Caso clínico trastorno bipolar en la infancia a proposito de un caso 4 págs. ok
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Caso clínico trastorno bipolar en la infancia a proposito de un caso 4 págs. ok Caso clínico trastorno bipolar en la infancia a proposito de un caso 4 págs. ok Document Transcript

  • NORTE DE SALUD MENTAL nº 25 • 2006 • PAG 95–98 FORMACIÓN CONTINUADA Caso Clínico “Trastorno bipolar en la infancia: a propósito de un caso” Aranzazu Fernández Rivas Psiquiatra. Jefe Sección Infanto–Juvenil. Servicio de Psiquiatría. Hospital de Basurto. Bilbao Esther Fernández Martín Residente de Psiquiatría. Hospital de Basurto. Bilbao. Maialen Arístegui Aguirre Psicólogo. Servicio de Psiquiatría Hospital de Basurto. Bilbao. Miguel Ángel González Torres Psiquiatra. Jefe de Servicio de Psiquiatría. Hospital de Basurto. Bilbao. PALABRAS CLAVE: Como antecedentes psiquiátricos personales Trastorno Bipolar, Niño, Adolescente el paciente había comenzado a recibir trata- miento ambulatorio un año antes debido a KEY WORDS: problemas de conducta. Desde hacía seis Bipolar Disorder, Child, Adolescent meses seguía pauta con Olanzapina (5mg/día) con cumplimiento irregular hasta su primer ingreso en la misma Unidad tres meses antesCASO CLINICO: del ingreso actual. Ese primer ingreso fue Se trata de un varón de 12 años de edad motivado por la conducta trasgresora, oposi-que reingresa en la Unidad Infanto–Juvenil del cionista e incluso amenazante del menor, queServicio de Psiquiatría del Hospital de Basurto hacía imposible su contención en el hogarremitido por su psiquiatra de referencia. funcional. Al alta fue diagnosticado de Tras- torno Disocial con indicación de mantener la No antecedentes médico–quirúrgicos de pauta de Olanzapina y el tratamiento psiquiá-interés. trico ambulatorio. Como antecedentes personales reseñar Se desconocen datos de la familia delque es el menor de tres hermanos. Su madre menor (incluidos antecedentes psiquiátricos)había fallecido hacía 5 años. Nueve meses pre- salvo que reciben ayudas económicas de losvios a este ingreso el paciente y sus hermanos Servicios Sociales, quienes han constatado lafueron internados en un hogar funcional pero insuficiencia de cuidados emocionales y físicosal ser difícil su contención se procedió a sepa- del paciente y sus hermanos por parte de surarlos en tres hogares diferentes cuatro meses padre.más tarde. 95
  • NORTE DE SALUD MENTAL nº 25 • 2006 La situación de descompensación que La duración de estos episodios era de 2–3 motiva este segundo ingreso comienza de días, máximo 5 días. modo agudo dos semanas antes. El paciente presenta un estado de alerta, hipervigilante, La exploraciones médicas complementarias trasgresor, con alteraciones conductuales (ECG, HRF, Bioquímica de sangre y orina severas tanto en el hogar como en el colegio. —incluidos cortisol, hormonas tiroideas—, Presenta cambios bruscos de ánimo y conduc- drogas de abuso en orina, TAC craneal) resul- ta (“pasa de estar gritando, agresivo a estar cal- taron normales. mado y tranquilo”). Comentan que es como si tuviera momentos de exaltación–excitación Se realiza diagnóstico de Trastorno Bipolar con otros posteriores de tranquilidad y calma. I, Episodio Maniaco único, grave, sin síntomas Previamente al inicio de este cuadro refieren psicóticos, y se añade al tratamiento previo estabilidad sintomática por lo que se había (Olanzapina), sales de Litio. El paciente rápida- decidido disminuir la dosis de Olanzapina. Se mente se estabiliza y es dado de alta. sospecha además el cumplimiento irregular del tratamiento del menor durante los permisos de fin de semana a su domicilio familiar. No con- Discusión sume alcohol u otras sustancias psicoactivas. El caso clínico que presentamos cumple criterios DSM–IV–TR para episodio maniaco. Al ingreso el paciente se encontraba cons- Sin embargo esto no es tan habitual en la infancia ciente, orientado en tiempo y espacio. Contac- y la adolescencia, épocas de la vida en las pre- to demandante de atención y afecto. Eutímico dominan los episodios mixtos y los cicladores el día del ingreso, aunque presentó hipertimia e rápidos. irritabilidad durante algunos otros días durante el ingreso. Sin ansiedad manifiesta. Refería En la actualidad se está llevando a cabo un varios episodios de “mucha energía” (“como intenso debate respecto a los criterios diag- loco”) y exaltación en los que manifestaba rea- nósticos nucleares de episodio maniaco para lizar intensa actividad física sin cansarse ni per- niños y adolescentes, especialmente respecto al cibir el riesgo, lo cual sorprendía a su entorno: criterio A (DSM–IV–TR). En el adulto se acep- “sentirse con mucha energía es que te lo pasas ta la posibilidad de presentación bien de un muy bien, haces muchas cosas (jugar al fútbol, estado de ánimo elevado–expansivo o bien irri- saltar bancos), puedes hacer de todo y no te table; sin embargo en el niño y el adolescente cansas, estás contento, …de tanta energía que se abre la discusión de si ambos deben ser con- tengo pienso en pocas cosas,… tengo ganas de siderados criterios de igual peso dada la alta hacer muchas cosas (leer, jugar, bailar, cantar…) prevalencia de la irritabilidad en estas edades. …hay más energía de lo normal”. Los educado- res referían que además presentaba otros Ciertos autores como Biederman et al (cit. momentos en los que se encontraba irrita- en Pavulari et al, 2005) opinan que la irritabili- ble–disfórico, opositor, trasgresor, reaccionan- dad debe ser considerada un síntoma nuclear do con descontrol y agresividad intensa ante de episodio maniaco en el niño, puesto que lo mínimas frustraciones. Difícil contención en han hallado en el 77% de sus pacientes (hiper- dichos momentos. Refería momentos en los timia en 14%). que se sentía “aplanado” (tras ceder la clínica de exaltación) pero no claramente hipotímico. Por su parte, Geller et al (cit. en Pavulari et Presentaba dificultad de conciliación del sueño al, 2005) piensan que la irritabilidad no diferen- e hiperorexia durante los periodos de exalta- cia a Trastorno Bipolar del Trastorno por défi- ción–irritabilidad. cit de atención con hiperactividad (TDAH) o96
  • TRASTORNO BIPOLAR EN LA INFANCIA: A PROPÓSITO DE UN CASOde niños sanos. Si lo hacen otros síntomas En nuestro caso clínico también existíancomo: grandiosidad, humor expansivo, hiperse- otras patologías comórbidas que confundían yxualidad, fuga de ideas o descenso de la necesi- complicaron inicialmente el diagnóstico:dad de sueño. Por ello abogan por no conside-rarlo un síntoma nuclear de criterio A. • Rasgos TDAH: en relación con la crianza precaria que había recibido con rasgos En una posición intermedia, compartida por secundarios de angustia de abandono–avideznosotros, se hallan autores como Birmaher et afectiva.al (Birmaher, 2004; Pavulari et al, 2005) quienesconsideran a la irritabilidad un síntoma nuclear • Conductas opositoras: reflejo de la externa-pero sólo si se presenta junto con humor lización de sufrimiento interno.expansivo o grandiosidad. • T. Disocial o conductas disociales: coincidien- A pesar del interés en los últimos años por do con internamiento en el hogar funcional,el estudio de esta patología en la infancia y secundario a la reactivación de angustia deadolescencia aún carecemos de estudios epide- abandono. Pero la finalidad no era la trasgre-miológicos serios que nos aporten datos sobre sión de normas sociales sino la de regresar ala prevalencia real del trastorno. su hogar familiar. Tan sólo Lewinsohn et al (1995) realizaron • Riesgo de consumo de drogas debido alun estudio al respecto, valorando la prevalen- ambiente marginal, falta de supervisión–cui-cia de Trastornos del espectro Bipolar en dados. (Ello unido a la sospecha de que susadolescentes (14–18 años). Vieron cómo la hermanos consumen cannabis).mayoría se trataba de T. bipolares II y cicloti-mias; el 5,7% presentaba síntomas subsindró- Respecto al diagnóstico diferencial de estemicos, y la prevalencia a lo largo de la vida fue trastorno las patologías a considerar en ladel 1%. infancia y adolescencia son las siguientes: En base a estudios retrospectivos realizados • TDAH: se diferencia por la expansividad y lacon población adulta se sabe que el 60% de los grandiosidad, pensamiento acelerado (o fugapacientes presentan un inicio de T. Bipolar antes de ideas), decremento del sueño que losde los 20 años de edad; el 30% antes de los 13 pacientes en episodio maniaco presentan.años y el 10–20% antes de 10 años de edad. • Esquizofrenia: especialmente difícil en la Otro aspecto importante en esta patología manía con alteraciones del contenido deles la frecuente comorbilidad que presenta. pensamiento. La diferencia fundamental seAsí los trastornos comórbidos más frecuentes centra en el estado de ánimo.en la infancia y adolescencia son: TDAH(11–75%), Trastorno Negativista Desafiante • Trastornos Generalizados del Desarrollo:(46,4–75%), Trastorno Disocial (5,6–37%), estos trastornos pueden presentar clínica deTrastorno de Ansiedad (12,5–56%),Trastornos irritabilidad, labilidad afectiva y agresividadGeneralizados del Desarrollo (especialmente que habría que diferenciar de la manía.T. de Asperger: 11%) o Abuso de drogas(0–40%; riesgo 8,8 veces superior en T. Bipolar • Abuso de drogas: puede causar activación,de inicio en adolescencia frente al de inicio en desinhibición y, por tanto, asemejarse a unla infancia). episodio maniaco. 97
  • NORTE DE SALUD MENTAL nº 25 • 2006 • Trastorno Disocial: se diferencia por la La evolución de nuestro paciente cinco alteración del estado de ánimo. Esta dife- meses después del alta hospitalaria fue positiva: renciación puede ser difícil en los casos de se ha recuperado del episodio maniaco, pre- T. Disocial unido a consumo de sustancias senta un mejor control emocional y adaptación psicoactivas. al hogar funcional y centro escolar. No ha pre- sentado ningún episodio maniaco, ni hipoma- Respecto a la evolución de este tipo de niaco ni depresivo. No obstante, sigue ocu- trastornos se sabe que el 40–100% se recupe- rriendo alguna crisis en relación a periodos de ran en 1–2 años (considerando “recuperación” permanencia en el hogar familiar. como la permanencia de semanas sin cumplir criterios diagnósticos). Sin embargo las recu- El Trastorno Bipolar en la infancia y adoles- rrencias son frecuentes, el 60–70% recurre en cencia añade a la propia gravedad de la enfer- 10–12 meses. medad una serie de complicaciones en el pro- ceso madurativo del menor que es importante Se sabe que el trastorno Bipolar de inicio destacar: interfiere en el normal desarrollo precoz (inicio de 13–18 años) está asociado emocional, cognitivo y social; puede llevar a difi- con: mayor prevalencia de síntomas de ansie- cultades en las relaciones interpersonales dad y abuso de sustancias, más recurrencias, (familia, amigos, profesores); incrementa los periodos de eutimia más breves, más frecuen- problemas de comportamiento (faltas discipli- tes conductas violentas y mayor incidencia de narias, problemas legales); suele cursar con mal tentativas suicidas. rendimiento escolar, incremento de hospitaliza- ciones, desgaste familiar emocional, mayor pre- También se sabe que el 20–30% de los niños valencia de consumo de tabaco, alcohol y dro- con depresión desarrollan Trastorno Bipolar, gas e incremento del riesgo de suicidio y ten- especialmente si la depresión cursa con sínto- tativas suicidas. mas psicóticos, existe historia familiar de T. Bipolar y si se produce manía inducida farma- Todo ello unido a la propia gravedad de la cologicamente. enfermedad en sí hacen que sea necesario un abordaje terapéutico múltiple (bio–psico–social) Según los datos actuales no hay evidencia en este trastorno para favorecer la recupera- suficiente que indique que el Trastorno Bipolar ción del menor y minimizar el riesgo de del niño continúe con T.Bipolar del adulto. (Sí comorbilidad o consecuencias negativas en su parece que ocurre con la manía psicótica del maduración. adolescente). BIBLIOGRAFÍA • Birmaher B. New hope for Children and Teens with Bipolar Disorder.Three Rivers Press. New York, 2004. • Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM–IVTR. American Psychiatric Association, 2000. • Lewinsohn PM, Klein DN, Seely JR. Bipolar Disorders in Community Sample of Older Adolescents: Prevalence, Pheno- menology, Comorbidity, and Course. J Am Acad Chila Adolesc Psychiatry, 1995; 34(4): 454–463. • Pavulari MN, Birmaher B, Naylor MW. Pediatric Bipolar Disorder: A Review of the Past 10 Years. J. Am. Acad. Child Ado- lesc. Psychiatry, 2005; 44(9): 846–871. • Weller EB,Weller RA, Sánchez LE. Bipolar Disorder in children and adolescents. En: Lewis M, Child and Adolescent Psychiatry. A Comprehensive Textbook. Lippincot Williams&Wilkins, Philadelphia, 2002.98