Episodio psicótico breve y trastorno limítrofe de                      personalidad                                       ...
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Episodio psicótico breve y trastorno limítrofe de personalidad dr. scarfo

  1. 1. Episodio psicótico breve y trastorno limítrofe de personalidad Sebastián Pablo Scarfo1 Alcmeon, Revista Argentina de Clínica sión y entendimiento desde la fisiopatogenia a Neuropsiquiátrica, vol. 15, Nº 4, julio de 2009, los valores agregados del entorno desde lo págs. 268 a 287. sociocultural e histórico. Uno de los planteos que en particular me Al iniciar la formación en nuestra espe- llaman la atención y que es el motivo del si- cialidad entendemos a la misma como un cam- guiente trabajo, es la naturaleza de cuadros po sin certezas dentro de una disciplina que psicóticos de breve duración y con restitución se ejerce aun hoy como un arte, dentro de su ad integrum, aun en forma independiente del categoría de ciencia. La atracción misma de tratamiento farmacológico, situación que en esta situación es la que genera en la mayoría si es única dentro de la esfera de padecimien- de nosotros, el ímpetu de tomar cada caso tos psicóticos, presentándose en la actualidad como un proceso de investigación, de análi- con más frecuencia dentro de trastornos de sis, más allá de las constancias que nos ayu- personalidad o bajo el diagnóstico de trastor- den a identificar cada cuadro y contando siem- no Esquizoafectivo. pre con la noción de que el continente de di- Cabe aclarar la diferencia con respecto a cho cuadro es un ser humano. los fenómenos que forman parte de cuadros En el universo de conceptos, datos, infor- ya preestablecidos como los accesos de ma- mación que se abrió a nuestra percepción al nía de los trastornos bipolares, las alucinosis momento de ingresar al hospital solamente de origen clínico o tóxico, o la desorganiza- pude -con la escasa formación previa- dife- ción de conductas de cuadros demenciales u renciar los polos clásicos de Neurosis vs. Psi- orgánicos. cosis, entendiendo la naturaleza limitante de Divido el siguiente trabajo empezando con la última tanto por la incapacidad que genera lo que actualmente conocemos como Episo- en el aspecto cognitivo, con impacto en la auto dio psicótico breve y Trastorno Esquizoafec- validez en conjunto con el estigma social que tivo en el marco poco contenedor del DSM representa, deviniendo en los casos más gra- IV, pasando por referencias históricas del mis- ves en la exclusión del resto de la sociedad. mo, implicancias neurobiológicas y psicoana- El desarrollo de incertidumbres se multi- líticas, la relación con los trastornos de perso- plica con el avance de la ciencia respondien- nalidad y con las Psicosis cicloides, culminan- do planteos que permiten una mayor compren- do con un caso clínico y las conclusiones. 1 Médico M.N. 111844 / M.P. 227999. Tel: 42257486. Curso Superior de Psiquiatría. Unidad del Hospital Braulio Moyano. Concurrente de 5º.SINTITUL-2 268 18/07/2009, 8:38
  2. 2. Episodio psicótico breve...., S.P. Scarfo 269 Episodio psicótico breve y trastorno dosis de inicio, representando una diskinesia esquizoafectivo DSMIV aguda que sede a la suspensión del fármaco, es raro registrar mediante esta medida un in- Sin la intención de solamente transcribir el cremento o reactivación de síntomas, por lo contenido del manual, daré por sentado los con- que podríamos suponer que la hiperactividad ceptos básicos para centrar la atención en íte- dopaminergica disminuye, incrementándose el ms particulares con el fin de explorar el punto efecto bloqueante de los neurolépticos en la de vista que se expone en la descripción de vía negro-estriatal. dicho fenómeno. En la codificación encontramos 3 diferen- De por sí, no es mucho lo que contiene el cias sustanciales: citado manual sobre este fenómeno, siendo - Con desencadenante(s) grave(s) una breve reseña dentro de los padecimien- - Sin desencadenante(s) tos psicóticos. La inclusión determina una es- - De inicio en el posparto. pecie de fenómeno en donde se excluyen ele- Cuando se pueden identificar uno o más mentos externos que puedan explicar la apa- elementos que pueden considerarse como al- rición de similar sintomatología, descartando tamente estresantes (teniendo en cuenta el el diagnóstico de otros padecimientos psicóti- umbral de estrés en cada persona y cada cul- cos como así también de causas clínicas. tura) se relaciona dicho evento con la apari- La utilidad operativa del manual en ejes ción de síntomas psicóticos. En este caso ha- hace que pueda ser acompañado de otros diag- blamos de lo que se conoce como reacción nósticos por fuera de la psicosis, observando psicótica breve. El elemento desencadenante con frecuencia un eje dos en trastornos de impresiona al sujeto llevándolo más hacia una personalidad del clúster b. desorganización de conductas y pensamiento El tiempo determinado para el episodio que a una ideación delirante sistematizada, es psicótico breve es entre un día y menos de 1 decir la respuesta a un elemento traumático mes, en esta temporalidad no se extiende a facilita la acción inespecífica, aunque también explicar la posibilidad de intervalos interlúci- puede darse la inhibición. Esto tiene que ver dos ni el tipo de progresión sintomatológica. desde donde parte el estimulo. En la clínica los síntomas pueden tener una En contrapartida con lo anterior la falta de resolución rápida con o sin tratamiento far- desencadenante es de acuerdo a la observa- macológico, se utilizan los mismos de acuer- ción de un tercero; el estímulo puede existir do a la gravedad o el riesgo que pueda gene- pero no tener significancia aparente pero sí al rar al paciente. En la práctica habitual, al no fin para quien lo impresiona. También puede haber un antecedente claro y por no descar- ser que el elemento desencadenante parta de tar un diagnóstico más ominoso, se suele usar estímulos internos fuera del alcance de un neurolépticos y observación cercana y perti- observador, estos estímulos serían parte de lo nente, ya sea en forma ambulatoria o por in- que puede iniciar una ideación delirante pu- ternación. diendo devenir en alucinaciones. Como co- Cuando disminuye la sintomatología psicó- mente previamente esto no es excluyente y tica (delirios, alucinaciones) se suele obser- simplemente responde a observaciones per- var en paralelo efectos extra piramidales a la sonales por la clínica.SINTITUL-2 269 18/07/2009, 8:38
  3. 3. 270 ALCMEON, 60, año XVIII, vol. 15, Nº 4, julio de 2009 De todas maneras en lo personal pienso sodios psicóticos breves, sería que en la evo- que el estimulo siempre existe, la falta de des- lución tiene que existir una continuación sin- encadenante es sólo una apreciación externa, tomática. No deja de alguna manera de eva- que sirve sólo como elemento de clasificación dir la especulación de la historia natural de un con el fin de simplificar. Si no existiera tal es- cuadro de personalidad con una base afecti- timulo podríamos unificar el concepto de epi- va distímica y con episodios psicóticos reacti- sodio psicótico sin desencadenante con las vos. crisis epilépticas parciales simples y comple- Sin extendernos más al respecto, cerra- jas de foco temporal, por el carácter paroxís- mos con la noción de lo que este padecimien- tico y espontáneo, teniendo en cuenta que son to significa, en lo operativo del uso del ma- dos cuadros diferentes. La naturaleza de di- nual, como un eslabón en el eje que describe cho estímulo es lo aportado por la percepción fenomenológicamente la aparición de estos particular del paciente, en un momento o con- síntomas sin caer en el diagnóstico de una texto especifico, que puede tener significan- psicosis específica. cía pobre para el entorno, podemos conside- A continuación y en forma breve pasamos rar también que tales estímulos pueden ser una revisión a la clasificación de los cuadros internos (que partan de la realidad psíquica hasta aquí descriptos, bajo los ítems del DSM del sujeto). IV TR: La tercera clasificación nombra la reac- ción posterior al parto, pudiendo ser clasifica- Criterios para el diagnóstico de F20.8 da dentro de las reacciones con desencade- Trastorno esquizofreniforme (295.40) nante, no por lo traumático pero sí por lo sig- CIE-10 nificante, considerando los cambios físicos, A. Se cumplen los Criterios A, D y E para endocrinológicos y neurobiológicos, junto con la esquizofrenia. la resignificación que implica a una mujer traer B. Un episodio del trastorno (incluidas las una vida al mundo. fases prodrómica, activa y residual) dura al En lo que respecta al trastorno esqui- menos 1 mes, pero menos de 6 meses. (Cuan- zoafectivo, el cuadro parecería más la estra- do el diagnóstico debe hacerse sin esperar a tificación entre la psicosis esquizofrénicas y la remisión, se calificará como "provisional".) las psicosis afectivas, es tal vez por eso la Especificar si: falta de una identidad clara en este manual, Sin características de buen pronósti- ya que se incluye dentro del apartado de los co trastornos psicóticos, pero en su clasificación Con características de buen pronósti- se apunta a un subtipo bipolar y otro depresi- co: indicadas por dos (o más) de los siguien- vo. En el CIE 10 también se aparta a este tes ítems: cuadro dentro de los trastornos esquizofréni- 1. Inicio de síntomas psicóticos acusados cos pero aclarando que no se sabe aún la re- dentro de las primeras 4 semanas del primer lación con los trastornos de humor típicos o cambio importante en el comportamiento o en los trastornos esquizofrénicos. la actividad habitual. Una de las características distintivas en- 2. Confusión o perplejidad a lo largo del tre la similitud del cuadro agudo con los epi- episodio psicótico.SINTITUL-2 270 18/07/2009, 8:38
  4. 4. Episodio psicótico breve...., S.P. Scarfo 271 3. Buena actividad social y laboral premór- Criterios para el diagnóstico de F60.3 bida. Trastorno límite de la personalidad 4. Ausencia de aplanamiento o embota- (301.83) CIE-10 miento afectivos. Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la Criterios para el diagnóstico de F25.x efectividad, y una notable impulsividad, que Trastorno esquizoafectivo (295.70) comienzan al principio de la edad adulta y se CIE-10 dan en diversos contextos, como lo indican A. Un período continuo de enfermedad cinco (o más) de los siguientes ítems: durante el que se presenta en algún momento 1. Esfuerzos frenéticos para evitar un aban- un episodio depresivo mayor, maníaco o mix- dono real o imaginado. Nota: No incluir los to, simultáneamente con síntomas que cum- comportamientos suicidas o de automutilación plen el Criterio A para la esquizofrenia. que se recogen en el Criterio 5. Nota: El episodio depresivo mayor debe 2. Un patrón de relaciones interpersona- incluir el Criterio A1: estado de ánimo depre- les inestables e intensas caracterizado por la sivo. alternancia entre los extremos de idealización B. Durante el mismo período de enferme- y devaluación. dad ha habido ideas delirantes o alucinacio- 3. Alteración de la identidad: autoimagen nes durante al menos 2 semanas en ausencia o sentido de sí mismo acusada y persistente- de síntomas afectivos acusados. mente inestable. C. Los síntomas que cumplen los criterios 4. Impulsividad en al menos dos áreas, que para un episodio de alteración del estado de es potencialmente dañina para sí mismo (por ánimo están presentes durante una parte sus- ejemplo, gastos, sexo, abuso de sustancias, tancial del total de la duración de las fases conducción temeraria, atracones de comida). activa y residual de la enfermedad. Nota: No incluir los comportamientos suici- D. La alteración no es debida a los efec- das o de automutilación que se recogen en el tos fisiológicos directos de alguna sustancia Criterio 5. (por ejemplo, una droga de abuso o un medi- 5. Comportamientos, intentos o amenazas camento) o a enfermedad médica. suicidas recurrentes, o comportamiento de Codificación basada en tipo: automutilación. .0 Tipo bipolar: si la alteración incluye un 6. Inestabilidad afectiva debida a una no- episodio maníaco o mixto (o un episodio ma- table reactividad del estado de ánimo (por níaco o mixto y episodios depresivos mayo- ejemplo, episodios de intensa disforia, irritabi- res) lidad o ansiedad, que suelen durar unas horas .1 Tipo depresivo: si la alteración sólo in- y rara vez unos días). cluye episodios depresivos mayores 7. Sentimientos crónicos de vacío. 8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (por ejemplo, muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).SINTITUL-2 271 18/07/2009, 8:38
  5. 5. 272 ALCMEON, 60, año XVIII, vol. 15, Nº 4, julio de 2009 9. Ideación paranoide transitoria relacio- encontramos elementos alucinatorios en com- nada con el estrés o síntomas disociativos gra- pañía de una productividad delirante de tipo ves. polimorfa. Dicho curso delirante es descrito con un curso agudo o subagudo, de carácter Cuadro Psicótico Breve y Cuadro polimorfo, con agitación psicomotriz y una Esquizoafectivo. Antecedentes marcada productividad alucinatoria. históricos El estado delirante se instala en forma agu- da representando un la clínica un quiebre del Cuando hablamos actualmente de cuadros estado emocional, experiencia vivida y con- psicóticos incluimos síntomas cardinales como: ductas habituales del paciente. El delirio de - Delirios estos cuadros se caracteriza como dijimos por: - Alucinaciones - Polimorfismo de temas: en donde pue- - Perdida del sentido de realidad den surgir elementos reivindicativos, de - Defecto omnipotencia o grandeza. La observación de dichos cuadros en di- - Polimorfismo de sus mecanismos: en ferentes contextos históricos, no sólo se en- donde priman ilusiones, intuiciones, alteracio- focó la atención del porque de la perdida de nes de la sensopersepcion. razón, sino también el hasta cuándo de dicha - Ausencia de organización: No presenta perdida. El desarrollo de teorías que trataron un orden interpretativo. y aún tratan de explicar el porque de dichos - Intensidad en la que se impone en la con- padecimientos marcan como pauta también ciencia de un sujeto. la irreversibilidad de los cuadros psicóticos, Tenemos que tener en cuenta que dentro con el consiguiente cuadro defectual. Queda- de esta descripción se encontraban fenóme- ron por ende marginados aquellos cuadros que nos secundarios a elementos tóxicos o pade- en su constitución presentaban una brevedad cimientos clínicos, dado a que en muchos ca- en sus episodios, su completa remisión sin sos esta sintomatología era la primera en ma- defecto y la influencia de factores externos nifestarse, a su vez, el carácter reversible de desencadenantes. los mismos marcaban su pertenencia en este Entre la descripción clásica de dichos cua- cuadro. En el lenguaje cotidiano de nuestra dros tenemos: profesión se lo utiliza el termino Bouffe deli- - "bouffees delirantes" rante para describir un estado en un cuadro - Trastorno esquizofreniforme preestablecido, independientemente que se - Trastorno esquizoafectivo trate de una esquizofrenia como de un cuadro - Psicosis cicloides de origen clínico, siendo de poco uso en la - Psicosis puerperales formalidad como elemento o cuadro en sí mis- mo. Bouffees Delirantes En su desarrollo tenemos como factores El termino "bouffe delirante" pertenece a de pronóstico favorable su relación con fac- la psiquiatría francesa, desarrollado por Mo- tores desencadenantes, adecuada personali- rel, en su teoría de la "degeneración". Descri- dad premórbida, y como factores desfavora- be aquellos fenómenos de curso agudo, con bles todas aquellas condiciones que puedan una marcada riqueza sintomática, en donde perpetuar su cuadro como las toxicomanías,SINTITUL-2 272 18/07/2009, 8:38
  6. 6. Episodio psicótico breve...., S.P. Scarfo 273 personalidad mal constituida replegada o es- Trastorno Esquizoafectivo quizoide. De esta manera la relación del cua- Jacob Kasain publicó en 1933 un trabajo dro con los elementos característicos de la en donde observó en nueve pacientes de sexo personalidad fue una pauta observada y des- femenino, adolescentes o adultas jóvenes, un cripta en la conformación del cuadro. cuadro de inicio agudo en relación con ele- mentos desencadenantes, que fusionaba sín- Cuadros Esquizofreniformes tomas afectivos y esquizofrénicos, de pocas La inclusión de cuadros psicóticos agudos semanas a meses de duración y de completa diferentes a la esquizofrenia se inicia en el recuperación, pero con tendencia a la recidi- planteo de Langfeldt (1939) en los llamados va, dicho cuadro fue denominada como psi- cuadros esquizofreniformes, nombrados tam- cosis esquizoafectiva aguda (acute schi- bién en la escuela escandinava por Eitinger, zoaffective psychosis). El primer manual de Stromgren, Staehelin y Rohr. Bajo esta con- diagnóstico DSM-I en 1952 y posteriormente cepción se habla de dos tipos de esquizofre- el DSM-II en 1968, ubicaron al trastorno como nias, una verdaderas que corresponderían las un subtipo de la esquizofrenia, permanecien- tres cuartas partes de las esquizofrenias ha- do en los manuales actuales dentro del capí- bituales, y las enfermedades esquizofrenifor- tulo de la esquizofrenia, teniendo poca rela- mes, que abarcaría el cuarto restante, evolu- ción con lo que Kasain describió en la clínica cionando estos últimos a la remisión absoluta de estos cuadros. de síntomas. Las características de las enti- El RCD (Research Diagnostic Criteria) en dades esquizofreniformes son muy similares 1975 dividió al trastorno esquizoafectivo en a los "Bouffees delirantes" y las psicosis ci- un subtipo esquizofrénico y otro afectivo que cloides en los siguientes aspectos: se acerca al actual diagnóstico de depresión - Factor precipitante. psicótica. Más cercano a nuestra actualidad - Inicio agudo. y mediante una revisión histórica se trata de - Cierto grado de confusión o perplejidad. explicar a este fenómeno como una continui- - Síntomas timicos dad de la psicosis esquizofrénica y el trastor- - Restitución ad integrum no bipolar. Stromgren, usando los criterios de Langfel- En la clínica actual y más allá de la clasifi- dt, comprueba que hay una diferencia en los cación formal del DSM-IV TR que no llega a papeles genéticos: las psicosis esquizofreni- contener el cuadro, es difícil encontrarle una forme no difiere con la población general en identidad definida, más aún con la ampliación lo que respecta a los antecedentes de psico- del espectro bipolar. sis en una línea de familia. De la formulación de Langfeldt se extien- Psicosis Cicloides de en el DSM IV la definición de "trastorno El termino psicosis cicloide fue creado por esquizofreniforme" como episodios de simila- C. Kleist y posteriormente desarrollado por res características que la esquizofrenia que Karl Leonhard, como una de las cuatro for- duran de 1 a 6 meses, sin la presencia de de- mas de psicosis que enumera en su clasifica- terioro social o laboral, quedando como "epi- ción. Previamente Wernicke (1900) describió sodio psicotico breve" si dura menos de un la psicosis de motilidad pero incluida dentro mes.SINTITUL-2 273 18/07/2009, 8:38
  7. 7. 274 ALCMEON, 60, año XVIII, vol. 15, Nº 4, julio de 2009 de las catatonías periódicas, en el caso de la Pasamos a exponer una serie de elemen- psicosis confucional aparece como "alopsico- tos que se presentan en el TLP: sis maniaca periódica" o también como esta- - Distimia/Depresión do confucional agitado y la psicosis comfu- - Impulsividad cional inhibida dentro de una noción de "aci- - Trastornos de alimentación nesia intrapsiquica". - Trastorno del sueño Kleist denomino "psicosis de revelación" a - Rigidez de pensamiento con falta de to- las psicosis de angustia y felicidad, dentro de lerancia a las frustraciones sus "psicosis marginales paranoides" a la psi- -Episodios psicóticos breves cosis de la motilidad, y como "psicosis margi- Como primer punto tenemos los cuadros nales cicloides" a la psicosis confucional. Des- que se juegan en la esfera afectiva, que en la de la perspectiva histórica Jablensky (2001) gran mayoría de los casos pertenece a la de- confirmo que por la clínica y evolución, la re- manda de los pacientes con trastornos de per- lación entre las psicosis cicloides y las sonalidad. bouffess delirantes como entidades que co- Al observar los aspectos neurobiológicos rresponden a un mismo cuadro, debiendo ser de la depresión, tenemos que tener en cuenta reconocida por la próxima revisión del CIE y la dinámica del sistema límbico. En el proce- el DSMIV. samiento de las emociones interviene como sabemos la amígdala, el hipocampo, el tála- Neurobiologia, implicancias del mo, el hipotálamo y la corteza prefrontal, en- neurodesarrollo del sistema límbico, tre las regiones mas destacadas. coordinación funcional y vías Comenzamos a describir el inicio del pro- comprometidas cesado de la información, para que en su de- fecto podamos explicar su correlación con la Explicar los elementos neurobiológicos clínica. comprometidos en este cuadro no es tarea fácil Los estímulos que impactan en por nues- ni precisa, teniendo en cuenta que los eventos tros órganos sensoriales pasan por el tálamo, que definen el cuadro representan una multi- proyectándose primero a las áreas iniciales plicidad de vías que actúan en paralelo, sien- de procesamiento cortical. do el estudio de las mismas parcialmente con- - Somatosensitiva (circunvolución poscen- clusivo, no sólo en este cuadro sino también tral del lóbulo parietal). desde el funcionamiento normal a los cuadros - Visual (bordes de la cisura calcarína del psicóticos y afectivos. lóbulo occipital). Para tratar de extraer elementos que nos - Auditiva (circunvolución de Helsch del permita dilucidar el fenómeno de los episo- lóbulo temporal). dios psicóticos breves dentro del contexto del La vía olfatoria no utiliza el tálamo como trastorno limítrofe, a partir de la neurobiolo- estación de procesado de información. Estas gía, tenemos que comenzar por explicar la cortezas a su vez proyectan hacia las áreas naturaleza de este último fenómeno, contem- de asociación unimodal: plando a su vez la estrecha relación con otros - Somatosensitiva: parte posterior del ló- cuadros más estudiados. bulo parietal.SINTITUL-2 274 18/07/2009, 8:38
  8. 8. Episodio psicótico breve...., S.P. Scarfo 275 - Visual: Superficie inferolateral de los ló- respuesta de escape o defensa, dependiendo bulos occipital y temporal. de la activación de la región ventral o dorsal - Auditiva: circunvolución temporal supe- respectivamente. rior. La vía directa permite también una ade- Y posteriormente la señalización es nue- cuada preparación de la información para vamente proyectada las áreas de asociación centros corticales superiores. A su vez desde multidonal: la corteza prefrontal tenemos regiones que - Área de asociación posterior: región pa- estimulan o inhiben las respuestas disparadas rieto-temporo-occipital. por la amígdala (CPF ventromedial inhibe y la - Área de asociación límbica. dorsolateral se relaciona con la memoria de - Corteza prefrontal. procedimiento o acción). Luego de este procesado, el cual se reali- Tomando en cuenta esta introducción co- za en forma simultanea para la multiplicidad menzamos a tratar de definir los defectos en- de estímulos a los que puede ser impresiona- contrados en el trastorno limítrofe de perso- do el sistema nervioso de un individuo, junto nalidad y por ende su relación con la apari- con la evaluación límbica el cual otorga un ción de episodios psicóticos breves. carácter emocional, se ponen en juego los ele- Como referimos previamente, el cuadro de mentos ejecutivos que son los que responden personalidad limítrofe se encuentra en la ma- en consecuencia a dichos estímulos. yoría de los casos como comorbilidad de tras- En el procesado de la información el tála- tornos afectivos, trastornos en el control de mo no juega un rol de mera estación de rele- impulsos, trastornos de alimentación y adic- vo, es un filtro de la información somato-sen- ciones. Tomando como base los dos primeros sitiva que permita la adecuada selección de ítems como posible determinante en la clínica estímulos para una efectiva respuesta y re- podemos realizar un conjunto interesante de gistro. observaciones. Tenemos que tener en cuenta que la llega- En la clínica de la depresión se describe el da de los estímulos a la amígdala pueden ser efecto que genera la disminución en la expre- por dos vías, una directa desde el tálamo, el sión de factores neuroprotectores (BDNF~B- cual permite una activación de la misma en ciclina-2) con la consiguiente disminución en 300 mseg y una indirecta más lenta pero alta- el mantenimiento de las prolongaciones den- mente procesada. dríticas y por ende la disminución de la flexi- La activación de la vía directa permite la bilidad sináptica del sistema nervioso en su preparación del organismo en respuesta de conjunto. La repercusión de dicha disminu- situaciones de peligro, mediante las aferen- ción de flexibilidad opera con más intensidad cias hacia el hipotálamo y la relación con la en las áreas de mayor sinaptogenesis. sustancia gris periacueductal. Las aferencias El procesado de información con la consi- al hipotálamo permiten tanto el desarrollo de guiente respuesta motriz, humoral en paralelo conductas predeterminadas, como la respuesta con la fijación de la experiencia requiere la hormonal mediante la liberación de CRH. Por coordinación de las vías involucradas junto con otra parte las aferencias a la sustancia gris un adecuado tono sináptico, encontrándose periacueductal puede generar freezing o una dichos procesos en intima relación con losSINTITUL-2 275 18/07/2009, 8:38
  9. 9. 276 ALCMEON, 60, año XVIII, vol. 15, Nº 4, julio de 2009 factores que determinan la integridad del soma coordinación en el núcleo accumbens, que a neuronal y sus prolongaciones. Los factores su vez sobre-estimularía ciertas regiones im- neuroprotectores (BDNF~B-ciclina-2) inhiben plicadas en el procesamiento de la informa- la acción de enzimas proapoptoticas, modu- ción de los sentidos contribuyendo a los sínto- lando las corrientes de calcio intracelulares, mas positivos de la esquizofrenia (alucinacio- disminuyendo también la generación de radi- nes, delirios, pensamientos incoherentes. cales libres por parte de la mitocondrias. Sin la adecuada activación amigdalina, se Las áreas de mayor plasticidad del siste- obtendría en consecuencia a un estímulo del ma nervioso central son: hipotálamo con la consecuente liberación de - Giro dentado del Hipocampo. CRH, perpetuando el daño hipocampal. - Capa granulosa del cerebelo. La sobreactivación amigdalina por la an- - Bulbo olfatorio. teriormente mencionada vía directa en defecto Con respecto del Hipocampo vemos que con la vía indirecta, regulada por el feedback su función junto con la corteza entorrinal es la con los comandos corticales superiores, de- génesis de la memoria declarativa, formando termina incordinada respuesta de freezing, parte también de la red que conforma las vías ataque o huida ante los eventos considerados mesolimbicas, en correspondencia de la me- adversos o relevantes, pudiendo ser los mis- moria implícita. mos objetivamente insignificantes. Esta inco- La neurogenesis en esta zona participaría ordinación alteraría la adecuada función de en el clearance de trazas de memoria, dejan- filtro de información talámica pudiendo deve- do al Hipocampo en condiciones de generar nir en una atención incrementada a estímulos nuevas trazas de memoria. A su vez el hipo- irrelevantes. campo interviene en la relación de elementos Si tenemos una psiquis expuesta a un cua- nuevos con los guardados. De esta manera dro afectivo crónico que determina un efecto una función rígida del hipocampo establece deletéreo en el mantenimiento de la neuroge- una incoordinación de la actividad amigdali- nesis y sinaptogenesis llevando a una menor na, la cual interviene en el componente emo- flexibilidad y plasticidad del sistema nervioso cional implícito. central, obtenemos como resultado un terre- Especial relevancia tienen las conexiones no de base para la disfuncionalidad de varias con el núcleo acumbens, debido a que este vías. El mismo resultado se obtendría si dicho núcleo recibe e integra información que le lle- elemento deletéreo se generara por un inade- ga desde amígdala, hipocampo, corteza en- cuado desarrollo de tales redes neuronales en torhinal, corteza cingular anterior y partes del consecuencia de una predisposición genética, lóbulo temporal. Parece ser que las proyec- o por fenómenos de neurogenesis temprana ciones mesolímbicas dopaminérgicas hacia el en la vida intrauterina como en los primeros accumbens regulan la entrada de información años de vida. hacia este núcleo y en consecuencia influye En el trastorno limítrofe de personalidad en las proyecciones de este núcleo hacía pá- los cuadros psicóticos breves responden casi lido ventral, hipotálamo, corteza cingular y los siempre a elementos desencadenantes. Cuan- lóbulos frontales. La falta de regulación de do un elemento cumple un efecto de noxa, las vías dopaminérgicas provocarían una des- logrando un sobrestímulo que supera el um-SINTITUL-2 276 18/07/2009, 8:38
  10. 10. Episodio psicótico breve...., S.P. Scarfo 277 bral de tolerancia, la respuesta orgánica va a que se transforma en noxa, esto es lo que ser desadaptativa, llevando en la clínica a la podemos observar en el trastorno por estrés aparición de fenómenos que identificamos postraumático. Ahora si dicha noxa, que como como psicóticos. dijimos se puede poner en manifiesto desde la Desde la hipótesis del modelo neurobioló- realidad psíquica como objetiva del sujeto, se gico de Carlsson en los años 50 del siglo pa- funde con una predisposición orgánica o con sado, hasta la descripción detallada a princi- la limitación que corresponde a un aparato pios de los 90, se llego a la conclusión del rol psíquico que no posee la capacidad de hacer primordial que la relación del estriado y el tá- frente a la magnitud relativa o absoluta de un lamo con respecto a la información que se conflicto. proyecta a la corteza en fisiopatología de la Otro elemento a destacar es la correla- esquizofrenia. El disvalance entre la libera- ción de los cuadros afectivos crónicos (disti- ción tónica y fasica de la Dopamina producto mias) que son acompañantes en muchos ca- de un déficit en la activación de vías glutami- sos de estas reacciones. La declinación del nergicas llevaría a una mayor liberación del hipocampo como resultante podría participar estriado al tálamo, de estímulos irrelevantes de este fenómeno. Es sabido que la corteza hacia la corteza, dando en consecuencia la prefrontal y el hipocampo se encuentran dis- productividad psicótica. minuidos en su volumen en la psicosis, por su ¿Cómo podríamos entonces explicar el parte en los cuadros afectivos el hipocampo estrato neurobiológico de los episodios psicó- se ve disminuido en su volumen en los cua- ticos breves? Teniendo sólo la observación de dros afectivos crónicos y en su funcionalidad, la información descripta, trataremos de desa- resultados observados en lo SPET. rrollar preguntas que puedan ser constructi- Estudios por daño selectivo en el hipocam- vas, en lugar de afirmar falsas certezas. po región ventral (región de mayor plastici- Por un lado tenemos a una noxa, un siste- dad neuronal) de ratones neonatos se corre- ma nervioso con resultante a una sintomato- lacionaron con hiperactividad dopaminergica logía. Cuando un elemento tanto de la reali- mesolimbica y nigroestriatal durante la vida dad objetiva o psíquica de un sujeto supera adulta (Lipska y Weinberger). Debido a esto, las herramientas que posee la psiquis para ¿podría ser en menor escala una predisposi- poder procesarlo, se genera en forma inevita- ción a reacciones psicóticas sin caer de lleno ble una respuesta de escape a la tensión re- en una psicosis? sultante. Esta respuesta se emprende desde Creo que hasta aquí pude buscar el plan- lo más básico de nuestro sistema nervioso teo de mis incertidumbres, será cuestión de buscando la preservación e integridad del su- que sean refutadas o corregidas. jeto, siendo en algunos casos una respuestaSINTITUL-2 277 18/07/2009, 8:38
  11. 11. 278 ALCMEON, 60, año XVIII, vol. 15, Nº 4, julio de 2009 ESTIMULO Bulbo olfatorio Órganos sensitivo s-sensoriales TALAMO AREAS INICIALES DE PROSESAMIENTO S omatosensitivas Auditiva Visual Circunvolución poscentral Bordes de cisura calcarían Circunvolución de Helsch Lóbulo Parietal Lóbulo occipital Lóbulo Temporal Región posterior del lóbulo Superficie inferolatera l Circunvolución Temporal Parietal Lóbulo Occipital y Temporal Superior Áreas de asociación P-T-O Sistema Limbico Corteza Prefrontal Armado e integración de los estímulos Evaluación temporal mnesica Elaboración y afectiva cognitiva - comparación Preparación de la respuesta RE SPUESTA Más allá del principio de placer e de nuestra formación clínica fenomenológica introducción al narcisismo y experiencia empírica. Se pueden homologar algunas constantes Cuando nos introducimos en la lectura de que nos permitan una identificación del cua- las citadas obras de Freud podemos entender dro, siendo más difícil lograr con las mismas la relevancia de las mismas en el trastorno una predicción en su evolución y aun más limítrofe de la personalidad, logrando una pers- descifrar el origen de las mismas. Cabe la pectiva del cuadro que nos permite formular- pregunta de si el cuadro fue similar en el con- nos inquietudes productivas en la compren- texto histórico y social contemporáneo a mu- sión, entendimiento y estudio clínico por fueraSINTITUL-2 278 18/07/2009, 8:38
  12. 12. Episodio psicótico breve...., S.P. Scarfo 279 chos autores y si lo obtenido en la lectura En esta obra, a partir del estudio de la pa- puede trascender a nuestra actualidad. refrenia, se observa como la dirección de la En Más allá del principio del placer nos libido se repliega desde la elección del objeto encontramos con un título que plantea un in- hacia un narcisismo secundario, concluyendo terrogante, con el fin de lograr el entendimien- con un delirio autoreferencial en la paranoia o to de las instancias que hacen a un sujeto te- cuando se repliega en el sujeto mismo en la ner un proceder que parece ir en conflicto con disfuncionalidad de un órgano con una hipo- los objetivos protegidos por dicho principio. condría. Este proceder entonces ¿sería La compulsión Otto Kemberg postula que el narcisismo a la repetición, ergo que fuerza permite su patológico es un componente de la psicopatía, existencia? Se postula la pulsión de muerte. ingresando elementos psicodinámicos en el En nuestro contexto utilizamos este térmi- diagnóstico de la psicopatía. El narcisismo no no en muchas ocasiones para describir con- patológico es consecuencia de una buena evo- ductas o pensamientos autolíticos, pero no ter- lución del Yo, es la aceptación de la realidad, mina de definirse por la linealidad. Esta fuer- en tanto que la realidad puede ser emplazada za no es solo la consecuencia que observa- para satisfacer las necesidades (libido) dirigi- mos (la finalidad tanatica) sino una carencia das hacia el exterior y hacia el objeto. Los o ausencia de conservación de la vida. Dicha sujetos que no han podido realizar bien esta fuerza estaría siempre presente y seria con- formación, el ideal del Yo, por no haber inte- trarrestada. Cuando esta lucha de fuerzas es riorizado suficiente amor y estimación recibi- desigual se repite compulsivamente. Hay tam- do de afuera, muestran unas defensas narci- bién que tener en cuenta que cuando se habla sistas muy fuertes. No se atreven a dirigir su de vida y muerte, se refiere a la misma desde libido hacia objetos exteriores y consiguiente- la realidad psíquica de un individuo. mente se encierran en sí mismos abstenién- Un paciente border repite, en la recrea- dose de recibir, precisamente, de lo que más ción de lasos afectivos patológicos, instancias les falta. traumáticas primarias, se expone, se frustra y El Narcisismo es una etapa o fase nece- se mata, en muchas ocasiones en forma sis- saria para la integridad psíquica de un sujeto temática. La frustración con la realidad in- (yo), es decir somos en primera instancia una crementa su pensamiento tanatico. Es decir fragmentación de pulsiones que se fusionan el vació que genera la frustración da pie para con una finalidad o interés común, permitién- que la pulsión de muerte incline su balanza en donos dirigir posteriormente la fuerza o inves- su favor y de ahí la susceptibilidad a la repeti- tidura libidinal de dichas pulsiones en la elec- ción. ción de un objeto. Abordamos ahora la Introducción al El paciente border al perder la prueba de Narcisismo, nos encontramos nuevamente realidad en un episodio psicotico breve se re- con un término que remeda a una patología y pliega sobre un narcisismo secundario. Du- volvemos a caer en una interpretación limita- rante estas crisis, si bien no hay siempre una da. El término fue utilizado por Freud en el delusión paranoide, lo envuelve en un conflic- estudio de un paciente parafrenico (caso to de su persona vs. el mundo, que se acerca Scheber), no siendo extraña y casual a la re- a lo autoreferencial. También encontramos lación intima del trabajo expuesto.SINTITUL-2 279 18/07/2009, 8:38
  13. 13. 280 ALCMEON, 60, año XVIII, vol. 15, Nº 4, julio de 2009 una descarga en el cuerpo en forma de auto- ro ni un defecto en sus capacidades cogniti- lesiones. vas. Cuando recupera la prueba de realidad y Exponemos mediante la recopilación y sale del episodio continúa con su conflicto en observación del Prof. Dr. Elías Hamra, un la elección del objeto. De esta manera se co- concepto clave en la intima relación de los rrespondería el cuadro a un empobrecimiento cuadros de personalidad y la psicosis. En su yoico, sin llegar a la fragmentación que ob- trabajo de las Psicosis Borderline Agudas servamos en la esquizofrenia, y sin encapsu- expone que: "las psicosis esquizoafectivas agu- larse en un narcisismo secundario. das sólo pueden presentarse en BL; el único episodio psicótico agudo que pueden hacer Trastorno limítrofe de personalidad estos, son las psicosis esquizoafectivas". En el mismo trabajo identifica las pautas Este cuadro en si es abarcativo a un trata- fundamentales que caracterizan a este cua- do que se podría extender más de lo que tra- dro: tamos de contener en este trabajo; significa Síntomas principales: Casi siempre presen- hoy una polémica en cuanto al la definición tes, son: del termino en si. 1) Confucionales. En la clínica se observan una mixturación 2) Salen Rápido ("transient psychosis", de síntomas que combinan angustia con labili- Psicosis Reactivas Breves del DSM III R, dad anímica, impulsividad, baja tolerancia a la DSM IV 1994). frustración, rasgos psicopáticos, de difícil tra- 3) Salen "Solas" (sin tratamiento farma- tamiento y seguimiento, combinándose con cológico, siempre que no haya iatrogénica) consumo de sustancias, fallas en la organiza- (Basili, 1995). ción y proyección personal, pudiendo apare- 4) No dan Defecto Esquizofrénico, ni Yoi- cer también conflictos con su esquema cor- co alguno, a menos que medie iatrogenia (Ba- poral con síntomas de bulimia o anorexia. Bajo sili, 1990 a). esta combinación de síntomas se ve incremen- 5) Diagnóstico Psicoanalítico de Persona- tado no solo la demanda ambulatoria sino tam- lidad BL (Basili, 1990 a). bién la atención aguda con posible internación. 6) Mejoría con Antidepresivos, Litio y An- ¿Por qué, entonces, la relación con los ticonvulsivantes (Basili, 1995; Cohen - Luna, episodios psicóticos breves? como patología 1995). limítrofe supuestamente se la ubica (en for- 7) Pérdida de la Prueba de Realidad ma muy somera) en la frontera de la psicosis. (Frosch, 1983), se recupera generalmente con Esto se debe a que en la sintomatología agu- la confrontación (Kernberg et al, 1989). da puede haber elementos psicóticos tales 8) Antecedentes de Pérdida de un Objeto como conductas bizarras, desorganización en Externo Real (Reactivas) (Basili, 1990 a). el curso y contenido del pensamiento, aluci- Estas características son similares a las naciones e ideación delirante. En su inicio el encontradas en el desarrollo histórico de las cuadro agudo de carácter psicotico, tiene ge- psicosis marginales (ver mas arriba). En for- neralmente un detonante y revierte en días o ma más clara expone también los siguientes semanas, sin dejar un registro mnesico certe- preceptos:SINTITUL-2 280 18/07/2009, 8:38
  14. 14. Episodio psicótico breve...., S.P. Scarfo 281 Sostenemos: cuando un paciente BL de- coanalíticas, la repetición de cuadros agudos sarrolla una psicosis es psiquiátrica (confu- con estas características lleva a una pobreza sión, delirio, alucinaciones, juicio desviado, et- del yo sin llegar a una fractura. Las pruebas cétera) y psicoanalíticamente (ansiedades, neuropsicologías tomadas a pacientes de es- defensas, fantasías, prueba de realidad pérdi- tas características muestran una dificultad en da, etcétera) un psicótico; además por las si- la flexibilidad del pensamiento, manteniendo tuaciones médico legales que origina (inimpu- un adecuado nivel mnesico y cognitivo, por lo tabilidad - insania). Es "transitoriamente" psi- tanto, el nivel de defecto en estos pacientes cótico; porque merced a la recuperación de no llegan a ser tan limitantes en su autovali- la relación con un objeto con las cualidades dez como en los cuadros psicóticos. En estos antedichas4 (analista), el paciente con psico- últimos casos la fractura del yo determina una sis esquizoafectiva recupera la prueba de rea- falta de elección objetal quedando limitados lidad, volviendo su aparato psíquico a funcio- en su relación efectiva con su entorno. nar como BL: la identificación proyectiva deja La recurrencia de crisis en los cuadros li- de estar al servicio de la proyección (mante- mítrofes genera condicionantes que parten de ner la diferenciación yo - no yo), y vuelve a la dificultad para dirigirse en forma indepen- estar al servicio de la escisión (BL). Psicosis diente, producto de la dependencia afectiva esquizoafectiva quiere decir alto riesgo de que presentan ante terceros. La internación, suicidio, homicidio y accidente, por un lado, e justificada por la gravedad de síntomas que inimputabilidad legal por otro; y posibilidad de pertenecen tanto a cuadros psicóticos breves, una internación y medicación. como a acting out, consolida conductas de Es hoy en día un sobrediagostico en mu- mayor dependencia. No es infrecuente que el chos cuadros similares, prestando a la confu- concepto mismo de una internacion se vea sión particularmente con el trastorno bipolar, desfigurado por esta clase de pacientes, ob- (independientemente que en la actualidad su servando en muchas ocasiones el apego a las contemplación en forma de espectro este muy mismas por el beneficio secundario que se en boga por el mercado farmacológico). obtiene. Este último cuadro comparte una base Como decíamos este tipo de padecimien- afectiva con episodios de angustia que pue- tos no genera un defecto cognitivo como ve- den llegar a la inhibición psicomotriz, o episo- mos en la psicosis, sin embargo el desarrollo dios de manía que presenta importante desor- de su terapia se encuentra atravesado por una ganización de conductas. Cuando hablamos importante rigidez de pensamiento que acorta de cuadros de personalidad se puede obser- el margen terapéutico y mantiene la perpe- var dicha clínica pero en relación con elemen- tuación del cuadro. tos de su entorno o realidad psíquica; el ímpe- Mas allá de las implicancias neurobiológi- tu productivo del paciente limítrofe choca con cas que desarrollamos previamente, la rela- la frustración en la aplicación o abstracción ción de este cuadro con los episodios psicóti- de sus proyectos por elementos valorativos, cos breves parten de la fragilidad psíquica en el trastorno bipolar dicha fluctuación no como origen de la incapacidad de elaborar de necesariamente responde a estos elementos. otra forma la confrontación con conflictos o Como explicábamos previamente en el eventos adversos. anterior apartado sobre las implicancias psi-SINTITUL-2 281 18/07/2009, 8:38
  15. 15. 282 ALCMEON, 60, año XVIII, vol. 15, Nº 4, julio de 2009 Psicosis cicloides - Cierta frecuencia de acontecimientos vi- tales estresantes previos. La razón por la que dedico una parte es- - Aparente baja carga genética y alta inci- pecial a esta entidad es que en su descripción dencia de factores del medio ambiente. podemos obtener una semiología de una im- La incidencia encontrada con pacientes de portante riqueza, permitiéndonos una mayor primera admisión por episodio psicótico es de definición. 5% cada 100.000 habitantes en el sexo feme- Como dijimos anteriormente el paradigma nino y de 3.6% cada 100.00 en el sexo mas- de los episodios psicóticos breves junto con culino (Lindvall 1993). En estudios por neuro- sus componentes afectivos y la remisión com- imagenes se han descrito configuraciones di- pleta, encuadra en forma equidistante entre ferentes a las encontradas en otras psicosis, la psicosis esquizofrenica y las psicosis afec- particularmente no hay dilatación ventricular tivas. Como en la evolución longitudinal no se ni atrofia cortical, como se evidencia con alta presentan firmes características que permi- frecuencia en cuadros psicóticos crónicos tan capitalizar un diagnostico firme dentro de (Stirk WK et al, 1996; Warkentin 1992). Otro estos dos cuadros, quedan marginadas de los elemento descripto es la descripción de ante- manuales de diagnóstico, o se absorben en las cedentes de infecciones respiratorias de la patologías en boga del momento. Actualmen- madre durante el primer trimestre de gesta- te la ampliación del espectro bipolar absorbe ción (Kocher SG 1997). En razón de ello se no solamente estos cuadros sino también las sostiene que la herencia como determinante patologías propias de personalidad y los cua- de las psicosis cicloide es mucho menos im- dros depresivos que no encajen netamente en portante que los factores ambientales gene- los síntomas habituales. rados durante la gestación y el parto (Fran- En la lectura y descripción de la obra de zek E, Beckman H, 1998). Karl Leonhard podemos por lo tanto darle un Las psicosis cicloides se distinguen en 3, espacio formal de definición estudio y análi- guardando cierto parentesco con la clasifica- sis, considerando como dijimos en otras opor- ción de las esquizofrenias asistemáticas. A tunidades su relación estrecha con los cua- continuación pasaremos a describir cada una dros esquizoafectivos, bouffees delirantes y de ellas. episodios psicóticos breves. La psicosis de angustia felicidad son una Las psicosis cicloides representan un con- entidad que puede verse emparentada con la junto de cuadros desarrollados por Karl Leo- enfermedad maniaco depresiva. En este cua- nhard, por fuera de las psicosis fásicas (psi- dro es mas frecuente la psicosis de angustia cosis afectivas, TB), distinguiendo tres cate- que la de felicidad. Dentro del polo de la an- gorías que se caracterizan por los siguientes gustia tenemos acompañado a la base afecti- puntos: va, desconfianza que se desenvuelve con ideas - Comienzo súbito. referenciales, presentando también ideas hi- - Cuadro clínico polimorfo. pocondríacas, de inferioridad. Con respecto a - Evolución rápida y favorable en algunas las alteraciones de la sensopersepcion tene- semanas o meses. mos desde ilusiones, pseudoalucinaciones y - Restitución total entre cada fase. alucinaciones que se articulan en la delusión - Mayor prevalencia en mujeres. del paciente.SINTITUL-2 282 18/07/2009, 8:38
  16. 16. Episodio psicótico breve...., S.P. Scarfo 283 Por el polo de la psicosis de felicidad tene- dros cicloides en si. Con respecto a los ras- mos una distimia extasica e ideas de felicidad gos presicoticos, no hay elementos claros, a las cuales se pueden agregarse ideas de pudiendo presentarse rasgos de pensamiento referencia y alucinaciones. Leonhard descri- amplio o divagante, o por lo opuesto inhibido. be que estos síntomas básicos pueden no es- Terminamos describiendo la interferencia tar siempre en primer plano, pudiendo mixtu- de los cuadros cicloides, en el campo de la rarse síntomas que se acerquen a la enfer- volición, dando en consecuencia los cuadros medad maniaco depresiva, de la psicosis con- de motilidad hipercinetico-acinetica. fucional o de la psicosis de la motilidad. Las En el polo hipercinetico, se contempla una fases angustiosas son mas frecuentes que las inquietud compuesta por movimientos reacti- extasicas o de felicidad. La duración de cada vos y expresivos, junto con logorrea incohe- estadio de la enfermedad es similar al trastor- rente compuesta con interrupciones, a dife- no bipolar, pero ocurre en la misma fase una rencia de la psicosis confucional. alternancia rápida entre uno y otro polo. Por el polo de la acinesia se comprometen Como elemento distintivo y en concordan- también los movimientos de expresión y re- cia con el motivo de nuestro análisis, Leon- acción. En los casos mas leves se reconoce hard relaciona estos cuadros psicóticos con una rigidez postural y en la mímica, conser- rasgos de personalidad hipertimica (sic-tem- vando los movimientos reactivos. De esta peramentos exaltados-), labil, con una tenden- manera también tenemos que hacer una dife- cia a excitabilidad afectiva. rencia con la psicosis confucional en donde la Por otra parte tenemos la psicosis confu- hipocinecia se parece más a un estupor. cional excitada- inhibida. De la misma forma Las acinesias son mas raras que la hiper- en que la psicosis de angustia felicidad afecta sinecia, pudiendo presentarse una oscilación el campo afectivo, en la psicosis confucional circular de ambos polos, la duración sintomá- se involucra el campo cognitivo manifestán- tica de la primera es mucho más prolongada dose en el armado y contenido del pensamien- que la hipersinecia, limitándose esta última a to. pocas semanas. Como en los casos anterio- En la fase excitada se observa una incohe- res las características prepsicoticas dan un rencia en la selección de temas, asociado a habito constitucional leptosomico, junto con logorrea, con errores en la identificación de una personalidad de amplitud de rango qui- personas o situaciones, ideas de referencia y nestesico (riqueza en las expresiones corpo- alucinaciones. rales, gestos). Por lo opuesto en la fase inhibida se acom- Culminamos esta parte volviendo a recor- paña una inhibición (valga la redundancia) en dar que la riqueza de esta clasificación per- el pensamiento, con lentitud del habla que pue- mite una pertenencia de la mixtura de la que de llegar al mutismo. Pueden aparecer en for- trata el cuadro, continuando como en todos ma más frecuente caracteres de perplejidad, los casos relacionados, una posición cercana ideas de referencia y en forma menos fre- entre la psicosis esquizofrenica y la psicosis cuente alucinaciones. De la misma forma que afectiva. en la psicosis de angustia-felicidad, el polimor- fismo genera una relación cercana al cuadro maniaco depresivo, y también entre los cua-SINTITUL-2 283 18/07/2009, 8:38
  17. 17. 284 ALCMEON, 60, año XVIII, vol. 15, Nº 4, julio de 2009 Caso clínico Al no tener noticias de su paradero co- mienzan a buscarla con personal policial. Des- Dejamos para cierre el desarrollo de un pués de 4 hs. de búsqueda la encuentran en la caso clínico, previo a las colusiones, integran- estación Constitución con su hijo en brazos do lo descrito hasta aquí. en actitud defensiva, refiriendo que la esta- Paciente de sexo femenino. ban persiguiendo y que le querían sacar a su Edad: 31 años. hijo, la paciente realizo el recorrido de consti- Profesión: Contadora, subgerente de una tución hasta Ezeiza unas 4 veces ida y vuelta, casa contable. aludiendo que en todas las estaciones había Estado civil: Divorciada, 1 hijo de 5 años. "gente que le quería hacer daño". La paciente no presentaba antecedentes Al ingreso de la internación la paciente se de tratamiento psiquiátrico, ni tampoco ante- encontraba agitada, incoherente, sin clara con- cedentes familiares de cuadros psiquiátricos. ciencia de situación, fue medicada en forma Durante el transcurso de su vida no presento emergente y controlada de cerca. En su evo- grandes sobresaltos, ni perdidas que pudieran lución se observo una notable mejoría a las 48 considerarse traumáticas. Su formación aca- hs., presentando un registro mnesico poco cla- démica fue excelente, siendo la mejor en su ro del episodio, sin presentar un nuevo cuadro clase y concluyendo sus estudios de ciencias de agitación durante la internación y mante- económicas en tiempo y forma, solo aclaro niendo un trato afable y cordial con el perso- que en una oportunidad desaprobó un parcial, nal medico y auxiliar. El tiempo de interna- generando una reacción exagerada frente a ción no supero los 10 días, retirándose de alta un docente, otorgándole al hecho poca impor- y continuando su tratamiento en forma ambu- tancia, en contraste con la descripción de su latoria. Su medicación indicada fue Risperi- familia. dona 1,5 mg/día y Clonazepam 2 mg/día. Con respecto a su vida personal, relato lo El diagnóstico de ingreso fue descompen- difícil que fue la relación con el padre de su sación psicótica, retirándose con un diagnós- hijo, describiéndolo como una persona impul- tico de esquizofrenia paranoide. El único mo- siva, de carácter irascible, sin un trabajo fijo mento en que se manifestó ideación paranoi- (aún con estas características ella lo definió de fue durante su cuadro agudo, sin quedar como el amor de su vida). Posteriormente al residuos durante la remisión de síntomas. divorcio la relación con el fue tirante, con vio- Continuando con su tratamiento ambulatorio, lencia verbal de ambas partes. su terapeuta fue disminuyendo el Clonazepam El inicio de su tratamiento psiquiátrico co- y posteriormente la Risperidona, al encontrar mienza con una internación por un cuadro de durante sus evaluaciones síntomas de seda- conductas bizarras, pensamiento con ideas ción y extrapiramidalismos, junto con altera- paranoides y alucinaciones visuales. La pa- ciones en el ciclo menstrual con hiperprolac- ciente presento en esa oportunidad una crisis tinemia. con su paraje y padre de su hijo, decidiendo la Luego de 3 meses del alta reinicia su acti- separación, posteriormente a una discusión se vidad laboral comenzando con horas reduci- retira de su domicilio con su hijo que en esa das y posteriormente a jornada completa. oportunidad tenia 1 año de edad, hacia la casa Desde esa fecha hasta una nueva consulta la de su madre. paciente continuó su tratamiento, quedandoSINTITUL-2 284 18/07/2009, 8:38
  18. 18. Episodio psicótico breve...., S.P. Scarfo 285 durante 2 años sin terapeuta y sin medicación se encontró una leve mejoría en el aspecto psiquiátrica, dicha eventualidad no generó volitivo, sin reactivación de síntomas psicóti- cambios en su conducta o rendimiento labo- cos, ni Swich maniaco. ral. Considerando hasta aquí el caso podría ser Consulta nuevamente en forma ambulato- tomado como un episodio mixto de un trastor- ria, solicitando una opinión médica con res- no bipolar, o como un Síndrome depresivo con pecto a su cuadro, y consultando por la nece- síntomas psicóticos, como el bouffe delirante sidad de retomar la medicación. En esta opor- de un cuadro paranoide de la personalidad, o tunidad relato en forma somera sus antece- una activación de síntomas psicóticos de un dentes manifestando mucho miedo por la po- trastorno esquizoafectivo o el polo de angus- sibilidad de una reiteración de síntomas. En tia de una psicosis cicloide. otra consulta comenzó a manifestar angustia Si consideramos la respuesta terapéutica y algo de inquietud por cuestiones de trabajo, a los diferentes fármacos podemos decir que comento que inicio terapia con una psicóloga la remisión sintomática abarca el margen de para tratar temas de su relación con el padre la psicosis afectivas, coincidiendo con lo que de su hijo. La tercera consulta fue al breve podría ser un cuadro esquizoafectivo, pero por tiempo solicitada por su familia, ya que la pa- su dinámica y la historia longitudinal obtene- ciente comenzó a tener insomnio, inquietud, mos como respuesta una funcionalidad con soliloquios, ideas de persecución, junto con adecuada autonomía, sin quiebre yoico y sin ideas de contaminación y síntomas corpora- defecto cognitivo, por lo que no hay una con- les (senesteciopatías) que devenían en inter- tinuidad sintomática propia de estos tipos de pretaciones hipocondríacas. De acuerdo a la cuadros. referencia de su madre y hermana, la reac- Con respecto al diagnóstico diferencial con ción se generó posterior a un conflicto que la cuadros bipolares tenemos la coincidencia de paciente presentó con su actual pareja y jefe la agitación motriz que podría emparentarse de su trabajo, producto de que el mismo le junto a la angustia como un componente mix- planteo un fin de la relación tanto personal to. Falta, sin embargo, las características pro- como laboral. pias de la manía o la delineación de un cuadro En esta última oportunidad el inicio de los depresivo. A su vez encontramos claros even- síntomas se dio en forma insidiosa pero con tos detonantes que no siempre están presen- una rápida evolución hacia la desorganización tes en el trastorno bipolar. de conductas y el pensamiento. La utilización El síndrome depresivo con síntomas psi- de neurolépticos atípicos en esta última opor- cóticos también estaría cerca de un cuadro tunidad remitió en cuadro en un 70% en el mixto de un trastorno bipolar, pero en este caso termino de 3 días, continuando un estado de no tenemos una coincidencia sintomática tem- angustia y desgano que limitaba el desempe- poral en lo que hace a un cuadro depresivo ño en lo cotidiano, requiriendo la ayuda de su con lo agudo de los síntomas. hermana y su madre. Posteriormente al cua- Por último tenemos los dos cuadros que dro agudo y ante la persistencia de un cuadro más se acercan a este caso y que por ende afectivo, se indico ISRS, manteniendo una los podemos tomar como iguales o bien ínti- baja dosis del neuroléptico atípico (Olanzapi- mamente relacionados. Por lo descripto pre- na 2,5 mg) y Clonazepam. A las dos semanas viamente en lo que hace al Bouffee deliranteSINTITUL-2 285 18/07/2009, 8:38
  19. 19. 286 ALCMEON, 60, año XVIII, vol. 15, Nº 4, julio de 2009 y la psicosis cicloide de angustia, observamos eso ser una relación absoluta y excluyente - una restitución sintomatologica total por fue- no todos los TLP desarrollan episodios psicó- ra de la fase aguda, también obtenemos una ticos, o estos últimos tienen una base de TLP- coincidencia en lo que respecta a la implanta- . ción aguda del cuadro y el polimorfismo sin- En el medio de ambos cuadros tenemos la tomático que presenta. descripción de los manuales diagnósticos del elemento en común, que seria la psicosis es- S1 Conclusión quizoafectiva, tratando de esquivar la red del Llegando a esta altura del presente traba- espectro bipolar. jo, nos queda resumir lo expuesto para tratar En la obra del cerebro límbico y psiquia- de lograr una dirección complementaria de los tría del Prof. Dr. Juan Carlos Goldar, obtene- diferentes puntos de vista con los que se abor- mos en su introducción le desarrollo de la es- do el tema. tratificación de la personalidad, en la esfera Estamos de acuerdo en que el manual de vital en correspondencia con el cerebro límbi- diagnóstico DSM IV es simplista, reduciendo co, valorativo en el paralímbico e intelectual la riqueza de la semiología cotejando una se- en la corteza frontal. Dentro de la primera rie de variables en proporción asertiva a un esfera tenemos los elementos que configuran diagnóstico, estas variables van desde la pun- la emoción y la voluntad, en la segunda las tualidad de una serie de características, ele- herramientas que hacen a la valoración de los mentos excluyentes y temporalidad. Mas allá estímulos, y en la tercera las herramientas que de esta observación, proporciona una univer- hacen a la memoria prosedual y de pensa- salidad que hace posible una comunicación en miento. De esta manera los elementos que común (aunque relativa) con otros países y hacen a la valoración son el interpósito de la culturas. En lo que respecta a los episodios emoción y la cognición propiamente dicha. psicóticos breves podemos utilizar la lógica Podemos decir por lo tanto que si en la excluyente para como dijimos antes no con- constitución de la personalidad de un sujeto el fundir las características de este cuadro con elemento valorativo impide la adecuada co- cuadros o patologías de origen tóxico, médico rrelación de los estímulos, en particular los u orgánico. Pudiendo, de esta manera, lograr adversivos, condicionando la acción intelecti- un acuerdo con respecto a las características va, la respuesta que se detona desde la esfe- elementales obtenemos hasta el momento una ra inferior o vital no va a ser organizada. Te- apreciación fenomenológica. nemos que considerar que estas tres esferas En forma contrapuesta tenemos la poten- no actúan en secuencia, sino que on line, por cialidad y capacidad abarcativa de las psico- lo que el defecto en una impacta en las otras sis cicloides, permitiendo una semiología no esferas. sólo amplia, sino coincidente en varios aspec- Como finalidad, en el desarrollo del pre- tos de los síntomas psicóticos agudos que pue- sente trabajo, se busca tratar de desecar am- de presentar un border. bos cuadros, para tener elementos que facili- La concatenación de ambos cuadros es un ten el entendimiento de dicha relación, bus- hecho de observación en la clínica psiquiatri- cando el planteo de los adecuados interrogan- ta tanto ambulatoria como institucional, sin por tes.SINTITUL-2 286 18/07/2009, 8:38
  20. 20. Episodio psicótico breve...., S.P. Scarfo 287 Bibliografía 5.- Neuroanatomia Fundamentos Malcom B. Carpen- ter (Core text of Neuroanatomy / 4º edición de la 3º reimpresión, Ed. Panamericana) 1.- Manual de psiquiatría Hans Jorg Weitbrecht 6.- Psiconeurofarmacologia Clínica y sus bases neuro- (Psychiatrie im Grundriss/ Primera edición 1969) científicas Prof. Dr. Luís Maria Zieher (3º edición) 2.- Tratado de Psiquiatría Don Antonio Vallejo Nagera 7.- Psicosis Borderline Agudas Prof. Dr. Elías D. Ha- (Editorial Salvat segunda edición 1949) mra. 3.- Introducción a la Psiquiatría Manuel Suárez Richards 8.- DSM IV TR Y CIE 10. (Editorial Polemos/ Tercera edición 2006) 9.- Neonarsizismo de Otto Kemberg. 4.- Clasificación de las Psicosis Endógenas y su Etiolo- 10.- Psiconeuroinmunoendocrinologia Aspectos epis- gía Diferenciada de Kart Leonhard (Aufteilung der temológicos, Clínicos y Terapéuticos, Andrea Mar- endogen Psychosen und ihre differenzierte Atiolo- quez López Mato (Primera edición Polemos mayo gie/ primera y única traducción 1999, Ed Polemos) 2002)SINTITUL-2 287 18/07/2009, 8:38

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