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Estudio de la estructura latente del síndrome maníaco mediante técnicas de escalamiento multidimensional
 

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    Estudio de la estructura latente del síndrome maníaco mediante técnicas de escalamiento multidimensional Estudio de la estructura latente del síndrome maníaco mediante técnicas de escalamiento multidimensional Document Transcript

    • Artículos originales Estudio de la estructura latente del síndrome maníaco mediante técnicas de escalamiento multidimensional Óscar René Rangel Urrea1 Ricardo Sánchez Pedraza2 Resumen Introducción y objetivo: Hasta este momento, algunos reportes sobre las dimensiones que conforman el síndrome maniaco sugieren que la importancia de los síntomas afectivos resulta controvertida. El objetivo del presente estudio fue investigar la estructura de varia- bles latentes del síndrome maniaco utilizando métodos de análisis factorial para variables ordinales y escalamiento multidimensional. Método: Se estudiaron 404 pacientes admitidos consecutivamente y que cumplieron criterios DSM-IV para trastorno bipolar, episodio ma- niaco, hipomaniaco o mixto, usando la escala EMUN. Se efectuaron análisis factoriales para variables ordinales y análisis mediante escalamiento multidimensional. Resultados: El aná- lisis factorial evidenció cuatro factores clínicamente interpretables: activación, cognoscitivo, afectivo y depresivo. La activación resultó ser el dominio más importante. El escalamiento multidimensional confirmó que la activación es un factor identificable y que es el elemento constitutivo central del síndrome. Los síntomas afectivos resultaron ser componentes secun- darios del síndrome. La hipersexualidad parece ser un síntoma aislado que probablemente sea el reflejo de otras dimensiones latentes. Conclusión: La manía es la expresión de cuatro dimensiones. El dominio nuclear del síndrome es la activación. Aunque los síntomas de- presivos no son el componente principal, es esencial su evaluación durante el abordaje de pacientes con episodios maniacos, hipomaniacos o mixtos. Palabras clave: trastorno bipolar, DSM-IV, modelos psicológicos, análisis factorial. Title: The Study of the Latent Structure of the Manic Syndrome Using Multidimensio- nal Scaling Techniques Abstract Introduction and Objective: To date, some reports about dimensions of mania suggest that the importance of affective symptoms is controversial. The objective of this study was to investigate the latent structure of the manic syndrome by using classical methods of factor analysis for ordinal variables and multidimensional scaling. Method: 404 consecutively ad- mitted patients with DSM-IV criteria for bipolar disorder, manic, hypomanic or mixed were analyzed using the EMUN scale. Factor analysis for ordinal variables and multidimendional 1 Médico psiquiatra, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia. 2 Médico psiquiatra, profesor titular, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia. 240 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 2 / 2010
    • Estudio de la estructura latente del síndrome maníaco mediante técnicas de escalamiento multidimensionalscaling were carried out. Results: Factor El uso de escalas psicométricasanalysis evidenced four clinically interpre- para la medición de síntomas permitetable factors (activation, cognitive, affective, cuantificar aspectos clínicos de for-depression) with activation being the mostimportant domain. Multidimensional scaling ma objetiva, y disminuir la prioridadconfirmed activation as an identifiable factor a las impresiones subjetivas del eva-that is a central constituent of the syndro- luador, que son difíciles de medir yme, and affective symptoms as a secondary no aportan parámetros adecuados decomponent. Hipersexuality seems to be an comparación ni de comunicación conisolated symptom, probably reflecting otherlatent dimensions. Conclusion: Mania is the otros investigadores (5). La primeraexpression of four dimensions. The core do- escala para medición de manía semain of the syndrome is activation. Although publicó en 1971 (6). A pesar de ladepressive symptoms are not the main com- publicación de otras escalas (7-12), laponent, its evaluation during manic, hypo- investigación en el análisis factorialmanic or mixed states is essential. y la validez concurrente han sidoKey words: Bipolar disorder, diagnostic escasos (13,14).and statistical manual of mental disorders, En nuestro país, Rosero, Sán-psychological models, statistical factor chez y Martín determinaron cuatroanalysis. factores estructurales de síntomas de manía: activación (agresividad, Introducción contacto, tono de voz), psicosis, vida de relación (sexo, sueño y autoestima) A pesar del papel central del y factor cognoscitivo/afectivo. Parasíndrome maníaco en el trastorno esto utilizaron la escala MAS, de Bechbipolar, se han desarrollado muy po- (15). En el proceso de validación decas investigaciones clínicas sobre su la escala EMUN (escala para maníaestructura factorial (1). A diferencia de la Universidad Nacional), Sánchez,de la depresión, que ha sido objeto de Jaramillo y Gómez interpretaron losnumerosos estudios psicométricos, siguientes cinco dominios (16):los cuales han permitido la delimi-tación de los subtipos clínicamente 1. Activación psíquica (urgenciasignificativos (por ejemplo, atípico, del pensamiento, fuga de ideas,estacional, melancólico, etc.), sólo distractibilidad, ánimo empren-unos pocos estudios han examinado dedor, afecto eufórico); este fac-la estructura factorial en la manía tor recogía la mayor cantidad de(2,3). Estas consideraciones son im- la varianza total de la escala.portantes, debido a que los criterios 2. Activación física (afecto irritable,diagnósticos y la selección y optimi- intensidad de voz, hiperactivi-zación del tratamiento de la manía dad, contacto interpersonal).podrían verse afectados en beneficio 3. Activación autonómica y susde un diagnóstico e intervenciones efectos (exceso de energía, faltamás tempranos (4). de sueño, hipersexualidad, al- teraciones del juicio). Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 2 / 2010 241
    • Rangel O., Sánchez R.4. Polaridad depresión-megalo- escalamiento multidimensional es manía (afecto depresivo, ideas un método gráfico en el cual un depresivas, grandiosidad). conjunto de variables medidas en5. Psicosis. una muestra de n sujetos, que en el caso de las escalas corresponde Más recientemente, Romero y a cada ítem, se representa con unSánchez, por medio de análisis fac- grupo de puntos en un espacio detorial confirmatorio de síntomas de dos o más dimensiones. La distanciamanía, utilizando la escala EMUN, entre dos puntos es un equivalenteencontraron cuatro dominios: acti- de la disimilaridad, la cual se midevación, euforia/sociabilidad, fun- de diversas maneras. En general,ciones cognoscitivas/irritabilidad entre más cercanos sean dos puntosy, por último, depresión. El dominio en el espacio, tendrán una mayorrelacionado con activación explicó correlación y, por ende, una menorla mayor cantidad de varianza del disimilaridad.síndrome (17). Como la información de n ítems La mayoría de los métodos utili- de una escala se representa en unzados anteriormente producen datos número de dimensiones menor quecuantitativos que son utilizados para n, se admite perder una cantidad dehacer inferencias y tomar decisiones. información, lo que implica tener queTeniendo en cuenta la complejidad aceptar un grado de falta de ajuste.de los conceptos multidimensionales Para cuantificar esta falta de ajusteen el síndrome maníaco, resultan de se manejan varios criterios, pero elutilidad los métodos que reducen al más usado es el s-stress; los valoresmáximo la multidimensionalidad, de este indicador de ajuste oscilanentre los que se destacan aquellos entre 0 (perfecta) a 1 (peor formaque utilizan herramientas gráficas posible). El objetivo es encontrar(18). Las representaciones gráficas la configuración de los puntos quetienen la ventaja de ser capaces de reduzca al mínimo el s-stress paratransmitir más, aunque con menor un determinado número de dimen-precisión, que las medidas numéricas siones, para lo cual suelen utilizarsede resumen. Hay que aclarar que los gráficos de sedimentación (22,23).métodos gráficos no deben utilizarsede forma aislada, pues siempre deben Materiales y métodoscomplementarse con los métodos deresumen numérico (19). La escala EMUN (16) fue apli- Aunque la técnica de escala- cada a 404 pacientes con diagnós-miento multidimensional se conoce tico de episodio actual maníaco,desde hace 50 años (20), rara vez se hipomaníaco o mixto, que asistíanha aplicado en el estudio de escalas a los servicios ambulatorios y dede valoración psiquiátrica (21). El urgencias de la Clínica Nuestra Se-242 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 2 / 2010
    • Estudio de la estructura latente del síndrome maníaco mediante técnicas de escalamiento multidimensionalñora de la Paz de Bogotá, durante explicada y con el coeficiente de2004 a 2009. Para la confirmación congruencia de Tucker.del diagnóstico cada paciente fue Adicionalmente, se practicó unevaluado simultáneamente por dos análisis factorial usando un métodopsiquiatras clínicos con experiencia de factorización de mínimos cuadra-en evaluación y manejo de pacientes dos ponderados, a partir de matricescon trastornos bipolares. Solamente de correlación policóricas, teniendose consideraron candidatos para en cuenta la naturaleza ordinal departicipar en el estudio los pacientes las variables (cada uno de los ítemsen quienes los dos evaluadores coin- tiene calificaciones entre cero y cinco)cidieron en el diagnóstico de episodio (16). Para esto se utilizó el programamaníaco, hipomaníaco o mixto, de LISREL 8.0; se efectuaron rotacionesacuerdo con criterios DSM-IV. Se ortogonales y oblicuas, con el fin deconsideraron como no discordantes buscar la solución que presentara lalas combinaciones de diagnósticos mejor interpretabilidad. El estudio sede episodios mixtos con maníacos, condujo de acuerdo con la declara-mixtos con hipomaníacos y maníacos ción de Helsinki y con la regulacióncon hipomaníacos. local en materia de estudios clínicos Se utilizaron métodos de esta- en seres humanos, y fue aprobadodística descriptiva para resumir las por el comité de ética de la Clínicavariables (proporciones para las de Nuestra Señora de la Paz.variables “sexo” y “diagnóstico”,medianas y rangos intercuartílicos Resultadospara resumir las puntuaciones delos ítems, y medias y desviacio- Se evaluaron 404 escalas co-nes estándar para las puntuacione rrespondientes a pacientes con diag-de los dominios). Para el método de nósticos de episodio actual maníaco,escalamiento multidimensional se hipomaníaco y mixto. La mayoría deusó el algoritmo “PROXSCAL”, del los casos correspondieron a diferentesprograma SPSS, atendiendo a la especificadores diagnósticos de episo-recomendación de Ramsay (24). dio maníaco (Tabla 1). El 60,2% de losEl número de factores por analizar pacientes (N = 243) fueron mujeres.se estableció con base en el cambio La media de edad de los pacientes fuede los valores de s-stress y de los de 37 años (± 12,7 años). La medianaíndices de correlación al cuadrado más alta fue de 4 y correspondió al(RSQ). Se evaluó la bondad de ajus- ítem “disminución de la necesidad dete de la solución multidimensional sueño”. La mediana más baja fue demediante los valores de s-stress 0 y correspondió a los ítems “afectobruto normalizado, y de dispersión depresivo” e “ideación depresiva”. Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 2 / 2010 243
    • Rangel O., Sánchez R. Tabla 1. Distribución según diagnóstico del episodio actual. Diagnóstico N % Maniaco grave con psicosis congruente 211 52,23 Maniaco grave sin psicosis 89 22,03 Maniaco moderado 39 9,65 Maniaco grave con psicosis no congruente 27 6,68 Maniaco leve 13 3,22 I hipomaniaco 12 2,97 Mixto grave sin psicosis 6 1,49 II hipomaniaco 2 0,50 Mixto leve 2 0,50 Mixto moderado 2 0,50 Mixto grave con psicosis 1 0,25 Total 404 100,00 El análisis factorial mostró una activación. El dominio relacionadoestructura consistente con cuatro con activación es el que explica ladominios (tablas 2 y 3). Los dominios mayor cantidad de varianza del sín-configurados pueden denominarse drome (58,3% de la varianza total).afectivo, cognoscitivo, depresivo y Los factores cognoscitivo y activación Tabla 2. Cargas factoriales de síntomas luego de rotación Promax. Síntoma Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 UnicidadEuforia -0,619 0,273 0,068 0,148 0,479Irritabilidad 0,657 0,114 -0,004 0,192 0,466Depresión 0,029 0,118 -0,944 -0,027 0,178Urgencia de pensamiento -0,179 0,911 -0,206 -0,139 0,387Fuga de ideas -0,016 0,699 -0,007 -0,073 0,565Intensidad de voz 0,110 0,498 0,085 0,127 0,600Grandiosidad 0,015 -0,137 0,073 0,596 0,698Ideas depresivas 0,028 0,013 -0,980 0,148 0,079Hiperactividad 0,184 0,244 0,030 0,459 0,546Aumento de energía 0,027 0,037 0,021 0,743 0,406Hiperbulia -0,112 -0,261 -0,175 0,834 0,460Disminución del sueño 0,114 0,189 -0,101 0,456 0,664Hipersexualidad -0,287 0,139 0,055 0,270 0,784Distractibilidad 0,058 0,452 0,229 0,081 0,593Aumento de la sociabi-lidad -0,128 0,154 0,171 0,453 0,604Alteraciones de juicio -0,006 0,069 -0,075 0,700 0,476244 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 2 / 2010
    • Estudio de la estructura latente del síndrome maníaco mediante técnicas de escalamiento multidimensional Tabla 3. Estructura factorial del síndrome maníaco Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 Afectivo Cognoscitivo Depresivo Activación Hiperbulia Urgencia de pensa- Aumento de energía Irritabilidad miento Afecto depresivo Juicio Euforia Fuga de ideas Ideación depresi- Grandiosidad Aumento de sexua- Aumento en la intensi- va Hiperactividad lidad dad de la voz Disminución del sueño Distractibilidad Sociabilidadse correlacionaron positivamente análisis de las figuras 1 y 2 muestray los factores afectivo y depresi- lo siguiente:vo, negativamente. Las medias depuntuación para cada uno de los • Los síntomas centrales deldominios fueron: 2,27 (DE = 0,72) síndrome, es decir, los máspara el dominio afectivo, 2,6 (DE = representativos del constructo0,67) para el dominio cognoscitivo, por estar mejor correlacionados1,05 (DE = 1,22) para el dominio con todos los demás, correspon-depresivo y 2,9 (DE = 0,74) para el den predominantemente a ladominio de activación. hiperbulia y a las alteraciones El análisis de escalamiento mul- en el juicio, y, adicionalmente,tidimensional permitió identificar dos a la distractibilidad, el aumentodimensiones. La mejoría del s-stress de la intensidad de la voz y lafue de 0,01207 para el paso de una urgencia del pensamiento (sona dos dimensiones, y sólo de 0,0024 los que ocupan la posición máspara el paso de dos a tres dimensio- central dentro del gráfico).nes. Estos hallazgos sugieren que la • Los síntomas depresivos for-solución más eficiente es la de dos man un conglomerado con unadimensiones. Adicionalmente, los posición periférica dentro delvalores de RSQ fueron 0,9873 para la constructo.solución de tres dimensiones y 0,9750 • Existe un conglomerado depara la de dos; este hallazgo también síntomas bien definido, con-apoya la selección de la solución formado por distractibilidad,bidimensional, la cual se presenta urgencia del pensamiento, fugaen la Figura 1. Se muestra el gráfico de ideas, aumento de energía ede la solución tridimensional sólo hiperactividad, que ocupa unacon fines ilustrativos (Figura 2). El posición central en el espacio bidimensional. Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 2 / 2010 245
    • Rangel O., Sánchez R.• La sexualidad es un síntoma en el polo negativo, frente a que no aparece agrupado y que disminución de la necesidad de ocupa una posición periférica dormir, hiperactividad y gran- en el espacio bidimensional. diosidad en el polo positivo.• Las alteraciones afectivas clási- • En el eje que representa la se- camente descritas en el síndro- gunda dimensión se insinúa la me (afecto eufórico e irritable) relación de los síntomas afectivos no ocupan una posición central con otros constitutivos del sín- en el constructo. drome: la irritabilidad se asocia• Sobre el eje que representa la con la grandiosidad (polo positivo dimensión uno se proyecta la del eje), mientras que la euforia polaridad inhibición-activación: se relaciona con la hipersexuali- depresión e ideación depresiva dad (polo negativo del eje). Figura 1. Escalamiento multidimensional, solución bidimensional grandiosidad 1 irritabilidad depresión sueño hiperbulia hiperactividad ideas depresivas energía Factores juicio fuga Afectivo 0 voz distráctil urgencia Cognoscitivo Dimensión 1 sociabilidad Depresivo Activación euforia -1 sexualidad -2 -4 -3 -2 -1 0 1 2 Dimensión 2 Figura 2. Escalamiento multidimensional, solución tridimensional 1,0 irritabilidad grandiosidad depresión sueño 0,5 ideas depresivas hiperbulla energía Dimensión 2 0,0 hiperactividad urgencia juicio fuga voz sociabilidad -0,5 distráctil euforia -1,0 -1,5 sexualidad -2,0 -1,5 -4 -1,0 -2 -0,5 0 0,0 2 0,5 Dimen 1,0 sión 3 sión 1 Dimen246 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 2 / 2010
    • Estudio de la estructura latente del síndrome maníaco mediante técnicas de escalamiento multidimensional Las medidas de bondad de ajuste existen reportes que sugieren quecorrespondientes al procedimiento dicha diferencia en la proporción dePROXCAL para la solución bidimen- mujeres en este tipo de patología sísional fueron las siguientes (valores sea válida (25,26).de estrés más cercanos a cero indican El hallazgo de que la disminuciónmejor ajuste; valores de dispersión de la necesidad de dormir tuvo losexplicada y de coeficiente de Tuc- mayores puntajes ya ha sido previa-ker cercanos a uno indican mejor mente reportado en otros trabajosajuste): s-stress bruto normaliza- (27), y, aunque no es específico dedo: 0,00876; dispersión explicada: episodios maníacos, hipomaníacos o0,9912; coeficiente de congruencia mixtos, puede considerarse como unde Tucker: 0,9956. De acuerdo con marcador clave en el proceso de diag-los anteriores criterios de ajuste, se nóstico y en el trabajo psicoeducativoconsidera que la solución bidimen- con los pacientes (2,16,17,27). Aunquesional es apropiada. los síntomas depresivos tuvieron una mediana de puntuación más baja, los Discusión análisis efectuados sugieren que es válida su presencia en el síndrome El hallazgo de un promedio de maníaco: el análisis factorial no repor-edad relativamente alto en la mues- tó valores altos de unicidad para lostra de pacientes estudiada (37 años) síntomas depresivos y el escalamientoparece estar reflejando el hecho de multidimensional los involucra en laque la evaluación se practicó en parte central del eje correspondienteservicios de urgencias y hospitaliza- a la dimensión dos.ción psiquiátricas; es sabido que los En este mismo sentido, estudiosepisodios iniciales de la enfermedad previos han cuestionado la actualbipolar tienen un inicio más tempra- división entre trastornos bipolares yno, pero no es frecuente la consulta trastornos depresivos (28); incluso,en las crisis iniciales de la enferme- la dimensión depresiva en el síndro-dad. Lo anterior puede estar repre- me maníaco ha sido propuesta porsentando una muestra de pacientes algunos autores (29). Lo anteriorcon recaídas y mayor frecuencia sugiere que el dominio de depresiónde síntomas graves, más que con es parte constitutiva del síndrome yepisodios iniciales de enfermedad que los síntomas depresivos deberíany síntomas menos desadaptativos. explorarse sistemáticamente en losHaber encontrado que la frecuencia pacientes con episodios maníacos.de mujeres es mayor dentro de la Los resultados del análisis fac-muestra estudiada puede corres- torial mostraron que los dominiosponder al hecho de que la selección representados fueron similares ade pacientes no se efectuó mediante estudios preliminares en nues-métodos probabilísticos, aunque tro país (15-17), así como a los de Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 2 / 2010 247
    • Rangel O., Sánchez R.otros autores, por ejemplo Disalver, La hipersexualidad aparece comoGonzález-Pinto, Akiskal (1,3,29-31), un síntoma relativamente aislado,donde se obtuvo la activación motora lo cual cuestiona su validez comocomo uno de los factores centrales elemento constitutivo del síndrome.dentro del síndrome maníaco. Se han Probablemente se deban evaluarreportado diferentes estructuras fac- otras condiciones relacionadas contoriales del síndrome maníaco, entre la euforia o el hedonismo, de laslas cuales se destacan la activación, cuales la hipersexualidad sería unala disforia y el hedonismo (30), pero expresión.no los dominios relacionados con La utilización del escalamientoeuforia ni irritabilidad. Lo anterior multidimensional permite resumircuestiona la validez y confiabilidad de estructuras complejas en pocas di-los sistemas de clasificación vigentes, mensiones, lo cual es de utilidad paraen los cuales los síntomas afectivos comprender cómo se interrelacionanse consideran eje central del diag- los componentes de un constructo ynóstico del síndrome maníaco. para dilucidar sus variables latentes. En relación con los hallazgos En el caso del presente estudio, ladel escalamiento multidimensional técnica sugiere que, en un grupo dese destaca lo siguiente: pacientes maníacos con predominio Los síntomas centrales consti- de síntomas graves, los elementostutivos del síndrome son el aumento centrales del síndrome son aumentode la intencionalidad motora y las de conducta motora intencionada yalteraciones en el juicio. Esto con- alteraciones en el juicio. También,cuerda con algunos estudios que sugiere que aunque los síntomashan mostrado que la hiperactivi- afectivos (depresión, manía, irritabili-dad dirigida a metas es un sínto- dad) son constitutivos del síndrome,ma tan importante o más que los no son los más importantes, y querelacionados con efecto eufórico o los relacionados con activación sonirritable (32). Las alteraciones en el los más representativos de éste. Eljuicio reflejan las características de hallazgo de síntomas depresivosla muestra estudiada (pacientes que indicaría que es importante evaluarasisten a consulta de urgencias u su presencia ante cualquier pacientehospitalización psiquiátrica). con sintomatología maníaca, hipo- El dominio de activación se en- maníaca o mixta.cuentra bien representado en la Los hallazgos obtenidos sumi-estructura bidimensional, lo que nistran información que puede serpuede ser un elemento a favor de la de utilidad para ampliar y ajustar losvalidez de dicho factor latente. criterios diagnósticos del síndrome Los síntomas afectivos no son maníaco establecidos en los siste-centrales en la conformación del mas de clasificación vigentes para lasíndrome. práctica clínica diaria. No obstante,248 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 2 / 2010
    • Estudio de la estructura latente del síndrome maníaco mediante técnicas de escalamiento multidimensionaldeben realizarse más trabajos dentro zed clinical trial participants. J Affectde la misma línea de investigación, Disord. 2001;67(1-3):123-32. 5. Strauss JS. A comprehensive appro-en los cuales se realice análisis es- ach to psychiatric diagnosis. Am Jtratificado de acuerdo con el tiempo Psychiatry. 1975;132(11):1193-7.de evolución de la enfermedad y el 6. Murphy DL, Beigel A, Weingartner H, Bunney WE, Jr. The quantitation ofnúmero de episodios presentados. manic behavior. Mod Probl Pharma- Como se expuso, la población es- copsychiatry. 1974;7(0):203-20.tudiada no corresponde a pacientes 7. Petterson U, Fyrö B, Sedvall G. A new scale for the longitudinal rating ofcon fases iniciales de enfermedad, lo manic states. Acta Psychiatr Scand.que implica que ha tenido un mayor 1973;49(3):248-56.tiempo de evolución y que ha sido 8. Blackburn IM, Loudon JB, Ashworth CM. A new scale for measuring mania.tratada con múltiples medicaciones, Psychol Med. 1977;7(3):453-8.incluidos antipsicóticos; este tipo de 9. Young RC, Biggs JT, Ziegler VE, Meyerintervenciones puede alterar la ex- DA. A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity. Br J Psychiatry.presión o modulación afectiva, y ello 1978;133:429-35.puede ser una fuente de sesgo por 10. Bech P, Rafaelsen OJ, Kramp P,tenerse en cuenta en este estudio. Bolwig TG. The mania rating scale: scale construction and inter-observer agreement. Neuropharmacology. Agradecimientos 1978;17(6):430-1. 11. Brierley CE, Szabadi E, Rix KJ, Brad-A la Universidad Nacional de Colombia shaw CM. The Manchester Nurse Ra- ting Scales for the daily simultaneouspor el apoyo financiero aportado para assessment of depressive and manicel presente estudio. ward behaviours. J Affect Disord. 1988;15(1):45-54. 12. Altman EG, Hedeker DR, Janicak Referencias PG, Peterson JL, Davis JM. The Clinician-Administered Rating Scale1. Akiskal HS, Azorin JM, Hantouche EG. for Mania (CARS-M): development, Proposed multidimensional structu- reliability, and validity. Biol Psychiatry. re of mania: beyond the euphoric- 1994;36(2):124-34. dysphoric dichotomy. J Affect Disord. 13. Gupta SC, Sinha VK, Praharaj SK, 2003;73(1-2):7-18. Gandotra S. Factor structure of manic2. Cassidy F, Forest K, Murry E, Carroll symptoms. Aust N Z J Psychiatry. BJ. A factor analysis of the signs 2009;43(12):1141-6. and symptoms of mania. Arch Gen 14 Henry C, M’Bailara K, Poinsot R, Falis- Psychiatry.1998;55(1):27-32. sard B. Construction and validation of3. Dilsaver SC, Chen YR, Shoaib AM, a dimensional scale for mood disor- Swann AC. Phenomenology of mania: ders: multidimensional assessment of evidence for distinct depressed, dys- thymic states (MAThyS). Encephale. phoric, and euphoric presentations. 2007;33(5):768-74. Am J Psychiatry. 1999;156(3):426-30. 15 Rosero N, Sanchez R, Martin E. Sín-4. Swann AC, Janicak PL, Calabrese JR, drome maniaco. Determinación de Bowden CL, Dilsaver SC, Morris DD, su estructura factorial. Rev Colomb et al. Structure of mania: depressive, Psiquiatr. 2000;29(1):49-58. irritable, and psychotic clusters with 16 Sánchez R, Jaramillo L, Gómez C. different retrospectively-assessed Desarrollo y validación de una escala course patterns of illness in randomi- para medir síntomas maníacos: Escala Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 2 / 2010 249
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