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296   S. Apfelbaum; P. Gagliesihan como un componente necesario para el desarro-            espectro de la esquizofrenia y...
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El Trastorno Límite de la Personalidad: consultantes, familiares y allegados   299   • Depresión.                         ...
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302     S. Apfelbaum; P. GagliesiReferencias bibliográficas1. Akiskal HS. Subaffective disorders: dysthymic, cyclothymic  ...
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El trastorno limite de la personalidad consultantes familiares y allegados

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  1. 1. El Trastorno Límite de la Personalidad: consultantes, familiares y allegados Sergio Apfelbaum Médico Psiquiatra. Miembro de AREA de Investigación y Desarrollo en Salud Mental. e-mail: sergioas@arnet.com.ar Pablo Gagliesi Médico Psiquiatra. Miembro de AREA de Investigación y Desarrollo en Salud Mental. e-mail: pablogagliesi@fibertel.com.arIntroducción tigaciones están siendo focalizadas desde este nuevo paradigma con resultados que validan el constructo,E l diagnóstico de Trastorno Límite de la Persona- y la práctica clínica se modifica sustancialmente des- lidad (TLP), desde su introducción en el DSM en centrándose del control de los impulsos. 1980, ha sufrido importantes modificaciones. La Según la perspectiva de la teoría biosocial del TLP,comprensión de este trastorno por parte de la psi- la desregulación emocional explicaría muchos de losquiatría demuestra, aún en la actualidad, una gran síntomas y comportamientos de los individuos conheterogeneidad. Desde la década del ’70 aparecen ese trastorno. Esta desregulación sería el resultado deconceptualizaciones que lo vinculan con tradiciones la suma de una vulnerabilidad emocional, probable-específicas, prevaleciendo el énfasis en lo ambien- mente de origen biológico, más la aplicación de es-tal(19) o como una forma de presentación dentro del trategias inadecuadas de modulación de las emocio-espectro de la esquizofrenia(35). Luego, las descrip- nes. La vulnerabilidad emocional estaría caracteriza-ciones clínicas fenomenológicas y la investigación, da por una gran sensibilidad a los estímulos emocio-lo vincularon con el espectro de los trastornos afecti- nales, una respuesta muy intensa ante esos estímulosvos(1). Posteriormente, la interpretación del TLP co- y un lento retorno al nivel basal una vez que la res-mo parte de los desórdenes relacionados con el con- puesta se ha activado.trol de los impulsos, dominó la investigación y la clí- Por otra parte, la modulación de las emocionesnica(43). El final de la década del ’90 y el comienzo implica la posibilidad de inhibir comportamientosdel milenio, fueron acompañados de una explosión inapropiados ante la activación de fuertes afectos ne-bibliográfica en relación al TLP. gativos o positivos; organizar y coordinar acciones Las perspectivas actuales hacen suponer que se con el fin de alcanzar un objetivo externo; autoapa-trata de un desorden de la regulación de las emocio- ciguar la activación cognitiva y/o fisiológica que lanes(27), posiblemente de origen biológico, y de las intensa emoción pudiera haber inducido, y la capa-interacciones de la persona con esta desregulación cidad de focalizar la atención.con su contexto en un circuito de retroalimentación Muchas de estas habilidades para la regulaciónpositiva(25, 23, 24, 34). son aprendidas durante el desarrollo. Los ambientes Este no ha sido un sutil desplazamiento. Las inves- invalidantes son conceptualizados por Marsha Line- Resumen El presente trabajo revisa las teorías imperantes del Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) y sus relaciones con sus familias y sus allegados. La teoría biosocial propone que la relación entre la vulnerabilidad emocional y las interacciones con los vín- culos familiares parecen explicar los problemas con los pacientes TLP. Se define entonces a este trastorno como una enfer- medad interaccional. Los familiares y allegados suelen tener síntomas, creencias y emociones producidas por dicha interac- ción. Se presenta así mismo una lista de estrategias generales para la asistencia a estos consultantes y sus familias: La transfor- mación de la queja en problema, la psicoeducación, la reducción de la emoción expresada, la aceptación y el entrenamiento en habilidades. Finalmente se relata la experiencia con talleres psicoeducativos con esta población y el uso del Manual Psicoeducativo. Palabras clave: Trastorno Límite de la Personalidad – Psicoeducación – Terapia famliar. BORDERLINE PERSONALITY DISORDER: THE PATIENTS AND THEIR RELATIVES Summary This present paper reviews the current theories about the borderline personality disorder and their relations with their families and significant others. The biosocial theory states that the relationship between emotional vulnerability and the interactions with fam- ily relations seems to explain the problems with DLP clients. This disorder is defined then as an interaction disease. Relatives and significant others usually have symptoms, beliefs, and emotions produced by this interaction. A list of general strategies for the assistance of these clients and their families is introduced: The transformation of the complaint into a problem, the psycho edu- cation, the reduction of expressed emotions, the acceptance and the training in different abilities. At the end, the experience with psycho education approach workshops is commented, as well as the use of a psycho educational manual. Key words: Borderline Personality Disorder – Psychoeducation – Family therapy. VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2004, Vol. XV: 295-302
  2. 2. 296 S. Apfelbaum; P. Gagliesihan como un componente necesario para el desarro- espectro de la esquizofrenia y otros no han permiti-llo de muchas de las características del TLP(26). La do una aproximación adecuada al cuadro y, en parte,invalidación se produce cuando existe una discre- porque los trabajos tienen dificultades metodológi-pancia marcada y persistente entre las experiencias cas intrínsecas como el tamaño de las muestras(8,privadas del niño (o del individuo con TLP) y aque- 41). Sin embargo, los estudios de Torgersen y colegasllo que los otros describen o hacen ante las expresio- con gemelos reportan una fuerte heredabilidadnes de esas experiencias. Se invalida cuando se pre- (0.52-0.69) para TLP(38).sentan respuestas erráticas e inapropiadas a las expe- Un apartado especial requiere el tema del abuso.riencias privadas de un individuo y, en particular, El abuso físico, sexual y psicológico (invalidación ycuando reaccionan de manera insensible (o de mane- negligencia) –clasificación siempre confusa– afecta ara extrema) ante las experiencias privadas que no tie- gran parte de la población general, especialmente anen adhesión pública. las mujeres. También se ha observado que muchos En un ambiente invalidante, las experiencias pe- diagnósticos del eje I del DSM IV presentan este an-nosas son trivializadas y atribuidas a características tecedente(6). Pero el abuso sexual es señalado por Li-negativas del individuo –como falta de motivación, nehan como un caso paradigmático de invalidación.disciplina o excesiva sensibilidad– o son criticadas y “En el escenario típico del abuso sexual, el abusadorcastigadas. le indica al niño que el contacto sexual está bien y Otra característica de un ambiente invalidante in- que debe tolerar las molestias, pero que no debe de-cluye la discriminación del niño sobre la base del gé- círselo a nadie. El abuso es raramente conocido pornero u otras características arbitrarias, así como el otros miembros de la familia y, si el niño denuncia eluso del castigo en forma inadecuada, desde el hiper- abuso, corre el riesgo de ser desmentido o culpado. Escriticismo al abuso físico y/o sexual. difícil de imaginar una experiencia más invalidante La desregulación de las emociones sería un proce- para un niño”(25).so en el que tanto la vulnerabilidad emocional como Las evidencias de que los y las consultantes conlas estrategias de modulación de las emociones se in- TLP han tenido historias de abuso infantil y adoles-terrelacionan y realimentan. La implicación más im- cente son tan extensas que se ha llegado a suponerportante aquí es que ambos, individuo y ambiente, que este desorden se trataría de una forma de Trastor-experimentan transacciones constantes. no por Estrés Postraumático Complejo, término pre- Una segunda revolución está sucediendo en el ferido por algunos especialistas como van der Kolk ycampo de la relación entre la familia y los profesio- Herman(39, 40).nales de la salud mental en los últimos años. Los Este antecedente, sumado a cierta evidencia demiembros de la familia han dejado de ser observados que el abuso es habitualmente intrafamiliar, compli-como “pacientes colaterales” para transformarse en ca las aproximaciones psicoeducativas y dispara pro-“asistentes colaterales” de un tratamiento(29). cesos familiares difíciles pero no por ello innecesa- Este cambio ha sido acompañado de una modifi- rios(20, 21).cación dramática sucedida en los últimos años que No hay hasta el momento descripciones certerasviró de un modelo hospitalario a un tratamiento co- de tipos de vínculos que caractericen específicamen-munitario, donde la responsabilidad sobre los pa- te las familias con un miembro con TLP. Aún asícientes regresó al seno de las familias. Este proceso, Marsha Linehan observó tres tipos de familias, comoatravesado por variables socioeconómicas, nos hace resultado de su extensa experiencia clínica(25):ver a los pacientes y sus allegados como consumido-res que pueden seleccionar críticamente modos de 1. Las familias caóticas:tratamiento. Este desplazamiento nos impone algu- En éstas pueden haber problemas de todo tipo, co-nos cambios en la práctica clínica que, tímidamente, mo abuso de sustancias, problemas financieros gra-comienzan a reemplazar la preocupación etiológica ves, padres ausentes gran parte del tiempo y, en ge-(la familia como causa del desorden emocional y neral, poca atención y tiempo para los niños.conductual foco de la atención médica) por una Las necesidades de ellos son consecuentementepreocupación genuina sobre los síntomas que aque- invalidadas o desatendidas. Millon sugiere que estajan a esta familia relativos a la interacción (por ejem- modalidad es una “causa” del aumento de la casuís-plo: confusión e incompetencia), la psicoeducación, tica de TLP aunque no existen evidencias de ello has-y la práctica y entrenamiento en habilidades especia- ta el momento(32).les. 2. Las familias perfectas: En ellas los padres, por una u otra razón, no pue-Las familias borderline den tolerar las demostraciones de emociones negati- vas de sus hijos. Esto puede ser el resultado de varias Se describe una mayor incidencia de problemas de cosas: padres muy exigidos por otras instancias, faltasalud mental en familiares de personas con TLP. La de habilidad en la tolerancia de afectos negativos,mayor prevalencia de trastorno bipolar en familiares, muy concentrados en sí mismos, o temor a malcriarpuesta de manifiesto en varios trabajos de investiga- un hijo con temperamento difícil. Alguna de estas fa-ción(36), y la incidencia aumentada de alcoholismo milias perfectas logran tener empatía con su miem-y abuso de sustancias(28), son una muestra de ello. bro TLP, pero se sorprenden de que “no pueda con-De todos modos, la mayoría de los estudios en fami- trolar sus emociones” o confían que “con voluntad,liares con diagnóstico de TLP no son concluyentes, lo va a resolver”.en parte porque el modelo de control de impulsos, VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2004, Vol. XV
  3. 3. El Trastorno Límite de la Personalidad: consultantes, familiares y allegados 2973. Las familias típicas: Linehan refiere que la cultu-ra occidental tiende a enfatizarel control cognitivo de lasemociones. El self, un artefactoaltamente individual, se definepor una diferencia entre el selfy los otros. El autocontrol serefiere en este contexto a la ha-bilidad de la gente para con-trolar su propia conducta consus propios recursos “inter-nos”. Estas estrategias de con-trol de sí son aprendidas ypuestas en práctica por casi to-dos, con cierto éxito evolutivo.Pero funciona sólo cuandofunciona. Algunas otras perso-nas parecen carecer de estadestreza o no pueden apren-derla, o simplemente percibenexcesivamente los inputs (in-ternos o externos). Se puedenobservar familias con hijos con diferentes tempera- producen intenso dolor en los otros significativos.mentos a los que se impone la normativa. Esto lleva a respuestas que terminan siendo invali- En personas emocionalmente muy vulnerables y dantes, como el señalar esas conductas como “enfer-reactivas, los contextos invalidantes suelen ser una mas” o “locas”, lo que nuevamente desestima la ex-forma segura de generar problemas. Muchos niños y periencia interna de la persona con TLP.niñas con temperamentos difíciles de calmar, y con Las personas con TLP son altamente reactivas a laspersistentes problemas de atención pueden sobrepa- situaciones interpersonales. Esto sucede especial-sar, amenazar y desorganizar a padres que en otras si- mente cuanto mayor es el compromiso afectivo.tuaciones serían eficaces. Como perciben el mundo como si fuese peligroso, desarrollan un estado de defensa y de alerta perma- nente. Por otro lado creen ser impotentes y vulnera-¿Qué ocurre en la interacción? bles, con lo cual se sienten profundamente desampa- radas. Ambas creencias generan un estado de vacila- Muchas de las conductas de las personas con TLP ción entre la autonomía y la dependencia.son vistas como contradictorias e imprevisibles. Mu- Puede decirse que las personas con TLP tienen unchas veces la persona con TLP es percibida por el en- dilema constante, crónico, entre defenderse de lostorno como muy cambiante en sus opiniones, arbi- otros y necesitar imperiosamente de su presencia ytraria y, aun, como manipuladora. Cuando no se co- apoyo. Cuando esta oscilación es percibida por losnocen los motivos que dan lugar a las conductas, los demás, genera mucha confusión e impotencia.familiares las interpretan según lo que el sentido co- Cuando la persona con TLP está comprometida enmún les dicta. Y las respuestas son con frecuencia in- una relación muy cercana –como por ejemplo en unavalidantes. Para comprender esas conductas es nece- relación de pareja– puede sentirse rápidamente de-sario tener en cuenta que muchas de ellas tienen mo- fraudada en cuanto a sus expectativas de muestras detivaciones, de las cuales la persona con TLP apenas es amor y cuidado. Cuando percibe una amenaza (realconsciente; y tienen más bien la función de proteger- o no) de que la relación deja de ser segura y confia-se frente a un intenso dolor, que la de herir a otros. ble, la ansiedad aumenta y puede llegar a tener con- Hay habitualmente una discrepancia entre lo que ductas desesperadas.experimenta o siente la persona con TLP y cómo es Por lo general, los demás ven estos comporta-vista al reaccionar ante sus experiencias internas do- mientos como excesivos o poco apropiados, y suslorosas, las cuales son muy intensas y para las que no respuestas muchas veces son invalidantes y favore-posee modelos aprendidos o estrategias apropiados cen la sensación de abandono o de rechazo en laspara modularlas más adecuadamente. personas con TLP. Si bien lo que caracteriza habitualmente la expe-riencia interna de las personas con TLP es un senti-miento de temor, desesperación, inadecuación y falla Diferencias entre conducta y motivacióno defecto personal, las caras visibles de estos senti-mientos son muchas veces la ira y conductas impul- Es frecuente que los familiares y allegados se sien-sivas, productos de la desesperación. De este modo, tan engañados o manipulados, aún cuando no sealos individuos con TLP se vuelven “invisibles”, que- ésta la intención de las personas con TLP.dando a la vista sólo la fachada: un conjunto de reac- Es muy importante distinguir entre la verdaderaciones y conductas inapropiadas, desproporcionadas, intención de una conducta y sus efectos. Todos esta-que son leídas como agresivas y manipuladoras, y mos acostumbrados a descubrir la intención de una VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2004, Vol. XV
  4. 4. 298 S. Apfelbaum; P. Gagliesiconducta en los efectos que esa conducta tiene. Pero, confiar en que sus sentimientos van a ser tratadossin lugar a dudas, no siempre nuestra interpretación con respeto y cariño, por lo que comienzan a re-es exacta y puede diferir de la intención de las otras traerse y a esconder emociones y pensamientos. Es-personas. ta distancia ocasional o permanente que se genera Por ejemplo, cuando una persona con TLP tiene en el vínculo puede resultar tremendamente ame-una acción (como amenazas de suicidio) la motiva- nazante para un individuo con el temor permanen-ción puede ser la desesperación de evitar el abando- te a ser rechazado o abandonado.no que es vivido como inevitable y catastrófico, pero Las fluctuaciones extremas de reacciones y actitu-la conducta es vista por los demás como manipula- des que tienen las personas con TLP, se observandora. también en los familiares y allegados, que comien- zan a subordinar sus emociones a lo que sucede en el vínculo. Por ejemplo, el estado de ánimo es bueno¿Cómo afecta el comportamiento cuando la persona con TLP está bien, pero tambiénde las personas con TLP a quienes las rodean? se angustian en exceso cuando perciben malestar o depresión. Sienten temor cuando se presentan mo- En muchas situaciones angustiantes e imprevisi- mentos de hostilidad o ira, dolor y rencor luego debles en la relación con una persona con TLP, los fa- conductas impulsivas que generan situaciones demiliares y allegados no comprenden qué está pasan- riesgo o que lastiman a los otros significativos.do. Se preguntan con frecuencia qué están haciendo En general en las relaciones de pareja se presentanmal o qué podrían cambiar para mejorar la situación. fluctuaciones cíclicas entre momentos de gran inten- La gente que está expuesta al comportamiento sidad emocional y sensación de cercanía, con mo-TLP puede, sin saberlo, transformase en parte del mentos de crisis que parecen terminales y desespera-trastorno. Amigos, parejas y familiares usualmente das. Estas situaciones generan incertidumbre y mu-toman ese comportamiento como una cuestión per- chas veces desánimo en las parejas de las personassonal y se sienten atrapados en un círculo de culpa, con TLP(25, 30).depresión, furia, negación, aislamiento y confusión.Tratan, entonces, de afrontar la situación de maneras Reacciones y sentimientos habitualesque no funcionan en el largo plazo o que empeoran de los familiares y allegadosla situación. Mientras tanto, el comportamiento dela persona con TLP se ve reforzado porque quienes • Tratar de esconder sentimientos o pensamientosinteractúan con ella aceptan la responsabilidad por por miedo a la reacción del otro.sentimientos y acciones que en realidad no les co- • Sentir que lo que se dice puede ser dado vuelta yrresponde(30). usado en contra. • Sentir que se es criticado por todo lo que está¿Cuáles son los pensamientos habituales mal en la relación, aun cuando esto parezca no tenerde los familiares y allegados? sentido. • Ser foco de intensos, violentos e irracionales • Soy responsable de todos los problemas en esta arrebatamientos, alternados con períodos en que larelación. otra persona actúa de manera normal o cariñosa. • Todas las acciones de la otra persona se relacio- • Sentirse manipulado, controlado o víctima denan conmigo. chantaje emocional. • Es mi responsabilidad resolver todos los proble- • Percibir la fluctuación en la valoración (idealiza-mas de la otra persona, y si yo no puedo hacerlo, en- ción o denigración) sin motivos racionales para eltonces nadie va a poder. cambio. • Si la/lo puedo convencer de que tengo razón, es- • Tener miedo de pedir cosas en la relación paratos problemas van a desaparecer. no ser tomado como demandante. Las necesidades • Si puedo probar que sus acusaciones son falsas, propias no son vistas como importantes.entonces va a volver a confiar en mí. • Sentir que el punto de vista propio siempre es • Querer realmente a alguien implica aceptar su denigrado, y que las expectativas cambian constante-abuso físico o emocional. mente. • Esta persona no puede hacer nada con su com- • Sentirse incomprendido la mayor parte del tiem-portamiento TLP, así que no debería responsabilizar- po.la por su conducta. • Cuando se intenta dejar la relación, la persona • Establecer límites personales hiere a la otra per- con TLP promete que va a cambiar, puede hacer de-sona y por lo tanto es un error. claraciones de amor o volverse amenazante. • Si trato de hacer algo para mejorar la situación y • Dificultad en hacer planes (por ejemplo, com-esto no funciona, debo seguir intentándolo hasta ha- promisos sociales), por los cambios de humor y lacer que funcione. impulsividad de la persona con TLP. • No importa lo que el otro haga, debería ofrecer-le mi amor, entendimiento, apoyo y aceptación in- ¿Cómo reaccionan los familiares y allegados?condicional. Las conductas impulsivas de la persona con TLP, Las siguientes son algunas de las reacciones másmuchas veces percibidas como manipuladoras o ar- frecuentes:bitrarias, hacen que los familiares y allegados sien- • Negación.tan mucha inseguridad en la relación. No pueden • Enojo. VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2004, Vol. XV
  5. 5. El Trastorno Límite de la Personalidad: consultantes, familiares y allegados 299 • Depresión. • Dejar de intentar resolver cuestiones de la infan- • Aturdimiento. cia a través de la relación. • Culpa y vergüenza. • Tomar decisiones propias. • Pérdida de la autoestima. • Creer en el merecimiento de un mejor trato. • Co-dependencia. • Examinar las creencias acerca de la pareja y la fa- • Sentirse atrapado y sin esperanza. milia. • Retirarse de la situación. • Focalizar en cuestiones propias. • Aislamiento. • Adopción de hábitos poco saludables (fumar, be-ber o comer en exceso). Familias y prácticas de Salud Mental • Atención excesiva a síntomas y enfermedades fí-sicas. Existen diferentes tecnologías o modos de trabajo • Adopción de pensamientos y sentimientos TLP con familias, bien cuando el motivo de la consulta(fluctuaciones en el estado de ánimo congruentes tenga o no relación con la misma. El debate sobre lacon las de la persona con TLP). utilidad de las intervenciones familiares parece aún Se producen cambios muy favorables especial- no tener fin –las variables a controlar lo hacen tre-mente cuando los familiares y allegados pueden mendamente complejo–. Aunque nadie parece dudaridentificar los disparadores de las situaciones conflic- ya de la importancia de la red del o de la consultan-tivas. Se denomina disparadores a determinadas situa- te a la hora de iniciar un tratamiento, sí parece haberciones que generan una reacción intensa y automáti- grandes diferencias a la hora de organizar aquella tec-ca en la persona con TLP. Identificando los eventos nología. Aun así, partimos de la idea de que el desor-que generan estas reacciones es más fácil anticiparlas den límite de la personalidad es una enfermedad re-e intentar que se vuelvan más manejables. Por ejem- lacional.plo, algunos de estos eventos son los que incluyen la En términos generales no existen evidencias depercepción de abandono, rechazo o desatención. que la terapia de familia como es tradicionalmente Es importante despersonalizar estos comporta- concebida –encuentros regulares con miembros de lamientos, dado que no son dirigidos al familiar o alle- red de un o una paciente identificada– tenga efectosgado en forma intencional, sino que son parte de las beneficiosos con los y las consultantes TLP. El desa-características del desorden. rrollo de los modelos de psicoterapia familiar inten- Saber acerca de estas situaciones problemáticas no siva desarrollados en los años 70 y 80 fracasaron yasignifica evitarlas, pero reconocerlas ayuda a afrontar que, según los resultados, las personas con TLP ter-los conflictos en forma más eficaz(30). minaban con severas dificultades en el manejo de la ira y en una pelea constante con sus familiares o alle- gados, y estos últimos sintiéndose injustificadamen-Disparadores habituales te acusados. Este cambio puede ser observado a lo largo de los escritos de algunos autores como Gun- • Percibir un abandono. derson entre otros(10,11, 12). • Sentirse invalidado y recibir críticas. De todos modos, la práctica de la entrevista fami- • Estar en situaciones donde otro es el centro de liar es una tecnología muy frecuente en la prácticaatención. clínica contemporánea con personas con TLP. A con- • Sentirse estigmatizado o etiquetado (señalado tinuación revisaremos algunas sugerencias generalescomo loca o loco, por ejemplo). para su inclusión en los tratamientos y, posterior- • Sentir que los demás son impredecibles (esto ge- mente, observaremos algunas con mayor deteni-nera inseguridad). miento. Como se dijo anteriormente, independientemen-te de que la persona diagnosticada con TLP modifi- 1. Transformación de la queja en un problemaque su comportamiento, hay algunos aspectos que Muchas familias tienden a tener dificultades enpueden ayudar a mejorar la situación de los familia- transformar una queja en un problema(16). La metá-res o allegados(30). fora sugerida es que “los problemas tienen solución y esa solución requiere compromiso de realizar accio-Cambios posibles nes, mientras las quejas no”. El inicio de un trata- miento debe implicar disposición al cambio y esta • Buscar ayuda y validación. disposición requiere de esta transformación inicial. • No tomar el comportamiento TLP como unacuestión personal. 2. La psicoeducación como una redefinición • Cuidar de uno mismo. Si bien volveremos sobre este punto nodal del pro- • Apuntalar la autoestima y la identidad. grama, es indiscutible que este es un modo de demo- • Responsabilizarse por el propio comportamien- cratización del saber (empowerment) donde el saberto. propicia también el cambio. Además propicia nuevas • Considerar en qué medida la relación se ajusta a metáforas, muchas de ellas científicas, que permitenlas propias necesidades. nuevos niveles de comprensión y, a través de ellos, • Dejar de dar excusas y de negar la severidad de modificaciones subjetivas y conductuales.la situación. Proveer información sobre la enfermedad modifi- • Reconocer la parte exultante y eufórica de la re- ca la relación entre profesionales, pacientes y fami-lación. liares. La definición del problema proporciona una VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2004, Vol. XV
  6. 6. 300 S. Apfelbaum; P. Gagliesibase común de comunicación y permite el estableci- cían aprovechar esto, ya que estaban más deprimi-miento de metas y objetivos compartidos. dos, tenían más síntomas psicológicos y manifesta- La psicoeducación es una herramienta que, a tra- ban una mayor emoción expresada. En este sentido lavés de brindar información valiosa –tanto a los pa- esperanza no se correlacionaba con el conocimiento.cientes como a los familiares– permite adquirir cierta Pero lo discutible es que estas características aparez-sensación de dominio sobre un proceso vivido como can relacionadas causalmente con el TLP. El estudiocaótico y aparentemente ingobernable(15). Esto va es retrospectivo y la relación entre mayor hostilidadasociado a una disminución del miedo, la angustia, y y desánimo con mayor conocimiento podía estar da-la confusión que, a veces, puede liberar energías que da por el hecho de que los familiares con mayor ni-serían mejor empleadas en la tarea de hacer frente a vel de malestar buscaron más información sobre ella enfermedad y sus ramificaciones(2, 15). trastorno. Habría muchas hipótesis en relación al da- El modelo psicoeducativo postula la necesidad de to, por ejemplo de que aquellos con mayor nivel degenerar la capacidad de afrontar con la mayor eficien- malestar quieran saber más, o bien que las caracterís-cia posible las manifestaciones o las alteraciones con- ticas de externalización de esos familiares (variableductuales de un determinado trastorno o enfermedad. no tenida en cuenta) sean las causales. Finalmente elEn sentido amplio, esto no implica sólo el conoci- trabajo produce un debate inacabado de los datos ob-miento de las características, evolución, pronóstico y tenidos sugiriendo que “la ignorancia podría ser unaformas de abordaje terapéuticos de un determinado bendición”.trastorno. Comprende principalmente la generación Lejos de este trabajo, los desarrollos psicoeduacio-de una serie de habilidades, entre las cuales se encuen- nales de TARA (Asociación de familiares de pacientestran: la aceptación del problema; la identificación de con TLP de los Estados Unidos, 2003), los implemen-las manifestaciones y de los factores probablemente tados por el MacLean Hospital(10), aquellos desarro-relacionados a su aparición, exacerbación o manteni- llados por Young(42), Linehan(26), Mason y Kre-miento; formas de entender las manifestaciones de la ger(30) y nuestra experiencia personal(3) señalan laenfermedad; y modos de acción que ayuden a hacer utilidad de estos programas.frente con la mayor eficacia posible a dicha problemá-tica. Es en este sentido amplio que diferentes tradicio- 3. La reducción de la Emoción Expresadanes psicoterapéuticas podrían considerarse maneras La identificación de factores psicosociales relacio-de abordaje psicoeducativas e incluir la modalidad efi- nados con la evolución, número y frecuencia de lascazmente en su agenda. recaídas y rehospitalizaciones en el curso de la esqui- El taller psicoeducativo es un dispositivo del mode- zofrenia en los años ’50 y ’60, por el sociólogo Geor-lo en el que se comparte la información científico- ge Brown y otros, llevó al desarrollo de intervencio-técnica que los profesionales poseen sobre un deter- nes destinadas a reducir esos factores de estrés psico-minado trastorno con los y las pacientes y sus fami- sociales.liares y allegados. Estos talleres pueden ser de natura- La alta emoción expresada se estableció, en numero-leza individual, grupal o multifamiliar en su modo sos estudios, como un factor de riesgo de recaídas. Es-de implementación. te índice indica el nivel de actitudes críticas, hostiles La efectividad de la intervención psicoeducativa y de sobreinvolucramiento que poseen los familiaresha sido probada en el trastorno bipolar. Un estudio de una persona afectada por una enfermedad de evo-de Colom y Vieta demostró que, este abordaje en lución crónica. Se mide a través del número de co-grupo de pacientes –en comparación con un trata- mentarios que expresan los familiares y allegados demiento de grupo no estructurado– produjo una dis- un o una paciente en una entrevista semi-estructura-minución en el número de recaídas y en el número da.de recurrencias por paciente y un alargamiento del En las décadas del ’70 y ’80 se estableció la efecti-tiempo antes de una recurrencia, en los dos años que vidad de algunos de esos modelos de intervención fa-siguieron a la intervención(7). Otro trabajo demostró miliar en la reducción de la emoción expresada y en ella efectividad de la psicoeducación a familiares de pa- número y frecuencia de las recaídas en la evolucióncientes con el mismo trastorno, en la reducción de de la esquizofrenia(2).recaídas, prolongación de la sobrevida, mejoría en Un meta-análisis reciente confirmó su importan-los síntomas anímicos y en la adherencia a la medi- cia en la comprensión y la prevención de recaídas encación de los y las pacientes cuyos familiares habían una variada gama de condiciones psicopatológicas.recibido psicoeducación(31). De hecho, la media del tamaño del efecto asociado a Una investigación reciente correlaciona el nivel de la incidencia de la emoción expresada en la evolucióninformación que tienen los miembros de una familia de los trastornos del estado de ánimo y de los trastor-en relación al TLP y los niveles de depresión, distrés, nos alimentarios fue significativamente mayor queagobio y emoción expresada(17). para la esquizofrenia(5, 22). Este trabajo que relaciona cuánto saben los fami- El uso de este paradigma en TLP está discutido enliares con el nivel de malestar merece un comentario la actualidad. Contrariamente a lo que se suponía lamás extenso. Más de 1/3 de la muestra –32 familias– hostilidad y el criticismo –dos importantes variablessabían poco y nada sobre el TLP a pesar de estar en del modelo– no predicen qué tan bien funcionarántratamientos como internación, hospital de día o tra- los pacientes fuera de la internación, ni siquiera pa-tamientos largos. Cuanto más conocimiento tenían, recen funcionar como predictores de una rehospita-más críticos y hostiles eran durante las entrevistas de lización. Sin embargo, sí parece estar asociado el so-emoción expresada. Contrariamente a la predicción breinvolucramiento –otra de las variables– pero delos miembros de la familia que sabían más no pare- un modo curioso: los pacientes cuyas familias (espe- VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2004, Vol. XV
  7. 7. El Trastorno Límite de la Personalidad: consultantes, familiares y allegados 301cialmente las madres de las pacientes) puntuaron al- Taller psicoeducacional con familiasto en esta última variable parecerían tener mejores y allegados de pacientes con TLPresultados en la evolución de los y las pacientesTLP(18). A partir de un curso de postgrado de Tratamiento Varios autores sin embargo defienden este tipo de Cognitivo e Integrativo del Desorden Límite de la Perso-tecnología observando una regla de Larry Beutler: nalidad del Instituto de Postgrado de la Facultad decuándo-se-hace-qué-con-quién(4). Psicología de la Universidad de Buenos Aires se co- En la actualidad el uso difundido de intervencio- menzó a diseñar un taller psicoeducacional para los fa-nes que reduzcan la emoción expresada en pacientes miliares y allegados de personas con este trastorno.psiquiátricos crónicos está recomendado, recordan- Teniendo en cuenta los conceptos y el paradigmado que en el TLP el sobreinvolucramiento es, apa- vertidos en el presente trabajo, se ha diseñado un fo-rentemente, un recurso de atención hacia el o la pa- lleto psicoeducativo o Manual sobre del TLP para pa-ciente. cientes y familiares(3). Se han realizado varios talleres psicoeducativos mul-4. La aceptación tifamiliares, desde el 2002 hasta la fecha, para los y La bibliografía sobre la aceptación en la literatura las consultantes con TLP, familiares y allegados. Enpsicológica es muy extensa. La tradición gestáltica, dichos talleres se brinda información sobre las carac-especialmente, la propone como “primer paso del terísticas clínicas evolutivas y pronósticas del trastor-cambio”. Este cambio opera a través de dejar fluir no límite de personalidad, haciendo hincapié en lasnuestros sistemas de afrontamiento de los proble- experiencias internas de los pacientes, en la desregu-mas, sin lucha, intentando desautomatizar los pensa- lación emocional como base de las conductas impul-mientos y respuestas inmediatas, como un sistema siva (como medios para controlar el dolor y la sensa-de exposición. Aceptar significa aprender a sentir y a ción de desesperación). También se focaliza en lasno hacer aquello a lo que nos impulsan nuestros reacciones emocionales y conductuales característi-pensamientos y sensaciones, para pensar y actuar cas de los familiares o convivientes, así como en lasmás asertivamente(13,14). formas de enfrentar algunas de estas dificultades. Los talleres duran 3 horas con entrega de material5. Entrenamiento en habilidades psicoeducativo y acceso a una página de Internet con Muchos y muchas consultantes y sus familiares y grupos virtuales.allegados llegan exhaustos, desesperanzados y desorien- El taller consta de 5 partes:tados a las primeras entrevistas. 1. Evaluación de la población asistente y entrega La sociedad occidental privilegia el entrenamiento del material.en destrezas cognitivas desde las edades tempranas 2. Psicoeducación: Una clase de 60 minutos.sobre las emocionales. 3. Taller de habilidades en el manejo de crisis y Con esta premisa se han desarrollados programas otros recursos: Una clase de 30 minutos.de habilidades interpersonales o en regulación de las 4. Escenificación de una situación y debate.emociones que resultan de una condensación de téc- 5. Evaluación final sobre conocimientos adquiri-nicas conductuales que han demostrado ser muy efi- dos y del taller.caces para ayudar a los consultantes y sus vínculos a Las devoluciones han sido de “muy buenas” a “ex-mejorar sus estilos a partir del acuerdo en forjar un celentes” por los participantes. La mayoría reclama-cambio sustentable. ba nuevos encuentros (95%). Solo la mitad tenía in- Desconocemos si el problema primario de este de- formación sobre el desorden y la mayoría reclamabasorden se relaciona con una alteración a nivel del sis- mayor acceso al conocimiento sobre el TLP.tema nervioso central de la percepción o del procesa- En los talleres se observaron algunos temas plan-miento(33, 37). teados por los participantes referentes a la circulari- En ambos casos funciona la máxima “Se ha de- dad de los problemas que se observan en la convi-mostrado que en términos educativos es menos frus- vencia. Como –por ejemplo– la evidencia de que,trante el trabajo orientado a rescatar las áreas de for- tanto los familiares como algunos pacientes que par-talezas y los mecanismos de compensación y no re- ticiparon de los talleres, identificaron el mismo tipovertir las áreas de debilidades. Es difícil que un ciego de emociones generadas por la interacción. Otro te-vuelva a ver, deberá desarrollar otras habilidades que ma sobresaliente fue la dificultad en la puesta de lí-le permitan compensar el déficit de la mejor manera mites. Los participantes manifestaron vivir el dilemaposible”(9). del temor a la puesta de límites y la posible escalada En este sentido es muy útil recurrir a modelos es- en las conductas impulsivas por un lado, y la necesi-tandarizados para evitar la dispersión y proponer a dad de estructura y contención tanto por parte de laslos viejos hábitos nuevas conductas. personas con TLP como por parte de los familiares. Para ello, los procedimientos son de: observación Como conclusión podemos afirmar que el traba-del hábito, observación de las consecuencias, propo- jo sobre éstas y otras áreas en talleres multifamilia-ner nuevas, pensar en las ventajas y desventajas de res específicamente diseñados para el entrenamien-poner en práctica nuevas habilidades, pensar en la to en habilidades, y sostenidos en el tiempo, podríaposibilidad del fracaso y sus vericuetos, y practicar, tener importantes implicancias en el abordaje tera-practicar, practicar. Reevaluar. Volver a practicar. Hay péutico integral de las personas con TLP, produciruna frase muy utilizada en Narcóticos Anónimos cambios sustentables en los consultantes, sus fami-que, como una connotación positiva, es bueno repe- liares y sus allegados, y racionalizar los recursos co-tir: “Suerte y adelante”. munitarios en salud ■ VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2004, Vol. XV
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