Dossier de trastorno bipolar

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  • 1. Dossier de Trastorno BipolarÍNDICE1. INTRODUCCIÓN2. EPIDEMIOLOGÍA3. ETIOLOGIA4. REPERCUSIONES5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS A. Episodio maniaco e hipomaniaco B. Episodio depresivo C. Episodio mixto D. Síntomas psicóticos E. Fases de remisión F. Recaídas6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL7. TRATAMIENTOS A. Tratamiento farmacológico a. Tratamiento agudo de los episodios maniacos b. Tratamiento de los episodios depresivos c. Tratamiento de los episodios mixtos d. Tratamiento de mantenimiento B. Tratamiento no farmacológicoBIBLIOGRAFÍA
  • 2. TRASTORNO BIPOLAR1. INTRODUCCIÓNEl trastorno bipolar es un trastorno afectivo caracterizado por la presencia de episodiosmaniacos, hipomaniacos, depresivos o mixtos. Estos episodios siguen generalmente unaevolución recurrente con periodos de estado de ánimo normal entre los intervalos, aunque elcarácter incompleto de las remisiones representa una modalidad evolutiva frecuente de lapsicosis maniacodepresiva1.Los síntomas de los pacientes con trastorno bipolar a lo largo de los diferentes episodiospueden encontrarse también en otros trastornos. Esta es una de las características que hancontribuido al escaso diagnóstico de la enfermedad2.En el trastorno bipolar se diferencian tres tipos en función de la intensidad de los síntomas: eltipo I, el tipo II y la ciclotimia. El tipo I es la forma clásica, caracterizada por fases de manía ydepresiones intensas. El tipo II se caracteriza por depresiones igualmente intensas pero confases de euforia moderadas. La ciclotimia es la sucesión de periodos de euforia leve y fasesdepresivas leves o moderadas3.2. EPIDEMIOLOGÍAEl trastorno bipolar es un problema de salud importante por su frecuencia y gravedad. Afecta al1,2% de la población -aproximadamente a 100 millones de personas en todo el mundo4- ypresenta altos índices de morbimortalidad asociados. Se estima que del 25 al 50 por ciento delos pacientes con trastorno bipolar intentan suicidarse al menos una vez y entre el 10 y el 20por ciento lo consiguen5. Se trata de uno de los mayores índices para cualquier alteraciónpsiquiátrica, tres veces mayor que la de la población general4. El aumento de la incidencia queparece existir en los últimos años posiblemente está en relación con la introducción en lossistemas diagnósticos de diversas patologías del trastorno bipolar como el trastorno bipolar tipoII o la ciclotimia.Es una enfermedad que puede aparecer en cualquier momento de la vida, aunquegeneralmente se inicia alrededor de los 20-25 años. Sin embargo, no es infrecuente lapresencia de episodios de alteración de la conducta en las edades infantiles ni un inicio en ladécada de los 30. En mayores de 55 años, el comienzo del trastorno se relaciona con laexistencia de una patología orgánica que explique los síntomas6.No se aprecian diferencias en cuanto al sexo, excepto en el trastorno bipolar tipo II quepresenta una mayor incidencia en el sexo femenino. Se ha descrito una alta tasa deacontecimientos vitales adversos en el inicio de los primeros episodios afectivos, hecho que nosuele ocurrir en la evolución del trastorno6.Hay un grupo de pacientes que tiende a recaer siempre por la misma época. Aunque se hancitado factores meteorológicos, el patrón estacional más frecuente reproduce una fasedepresiva en primavera, una maniaca o hipomaniaca en verano y una nueva depresión enotoño3.3. ETIOLOGÍASe desconoce cuáles son las causas exactas del trastorno bipolar, aunque se sabe que tieneun origen biológico relacionado con alteraciones genéticas y neuroquímicas. Las teorías másaceptadas integran las alteraciones genéticas, neuroquímicas, hormonales, neurofisiológicas,neuroanatómicas y psicosociales. Las alteraciones genéticas constituyen el sustrato sobre elque inciden factores ambientales de índole biológico (lesiones cerebrales, alteraciones
  • 3. neuroquímicas, hormonales, etc.). Episodios traumáticos de la vida pueden disparar, también,algunos síntomas. Este modelo define una etiología genética de la enfermedad cuya expresiónclínica (inicio y recaídas) vendría mediatizada por factores ambientales7. Las investigacionesactuales se dirigen a conocer cómo se relacionan las diferentes causas del trastorno bipolarcon cada una de las otras en cada individuo.Datos recientes sugieren que la enfermedad se encuentra en familias. Si el trastorno bipolar seda en uno de los padres, la probabilidad de que aparezca en un hijo es del 25%. Si se da en losdos padres, esta probabilidad aumenta al 60%. Hay evidencias que demuestran el papel dedeterminadas alteraciones neuroquímicas en los sistemas de neurotransmisión (serotonina,dopamina, noradrenalina, GABA y acetilcolina), segundos mensajeros (AMP-c) y diversosneuromoduladores del eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo (HHT) y en el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HHS). Las alteraciones neuroanatómicas están en estructuras subcorticales. Losfactores psicosociales modulan la expresión de la enfermedad y sus consecuencias e 7intervienen en el pronóstico a largo plazo, pero no tienen un papel etiológico directo .4. REPERCUSIONESEl tratamiento resulta fundamental para evitar las principales complicaciones de la enfermedad.Las más frecuentes son: suicidio, ciclación rápida, uso de sustancias tóxicas, comorbilidad conotros trastornos secundarios como trastornos de ansiedad, de conducta, alimentarios, etc.,cronificación de síntomas afectivos, deterioro cognitivo, familiar, laboral o social.La más grave es el suicidio. El abuso de sustancias estupefacientes es la 2ª consecuencia másgrave originada a raíz de la falta de tratamiento en el trastorno bipolar. Es una enfermedad quecomporta graves problemas familiares ya sea por el desconocimiento de su existencia o por lasdificultades que acarrea la convivencia en sus distintas fases. Además, esta enfermedadrepercute en el trabajo y las relaciones sociales del paciente.En algunas circunstancias puede ser necesario el ingreso hospitalario. Es el caso de lasmanías con sintomatología psicótica, los episodios maniacos con importante repercusiónconductual y dificultades de manejo familiar, deterioro del cuidado personal y cuando hayariesgo elevado de violencia. También es preciso el ingreso hospitalario en los episodiosdepresivos, cuando hay un riesgo alto de suicidio, síntomas psicóticos de repercusiónconductual, tratamientos específicos o riesgo somático por deterioro grave en el cuidadopersonal.5. MANIFESTACIONES CLÍNICASEl trastorno bipolar se caracteriza por episodios repetidos (al menos 2) en los cuales el estadode ánimo y los niveles de actividad están significativamente alterados y, al menos, uno de ellosse corresponde con un episodio maniaco o de características mixtas.Los cuatro tipos de estado de ánimo en el trastorno bipolar son:• Manía (episodio maniaco): puede incluir delirios.• Hipomanía (episodio hipomaniaco): una forma más suave de manía; durante estos episodios, los pacientes normalmente se sienten bien y pueden incluso dejar su medicación.• Depresión mayor (episodios de depresión mayor): la persona puede sentir tristeza y desesperanza.• Episodios mixtos: incluye simultáneamente síntomas de manía y de depresión clínica.De forma característica, las recuperaciones son completas entre episodios y la incidencia entrelos dos sexos está más equilibrada que en otras alteraciones del ánimo.
  • 4. Los síntomas del trastorno bipolar son variados e incluyen síntomas de manía y depresión8(Tabla 1): Tabla 1. Síntomas del trastorno bipolar Síntomas de Manía Síntomas de Depresión • Ánimo excelente, exagerado • Tristeza prolongada o periodos de optimismo y autoconfianza llanto inexplicables • Menos necesidad de dormir sin • Cambios significativos en los patrones experimentar fatiga de apetito o sueño • Delirios de grandeza, incremento del • Irritabilidad, enfado, tristeza, agitación, sentido de autoimportancia ansiedad • Excesiva irritabilidad, conducta • Pesimismo, indiferencia agresiva • Pérdida de energía, letargo persistente • Incremento de la actividad física y • Sentimientos de culpa y falta de valía mental • Imposibilidad de concentración, • Locución rápida, fuga de ideas, indecisión impulsividad • Imposibilidad de disfrutar de anteriores • Pobre opinión, facilidad para ser intereses, rechazo a lo social distraído • Dolor y sufrimiento inexplicado • Conducta precipitada en gastos, • Pensamientos recurrentes de muerte o rápidas decisiones de negocios, suicidio indiscreciones sexuales • Falta de ilusión, en la mayoría de los casos gravesEl patrón típico del trastorno bipolar tipo I incluye la presencia de episodios depresivos ymaniacos aunque existen pacientes, menos del 10% del total, en los que sólo se presentanepisodios maniacos6.A. Episodio maniaco e hipomaniacoEl episodio maniaco constituye una exaltación de las funciones vitales caracterizado por unestado de ánimo hipertímico o aumentado. En el maniaco la alegría patológica invade todas lasfunciones vitales. El estado de ánimo de un paciente maniaco puede ser alegre o eufórico perotambién expansivo e irritable. El grado de hostilidad es máxima durante los episodiosmaniacos. Los pacientes maniacos tienen una gran sensación de bienestar, se sientensuperiores y predominan en ellos los sentimientos autoexpansivos y de omnipotencia6 (VerTabla 2). Tabla 2. Síntomas del episodio maniaco según el DSM-IV9A. Periodo diferenciado del estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo oirritable, que dura al menos una semana (o cualquier duración si es necesaria lahospitalización)B. Durante la alteración del estado de ánimo han persistido tres o más de los siguientessíntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido un grado significativo de: (1) Autoestima exagerada o grandiosidad (2) Disminución de la necesidad de dormir (3) Más hablador de lo habitual o verborreico (4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado (5) Distraibilidad (6) Aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotora (7) Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (compras irrefrenables con grandes gastos, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)C. Los síntomas no cumplen criterios diagnósticos para el episodio mixto
  • 5. D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deteriorolaboral o en las relaciones sociales habituales o de las relaciones con los demás, o paranecesitar hospitalización con el fin de evitar daños a uno mismo o a los demás o hay síntomaspsicóticosE. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (droga ofármaco) o una enfermedad médica (por ejemplo, un hipertiroidismo)En el síndrome maniaco aparecen, en ocasiones, síntomas depresivos que pueden llegar aconformar un episodio mixto. Otras características importantes son la labilidad emocional enforma de exaltación de los sentimientos, alteraciones de la psicomotricidad con un aumento deltono a todos los niveles. El paciente se mueve en niveles de hiperexpresión con inquietud yagitación motora, un tono de voz elevado y tendencia a la verborrea hasta el punto de resultardifícil la interrupción del discurso.A nivel cognitivo (pensamiento), la manía se refleja tanto en la forma como en el fondo. Lospensamientos llevan un ritmo rápido (taquipsiquia) que pueden llegar a la incoherencia total.Con frecuencia, el paciente refiere una gran afluencia de ideas con dificultad para controlarlas yordenarlas en estructuras lógicas. No es raro encontrar ideas de grandeza con una granautoestima y egocentrismo. Pueden aparecer síntomas psicóticos, tanto delirios comoalucinaciones, en congruencia o no con el estado de ánimo.Las alteraciones que se producen en el nivel de atención y concentración pueden reflejarse enun aparente déficit amnésico. Sin embargo, experimentan una gran facilidad de evocaciónaunque sus recuerdos afloran filtrados hasta convertirse todos en positivos y egocéntricos. Hayuna alteración del juicio crítico de la realidad con una negación total o parcial de la enfermedady una incapacidad para tomar decisiones organizadas.Son característicos del síndrome maniaco el aumento de las percepciones sensoriales, eltrastorno del ritmo sueño-vigilia con una disminución de la necesidad de sueño y una tendenciaa la hiperfagia que no suele repercutir en el peso por el incremento de actividad. El pacientemaniaco, además, se muestra desinhibido a todos los niveles.Los síntomas de la hipomanía son similares a los del síndrome maniaco pero con menorintensidad y duración. Por ello, además, tiene menos repercusión a nivel social y laboral.B. Episodio depresivoLas formas clínicas de depresión en el trastorno bipolar más frecuentes son las depresionesmelancólicas (despertar precoz, anorexia con repercusión ponderal e ideas sobrevaloradas deruina, culpa, inutilidad o desesperanza) y las depresiones atípicas (ansiedad, pérdida o excesode apetito, insomnio o exceso de sueño, ritmicidad circadiana atípica, inhibición social). Para elpaciente cualquier acto sencillo o rutinario cuesta un enorme esfuerzo y la situación parece notener salida.El diagnóstico resulta difícil de establecer por el hecho de que el paciente atribuye la situacióna factores externos lógicos. 10Los índices predictores de bipolaridad más contrastados son :• Inicio antes de los 25 años• Síntomas atípicos• Historia familiar de trastorno bipolar• Inicio postparto• Inducción de manías con fármacosLas depresiones bipolares presentan aspectos que las diferencian de las unipolares. Lasbipolares presentan un mayor retardo psicomotor, síntomas psicóticos y atípicos más
  • 6. numerosos, además de tener un inicio más temprano y un mayor número de episodios con unaduración menor.C. Episodio mixtoEn la llamada manía mixta o manía disfórica concurren características clínicas diagnosticadascomo síntomas depresivos y como síntomas maniacos. Todavía se cuestiona si son estados detransición de manía a depresión o viceversa, si están asociados a una ciclación ultrarrápida, sise trata de la superposición de ambos tipos de psicopatología o si son formas graves demanía11.Se caracteriza por una gran variedad de presentaciones clínicas según predomine unossíntomas maniacos y/o depresivos sobre otros. Un síntoma relevante de los estados mixtos sonlas ideas autolíticas que presentan un alto riesgo de suicidio. Los estados mixtos suponenaproximadamente el 10-15% del total de los episodios maniacos6 (Tabla 3). Tabla 3. Síntomas del episodio mixto según el DSM-IV9A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maniaco como para un episodio depresivomayor (excepto en la duración) casi cada día durante al menos un período de 1 semana.B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para provocar un importantedeterioro laboral, social o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización conel fin de prevenir daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. e.droga, medicamento u otro tratamiento) ni una enfermedad médica (p. e. hipertiroidismo).D. Síntomas psicóticosAlrededor del 50-60% de los pacientes presentan, al menos, un síntoma psicótico a lo largo desu evolución aunque hay autores que elevan hasta un 90% el porcentaje12. Son más frecuentesen las recaídas maniacas seguidos de los episodios mixtos y los cuadros depresivos.E. Fases de remisiónHay periodos en los que, tras la recuperación de una crisis de uno u otro tipo, el estado deánimo se va normalizando y los síntomas de la enfermedad desaparecen por completo. Sellama fase de eutimia. En esta fase es imprescindible mantener las recomendaciones delpsiquiatra y la medicación preventiva para alargar lo más posible la fase e impedir o suavizar laaparición de nuevos síntomas3.F. RecaídasUna recaída es la aparición de un episodio de trastorno bipolar en un paciente que hapermanecido estable durante un tiempo. Más del 90% de quienes han tenido un episodiomaniaco volverán a recaer. Como media, los pacientes con trastorno bipolar tienen 9-10recaídas de manía y/o depresión a lo largo de su vida. Asociadas con cambios en el cerebro,las recaídas son más frecuentes y severas a medida que el paciente envejece13. Inclusocuando los síntomas remiten, los pacientes no recuperan su funcionalidad inmediatamente14.Muchos estudios han tratado de determinar la causas de las recaídas pero se puede afirmarque factores como el estrés, cambios en la vida, sueño interrumpido, incremento de laansiedad e incumplimiento de la medicación están relacionados con una recaida15.6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
  • 7. El trastorno bipolar puede ser extraordinariamente difícil de diagnosticar y tratar. Una personacon trastorno bipolar puede ver habitualmente a tres o cuatro médicos y emplea más de ochoaños en busca de tratamiento antes de recibir el diagnóstico correcto16.En el trastorno bipolar II se produce la recurrencia de episodios depresivos e hipomanías. Eneste subtipo no pueden aparecer cuadros maniacos o mixtos. Se denominan cicladores rápidosa los pacientes que presentan una rápida alternancia entre episodios depresivos y maniacos (almenos 4 episodios afectivos al año6).El trastorno bipolar tiene síntomas que son comunes a otras patologías psiquiátricas. La gentecon trastorno bipolar muchas veces busca tratamiento para síntomas depresivos, dejando lossíntomas maniacos –la fase peor interpretada de la enfermedad– sin descubrir ni tratar.En el diagnóstico diferencial hay que excluir patologías somáticas o la relación con sustanciasque pudieran estar en el origen de los síntomas. Algunos fármacos –como anabolizantes,antiparkinsonianos, antidepresivos, corticoides, estimulantes del Sistema Nervioso Central ytuberculostáticos– pueden desencadenar o provocar cuadros de manía17 (Tabla 4).La aparición de síntomas psicóticos pueden orientar a una esquizofrenia o un trastornoesquizoafectivo. Sin embargo, en el trastorno bipolar se dan episodios afectivos recurrentes sinla existencia de un periodo continuo de enfermedad, y síntomas compatibles con la alteracióndel estado de ánimo. Al igual que en la esquizofrenia, el trastorno bipolar también puedeevolucionar a un deterioro cognitivo pero con un patrón diferencial. Además, en el caso deltrastorno bipolar, los períodos con síntomas psicóticos aparecen con alteración del estado deánimo, hecho que le diferencia del trastornoesquizoafectivo. Tabla 4. Diagnóstico diferencial de las enfermedades y situaciones médicas que pueden presentar síntomas maniformes17 Enfermedad no Diagnóstico diferencial psiquiátricaInfecciones Encefalitis herpética Punción lumbar, resonancia magnética (RM) Neurosífilis Serología luéticaMetabólicas Enfermedad de Cushing Cortisol basal – Cortisol libre urinario Hipertiroidismo TSH (hormona estimulante del tiroides) HemodiálisisNeurológicas Esclerosis múltiple Anamnesis, RM Parálisis general progresiva Serología luética Corea de Hungtinton Estudio genético Síndromes postraumáticos Anamnesis, exploración neurológica Síndromes frontales Neuroimagen, exploración neurológica Tumores diencefálicos Neuroimagen, exploración neurológica Metástasis cerebrales Neuroimagen, exploración neurológica Lesiones cerebelosas Neuroimagen, exploración neurológica7. TRATAMIENTOSCuando se diagnostica adecuadamente, el trastorno bipolar puede tratarse. Con unamedicación correcta, las personas con la enfermedad pueden comportarse con normalidad,tener vidas productivas, hablar de terapia y apoyo social. Los individuos con trastorno bipolarsufren de un gran estigma que puede afectar a su situación laboral, relaciones interpersonalesy su calidad de vida general. Además, si se deja sin tratar, el trastorno bipolar tiende aempeorar y los pacientes sufren un incremento en la frecuencia y gravedad de los episodios demanía y depresión. Las personas con trastorno bipolar pueden requerir hospitalización lo queposibilita el retorno a una conducta y funcionamiento normales18.Tras la realización del diagnóstico clínico, para la instauración de un tratamiento, se han devalorar el número de episodios previos, la duración media, la gravedad y las consecuencias de
  • 8. los mismos, la duración media de los intervalos entre episodios, el periodo transcurrido desdeel último episodio de manía o depresión, la respuesta a tratamientos previos, el grado defunción psicosocial y la sintomatología entre los episodios de la enfermedad19.El acercamiento farmacológico es la primera línea de tratamiento pero deben considerarseotros recursos terapéuticos. Los objetivos del tratamiento son la reducción de la frecuencia,intensidad y consecuencias de los episodios y la mejoría del funcionamiento psicosocial19(Tabla 5). Es importante valorar la comorbilidad psiquiátrica, bastante frecuente, y los periodos“intercrisis” en los que puede ser necesaria alguna medicación. Tabla 5. Principios fundamentales para el tratamiento psiquiátrico del trastorno bipolar (APA, 1994)19Establecimiento y mantenimiento de una alianza terapéuticaVigilancia del estado psiquiátrico del pacienteEducación sanitaria del paciente respecto al trastorno bipolarPotenciación del cumplimiento terapéuticoFomento de patrones regulares de actividad y vigilanciaFomento del conocimiento de los efectos psicosociales del trastorno bipolar y la adaptación alos mismosIdentificación precoz de los episodiosReducción de la morbilidad y secuelas del trastorno bipolarEl tratamiento consigue disminuir las tasas de mortalidad por suicidio del trastorno bipolar que,sin incluir otras causas como la cardiovascular o la metabólica, se sitúa entre un 10-20%5.El pronóstico del trastorno bipolar y la comorbilidad asociada ha mejorado con los tratamientosactuales. El tratamiento farmacológico es el eje central, diferenciando las fases agudas(manías, hipomanías, depresiones y fases mixtas) del mantenimiento para prevenir lasrecaídas o atenuar su gravedad6.A. Tratamiento farmacológicoEl trastorno bipolar sigue siendo una enfermedad difícil de tratar. Los eutimizantes clásicos(estabilizadores del ánimo) han sido litio, carbamacepina y valproato. En los últimos años, lasaportaciones más relevantes al arsenal terapéutico son los antipsicóticos atípicos y los nuevosanticonvulsivos (anticomiciales).a. Tratamiento agudo de los episodios maniacosEl objetivo es la estabilización del ánimo junto con estrategias coadyuvantes en función de quela situación clínica lo requiera. El tratamiento agudo de un episodio maniaco se basa en elempleo de un fármaco estabilizador del ánimo (eutimizante) en monoterapia o combinado conantipsicóticos o benzodiacepinas como coadyuvantes para controlar síntomas específicos. Loseutimizantes más conocidos son litio, carbamacepina y valproato cuya eficacia en eltratamiento agudo de los episodios maniacos ha sido probada en ensayos clínicos.Litio:Sigue siendo el tratamiento de primera línea y el patrón estándar con el que se comparan otrasalternativas terapéuticas. En Europa es el tratamiento de elección en el episodio maniaco. Sinembargo, en Estados Unidos se utiliza para la manía clásica eufórica o expansiva y valproato ocarbamacepina en los cuadros disfóricos, mixtos o rápidamente ciclícos.En monoterapia, no es tan rápido en eficacia como otros antimaniacos para el control de losepisodios maniacos debido a su tiempo de latencia de respuesta. Necesita dos o tres semanaspara ser eficaz por lo que es habitual complementar esta medicación con antipsicóticos o 6benzodiacepinas. Éstas son más seguras pero los antipsicóticos están más estudiados .
  • 9. El grado de respuesta al litio es del 80-90% para las manías clásicas mientras que las maníasmixtas responden en un 30-40% y en el caso de los pacientes cicladores rápidos del 20-30%según los casos.Carbamacepina:Entre el 50-60% de los pacientes maniacos responden aceptablemente a este fármaco. Es unmedicamento de primera elección en aquellos pacientes que no toleran o no respondenadecuadamente al litio, cicladores rápidos, sintomatología mixta y en un subgrupo de pacientescon episodios maniacos de inicio precoz y sin historia familiar. La utilización conjunta decarbamacepina y litio ofrece resultados superiores que aquella en monoterapia.Respecto a los antipsicóticos, su eficacia es similar en manías agudas y, aunque el inicio de suactuación es más lento, tienen menos efectos secundarios y toxicidad.Valproato:Es el anticomicial de elección en Estados Unidos. Los porcentajes de respuesta antimaniacason del 55-60%. Parece ser más eficaz que el litio en los pacientes con una manía mixta,aunque su eficacia en comparación con el litio disminuye en el caso de manía clásica.El enfoque terapéutico es siempre individualizado. Como respuesta global, no hay diferenciassignificativas entre litio, carbamacepina y valproato pero sí las hay en pacientes específicos.Antipsicóticos atípicos:Los antipsicóticos atípicos se utilizan cada vez con más frecuencia para el control rápido de laconducta, la hiperactividad y en cuadros maniacos delirantes. Parecen más seguros que losconvencionales en el control de síntomas maniacos.Olanzapina, risperidona, quetiapina, clozapina y ziprasidona son algunos de fármacos que handemostrado eficacia en diversos estudios tanto en monoterapia como en terapia coadyuvante.Olanzapina tiene un efecto antimaniaco, y no sólo antipsicótico, en pacientes con manía aguda.Diversos estudios han demostrado su eficacia en monoterapia comparado con placebo o con 20haloperidol, litio y valproato .En la actualidad, el uso de olanzapina está aprobado tanto en la Unión Europea y como enEstados Unidos para el tratamiento a corto plazo de los episodios maniacos moderados oseveros. También está indicado para la prevención de las recaídas en trastorno bipolar enpacientes cuyos episodios maniacos han respondido favorablemente al tratamiento conolanzapina.Tratamientos coadyuvantes:El tratamiento combinado con diferentes antimaniacos o eutimizantes continúa siendo unaalternativa de segunda línea en pacientes refractarios al uso de un solo medicamento o enaquellos con manía mixta o cicladores rápidos. Sin embargo, tiene inconvenientes a valorarcuidadosamente antes de su elección como son las interacciones entre medicamentos, lamenor tolerabilidad y el mayor coste del tratamiento.Se han utilizado los antipsicóticos clásicos (tipo haloperidol) como tratamientos coadyuvantespero el perfil de efectos secundarios y la inducción de episodios depresivos limitan su uso. Suuso debe evaluarse sobre la base de efectos adversos de tipo cardiovascular y extrapiramidal.Combinados con antipsicóticos atípicos se han publicado resultados favorables en pacientescon respuesta parcial en algunos estudios doble ciego y estudios abiertos: olanzapina,risperidona, haloperidol y quetiapina más litio y valproato y carbamacepina más litio y 20valproato .En pacientes maniacos agitados, olanzapina intramuscular demostró su utilidad encomparación con placebo y dosis bajas de lorazepam intramuscular21. Olanzapina y risperidonatienen indicación aprobada en trastorno bipolar, en monoterapia en manía el primero y comocoadyuvante el segundo.
  • 10. Las benzodiacepinas, especialmente las de alta potencia como el clonacepam, se usan encoadyuvancia cuando se requiere una sedación rápida.La terapia electroconvulsiva (TEC) está indicada cuando se necesita una respuesta rápida, elpaciente no ha respondido satisfactoriamente o no se pueden utilizar tratamientosfarmacológicos. La tasa de respuesta según diferentes trabajos es del 82% y del 52% si seconsideran sólo los pacientes resistentes al tratamiento con eutimizantes22.Anticonvulsivos (anticomiciales) de última generación:La aparición de estos fármacos ha generado nuevas expectativas en el tratamiento deltrastorno bipolar. Gabapentina, lamotrigina, topiramato y oxcarbacepina obtienen los mejoresresultados. De ellos, el más eficaz parece ser topiramato.Oxcarbacepina es un metabolito de la carbamacepina, con acción semejante y menortoxicidad, aunque en los últimos años no se han publicado muchos trabajos que avalen losresultados iniciales.b. Tratamiento de los episodios depresivosHay pocos estudios controlados sobre el tratamiento de la depresión bipolar y prácticamenteninguno en bipolares tipo II. La elección del tratamiento depende fundamentalmente de lagravedad del episodio.El diagnóstico del paciente bipolar deprimido pasa por una evaluación clínica previa donde seconozcan las características del episodio, la evolución del trastorno desde el primer episodioafectivo, la respuesta anterior a fármacos, el grado de cumplimiento terapéutico y la existenciao no de comorbilidades. En los episodios depresivos es imprescindible reducir o suprimir elantipsicótico convencional si se estuviera administrando para que no interfiera en los síntomas.Litio:Es el fármaco con más evidencia contrastada de su eficacia en el tratamiento de la depresiónbipolar, con una tasa de respuesta cercana al 80%, y también en la prevención de larecurrencia de nuevos episodios depresivos. El grado de respuesta al litio es doble endepresiones bipolares que en unipolares.Litio, carbamacepina y valproato son más efectivos en la manía que en la depresión.Antidepresivos:Los antidepresivos deben usarse con precaución en el trastorno bipolar. Es la segunda opción 23de tratamiento en caso de respuesta parcial a la optimización de las dosis del eutimizante .Aunque la depresión bipolar puede responder bien a ellos, puede haber diferencias a nivel deefectos secundarios y en la evolución global del paciente.Prácticamente todos los antidepresivos tricíclicos han sido relacionados con un efecto conocidocomo viraje; es decir, la aparición de un episodio maniaco, hipomaniaco o mixto durante eltratamiento agudo de la depresión bipolar, especialmente si se administran en monoterapia24.Anticonvulsivos (anticomiciales):El único anticonvulsivo que ha demostrado hasta el momento resultados consistentes en elcontrol de la depresión bipolar tipo I como monoterapia es la lamotrigina25.Pacientes refractarios:En caso de refractariedad a la adición de un antidepresivo, los IMAO a dosis altas o la terapiaelectroconvulsiva (TEC) se consideran primera alternativa. En algunos casos, resulta necesarioañadir un eutimizante.c. Tratamiento de los episodios mixtosLa presencia de episodios afectivos mixtos o un patrón de ciclado rápido suele ir acompañadopor una pobre respuesta al litio.
  • 11. La prevalencia de los episodios mixtos oscila entre el 15% y el 70% en función del criteriodiagnóstico y constituyen el 20-40% de los episodios maniacos. Se asocian a una evoluciónpeor, con un riesgo de suicidio mayor, una recuperación más lenta y un mayor número dehospitalizaciones y riesgo de recaídas.En pacientes con manía mixta, el valproato, en monoterapia o en combinación, ha demostradotener una eficacia mayor que la carbamacepina o el litio26. Estudios recientes han señalado quela olanzapina es tan eficaz como el valproato en este tipo de pacientes27.El litio no es eficaz para el 82% de los pacientes cicladores rápidos. Se han reportado algunosresultados satisfactorios con carbamacepina sola o asociada a litio, valproato, risperidona,olanzapina y quetiapina20.d. Tratamiento de mantenimientoLas tasas de recurrencia de los pacientes con diagnóstico bipolar son altas (70-90%) y más dela mitad aparecen en el primer año tras el diagnóstico. Por este motivo es tan importante eltratamiento de mantenimiento, que está indicado cuando se han producido dos episodiosmaniacos, o incluso tras uno si éste ha sido suficientemente grave o hay antecedentesfamiliares y persisten síntomas residuales significativos. En el trastorno bipolar tipo II, eltratamiento profiláctico está indicado después de tres episodios hipomaniacos, si losantidepresivos aumentan el estado de ánimo, si hay depresiones frecuentes o antecedentesfamiliares de trastorno bipolar tipo I.Se basa en los fármacos eutimizantes clásicos: litio, carbamacepina y valproato, y los nuevoseutimizantes.La elección de la terapia de mantenimiento, ya sea en monoterapia o en combinación, debe serindividualizada sobre la base de los riesgos/beneficios, la evaluación clínica, las característicasdel paciente y la experiencia del psiquiatra con los fármacos elegidos.Litio:Es el fármaco de elección en la profilaxis del trastorno bipolar. Los datos de eficacia en lareducción de la frecuencia, duración e intensidad de los episodios maniacos y depresivos sondel 40% de los pacientes. Una de las limitaciones de la terapia profiláctica con este fármaco esel elevado índice de abandonos del tratamiento. Sin embargo, está demostrado que elmantenimiento del litio proporciona notables disminuciones a largo plazo de la morbilidad 6depresiva y maniaca en los trastornos tipo I y II cuando se inicia precozmente el tratamiento .Carbamacepina y valproato:Parecen ser más eficaces en combinación con litio en la terapia de mantenimiento. Comparadocon valproato, y con tasas similares de hospitalizaciones y de recurrencias, los pacientes concarbamacepina muestran mejores tasas de cumplimiento y tolerabilidad y mejores niveles deprofilaxis cuando los síntomas psicóticos son incongruentes con el episodio afectivo28.Olanzapina:Varios estudios demuestran los datos favorables de este fármaco. Comparado con placebo,olanzapina tiene mejores tasas de remisión de los síntomas maniacos, recurrencias y dehospitalizaciones29. En pacientes con episodio previo de manía, olanzapina tiene una tasa demayor de remisión que valproato30. Olanzapina también es superior a litio en la prevención derecaídas maniacas aunque no hay diferencias en la prevención de las depresivas31.Terapia de combinación:Las estrategias de combinación son bastantes habituales debido a las tasas de respuesta delos distintos fármacos y la existencia de subtipos clínicos resistentes a los tratamientosconvencionales (mixtos, ciclos rápidos). La combinación de carbamacepina y litio es segura yeficaz, especialmente en pacientes con ciclos rápidos. Litio y valproato son más eficaces en lospacientes con ciclos rápidos o episodios mixtos y son los reguladores del ánimo mejortolerados a largo plazo.
  • 12. El uso en combinación de olanzapina con litio o con valproato permite mantener a los pacienteslibres de síntomas maniacos más tiempo que el litio o el valproato solos32.En la práctica clínica se utilizan otras combinaciones de las que aún hay pocos estudiospublicados, sobre todo con fármacos de reciente aparición.B. Tratamiento no farmacológicoLa farmacoterapia es el eje central del tratamiento del paciente bipolar pero las intervencionesno farmacológicas tienen un gran papel adyuvante, especialmente al poder influir en lasvariables que se relacionan con las recaídas así como mejorar la función entre episodios y 33aportar ayuda y perspectiva al paciente y la familia .Las intervenciones más utilizadas son la psicoterapia de apoyo, la psicoeducación, las medidaspsicosociales y psicoterapias específicas como el tratamiento cognitivo-conductual o familiares.Un factor clave es una buena alianza terapéutica entre el paciente y su médico que, al fomentarla conciencia de la enfermedad y el cumplimiento del tratamiento, puede disminuir lasconsecuencias del episodio maniaco y evitar ingresos hospitalarios. La vigilancia del estadopsicopatológico del paciente, tanto por parte de su médico como por sus familiares o laspersonas de su entorno, es esencial34.En el tratamiento integral del enfermo bipolar es necesaria su educación y la de su entornoaportando información sobre los riesgos y beneficios y buscando el cumplimiento deltratamiento farmacológico. Es necesario también informar de la importancia del patrón deactividades y sueño regular, evitar el consumo de sustancias tóxicas y el manejo del estrés. 3:• Autoobservación: Es lo más importante para prevenir recaídas. Cualquier alteración de las costumbres puede ser una señal de aviso.• Dormir cada día ocho o nueve horas: Menos de siete horas tiene riesgo de presentar una de manía o hipomanía; más de nueve de un episodio depresivo.• No consumir tóxicos: Las drogas de cualquier tipo puede conducir a una descompensación, el alcohol a la aparición de nuevos episodios y aumentar la ansiedad; el café puede provocar insomnio.• Someterse a regímenes rigurosos: Es importante no provocar estados de ansiedad o irritabilidad por el apetito ni alterar los equilibrios hormonales y metabólicos.• Escuchar a las personas de confianza: Familiares o amigos pueden servir de punto de referencia para tomar conciencia de lo que puede ser el inicio de una nueva recaída y acudir al psiquiatra.• Tomar correctamente la medicación: Además del riesgo de recaída por el abandono brusco, éste puede conllevar un aumento de la resistencia al fármaco.• Relatar al médico todos los síntomas: Son las pistas más eficaces para el psiquiatra que controla al paciente.• Adquirir regularidad en los hábitos: La estabilidad general de la persona lleva a la estabilidad en el sueño, la alimentación y cualquier otra actividad.• Huir del estrés: Realizar actividades que rebajen la tensión y relativizar los problemas.• No enfrentarse a la enfermedad: Es necesario convivir con ella y aceptar que existe pero que el individuo es mucho más que ella.Los objetivos de la psicoeducación en el trastorno bipolar son la desestigmatización, la mejoradel apoyo social y familiar, la prevención de complicaciones y la educación del estilo de vida,intentando reducir la morbilidad y las secuelas del trastorno a través del cumplimiento 35terapéutico .Para evita la gravedad de las recaídas, resulta vital que la familia y el entorno del pacienteaprendan a detectar precozmente los síntomas 3: un aumento brusco del nivel de actividad, dela irritabilidad, de la productividad verbal con impulsividad manifiesta o constantes cambios de
  • 13. tema, alteraciones en el sueño, aparición repentina de nuevos intereses y proyectos y cambiosen el estado de ánimo, sobre todo si no están relacionados con razones concretas.
  • 14. Bibliografía1. Ólie JP, Hardy P, Akiskal H et al. Psychoses maniaco-dépressives. Éditions techniques. Encyl Med- Chir, Paris, 1990; 37220 A10, 32, 4.2. Lish Jd, Dime Meenan S, Whybrow PC, Price RA, Hirschfeld RM. The national depressive and manic- depressive association survey of bipolar members. J. Affect Disord 1994; 31:281-94.3. Vieta, E, Colom F Y Martínez-Arán. ¿Qué es el trastorno bipolar?. Hospital Clinic. Universidad de Barcelona (año?).(2000)4. Muller-Oerlinghausen B et al. Bipolar Disorder. Lancet 2002; 359 (9302):241-7.5. Jamison KR. Suicide and bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2000; 61 (Suppl 9): 47-51.6. Crespo Blanco JM. Trastorno bipolar. Medicine 2003; 8(105):5645-5663.7. Vieta E. Trastornos bipolares. En: Vallejo J, Gastó C, editors. Trastornos afectivos: ansiedad y depresión. Barcelona: Masson, 2000.8. Overview of Bipolar Disorder and Its Symptoms. Publicado por el National Depressive and Manic Depressive Association.9. DSM- IV: Breviario. Criterios Diagnósticos. Masson, 1995.10. Akiskal, H.S. et al. Bipolar outcome in the course of depressive illness. J Affective Disord, 5, 115-128, 1983.11. González Pinto A, Lalaguna B, Pérez de Heredia JL, López Peña P, Figuerido JL, Ezcurra J. Manía disfórica: diferencias con la manía pura. En: González Pinto A, Gutiérrez M, Ezcurra J, editors. Trastorno bipolar: Madrid: Aula Médica, 1999;p. 63-9.12. Crespo JM, Gramary A, Romero JM, et al. Síntomas psicóticos incongruentes con el humor en los episodios maniacos del trastorno bipolar. Aula Médica Psiquiatría 2002;1:43-60.13. Vieta, E. The Many Forces of Bipolar Disorder. ECNP. 2003.14. Tohen M. et al. Recovery after first-episode mania. Am J Psychiatry 2000; 157: 220-228.15. Torrey, E and Knable, M Surviving Manic Depression. (2002). Nuw York, NY: Basic Books (Perseus).16. Kahn D et al. Expert consensus guidelines for bipolar disorder: a guide for patientes and families. J Clin Psych 1996;57 (suppl 12ª) 1990.17. RMT-II. Comité de consenso de Catalunya en Terapéutica de los Trastornos Mentales. 2ª ed. Soler Insá J, Gascón J, coordinadores. Barcelona: Masson, 1999.18. Finding Peace of Mind. Medication and Treatment Strategies for Bipolar Disorder. Pubished by the Nation´s Voice on Mental Illness.19. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the treatment of patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry 1994;Suppl 151:1-35.20. Tamayo J, Zárate C, Vieta E Y Tohen M. Medicamentos para los trastornos bipolares: una revisión de sus diferencias terapéuticas y farmacológicas. Parte I: de los antimaniacos a los eutimizantes. Actas Esp Psychiatr 2004;32 (Supl. 1):3-17.21. Meehan K, Zhang F, David S, Tohen M, Janicak P, Samall J, et al. A double-blind, randomized comparison of the efficacy and safety of intramuscular injections of olanzapina, lorazepam, or placebo in treating acutely agitated patients diagnosed with bipolar mania. J Clin Psychopharmacol 2001;21:389-97.22. Rojo E, Vallejo J, TEC en el trastorno bipolar. En: Vieta E, Gastó E, directores. Trastorno bipolar. Barcelona: Springer-Verlag, 1998; p.405-22.23. Suppes T, Dennehy EB, Swann AC, Bowden CL, Calabrese JR, Hirschfeld RM, et al. Texas Consensus Conference panel on medication treatment of bipolar disorder. Report of the Texas Consensus Conference Panel on medication treatment of bipolar disorder 2000. J Clin Psychiatry 2002;63:288-99.24. Wehr TA, Goodwin FK, Rapid cycling in manic-depressives induced by tricyclic antidepressants. Arch Gen Psychiatry 1979;36:555-9.25. Rapoport SI, Bosetti F, Do lithium and anticonvulsivants target the brain arachidonic acid cascade in bipolar disorder? Arch Gen Psychiatry 2002;59:592-6.26. Bowden CL Clinical correlates of therapeutic response in bipolar disorder. J Affect Disord 2001;67:257-65.27. González-Pinto A, Lalaguna B, Mosquera F, Pérez de Heredia JL, Gutiérrez M, Ezcurra J, et al. Use of olanzapine in dysphoric mania. J Affect Disord 2001;66:247-53.28. Greil W, Ludwig-Mayerhofer W, Erazo N, Engel RR, Czer-Dialnik A, Giedke H, et al. Lithium vs. Carbamacepine in the maintenance treatment of schizoaffective disorder: a randomised study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1997; 247:42-59.29. Sanger TM, Grundy SL, Gibson PJ, Namjoshi MA, Greany MG, Tohen MF. Long-term olanzapine therapy in the treatment of bipolar I disorder: an open-label continuation phase study. J Clin Psychiatry 2001;62:273-81.30. Tohen M, Baker RW, Altshuler Ll, et al. Olanzapine vs. Divalproex sodium for bipolar mania: a 47- week study. Program and abstracts of the Annual Meeting od the American College of Neuropsychopharmacology. San Juan, Puerto Rico, 2001.31. Tohen M, Marneros A, Bowden C, Creil, Koukopoulos A, Belamarker H, et al. Olanzapine versus lithium in relapse prevention in bipolar disorder: a ranodized double-blind controlled 12-month clinical
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