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Evaluación de la labilidad afectiva como síntoma del síndrome maníaco

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  • 1. Artículos originales Evaluación de la labilidad afectiva como síntoma del síndrome maniaco Ricardo Sánchez1 Óscar Rangel2 Luis Eduardo Jaramillo3ResumenIntroducción: La labilidad afectiva es un síntoma que no está incluido dentro de lo evaluadoen sistemas diagnósticos como el DSM-IV o la CIE-10; sin embargo, algunos estudios lahan descrito como una característica clínica del síndrome maniaco. Objetivo: Evaluar sila labilidad afectiva puede considerarse un síntoma representativo dentro del contexto delsíndrome maniaco. Método: Se diseñó un sistema de evaluación y calificación de la labilidadafectiva que se incorporó dentro de la escala EMUN. Este instrumento evaluó a 202 personascon diagnóstico de episodio maniaco, hipomaniaco o mixto. Para el análisis de los datos seutilizaron métodos multivariados factoriales y análisis de Rasch de crédito parcial para da-tos politómicos. Resultados: La labilidad afectiva parece ser un buen marcador del episodiomaniaco, hipomaniaco o mixto. La manía debería reconceptualizarse como un síndrome deactivación, en lugar de un síndrome afectivo. Los síntomas depresivos parecen ser compo-nentes del síndrome. Los hallazgos de este estudio sugieren que el desarrollo de criterioscomplementarios en la exploración clínica puede ser útil para mejorar el diagnóstico en lospacientes con enfermedad maniacodepresiva.Palabras clave: trastorno bipolar, depresión, diagnóstico.Title: Assessment of Mood Lability as a Symptom of the Manic Syndrome.AbstractIntroduction: Mood lability is not considered a clinical symptom in diagnostic systems suchas the DSM-IV or the ICD-10. However, some studies have described the presence of thissymptom in patients with affective disorders. Objective: To evaluate mood lability as a repre-sentative symptom of the manic syndrome. Methods: An evaluation system for measuringmood lability has been developed and included in the EMUN scale. A total of 202 patientswith manic, hypomanic, or mixed episode were assessed. The performance of the symptoms1 Profesor titular, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.2 Médico psiquiatra, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia, Hospital Mental Nuestra Señora del Perpetuo Socorro, Pasto, Colombia.3 Profesor asociado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.654 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 4 / 2010
  • 2. Evaluación de la labilidad afectiva como síntoma del síndrome maniacowas evaluated using factorial multivaria- tos siquiera se consideran síntomaste methods and Rasch analysis. Results: adicionales dentro de los esquemasMood lability appears to be a good marker de clasificación vigentes. En algunasfor manic, hypomanic, or mixed episode.Mania should be re-conceptualized as an descripciones clásicas se sosteníaactivation syndrome instead of an affective que la labilidad era, junto con lasyndrome. Depressive symptoms are clinical euforia, la alteración afectiva máscomponents of the syndrome. The findings frecuente del síndrome maniaco (9).of this study suggest that complementary La labilidad del afecto se definecriteria may be useful in diagnosing manic-depressive disorders. como la presencia de cambios brus- cos, repetidos y de breve duraciónKey words: Bipolar disorder, depression, del estado del ánimo, provocados odiagnosis. no por estímulos externos y que son desproporcionados con el sentimien- to subyacente (10). En pacientes Introducción maniacos, el hallazgo de síntomas como labilidad y disforia se ha rela- El síndrome maniaco se ha de- cionado con una mayor cantidad definido como una agrupación sinto- diagnósticos erróneos de depresiónmática en la cual las alteraciones unipolar, lo cual se ha asociado condel afecto constituyen la parte cen- un empeoramiento del curso clíni-tral del constructo. Dentro de este co, teniendo en cuenta que a estosgrupo de alteraciones, la euforia pacientes se les formulan antide-y la irritabilidad son los síntomas presivos (11,12). El subdiagnósticoindispensables para realizar el diag- de enfermedad bipolar, a costa denóstico, de acuerdo con los criterios un sobrediagnóstico de depresióndel Manual diagnóstico y estadísticos unipolar, se ha relacionado con as-de los trastornos mentales (DSM–IV) pectos como pobre introspeccióny la Clasificación Internacional de del paciente maniaco para ubicarEnfermedades (CIE-10) (1,2). En síntomas del espectro depresivo yvarios estudios internacionales se un inadecuado conocimiento porha cuestionado el peso dado a los parte de los clínicos de los síntomassíntomas afectivos para el diagnós- maniacos (13).tico del síndrome (3-5). Además de El objetivo del presente estudiolos síntomas afectivos incorporados fue evaluar si la labilidad afecti-en estos sistemas de clasificación va puede considerarse un síntoma(6), varios estudios han destacado la representativo dentro del contex-importancia de otros hallazgos como to del síndrome maniaco. Para lala labilidad afectiva, la disforia y la evaluación de la labilidad afectivaansiedad (7), los cuales se describen como componente de este síndromecon mayor frecuencia en los episodios se utilizó una estrategia basada ende tipo mixto (7,8). Sin embargo, es- métodos de teoría de respuesta al Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 4 / 2010 655
  • 3. Sánchez R., Rangel Ó, Jaramillo L.ítem (TRI), los cuales han mostrado grupo de expertos, utilizando losventajas sobre los basados en teoría estudios encontrados y su experien-clásica de medición (14,15). La TRI cia clínica, y mediante consenso nose fundamenta en modelos probabi- formal, diseñaron un ítem que selísticos que evalúan la relación entre incorporó a la Escala de Manía de lael atributo subyacente (en este caso Universidad Nacional (EMUN). Estael estado de manía de un paciente) escala es un instrumento desarrolla-y la probabilidad de responder a un do y validado en nuestro país, queítem que mida este atributo o rasgo. consta de 16 ítems que se reparten En estos modelos los parámetros en cuatro dominios: activación físicade los pacientes son independientes (cinco ítems), activación psíquicadel instrumento de medición (con- (cuatro ítems), activación autonó-junto de ítems) y los parámetros de mica (cuatro ítems) y depresión-los ítems son independientes de la megalomanía (tres ítems). Cada ítemmuestra de pacientes (16). Adicio- tiene un sistema de puntuación ennalmente, los modelos que utilizan el que se utiliza una escala ordinalla TRI dicen qué tan adecuadamente de cero (la mínima gravedad) a cincolos ítems de la escala abarcan el (la máxima gravedad).constructo que están midiendo y dan La calificación del instrumentodatos sobre los errores de medición se efectúa como puntaje total o comoy sobre la precisión que tienen los puntaje de cada uno de los dominios.ítems de la escala. Aunque existen Con este fin se suman cada uno dediferentes modelos basados en la los ítems de tal manera que puntajesTRI (dependiendo del número de más altos indican mayor gravedadparámetros), en los trabajos de desa- del síndrome (18). De esta manerarrollo y validación de escalas con se ensambla un instrumento con 17ítems ordinales o dicotómicos, el ítems que se aplica a una muestramás ampliamente usado es el de un no probabilística constituida porparámetro (modelo de Rasch) (17). 202 pacientes de los servicios deEste tipo de modelo fue el empleado hospitalización de la Clínica Nuestraen el presente estudio. Señora de la Paz, con diagnóstico de episodio maniaco, mixto o hi- Material y métodos pomaniaco, documentado por dos psiquiatras, durante los años 2007 Se efectuó un estudio transver- a 2009.sal, en el cual, como primer paso, se El estudio fue aprobado por eldiseñó una estrategia para objetivar Comité de Ética de la institución, ala evaluación clínica de labilidad del la que asistieron los pacientes. Elafecto. Para esto se buscó literatura tamaño de muestra se consideraque ubicara escalas que midieran adecuado para el análisis, teniendoeste síntoma. Posteriormente, un en cuenta que muestras mayores656 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 4 / 2010
  • 4. Evaluación de la labilidad afectiva como síntoma del síndrome maniacode 200 se han mostrado apropia- son buenos indicadores de se-das para estimar confiablemente la paración (23).unidimensionalidad de la escala, lo 2. Análisis de ajuste de los ítems.cual es uno de los supuestos que Se calcularon los puntajes detiene el análisis de Rasch (19,20). cuadrados medios para ubicar En cuanto al análisis estadístico, los ítems que no se ajustaron alconsiderando la naturaleza ordinal modelo. Se tuvieron en cuentade las mediciones, se calcularon las valores de ajuste interno y ex-medianas y los rangos intercuartí- terno (infit y outfit) entre 0,6 ylicos para cada uno de los ítems y 1,4 (23). Los valores de cuadra-medias, y desviaciones estándar, dos medios del ajuste externopara la escala total, teniendo en son útiles para evaluar el ajustecuenta la presencia de distribu- de los datos al modelo. Los va-ción simétrica. A fin de determinar lores de cuadrados medios della ubicación del síntoma labilidad ajuste interno permiten anali-dentro de la estructura de dominios zar el ajuste de los ítems dentrode la escala, se utilizó un análisis del constructo. De esta manerafactorial de estimación con máxima es posible establecer la homo-verosimilitud y un cálculo de los geneidad del síndrome (en estecosenos cuadrados, para evaluar caso el síndrome maniaco) y lala ubicación del síntoma en el es- redundancia de los ítems quepacio multidimensional utilizando conforman la escala, haciendoel programa R. hincapié en el ítem relacionado Así, de acuerdo con la propiedad con labilidad afectiva (24). Otrade medición ordinal de los ítems de herramienta utilizada parala escala de medición, se utilizó un evaluar este componente fue elmodelo de Rasch de crédito parcial mapa personas-ítems.para datos politómicos (21,22), me-diante el programa WINSTEPPS®. ResultadosPara el análisis de Rasch se tuvieronen cuenta dos componentes: De acuerdo con el consenso de expertos, el ítem desarrollado para1. Evaluación de la confiabilidad medir labilidad afectiva quedó con de ítems y personas. En este la estructura presentada en la Ta- componente se calcularon los bla 1. Los 202 pacientes evaluados índices de confiabilidad de tuvieron una media de edad de 34 ítems y personas. Otra estima- años (desviación estándar [DE]=11,1 ción consideró los índices de años). El 61% de los pacientes fue separación de ítems y personas mujeres (n=124). La mayoría de y se tuvo como criterio de corte pacientes presentaron episodio ma- que valores mayores que dos niaco grave (Tabla 2). Del total de Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 4 / 2010 657
  • 5. Sánchez R., Rangel Ó, Jaramillo L.pacientes, el 15,8% (n=32) recibía La labilidad afectiva tuvo unaalgún antipsicótico, el 30,7% (n=62) mediana de tres y un rango inter-recibía carbonato de litio, el 34,7% cuartílico (RIC) de uno. En relación(n=70) tomaba algún anticonvul- con la calificación dada a los otrossivo, el 25,3% (n=51) recibía ben- síntomas evaluados, el mayor pun-zodiacepinas y un paciente recibía taje se presentó en la disminución deantidepresivos. la necesidad de dormir (mediana=4; RIC=1), y el menor, en los síntomas Tabla 1. Formato de exploración depresivos (mediana=0; RIC=0). Los del síntoma labilidad afectiva puntajes totales de la escala fueron Labilidad afectiva consistentes con las características El afecto del paciente es fácil y clínicas de los pacientes. Los siguien- rápidamente cambiante y se mantiene la relación entre el tono expresado tes fueron los valores de los puntajes y el tipo de desencadenante de esa de acuerdo con el diagnóstico: manía expresión afectiva grave: 47,8 (DE=7,5); episodio mixto0. Ausente grave: 45,2 (DE=10,1); mixto leve o1. Labilidad afectiva dudosa o de signifi- moderado: 44,5 (DE=3,5), manía levecación clínica cuestionable.2. Ligera labilidad afectiva. Ante los diver- o moderada: 36,6 (DE=7), hipomaníasos estímulos el paciente tiende a presen- 32,5 (DE=6,9).tar una respuesta afectiva marcada que elpaciente logra controlar. El análisis factorial (factores3. Moderada. Ante los diversos estímulos, principales con rotación ortogonalel paciente tiende a presentar una res- tipo varimax) mostró que se man-puesta afectiva marcada que el pacientedifícilmente logra controlar. tiene una estructura de cuatro do-4. Marcada. Cualquier estímulo, por insig- minios, que recoge un 99% de lanificante que sea, genera una respuesta varianza y que la labilidad afectivaafectiva marcada que no está bajo controldel paciente. se incorpora en una variable latente5. Grave. Cualquier estímulo, por insig- que recoge los síntomas que no sonnificante que sea, genera una respuestaafectiva claramente desproporcionada que de polaridad depresiva (Tabla 3 yno está bajo control del paciente. Figura 1). El factor 1, relacionado con activación física, recoge el 52% Tabla 2. Distribución de los pacientes según el diagnóstico de la variabilidad de la medición. El factor 2 (activación psíquica) recoge Tipo de episodio n % el 20% de la varianza total. EntreHipomaniaco 9 4,46 tanto, los factores 3 (afecto irritableManiaco grave 135 66,83 y eufórico) y 4 (depresión) recogenManiaco leve o mo- el 17% y el 10%, respectivamente. 52 25,74derado La Figura 1 muestra la repre-Mixto grave 2 0,99 sentación de los ítems en el espacioMixto leve o moderado 4 1,98 tetradimensional. Como puede verse,Total 202 100,00 la labilidad tiende a asociarse con la irritabilidad en todos los planos.658 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 4 / 2010
  • 6. Evaluación de la labilidad afectiva como síntoma del síndrome maniaco Tabla 3. Estructura factorial incluida la irritabilidad Síntoma Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 UnicidadEuforia 0,1701 0,2596 -0,6037 -0,0392 0,5377Irritabilidad 0,1649 0,1435 0,7711 -0,1106 0,3453Depresión -0,1003 -0,0228 -0,0127 0,8697 0,2329Urgencia 0,3217 0,5588 -0,0579 0,0474 0,5786Fuga 0,0659 0,7090 0,0057 -0,1212 0,4782Voz 0,4454 0,2760 0,0624 -0,1069 0,7101Grandiosidad 0,5798 0,1063 0,0957 -0,1061 0,6321Ideas depresivas 0,0238 -0,0670 0,0111 0,8965 0,1912Hiperactividad 0,6182 0,2438 0,2466 -0,0952 0,4884Energía 0,6744 0,2958 0,0166 -0,0251 0,4568Hiperbulia 0,5596 0,0626 -0,0360 0,0488 0,6792Sueño 0,3439 0,4241 0,2826 -0,0376 0,6206Sexualidad 0,3497 0,0177 -0,1981 -0,0044 0,8381Distráctil 0,3407 0,5912 0,1199 -0,1132 0,5072Sociabilidad 0,7241 0,0485 0,2521 -0,0390 0,4083Juicio 0,6241 0,2970 0,1022 -0,0444 0,5099Labilidad 0,3357 0,0446 0,6595 0,1605 0,4246También puede notarse en varios pondientes al síntoma labilidad estánplanos una tendencia de la labilidad entre 0,6 y 1,4.a contraponerse a la euforia. De acuerdo con el mapa perso- En relación con el análisis de nas-ítems, la muestra de pacientesRasch se encontró que el conjunto tiene un promedio del atributo quede variables utilizadas en la medición mide la escala (Figura 2). Esto lo indi-tiene un buen valor de confiabili- ca la cercanía entre las medias de per-dad (0,99), con un valor de alfa de sonas e ítems (marcadas en el mapaCronbach de 0,8. El índice de sepa- con la letra M). Todos los síntomas seración de ítems fue de 9,58, lo cual encuentran cubiertos por la muestrasugiere que los síntomas evaluados de pacientes. En cuanto a la jerarquíamiden dimensiones no redundantes. de ítems, las alteraciones en el sueñoEvaluar el ajuste del síntoma labili- parecen ser el mejor marcador de ladad dentro del constructo requirió gravedad del cuadro. Se adviertencalcular los valores de cuadrados dos vacíos en el grupo de síntomas:medios del ajuste interno. En la uno, entre los que evalúan depresiónTabla 4 puede verse que todos los y los relacionados con hiperbulia,valores del cuadrado medio para el irritabilidad y sexualidad, y otro, entreajuste interno, inclusive los corres- alteraciones en el sueño y síntomas Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 4 / 2010 659
  • 7. Sánchez R., Rangel Ó, Jaramillo L. Figura 2. Mapa de personas-ítems Personas - MAPA - Items <más>||<frecuente> 2 ++ || . || ||T sueño . || || || 1 T++ ### || ##### ||S distractilidad fuga ideas urgencia .###### || hiperactividad ####### S|| energía ######### || sociabilidad .###### || 0 .####### ++M grandiosidad .########### M|| juicio labilidad ##### || euforia voz .#### || hiperbulia irritabilidad sexualidad ########## || .########## S||S .### || -1 .## ++ .### || .### || . T|| depresión ideas depresivas # ||T . || || -2 ++ <menos>||<raro> CADA ‘#’ SON 2. Nota: el mapa muestra, sobre la misma escala de medición (unidades logito), la distribución de las personas-pacientes (izquierda) y de los síntomas (derecha). Cada paciente se repre- senta por un punto. El signo # indica dos pacientes. M: media; S: desviación estándar; T: dos desviaciones estándar.que miden distractibilidad, fuga de El síntoma labilidad se en-ideas y urgencia del pensamiento. cuentra prácticamente en la parteAmbos vacíos cubren una distancia media de la escala de los ítems.aproximada de un logit y sugieren Ello indica que es una caracte-dimensiones del atributo que no han rística representativa del atributosido suficientemente cubiertas por en esta muestra de pacientes. Nolos síntomas explorados. se encuentra efecto de piso ni de660 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 4 / 2010
  • 8. Evaluación de la labilidad afectiva como síntoma del síndrome maniaco Figura 1. Representación de los síntomas en los planos factoriales (dimensiones uno a cuatro) 1.0 1.0 ide. depre depresión labilidad ide. depre irritabilidad depresión 0.5 0.5 euforia urgencia sexualidad Dim 2 (12,11%) Dim 3 (10,76%) sociabilidad energía sueño hiperactividad juicio hiperbulisociabilidad voz sociabilidad 0.0 0.0 juicio fuga distráctil energía sueñohiperactividad voz labilidad hiperactividad sexualidad distráctil urgencia fuga -0.5 -0.5 irritabilidad euforia -1.0 -1.0 -1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 -1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 Dim 1 (29,14%) Dim 1 (29,14%) 1.0 1.0 fuga fuga 0.5 0.5 distráctil urgencia urgencia distráctil sueño depresión sueño depresión Dim 4 (8,04%) Dim 4 (8,04%) ide. depre irritabilidad irritabilidad ide. depre labilidad labilidad 0.0 0.0 euforia voz euforia voz hiperactividad energía hiperactividad grandiosidad grandiosidad hiperbulisociabilidad hiperbulisociabilidad sexualidad sexualidad -0.5 -0.5 -1.0 -1.0 -1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 -1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 Dim 1 (29,14%) Dim 2 (12,11%)Nota: el gráfico muestra, en representaciones bidimensionales que cubren los cuatro dominios,la proyección de las variables y las relaciones entre ellas. Las flechas indican variables (quecorresponden a síntomas). Mayor longitud de una flecha indica mejor representación sobreel plano. La cercanía entre flechas indica correlación entre variables (síntomas).techo. No se advierten sesgos en afecto como un síntoma constitutivola distribución de los pacientes en del síndrome maniaco y mostraronrelación con la distribución de los que este síntoma ocupa una partesíntomas. central dentro el constructo y que, al incorporarse dentro de la evalua- Discusión ción clínica, aparece estrechamente relacionado con la irritabilidad. Al En el presente estudio diferen- igual que se ha mostrado en estudiostes metodologías evaluaron la per- previos (REFS), la activación parecetinencia de incluir la labilidad del ser la parte más representativa del Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 4 / 2010 661
  • 9. Sánchez R., Rangel Ó, Jaramillo L.Tabla 4. Estadísticas de ajuste de los ítems adaptación del paciente. Otro hallazgo interesante que Ajuste interno (infit) Síntoma muestra el análisis de Rasch es que MNSQ Z hay una agrupación de síntomasEuforia 1,48 4,1 (dentro de los cuales se incorpo- ra la labilidad), representativos deIrritabilidad 1,03 0,4 los niveles intermedios del atributoDepresión 1,45 3,2 (síndrome maniaco). Sin embargo,Urgencia 0,42 -7,0 la presencia de vacíos entre estaFuga 1,27 2,4 agrupación y síntomas como sueño,Voz 0,58 -5,3 por un lado, y depresión e ideas de-Grandiosidad 1,23 2,3 presivas, por el otro, sugieren que laIdeas depresivas 1,25 1,9 evaluación de características clínicasHiperactividad 0,80 -2,0 del síndrome es incompleta y queEnergía 0,43 -7,3 deberían incorporarse otras áreas alHiperbulia 0,74 -3,2 explorar al paciente con enfermedadSueño 0,98 -1,0 maniaco-depresiva.Sexualidad 1,66 6,1 En el espectro inferior del mapaDistráctil 0,93 -0,7 personas-ítems es pertinente llenarSociabilidad 1,01 0,1 el vacío detectado con otros síntomasJuicio 0,79 -2,4 del espectro depresivo; por ejemplo,Labilidad 0,99 0,0 los relacionados con características de la conducta motora (lentificación, hipobulia, fatigabilidad, por ejemplo),síndrome, por encima de los compo- con alteraciones cognoscitivas (difi-nentes relacionados con alteraciones cultad para concentrarse, diferentedel afecto. de distractibilidad) o con cambios en De acuerdo con el análisis efec- el sueño (insomnio o hipersomnio)tuado, la labilidad del afecto se ubica o el apetito. Por otro lado, el va-en una parte intermedia dentro de cío relacionado con la disminuciónla jerarquía de los síntomas. Llamala atención que la disminución de la de la necesidad de dormir podríanecesidad de dormir se ubica como completarse con síntomas que seanun marcador de gravedad del episo- marcadores de mayor gravedad deldio, aspecto que no ha sido tenido episodio (debe tenerse en cuenta queen cuenta dentro de los diferentes en el mapa los síntomas ubicados ensistemas de clasificación. Por ejem- la parte superior son los que marcanplo, los sistemas de diagnóstico de mayor gravedad). En este sentido,uso habitual (DSM-IV o CIE-10) no podrían explorarse característicasponderan síntomas para calificar relacionadas con hostilidad, agresi-la gravedad de los episodios, pues vidad, impulsividad o con algunostienden a darle más importancia a marcadores de psicosis, como delirioselementos tan subjetivos como la o alucinaciones.662 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 4 / 2010
  • 10. Evaluación de la labilidad afectiva como síntoma del síndrome maniaco Como limitaciones del presente Washington: American Psychiatricestudio debe anotarse que una pro- Association; 2004. 2. Zeisset AM, Bowman SE (editores).porción importante de los pacientes Pocket guide of ICD-10-CM and ICD-evaluados estaba recibiendo manejo 10-PCS. Chicago: AHIMA; 2010.farmacológico. Esto podría modificar 3. Cassidy F, Forest K, Murry E, Carroll BJ. A factor analysis of the signs andalgunas características clínicas del symptoms of mania. Arch Gen Psy-cuadro y reflejarse en la atenuación chiatry. 1998;55(1):27-32.o distorsión de estas características. 4. Cassidy F, Murry E, Forest K, CarrollDe acuerdo con los hallazgos del BJ. Signs and symptoms of mania in pure and mixed episodes. J Affectpresente estudio planteamos que: Disord. 1998;50(2-3):187-201. 5. Rangel O, Sánchez R. Estudio de la• La labilidad del afecto es una estructura latente del síndrome manía- co mediante técnicas de escalamiento característica constitutiva del multidimensional. Rev Col Psiquiatr. síndrome maniaco. Por tal ra- 2010;39(2):240-50. zón se recomienda explorarla 6. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of al evaluar a un paciente con mental disorders: DSM-IV: Internatio- sospecha de episodio maniaco. nal version with ICD-10 codes. 4a ed.• El episodio maniaco podría de- Washington: American Psychiatric finirse mejor como un síndrome Association; 1995. 7. Cassidy F, Carroll BJ. Frequencies of de activación, más que como un signs and symptoms in mixed and síndrome afectivo. pure episodes of mania: implications• Los síntomas depresivos hacen for the study of manic episodes. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychia- parte de las características clí- try. 2001;25(3):659-65. nicas del episodio maniaco; por 8. Cassidy F, Ahearn E, Carroll BJ. Con- tal razón se recomienda siempre cordance of self-rated and observer- su exploración al evaluar a los rated dysphoric symptoms in mania. J Affect Disord. 2009;114(1-3):294-8. pacientes con características de 9. Winokur G, Clayton PJ, Reich T. Ma- enfermedad maniaco-depresiva. nic depressive illness. St. Louis: C. V.• La exploración clínica del sín- Mosby; 1969. 10. Sánchez R, Rodríguez-Losada J. drome maniaco, dadas las Fundamentos de psiquiatría clínica. herramientas disponibles en Bogotá: Sánchez-Rodríguez-Losada la actualidad, parece incom- Editores; 2003. 11. Ghaemi SN, Boiman EE, Goodwin pleta. Esto sugiere que deben FK. Diagnosing bipolar disorder desarrollarse instrumentos que and the effect of antidepressants: a incorporen otras dimensiones naturalistic study. J Clin Psychiatry. de exploración. 2000;61(10):804-8. 12. Ghaemi SN, Hsu DJ, Soldani F, Good- win FK. Antidepressants in bipolar Referencias disorder: the case for caution. Bipolar Disord. 2003;5(6):421-33.1. American Psychiatric Association. 13. Ghaemi N, Sachs GS, Goodwin FK. Diagnostic and statistical manual of What is to be done? Controversies mental disorders: DSM-IV-TR. 4a ed. in the diagnosis and treatment of Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 4 / 2010 663
  • 11. Sánchez R., Rangel Ó, Jaramillo L. manic-depressive illness. World J Biol para medir síntomas maníacos. Escala Psychiatry. 2000;1(2):65-74. para manía de la Universidad Nacional14. Wolfe EW, Smith EV Jr. Instrument de Colombia (EMUN). Rev Col Psiquia- development tools and activities for tr. 2008;37(4):516-37. measure validation using Rasch mo- 19. Hambleton RK, Swaminathan H. Item dels: part II--validation activities. J Appl response theory: principles and appli- Meas. 2007;8(2):204-34. cations. Boston: Kluwer Nijhoff; 1985.15. Wolfe EW, Smith EV Jr. Instrument 20. DeMars C. Item response theory. New development tools and activities for York: Oxford University Press; 2010. measure validation using Rasch mo- 21. Tang KL. Polytomous item response dels: part I-- instrument development theory (IRT) models and their applica- tools. J Appl Meas. 2007;8(1):97-123. tions in large-scale testing programs:16. Hambleton RK, Swaminathan H, review of literature. Princton, NJ: Edu- Rogers HJ. Fundamentals of item cational Testing Service; 1996. response theory. Newbury Park, CA: 22. Ostini R, Nering ML. Polytomous item Sage Publications; 1991. response theory models. Thousand17. Hambleton RK. Emergence of item Oaks, CA: Sage Publications; 2006. response modeling in instrument 23. Wright BD, Lineacre JM. Reasonable development and data analysis. Med mean-square fit values. Rasch Measu- Care. 2000;38(9 Suppl):II60-5. re Trans. 1994;8(3):370.18. Sánchez R, Jaramillo L, Gómez C. 24. Linacre JM. Optimizing rating scale Desarrollo y validación de una escala category effectiveness. J Appl Meas. 2002;3(1):85-106. Conflictos de interés: Los autores manifiestan que no tienen conflictos de interés en este artículo. Recibido para evaluación: 20 de septiembre del 2010 Aceptado para publicación: 12 de noviembre del 2010 Correspondencia Ricardo Sánchez Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Bogotá, Colombia rsanchezpe@unal.edu.co664 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 4 / 2010

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