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Evolución del trastorno bipolar de inicio muy temprano y sus controversias
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Evolución del trastorno bipolar de inicio muy temprano y sus controversias

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  • 1. Rev Psiquiatr Urug 2006;70(1):53-65Evolución del trastorno bipolar de inicio muy tempranoy sus controversias* Psiquiatría pediátricaI. Introducción En estos últimos quince años mucho se ha avanzado pero aún se debe profundizar en el abordaje de los trastornos del humor, ya Laura Viola Hace ya unos años, los psiquiatras de niños que la cuota de los trastornos psiquiátricoscomenzamos a enfrentarnos con frecuencia es mayor de lo previsto y más de un tercio Médica Psiquiatra. Profe-creciente a situaciones difíciles, a pacientes sora Titular de Psiquiatría de los trastornos psiquiátricos del adulto se Pediátrica.distintos1-3, malhumorados, explosivos, pe- inician en la infancia. A su vez, la probabilidad Clínica de Psiquiatría Pe-digüeños, exigentes, intransigentes, donde, diátrica, Centro Hospitalario de tener un trastorno psiquiátrico a lo largo Pereira Rossell, Facultad demuchas veces, los informes escolares no daban de la vida, homo o heterotipo, se incrementa Medicina, UDELARcuenta de lo que los padres relataban, pero tres veces cuando se ha tenido un trastornosobre todo lo que una madre angustiada y psiquiátrico antes de los 16 años4. Carlos E. Pregoagotada contaba. Distintas investigaciones epidemiológicas Médico Psiquiatra. Profesor Faltaban palabras, conceptos que dieran en el ámbito internacional indican tasas de Agregado de Psiquiatría Pe- diátrica. Clínica de Psiquiatríacuenta de la complejidad de su presentación, prevalencia entre el 13 y el 22% de patología Pediátrica, Centro Hospitalariolos diagnósticos conocidos quedaban cortos, psiquiátrica3-5 diagnosticada por el DSM-IV in- , Pereira Rossell, Facultad de Medicina, UDELARse superponían, se modificaban (trastornos cluyendo la categoría de los atípicos6 en menorespor déficit atencional severos, trastornos de de 18 años. En el Uruguay se está realizandoconducta graves con sintomatología depresiva, el primer estudio epidemiológico sobre los Correspondencia: lviola@chasque.apc.org.disarmonías evolutivas, psicóticas, psicopáticas, trastornos emocionales y comportamentales Joaquín de Salterain 1129.trastorno de conducta explosivo intermitente, de los niños entre los 6 y los 11 años7. Esta Montevideo, UruguayMDI (Multi Dimensional Impaired), MDD (Multi información epidemiológica no sólo permitiráDimensional Disorder), epilepsia témporo-pa- desarrollar políticas sanitarias para optimizar * Algunas líneas de este trabajo fueronrietal, trastorno de la personalidad, psicopatía, la salud mental infantil, sino que el análisis desarrolladas por la Dra. Laura Viola, en las siguientes presentaciones, noesquizofrenia infantil, psicosis imaginativa). de los factores asociados a las variaciones en publicadas:Imaginativos nos volvimos en las propuestas la distribución de la psicopatología permitirá 1.“Conceptos nosográficos en Psi- quiatría Pediátrica”. Expositora enterapéuticas, y en la posibilidad de asesorar confrontar hipótesis etiológicas. Mesa Redonda de Federación Latino Americana Psiquiatras Infancia y Adoles-a los padres sobre la evolución. cencia, representando a Uruguay, sobre En la confrontación de nuestros saberes “Conceptos diagnósticos en Psiquiatría Estos niños representaron, y en gran medida sobre los trastornos graves del humor, con Pediátrica”, en XII Congreso de la Aso-aún lo son, un desafío, no solo por su presen- la compleja riqueza que el tema tiene, hemos ciación Argentina de Psiquiatría Infanto Juvenil y Profesiones Afines. 11-13 detación clínica polimorfa y cambiante y por las jerarquizado, en una selección que no quita la agosto de 2005. Bs. As. 2. “Evolución del Trastorno Bipolar”.dificultades de un abordaje terapéutico casi subjetividad, el fenómeno de la evolución del Disertante en XII Congreso de la Aso-artesanalmente establecido, sino, justamente, cuadro desde sus dos aspectos: la evolución ciación Argentina de Psiquiatría Infanto Juvenil y Profesiones Afines. 11-13 depor la dificultad tanto de prever la evolución del TBP de inicio en la infancia a lo largo de agosto de 2005. Bs. As. 3. “Conceptos actuales en el Trastornode la sintomatología y del trastorno, como de la vida y la evolución de la sintomatología Bipolar Pediátrico”, Conferencia enestablecer un pronóstico. del trastorno durante la infancia y la adoles- la Asociación de Psiquiatría de la Infancia y Profesiones Afines, APPIA, julio de 2005. El desafío adicional es comprender si estos cencia temprana. Esta visión del tema cobra 4. “Trastorno Bipolar de inicio muycuadros diagnosticados en la infancia se con- una enorme importancia para plantear un temprano: dificultades diagnósticas, abordajes terapéuticos y su evolución”,tinúan sin solución de continuidad con los pronóstico y para establecer una adecuada Conferencia en el XV Congresso da Fede- raçao Latino Americana da Psiquiatriacuadros conocidos del adulto, si mantienen estrategia terapéutica. da Infancia, Adolescencia, Familia elas mismas características semiológicas de la Profissoes Afins, FLAPIA, Curitiba, Parana, Brasil, maio 2005.infancia a lo largo de la vida o si conforman 5. “Cambios en la Nosografía en Psiquiatría Pediátrica”, Simposio deentidades nuevas. Psiquiatría Pediátrica en XII Congreso de APAL y VII Congreso Uruguayo de Psiquiatría, Punta del Este, diciembre de 2004. L. Viola, C.Prego |Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 70 Nº 1 Agosto 2006|página 53
  • 2. Psiquiatría II. Concepto de evolución en la clínica cuantificadas e identificadas y probablemente también validadas”8. pediátrica del trastorno bipolar de inicio precoz* Más allá de los argumentos de la dificultad de encontrar, por un lado límites claros entre Curiosamente, y en contraste con los nu- los trastornos mentales conocidos y la salud merosos estudios que hay sobre el curso del mental, y por otro entre las diferentes cate- trastorno bipolar de inicio en la adolescencia gorías diagnósticas9, la niñez agrega otras tardía o en la adultez, muy poco se sabe sobre dificultades. la evolución a largo plazo de la manía en el Una de ellas está relacionada con la etapa niño. del desarrollo; alcanza pensar en la rabieta, Muchas han de ser las causas de la histó- el enojo y la frustración de un niño de 2 años,* El cuadro tiene distintas denomi- rica demora para aceptar los trastornos del y en esa misma rabieta nada más que 6 añosnaciones y siglas. TBPmp: trastornobipolar de inicio muy precoz; humor en el niño; por ejemplo, la depresión después.TBPP: trastorno bipolar pediátrico no es reconocida por el NIMH** hasta 1975, A su vez, y la alteración del humor es pa-o trastorno bipolar precoz. y sin embargo, hubo pioneros en esta área. radigmática en este sentido, hay trastornos Kraepelin plantea en 1921 que si bien en la que en su evolución agregan otras entidades,** National Institute of Mental niñez la manía es infrecuente, se puede en-Health. planteándose la duda sobre si son comórbidos10, contrar en la pubertad con el uso de criterios si los primeros eran subtipos o pródromos de*** Trastorno bipolar de inicio diferentes.muy precoz. la entidad actual, o si se trata de entidades El TBP ha sido y aún lo es, subdiagnostica- intermedias11. Es interesante ver que una do en la infancia. Las dificultades para este década atrás, se plantea como absolutamente reconocimiento están relacionadas no sólo improbable la evolución a los cuadros del hu- a las variaciones en la presentación clínica mor con elementos psicóticos en la pubertad, dependiente de las etapas del desarrollo y habiendo tenido un ADDH1. de la alta comorbilidad con otras patologías, El cuestionamiento de la validez de las cla- sino que se relacionan también, a nuestro en- sificaciones categoriales, al que suscribimos, tender, con el concepto de entidad nosológica no discute la enorme utilidad que han tenido, en la infancia. Los argumentos de Kendell8 sólo enfrenta al desafío de delinear el campo que centran la atención en la validez de las de la normalidad, de los límites entre los categorías diagnósticas y de los criterios que síndromes y del concepto de comorbilidad, las definen, son un aspecto clave en la noso- aspectos fundamentales en la evolución del grafía/nosología de la Psiquiatría Pediátrica TBPmp***. y que complejizan el diagnóstico. Frente a esta idea, que no es nueva, de que Los sistemas actuales de clasificación se la mayor parte de los trastornos psiquiátricos basan en la presunción de que la salud mental conocidos no son entidades nosológicas cla- es la ausencia de trastorno y que el trastorno ramente definidas, en qué medida se puede psiquiátrico es preciso y puede ser definido hablar de evolución y pronóstico. por categorías. Hace unos años planteábamos 12 como La cuestión esencial, como muy bien lo hipótesis que las dificultades diagnósticas plantea Kennedy, es si los síndromes psi- de los trastornos graves de inicio en la in- quiátricos están separados unos de los otros fancia y en la adolescencia temprana, por la y de la normalidad por “zonas de rareza” o complejidad de su presentación clínica, por si son meros locus ubicados arbitrariamente la variabilidad en esta etapa etaria y por su en un espacio multidimensional donde las alta co-morbilidad, hacían difícil pensar una variaciones tanto de la sintomatología como evolución lineal. de la etiología son más o menos continuas. Si así fuera, y si entre ellos no hubiera la Pero si “diagnosis es prognosis”, es importante posibilidad de delimitar claramente las zonas, la identificación de todos los componentes de “tarde o temprano nuestra actual tipología las entidades nosológicas que permita en un será abandonada y reemplazada por una futuro determinar subgrupos más homogé- clasificación dimensional, habrá un conjun- neos y, quizás, más válidos, que redunde en to de dimensiones que deberán ser a su vez identificar los predictores de las respuestaspágina 54|Volumen 70 Nº 1 Agosto 2006|Revista de Psiquiatría del Uruguay| Evolución del trastorno bipolar de inicio muy temprano y sus controversias
  • 3. terapéuticas y permita un uso más racional de episodio prolongado, el pasaje continuo de Psiquiatríala farmacoterapia13. A su vez, como actualmente la depresión a la exaltación, sin que puedan pediátricase ve en la literatura, si bien se precisan las delinearse ni claros períodos libres de síntomasfronteras, se corre el riesgo de crear tantos ni diferenciarse unos de otros. El ciclado escuadros, tantas entidades nosológicas como diario, pudiendo haber varios episodios en elniños y adolescentes haya14-16. mismo día, entendiéndose por tal los ritmos ultradianos, más de tres ciclos diarios21. En cualquiera de las formas mencionadasIII. Curso del trastorno bipolar de inicio se agrega, además, la conducta explosiva,precoz agresiva (con destructibilidad irracional o impulsiva), la erotización muy precoz, las Con estas salvedades al tema de la evolución, pesadillas con imágenes muy violentas, alse señalará los conceptos que actualmente se igual que períodos de intensa distractibilidadmaneja en el TBPmp: o actividad frenética. Los síntomas psicóticos tienen una muy marcada presencia2. Produce una severa alteración en todas las Tiene una significativa asociación con altasáreas y en cada etapa del desarrollo. tasas de suicidio, con conductas riesgosas, con agresividad intrafamiliar y fracaso escolar. La presentación clínica difiere de la deladulto, pero se acepta que en los pre-púberes Estas características de la presentaciónhay dos fenotipos17: clínica obligan a la valoración exhaustiva de los diagnósticos diferenciales y/o de las co- Aquellos que concuerdan con los criterios morbilidades, que modifican el cuadro clínicopara el TBP I y II, según el DSM-IV La clá- . y la estrategia terapéutica22.sica presentación tanto del tipo I como II deepisodios claramente diferenciados que duran Presentan una alta tasa de recaídas y unpor lo menos una semana, caracterizados por bajo porcentaje de recuperación.exaltación, grandiosidad y humor expansivo,no se encuentra frecuentemente en el niño18. 1. Historia naturalEn nuestra experiencia, la presentaciónclínica cuando se inicia la pubertad cambiay comienzan a perfilarse más claramente Se conoce muy poco sobre la historia naturalestos ciclos. de la enfermedad. Aquellos que presentan una mayor hetero- Los estudios retrospectivos de adultosgeneidad, que están severamente interferidos portadores de TBP describen el inicio de lapor la inestabilidad del humor y las conduc- sintomatología antes de los 20 años y entretas disruptivas. Estos niños representan el el 10 al 20% lo relata antes de los 10 años2.84%19 de las presentaciones clínicas y a su Hay una disminución de la edad de inicio devez, el género no modera la expresión de la la sintomatología que puede corresponder alsintomatología20. uso de antidepresivos y de estimulantes11, o a un mecanismo incierto de anticipación Esta presentación polimorfa, cambiante, genética13, 23.y heterotípica, caracterizada por estadospatológicamente prolongados de reactividad Estos síntomas prodrómicos de irritabilidad,emocional en respuesta a desencadenantes hipersensibilidad a la crítica o al rechazo,irrelevantes, puede ser: exaltación, tristeza, trastornos de la conducta, incluso teniendo episodios cíclicos, anteceden Ciclos de corta duración que se suceden muchos años al diagnóstico.unos a otros durante horas o días. El paciente adulto con un ciclado rápi- Crónica, con irritabilidad18 como síntoma do tiene una mayor probabilidad de habercardinal, labilidad del humor, tormentas afec- comenzado su enfermedad antes de los 17tivas en donde no se distinguen los estados años. Estos pacientes, cicladores rápidos, queafectivos, lo que se conoce como estados mixtos. representan a su vez la gran mayoría en lasSe encuentran ciclos complejos dentro de un presentaciones de inicio precoz, tienen una L. Viola, C.Prego |Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 70 Nº 1 Agosto 2006|página 55
  • 4. Psiquiatría mayor morbilidad depresiva con intentos de Las investigaciones actuales, en el área de la autoeliminación graves y frecuentes a lo largo biología, señalan la importante carga genética pediátrica de su vida24. de los trastornos bipolares que se presentan En 1978, Carlson y Strober25 señalan la alta en cualquier momento de la vida; sin embargo, frecuencia en adolescentes tempranos de la el trastorno bipolar de inicio precoz, y más asociación entre esquizofrenia y trastornos genéricamente cuando la manía se presenta del humor, poniendo en duda el diagnóstico antes de los 20 años, podría estar relacionado de esquizofrenia. Poco tiempo después, se a la alteración en el cromosoma 9q3434. plantea26 que cuando el diagnóstico se realiza antes de los 20 años el error diagnóstico es 4. Funcionamiento pre-mórbido e inicio del 38%, pero si el diagnóstico es prepuberal del cuadro el error supera el 50%.* Trastorno por déficit atencional. En las entrevistas con padres cuyos niños 2. Prevalencia presentan este trastorno, surgen elementos muy precoces de un desarrollo alterado13, La prevalencia del TBP en adolescentes fundamentalmente en el llanto inconsolable fue definida en un estudio multicéntrico del primer año, en la dificultad para la incor- con 1.700 entrevistas en 1995 por el equipo poración de rutinas, en la irritabilidad, que de Lewinsohn27, con un 1% de BP y 5,7% de hacen que el niño sea definido como difícil, prevalencia para el BP-NOS. Actualmente, se distinto. Para otros autores25 el trastorno habla de 1.5% en población general en menores está precedido por la presencia de trastorno de 18 años y entre un 20 a 30% en población de conducta desafiante oposicionista y tras- referida19. Estas diferencias han llevado a torno por déficit atencional35. Es de destacar un cuestionamiento28 de los datos obtenidos que es excepcional la aparición brusca del en adolescentes tardíos y adultos, y si bien trastorno grave del humor, no es un rayo en se estima que hay entre un 1.5% y un 3.7%29 un cielo sereno. de prevalencia, se supone que un 67% de los El inicio del cuadro puede verse tanto con pacientes no ha sido diagnosticado. episodios depresivos11 como maníacos. El 30% de los niños que han sido diagnosticados y tratados como trastornos depresivos desa- 3. Alteraciones genéticas rrolló un cuadro de manía o hipomanía13 y en su inicio presenta síntomas considerados Las investigaciones clínicas señalan desde atípicos. A su vez, la probabilidad de tener hace unos cuantos años la presencia de carac- un TBP se correlaciona con la intensidad de terísticas similares tanto en las familias de los la depresión. niños bipolares como en los adultos bipolares Se deberá prestar especial atención al em- con hijos que permitirían la identificación de peoramiento agudo y dramático de niños con subtipos del TBPmp30. un aparente ADD o a una falta de respuesta o Los niños cuyos padres son portadores respuesta negativa al uso de los estimulantes de TBP tienen una probabilidad mayor de y de antidepresivos. desarrollar trastornos psiquiátricos31: tras- tornos por ansiedad, disruptivos, trastornos por abuso de sustancias o ADD*. A su vez, IV. Evolución de la sintomatología la probabilidad de tener un trastorno del espectro bipolar es cuatro veces mayor que a. Evolución de la manía en el grupo control. El concepto de manía en el niño sigue En las familias de los niños portadores siendo objeto de múltiples controversias: de TBP el ADD y el TBP se co-agregan, , falta la clásica presentación del adulto o del sugiriéndose que esta condición comórbida adolescente tardío36-38 y desafía al clínico ya pueda representar un sub-tipo diferente del que debe dar a los términos descriptivos un trastorno con alta carga genética32, 33.página 56|Volumen 70 Nº 1 Agosto 2006|Revista de Psiquiatría del Uruguay| Evolución del trastorno bipolar de inicio muy temprano y sus controversias
  • 5. nuevo significado que tome en cuenta la etapa su curso, crónico o episódico, los precipitan- Psiquiatríadel desarrollo, el contexto en que se produce tes y la historia familiar. Para este síntoma pediátricay descarte otros precipitantes. heterogéneo y severo hay un intento de pro- Se recomienda para una mejor evaluación fundizar en su semiología tomando en cuentasemiológica el uso de Wash-U K-Sads* y para la duración, los precipitantes y su asociaciónobjetivar la evolución del síntoma el uso de con otras manifestaciones disruptivas.la mnemotécnica FIND: Leibenluft36 propone una clasificación para los fenotipos de la manía juvenil que toma en cuenta la presencia de la irritabilidad: 1. Frecuencia: los síntomas ocurren varios días en una semana. 2. Intensidad: los síntomas son lo suficien- BP I (Clásica). Exaltación y grandiosidad. temente severos para causar disturbios BP II (Clásica). Con una duración menor * Washington University K-Sads, que tiene ítems más apropiados para la extremos en un área o moderados en 2 o de 4 días. manía infantil. más áreas. BP-NOS. Es una combinación de las dos 3. Número: los síntomas ocurren 3 ó 4 veces anteriores pero con irritabilidad. por día, o cuantos síntomas hay. Fenotipo clínico amplio (“Comprehensive 4. Duración: los síntomas transcurren durante clinical phenotype”), caracterizado por un 4 o más horas al día, no necesariamente curso crónico, con o sin síntomas clásicos contiguas. pero con una irritabilidad extrema y una hiper-excitabilidad. De cualquier forma la experiencia clínica, Esto nos permitiría la identificación másel contexto en que la crisis se produce, el fácil de la psicopatología y a su vez abriríadescarte de otros elementos precipitantes caminos para el estudio de la fisiopatología.o su valoración (hambre, cansancio, sueño, Esta irritabilidad se prolongaría hasta lacalor, presiones), la consideración de la etapa adultez, formando parte del cuadro del TBPdel desarrollo, el reconocimiento de las condi- del adulto. Para otros autores, la irritabilidad,ciones de vida y de los eventos vitales estre- síntoma complejo pero inespecífico, no es unsantes, permitirán decir si el niño traspasa el indicador preciso de TBPmp40.umbral del FIND y deja de ser una conductainadecuada o inusual para transformarse en Recuperación del episodio maníacopatología. En los pre-escolares es frecuente Con respecto a la recuperación del episodiola rabia, las crisis explosivas, mientras que maníaco, se plantean ciertas controversiasen el escolar lo es el estado permanente de que hacen a la especificidad del TBPmp y airritabilidad, de disforia, de labilidad. Este la estrategia terapéutica:es un buen ejemplo de las dificultades enel reconocimiento de entidades nosológicasdelimitadas en la patología psiquiátrica del Hace cuatro años, Geller41 señaló que laniño y del adolescente temprano. proporción de sujetos que se recupera del También se plantea que la manía pediátrica episodio maníaco y que luego recae es de 65% yes un subtipo evolutivo del trastorno bipolar 55%, respectivamente, siendo el tiempo mediodel adulto17, 39 que se caracteriza por un difícil para la recuperación de 36 semanas.diagnóstico por la alta comorbilidad con el La recaída se produce luego de unas 28 se-ADD/H, el trastorno de conducta y la agresi- manas. Como factores de protección, para lavidad, por su alta comorbilidad con el abuso mejoría, jerarquiza el núcleo familiar biológicode sustancias, por su asociación con traumas bien constituido y como factor de riesgo, uny adversidades y por su atípica respuesta a los vínculo con la figura materna poco continente.tratamientos estándares del adulto. Concluye que la mala evolución pueda deberse La irritabilidad, síntoma cardinal, se intro- a su similitud con adultos portadores de unaduce en las clasificaciones, planteándose la enfermedad bipolar severa, con estados mixtos,necesidad de evaluar subtipos de acuerdo con ciclados rápidos, características psicóticas y L. Viola, C.Prego |Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 70 Nº 1 Agosto 2006|página 57
  • 6. Psiquiatría una psicopatología resistente a los abordajes, si sintomática y una mejoría en la GAF* con un bien no se puede descartar la baja efectividad puntaje menor de 65) y la eutimia. pediátrica de los estabilizadores en los niños. Los resultados son desalentadores, ya que En este trabajo es interesante la incor- sólo el 20% tiene una remisión funcional y poración de los aspectos tanto psicológicos únicamente el 7% vuelve a la eutimia. Enton- como de los estresores sociales. En niños y ces, a pesar de que la remisión sindromática adultos, los estresores sociales favorecen la parece ser alta en todos los estudios, la mayoría aparición de la recaída pero es sólo en el niño de los pacientes nunca alcanza la eutimia y que la presencia de una madre continente es el trastorno avanza hacia la adolescencia. un factor de protección, acortando el tiempo Es decir, que si bien el 50% de los pacientes de los episodios. remite de su síndrome, el 80% nunca va a Otros investigadores42 dan resultados muy estar bien.* Global Assessment of Functioning. diferentes, señalando que luego de seis meses el 96% de los sujetos estudiados (n:25, <16 b. Evolución de la depresión años) se recuperó del episodio maníaco. El tiempo de recuperación fue de 27 días. Con- cluyen que la manía juvenil tiene altas tasas La depresión temprana es un trastorno de recuperación y bajas tasas de cronicidad. ampliamente prevalente, recurrente y fami- liar con una clara tendencia de prolongarse Siguiendo con su línea de investigación, hacia la adultez11. No sólo es de difícil manejo el equipo coordinado por Geller43 publica, por la heterotipia de su presentación, por la en mayo de 2004, la evolución del cuadro comorbilidad con otros trastornos y el ries- maníaco en el trastorno bipolar de inicio go del uso de antidepresivos, sino por una precoz, y constata que el período durante el evolución tórpida con conductas suicidas y cual el niño está maníaco es entre 79.2± 66. un significativo deterioro en la interacción semanas consecutivas. social. La importancia de una comprensión Los niños podían ser diagnosticados como epigénica –interacción génica con los factores BP durante 67.± 28% del total de tiempo del ambientales y psicológicos–, como la presencia estudio. de predictores –el inicio agudo de la sintoma- Muchos de estos estados eran maníacos o tología, y la inhibición psicomotriz–, ayuda al hipomaníacos, aunque también los estados psiquiatra tratante en su abordaje. de distimia o estados depresivos fueron muy comunes: 47.1%±30.4% de las semanas. Presentación clínica El viraje bipolar claro ocurrió con una La depresión en la infancia se caracteriza frecuencia baja de 1.1±0.7 veces al año. por la mayor presencia que en los adultos de Con resultados tan contradictorios, es ne- anhedonia, variación diurna, desesperanza, cesario precisar algunos conceptos: inhibición psicomotriz y delirio45. Se agre- Biederman et al.44 examinaron los patrones gan síntomas ansiosos inespecíficos, miedos de persistencia y remisión de los niños porta- nocturnos y necesidad imperiosa de ser dores del trastorno. Se toma 22 pacientes, el acompañados en la hora de dormir. La baja 55% de los cuales tenía su inicio antes de los tolerancia, no ya a las frustraciones, sino a las seis años, con un rango de 6.3±4.7 años. Las opiniones de los otros –y fundamentalmente estimaciones del curso y duración son realiza- de sus padres–, la sensibilidad extrema frente das calculando la edad de inicio y la remisión a situaciones que consideran injustas o dolo- para los pacientes de distintas edades, con un rosas, el recuerdo angustioso de pérdidas en diseño de aceleración longitudinal. el núcleo familiar, no importa el tiempo en La remisión es definida en uno de los mo- que esto haya ocurrido, el llanto inconsolable dos siguientes: sintomática, sindromática sin reconocimiento de las causas, la necesidad (remisión del cuadro completo usado como de reafirmación de los afectos luego de una criterio diagnóstico del trastorno bipolar), crisis de rabia o de inconductas manifiestas, funcional (entendiendo por tal la remisión deben alertar al clínico.página 58|Volumen 70 Nº 1 Agosto 2006|Revista de Psiquiatría del Uruguay| Evolución del trastorno bipolar de inicio muy temprano y sus controversias
  • 7. Evolución y curso natural La conducta suicida es un tema de preocu- Psiquiatría Si bien muchos niños se recuperan de su pación para los técnicos de la salud mental pediátricaprimer episodio depresivo, hay un porcentaje que tratan a niños y adolescentes. Si bien elno menor (entre 30 y 70%) que repetirá estos suicidio es raro antes de la pubertad, se tornacuadros durante la infancia, adolescencia y un problema en la adolescencia temprana.adultez31. Este grupo, caracterizado por historia Entre los varios factores predisponentes sefamiliar de trastornos afectivos o por patología destaca la presencia de un trastorno psiquiátricopsiquiátrica comórbida y sometido a eventos de por lo menos dos años de evolución49, 50 yvitales estresantes, tiene un alto riesgo para eventos vitales estresantes, reales o así perci-la evolución hacia la bipolaridad. bidos por él. A su vez, la ideación suicida está incrementada en los trastornos disruptivos Numerosos estudios24, 31, 45 avalan la hipótesis y los trastornos de ansiedad, comórbidos delde que los niños portadores de una depresión TBP En la evaluación de los factores de riesgo .unipolar presentarán un trastorno bipolar a para el intento de autoeliminación, el estadolo largo de su vida. En este sentido, Akiskal mental depresivo, maníaco, hipomaníaco oplantea la hipótesis de que frente a un niño mixto, la irritabilidad o la agitación, deliriocon sintomatología depresiva y trastornos y alucinaciones, tienen un gran peso.externalizados se debe pensar en un TBP . Sin embargo, no todos los niños y adolescentes portadores de un TBP tienen el mismo riesgo. Uso de antidepresivos y estimulantes En este sentido, en un análisis multivariado Hay una preocupación importante en la de los factores de riesgo se destacan comoPsiquiatría Pediátrica19, 46 de un uso racional un subtipo que deberá ser cuidadosamentey cuidadoso de la medicación antidepresiva en monitoreado en su evolución y en su abordajeel niño, y se debería agregar de la medicación terapéutico, aquellos que presentan episodioscon estimulantes. El abordaje farmacológico de mixtos, psicosis, conductas autoagresivas,la fase depresiva del TBP siempre es complejo , hospitalizaciones y abuso de sustancias47.y lo es también en los niños. El uso de los antidepresivos, tanto tricícli- c. Alteraciones neuroendócrinascos como inhibidores selectivos de la recap-tación de serotonina, tiene una alta tasa defrecuencia de viraje a la manía, 63%, y/o del Los trastornos clínicos de la tiroides estánempeoramiento de la sintomatología47 sin la frecuentemente asociados a la sintomatolo-protección de los estabilizadores. Este viraje gía psiquiátrica, lo que sostiene el rol de laspuede aparecer en forma temprana, a las tres hormonas tiroideas en las bases biológicassemanas de comenzado el tratamiento o a los fundamentalmente de los trastornos deltres meses del mismo, que es lo que se ve con humor.el uso de la fluoxetina. En la experiencia clínica de los autores las Estas indicaciones deberán tener en cuenta, alteraciones tiroideas en niños portadores depara evitar la inducción de un cuadro manía- TBPmp son prácticamente una constante.co, aquellos factores de riesgo ya estudiados: Pero se abren una serie de interrogantes.historia familiar de trastornos afectivos y de Esta alteración, ¿es previa al inicio del abor-trastornos de conducta severos, modifica- daje farmacológico?, ¿se modifica con este?,ción dramática de la presentación clínica del ¿puede ser compensada mejorando así latrastorno por déficit atencional al igual que sintomatología depresiva?alteraciones comportamentales en el niño. La bibliografía al respecto es escasa. Hace diez años Sokolov51 planteó la anormalidad El intento de autoeliminación de la función tiroidea en los adolescentes y encontró que los niveles basales de la hormona El TBP en su evolución presenta una alta tiroidea están alterados en los adolescentestasa de ideación suicida e intentos de auto- portadores de un TBP en el momento de sueliminación48, fundamentalmente cuando se ingreso para la evaluación de su trastorno.agregan elementos psicóticos49. L. Viola, C.Prego |Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 70 Nº 1 Agosto 2006|página 59
  • 8. Psiquiatría Oomen52 llama la atención sobre la asocia- común para finalizar las tareas, la dificul- ción significativa entre la positividad de los tad para aceptar las frustraciones que todo pediátrica anticuerpos TPO (en particular con altos aprendizaje implica, la necesidad de sostener títulos y/o con TSH mayor de 4.0 Micro U/l) un esfuerzo para obtener un logro, la inercia y un grupo especial de trastornos afectivos, del sueño con la reducción del alerta matinal. aquellos bipolares cicladores rápidos. Gyulai53 A estas características que parecen apoyarse concluye que el ciclado rápido está asociado a en el Eje II y III, se le suman otras que pue- una hipofunción latente del sistema hipotiroi- den provenir de la patología comórbida: la deo y que esta disfunción se vuelve evidente ansiedad, la distractibilidad, la impulsividad, con el tratamiento con litio. la hiperactividad, el oposicionismo. Hemos visto un porcentaje muy alto de Pero hay otras alteraciones que están disfunción tiroidea con TSH elevada, o en el presentes: la escasa memoria de trabajo, las límite superior de la normalidad y T4 libre dificultades en la conceptualización del tiem- en el límite inferior, durante el tratamiento po, la dificultad en la realización de tareas con otros reguladores (divalproato de sodio, secuenciales, los trastornos en la expresión carbamazepina y oxcarbamazepina), por lo que escrita, el déficit en la función ejecutora, que se busca sistemáticamente antes del inicio de necesitan de una comprensión diferente. la medicación los valores de la función tiroidea Las líneas actuales de investigación tienen y se controla cada seis meses los niveles. por objetivo determinar si los niños portadores Se identifica un grupo de pacientes que de TBP tienen alteraciones neuro-psicológi- previo al tratamiento con reguladores tiene cas similares a las encontradas en pacientes un TSH (promedio 2.97) significativamente bipolares adultos 56, 57, si dependen de la mayor (promedio 2.07) que el otro y que luego sintomatología asociada o de los abordajes del tratamiento este segundo grupo llega a farmacológicos55. Los resultados plantean que valores muy altos luego de 20 semanas, por los adolescentes (media de 12 años y tratados lo cual se insiste en un monitoreo cercano54. con cuatro fármacos) tienen alteraciones en la memoria espacial y en la capacidad de sostener la atención, independiente de la comorbilidad d. Alteraciones neuropsicológicas con el ADD. Similares características pueden encontrarse en familiares no afectados de pa- Estos niños portadores de depresión bipolar cientes con enfermedad bipolar o esquizofrenias, tienen una alta tasa de deterioro cognitivo, planteándose la posibilidad de considerarlos avalado por la necesidad de supervisión, como marcadores transnosográficos para una clases especiales y repetición de años. Tam- vulnerabilidad compartida57. Parece haber un bién presentan severas dificultades en el consenso en la presencia de alteraciones en funcionamiento social, tanto en la escuela la corteza prefrontal en la regulación de las como en la casa. emociones, y en la función ejecutiva. Una de las líneas actuales de investigación55 ¿Estas alteraciones en el funcionamiento en la evolución del trastorno bipolar es el tema cognoscitivo son, por sí solas, la causa de las del déficit neuro-psicológico, si bien aún no hay dificultades en el funcionamiento escolar suficientes investigaciones neurobiológicas en que sumadas a la bajísima capacidad para niños que, usando la tecnología de la resonan- ser frustrados determinan muchas veces el cia magnética, permitan la identificación de abandono de la enseñanza curricular? Se marcadores que aporten no sólo al diagnóstico abren muchas interrogantes. sino a tratamiento más efectivo. En nuestra experiencia clínica encontramos e. Evolución de la sintomatología que los niños diagnosticados con TBP no comórbida podían sostener, a pesar de un inicio escolar sin alteraciones, el aprendizaje durante los años de enseñanza básica. Hay mojones claros Masi y Toni58, 59, estudiosos de la comorbilidad para esas dificultades: el cambio de la letra y la evolución del trastorno bipolar de inicio imprenta a cursiva, la exigencia de un tiempo precoz, en Pisa, Italia, señalan:página 60|Volumen 70 Nº 1 Agosto 2006|Revista de Psiquiatría del Uruguay| Evolución del trastorno bipolar de inicio muy temprano y sus controversias
  • 9. En niños que en la evolución tienen défi- Abordaje farmacológico Psiquiatríacit atencional y trastorno bipolar, el déficit pediátricaatencional puede ser visto como un precursor Brevemente, ya que no es el objetivo de estede un subtipo de trastorno bipolar de inicio trabajo, se planteará la farmacopea más usada,precoz. haciendo la salvedad de que hay muy pocos El trastorno de conducta puede configurar estudios en esta área que estén científicamen-un pródromo o una complicación conductual te validados. Los problemas metodológicos60co-mórbida que identifica a una forma más están referidos a que las muestras son conmaligna y refractaria de trastorno bipolar. números muy pequeños y con ausencia de Aquellos niños portadores de un trastorno grupos de control. Se trata generalmenteobsesivo-compulsivo y un trastorno bipolar, de estudios retrospectivos con ausencia detienen una evolución más tórpida y grave que mediciones estandarizadas. Los estudioslos niños con sintomatologías puras, al igual plantean, a menudo, que hay una mejoría deque su abordaje terapéutico. la sintomatología debida al tratamiento pero Tanto el fenotipo restringido como el abarca- el funcionamiento del paciente no mejora entivo de los TBPmp tienen altas tasas de comor- forma significativa, por lo que se debe estarbilidad con la ansiedad; sin embargo, es sólo en atento al criterio utilizado.un subgrupo que la ansiedad asociada genera El primer objetivo en cualquiera de lasseveras repercusiones en el funcionamiento presentaciones descriptas, desde los cicladoresdel niño. Este subtipo puede representar un rápidos de la pubertad a los ritmos circadia-fenotipo severo del TBP pediátrico14. nos o ultradianos de las presentaciones más precoces, es estabilizar el humor.V. Abordaje terapéutico Los agentes estabilizadores de clase A61 más usados son el divalproato de sodio, la carbamazepina, actualmente también la La asistencia al niño portador de un tras- oxcarbamazepina, y algunos antipsicóticostorno bipolar debe necesariamente integrar atípicos tales como la risperidona (hay algunosdiversos aspectos22: estudios de esta droga en monoterapia como regulador, pero los resultados todavía no son La medicación psicotrópica para estabilizar los esperados), la olanzapina y la quetiapina.el humor. El litio en los TBPmp, por ser su amplia ma- yoría cicladores rápidos, no es usado como La psico-educación al niño y a la familia de primera línea.sobre el trastorno. En aquel grupo de niños con claras mani- Las intervenciones dirigidas al abordaje festaciones disruptivas e irritabilidad el di-de: valproato de sodio es un regulador de primera •la depresión aguda, línea e incluso se plantea que la presencia de •reducción del impacto psico-social, síntomas explosivos, inestabilidad del humor, •regulación de las emociones, agresividad, impulsividad e irritabilidad al igual que la presencia de otros síntomas maníacos, •prevenir la recurrencia, constituye un trastorno del espectro bipolar •mejorar los períodos intercríticos, divalproato-respondedor62. •aumentar la adherencia al tratamiento. Estos fármacos de primera línea tienen El tratamiento de los trastornos comórbi- efectos colaterales como la ganancia de peso,dos, por ejemplo, el trastorno por ansiedad la sedación, el embotamiento cognitivo y lay el ADDH. dificultad para concentrarse y efectos adversos Focalización en los hábitos de higiene y en el funcionamiento hepático y tiroideo, alrutina diaria. igual que producen alteraciones en el he- mograma. Estos efectos adversos exigen un La inserción académica y sus problemas. monitoreo constante. La reducción de los conflictos familiares yde la expresión de los afectos. L. Viola, C.Prego |Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 70 Nº 1 Agosto 2006|página 61
  • 10. Psiquiatría El topiramato, que parece sumar los efectos La mayoría de estos niños, a pesar de la benéficos del divalproato y la carbamazepina, diversidad de sus presentaciones clínicas, pediátrica si bien tiene mejores resultados en niños que de su adaptación o seudoadaptación a las en adultos19 en la fase maníaca aguda y en la obligaciones escolares, familiares y sociales, presentación mixta, tiene un uso extendido se convierte en adultos con patologías cuyo en la fase de mantenimiento, ya que puede punto en común es la dificultad de tener reali- sustituir a aquellos estabilizadores que hayan zaciones adecuadas y relaciones satisfactorias generado una importante ganancia de peso. para sí y para el entorno. Si bien no hay una extensa literatura sobre Por eso creemos firmemente en la nece- el uso de la ECT en niños y adolescentes tem- sidad del diagnóstico precoz, para que su pranos portadores de un trastorno bipolar, ya tratamiento sea adecuado y oportuno y nos en 199763 se planteaba la utilidad de la misma permita acotar las graves consecuencias que en casos de muy difícil manejo. En aquellos tiene en el niño y en la familia el trastorno pacientes que recibieron la indicación de ECT, bipolar de inicio precoz. el resultado fue altamente satisfactorio42. Es imperioso continuar con las investiga- ciones, por supuesto que en cualquiera de los aspectos del trastorno bipolar de inicio precoz, Referencias bibliográficas pero fundamentalmente en la intervención terapéutica60, por las siguientes razones: 1. Schmidt K, Freidson F Atypical outcome . in attention deficit hyperactivity disorder. Muchos niños y adolescentes no responden a J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990; ninguno de los tratamientos de primera línea, 29(4):566-70. por lo que es importante que haya estudios con 2. Faedda GL, Baldessarini RJ, Suppes los nuevos agentes en este rango etario. T, Tondo L, Becker I, Lipschitz DS. A su vez, es una práctica generalizada la Pediatric-onset bipolar disorder: a neglected combinación de varios tipos de drogas, por clinical and public health problem. Harv la falta de eficacia de la monodroga o por el Rev Psychiatry 1995; 3(4):171-95. tiempo en que demora, sin que las interac- 3. Harpaz-Rotem I, Leslie DL, Martin ciones entre ellas hayan sido debidamente A, Rosenheck RA. Changes in child and estudiadas19, 64. adolescent inpatient psychiatric admission diagnoses between 1995 and 2000. Soc La eficacia de los distintos tipos de tratamien- Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005; to, en las diferentes etapas del trastorno. 40(8):642-7. La utilidad del mantenimiento de los abor- 4. Costello EJ, Mustillo S, Erkanli A, dajes en el tiempo, evaluando la repercusión Keeler G, Angold A. Prevalence and en el desempeño cognitivo. development of psychiatric disorders in childhood and adolescence. Arch Gen VI. Conclusiones Psychiatry 2003; 60(8):837-44. 5. Furniss T, Beyer T, Guggenmos J. Prevalence of behavioural and emotional El trastorno del espectro bipolar de inicio problems among six-years-old preschool muy precoz es una patología crónica, grave children: Baseline results of a prospec- e invalidante, aunque su entidad mórbida tive longitudinal study. Soc Psychiatry no sea única ni evidente. Designamos así, Psychiatr Epidemiol 2006; 41(5):394-9. con este nombre, entidades clínicas diversas cuyo carácter en común es la gravedad del 6. Angold A, Costello EJ, Farmer EM, cuadro confirmada por su evolución, al igual Burns BJ, Erkanli A. Impaired but que el espectro de formas intermedias que undiagnosed. J Am Acad Child Adolesc exigen también abordaje específico y medidas Psychiatry 1999; 38(2):129-37. preventivas. 7. Viola L, Garrido G, Gotta I. “Validación del inventario sobre el comportamientopágina 62|Volumen 70 Nº 1 Agosto 2006|Revista de Psiquiatría del Uruguay| Evolución del trastorno bipolar de inicio muy temprano y sus controversias
  • 11. y los trastornos emocionales de los niños disorder: findings from a large sample of Psiquiatría uruguayos entre los 6 y los 11 años (CBCL). clinically referred preadolescent children pediátrica 1ª fase” [Investigación]. Montevideo: assessed over the last 7 years. J Affect Facultad de Medicina. UDELAR; 2005. Disord 2004; 82 Suppl 1:S45-58.8. Kendell R, Jablensky A. Distinguis- 18. Wozniak J, Biederman J, Kwon A, hing between the validity and utility of Mick E, Faraone S, Orlovsky K, et al. psychiatric diagnoses. Am J Psychiatry How cardinal are cardinal symptoms in 2003; 160(1):4-12. pediatric bipolar disorder? An examina-9. Cloninger CR. A new conceptual para- tion of clinical correlates. Biol Psychiatry digm from genetics and psychobiology for 2005; 58(7):583-8. the science of mental health. Aust N Z J 19. Kowatch RA, DelBello MP Pediatric . Psychiatry 1999; 33(2):174-86. bipolar disorder: emerging diagnostic10. Angold A, Costello EJ, Erkanli A. and treatment approaches. Child Adolesc Comorbidity. J Child Psychol Psychiatry Psychiatr Clin N Am 2006; 15(1):73- 1999; 40(1):57-87. 108.11. Luby JL, Mrakotsky C. Depressed 20. Biederman J, Kwon A, Wozniak J, preschoolers with bipolar family history: Mick E, Markowitz S, Fazio V , et al. a group at high risk for later switching to Absence of gender differences in pediatric mania? J Child Adolesc Psychopharmacol bipolar disorder: findings from a large 2003; 13(2):187-97. sample of referred youth. J Affect Disord 2004; 83(2-3):207-14.12. Viola L. Dificultades del abordaje far- macológico en los niños con trastornos 21. Geller B, Williams M, Zimerman comportamentales. Revista de la Asocia- B, Frazier J, Beringer L, Warner ción de Psiquiatría y Psicopatología de la KL. Prepubertal and early adolescent Infancia y Adolescencia 2000; 99-112. bipolarity differentiate from ADHD by manic symptoms, grandiose delusions,13. Scheffer RE, Niskala Apps JA. The ultra-rapid or ultradian cycling. J Affect diagnosis of preschool bipolar disorder Disord 1998; 51(2):81-91. presenting with mania: open pharmaco- logical treatment. J Affect Disord 2004; 22. Axelson D, Birmaher, B. Treatment 82 Suppl 1:S25-34. of Children and Adolescent with Bipolar Disorder. In: 5th International Conference14. Dickstein DP , Rich BA, Binstock AB, of Bipolar Disorder; 2003; Pittsburgh, Pradella AG, Towbin KE, Pine DS, Pennsylvania: Medscaspe. et al. Comorbid anxiety in phenotypes of pediatric bipolar disorder. J Child Adolesc 23. Kowatch R. Recognition and treatment Psychopharmacol 2005; 15(4):534-48. of Pediatric Bipolar Disorder. In: CME Activities; 2005.15. Mick E, Biederman J, Faraone SV , Murray K, Wozniak J. Defining a deve- 24. Coryell W, Solomon D, Turvey C, lopmental subtype of bipolar disorder in Keller M, Leon AC, Endicott J, et a sample of nonreferred adults by age at al. The long-term course of rapid-cycling onset. J Child Adolesc Psychopharmacol bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 2003; 13(4):453-62. 2003; 60(9):914-20.16. Rich BA, Bhangoo RK, Vinton DT, 25. Carlson GA, Bromet EJ, Driessens C, Berghorst LH, Dickstein DP , Grillon Mojtabai R, Schwartz JE. Age at onset, C, et al. Using affect-modulated startle childhood psychopathology, and 2-year to study phenotypes of pediatric bipolar outcome in psychotic bipolar disorder. disorder. Bipolar Disord 2005; 7(6):536- Am J Psychiatry 2002; 159(2):307-9. 45. 26. Joyce PR. Age of onset in bipolar affective17. Biederman J, Faraone SV , Wozniak disorder and misdiagnosis as schizophre- J, Mick E, Kwon A, Aleardi M. Fur- nia. Psychol Med 1984; 14(1):145-9. ther evidence of unique developmental 27. Lewinsohn PM, Klein DN, Seeley phenotypic correlates of pediatric bipolar JR. Bipolar disorders in a community L. Viola, C.Prego |Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 70 Nº 1 Agosto 2006|página 63
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