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Influencia de la menopausia en la evolución del trastorno bipolar 11 págs. ok

  1. 1. REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA Vol. 2, No. 3, Septiembre 1998 ISSN 1137-3148¿Influye la menopausia en la evolución ARTÍCULO ORIGINALdel trastorno bipolar?J. Saiz*, A. Ibáñez*, A. ONeill** [Resumen] [Abstract]* Servicio de Psiquiatría. Hospital Ramón yCajal. Universidad de Alcalá. Madrid (España). Introdución.** Servicio de Psiquiatría. Hospital de Material y método.Guipúzcoa. San Sebastián. Guipúzcoa (España). Resultados.Correspondencia: Discusión.Prof. Jerónimo Saiz Ruiz Conclusiones.Jefe del Servicio de PsiquiatríaHospital Ramón y Cajal28034 Madrid (España)Tel.: +34 91 336 84 83 - Fax: +34 91 336 88 29E-mail: jeronimo.saiz@hrc.es Introducción La menopausia supone el final de la vida reproductora de la mujer, y las implicaciones culturales y sociales que este hecho ha supuesto a lo largo de los años alimentó el mito que relacionaba la menopausia y los cambios hormonales asociados, con trastornos físicos y psiquiátricos en la mujer, entre los que la depresión era la psicopatología más representada en este periodo de la vida1, 2, 3. El término menopausia supone un momento bastante bien definido ya que se refiere al cese en la presentación de las menstruaciones, lo que ocurre generalmente entre los 45 y 55 años en la mayoría de las mujeres. Sin embargo, los cambios hormonales asociados a la menopausia, que están relacionados con la involución de los ovarios, se inician mucho tiempo atrás, probablemente hasta 10 años antes, y continúan también durante varios años después, denominándose a este espacio mayor de tiempo con el término más general de "climaterio"4. Se han llevado a cabo numerosos estudios para delimitar la relación de los síntomas físicos y psiquiátricos con los cambios hormonales de la menopausia5, 6, 7, 8.A pesar de las limitaciones metodológicas que este tipo de investigación plantea9, 10, la mayoría de los autores concluyen que los únicos síntomas físicos que muestran una relación directa con la menopausia, son los vasomotores y la atrofia vaginal, sin que se pueda observar una correlación entre dichos síntomas y la patología psiquiátrica. Por otra parte, el aumento en la incidencia de los episodios depresivos observados en esta edad de la vida de la mujer, no han podido atribuirse a los cambios hormonales de la menopausia como había sido sugerido en numerosas ocasiones, sino que han mostrado una mayor correlación con variables psicológicas y psicosociales, entre las que los acontecimientos vitales estresantes tienen un papel preferente11, 12, 13. Tampoco ha podido demostrarse
  2. 2. una mayor incidencia de depresión en los casos de menopausia quirúrgica porhisterectomía2, 14.Sin embargo, la mayoría de los estudios realizados para valorar la posible influencia dela menopausia en los trastornos afectivos se han llevado a cabo en pacientes condepresión unipolar, que se presenta significativamente con mayor frecuencia en el sexofemenino que en el masculino, alcanzando una prevalencia a lo largo de la vida en lasmujeres cercana al 20%15. A diferencia de otros trastornos afectivos, el trastorno bipolares una patología que se presenta con incidencia similar en ambos sexos, con unaprevalencia media del 1% y cuya edad media de presentación se sitúa alrededor de los30 años, disminuyendo su incidencia a partir de los 5016, 17. Aunque la investigaciónsobre las diferencias en el curso evolutivo del trastorno bipolar en función del sexocontinua siendo escasa, se pueden resumir los hallazgos observados por algunos autoresen los siguientes aspectos18, 19, 20, 21: Las mujeres desarrollan con más frecuencia quelos varones un trastorno bipolar con ciclos rápidos, experimentan un mayor número deepisodios depresivos, presentan con más facilidad episodios de manía mixta o disfóricaen contraste con la manía "pura" más habitual en varones, y es más probable en el sexofemenino que en el masculino que el inicio del trastorno se sitúe entre los 45 y los 49años.El potencial efecto del ciclo reproductor femenino sobre la evolución del trastornobipolar ha sido menos investigado2, 22, y en particular el posible efecto de lamenopausia ha sido estudiado, según los datos disponibles en la literatura, por dosgrupos de autores, habiéndose informado de resultados contradictorios: Mientras queWehr et al.23 no observaron influencia de la menopausia en el curso evolutivo de ungrupo de pacientes, el trastorno bipolar evolucionaba a un curso "continuo circular" (sinperiodos de eutimia) coincidiendo con la menopausia o el periodo perimenopaúsico enuna tercera parte de las mujeres bipolares estudiadas por Kukopulos et al.24Material y métodoEl objetivo del presente trabajo era estudiar la posible influencia de la menopausia en laevolución del trastorno bipolar. Para ello diseñamos un protocolo de valoración queincluyera dos grupos homogéneos de pacientes bipolares, uno de varones y otro demujeres, con el fin de analizar el curso de la enfermedad en éstas tras la menopausia,comparándolo con el de los varones, y de esta manera poder establecer si había algúnefecto de la misma en la evolución del trastorno.SujetosLos pacientes incluidos en el estudio procedían de los que son atendidos en la Clínicadel Litio del Hospital Ramón y Cajal que cumplían criterios diagnósticos DSM-III-R detrastorno bipolar25. En primer lugar se seleccionaron enfermas postmenopáusicas, cuyaenfermedad hubiera empezado al menos dos años antes de la menopausia, y que hubieratranscurrido al menos otros dos años desde la misma. Para obtener el grupo de varonesse siguieron criterios similares, tomando como edad de referencia a partir de la cualvalorar los cambios en el curso de la enfermedad los 50 años. Esta edad se estableciótras conocer que la media de edad de la menopausia en el grupo de mujeres era de 47,15(D.E.= 4,95), y se decidió fijarla en 50 años en el caso de los varones ya que por ser unestudio retrospectivo, ésta era una edad más fácil de recordar para los enfermos y
  3. 3. valorar los posibles cambios a partir de la misma. Con el objeto de poder interpretar losdatos obtenidos como propios de la evolución y no atribuibles a un cambio demedicación, se estableció como criterio de exclusión en el estudio aquéllos pacientescuyo tratamiento de mantenimiento hubiera sido modificado en el intervalo de dos añosantes y dos después a la edad de referencia.ProcedimientoPara la recogida estructurada de la información se elaboró un cuestionario en el que serecogían los siguientes aspectos: 1. Datos de filiación: nombre, edad, sexo, estado civil. 2. Presencia o ausencia de sintomatología afectiva en el periodo premenstrual. 3. Menopausia: Edad de aparición, tipo de menopausia (espontánea o quirúrgica), si precisó o no tratamiento hormonal para los síntomas de la menopausia. 4. Síntomas experimentados tras la menopausia: Virilización, irritabilidad, cefaleas, sofocos, cambios en el peso y en el sueño. También se preguntó acerca del posible menoscabo de la femineidad tras la menopausia, considerando para ello la disminución en las relaciones sexuales, el descuido del aspecto físico y la devaluación de la autoimagen. 5. Acontecimientos vitales estresantes que tuvieran lugar coincidiendo con la menopausia, para valorar su posible influencia en la evolución. Para ello utilizamos el Cuestionario de Acontecimientos Vitales de Paykel26, que contiene un total de 33 supuestos, incluyendo problemas conyugales, familiares, económicos, legales, enfermedades, pérdidas, etc. 6. Información sobre la enfermedad bipolar: Edad de aparición, tratamiento previo y posterior a la menopausia, cambio en los efectos secundarios de las medicaciones con la misma, y curso de la enfermedad a partir de dicha edad. Esta última era la cuestión más significativa para el objetivo del estudio, y de manera global se valoraba como: a) Mejoría, b) Sin cambios y c) Empeoramiento, y en este caso precisar los aspectos del mismo: Mayor número de recaídas; mayor duración de las mismas; mayor intensidad de los síntomas; mayor inestabilidad en el curso del trastorno; cambio en la polaridad de las fases.El cuestionario previo se adaptó a los varones eliminando las preguntas no pertinentes, ysustituyendo la edad de la menopausia por la edad previamente fijada de 50 años. Todaslas entrevistas fueron llevadas a cabo por alguno de los autores, solicitando informaciónadicional de los familiares para confirmar los datos evolutivos, siempre que fue posible.Análisis estadísticoLos datos obtenidos de cada paciente se introdujeron en un programa estadísticoinformatizado, obteniendo la media y la distribución de frecuencias según la naturalezade cada variable. Para la valoración de las diferencias entre hombres y mujeres, o de laposible asociación entre las variables, se aplicaron los procedimientos estadísticos deanálisis de la varianza y la prueba exacta de Fisher según la naturaleza de las variables.ResultadosTras la revisión de todos los pacientes entrevistados, se obtuvo un total de 20 mujeres y20 varones que cumplían los criterios de inclusión establecidos. En el proceso de
  4. 4. selección encontramos además 7 mujeres cuya enfermedad se inició coincidiendo con laedad de la menopausia, mientras que en ninguno de los varones el comienzo deltrastorno se había producido en la edad estimada como referencia.La media de edad de los sujetos fue de 61,2 años en los varones (D.E.= 7,88; n=20), yde 58,3 en las mujeres (D.E.= 7,99; n=20); las diferencias entre ambos no eransignificativas. El estado civil de los varones fue 85% casados (n=17), 10% solteros(n=2) y 5% viudos (n=1), siendo en las mujeres un 85% casadas (n=17), un 5% solteras(n=1) y un 10% viudas (n=2); no había ningún paciente separado o divorciado. Lasdiferencias no eran significativas entre los dos grupos.La media de la edad de inicio de la enfermedad fue de 32,65 años en los varones (D.E.=8,18) y de 31,65 en las mujeres (D.E.= 10,47), siendo la diferencia no significativa. Lamedia de años de evolución de la enfermedad era de 28,55 en varones (D.E.= 8,79) y de26,65 en mujeres (D.E.= 12,32), con diferencias no significativas.La media de la edad de la menopausia en las mujeres fue de 47,15 (D.E.= 4,95), siendoésta en el 75% espontánea (n=15) y en el 25% quirúrgica (n=5). El curso de laenfermedad y el tipo de menopausia no mostraron relaciones significativas. La media deaños transcurridos desde la edad de referencia en varones (50 años) era de 11,22 (D.E.=7,85) y desde la menopausia en mujeres de 10.65 (D.E.= 7,13), siendo la diferencia nosignificativa. Por lo tanto ambos grupos eran homogéneos en edad actual, estado civil,edad de inicio de la enfermedad, duración de la misma y años transcurridos desde elpunto de corte establecido para valorar la evolución.Curso de la enfermedadEn los varones el curso de la enfermedad tras los 50 años fue mejor en 7 enfermos(35%), sin cambios en uno (5%) y peor en 12 (60%). En las mujeres fue mejor en 3pacientes (15%), sin cambios en 5 (25%) y peor en 12 (60%). Las diferencias en laevolución respecto al sexo no eran significativas (Tabla I). Para discriminar si lasdiferencias evolutivas estaban relacionadas con el tiempo transcurrido desde el inicio dela enfermedad, se comparó el curso de la enfermedad con los años de evolución de lamisma, sin que se encontraran diferencias significativas. Tabla I. Curso del trastorno bipolar tras la menopausia Curso de la enfermedad Varones (n=20) Mujeres (n=20) P a) Empeoran 60% 60% N.S. b) Mejoran 35% 15% Sin cambios 5% 25% Total no empeoran 40% 40% N.S.(p): Comparación en función del sexo aplicando la prueba exacta de Fisher. (N.S.): No significativo.El análisis del motivo del empeoramiento ofreció los siguientes resultados: Por mayornúmero de recaídas en 8 varones y 9 mujeres; por mayor duración de las recaídas en 4varones y 3 mujeres; por mayor intensidad de las mismas en 10 varones y 8 de mujeres;por mayor inestabilidad en el curso en 4 varones y una mujer; y por un cambio depolaridad de las fases en 8 varones y una mujer. En la tabla II se recoge el motivo del
  5. 5. empeoramiento considerando sólo los pacientes cuyo curso de la enfermedad había sidopeor. Al comparar cada motivo de empeoramiento con relación al sexo, sólo seencontraron diferencias significativas en el cambio de polaridad de las fases, que fue unmotivo de empeoramiento más frecuente en los varones respecto a las mujeres (p<0.01). Tabla II. Pacientes bipolares que empeoran tras la menopausia Motivo del empeoramiento Varones (n=12) Mujeres (n=12) P Más recaídas 8 9 N.S. Más duración 4 3 N.S. Más intensidad 10 8 N.S. Más inestabilidad en el 4 1 N.S. curso Cambio en polaridad de 8 1 p<0,01 episodios(P): Nivel de significación de la comparación entre sexos mediante la prueba exacta de Fisher. (N.S.): No significativo.Como las cinco causas por las que el curso podía ser considerado como peor no eranexcluyentes entre sí, cada paciente podía haber empeorado por uno, dos, tres, cuatro ocinco de los ítems valorados. Los varones que habían empeorado, contestaronafirmativamente a una media de 2,83 ítems (D.E.= 1,19), mientras que la media en lasmujeres fue de 1,92 (D.E.= 0,90), siendo la diferencia significativa (F=4,51; p<0.05),para un tamaño de muestra igual en ambos grupos.Estrés y curso de la enfermedadLa media del número de acontecimientos vitales estresantes referidos por las mujerescoincidiendo con la menopausia fue de 0,5 (D.E.= 1,15; n=20) y en los varones de 0,45(D.E.= 0,52; n=11); las diferencias por sexo no eran significativas.Con relación al curso de la enfermedad, considerando la totalidad de la muestra, los quehabían tenido un curso mejor refirieron una media de 0,14 acontecimientos estresantes(D.E.= 0,38; n=7); en los que no tuvieron cambios en el curso la media fue 0,6 (D.E.=1,34; n=5); y en los que empeoraron la media era 0,58 (D.E.= 1,02; n=19). Lasdiferencias entre los grupos no eran significativas, es decir, que el curso evolutivo noparecía tener relación con el número de acontecimientos estresantes.Otros datosNueve mujeres habían tenido sintomatología afectiva premenstrual, mientras 10 de ellasrespondieron negativamente a esta pregunta. Se analizó la relación entre la presencia deeste trastorno y las siguientes variables: Curso de la enfermedad tras la menopausia,síntomas post-menopáusicos como virilización, irritabilidad, cefaleas, sofocos,modificaciones en el peso o en el sueño y cambios en los efectos secundarios deltratamiento. En todos los casos no hubo asociaciones significativas, salvo en laexistencia de antecedentes de distimia premenstrual y sofocos tras la menopausia que se
  6. 6. relacionaban directamente de forma significativa (p<0.05).En la tabla III se recogen los datos obtenidos sobre posibles cambios experimentados enlos efectos secundarios al tratamiento, el peso y el sueño, así como la comparación enfunción del sexo. Se observó una tendencia a la ganancia de peso en ambos grupos, algomayor en las mujeres, si bien la diferencia entre sexos no era significativa, y tampoco seencontró una relación entre el cambio en el peso y el curso de la enfermedad. Conrelación al cambio en el sueño se evidenció un incremento de la apreciación subjetiva desueño insuficiente. Aunque la disminución del sueño fue referida con más frecuenciapor los varones, la diferencia por sexos no era estadísticamente significativa y tampocola relación entre el cambio en el sueño y el curso de la enfermedad. Tabla III. Cambios en los efectos secundarios al tratamiento, el peso y el sueño tras la menopausia N Disminución Sin cambios Aumento PEfectos secundarios Varones 17 0% 82,4% 17,6% Mujeres 18 5,6% 83,3% 11,1% Comparación N.SPeso Varones 20 10% 45% 45% Mujeres 20 10% 30% 60% Comparación N.S.Sueño Varones 20 55% 40% 5% Mujeres 18 33,3% 66,7% 0% Comparación N.S. N.S.: no significativo.El 47,4% de las mujeres (n=19), y el 35% de los varones (n=20) estaban más irritablestras la edad de referencia; la diferencia por sexos no era significativa. Tampoco serelacionó significativamente la presencia de irritabilidad con el resto de las variables. Laaparición de cefaleas tras la menopausia fue referida por el 42,1% de las mujeres (n=19)y el 11,8% de los varones (n=17), siendo en este caso la diferencia significativa(p<0.05). No había relaciones significativas entre la presencia de cefaleas y la desofocos o irritabilidad en mujeres.Tres mujeres de dieciocho (16,7%) reconocieron tener algún signo de virilización. Delas veinte mujeres, ninguna siguió tratamiento hormonal por la menopausia. Elmenoscabo en la femineidad fue una variable cuya respuesta no pareció muy fiable enalgunos casos, dada la naturaleza de las preguntas y la falta de intimidad en que serealizaban en algunas ocasiones (en presencia del cónyuge, hijos, etc.). Por ello los datosobtenidos hay que valorarlos con precaución. Las mujeres señalaron menoscabo de sufemineidad en un 27,8%, con disminución en las relaciones sexuales en un 23,5%,descuido de su aspecto personal en un 16,7% y devaluación de la autoimagen en un
  7. 7. 11,8%.Inicio de la enfermedad coincidiendo con la menopausiaComo hemos comentado anteriormente, en la selección de pacientes encontramos sietemujeres con esta característica. A pesar del número reducido de casos, se decidióestudiar este grupo de enfermas para valorar la existencia o no de diferencias en losítems que no tenían relación con el curso de la enfermedad. Los resultados se reflejan enla tabla IV. Tabla IV. Inicio de la enfermedad coincidiendo con la menopausia (n=7) Media D.E. p* Edad actual 58,28 6,65 N.S. Edad de la menopausia 50,57 3,73 N.S. Número acontecimientos 1,42 0,79 p<0,1 vitales estresantes **(p<0,05) SI NO Distimia premenstrual 3 3 N.S. Sofocos 2 3 N.S. Virilización 0 7 N.S. Irritabilidad 3 4 N.S. Cefaleas 1 6 N.S. Menoscabo de la feminidad 2 7 N.S. Aumento del peso 5 2 N.S. Disminuye el sueño 3 4 N.S. *p: Nivel de significación al comparar los datos de estas pacientes con el grupo de 20 enfermas cuya enfermedad se inició antes de la menopausia. N.S.: no significativo. ** Comparación del número de acontecimientos vitales respecto a la muestra total de40 enfermos (mujeres y varones) que iniciaron su enfermedad antes de la menopausia o edad de referencia respectivamente.Este grupo de 7 mujeres tenía una media de edad de 58,28 (D.E.= 6,65). La media de laedad de la menopausia fue a los 50,57 años (D.E.= 3,73). El tipo de menopausia fue entodos los casos espontáneo. Ninguna de ellas refirió virilización. Tres de ellas habíantenido distimia premenstrual. Tras la menopausia tres estuvieron más irritables, una sequejó de cefaleas, dos tuvieron sofocos, y dos mostraron menoscabo de su femineidad.Comparadas estas variables con el grupo de 20 mujeres cuya enfermedad se habíainiciado antes de la menopausia, ninguna mostró diferencias significativas entre ambosgrupos.En cuanto al número de acontecimientos vitales estresantes coincidiendo con lamenopausia, y que en este grupo de 7 mujeres también lo hacían con el inicio de laenfermedad, la media de los mismos fue de 1,43 (D.E.= 0,79; n=7), frente a 0,5 en el
  8. 8. otro grupo de 20 mujeres (D.E.= 1,15; n=20). La diferencia era cercana a lasignificación (p<0,1). Comparado con el total de sujetos varones y hembras, que teníanuna media de acontecimientos estresantes de 0,48 (D.E.= 0,96; n=31), la diferencia eraentonces significativa (p<0,05).DiscusiónEl trastorno bipolar es una patología que se presenta con incidencia similar en ambossexos, con una prevalencia a lo largo de la vida alrededor del 1%, y que está siendoobjeto en los últimos años de una amplia investigación para delimitar, entre otros, losaspectos epidemiológicos, evolutivos y terapéuticos16, 17. Algunos estudios se hancentrado en la identificación de posibles diferencias en la presentación del trastornosegún el sexo del paciente18, 19 y sus implicaciones terapéuticas27, mientras que lainformación sobre la influencia del ciclo reproductor femenino y en particular lamenopausia sobre el curso del trastorno bipolar resulta todavía escasa e insuficiente23,24. La mayoría de los trabajos publicados que abordan este tema se basan en laobservación de grupos reducidos de mujeres en ausencia de un grupo control deenfermos del sexo masculino, aspecto éste que plantea sin duda importantes dificultadesmetodológicas9, 10.La edad media de presentación de la enfermedad en los enfermos estudiados, entre 31 y32 años, coincide con la apuntada en la literatura como la más frecuente, tanto envarones como en mujeres16. Como dato de interés se observó el inicio de la enfermedadcoincidiendo con la menopausia en un reducido grupo de mujeres, mientras que enninguno de los varones el trastorno comenzó en la edad de referencia, lo que apoyaríauna de las diferencias en función del sexo en el trastorno bipolar, en la que lapresentación tardía de la enfermedad es más probable en el sexo femenino que en elmasculino21, 28.Según los resultados del presente estudio, en el que se compara el curso del trastornobipolar en un grupo de 20 mujeres y 20 varones después de la menopausia en el primercaso y una edad de referencia similar en el segundo, la evolución en términos generales(porcentajes de mejorías, sin cambios y empeoramientos), no muestra diferencias enfunción del sexo. La menopausia y los cambios hormonales que ésta lleva consigo noparecen por tanto un factor que influya en el curso del trastorno, tal como había sidoapuntado por otros autores23.En cuanto a los pacientes cuyo curso de la enfermedad empeora con la edad (porcentajeequivalente en ambos sexos), observamos una tendencia en los varones a mostrar uncambio en la polaridad de las fases, con una diferencia significativa respecto a lasmujeres. No obstante este dato debe ser interpretado con precaución y requiere estudiosposteriores, con muestras más amplias, para poder ser valorado.Durante muchos años se han atribuido a los cambios hormonales de la menopausia(principalmente el déficit de estrógenos) gran parte de los padecimientos de las mujeresde esta edad, tanto físicos como psíquicos. Aunque algunos autores han señalado quedichos cambios se relacionarían etiológicamente con la incidencia de trastornosafectivos, apuntando de esta manera una novedosa orientación terapéutica de los mismos(terapia hormonal vs. antidepresivos), este aspecto continúa siendo objeto de debate yaque no se han podido demostrar resultados claros que tuvieran correspondencia con lasexpectativas creadas8, 29, 30, 31. La polémica sobre menopausia y depresión sigue
  9. 9. abierta, como sugiere la relación observada por Harlow et al. (1995) entre depresión ymenopausia precoz32, aunque en este sentido es preciso recordar que los cambioshormonales no suceden sólo durante el periodo más circunscrito de la menopausia,independientemente del momento en que ésta tenga lugar, sino que se suceden a lo largode varios años tanto anteriores como posteriores a la retirada de las menstruaciones.En cambio hay que señalar que la menopausia sucede en una época de la vida que puedeser considerada como de "transición psicosocial", ya que tienen lugar una serie decambios, sobre todo en el ámbito familiar (pérdida de los padres, enfermedades,emancipación de los hijos, jubilación de la pareja con las dificultades económicasasociadas, etc.), cuya presencia sí guarda una relación etiológica con la morbilidadpsiquiátrica11, 12, 13. En este sentido se observó, en las mujeres cuya enfermedadcomenzó coincidiendo con la menopausia, un número significativamente mayor deacontecimientos vitales estresantes durante ese periodo que en aquéllas con un iniciomás temprano del trastorno. Este dato apoyaría lo anteriormente expuesto sobre lostrastornos afectivos en la mujer que se inician en la edad perimenopáusica, que noestarían en relación con los cambios hormonales del climaterio, mientras que parecenasociarse con diversos factores psicosociales y acontecimientos vitales estresantes queacontecen a las mujeres en esta edad de su vida.El trastorno disfórico premenstrual es una nueva categoría diagnóstica propuesta paraestudios posteriores en el DSM-IV33. En la literatura existen pocos datos sobre lainfluencia del ciclo menstrual en el trastorno bipolar. En esta investigación la presenciade síntomas propios del trastorno disfórico prementrual en las enfermas se objetivó encerca del 50% de las mismas, porcentaje que puede resultar comparable al 60%observado por Price & DiMarzio34 en un grupo de mujeres con trastorno bipolar, si bienen este último caso se trataba de enfermas con ciclos rápidos. Sin embargo, en ambosestudios la información sobre este tipo de síntomas se recogía de forma retrospectiva loque limita metodológicamente la validez de los resultados por la tendencia a sobrestimarla presencia de síntomas.ConclusionesSegún los resultados de esta investigación, se puede concluir que la menopausia y loscambios hormonales que ésta lleva consigo no parecen tener influencia en el cursoevolutivo del trastorno bipolar. Por otro lado, el inicio de este tipo de trastornocoincidiendo con la edad de la menopausia se asociaría con una mayor incidencia deacontecimientos vitales estresantes en la vida de las enfermas con esta edad depresentación. Hay que señalar, en otro orden de cosas, que algunas limitaciones delestudio relacionadas con el número de casos estudiados y la obtención de informaciónde forma restrospectiva, pueden condicionar la interpretación de los resultados, y serequieren, en opinión de los autores, estudios posteriores con muestras más amplias.REFERENCIAS 1. Raymond CA. Studies question how much role menopause plays in some womens emotional distress. JAMA 1988;259(24):3522-3. 2. Gitlin MJ, Pasnau RO. Psychiatric syndromes linked to reproductive function in women: A review of current knowledge. Am J Psychiatry 1989;146(11):1413-22. 3. Youngs DD. Some misconceptions concerning the menopause. Obstet
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