiere ir a ningún de ansiedad) se caracteriza por un aumento desitio. Cuando le insisto mucho para que salga la frecuencia y presión sanguínea (taquicardia),un rato, se pone muy nerviosa y no es capaz. respiración agitada, sudor, sensación de ahogo,Parece que sólo se sienta segura en casa. Esta- mareo, temblores y despersonalización.mos desesperados.” En la primera entrevista, Por miedo a sufrir un ataque, el individuoVicente, un fabricante de 46 años, relataba así tiende a evitar situaciones en las que cree másel caso de su esposa, que fue diagnosticada de probable la crisis, las soporta con ansiedad oagorafobia. Tras unos meses de terapia mejoró bien necesita ir acompañado. Los temoresbastante. Es uno de los casos que se diagnos- suelen estar relacionados con situaciones ca-tican y se tratan diariamente en las clínicas racterísticas, que la persona intenta eliminarpsicológicas. o reducir al máximo para evitar la angustia. El Manual Diagnóstico de los Trastornos Entre estas situaciones, se menciona el temorMentales (DSM-IV-TR), editado por la Asocia- intenso a los espacios abiertos y a las multitu-ción Americana de Psiquiatría y convertido des, comercios concurridos, centros públicosen canónico del diagnóstico clínico, define en los que circula gran cantidad de personas,la agorafobia como el miedo a estar en luga- etcétera. RESUMEN La agorafobia se puede controlar 1 La agorafobia es un trastorno de ansiedad. Consiste en un miedo intenso a lugares concurridos o en los que se percibe dificultad para escapar o recibir ayuda. 2 Las personas que pa- decen el trastorno han tenido alguna experiencia negativa. La evitación actúa como un mecanismo de aprendizaje que mantiene el problema. 3 El tratamiento cog- nitivo-conductual ha mostrado una alta eficacia. Se basa en la exposición gradual a las situaciones que generan miedo. 4 La exposición “in vitro” a los síntomas temidos como taquicardia, mareo o sensación de ahogo, facilita la interpretación no catas- trofista de los síntomas.MENTE Y CEREBRO 37 / 2009 13
    • Autorregistro diario de un agorafóbico Situación Qué ocurrió Pensamientos Pensamientos alternativos Día 30, 8 p.m. Probablemente estoy mareada Empecé a sentir mareos Puede que me ponga más En el coche volviendo por el viaje. Abro la ventana y hormigueo. nerviosa y a gritar. a casa. y me despejo. Día 2, 8,30 p.m. Hablar Me centro en la conversación y me Me asusté por si me ponía Voy a tener que irme para que con un chico un rato distraigo enseguida. Es poco proba- nerviosa y empecé a marearme. no se de cuenta. al salir de la biblioteca. ble que él note algo raro en mí. Hoy estoy un poco más nerviosa, Espero no ponerme mal durante Día 3, 8,15 a.m. Estaba un poco nerviosa. no pasa nada. Tengo que respirar el camino. tranquila y me relajaré. Si me mareo y quiero salir, Día 4, 2 a.m. En la dis- Noté un nudo en la garganta, Aquí hace mucho calor y por eso hay mucha gente que coteca llena de gente. hormigueos y mareo. me siento rara. Debo aguantar. me impide el paso. De pronto noté dolor de cabeza Pensé que iba a ir a más, que Voy a pensar en otra cosa. Día 7, 9 p.m. Viendo un y un nudo en la garganta, tendría que tomarme una pastilla En unos minutos se me habrá reportaje en televisión. hormigueo. y no sabía si podría controlarlo. pasado. La agorafobia es miedo al miedo. Los agorafó- producidas por síntomas repentinos similares bicos temen las situaciones que puedan generar- a los del pánico. les sensaciones de ansiedad, miedo a la propia La característica principal de una crisis de activación fisiológica y a los pensamientos sobre angustia estriba en la aparición aislada y tem- El temor del las consecuencias de experimentarlas, como la poral de miedo o malestar de carácter intenso, peligro es diez idea de morir. Entre los miedos agorafóbicos, en ausencia de peligro real, que se acompaña reseñemos el miedo a experimentar una crisis, de al menos cuatro de un total de trece sínto- mil veces más desmayarse, tener un infarto, perder el control, mas somáticos o cognitivos. Las crisis se ini- aterrador que el volverse loco, hacer el ridículo o ahogarse. cian de forma brusca y alcanzan su máxima La mayoría de los agorafóbicos que acuden expresión con rapidez (en 10 minutos o menos), peligro mismo. a tratamiento (entre el 80-100 %) informa ha- acompañándose a menudo de una sensación Cuando éste ber tenido ataques de pánico. La agorafobia sin de peligro o de muerte inminente y de una historia de trastorno de pánico no presenta, en urgente necesidad de escapar. aparece ante cambio, antecedentes de ataques de pánico re- Entre los precedentes teóricos se citan el nuestros ojos, currentes; aquí la evitación agorafóbica se basa “vértigo histérico”, acuñado ya en el siglo XVIII, en el miedo a la incapacitación o vergüenza el “corazón de soldado” descrito en la primera descubrimos que el peso de la ansiedad © LISA F. YOUNG - FOTOLIA.COM superaba en mucho a las consecuencias de esa misma ansiedad. Daniel Defoe. Robinson Crusoe. 2. LOS ATAQUES DE PANICO presentan síntomas que con frecuencia son interpretados como un problema físico.14 MENTE Y CEREBRO 37 / 2009
    • guerra mundial, el cuadro que Westphal deno- En algunos casos, las crisis aparecen en unminó “agorafobia”, o el caso Catalina descrito momento tranquilo, meses después de unapor Freud. Desde 1960 las crisis de angustia o etapa estresante. Otras veces no existe unataques de pánico se vienen considerando una antecedente claro. Se han detectado variablesentidad específica distinta de otros trastornos predisposicionales, aunque puede darse el tras-de ansiedad. torno en cualquier sujeto. Se distingue entre Se calcula que la prevalencia vital de la ago- vulnerabilidad biológica, propia de personas © iSTOCKPHOTO / DIANE DIEDERICHrafobia en adultos es del 5 %, mayor en mujeres con un sistema nervioso autónomo muy reacti-que en varones. La edad media del comienzo de vo, y vulnerabilidad psicológica, característicala agorafobia es 28 años, aunque el trastorno de quienes se preocupan por la salud al haberpuede darse también durante la infancia y ado- convivido con una enfermedad propia o de unlescencia. Entre los trastornos fóbicos, la agora- familiar.fobia es posiblemente el más incapacitante. Persistencia del problemaSu origen Maya, de 24 años de edad, asistía a clases de 3. LA AGORAFOBIA¿Cómo comienza el problema? Así describía Jor- relaciones laborales en la universidad. En la puede llegar a ser un trastor-ge, de 19 años, su primera crisis: “Debían de ser última clase de la mañana, empezó a encon- no incapacitante, que impidelas tres de la mañana. Me desperté sobresaltado trarse mal. Ese día había desayunado poco. llevar una vida normal.con una extraña sensación. El corazón parecía Notó cómo se le nublaba la vista y se sentíaque se iba a salir del pecho. Latía fuerte y rá- cada vez más débil. Lo siguiente que recuerdapido. Me asusté. Me costaba respirar y sudaba. es despertar en medio de la clase con un pa-Según pasaban los minutos, la cosa iba a más. ñuelo húmedo en su frente. El siguiente díaMis padres me llevaron a urgencias porque nos que acudió a clase, quiso sentarse cerca de latemíamos que fuera un infarto. Allí me hicie- puerta por si se encontraba mal y necesitabaron un reconocimiento y el diagnóstico fue que salir. Aguantó media hora, pero decidió mar-había sufrido una crisis de pánico”. charse por lo nerviosa que se sentía. Cuando En ocasiones, los ataques, inesperados, se acudió a consulta llevaba meses sin ir a clase,atribuyen en un primer momento a una cau-sa física. Jorge tardó un tiempo en aceptar quesu problema fuera psicológico. Aunque habíaexperimentado ansiedad en otras ocasiones, Modelo cognitivo del pánico-agorafobianunca había sido tan intensa ni con esos sín-tomas físicos tan marcados. Después de la Cambios fisiológicos, Estresores situacionalesmala experiencia pasó dos meses sin salir de cognitivos o ambos Respuestas emocionales (ansiedad, enfado)casa. Pensaba que, si le había ocurrido una vez, Esfuerzo físicopodría repetirse en cualquier momento, y así Ingestión de fármacos Percepción de losfue. Cuando acudió a consulta seguía cuidando cambiosmucho adónde iba. Limitó sus actividades. Porejemplo, no asistía a sus clases en la universi-dad por miedo a sufrir una nueva crisis. Había Interpretación de losdejado de conducir por la misma razón. Cuando cambios corporales,salía de casa procuraba hacerlo siempre acom- cognitivos, o ambos, como amenazapañado. Alguna vez había intentado seguir con Retroali-su vida normal, pero lo había pasado muy mal mentacióny no había logrado tranquilizarse. Respuesta de ansiedad positiva ante la percepción de Entre los factores desencadenantes del pri- amenazamer ataque de pánico, destacan dos: un estréspsicológico y un conjunto de reacciones fisio- Aumento de la activaciónlógicas. El estrés viene instado por problemaslaborales, de relación afectiva o familiares. Aparición de más síntomas de ansiedadLas reacciones fisiológicas no son peligrosas,aunque sí desagradables y desconocidas parael sujeto, como la hipoglucemia, bajadas brus- ATAQUE DE PANICOcas de presión arterial, intoxicación cafeínica,consumo de drogas o de otra índole.MENTE Y CEREBRO 37 / 2009 15
    • alivio de la ansiedad; aumenta así la probabi- lidad de que el sujeto opte por la estrategia de Mantenimiento de la agorafobia huida ante una situación similar. Estímulos Cómo se evalúa la agorafobia externos, internos o ambos Cuando una persona acude a una clínica psico- (lugares, acciones, sensaciones lógica, se procede de entrada a la evaluación del corporales, etcétera) caso. Dicha evaluación incluye varios métodos (entrevistas, autoinformes, tests, autoobserva- Pensamientos 1 Sensaciones 1 ción) y fuentes de información (el paciente y sus familiares). Suele emplearse el Inventario de Agorafobia de Echeburúa y De Corral, un Sensaciones 2 Pensamientos 2 cuestionario autoaplicado, que consta de 72 preguntas en dos partes; la primera mide la frecuencia o intensidad con que se experimen- tan tres tipos de respuestas diferentes (moto- Conductas de evitación ras, psicofisiológicas subjetivas y cognitivas) (dejar de hacer algo, no asistir, quedarse en casa) ante situaciones o lugares temidos. Se evalúa Conductas de escape cada situación según dos modalidades: solo o (marcharse a medias, irse a otro lugar) en compañía. La segunda parte valora los fac- tores que contribuyen a modificar la ansiedad Alivio del malestar que provocan dichas situaciones o lugares. Los síntomas físicos de la ansiedad suelen evaluarse con el Inventario de ansiedad de Beck o autoinformes similares. Esta prueba explora Se refuerza las conductas de evitación los aspectos físicos relacionados con la ansie- Se mantiene/aumenta el problema dad y facilita la discriminación entre ansiedad y depresión. Se aplica también el Cuestionario de ansiedad estado-rasgo, de Spielberger, Gor- nunca salía sola de casa y había generalizado such y Lushene. su temor a restaurantes, cines y teatros. Basada en los síntomas de crisis de angustia, Los modelos etiológicos de la agorafobia son la Escala de Síntomas de Ataque de Pánico pon- de corte cognitivo-comportamental. Durante dera la gravedad total de la crisis de angustia; el ataque de pánico se produce un aprendizaje se trata de un instrumento autoadministrado mediante condicionamiento clásico. La persona de 14 preguntas. El paciente debe indicar la gra- asocia el malestar fisiológico con sensaciones vedad de los síntomas de crisis de angustia, internas fisiológicas inocuas. A partir del pri- mediante una escala de 4 puntos (inexistente, mer ataque, cada vez que se percibe un peque- intensidad leve, moderada y grave); la puntua- ño cambio en el organismo, como resultado del ción de cada entrada tiene un rango de 0 a 3; se condicionamiento, la persona se pone ansiosa. obtiene un valor total, suma de las puntuacio- El siguiente paso es la consolidación y gene- nes de todas las entradas. Cuando se dispone ralización del aprendizaje. Desde la primera de suficiente información sobre el problema, el asociación, por similitud se aprende a tener siguiente paso consiste en elaborar una hipóte- miedo ante otras situaciones parecidas. sis que explique su origen y persistencia. Si la persona sufre un ataque de pánico en una determinada situación, además de asentar El tratamiento de la agorafobia más firmemente la asociación a las sensaciones La mayoría de los tratamientos son de tipo internas, puede condicionar a la situación exte- multicomponente, que comprende técnicas rior, apareciendo el miedo y la evitación agora- educativas (psicoeducación), entrenamiento en fóbica. El aprendizaje que mantiene el proble- control de la ansiedad (respiración y relajación), ma se consolida cada vez que la persona evita técnicas cognitivas (análisis de pensamientos enfrentarse a las situaciones que le producen catastrofistas y entrenamiento en autoinstruc- miedo, o escapa de ellas cuando no soporta el ciones) y exposición en vivo. malestar. De este modo, la conducta de escape, La Asociación Norteamericana de Psicolo- la evitación o ambas se refuerzan mediante el gía destaca dos programas de tratamiento, que16 MENTE Y CEREBRO 37 / 2009
    • comparten bastantes aspectos. El primero es Primera faseel programa de tratamiento de Barlow, que El tratamiento comienza con la fase educati-abarca un componente educativo, con énfasis va. Terapeuta y paciente ponen en común laen la exposición del paciente a los estímulos información recabada durante la fase de eva-internos temidos (sensaciones corporales), luación. Se pretende que el paciente conozcatécnicas de análisis cognitiva de las creencias qué supone tener agorafobia, por qué padeceerróneas sobre las amenazas asociadas al pá- el trastorno y qué hacer para solucionarlo. © STEPHEN COBURN - FOTOLIA.COMnico, entrenamiento en técnicas de control de Terapeuta y paciente analizan la hipótesis dela ansiedad (relajación y respiración lenta) y origen y mantenimiento del problema. El exa-tareas para casa. men funcional del caso sirve para conocer las El segundo es el programa de terapia cogniti- variables implicadas y la relación entre ellas.va de Clark, que resalta la interpretación catas- Conviene que la ansiedad se conciba como unatrófica que hace el paciente sobre sus sensacio- emoción normal, e incluso positiva, que ayudanes corporales durante los ataques de pánico. a vivir y es adaptativa.Incluye un módulo educativo, un componente Sólo cuando su intensidad es demasiado ele- Uno de los principalescognitivo en el que se entrena al paciente a vada, se mantiene demasiado tiempo o aparece componentes de la terapiaidentificar y desafiar las interpretaciones ca- ante situaciones no amenazantes, puede perder psicológica para la agorafobiatastróficas, experimentos conductuales en los su carácter adaptativo. Debe, pues, dilucidarse consiste en la interacción conque se expone a los estímulos internos y exter- si la ansiedad es positiva o negativa. Y perder el las situaciones que provocannos temidos, y que sirven además para poner miedo a la ansiedad; aunque reacción algo moles- miedo.a prueba sus creencias sobre las sensaciones ta, no es ni incontrolable ni insoportable. Ante lossomáticas, y tareas para casa. primeros síntomas, el miedo a ponerse nervioso El tratamiento psicológico de la agorafo- insta interpretaciones negativas que acentúan losbia se propone que el paciente conozca el síntomas y provocan la aparición de otros.funcionamiento de la respuesta de ansiedad, En el curso de la etapa educativa han deaceptándola como una emoción normal y ayu- explicarse los fundamentos del tratamiento,dándole a interpretar sus crisis. Se le enseña adetectar niveles elevados de ansiedad y aplicarel control de la activación, primero en situa-ciones de tranquilidad y luego en momentosde estrés. Se busca, en definitiva, recuperar lamovilidad y autonomía que poseía antes delinicio de las crisis. El tratamiento psicológico se apoya entécnicas de control físico (relajación y respi-ración profunda) y técnicas de control cogni-tivo (terapia cognitiva para el control de lospensamientos catastróficos, con criterios deracionalidad, análisis verbal y búsqueda de al-ternativas) para afrontar el pánico mediantetécnicas de exposición interoceptiva y expo-sición en vivo. Hay que exponerse a aquello que teme,comprobar que sus pensamientos automáti-cos no se cumplen y familiarizarse con ese 4. LAS PERSONAS QUEestado fisiológico hasta que no produzca mie- PADECEN AGORAFOBIAdo o ansiedad. Para proceder a la exposición reducen al máximo suen vivo, debemos elaborar primero un listado movilidad. En los casosde situaciones temidas, graduadas de menor a más graves pueden llegarmayor intensidad, enfrentándose una a una a a permanecer largas tem-dichas situaciones y permaneciendo ante las poradas sin salir de casa.mismas hasta que el nivel de ansiedad haya © iSTOCKPHOTOdescendido o se reduzca a cero. ¿En qué con-siste el tratamiento cognitivo conductual dela agorafobia?MENTE Y CEREBRO 37 / 2009 17
    • palpitaciones son respuestas de activación normales ante la percepción de una amena- za, que al cabo de un tiempo vuelven a sus parámetros normales. Miedo a ahogarse o asfixiarse. Una de las respuestas de activación del organismo es© iSTOCKPHOTO / SUMMER DERRICK el aumento de la frecuencia respiratoria. El cuerpo se prepara para consumir más oxí- geno, luchando contra la amenaza o huyen- do. En ausencia de una u otra estrategia, se produce una situación de hiperventilación. Como resultado, se reduce en exceso la con- centración de dióxido de carbono en sangre 5. LAS CONDUCTAS comprender que igual que se ha condicionado y baja la actividad del centro del reflejo respi- DE EVITACION, la respuesta de ansiedad, puede descondicio- ratorio en el cerebro, que ordena disminuir la como no asistir a reuniones narse mediante nuevos aprendizajes. frecuencia respiratoria. De esa forma aparece sociales, o no salir a la calle Alex, de 19 años, marchó a la capital para la sensación paradójica de falta de aire. por miedo a una crisis, surgen estudiar Ingeniería de Caminos. Durante unos Miedo a volverse loco. Algunos síntomas de como una estrategia protec- meses se esforzó en adaptarse al alto nivel de las crisis de pánico, en particular la desreali- tora, pero contribuyen a largo exigencia de la carrera. Cierta tarde empezó a zación y la despersonalización, pueden hacer plazo al mantenimiento del notar “cosas raras”. Los objetos ante él parecían que quien las experimenta piense que son problema. extraños. Era una sensación muy extraña. La síntomas peligrosos (alucinaciones). visión era normal, pero las cosas no parecían Miedo a perder el control. Quien sufre un del todo reales. Tuvo que sentarse hasta que ataque de pánico, teme perder el control de se le pasó. Desde ese día no dejaba de pregun- su conducta y gritar, gesticular o realizar tarse si los objetos eran reales o no. Cuando se otras acciones que llamen la atención o se daba cuenta de lo que hacía, pensaba que era reputen ridículas. En realidad, el comporta- absurdo y se angustiaba por pensar esas cosas. miento durante una crisis se dirige a buscar Perdió el curso. En la fase educativa del trata- un escape de la situación. miento de Alex, fue necesario demostrarle que la ansiedad a veces tiene ese tipo de síntomas. Segunda fase El estrés por adaptarse a una situación nueva y El segundo paso del tratamiento consiste en difícil le había hecho experimentar la desrea- aprender a controlar la activación. Se indican lización. Ofreciéndole datos sobre el síntoma diversas técnicas y ejercicios de relajación, y las diferencias respecto a las alucinaciones cuyo propósito es alcanzar un estado fisioló- y delirios, dejó de preocuparse sobre el riesgo gico antagónico a la ansiedad, activándose la de volverse loco y comenzó a comprender las rama parasimpática del sistema nervioso cen- Tratamiento psicológico respuestas de ansiedad. tral. Además de la relajación, la percepción del de la agorafobia Como experimento, realizamos una prueba sujeto de su propio grado de activación contri- de hiperventilación. Después se concentró en buye a la sensación general de ansiedad. Fase educativa los cambios corporales y comprobó cómo una La relajación muscular progresiva, una de las pauta respiratoria inadecuada, típica de la res- medidas habituales, comprende ejercicios de Exposición en vivo tensión y distensión de 16 grupos musculares, puesta de ansiedad, puede provocar reacciones somáticas muy extrañas, todas ellas atribuibles 8 grupos musculares, 4 grupos musculares y Terapia cognitiva a la ansiedad. Antes de pasar a otros compo- relajación mental (2 minutos). Puede dominarse Generalización y nentes del tratamiento, se resuelven las du- en poco tiempo y es muy eficaz en la reducción mantenimiento de resultados das sobre el modelo explicativo del trastorno de la activación física del sujeto. Existen ejer- y sobre las bases de la terapia. Alguno de los cicios de respiración en diferentes posiciones miedos más comunes en la agorafobia que se corporales. Se recomienda la práctica varias tratan en esta fase son: veces al día. En el momento de la crisis se aplica Miedo a sufrir un ataque al corazón. Las pal- para evitar la hiperventilación. pitaciones y el aumento del ritmo cardíaco del que sufre un ataque de pánico puede in- Fase tercera ducirle a pensar en una muerte inmediata El tercer paso del tratamiento persigue que la por infarto. En realidad, la taquicardia y las persona afronte gradualmente las situaciones 18 MENTE Y CEREBRO 37 / 2009
    • temidas. Con la exposición, se busca descondi- En el caso de Elena, de 32 años, para ordenarcionar los estímulos asociados a la respuesta de las situaciones se tuvo en cuenta incluir dife- La reestructura-ansiedad. Cada vez que se evita la situación te- rentes espacios, medios de transporte, situacio- ción cognitiva persigue que la persona mo-mida (salir a la calle, entrar a un lugar determi- nes sociales y la presencia de elementos de se- difique sus expectativas sobrenado), la ansiedad se reduce mediante un pro- guridad, como el teléfono móvil o los fármacos. la probabilidad de padecercedimiento de aprendizaje de reforzamiento Cada situación era valorada según una escala una crisis de ansiedad y des-negativo. Hay que provocar, pues, el fenómeno de 0 a 100 unidades subjetivas de ansiedad. dramatice las consecuencias.opuesto, lograr que se extinga la ansiedad sin Posteriormente fueron ordenadas según la an-escapar o evitar la situación temida. El sujeto siedad que generaban. Los primeros ensayos seha de afrontar la situación a pesar de su ansie- realizaron con la presencia del terapeuta. Se ledad, comprobando que no sucede aquello que programó luego una visita conjunta a un cen-teme (sobreestimación de la probabilidad de tro comercial en horario de máxima afluencia.ocurrencia) y que, en caso de que ocurra, no Elena informó de que esa situación le producíaes tan catastrófico e insoportable como creía malestar y solicitó afrontar ella sola la situa-(sobreestimación de las consecuencias). ción. En el centro comercial su ansiedad inicial En coherencia con los síntomas, se reali- era de 100. Tras descender a 40 (30 minutoszan ejercicios de exposición a dos tipos de más tarde), le propusimos realizar un recorridoestímulos: internos (sensaciones corporales) y por el centro comercial por separado. Aceptóexternos (situaciones temidas). La exposición afrontar la situación, valorando su nivel de an-interoceptiva consiste en provocar las sensa- siedad inicial en 90.ciones corporales que el sujeto teme. Mediante La exposición con el terapeuta puede com-ejercicios sencillos, se expone a lo que teme, plementarse con la autoexposición. Cada díacomprueba que sus interpretaciones no son Elena se exponía por su cuenta a las situacionescorrectas y se familiariza con ese estado fisioló- acordadas, comprobando la curva de ansiedadgico hasta que le pierde el miedo. Hay ejercicios e introduciendo las estrategias cognitivas y depara cada tipo de temor. La exposición intero- relajación-respiración. En todo caso se reco-ceptiva se consigue provocando los cambios mienda no abandonar la situación hasta que lacorporales que más teme el sujeto y exponién- ansiedad haya descendido a la mitad del valordose gradualmente a esas sensaciones. máximo alcanzado o se haya reducido a cero. Cierto paciente temía la “llegada” de la ta-quicardia. Incluso había dejado de practicar de- Cuarta fase 6. LOS LUGARESporte porque los latidos del corazón le recorda- El cuarto paso concierne a la terapia cognitiva. MUY CONCURRIDOSban a las palpitaciones de las crisis. Las tareas Se centra en detectar los pensamientos que afec- suelen estar entre las situacio-de exposición consistieron en subir escaleras tan negativamente al problema. Según las teo- nes más temidas por los ago-hasta que el ritmo cardíaco aumentara. Luego rías que subrayan los aspectos cognitivos en los rafóbicos.debía sentarse para concentrarse en los latidos.En las primeras exposiciones el malestar pornotar los latidos era muy elevado; tras variosensayos, la ansiedad decayó. En la exposición en vivo se elabora, de formaconjunta con el paciente, un listado jerárquicode situaciones temidas. La mayoría tiene que vercon lugares donde haya aparecido alguna crisiso en los que el sujeto prevé un mayor riesgo. Otras personas están más preocupadas porel impacto social de su problema. Por eso enla exposición se incluyen situaciones sociales,como cenar con amigos. En los primeros ele-mentos de la jerarquía de exposición las cenas © iSTOCKPHOTO / CHRIS SCHMIDTserían en un lugar seguro (en casa), con pocagente y de confianza. Progresivamente se vaaumentando el número de invitados y el gradode intimidad con ellos, para terminar por rea-lizar esos encuentros en todo tipo de lugaresy con cualquier persona.MENTE Y CEREBRO 37 / 2009 19
    • trastornos psicopatológicos, las personas come- No es lo mismo una recaída esporádica que temos errores o sesgos al procesar la informa- una vuelta al punto inicial. Una persona que ción, que provocan malestar. El objetivo sería, haya superado el problema y que al cabo del pues, modificar la interpretación del suceso. tiempo vuelve a experimentar una crisis, puede Uno de los errores más frecuentes es el pen- cometer el error de pensar que ha empeorado y samiento polarizado o dicotómico, que lo redu- que el problema ha vuelto. La ansiedad es sinó- ce todo a blanco o negro. El agorafóbico, aplica nimo de grado de activación, y es una emoción© STEPHEN COBURN - FOTOLIA.COM ese sesgo a la valoración de su estado emocio- que forma parte del ser humano. Si la persona nal: bien/mal, tranquilo/ansioso, etcétera. Cree vuelve a experimentar una crisis, no debe asus- que su estado pasa de tranquilo a nervioso sin tarse. Ha de valorarla como un desliz en el que solución de continuidad, cuando la ansiedad no se ha podido controlar la ansiedad o que se implica un conjunto de parámetros (tasa car- ha bajado la guardia. Debe servir de oportuni- díaca, frecuencia respiratoria y tensión muscu- dad para analizar qué aspectos de la situación lar) que aumentan de forma gradual. Al corregir se han dado para favorecer su aplicación. Al- Con ayuda psicológica es el sesgo del pensamiento dicotómico, llega a la gunas de las situaciones que más fácilmente posible afrontar el miedo conclusión de que la ansiedad pasa primero de provocan recaídas son los estados fisiológicos a salir de casa. cero a 10, luego a 20, después a 30, etc. No pasa negativos (sueño, fatiga, consumo de sustan- de 0 a 100 como a veces cree percibir. Por eso, cias o cambios en los horarios) y situaciones su objetivo no es tanto controlar no ponerse estresantes (exámenes, divorcio, enfermedad) nervioso, una meta imposible, sino mantener o inesperadas (enfrentarse a una situación de su activación en unos niveles tolerables. riesgo sin haberse preparado). También debe Otro sesgo frecuente es la interpretación de analizarse en qué ha podido fallar la persona síntomas como indicador de algo negativo. La controlando la ansiedad. terapia cognitiva consiste en buscar pruebas Algunas técnicas que se aplican en esta fase que develen su temor y ensayar interpretacio- son el ensayo escrito, mediante el cual cada nes alternativas fundadas. persona resume qué es el pánico-agorafobia, A la terapia cognitiva compete identificar cómo se mantiene, por qué empezó a sufrir- las interpretaciones catastrofistas sobre los lo, cómo controlarlo, etcétera. Se recomienda síntomas de la ansiedad o las predicciones ne- leer el ensayo cada día. También se realiza un gativas sobre las consecuencias, y modificarlos listado de posibles situaciones problemáticas por otros pensamientos más racionales. Para futuras (hacer un viaje largo, hablar en público, ello, partiendo de los registros diarios de pen- cambiar de trabajo, padecer una enfermedad). samientos, el paciente y su psicólogo realizan El paciente escribe las sensaciones que cree que BIBLIOGRAFIA juntos un listado con las preocupaciones prin- aparecerán en cada una de ellas y las cognicio- COMPLEMENTARIA cipales. En el caso de Víctor, un empleado de nes sobre ellas. Se practica el análisis cognitivo, banco de 35 años, ante una situación que temía sometiendo a prueba los pensamientos y bus- BECK ANXIETY INVENTORY – sus pensamientos eran “me voy a desmayar” cando alternativas y ejercicios de exposición. BAI; Beck, Brown, Epstein o “lo pasaré muy mal”. Enseñamos a Víctor a Por último, se potencian otras áreas de sa- y Steer, 1988. buscar argumentos a favor y en contra de di- tisfacción, dado que la persona ha organizado chos pensamientos sobre las crisis y sobre su su vida en función del problema y se ha visto TR A S TORNO DE PA N ICO: conducta. privada de muchas actividades. Se recomienda EVALUACION Y TRATAMIEN- retomar y ampliar aficiones y actividades (con TO. C. Botella y R. Balles- Prevención de recaídas la pareja y amigos, de ocio, profesionales, etc.) ter. Martínez Roca; Barce- La última fase del tratamiento se dedica al eliminadas por el trastorno, con el fin de elimi- lona, 1997. mantenimiento de los logros y la prevención nar el aislamiento y la dependencia. de recaídas. Es el momento idóneo para que AGORAFOBIA Y ATAQUES DE la persona en tratamiento valore su evolución José Pedro Espada es doctor en psicología y profesor PANICO. A. Bados. Pirámi- y refuerce el trabajo realizado. Normalmente, titular del Area de Personalidad, Evaluación y Trata- de; Madrid, 2000. una señal de que el tratamiento ha sido un miento Psicológico en la Universidad Miguel Hernán- éxito es que la persona haya automatizado su dez. Se ha formado en psicología clínica y de la salud TERAPIA PSICOLOGICA . J. P. comportamiento, sin estar ya pendiente de la en diversas universidades norteamericanas. Autor de Espada, J. Olivares y F. X. situación ni de la ansiedad derivada. En oca- numerosos artículos especializados ha escrito también Méndez. Pirámide; Ma- siones puede persistir un recuerdo, pero nunca varios libros, entre ellos, Terapia psicológica, Terapia drid, 2008. tan negativo e intenso como para evocar una psicológica con niños y adolescentes e Intervención respuesta de ansiedad elevada. psicológica y educativa con niños y adolescentes. 20 MENTE Y CEREBRO 37 / 2009