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    Bipolaridad en el trastorno limite de  la personalidad tpl Bipolaridad en el trastorno limite de la personalidad tpl Document Transcript

    • Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite1 Jorge Luis Maggio Alcmeon, Revista Argentina de Clínica tes diagnosticados como Trastorno de Perso- Neuropsiquiátrica, vol. 15, Nº 2, noviembre de nalidad Límite (BPD) son mejor descriptos 2008, págs. 150 a 209. como Trastorno Bipolar, que la clasificación bipolar es demasiado reducida, o que el BPD Introducción debería ser considerado como una variante de los trastornos afectivos. Otros presentan evidencia que confirma al BPD como un cons- La frontera entre el trastorno límite de tructo válido. Parece haber suficiente eviden- personalidad y el trastorno bipolar cia para considerar que el Trastorno de Per- La distinción entre los trastornos de per- sonalidad Límite sea un diagnóstico válido. sonalidad y del ánimo es un asunto polémico Para evitar errores de diagnóstico en pacien- en psiquiatría. Ha sido particularmente con- tes que presenten inestabilidad afectiva e im- trovertido definir la frontera entre el trastorno pulsividad, es esencial una historia longitudi- de personalidad límite y el trastorno bipolar, nal detallada. (Chandra Magill 2004). más aún cuando muchos autores dudan de la En el pasado, la patología límite se ha visto existencia del diagnóstico "borderline" (lími- como una variante de la psicosis, de la depre- te). En pacientes con inestabilidad afectiva e sión o del trastorno por stress postraumático, impulsividad, a menudo es difícil determinar pero hay diferencias importantes entre todas si estos síntomas ocurren dentro del contexto estas condiciones y el BPD. La propuesta que de episodios concretos, si representan un pa- el BPD cae dentro del espectro bipolar de- trón estable de funcionamiento o son una com- pende de la presunción que la inestabilidad binación de ambos. Son difíciles de clasificar afectiva se desarrolla a través del mismo los pacientes que tienen comportamientos de mecanismo en ambas categorías diagnósticas. mala adaptación social persistente e inestable Hay diferencias mayores en la fenomenolo- y además síntomas afectivos intermitentes. gía, historia familiar, curso longitudinal y res- Puede ser problemático hacer un diagnóstico puesta al tratamiento entre el trastorno de en evaluaciones transversales, porque los pa- personalidad límite y el trastorno bipolar, y los cientes con ambos trastornos pueden presen- hallazgos de los estudios de comorbilidad son tar síntomas similares en un momento dado. equívocos. Por lo tanto, la evidencia existente Algunos autores sugieren que muchos pacien- es insuficiente para mantener el concepto que 1 Maestría en Neuropsicofarmacología Clínica. Instituto Universitario de Ciencias de la Salud. Fundación H. A. Barceló. Facultad de Medicina. Director: Prof. Dr. Alberto Monchablon Espinoza. Padrino: Dr. Marcelo Cetkovich Bakmas. Año 2007SINTITUL-11 150 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 151 el BPD cae dentro del espectro bipolar (Paris Fenichel utiliza el término "esquizofrenia J 2004). marginal". Hoch y Polatin hablan de esquizofrenia Evolución del concepto Borderline pseudoneurótica y H. Ey, de esquizoneurosis. Diversos autores utilizan el término bor- En 1967, Grinker habla del síndrome bor- derline (límite) desde hace más de un siglo derline. para dar cuenta de un grupo de pacientes que Kernberg habla de organización borderli- se caracterizan básicamente por constituir una ne de la personalidad. patología de frontera o de borde entre la neu- James Masterson sitúa el cuadro como una rosis y la psicosis. detención del desarrollo, fijado en la fase del La primera vez que aparece el término reencuentro cordial, momento básico en la borderline es en 1884. En ese año, Hughes separación individuación infantil, según la cla- designa así a los estados borderline de la lo- sificación evolutiva de Mahler. cura. Los define como "personas que pasa- Gunderson (1984) explora cinco áreas: 1) ron toda su vida de uno a otro lado de la lí- La adaptación social, aparentemente sin difi- nea". cultades; 2) impulsos y acciones (impulsiones, Rose los diagnosticaba cuando había sín- alcohol, autoagresión, promiscuidad, bulimia); tomas neuróticos graves. 3) el área de los afectos (depresión, ira, an- Bleuler describe la esquizofrenia latente, siedad y desesperación); 4) las psicosis, que que podría ser el análogo de los estados fron- suelen ser breves y poco severas; 5) las rela- terizos. ciones interpersonales: no soportan estar so- Freud, en "El hombre de los lobos", descri- los, necesitan del otro en todo momento; son be un caso diagnosticado como neurosis ob- dependientes, masoquistas, manipuladores y sesiva, pero que a la luz de las investigacio- desvalorizadores. nes actuales y la revisión psicopatológica po- En los últimos años ha tomado envergadu- dría ser entendido como un caso de patología ra la terminología borderline, la cual ha apa- fronteriza. recido en diferentes clasificaciones. Este sín- Henry Claude hablaba de esquizomanías. drome, también denominado "límite" (de la Marco Merenciano introduce el término personalidad), es la gran preocupación de la "psicosis mitis" para describir a este tipo de psiquiatría, la psicología, la sociología y de- pacientes. más ciencias del hombre (Stingo 1994). W. Reich aporta el término "carácter im- pulsivo". La Bipolaridad en el trastorno límite de F. Alexander, en 1927, los ubica dentro de personalidad lo que denomina el "carácter neurótico". La relación entre el trastorno de persona- Stern, en 1938, es quien formaliza el tér- lidad límite y el trastorno bipolar ha sido un mino borderline. tema polémico desde que el trastorno de per- H. Deutche, en 1942, se ocupa de las per- sonalidad límite se incorporó al DSM en 1980 sonalidades como si. (Stone 2006). El trastorno bipolar es esencial- En 1947, Melita Schmideberg enfatiza la mente un trastorno de la fluctuación del hu- estable inestabilidad de estos pacientes. mor, caracterizado más a menudo por depre- sión. El trastorno de personalidad límite esSINTITUL-11 151 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • 152 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 esencialmente un trastorno hiperreactivo/im- cuando se le señalan aspectos contradictorios pulsivo con rasgos del estado de ánimo, más de su autoimagen o de sus representaciones otros síntomas que afectan al pensamiento y objetales; impulsividad, con cambio brusco y a la percepción, el concepto de sí mismo, las repentino de amor a odio; auto y heteroagre- relaciones, etc. Involucra inestabilidad no sólo sividad (Kernberg 1984). del humor, sino también de la percepción de sí mismo, de los otros, de las relaciones, de la Objetivo firmeza de la conducta, del autocontrol, etc. La perturbación del humor, en el trastorno bi- El objeto de este estudio es discutir los polar, es típicamente en la dimensión depre- puntos de contacto entre el trastorno de per- sión-manía (ó hipomanía). En el trastorno de sonalidad límite y el trastorno bipolar y por personalidad límite, sin embargo, las pertur- otro lado presentar la evolución de una mues- baciones del humor involucran las dimensio- tra de pacientes con trastorno de personali- nes de ira y ansiedad. Se observa alta impul- dad límite según los criterios del DSM-IV-TR sividad y hostilidad. En el trastorno bipolar los en un esquema de seguimiento por observa- comportamientos autodestructivos se deben ción no estructurado. a que el individuo se siente todo poderoso e invencible, mientras que en el trastorno de Material y métodos personalidad límite los comportamientos au- todestructivos son un intento de frenar el su- Se seleccionaron 10 pacientes ambulato- frimiento (Mitropoulou 2001) o, como dijo una rios de Consultorios Externos del Hospital paciente, una manera de graficar en el cuer- Neuropsiquiátrico Dr. Braulio A. Moyano, 8 po el sufrimiento del alma (se cortaba luego mujeres y 2 varones, que entraron en los si- de discutir con su pareja). guientes criterios de inclusión: El presente estudio parte de la base que el 1. edad mínima 18 años; paciente borderline o límite fluctúa entre dos 2. consentimiento informado firmado por polos: omnipotencia - desvalorización; ideali- el paciente; zación - descalificación; la inestabilidad afec- 3. diagnóstico principal, según el DSM-IV- tiva debida a una notable reactividad del esta- TR, de trastorno de personalidad límite. do de ánimo (la relación del individuo con el Se excluyeron a aquellos pacientes en que mundo externo); la carencia de una identidad no se pudo reconstruir detalladamente la integrada, de la autoimagen o del sentido de sí anamnesis, de modo de excluir la presencia mismo, que es persistentemente inestable. El eventual de episodios maníacos, trastorno de- paciente BPD utiliza como principal mecanis- presivo mayor y pacientes con anamnesis mo de defensa la escisión (la división de los positiva para esquizofrenia y otros trastornos objetos externos en "completamente buenos" psicóticos, trastornos mentales debidos a una y "completamente malos") con virajes repen- condición médica general, retraso mental y tinos y completos de todos los sentimientos y enfermedad médica grave no compensada. conceptualizaciones sobre una persona parti- Para los fines de este estudio, se realizó cular, así como la oscilación repetitiva extre- un seguimiento a lo largo de un año, con tra- ma entre conceptos contradictorios del sí mis- tamiento psicofarmacológico y psicoterapéu- mo; aumento de la ansiedad en el paciente tico.SINTITUL-11 152 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 153 Las características de evolución incluye- d) Inestabilidad afectiva (disforia, irritabi- ron la frecuencia de intentos de suicidio y ac- lidad, ansiedad). tos de autoagresión, el uso de psicofármacos e) Sentimientos crónicos de vacío. y los indicadores de depresión, ansiedad, fun- f) Ira inapropiada e intensa. cionamiento interpersonal y adaptación social, g) Ideación paranoide transitoria. como consecuencia de los factores impulsivi- 2-GA, sexo femenino, 45 años, viuda, un dad, ansiedad y labilidad afectiva. hijo. Vive en pareja, en casa de él. A pesar de La evolución se basó en el criterio clínico. que ambos son libres para poder hacerlo, ya Los tratamientos psicofarmacológicos se que él es soltero, decidieron no casarse. Pre- basaron en estabilizadores del ánimo (Carba- senta síntomas hipocondríacos e histriónicos. mazepina y Divalproato de Sodio), solos o Es seductora. Vive a expensas de los ingre- acompañados con antidepresivos ISRS y/o sos de su pareja. Pasa gran parte del día pen- antipsicóticos atípicos y/o benzodiazepinas, sando en su hijo, que está casado y vive en según la sintomatología. Córdoba y se niega a responder a sus llama- Es de hacer notar que, debido a la baja dos, ya que tiene una relación conflictiva con condición socioeconómica de los pacientes, ella. sólo recibieron la medicación que provee el Síntomas que llevan al diagnóstico de Tras- hospital, que a su vez estipula un máximo en torno de Personalidad Límite: la cantidad de fármacos y dosis por quincena, a) Relaciones interpersonales inestables e por paciente. Esto hizo que pudo no haberse intensas, con idealización y desvalorización. llegado a administrar la dosis útil y el fármaco b) Impulsividad: gastos, sexo ocasional. apropiado para un paciente dado. c) Intentos de suicidio. 1- FG, sexo femenino, 36 años, casada con d) Sentimientos crónicos de vacío. un policía, separada; una hija. Nunca pudo e) Ira inapropiada; frecuentes discusiones aceptar que él la haya abandonado porque ya con su pareja. había formado otra pareja. Los síntomas que f) Ideación paranoide transitoria. la encuadran dentro del Trastorno de Perso- 3-EM, sexo femenino, 47 años, separada, nalidad Límite son: sin hijos (tuvo un aborto provocado a los 17 a) Esfuerzos frenéticos para evitar el aban- años y nunca más pudo quedar embarazada). dono del marido. Vivió durante su infancia y adolescencia en b) Impulsividad en gastos y atracones de casa de sus tíos, que no tenían hijos. Fue abu- comida. Reiteradas interrupciones del trata- sada en varias ocasiones por el hermano de miento. uno de los amantes de la madre, cuando era c) Auto y héteroagresividad: amenazas pequeña. Recuerda con emoción esos en- suicidas, violencia física sobre la hija, no mide cuentros, "llenos de ternura...". Adicta a al- las consecuencias de su accionar: pertenece prazolam. Al comenzar el tratamiento con di- a una familia de policías; fue a la comisaría valproato de sodio, tuvo una pesadilla muy porque detuvieron a su hermano (ex policía) "gráfica": una pareja estaba discutiendo y una y le pegó al policía que estaba de custodia en niña se interpuso, la acuchillaron y cada trozo la puerta de entrada porque no la dejaba pa- tomó un cuchillito y se abalanzó sobre la pa- sar. ciente, que estaba de espectadora. Luego de relatar el sueño, se decidió a hablar del abor-SINTITUL-11 153 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • 154 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 to. Lo justifica manifestando que no tenía otra b) Alteración de la identidad persistente- salida, ya que, como los tíos eran tan rígidos, mente inestable. la hubieran expulsado del hogar y no quería c) Impulsividad en sexo, abuso de sustan- volver a casa de la madre, con quien se lleva- cias, atracones de comida. ba muy mal. Según refiere, cuando se queda- d) Inestabilidad afectiva. ba a dormir en casa de ella, compartían la e) Sentimientos crónicos de vacío. misma habitación y EM presenciaba las rela- f) Dificultades para controlar la ira, que es ciones sexuales de la madre con sus amantes inapropiada e intensa. del momento. g) Ideación paranoide transitoria. Síntomas compatibles con trastorno límite 5-SM, sexo femenino, 42 años, soltera, una de personalidad: hija. Es adoptada. Vive en casa de sus padres a) Relaciones interpersonales inestables e adoptivos con su hija. Permanente tensión intensas. familiar, sobre todo con el padre. Discuten b) Alteración de la autoimagen, en forma permanentemente. No logra sostener ningún persistentemente inestable. trabajo. Tampoco el tratamiento. c) Impulsividad: gastos, sexo, abuso de Síntomas que hacen al diagnóstico de Tras- sustancias (alcohol y benzodiazepinas). torno de Personalidad Límite: d) Inestabilidad afectiva. a) Relaciones interpersonales inestables e e) Sentimientos crónicos de vacío. intensas. f) Ira inapropiada e intensa y dificultades b) Alteraciones de la identidad. para controlarla; agresiva de palabra y de c) Impulsividad, abandono de varias ca- hecho con su pareja. Se irrita y actúa en fun- rreras y trabajos, gastos, atracones de comi- ción de las causas "justas"; "no soporto que da. me mientan...". d) Inestabilidad afectiva. 4- SR, sexo masculino, 36 años, soltero, e) Sentimientos crónicos de vacío. sin hijos. Fue abusado en la niñez, de lo que f) Ira inapropiada e intensa. tiene vagos recuerdos y no quiere hablar. Se 6-GS, sexo femenino, 32 años, soltera, sin ha prostituido con varones, de lo que tampoco hijos. Vive con sus padres y hermanos. Vio- quiere hablar. Vive solo. Dice sentirse atraído lencia familiar de palabra y de hecho. Histrió- por las mujeres, a las que seduce permanen- nica. Utiliza la mentira como herramienta ha- temente, pero ni bien logra comenzar una re- bitual. Se muestra como una víctima de su lación empiezan las discusiones. En los últi- entorno familiar. El hermano, que está siendo mos tiempos, a pesar de haber bajado su nivel asistido en el hospital Borda por un cuadro de impulsividad, con lo que ha logrado soste- similar, aclara permanentemente los dichos de ner su último empleo, las discusiones con sus su hermana y pone al descubierto que ha compañeras de trabajo le impiden lograr un mentido en su relato. Reinició los estudios mayor acercamiento. secundarios, comenzó una relación con uno Síntomas que sugieren Trastorno de Per- de los profesores y como resultado de esto, él sonalidad Límite: perdió el trabajo y ella dejó de estudiar. a) Relaciones interpersonales inestables e Síntomas que la encuadran en el Trastor- intensas. Nunca logra sostener una pareja. no de Personalidad Límite:SINTITUL-11 154 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 155 a) Relaciones interpersonales inestables e c) Impulsividad potencialmente dañina intensas. para sí misma: irritabilidad y discusiones sin b) Impulsividad: gastos, sexo. medir las consecuencias, abuso de sustancia c) Inestabilidad afectiva. (alcohol). d) Ira inapropiada. Violencia familiar. d) Inestabilidad afectiva. e) Sentimientos crónicos de vacío. e) Sentimientos crónicos de vacío. f) Ideación paranoide transitoria. f) Ira inapropiada e intensa y dificultades 7-ZI, sexo femenino, 32 años, casada, 4 para controlarla. hijos. Abusada sexualmente desde los 5 a los g) Ideación paranoide transitoria. 13 años por el padrastro, hasta que tomó un 8-NM, sexo masculino, 24 años, soltero, cuchillo y le advirtió que si volvía a acercarse sin hijos. Vive en forma alternante en casa de lo mataría. Hizo abandono de su casa y tra- los padres y algunos días por semana en casa bajó dos años como empleada doméstica. No de la pareja del momento. Consulta por celo- lo soportó porque la trataban muy bien, "esa tipia. Las mujeres con las que se relaciona era una familia!". Abundantes manejos psico- siempre tienen alrededor de 10 años más que páticos. Está en pareja desde hace 13 años él. Los celos lo enceguecen y comienzan las con quien tuvo sus hijos. Manifiesta que hace discusiones que terminan desgastando la pa- tiempo que no mantienen relaciones sexua- reja. En este sentido repite la conducta del les, ya que ella no siente deseos. Tiene una padre, que acosa a la mujer y considera que hermana que es HIV positivo, adicta a la co- todas son "fáciles y no se puede confiar en caína. Un hermano preso. El marido, según la ninguna". Es físicoculturista. Trata de seducir paciente, años antes de conocerla se prosti- a cuanta mujer se le cruza. Trabaja como cho- tuía, también es adicto y la paciente dice que, fer de ambulancia. Está contento con su acti- cuando él quiere drogarse, ella le consigue la vidad. Manifiesta que le encanta ayudar a los "merca" de la mejor calidad, porque si va a demás. En otro tramo del relato relata que drogarse, que sea con la "buena". Cuando conduce desde su adolescencia y disfruta miran televisión, entre los dos se toman una manejar zigzagueando por la ciudad… botella de licor de chocolate; como de chica Síntomas que hacen al diagnóstico: no le regalaban nada, ahora se da sus gus- a) Un patrón de relaciones interpersona- tos... También toman cerveza, pero no aclara les inestables e intensas. la cantidad. Se jacta de ser una buena madre b) Alteración de la identidad, de la autoima- y que sus hijos están en un lugar de preferen- gen. cia respecto de los demás, pero, para el día c) Impulsividad: Conducción temeraria. No de la madre, les dijo que no quería regalos. mide las consecuencias derivadas de su ac- Ellos hicieron dibujos alusivos y cuando se los cionar. entregaron, ella se los rompió "¡en la cara!". d) Inestabilidad afectiva. Síntomas para el diagnóstico: e) Sentimientos crónicos de vacío. a) Relaciones interpersonales inestables e f) Ira inapropiada e intensa y dificultades intensas. para controlarse. b) Alteraciones de la identidad sexual y del 9-AG, sexo femenino, 50 años, viuda, una sentido de sí misma, persistentemente inesta- hija. ble.SINTITUL-11 155 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • 156 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 Vive actualmente en casa de los padres. a) Relaciones interpersonales inestables e Es enfermera. Trabaja de noche. Es diabéti- intensas. ca y obesa. Tiene atracones de comida. Esta- b) Alteración de la autoimagen, acusada y ba separada del marido porque era alcohóli- persistentemente inestable. co. Igual seguían manteniendo sexo en casa c) Impulsividad: gastos, sexo. de él, quien se suicidó ahorcándose el día de d) Inestabilidad afectiva. la madre. Luego de su muerte, la hija mani- e) Sentimientos crónicos de vacío. festó que el padre le había anunciado que lo f) Ira inapropiada e intensa. haría, y le hizo prometer que no iba a contarlo g) Ideación paranoide transitoria. y que, además, abusaba de ella cuando esta- ba ebrio. Resultados Síntomas compatibles con el diagnóstico: a) Relaciones interpersonales inestables e 1-FG intensas. Medicación al final del estudio: b) Alteración de la autoimagen. Divalproato de Sodio 2000 mg por día. c) Impulsividad: gastos, atracones de co- Paroxetina 20 mg por día. mida. Evolución: No realizó psicoterapia y tomó d) Conducta suicida, ya que siendo enfer- la medicación en forma irregular, con lapsos mera y diabética, sabe a qué se expone con de hasta 30 días de interrupción del tratamien- los atracones y aún así, continúa. to. A pesar de ello, adquirió mayor control de e) Inestabilidad afectiva. su agresividad, alejándose de la zona de con- f) Ira inapropiada e intensa. flictos en lugar de presentar pelea. Continúa 10-PV, sexo femenino, 30 años, soltera, sin en tratamiento. hijos. 2-GA Vive con la madre y los hermanos solte- Medicación al final del estudio: ros. Impulsiva. Obsesionada por la silueta. Divalproato de Sodio 2000 mg por día Pasa gran parte del día tomando mate. Vio- Tioridazina 50 mg por día lencia familiar. Lo que gana en su trabajo lo Evolución: Disminuyó su impulsividad y las invierte en ropa y cigarrillos y en su casa a quejas hipocondríacas. Continúa en tratamien- veces ayuda en los quehaceres domésticos. to. El novio es adicto a la cocaína y no trabaja. 3-EM La madre le advirtió que si no llega a la casa Medicación al final del estudio: antes de medianoche, le trabará la puerta de Carbamazepina 1200 mg por día entrada desde adentro para que no entre y se Clonazepam 5 mg por día tendrá que quedar afuera hasta la mañana si- Fluoxetina 20 mg por día guiente, ya que, como viven varios en una casa Evolución: Presentó una reacción alérgica tan pequeña, cuando ella llega se despiertan máculopápulopruriginosa al Divalproato que todos. Niega adicciones fuera del mate y el requirió cambio del estabilizador del ánimo. cigarrillo. Fue abusada por un amigo de su Superó el abuso de sustancias. Disminuyó su hermano mayor. impulsividad y adquirió un mayor control de Síntomas compatibles con el diagnóstico: su agresividad. Sigue en tratamiento.SINTITUL-11 156 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 157 4- SR ánimo, porque no quería estar "empastillada". Medicación al final del estudio: A lo largo del estudio, lo único que ha logrado Divalproato de Sodio 1500 mg por día ha sido "refinar" sus manejos psicopáticos. Clonazepam 0,5 mg por día 8-NM Paroxetina 20 mg por día Medicación al final del estudio: Evolución: Disminución de la impulsividad Divalproato de Sodio 2000 mg por día y de la angustia. Puede sostener un trabajo Clonazepam 1,5 mg por día por primera vez en su vida (hace 6 meses que Evolución: Más tranquilo. Buena relación se encuentra trabajando y fue efectivizado), con su pareja. Consiguió entrar en la empre- y está ahorrando dinero para poder mudarse sa de Emergencias que quería, aunque oculta de la Villa de Emergencia en que vive. el tratamiento que realiza por temor a que lo 5-SM despidan. Continúa con el control psicofarma- Actualmente sin medicación. Continúa con cológico. psicoterapia solamente. Gran resistencia a la 9-AG toma de psicofármacos. Comenzó el trata- Medicación al final del estudio: miento y observó mejoría de sus síntomas, pero Divalproato de Sodio 2000 mg por día como no quiere parecerse a su madre, a quien Diazepam 20 mg por día considera una adicta a los psicofármacos, in- Paroxetina 40 mg por día terrumpió la consulta para el control psicofar- Evolución: Más tranquila. Buena relación macológico. familiar y laboral. Disminuyó la angustia. Con- 6-GS tinúa con control psicofarmacológico y psico- Interrumpió el estudio a los siete meses de terapia individual. iniciado porque se mudó al interior. Hasta en- 10-PV tonces, recibió la siguiente medicación: Medicación al final del estudio: Carbamazepina 1200 mg por día Divalproato de Sodio 2000 mg por día Risperidona 2 mg por día Risperidona 6 mg por día Clonazepam 4 mg por día Clonazepam 2 mg por día Paroxetina 20 mg por día Levomepromazina 25 mg por día Durante el tiempo que duró su tratamiento Evolución: Disminuyó la angustia. Buena evidenció una mejoría sustancial en el control relación familiar y de pareja. Disminuyó la de la impulsividad, la irritabilidad y la angus- impulsividad. Pudo sostener su trabajo. Des- tia. aparecieron las ideas de perjuicio. 7-ZI De los diez pacientes, tres realizaron to- Medicación al final del estudio: mas en forma irregular (FG, SM y GS); una Carbamazepina 400 mg por día tuvo una reacción adversa que requirió cam- Diazepam 20 mg por día bio del estabilizador del ánimo (EM); cuatro Evolución: Después de 4 meses de ne- recibieron tratamiento sin llegar a la dosis ple- garse a tomar medicación, debido a cefaleas na, discriminadas como sigue: tres fueron rea- intensas realizó interconsulta con el Neurólo- cias a aceptar la indicación de medicación, y go quien le recomendó la medicación que ter- cuando aceptaron, se negaron a aumentar la minó aceptando, negándose sistemáticamen- dosis (SM, GS y ZI); dos de ellas interrum- te a aumentar la dosis del estabilizador del pieron el tratamiento(SM y GS) y la cuarta,SINTITUL-11 157 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • 158 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 debido a la somnolencia diurna, tuvo que ba- New y col. (1999) concibieron un estudio para jar la dosis a la mitad (GA). Fue evidente la explorar la relación entre los niveles de coles- mejoría de los síntomas derivados de la im- terol sérico y las medidas de agresión impul- pulsividad, la irritabilidad y la labilidad afecti- siva en pacientes con trastornos de personali- va en los pacientes que aceptaron la medica- dad. Se incluyeron cuarenta y dos pacientes ción en las dosis y tiempo establecidos. con trastorno de personalidad (14 trastornos de personalidad límite, 28 de otros trastornos Discusión de personalidad). Se midió el colesterol séri- co en ayunas y se observó que los pacientes El trastorno de personalidad límite se ca- BPD tenían colesterol sérico significativamen- racteriza por un patrón persistente de inesta- te más bajo que los pacientes con otros tras- bilidad en la regulación del afecto, el control tornos de personalidad. También se vio una de los impulsos, las relaciones interpersona- relación entre género y diagnóstico con pa- les y la imagen de sí mismo. Los signos clíni- cientes masculinos con niveles de colesterol cos del trastorno incluyen disregulación emo- más bajos. Este estudio sugiere que puede cional, agresión impulsiva, auto lesiones repe- haber una relación entre BPD y bajo coleste- tidas, y tendencias suicidas crónicas, que ha- rol sérico. cen que estos pacientes utilicen con frecuen- Los anticuerpos tiroideos circulantes son cia los recursos de salud mental. Los facto- más frecuentes en pacientes con trastornos res causales se conocen sólo parcialmente, del humor que en la población general, pero pero los factores genéticos y los sucesos ad- faltan datos clínicos longitudinales que esta- versos durante la niñez, tales como abuso fí- blezcan una relación entre el estado anticuer- sico y sexual, contribuyen al desarrollo del tras- po tiroideo y el curso de los síndromes psi- torno. La terapia conductual dialéctica y los quiátricos. Además, se le ha brindado escasa programas psicodinámicos de hospital de día atención a las hormonas tiroideas y autoin- son tratamientos efectivos para pacientes fue- munidad en el trastorno de personalidad lími- ra de control, y la fármacoterapia puede re- te. Geracioti y col. (2003) informaron un caso ducir la depresión, la ansiedad y la agresión de un paciente con clásico trastorno de per- impulsiva. Se necesita más investigación para sonalidad límite cuya fluctuación del humor y, comprender y manejar esta condición clínica especialmente, los síntomas psicóticos fueron discapacitante. Las estrategias actuales es- vinculados directamente a títulos de anticuer- tán centrándose en el apuntalamiento neuro- pos antitiroglobulina determinados en serie biológico del trastorno y el desarrollo y la di- durante un período de internación de 275 días. fusión de tratamientos mejores y más efecti- Durante un período de 4 semanas de títulos vos para los clínicos (Lieb 2004). relativamente bajos de anticuerpos antitiroi- deos, durante tratamiento ciego con carbama- Etiopatogenia zepina, se vieron grados menores de psicosis y depresión que lo que se observó durante dos Factores biológicos épocas con autoanticuerpos elevados. Las correlaciones significativamente positivas en- Hallazgos de laboratorio tre la depresión y autoanticuerpos tiroideos El colesterol sérico disminuido ha sido aso- en todo el período del estudio de internación ciado con las conductas agresivas impulsivas. fueron similares a las que también se obser-SINTITUL-11 158 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 159 van entre los niveles de cortisol libre urinario dad de la MAO plaquetaria correlacionaron y depresión; la correlación positiva entre los con suicidio. La asociación observada entre títulos de anticuerpos antitiroglobulina y sínto- los indicadores de la recaptación de la seroto- mas psicóticos fue más marcada. Aunque esta nina plaquetaria y la conducta suicida sugie- paciente tenía índices bioquímicos de hipoti- ren una dependencia de estado y de rasgo roidismo primario, evidenció sólo aumento entre suicidio y disfunción serotonérgica cen- marginal de triiodotironina (T3) y ninguna res- tral. puesta clínica aparente a la administración Verkes y col. (1998) examinaron la rela- sostenida de levotiroxina (T4); tampoco se ción entre conducta suicida e impulsividad y, asociaron significativamente los títulos de an- más generalmente, BPD en una mano e indi- ticuerpos antitiroideos con los cambios en las cadores plaquetarios de la función serotonér- concentraciones de T3, T4 libre, u hormona gica central, en la otra. Después de un intento tiroideoestimulante. Ella se deterioró clínica- de suicidio se obtuvieron los valores seroto- mente durante un estudio con fluoxetina du- nérgicos plaquetarios de 144 pacientes con al rante 50 días. Los datos actuales demuestran menos un intento previo. Fueron razones de una correlación longitudinal significativa en- exclusión un diagnóstico de depresión mayor tre los títulos fluctuantes de anticuerpos anti- (Eje I) según el DSM-III-R y el uso de anti- tiroideos y los síntomas de la psicopatología depresivos. La actividad de la MAO plaque- límite en la paciente estudiada. taria fue negativamente correlacionada con Neurotransmisores las características de personalidad "conducta Para distinguir las asociaciones de estado multi-impulsiva" y "desinhibición". De confor- o rasgo dependientes entre la función seroto- midad, la actividad de la MAO plaquetaria fue nérgica y la conducta suicida, Verkes y col. también menor en pacientes con intentos de (1997) midieron los valores serotonérgicos suicidio menos planeados. La serotonina pla- plaquetarios repetidamente, durante un año de quetaria y la reincidencia se correlacionaron seguimiento, en 106 pacientes que habían in- positivamente con BPD, en particular los sen- tentado recientemente suicidio por al menos timientos crónicos de vacío. La serotonina pla- una segunda vez. Fueron razones de exclu- quetaria fue menor en los pacientes con abu- sión un diagnóstico de depresión mayor (Eje so de alcohol. El número máximo de sitios de I) del DSM-III-R o el uso de antidepresivos. unión (Bmax) para la unión de paroxetina se Una constante de afinidad más alta (KD) de correlacionó positivamente con "búsqueda de la unión de paroxetina plaquetaria se relacio- sensaciones". Estos hallazgos respaldan la hi- nó con un riesgo más alto de recurrencia a pótesis que la participación serotonérgica en corto plazo de un intento de suicidio, sugirien- la conducta suicida impulsiva es mediada por do una relación de estado. Nivel más elevado la relación entre la función serotonérgica e de serotonina plaquetaria en la línea de base impulsividad como rasgo de personalidad. Los fue un predictor significativo de un intento de sentimientos crónicos de vacío, relacionados suicidio recurrente dentro del año de segui- con la conducta suicida recurrente, aparecen miento, sugiriendo una relación de rasgo. Es- también relacionados con los valores seroto- tas asociaciones se mantuvieron equitativa- nérgicos. mente en el subgrupo de 73 pacientes con Los datos clínicos y preclínicos sugieren BPD. Ni el Bmax de paroxetina ni la activi- la posibilidad de un rol facilitador para la no-SINTITUL-11 159 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • 160 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 repinefrina en la conducta impulsivo agresi- nes hormonales plasmáticas. Los individuos va. Mientras los estudios clínicos se han cen- no psicópatas y aquellos con trastornos de trado en las supuestas medidas centrales de personalidad esquizoide aumentaron la función actividad de norepinefrina, pocos estudios han serotonérgica (respuesta de prolactina a d- sido publicados usando medidas periféricas. fenfluramina). Se encontró reducida función Coccaro y col. (2003) estudiaron la relación serotonérgica en delincuentes con trastornos entre el metabolito de la norepinefrina libre, de personalidad límite según el DSM-III-R y 3-metoxy-4-hidroxifenilglicol (pMHPG), y la en aquellos con historia de auto agresiones agresión impulsiva en sujetos con trastorno de repetidas o abuso de alcohol. La función se- personalidad. Los sujetos fueron 30 varones rotonérgica se correlacionó inversamente con con trastorno de personalidad en los que se más intensidad con impulsividad que con agre- obtuvieron las concentraciones basales de sión. La testosterona plasmática se correla- MHPG libre en plasma. Se obtuvo una corre- cionó positivamente con los actos agresivos. lación significativa inversa entre Historia de Los individuos básicamente psicópatas tuvie- Vida de Agresión y pMHPG en estos sujetos. ron concentraciones más bajas de cortisol ini- Las correlaciones con otras medidas de com- cial y más altas de testosterona que los con- portamiento no fueron estadísticamente sig- troles. El objetivo principal de los estudios que nificativas. PMHPG fue significativamente examinan los determinantes biológicos del más baja entre los sujetos con trastorno de comportamiento agresivo ha sido la asocia- personalidad límite pero no significativamen- ción entre baja función serotonérgica y agre- te más baja después de controlar las puntua- sión impulsiva en estudios de la concentra- ciones de agresión en la Historia de Vida de ción en líquido cefalorraquídeo del metabolito Agresión. Estos datos sugieren que pMHPG de la serotonina 5-hidroxindolacético. En con- se correlaciona inversamente con la historia traste, la testosterona ha sido implicada bási- de vida de agresión en los sujetos con trastor- camente en comportamiento agresivo más que no de personalidad y que la norepinefrina cen- impulsivo. tral y/o periférica puede jugar un rol en mo- La conducta impulsiva en BPD se asocia dular la conducta agresiva en estos sujetos. a índices disminuidos de la función serotonér- gica central, independiente del comportamien- Estudios neuroendocrinos to suicida, depresión o trastorno por uso de Se ha informado función serotonérgica alcohol. Muchos de estos estudios se han rea- reducida y elevada testosterona en poblacio- lizado con hombres en marcos especiales. Los nes agresivas. Dolan y col. (2000) llevaron a estudios con mujeres con BPD, que constitu- cabo un estudio con el propósito de investigar yen la mayoría de los pacientes BPD, gene- la relación entre impulsividad, agresión, fun- ralmente se conducen en marcos comunita- ción serotonérgica y testosterona en delincuen- rios e informan hallazgos contradictorios. So- tes varones con trastornos de personalidad. loff y col. (2003) estudiaron diferencias de Para ello fueron evaluados sesenta delincuen- sexo en conducta impulsiva y la respuesta de tes varones con trastornos de personalidad la prolactina a D,L-fenfluramina (FEN) en según el DSM-III-R y 27 controles sanos, en sujetos BPD en un marco comunitario. Un las categorías impulsividad y agresión, la es- estudio se condujo con 64 sujetos BPD (20 timulación con d-fenfluramina y concentracio- hombres, 44 mujeres) y 57 fcontroles (36 hom-SINTITUL-11 160 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 161 bres y 21 mujeres). Los sujetos BPD hom- más bajas en pacientes con historia de inten- bres, pero no mujeres, tuvieron respuestas de tos de suicidio (N = 8) que en aquellos con prolactina significativamente disminuidas com- historia negativa. Como conclusión, los resul- paradas con los controles. Tanto la impulsivi- tados evidencian mayor participación de la dad como la agresión predijeron respuestas a función serotonérgica en BPD y son conse- la prolactina. La impulsividad y la agresión se cuentes con estudios previos que vinculan baja relacionaron inversamente a las respuestas de actividad serotonérgica con impulsividad. Más delta-prolactina y el pico de prolactina entre particularmente, los datos sugieren que el tras- los hombres pero no en mujeres. Las diferen- torno de personalidad límite se caracteriza por cias sexuales en la función serotonérgica cen- sensibilidad más baja del receptor tral pueden contribuir a las variaciones en la 5-HT1A. Por otra parte, los datos confir- impulsividad en BPD. man la participación de la actividad 5-HT1A Varios estudios han reportado anormalida- en la conducta suicida. Sin embargo, esta con- des en la función de la serotonina en el Tras- clusión es limitada porque no fueron evalua- torno de Personalidad Límite (BPD). Hay, sin das otras respuestas hormonales como ACTH embargo, problemas con las investigaciones y cortisol y porque el trastorno de personali- farmacológicas usadas en estos estudios ya dad límite fue evaluado por un cuestionario que la fenfluramina y m-CPP no son sólo agen- autoadministrado y no por una entrevista clí- tes serotonérgicos sino también inducen la li- nica estructurada. beración de catecolaminas, particularmente Rinne y col. (2003) intentaron probar si la dopamina. Por lo tanto, Hansenne y col. (2002) fluvoxamina afecta el funcionamiento del eje examinaron si los sujetos BPD evidencian una hipotálamo-hipófiso-adrenal en pacientes mu- respuesta categórica de la prolactina a flesi- jeres con trastorno de personalidad límite, con noxan, un agonista altamente potente y selec- y sin historia de abuso infantil sostenido. Se tivo 5-HT1A. La prueba de estimulación con da especial atención a la presencia de comor- flesinoxan se llevó a cabo en 20 pacientes in- bilidad con trastorno depresivo mayor y tras- ternados y 20 controles sanos agrupados por torno por stress postraumático. El eje HPA sexo y no por edad. Teniendo en cuenta que de 30 pacientes con BPD con (n=17) y sin 16 pacientes con trastorno límite de persona- (n=13) una historia de abuso infantil sosteni- lidad internados tenían comorbilidad con de- do fue expuesto a una prueba combinada de presión mayor, también se incluyó un grupo dexametasona y hormona liberadora de corti- de 20 pacientes internados depresivos agru- cotrofina (DEX/CRH) antes y después de 6 pados por sexo pero no por edad. Los pacien- (n=14) y 12 (n=16) semanas de tratamiento tes internados BPD exhibieron respuestas con fluvoxamina (150 mg/día). Ambos trata- categóricas a la prolactina comparados con mientos con fluvoxamina de 6 y 12 semanas los controles, mientras que los pacientes in- se asociaron a una significativa y fuerte re- ternados depresivos no difirieron de los con- ducción de la respuesta de la hormona adre- troles. Más aún, las respuestas a la prolactina nocorticotrofina (ACTH) y cortisol a la prue- fueron más bajas entre los pacientes BPD que ba de DEX/CRH. La magnitud de la reduc- entre los pacientes internados depresivos. ción fue dependiente de la presencia de abu- Entre los pacientes internados BPD, las res- so infantil sostenido, pero no de la presencia puestas de la prolactina a flesinoxan fueron de comorbilidad con depresión mayor o PTSD:SINTITUL-11 161 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • 162 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 los pacientes con una historia de abuso infan- sis en el grupo de pacientes cuando se lo com- til sostenido evidenciaron la más fuerte reduc- paró con el grupo control. La evaluación am- ción en ACTH y cortisol. En conclusión, el bulatoria de cortisol salival es una aproxima- tratamiento con fluvoxamina reduce la hiper- ción adecuada para estudiar los parámetros sensibilidad del eje HPA en pacientes BPD básicos del Eje HPA en pacientes con tras- con una historia de abuso infantil sostenido. torno límite de personalidad. La actividad Este efecto es probable que se presente en adrenal incrementada y sensibilidad feedback las primeras 6 semanas de tratamiento. disminuida del Eje HPA puede caracterizar a El trastorno de personalidad límite se ca- este trastorno de personalidad. Estudios pos- racteriza por un patrón de inestabilidad en la teriores revelarán las razones del aumento de regulación del afecto, el control del impulso, la actividad adrenal en estos pacientes. las relaciones interpersonales y la propia ima- Hallazgos divergentes del funcionamiento gen. En estudios previos, Lieb y col. (2004) del eje hipotálamo hipófiso adrenal (HPA) en utilizaron mini-computadoras portátiles para BPD pueden ser causados por un grado dife- evaluar la severidad de los estados recurren- rente de comorbilidad con PTSD, en el que tes de distress emocional y disociación durante las alteraciones en el eje se conocen bien. condiciones ambulatorias. En este estudio, Lange y col. (2005) investigaron las altera- usaron este enfoque para la evaluación del ciones en el eje HPA en pacientes BPD con eje hipotalámico-hipófiso-adrenal en pacien- y sin comorbilidad con PTSD comparados con tes con trastorno límite de personalidad. Es- controles sanos. Considerando hallazgos pre- tudiaron 23 pacientes mujeres no medicadas vios, se tuvo en cuenta la depresión mayor con trastorno de personalidad límite y 24 con- como una variable que puede confundir. Apar- troles sanos. Se recogió cortisol salival de los te de la evaluación clínica, se llevó a cabo la participantes durante condiciones ambulato- prueba de supresión con dexametasona (DST) rias en respuesta a notificaciones provistas por 0,5mg en 21 mujeres con BPD y en 23 con- mini-computadoras portables durante 3 días troles sanos. Doce pacientes BPD sufrían consecutivos cada 2 horas por 14 horas luego comorbilidad PTSD. La supresión relativa (%) de despertar. Además, el cortisol en respues- no difirió entre controles sanos y el grupo BPD ta al despertar se determinó en cuatro inter- total, pero las pacientes BPD con comorbili- valos de15 minutos los días 1 y 2. Después de dad PTSD evidenciaron supresión aumenta- la última recolección de cortisol del segundo da comparada con aquellas sin comorbilidad. día, se administró 0,5 mg de dexamethasona La depresión mayor no se asoció con supre- con el objeto de lograr la supresión de cortisol sión. Los resultados no indicaron una disfun- el día 3 (dosis baja del test de supresión de ción del eje HPA en BPD. Sin embargo, la dexametasona (DST). Los pacientes con tras- comorbilidad PTSD parece estar asociada con torno límite de personalidad mostraron nive- una hipersupresión relativa en la prueba DST les salivales de cortisol significativamente más con 0,5mg. altos que los controles sanos según lo demos- trado por el cortisol total más alto en respues- Neuroimágenes ta al despertar y niveles de cortisol total diario Se piensa que la neurotrasmisión de sero- más altos. Hubo significativamente más no- tonina está alterada en pacientes que exhiben supresores de cortisol en el DST de baja do- conductas impulsivas. Sin embargo hasta haceSINTITUL-11 162 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 163 poco no había sido posible probar esta hipóte- de comparación (N=11). La impulsividad fue sis en cerebros de seres humanos vivos. En evaluada utilizando una medida de laboratorio un estudio realizado por Leyton y col. (2001) de desinhibición conductual. Comparados con se propuso el atrapamiento unidireccional del los individuos sanos, los hombres con trastor- precursor análogo de serotonina {alfa}-[11C] no de personalidad límite tuvieron significati- metil-L-triptofano como un índice de la capa- vamente menor atrapamiento de {alfa}-[11C] cidad de síntesis de serotonina. El trazador metil-L-triptofano en sitios córticoestriatales, {alfa}-[11C] metil-L-triptofano es un análo- incluyendo en girus medial frontal, girus cin- go sintético del precursor de serotonina L-trip- gulado anterior, girus temporal superior y cuer- tofano. El grupo metilo evita que el trazador po estriado. En las mujeres con trastorno de se incorpore a proteína. Los estudios autorra- personalidad límite, se vio atrapamiento signi- diográficos indican que el {alfa}-[11C] metil- ficativamente menor de {alfa}-[11C] metil- L-triptofano es captado por las neuronas se- L-triptofano en menos regiones, pero tanto en rotonérgicas, en donde es atrapado en el pool hombres como en mujeres, las correlaciones de precursores de la síntesis de serotonina y/ negativas con las puntuaciones de impulsivi- o metabolizado en {alfa}-metilserotonina. Se dad se identificaron en el girus medial frontal, ha propuesto que el nivel de este atrapamien- girus cingulado anterior, girus temporal y es- to irreversible de {alfa}-[11C] metil-L-tripto- triado. Esto los llevó a concluir que la baja fano provee un índice de la capacidad de sín- capacidad de síntesis de serotonina en las vías tesis de serotonina. Los pacientes con tras- córticoestriatales puede contribuir al desarro- torno de personalidad límite se caracterizan llo de las conductas impulsivas en personas por conductas agresivas impulsivas, autoagre- con trastorno de personalidad límite. siones repetidas, conductas suicidas, labilidad Goyer y col. (1994) realizaron un estudio afectiva y relaciones perturbadas y caóticas. utilizando tomografía de emisión de positro- A través de categorías diagnósticas, estas nes para examinar los niveles metabólicos de conductas se asociaron con índices de baja glucosa en 17 pacientes con diagnóstico de neurotransmisión serotonérgica: bajas concen- trastorno de personalidad según el DSM III- traciones de ácido 5-hidroxiindolacético, res- R. En el grupo de los 17 pacientes con tras- puestas de prolactina planas a agonistas se- torno de personalidad, había una correlación rotonérgicos y alteraciones de los marcado- inversa significativa entre historia de vida de res en plaquetas y en plasma. Se ha informa- dificultades agresivo impulsivas y glucosa re- do que la depleción aguda de triptofano au- gional en la corteza frontal del plano transaxial menta las conductas impulsiva y agresiva. aproximadamente 40 mm arriba de la línea Juntos, estos estudios proveen la hipótesis que cantomeatal. Los grupos diagnóstico incluye- los tonos bajos de serotonina juegan un rol ron antisocial (N=6), límite (N=6), dependiente etiológico en la patofisiología de la conducta (N=2) y narcisista (N=3). La glucosa regio- desinhibición/impulsividad. Los autores mi- nal en los seis pacientes antisociales y en los dieron el atrapamiento cerebral regional de seis pacientes límite se comparó con un gru- {alfa}-[11C] metil-L-triptofano con la tomo- po control de 43 sujetos. En el grupo de tras- grafía de emisión de positrones (PET) en su- torno de personalidad límite, hubo una dismi- jetos libres de medicación con trastorno de nución significativa en el metabolismo de la personalidad límite (N=13) y un grupo sano, corteza frontal en el plano transaxial aproxi-SINTITUL-11 163 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • 164 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 madamente 81 mm por encima de la línea sujetos BPD no medicados y 20 controles cantomeatal y un aumento significativo en el sanos por comorbilidades en curso y pasadas plano transaxial aproximadamente 53 mm por del Eje I y II e historias de abuso infantil. To- encima de la línea cantomeatal. dos tenían estudios de RMN. Comparados con Basados en los hallazgos de trastornos los controles sanos, los sujetos BPD tenían neuronales inducidos por stress en animales y volúmenes hipocampales derecho e izquierdo volúmenes más pequeños de hipocampo en significativamente menores, la mayoría acen- humanos con trastorno por stress post trau- tuado en los sujetos con abuso infantil y volú- mático, Driessen y col. (2000) elaboraron la menes del putamen derecho e izquierdo signi- hipótesis que los pacientes con BPD que a ficativamente aumentados, especialmente en menudo son víctimas de trauma temprano, tie- sujetos con trastorno por abuso de sustancias. nen volúmenes más pequeños del hipocampo No se encontraron diferencias significativas y de la amígdala. Se guiaron por el supuesto entre los grupos para los volúmenes del cau- que los volúmenes de estas regiones cerebra- dado, la amígdala, los lóbulos temporales, la les se correlacionan negativamente con ex- corteza prefrontal dorsolateral y los volúme- periencias traumáticas y con déficit neuropsi- nes cerebrales totales. Este estudio repitió los cológicos. Estudiaron 21 pacientes mujeres hallazgos anteriores de disminución de los con BPD y un grupo similar de controles sa- volúmenes hipocampales en sujetos con BPD. nos. Llevaron a cabo evaluaciones clínicas y Además, se encontraron volúmenes del puta- medidas volumétricas con imágenes de reso- men aumentados, un hallazgo que no había nancia magnética de hipocampo, amígdala, sido informado anteriormente. Las experien- lóbulos temporales y prosencéfalo. Las prue- cias traumáticas tempranas pueden jugar un bas neuropsicológicas incluyeron escalas en rol en la atrofia hipocampal, mientras que los las que los trastornos en BPD se informaron trastornos por abuso de sustancia pueden con- previamente. Los pacientes con BPD tuvie- tribuir al aumento del putamen. ron volúmenes de hipocampo 16% menores y La patología cerebral frontolímbica dual ha volúmenes de la amígdala 8% menores que sido propuesta como correlato posible de im- los controles sanos. Los resultados para am- pulsividad y comportamiento agresivo. Un bos hemisferios fueron bastante idénticos. En estudio previo informó pérdida de volumen del mujeres pacientes con BPD, encontraron re- hipocampo y de la amígdala en pacientes con ducción de los volúmenes del hipocampo (y trastorno de personalidad límite. Tebartz van tal vez de la amígdala), pero la asociación de Elst y col. (2003) midieron los volúmenes ce- la reducción del volumen y las experiencias rebrales límbico y prefrontal para probar la traumáticas permanecieron sin aclarar. hipótesis que la patología cerebral frontolím- Se ha informado la reducción del volumen bica podría estar asociada con el trastorno de hipocampal en pacientes BPD y se supone personalidad límite. A tal fin se estudiaron ocho que está asociado con las experiencias trau- pacientes del sexo femenino con trastorno de máticas infantiles. Brambilla y col. (2004) personalidad límite no medicados y ocho con- extendieron esta investigación para explorar troles sanos. Se midió los volúmenes del hipo- regiones cerebrales adicionales y otros corre- campo, amígdala y corteza órbitofrontal, pre- latos clínicos potenciales de cambios cerebra- frontal dorsolateral y cíngulo anterior en los les estructurales en BPD. Se evaluaron 10 pacientes, usando volumetría por imagen conSINTITUL-11 164 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 165 resonancia magnética y se compararon con dala bilateral. Además, se vio la activación de los obtenidos en los controles. Encontraron la corteza prefrontal medial e inferolateral en significativa reducción de los volúmenes de los pacientes BPD. Ambos grupos evidencia- hipocampo y amígdala en los trastornos de ron activación en la corteza témporo-occipi- personalidad límite. Hubo una significativa tal incluyendo el gyrus fusiforme en los suje- reducción del 24% de la corteza órbitofrontal tos BPD pero no en los controles. Esto llevó izquierdo y una reducción del 26% de la cor- a suponer que la activación aumentada de la teza del cíngulo anterior derecho en el tras- amígdala en BPD refleja las emociones in- torno de personalidad límite. Sólo los volúme- tensas y que se apaciguan lentamente obser- nes órbitofrontales izquierdos correlacionaron vadas comúnmente en respuesta aún a bajos significativamente con los volúmenes de la niveles de stressores. La corteza perceptual amígdala. Mientras la pérdida de volumen de de los sujetos límite se puede modular a tra- una simple estructura cerebral como el hipo- vés de la amígdala que lleva a atención au- campo es un hallazgo completamente inespe- mentada a estímulos ambientales emocional- cífico en neuropsiquiatría, los patrones de pér- mente relacionados. dida de volumen de la amígdala, el hipocampo Las anormalidades estructurales en las y la corteza órbitofrontal izquierdo y cíngulo regiones prefrontal y gyrus cinculado, impor- anterior derecho podrían diferenciar al tras- tantes en el procesamiento afectivo, control torno de personalidad límite de otras condi- de los impulsos y cognición pueden contribuir ciones neuropsiquiátricas. a la psicopatología del BPD. Los estudios pre- Los estados de ánimo intensos y rápida- vios con MRI que examinaron volumen han mente cambiantes son una característica prin- informado que, comparado con controles sa- cipal del BPD; sin embargo, ha habido sólo nos, los pacientes BPD tienen disminución en unos pocos estudios que hayan investigado el el cíngulo anterior derecho, ninguna diferen- procesamiento afectivo en BPD, y en parti- cia en la corteza prefrontal dorsolateral y ha- cular no se ha identificado ningún correlato llazgos mixtos en la corteza prefrontal. Ha- neurofuncional de procesamiento emocional zlett y col. (2005) extendieron esta investiga- anormal. Herpertz y col. (2001) llevaron a ción examinando el volumen de la materia gris cabo un estudio con seis pacientes mujeres y blanca de las áreas de Brodman frontal y con BPD sin trastorno psiquiátrico mayor adi- gyrus cingulado en un gran grupo de pacien- cional y seis mujeres controles de la misma tes y controles sanos. Se realizaron RMN en edad a quienes les realizaron resonancia mag- 50 pacientes BPD [n=13 con diagnóstico co- nética funcional (fMRI) para medir los cam- mórbido de BPD y Trastorno de Personali- bios hemodinámicos cerebrales regionales si- dad Esquizotípica (SPD) y n=37 sin SPD] y guiendo a la actividad cerebral al inspeccio- 50 controles sanos, y se evaluó el volumen de nar 12 diapositivas aversivas emocionalmen- materia gris/blanca en las áreas de Brodman te estandarizadas comparadas con 12 diapo- del gyrus cingulado y del lóbulo frontal. Se sitivas neutrales, que se presentaron al azar. condujeron las comparaciones entre los BPD El hallazgo principal fue que los sujetos BPD normales y el subgrupo BPD. Comparado con pero no los controles se caracterizaban por los controles, los pacientes BPD evidencia- un elevado nivel de oxigenación sanguínea ron volumen de materia gris reducido en las dependiente de la señal de la fMRI en la amíg- áreas de Brodman 24 y 31 del cingulado. LosSINTITUL-11 165 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • 166 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 pacientes BPD sin comorbilidad esquizotípi- incluyendo el hipocampo y la amígdala. Sch- ca tuvieron pérdida aislada del volumen de mahl y col. (2003) midieron los volúmenes de materia gris en 24, pero no en 31. No hubo hipocampo y amígdala en BPD. Los volúme- diferencias de grupo en todo el volumen del nes hipocampal y de amígdala se midieron con cingulado o el lóbulo frontal. Los hallazgos de imágenes de resonancia magnética (MRI) en la reducción cingulada en los pacientes con 10 pacientes con BPD y 23 sujetos control. BPD y esquizotípicos se parecen a las obser- Los pacientes con BPD tuvieron un 21,9% vaciones recientes con los mismos métodos menor que el volumen medio de la amígdala y en pacientes con esquizofrenia. El patrón del un 13,1% menor volumen hipocampal, com- volumen reducido de materia gris en el cingu- parado con controles. Estos hallazgos son lado anterior y posterior en pacientes BPD, consecuentes con la hipótesis que las altera- particularmente aquellos con comorbilidad con ciones en el hipocampo y amígdala se aso- trastorno de personalidad esquizotípica es con- cian con BPD. secuente con los déficit afectivo y de aten- Se han informado sutiles anormalidades ción observados en estos trastornos de per- estructurales prefrontales y límbicas en el tras- sonalidad. torno de personalidad límite. Con el objeto de En los últimos años comenzó a desarro- validar posteriormente los hallazgos informa- llarse la investigación por neuroimágenes en dos previamente y para describir más preci- los trastornos de personalidad. Los trastornos samente la naturaleza del cambio estructural de personalidad pueden pensarse como mo- Rusch y col. (2003) llevaron a cabo un estu- delos disfuncionales en los ámbitos cognitivo, dio morfométrico (voxel-based) (VBM) en afectivo, control de los impulsos e interperso- pacientes con BPD. Se investigaron veinte nal. Estos ámbitos de disfunción se han vin- pacientes mujeres con BPD y 21 mujeres sa- culado a circuitos neuronales específicos. Los nas de control. Se adquirieron equipos de alta desarrollos en técnicas de imágenes de cere- resolución 3-D y se analizaron siguiendo un bro han permitido a los investigadores exami- protocolo optimizado de VBM en el marco de nar la integridad neuronal de estos circuitos un mapeo paramétrico estadístico (SPM99). en individuos con trastornos de personalidad. Se encontró pérdida de volumen de materia McCloskey y col. (2005) revisaron la literatu- gris en la amígdala izquierda. Ninguna otra ra de neuroimágenes del BPD, del trastorno diferencia se encontró en el volumen de ma- de personalidad antisocial (incluyendo psico- teria gris o blanca en el cerebro. Los hallaz- patía) y del trastorno de personalidad esqui- gos sostienen la hipótesis que las anormalida- zotípico. Los estudios funcional y estructural des temporolímbicas juegan un rol en la pato- proveen sustento para la disfunción de los cir- fisiología del BPD. No se observaron altera- cuitos fronto-límbico en BPD y trastorno an- ciones estructurales prefrontales en BPD en tisocial, mientras el lóbulo temporal y el com- este estudio. promiso estriatal-talámico basal es evidente La hipoperfusión prefrontal y la disminu- en el trastorno esquizotípico. ción de la captación de glucosa en la corteza El BPD es un trastorno común asociado prefrontal (PFC) se encuentran en delincuen- con desregulación emocional y otros síntomas tes criminales violentos, asesinos y pacientes que han sido planteados como relacionados a psiquiátricos agresivos. Estas anormalidades disfunción de las áreas cerebrales límbicas pueden ser independientes del diagnóstico ySINTITUL-11 166 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 167 asociadas con agresión impulsiva como una agregaron al PET y se obtuvieron valores característica de personalidad. La agresión metabólicos relativos en 39 áreas de Brod- impulsiva es una característica clínica del BPD mann. Las áreas 11 y 12 de Brodmann en la donde se asocia con conducta héteroagresiva corteza órbito frontal evidenciaron aumentos y suicida. Soloff y col. (2003) condujeron es- significativos en los valores metabólicos rela- tudios de PET en 13 mujeres no deprimidas, tivos. Estos cambios son consecuentes con impulsivas con BPD y 9 controles sanos para un efecto normalizador de fluoxetina en el buscar anormalidades en el metabolismo de metabolismo de la corteza prefrontal en el la glucosa en áreas del PFC asociadas con trastorno impulsivo agresivo. regulación de la conducta impulsiva. Se en- El trastorno de personalidad límite es un contraron significativas reducciones en la cap- trastorno psiquiátrico común, que se vincula tación de glucosa en sujetos BPD relaciona- en muchos casos a estresores tempranos; sin do con controles sanos, bilateralmente en la embargo, el impacto de los sucesos traumáti- corteza orbital frontal medial, incluyendo las cos en la etiología de BPD todavía no es cla- áreas de Brodmann 9, 10 y 11. No hubo áreas ro. Schmahl y col. (2004) condujeron un estu- significativas de captación aumentada en su- dio piloto para medir los correlatos neurona- jetos BPD comparados con los controles. La les de recuerdo de memorias traumáticas en disminuida captación de glucosa en la corteza mujeres con y sin BPD. Veinte mujeres con órbitofrontal medial puede estar asociada con una historia de abuso físico o sexual infantil disminución de la regulación de la conducta se sometieron a la medida del flujo sanguíneo impulsiva en BPD. cerebral con tomografía de emisión de posi- Se ha puesto en evidencia que los pacien- trones (PET) mientras escuchaban descrip- tes con trastornos de personalidad impulsivo ciones neutrales y sucesos de abuso traumá- agresiva tienen el metabolismo de glucosa tico personal. Se comparó el flujo sanguíneo relativo disminuido en la corteza órbito frontal cerebral durante la exposición a lectura neu- y el girus cingulado anterior comparado con tral y traumática entre mujeres con y sin BPD. los sujetos normales. Además, los pacientes Las memorias del trauma se asociaron con con agresión impulsiva tienen una atenuación aumentos del flujo sanguíneo en la corteza de los síntomas con el tratamiento con ISRS. dorsolateral prefrontal derecha (áreas de Los objetivos del estudio realizado por New y Brodmann [44 y 45]) y con disminución del col. (2004) fueron intentar reproducir el ha- flujo sanguíneo en la corteza dorsolateral pre- llazgo de mejoría en la agresión impulsiva en frontal izquierda (áreas de Brodmann 44 y 45) BPD con ISRS e investigar las áreas cortica- en mujeres sin BPD. También hubo flujo san- les específicas modificadas por la medicación, guíneo aumentado en el cingulado anterior que podría ser la base de la mejoría clínica derecho (área de Brodmann 24) y corteza observada usando (18)F-deoxiglucosa-PET. órbitofrontal izquierda (área de Brodmann 11) Diez pacientes impulsivo agresivos con BPD en mujeres sin BPD. Las mujeres con BPD fueron estudiados con Tomografía por Emi- fracasaron en activar el girus cingulado ante- sión de Positrones con (118)F-deoxiglucosa rior y la corteza órbitofrontal. También, no se en la línea de base y después de recibir fluoxe- vieron cambios en el flujo sanguíneo en el giro tina 20mg/día por 12 semanas. Se realizaron dorsolateral prefrontal en mujeres con BPD. Resonancias Magnéticas anatómicas que se Por lo tanto, la disfunción dorsolateral y de laSINTITUL-11 167 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • 168 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 corteza prefrontal medial, incluyendo el cin- puesta de sobresalto. Los pacientes con es- gulado anterior, parece que se correlaciona casas experiencias disociativas revelaron res- con el recuerdo de memorias traumáticas en puestas de sobresalto aumentadas mientras mujeres con BPD. Estas áreas cerebrales pacientes con experiencias disociativas impor- podrían mediar los síntomas relacionados con tantes evidenciaron respuestas reducidas. Los el trauma, como la disociación o la inestabili- datos respaldan la disregulación en el trastor- dad afectiva, en pacientes con BPD. no de personalidad límite así como el modelo de desconexión corticolímibico de disociación, Electrofisiología al menos para el EMG. La disregulación afectiva y la disociación Se ha descubierto que la respuesta de so- son corrientemente tomadas como las carac- bresalto está aumentada en condiciones que terísticas esenciales del trastorno de perso- se acompañan de emociones intensas, altos nalidad límite. La disregulación afectiva se niveles de ansiedad en particular. Herpertz y supone correlacionada con el funcionamiento Koetting (2005) evaluaron el componente au- aumentado de la amígdala y la disociación está tónomo y de conducta del reflejo de sobresal- vinculada al procesamiento inhibido sobre la to en una muestra de 28 pacientes no medi- amígdala y la descarga adrenal amortiguada, cados con BPD, comparados con 28 contro- de acuerdo al modelo de desconexión corti- les. Se midieron las amplitudes de la respues- colímbico de disociación de Sierra y Berrios ta electrotérmica y al sobresalto así como tam- [Biological Psychiatry 44 (1998) 898]. Ebner- bién la habituación en respuesta a 15 explo- Priemer y col. (2005) evaluaron la respuesta siones de ruido blanco (100-db, 40-ms). En de sobresalto, que es principalmente mediada contraste con la hipótesis de los investigado- por la amígdala, para investigar la relación res, el estudio no reveló ni amplitudes aumen- entre la disregulación y la disociación. For- tadas de las respuestas de sobresalto autonó- mularon la hipótesis que los pacientes con micas y electromiográficas ni diferencias en trastorno de personalidad límite manifestarían la habituación comparado con los controles respuestas aumentadas a los tonos de sobre- sanos. En suma, los datos indican respuesta salto, pero que éstas serían reducidas por la normal a estímulos atemorizantes incondicio- presencia de experiencias de estado disocia- nados en BPD. tivo. Veintiún pacientes con trastorno límite Akiskal y col. (1985) evaluaron las laten- de personalidad de sexo femenino no medi- cias REM de 24 pacientes ambulatorios lími- cadas y 21 controles sanos también de sexo te no esquizotípicos, que no estaban en medio femenino escucharon 15 tonos de sobresalto de un episodio depresivo mayor. Estuvieron (95-dB, 500-ms 1000-Hz) mientras se medían en el rango de las de los 30 pacientes con el ritmo cardíaco, la conductancia dérmica y depresión mayor primaria pero fueron signifi- se les efectuaba electromiograma del orbicu- cativamente más cortas que aquellas de 16 laris oculi. El análisis evidenció que el grupo pacientes con trastornos de personalidad no con trastorno de personalidad límite tenía una límite y 14 controles no psiquiátricos. Además, respuesta de sobresalto significativamente la mayor parte de los sujetos límite tenían diag- más alta en el electromiograma comparado nóstico de trastorno afectivo de toda la vida, con los controles. Además, las experiencias como distimia, ciclotimia y trastorno bipolar II disociativas influían significativamente la res- y de un espectro de los trastornos de ansie-SINTITUL-11 168 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 169 dad y somatización. Los autores concluyeron veces referidas a bipolar III, también apare- que los criterios vigentes para trastorno límite cen, sobre la base de investigación interna- identifican una amplia red de trastornos tem- cional extensiva olvidadas por el ICD-10 y el peramentales con fuerte colorido afectivo más DSM-IV, de pertenecer al espectro clínico de que una entidad nosológica unitaria. los trastornos bipolares. Más ampliamente definido, el espectro bipolar en estudios con- Factores constitucionales ducidos durante la década pasada justifica el 30 al 55% de todas las depresiones mayores. El espectro bipolar El ciclado rápido, definido como alteración de Según Akiskal, hasta hace poco se creía depresión y excitación, al menos cuatro por que no más del 1% de la población general año, más a menudo emerge de una base bipo- tenía trastorno bipolar. Los datos transatlánti- lar II que de una bipolar I; dicho ciclado en cos emergentes están comenzando a proveer general no parece ser un subtipo clínico dis- evidencia convergente de una prevalencia tinto, sino una complicación transitoria en 20% mayor de hasta al menos 5%. Estados ma- en el curso a largo plazo del trastorno bipolar. níacos, aun aquellos con síntomas incongruen- Las depresiones mayores superpuestas a os- tes del humor, así como manía mixta (disfóri- cilaciones ciclotímicas representan una varian- ca), ahora se incluyen formalmente tanto en te más severa de bipolar II, a menudo con- el ICD-10 como en el DSM-IV. Los estados fundidas con trastornos de personalidad lími- mixtos ocurren con un promedio del 40% de te o de otra índole en el grupo dramático. Más los pacientes bipolares en toda la vida; la evi- aún, las características depresivas atípicas con dencia actual aporta una definición más am- signos vegetativos inversos, estados de ansie- plia de los estados mixtos que consiste en dad, así como comorbilidad con abuso de al- manía con dos o más síntomas depresivos cohol y de sustancias, son comunes en estos concomitantes. El aumento mayor en los índi- y otros pacientes bipolares. El reconocimien- ces de frecuencia, sin embargo, se justifica to apropiado del espectro clínico completo de por expresiones clínicas leves de bipolaridad bipolaridad detrás de dichas "máscaras" tiene situada entre los extremos del trastorno bipo- implicancias importantes para la investigación lar completamente desarrollado en el que la y práctica psiquiátricas. Las condiciones que persona tiene al menos un episodio maníaco, requieren investigación adicional incluyen: 1) bipolar I, y trastorno depresivo mayor unipo- episodios depresivos mayores en los que los lar estrictamente definido sin historia perso- rasgos hipertímicos - características hipoma- nal o familiar de períodos excitados. El bipo- níacas de toda la vida sin episodios hipoma- lar II es el prototipo de estas condiciones in- níacos discretos - dominan las fases intermór- termedias con depresiones mayores e histo- bida o premórbida; y 2) estados mixtos de- ria de episodios espontáneos hipomaníacos; presivos consistentes en pocos síntomas hi- la evidencia actual indica que la mayoría de pomaníacos, por ejemplo, aceleración del pen- las hipomanías siguen un curso recurrente y samiento e impulsos sexuales, durante episo- que su duración usual es de 1 a 3 días, cayen- dios depresivos mayores, incluidos en el es- do debajo de los cuatro días arbitrarios de corte quema de Kraepelin de estados mixtos, pero requeridos por el DSM-IV. Las depresiones excluidos por el DSM-IV. Esto no agota to- con hipomanía asociada a antidepresivos, a das las entidades clínicas potenciales para laSINTITUL-11 169 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • 170 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 inclusión posible en el espectro clínico de los bipolar II, en particular cuando el humor osci- trastornos de personalidad: la presente revi- la más allá de la desintoxicación. sión no consideró las condiciones psiquiátri- Finalmente, muchos pacientes dentro del cas cíclica, estacional, irritable disfórico o des- espectro bipolar II, especialmente cuando la control de los impulsos, explosivo intermiten- recurrencia es alta y el período interepisódico temente o agitado para los que la conexión no está libre de manifestaciones afectivas, bipolar está menos establecida. El concepto pueden tener criterios para trastornos de per- de espectro bipolar como es usado aquí deno- sonalidad. Esto es particularmente verdadero ta expresiones clínicas superpuestas, sin im- para los pacientes ciclotímicos bipolar II, que plicar necesariamente homogeneidad genéti- a menudo se los clasifica mal como trastorno ca subyacente. En el curso de la enfermedad de personalidad límite debido a su extrema del mismo paciente, a menudo se observan inestabilidad del humor. La labilidad del hu- las manifestaciones variadas descriptas an- mor subumbral de una naturaleza ciclotímica tes, sean categorías diagnósticas formales o parece ser el hilo común que vincula el con- aquellas que han permanecido afuera de la fuso espectro bipolar. Proponen que ésto re- nosología oficial (Akiskal 2000). presenta el endofenotipo que probablemente Para Perugi y Akiskal (2002) el espectro sea informativo en investigaciones genéticas. bipolar representa el fenotipo más común de La labilidad del humor puede ser conside- la bipolaridad. Numerosos estudios indican rada como la característica nuclear del es- que en el marco clínico este espectro confuso pectro bipolar II y ha sido validado como un podría ser tan común, sí no más común que predictor sensible y específico del resultado los trastornos de depresión mayor. La propor- bipolar II en las depresiones mayores. En un ción de pacientes depresivos que se pueden estilo más hipotético, la disposición tempera- clasificar como bipolar II se aumenta si se mental ciclotímico-ansioso-sensible podría re- reconsidera el umbral de 4 días propuesto por presentar la característica mediadora subya- el DSM-IV. La duración modal para episo- cente en el modelo complejo de los trastornos dios hipomaníacos es de 2 días; hipomanía de ansiedad, humor y del impulso que los pa- breve muy recurrente es tan corta como 1 día cientes con espectro bipolar II despliegan a y cuando se complica con depresión mayor, través de sus vidas. Las conclusiones prece- se debería clasificar como una variante de dentes, basadas en la experiencia clínica y la bipolar II. Otra variante de este modelo bipo- búsqueda literaria, desafían varias convencio- lar II está representado por episodios de de- nes en el sistema de clasificación formal (por presión mayor superpuestos en característi- ej., ICD-10 y DSM-IV). Los autores propo- cas de temperamento ciclotímico o hipertími- nen que la ampliación de los trastornos clási- co. La literatura es unánime en sostener la cos bipolar II con la inclusión de un espectro idea que los pacientes depresivos que experi- de condiciones que abarque una disposición mentan hipomanía durante el tratamiento an- ciclotímico-ansioso-sensible, con reactividad tidepresivo pertenecen al espectro bipolar II. del humor y susceptibilidad interpersonal, y que Los así llamados trastornos del humor induci- se extienda a los trastornos del humor, ansie- dos por alcohol o sustancias pueden tener dad, control de los impulsos y de la alimenta- mucho en común con trastornos del espectro ción, realzará la práctica clínica y los empe- ños en investigación. Hacen falta estudiosSINTITUL-11 170 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 171 prospectivos con la sofisticación metodológi- do durante una fase de maduración dificulto- ca necesaria para clarificar más la relación sa en la biografía de un paciente dado. de las variables de temperamento y desarro- Para Akiskal (2003) los trastornos bipola- llo supuestas en los modelos sindrómicos com- res, al igual que los trastornos de ansiedad, plejos descriptos aquí. Los autores creen que representan excelentes oportunidades para considerando estos constructos como entida- conceptualizar el vínculo entre los trastornos des relacionadas con una diátesis tempera- mentales y los atributos temperamentales. El mental común hará que los pacientes sean temperamento se refiere a las características más accesibles al tratamiento farmacológico estables del comportamiento con fuerte colo- y terapéutico dirigido a sus atributos tempe- rido afectivo. Las evidencias actuales sugie- ramentales comunes. Los autores proponen ren que la bipolaridad yace a lo largo de un que el uso del término "espectro" es diferente continuum desde el temperamento extremo a a un simple continuo de casos subumbral y la enfermedad afectiva. Menos trabajos se umbral. Las dimensiones temperamentales han guiado en el continuum entre tempera- subyacentes postuladas por los autores defi- mentos normal y extremo, pero los datos en nen la disposición hacia la confusa bipolari- existencia sugieren que la mayoría de las ca- dad y su variación y disregulación, trastornos racterísticas temperamentales se distribuyen de ansiedad y descontrol, y trastornos de la en forma continua. Aunque el vínculo entre alimentación, mental y del comportamiento, trastorno temperamental y mental se remon- mucho más allá que trastornos de la afectivi- ta a los tempranos días de la medicina psico- dad en sentido estricto. lógica en el período griego; en el presente no Según Akiskal (1994), dependiendo de la es parte del cuerpo ortodoxo de las ciencias población estudiada, entre medio y dos ter- psicológica y psiquiátrica. No obstante, mu- cios de los trastornos límite parecen repre- chas autoridades han supuesto un continuum sentar expresiones subafectivas, principalmen- entre ciclotimia y enfermedad maníaco-depre- te en la frontera del trastorno bipolar. "Zona siva. El psiquiatra alemán Kretschmer lo ex- fronteriza" puede ser realmente una mejor presó más elocuentemente cuando declaró que calificación de este gran terreno temperamen- "las psicosis endógenas no son sino formas talmente inestable con una prevalencia del 4 exageradas de temperamento normal". El es- - 6 % (comparado con el 1% del trastorno pecialista inglés Miller (1930) de la Royal Soc. bipolar clásico). Los temperamentos incluyen of Medicine, lo puso más concisamente: "El los tipos distímico, irritable y ciclotímico los término psicosis maníaco-depresiva puede ser que, respectivamente, coexisten con "depre- correcto para ser usado en hospitales menta- sión doble", trastornos bipolar mixto y bipolar les... el término ciclotimia, por otra parte... II; otros se ajustan a un temperamento ansio- incluye todas las manifestaciones más sua- so-inestable en un continuo con trastornos dis- ves y lleva al síndrome al ámbito de la vida fórico histeroide y depresivo atípico. La fron- cotidiana". Dentro de este marco teórico, el teriza "inestabilidad estable" en estos pacien- autor propone que los temperamentos afecti- tes aparece secundariamente a una disregu- vos juegan un rol fundamental en la predispo- lación temperamental afectiva, que se ha exa- sición al trastorno afectivo y a la psicosis afec- cerbado por un arrebato emocional prolonga- tiva. Los que se oponen a esta visión se pre- guntan por qué las características "normales"SINTITUL-11 171 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • 172 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 o "supernormales" debieran subyacer a una viduos. Esto es obviamente de gran significa- aberración mental mayor. La pregunta podría do etológico, porque al final la evolución da- ser más significativamente examinada desde rwiniana resuelve a través del comportamiento la posición inversa. Akiskal sugiere que los sexual la transmisión de características de- temperamentos afectivos representan la ex- seables. Hemos supuesto que la persecución presión fenotípica más dominante de los ge- incansable y exaltada de oportunidades román- nes que subyacen al trastorno bipolar: el tras- ticas en ciclotimia favorece dicho mecanis- torno en sí mismo es una aberración y existe mo. Su disposición creadora en poesía, músi- simplemente porque los genes mismos, que ca, pintura o diseño de modas, además, puede probablemente se ajusten a modelos oligogé- haberse desarrollado para favorecer tal fun- nicos, son útiles para fines evolutivos y, en ción sexual primordial. principio, se demostrarían en otras especies. Las características depresivas, entre otras Si este modelo es correcto, entonces las ca- funciones, favorecerían la susceptibilidad de racterísticas adaptativas deben ser más co- sufrimiento de otros miembros de la especie, munes entre las formas "atenuadas" de la en- mientras que el temperamento ansioso gene- fermedad (ej. bipolar II vs. bipolar I), o entre ralizado favorecería preocupaciones altruis- los parientes biológicos "clínicamente bien" que tas; dichas características incrementan la su- llevan alguno pero no todos los genes del pro- pervivencia familiar y, como consecuencia, el bando mentalmente enfermo. Se puede for- propio genoma. mular una hipótesis etológica que sugiere que Las características ciclotímicas, con sus el temperamento ansioso e inquietante favo- caprichos, haría al sujeto más difícil alcanzar rece un rol altruista y que un temperamento el amor, que asegure que se pueda encontrar fóbico en promoción de dependencia favore- el cónyuge más vigoroso, que aseguraría la cería el vínculo matrimonial, el temperamento supervivencia mejor de la progenie que emerja depresivo o melancólico promueve una orien- de dichas uniones. tación al trabajo, un temperamento ciclotími- Como dicho anteriormente, las caracterís- co está involucrado en la exploración y la ticas hipertímicas conferirían claras ventajas creatividad, y el temperamento hipertímico en en exploración, territorio, dirección y aparea- territorialidad y dirección. miento. El temperamento hipertímico se caracte- Estas son algunas de las posibilidades de riza por rasgos exuberantes, enérgicos, pre- las ricas y complejas características tempe- suntuosos. Obviamente, dichas características ramentales dentro del marco evolutivo. En lí- están relacionadas con territorialidad y direc- nea con esta formulación, nuevos datos de la ción. investigación del autor han puesto en eviden- El temperamento ansioso generalizado re- cia que las características ciclotímica e hiper- presenta una disposición de personalidad exa- tímica son positivas y la depresiva y la ansio- gerada hacia la preocupación. Se puede con- sa son negativas correlacionadas con la bús- siderar una "ansiedad altruista" que favorez- queda de novedades. Como contraste, evita- ca, hipotéticamente, la supervivencia de un ción de daños es correlacionada positivamen- fenotipo en un ejemplo de selección intensa. te con la depresión y la ansiedad pero tam- El temperamento ciclotímico: "enamorar- bién con la ciclotimia y negativamente con la se" es una característica mayor de estos indi- hipertimia. Los datos sustentan las funcionesSINTITUL-11 172 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 173 evolutivas planteadas de los temperamentos quizotípico. Otros subgrupos incluyeron tras- afectivos. tornos sociopático, de somatización, pánico- Estos datos tienen incidencia importante agorafobia, déficit de atención, epiléptico y de en el tratamiento de los trastornos del humor, identificación. Comparados con los controles particularmente el tratamiento de los trastor- de personalidad no límite, los trastornos límite nos bipolares. Debido a que las expresiones tuvieron un riesgo significativamente elevado atenuadas de la enfermedad pueden persistir para depresión afectiva mayor pero no para entre episodios mayores, el tratamiento agre- depresión esquizofrénica durante el segui- sivo con estabilizadores del ánimo puede com- miento. Historia de abuso de sustancia, bio- prender funcionamiento adaptativo y lo que grafías tempestuosas e inestabilidad en el en- es único al paciente como persona. Excepto torno familiar temprano fueron comunes para en las fases agudas de la enfermedad, el én- todos los subgrupos diagnósticos. En la histo- fasis en el tratamiento debería ser más sobre ria familiar, los trastornos límite fueron la ma- el funcionamiento que sobre la completa es- yoría como los controles bipolares y difirieron tabilización del ánimo. significativamente de los controles esquizofré- También hay consecuencias psicoterapéu- nico, unipolar y de personalidad. Se concluye ticas. El temperamento ansioso generalizado que, a pesar de la superposición considerable se puede beneficiar con la meditación, el tem- con los trastornos subafectivos, el uso corrien- peramento fóbico con abordajes cognitivo te adjetivo de esta rúbrica no identifica un sín- conductual, los individuos distímicos con tera- drome psicopatológico específico. pia laboral y el ciclotímico requeriría ritmote- Para Akiskal (2003) existe una conside- rapia y puesta de límites. Los individuos hi- rable superposición entre el trastorno límite pertímicos están orientados hacia la acción de personalidad y los trastornos afectivos ba- más que psicológicamente y típicamente evi- sados en estudios metodológicamente válidos. tan a los psicoterapeutas y a los psiquiatras. En general se admite que la naturaleza de la Están más interesados en recorrer el mundo enfermedad afectiva en pacientes límite es a que "se le dé clase" sobre la conveniencia mejor descripta como "atípica". El asunto de de algún cambio conductual en la época del la relación entre trastornos límite y afectivo conflicto mayor. El abordaje de dichos indivi- es describir la naturaleza de la "atipicidad". El duos en psicoterapia está entre los desafíos impulso del argumento de Akiskal en este in- mayores de nuestro campo. forme es que la atipicidad de la disregulación Siguiendo con su objetivo de demostrar que afectiva en los pacientes a los que se los ha el Trastorno de Personalidad Límite es un diag- diagnosticado "límite" puede ser delineada más nóstico excesivamente utilizado, Akiskal precisamente en términos de trastornos ciclo- (1985) realizó el siguiente estudio, publicado tímico y bipolar II. en 1985: Cien pacientes ambulatorios diagnos- Hay beneficios en retornar al idioma tem- ticados como trastorno límite fueron seguidos peramental afectivo más natural de describir entre 6 y 36 meses y examinados con pers- las fases premórbida, intermórbida y postmór- pectiva fenomenológica y de historia familiar. bida de los trastornos afectivos mayores. En En la evaluación, 66 reunieron criterios para este contexto, los temperamentos afectivos depresión recurrente, trastornos distímico, ci- representan el sustrato en el que se desarro- clotímico o bipolar II y 16 para trastorno es- llan los episodios más floridos. Usando la ana-SINTITUL-11 173 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • 174 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 logía de los terremotos, ha comparado el te- ser reactivos a altercados interpersonales, a rreno predispuesto y la inestabilidad afectiva menudo bastante triviales por naturaleza, pero en dos tipos de depresión. En muchos pacien- cargados emocionalmente por el paciente. Aún tes con enfermedad afectiva, el terreno tem- cuando provocados por dichas situaciones, los peramental no es visiblemente patológico sino ataques emocionales resultantes son más pa- que remite a un defecto vulnerable que se recidos a avalanchas que a reacciones com- puede desestabilizar periódicamente, entran- prensibles proporcionales a la situación pro- do en erupción en patología extrema que po- vocadora. Se debe inferir una propensión en- dría llevar a la autodestrucción. En este tipo dógena a una extrema reactividad emocional afectivo más clásico, el paciente está relati- en estos pacientes. Dadas dichas tempesta- vamente normal, o aún supernormal o hipertí- des emocionales, no es de extrañar que la mico, funcionando bien entre episodios. En mayoría de los ciclotímicos acumulen una co- otros pacientes, el terreno temperamental se lección extrema de perturbaciones sociales en caracteriza por mayor inestabilidad e intermi- su juventud: repetido fracaso sentimental, tente o casi continuos "miniterremotos" emo- promiscuidad episódica, despilfarro financie- cionales; estos pacientes parecen "protegidos", ro, antecedentes laborales o escolares acci- aunque no totalmente, de episodios mayores dentados, afición por el arte, inestabilidad geo- melancólicos. El paciente con este segundo gráfica, abuso de sustancias y participación tipo de disregulación temperamental sufre de en varios cultos escatológicos. Dicha inesta- desequilibrio emocional intermitente prolonga- bilidad apareció en forma secundaria a osci- do y agitación sin tener necesariamente epi- laciones del humor bifásicas prolongadas por sodios de síndromes afectivos verdaderos. debajo del umbral del trastorno bipolar verda- Estos son entonces considerados como casos dero. "atípicos" o "límite" en los que el terreno es La inestabilidad en la biografía de los ci- tan patológicamente inestable que puede ser clotímicos es especialmente acentuada en difícil distinguir los episodios superpuestos que aquellos con características predominante- son una acentuación de la patología básica. mente irritables. Estos individuos son habitual- A lo largo de su trabajo, Akiskal ha inten- mente disfóricos, propensos a la ira, hipercrí- tado demostrar que el terreno temperamental ticos y quejosos, con una propensión a bro- entre la depresión y la manía-depresión está mas malintencionadas. Fácilmente ofenderían atravesado por un espectro de trastornos bi- a sus parejas, llevando a comportamiento abu- polares sutiles con un curso extremadamente sivo verbal cuando sólo minutos u horas antes variable. Los cambios en el humor son recu- hubieran jurado amor "eterno". Otras veces, rrentes, bifásicos y abruptos y pueden ser es- las crisis interpersonales se intensifican debi- tacionales y a veces exacerbados por antide- do a sus malos gestos y comportamiento in- presivos. El término "explosivo" capta lo brus- oportuno. En resumen, el temperamento mal- co de los cambios del humor, cada fase dura humorado del ciclotímico irritable proporcio- horas, días y a veces, semanas. Estos pacien- na la base inestable de la que resultan las tem- tes están rara vez eutímicos. Sus cambios de pestades interpersonales. humor a menudo siguen un modelo circadia- Las depresiones que se desarrollan a par- no (por ej. despertar convencidos de la inutili- tir de una base ciclotímica a menudo se ca- dad de la existencia), pero también pueden racterizan por períodos disfóricos hipomanía-SINTITUL-11 174 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 175 cos, y probablemente son mal diagnosticados familiares psicopáticos (normalmente un pa- como trastornos de personalidad. Su alta car- drastro). ga familiar para trastorno afectivo (incluyen- Concluye que la reconceptualización afec- do bipolar) respalda su inclusión como una tiva de la patología límite puede reducir sus- variante más inestable de bipolar II que pue- tancialmente la contratransferencia de los te- den ser mejor caracterizadas como "depre- rapeutas porque ahora el paciente es visto siones ciclotímicas". como afectivamente enfermo, más que "de- La disposición ciclotímico-susceptible pa- fecto del carácter". El tratamiento se debería rece representar el común denominador en el emprender con los requisitos, competencia y complejo modelo sindrómico de trastornos de confianza de un trastorno mental serio. El ries- ansiedad, del humor y del impulso. La depre- go de suicidio, una consecuencia potencial- sión atípica, la personalidad límite, la cicloti- mente fatal de la intensa disregulación afecti- mia y bipolar II representan manifestaciones va, debería ser conceptualizado y manejado superpuestas de una diátesis psicológica sub- clínicamente tan rigurosamente como en cual- yacente. quier paciente con un trastorno serio del hu- A menos que sus vulnerabilidades tempe- mor. La disregulación del humor y la impulsi- ramentales se comprendan apropiadamente, vidad que es el fundamento de dicho riesgo la comorbilidad y las presentaciones clínicas puede, en principio, evitarse con estabilizado- variables de estos pacientes límite pueden res del ánimo, incluyendo carbamazepina y desconcertar a los clínicos. Como resultado divalproato. Esta es una prioridad vital de sa- de ello, algunos investigadores prefieren ca- lud pública. racterizar estas vulnerabilidades en líneas de Estos pacientes a menudo provienen de sociopatía y trastornos de personalidad rela- familias alteradas y corren riesgo por la ines- cionados. Dicha caracterización, para Akis- tabilidad emocional debido a factores genéti- kal, omite el núcleo de emocionalidad de los cos (por ej. bipolaridad, alcoholismo) y facto- pacientes límite que puede ser observado en res del desarrollo (ejémplo, trastornos en los pacientes y su familia biológica. Propone que vínculos tempranos y otras experiencias tem- la susceptibilidad interpersonal, la reactividad pranas). Ya que los pacientes límite, en vista del humor y la labilidad están más relaciona- de su afectividad negativa, a menudo desa- das con el origen de la psicopatología límite y rrollan representaciones objetales malévolas sus comorbilidades. Es su intensa reactividad de otros significantes en sus vidas, los clíni- innata y, en cierto punto, adquirida durante el cos no deben suponer que los padres de los desarrollo, la que crea sus relaciones turbu- pacientes límite son o fueron "monstruos". La lentas y, en realidad, su biografía entera. orientación de los padres es a menudo crucial La tragedia de los pacientes límite es que para el dominio de las tareas de maduración su instinto impulsivo, que los dirige al teatro de estos pacientes. de las interacciones humanas, asociado a su Datos recientes indican superposición sig- afectividad negativa, acentúa y por ello valida nificativa entre depresión atípica y bipolar II. su sensación de ser rechazados emocional- Más aún, las fluctuaciones afectivas de pa- mente, maltratados y abusados; los más des- cientes con estos trastornos son difíciles de afortunados son realmente abusados por los separar, en terrenos clínicos, de los trastornos de temperamento ciclotímico y de personali-SINTITUL-11 175 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • 176 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 dad límite. Un estudio realizado en la Univer- aún, en el tratamiento del trastorno bipolar, los sidad de Pisa, parte de una investigación en clínicos deberían reconocer que los antidepre- curso Pisa-San Diego para examinar si la sus- sivos pueden tener un efecto negativo en los ceptibilidad interpersonal, la reactividad del pacientes al aumentar la probabilidad de ci- humor y los cambios ciclotímicos del humor clado rápido más severo. Mientras los antide- constituyen una diátesis común que subyace presivos pueden ser útiles en casos particu- a los constructos depresión atípica-bipolar II- larmente difíciles, el énfasis debería colocar- personalidad límite concluyó que los deterio- se en los estabilizadores del ánimo para el tra- ros en labilidad del humor y susceptibilidad tamiento del espectro bipolar. interpersonal parecen estar relacionados por Para Benazzi (2000), el trastorno bipolar una diátesis temperamental ciclotímica que, a II se puede confundir con el trastorno límite su turno, parece subyacer al patrón complejo de personalidad cuando es ciclotímico entre de trastornos de ansiedad, humor y de los im- episodios. Llevó adelante un estudio para de- pulsos que los pacientes con depresión atípi- terminar la prevalencia del trastorno límite de ca, bipolar II y límite exhiben clínicamente. personalidad y evaluar si el trastorno bipolar Los autores proponen que conceptualizando II puede ser distinguido sin dificultad del tras- estos constructos así relacionados hará que torno límite de personalidad en la práctica pri- los pacientes reciban intervenciones farma- vada en pacientes ambulatorios con trastorno cológicas y psicológicas más accesibles y ajus- del humor. Se eligió la práctica privada por- tadas a sus atributos temperamentales comu- que en Italia ésta es la primera o segunda lí- nes. Más generalmente, proponen que el cons- nea de tratamiento de trastornos del humor y tructo trastorno límite de personalidad es me- se pueden encontrar muchos pacientes "le- jor cubierto por más entidades diagnósticas ves" en este marco. La prevalencia de Tras- convencionales. (Perugi y col. 2003). torno de Personalidad Límite (BPD) fue del Para Katzow y col. (2003), el relativo error 6,1% y fue significativamente mayor en pa- de diagnóstico y subdiagnóstico de trastorno cientes bipolar II (12% vs. 1.5%). El porcen- bipolar se debe en parte a los síntomas leves taje de BPD fue muy bajo. El trastorno bipo- de bipolaridad que caracterizan a los pacien- lar II se distinguió del BPD sin dificultad se- tes con trastorno bipolar no clásico. Como no gún los criterios del DSM-IV. Los resultados se ha llegado a ningún acuerdo en los térmi- sugieren que puede haber un subgrupo de nos de este grupo de pacientes, la clasifica- pacientes Bipolar II con un curso relativamen- ción más comúnmente usada es "espectro bi- te estable entre episodios (o al menos no tan polar", que desplaza el énfasis diagnóstico de inestable como para sugerir un diagnóstico o la polaridad hacia otros síntomas que carac- comorbilidad de BPD) y una baja comorbili- terizan el diagnóstico. Con el objeto de reco- dad con BPD. Concluye que el paciente Bi- nocer y tratar apropiadamente a los pacien- polar II "en curso" puede ser distinguido del tes con trastorno de personalidad, los clínicos paciente con Trastorno Límite de la Persona- deberían abocarse a la evaluación cuidadosa lidad. de los pacientes con síntomas mixtos ansie- Siguiendo con Benazzi (2005), la relación dad/depresión o condiciones con impulsividad entre Trastorno de Personalidad Límite (BPD) (abuso de sustancia, personalidad límite, buli- y trastorno bipolar, especialmente trastorno mia y trastorno por déficit de atención). Más bipolar II, no es clara. Varias revisiones sobreSINTITUL-11 176 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 177 el tópico llegaron a conclusiones opuestas, por peramento bipolar, típica respuesta farmaco- ej., que BPD es un trastorno del espectro bi- lógica de trastorno bipolar y una historia posi- polar o que no está relacionado con los tras- tiva bipolar familiar. Dependiendo del nivel de tornos bipolares. El objetivo del estudio fue trastorno bipolar desde el más riguroso (ma- encontrar qué puntos del BPD estaban rela- nía) al más leve (historia bipolar familiar), en- cionados con bipolar II, y cuales no tenían tre 13 y 81% de los pacientes límite mostra- relación con bipolar II. Eligió nuevamente una ron signos de bipolaridad. Basados en qué práctica privada psiquiátrica ambulatoria, más sostenga la literatura emergente como espec- representativa de trastornos del humor usual- tro bipolar rigurosamente definido (bipolar I y mente visto en la práctica clínica en Italia. La II), los investigadores sostienen que al me- muestra consistió en 209 pacientes ambulato- nos el 44% del trastorno límite de personali- rios remitidos (138 con trastorno bipolar II y dad pertenece a este espectro; agregando 71 con trastorno depresivo mayor). Las ca- switch hipomaníaco durante farmacoterapia racterísticas del Trastorno Límite fueron sig- con antidepresivos, el porcentaje de bipolari- nificativamente más comunes en Bipolar II dad en BPD llega al 69%. De acuerdo a lo vs. Trastorno Depresivo Mayor. El análisis esperado a partir de esta formulación, la ma- factorial del componente principal de las Ca- yoría respondió negativamente a los antide- racterísticas de Personalidad Límite encontró presivos (por ejemplo hostilidad y agitación) y dos factores ortogonales: "inestabilidad afec- positivamente a estabilizadores del ánimo. Las tiva" incluyendo humor inestable, relaciones limitaciones se deben al pequeño tamaño de interpersonales inestables, auto imagen ines- la muestra y a la obtención retrospectiva de table, vacío crónico y cólera, e "impulsividad" datos en la respuesta al tratamiento. Como incluyendo impulsividad, comportamiento sui- conclusión, los pacientes con trastorno límite cida, evitación del abandono, e ideación para- de personalidad muy a menudo no exhiben noide. La "inestabilidad afectiva" se asoció con evidencia clínica comprobable de bipolaridad Bipolar II pero la "impulsividad" no se asoció y pueden beneficiarse de tratamientos cono- con Bipolar II. Los hallazgos del estudio su- cidos para Trastornos del Espectro Bipolar. gieren que el Trastorno Límite de Personali- En un estudio realizado por Rossi y col. dad del DSM-IV puede mezclar dos conjun- (2001) sobre trastornos de personalidad y tras- tos de puntos no relacionados: una dimensión tornos del ánimo, encuentran que la asocia- de inestabilidad afectiva relacionada con Bi- ción de trastornos del humor con trastornos polar II, y una dimensión impulsividad no re- de personalidad está relacionada desde el pun- lacionada con Bipolar II, que puede explicar to de vista clínico, terapéutico y pronóstico. las conclusiones opuestas de varias revisio- Compararon la frecuencia de los trastornos nes. de personalidad según el DSM-III-R en pa- Deltito y col. (2001) examinaron los indi- cientes con trastorno depresivo (n=117) y Bi- cadores clínicos para bipolaridad en una co- polar (n=71) ambos tomados en un episodio horte de pacientes que sufren trastorno límite depresivo mayor que necesitó internación hos- de personalidad. Los pacientes se examina- pitalaria. Entre los pacientes con trastorno ron para evidenciar bipolaridad a través de depresivo los trastornos de personalidad más cinco indicadores: historia de manía espontá- frecuentes fueron el evitativo (31.6%) el tras- nea, historia de hipomanía espontánea, tem- torno límite (30.8%) y el obsesivo compulsivoSINTITUL-11 177 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • 178 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 (30.8%). En el grupo con trastorno bipolar, presión bipolar de la depresión unipolar: "Nun- los pacientes evidenciaron más frecuentemen- ca amenacé con suicidarme o lastimarme a te el trastorno obsesivo compulsivo (32.4%) mí mismo a propósito; "Tengo rabietas o arre- seguido por el trastorno límite (29.6%) y el batos de ira"; y "Ceder a mis impulsos me pone evitativo (19.7%). El trastorno de personali- en problemas". Como limitaciones se mencio- dad evitativo evidenció una tendencia a ser na que todos los sujetos se reclutaron en una significativamente más frecuente entre los clínica de servicio de salud universitaria y depresivos. Concluyen que un patrón diferente como tal es improbable que sea representati- de trastornos de personalidad emerge entre va de pacientes de ámbitos socio económicos pacientes depresivos y bipolares. más diversos. Los criterios diagnósticos para En adultos jóvenes puede ser difícil dife- trastorno del espectro bipolar no han sido va- renciar entre enfermedad bipolar temprana y lidados completamente hasta ahora; y llega- trastorno de personalidad límite. Hay áreas ron a la conclusión que los adultos jóvenes considerables de superposición entre tempe- con depresión bipolar exhiben niveles signifi- ramento ciclotímico, trastornos del espectro cativamente más altos de patología de perso- bipolar y características límite. Smith y col. nalidad límite que aquellos con depresión uni- (2005) llevaron adelante un estudio con el polar y que las preguntas para selección de objetivo de medir las características límite en patología límite que reflejan características adultos jóvenes durante un episodio depresi- ciclotímicas o estados depresivos mixtos pue- vo y comparar tres grupos diagnósticos: tras- den ser de uso práctico a los clínicos para torno afectivo bipolar del DSM-IV; trastorno ayudarlos a diferenciar entre depresión bipo- del espectro bipolar; y trastorno depresivo lar y depresión unipolar en adultos jóvenes. mayor recurrente del DSM-IV. Reclutaron 87 En años recientes, los avances en las áreas adultos jóvenes con un episodio en curso de de los trastornos de personalidad límite y bi- depresión mayor y al menos un episodio pre- polar han generado considerable interés en la vio de depresión. La cohorte de 87 pacientes interfase clínica entre estas dos condiciones. se dividió en tres grupos: 14 con Trastorno Los desarrollos en el estudio de la neurobiolo- afectivo bipolar, 27 con Trastorno del espec- gía del trastorno de personalidad límite sugie- tro bipolar y 46 con Trastorno depresivo ma- ren que muchos pacientes con este diagnósti- yor. Ninguno de los sujetos completó los cri- co tienen características etiológicas en común terios diagnósticos del DSM-IV o ICD-10 para con aquellos diagnosticados como trastornos trastorno de personalidad y los tres grupos se bipolares. Esta afirmación se sostiene por igualaron en términos de edad, distribución por nuevas ideas de la fenomenología de ambos género, etnia, estado socioeconómico y edu- trastornos y la evidencia que los estabilizado- cacional, edad al comienzo de la enfermedad res del ánimo son eficaces en el manejo far- y severidad de los síntomas del episodio de- macológico de los pacientes límite. Esta área presivo. Ambos grupos bipolar-depresivo pre- de investigación es importante debido a la sentaron niveles medios significativamente morbilidad considerable y a los costos de sa- más altos de características límite que el gru- lud pública asociados al trastorno de persona- po con Trastorno depresivo mayor. Tres de lidad límite. Teniendo en cuenta que los pa- las características límite emergieron como cientes con trastorno límite pueden ser tan potencialmente útiles para diferenciar la de- desafiantes en su cuidado, puede ser que re-SINTITUL-11 178 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 179 marcar el trastorno como perteneciente al intención del estudio de Henry y col. (2001) ancho espectro clínico de los trastornos bipo- fue comparar impulsividad, labilidad e intensi- lares pueda generar beneficios tanto a los dad afectiva en pacientes con personalidad pacientes como a los clínicos (Smith y col. límite y trastorno bipolar II y en sujetos con 2004). ninguno de estos diagnósticos. Fueron eva- Una expresión de la relación compleja en- luados los pacientes con personalidad límite tre trastorno de personalidad y del afecto es pero sin trastorno bipolar (n=29), pacientes con la comorbilidad de los trastornos de persona- trastorno bipolar II sin personalidad límite pero lidad con los trastornos afectivos. En una con otros trastornos de personalidad (n=14), muestra de 117 pacientes con trastorno afec- pacientes con ambos trastornos (personalidad tivo unipolar y 60 bipolar, Brieger y col. (2003) límite y bipolar) (n=12), y pacientes sin perso- evaluaron trastornos de personalidad del nalidad límite o trastorno bipolar sino otros DSM-III R. con la Entrevista Clínica Estruc- trastornos de personalidad (n=93). Los pacien- turada para Trastornos de Personalidad del tes límite exhibieron labilidad afectiva signifi- DSM-IV. Cincuenta y uno por ciento de los cativamente más alta entre eutimia y cólera, trastornos unipolares y 38% de los trastornos mientras que los pacientes con trastorno bi- bipolares reunieron criterios para comorbili- polar II mostraron labilidad afectiva entre euti- dad con trastorno de personalidad. Los tres mia y depresión, o euforia o entre depresión más frecuentes fueron los trastornos de per- y euforia. Se observó una significativa inte- sonalidad obsesivo compulsiva, límite y nar- racción entre personalidad límite y trastorno cisista (bipolar) y evitativa (unipolar). Los tras- bipolar II para labilidad entre ansiedad y de- tornos de personalidad del Grupo C y espe- presión. Se obtuvieron altas puntuaciones para cialmente evitativa aparecieron significativa- impulsividad y hostilidad para pacientes sólo mente con mayor frecuencia en pacientes con personalidad límite y no se observaron unipolares que en bipolares, mientras que la interacciones significativas entre los diagnós- personalidad narcisista apareció con mayor ticos. Sólo los pacientes con personalidad lí- frecuencia en bipolares que en unipolares. Los mite tendieron a tener intensidad afectiva más resultados indican que los trastornos de per- elevada. Como conclusión, el trastorno de sonalidad son frecuentes en los trastornos personalidad límite y el trastorno bipolar II afectivos y que hay diferencias sutiles entre aparecen implicando labilidad afectiva, que pacientes unipolares y bipolares con referen- puede explicar la eficacia de los tratamientos cia a dichos trastornos comórbidos. con estabilizadores del ánimo en ambos tras- Muchos estudios han informado un alto tornos. Sin embargo, los resultados sugieren grado de comorbilidad entre los trastornos del que el trastorno de personalidad límite no pue- humor, entre ellos los trastornos bipolares, y de ser considerado como un grupo atenuado el trastorno de personalidad límite y algunos de trastornos afectivos. estudios han sugerido que estos trastornos se Gunderson y col. (2006) realizaron un es- trasmiten por vía familiar. Sin embargo, po- tudio con el objeto de probar si el Trastorno cos estudios hay comparando las caracterís- Límite de Personalidad es una variante del ticas de personalidad entre estos trastornos trastorno bipolar examinando la frecuencia de para determinar si hay una superposición di- la concurrencia de ambos trastornos, los efec- mensional entre estos dos diagnósticos. La tos de la concurrencia en un curso longitudi-SINTITUL-11 179 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • 180 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 nal y si la presencia de cada trastorno confie- comunes que lo que se encuentra en otros tras- re un riesgo para nuevos accesos del otro. La tornos de personalidad. fuerza del estudio descansa en su posición más balanceada en la controversia. El foco fue si Factores psicosociales la presencia de cada trastorno elevaba el ries- Los factores que diferencian la relación go de nuevos accesos del otro durante el pe- entre los trastornos del ánimo y trastornos de ríodo de seguimiento. El análisis de los datos personalidad ha sido el interés de los clínicos reveló que los diagnósticos de trastorno bipo- a lo largo de los años. A pesar de las razones lar I y II combinados fueron significativamente teóricas para que sea así, virtualmente ningún más comunes en el grupo del trastorno de estudio ha examinado los factores que discri- personalidad límite que el grupo de otros tras- minan a los sujetos con trastorno de persona- tornos de personalidad (esquizotípico, por evi- lidad con una historia de trastorno del ánimo tación y obsesivo compulsivo). El estudio lle- de sujetos con trastorno de personalidad sin vó a la conclusión que la conexión entre el una historia de trastorno del ánimo. Bunce y trastorno de personalidad límite y el trastorno Coccaro (1999) realizaron un estudio con el bipolar es perceptible, aunque esta conexión objeto de examinar las variables demográfi- es de una "asociación modesta". Fue más evi- cas, modelos de comorbilidad, medidas de fun- dente una interrelación; más aún, si uno co- cionamiento de vida, características de per- menzaba con un grupo de pacientes con tras- sonalidad y experiencias de vida tempranas torno de personalidad límite, una proporción diferenciando sujetos con trastorno de perso- de ellos era más probable que desarrollara un nalidad con una historia de trastorno del áni- trastorno bipolar que un grupo de pacientes mo (n=83) de sujetos con trastorno de perso- bipolar desarrollara los síntomas de un tras- nalidad sin una historia de trastorno del ánimo torno de personalidad límite. Los autores ad- (n=214). Los diagnósticos se realizaron utili- virtieron que los accesos bipolares en el gru- zando entrevistas clínicas estructuradas. Los po de trastorno de personalidad límite no re- resultados sugieren que los sujetos con tras- presentaron una evolución de la psicopatolo- torno de personalidad límite es más probable gía límite, dado que las condiciones bipolares que tengan una historia de vida de trastorno la mayoría de las veces aparecieron como de personalidad que los sujetos con otros tras- secuela de cambios neurobiológicos por stress tornos de personalidad. Además, los que tie- o vitales. Parte de la confusión en la literatura nen historia de trastorno del ánimo es más surge de la tendencia a combinar los trastor- probable que reciban un diagnóstico de tras- nos puramente depresivos y bipolares bajo el torno de ansiedad o alcoholismo y que hayan título de afectivos. La relación entre depre- solicitado tratamiento que los que no han teni- sión y trastorno de personalidad límite, cuan- do historia de trastorno del ánimo. En las me- do se la mira más de cerca, se vuelve más didas de personalidad auto evaluadas, los que débil y no específica. Cuando los trastornos han padecido historia de trastorno del ánimo afectivos que aparecen en pacientes límite se confirman tener niveles más altos de ansie- dividen en categorías, los trastornos bipolares dad y labilidad afectiva (por ejemplo, Evita- son usualmente menos comunes que los tras- ción de Daños, Neuroticismo) que los que no tornos depresivos y significativamente más tienen historia de trastorno del ánimo. Los que sí han tenido historia de trastorno del estadoSINTITUL-11 180 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 181 de ánimo también es más probable que infor- quieren esfuerzos de investigación posterio- men abuso físico y emocional infantil y que res. describan a sus padres como usando control Se ha informado alta coincidencia de abu- sin afecto. No se encontraron diferencias en- so infantil, trastorno depresivo mayor y tras- tre los grupos del Eje II como una función de torno por stress postraumático (PTSD) en historia de trastorno del ánimo. La discusión pacientes con trastorno de personalidad lími- sugiere un modelo potencial en el que el stress te. Los animales expuestos a trauma tempra- temprano ambiental interactúa con las vulne- no evidencian actividad aumentada del eje hi- rabilidades constitucionales para poner a los potalámico-hipófiso-adrenal inducida por individuos en un riesgo aumentado para am- stress debido a un aumento de la emisión de bos trastornos, del ánimo y de ansiedad, así la hormona liberadora de corticotrofina (CRH) como trastornos de personalidad. y una resistencia a la retroalimentación de glu- Debido a la alta frecuencia de experien- cocorticoides. En humanos, PTSD y Depre- cias traumáticas en pacientes con trastorno sión Mayor se asocian con resistencia dismi- de personalidad límite, Driessen y col. (2002) nuida y aumentada a la retroalimentación glu- revisaron la literatura existente centrándose cocorticoidea, respectivamente, que podría en la hipótesis que el trastorno de personali- reflejar cambios persistentes en secuelas neu- dad límite es un subtipo de trastornos asocia- roendócrinas que siguen a abuso infantil. Rin- dos a trauma. Los criterios de Trastorno de ne y col. investigaron la relación entre abuso Personalidad Límite, Trastorno por Stress infantil y el funcionamiento del eje hipotalá- Postraumático y de los Trastornos de Máxi- mico-hipofiso-adrenal usando una prueba com- mo Stress no Especificados (DENOS), se binada dexametasona/CRH en 39 pacientes superpusieron sustancialmente. La investiga- con trastorno de personalidad límite con (n =12) ción del curso a largo plazo de los trastornos y sin (n =15) abuso infantil sostenido y co- mencionados, la investigación del trauma, y la morbilidad PTSD (n =12) o Depresión Mayor investigación de la vulnerabilidad en ambos (n =11) y 11 sujetos controles sanos. Los pa- trastornos dieron resultados convergentes. cientes con trastorno de personalidad límite Los déficit neuropsicológicos así como psi- abusados crónicamente tenían un aumento coendocrinológicos y estudios de neuroimá- significativo de la respuesta de corticotrofina genes también dieron características comu- (ACTH) y cortisol al estímulo con dexameta- nes. Una especificidad patogenética de fac- sona/CRH comparados con los sujetos no tores etiológicos individuales no parece exis- abusados. La comorbilidad PTSD atenuó sig- tir, sin embargo parece justificada la presun- nificativamente la respuesta de ACTH. A par- ción de un modelo diátesis stress con trauma tir del estudio llegaron a la conclusión que la como una condición necesaria pero insuficiente hiperrespuesta del eje hipotalámico-hipófiso- etiológicamente. La investigación posterior tie- adrenal en los sujetos con trastorno de perso- ne que probar que el BPD es un complejo y nalidad límite abusados crónicamente podría un trastorno por stress post traumático de ini- deberse a una liberación central aumentada cio temprano después de múltiples y/o cróni- de ACTH. El abuso infantil sostenido más que cas experiencias traumáticas durante la niñez la patología límite, depresiva o por PTSD jus- y/o juventud. Las conclusiones definitivas re- tifica este efecto. Posiblemente debido a una eficacia aumentada de la supresión hipotalá-SINTITUL-11 181 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • 182 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 mico-hipofiso-adrenal por dexametasona, torno límite de personalidad en pacientes ado- PTSD atenúa la respuesta de la ACTH a lescentes internados. Por comparación, la efi- dexametasona/CRH (Rinne y col. 2002). ciencia diagnóstica de los criterios del tras- torno de personalidad límite también se exa- Diagnóstico minó en un grupo de pacientes adultos inter- El diagnóstico de Trastorno límite de la nados reclutados concurrentemente. Para ello, personalidad fue incluido en el DSM-III. Se- se evaluaron 123 adolescentes y 106 adultos. gún Akiskal, en 1979, cuando estaban tratan- Sesenta y cinco adolescentes y 50 adultos do de hacer el DSM-III, un grupo muy pe- reunieron criterios diagnósticos para trastor- queño de la Universidad Washington, en Saint no de personalidad límite. Se calcularon las Louis, trabajando con Robert Spitzer, trató de probabilidades condicionales para determinar convencer a la Asociación Psiquiátrica Nor- qué criterios del trastorno de personalidad lí- teamericana que adoptaran criterios operati- mite eran más eficientes como criterios de vos vigorosos. Ellos usaban criterios más ela- inclusión y como criterios de exclusión. Los borados y estaban examinándolos, para deci- adolescentes y los adultos se analizaron se- dir si los iban a aceptar o no. Entonces, dije- paradamente y se compararon los resultados. ron que esos criterios eran muy biológicos, que No hubo diferencias significativas entre los realmente necesitaban tener nuevas ideas. grupos con respecto al diagnóstico del tras- Una de ellas era el trastorno de pánico, otra torno de personalidad límite. El mejor criterio era la neurosis de ansiedad. Los psiquiatras de inclusión para los adolescentes fue miedo psicodinámicos, miembros de la Asociación al abandono, aunque para los adultos todos Psiquiátrica Norteamericana, se oponían pero, los síntomas fueron aproximadamente equi- finalmente, esta Asociación le dijo a Spitzer valentes al respecto. El más eficiente criterio que ellos aceptarían el DSM si el Eje II incor- de exclusión fue la ira incontrolada para los poraba el concepto de borderline, porque éste adolescentes y la impulsividad para los adul- era un Manual para los psiquiatras que prac- tos. tican la psiquiatría y la psicoterapia y, si no incluía ese diagnóstico en el Eje II, entonces Modelo trifactorial muchos pacientes atendidos por los psicote- Sanislow y col. (2002), llevaron adelante rapeutas no podrían ser diagnosticados. Te- un estudio para poner a prueba el factor es- nía que estar allí. Entonces votaron en el co- tructura de los criterios del DSM-IV para el mité del DSM, que tenía 13 miembros, sobre trastorno de personalidad límite. Un total de si la categoría de borderline debía estar in- 668 sujetos que solicitaron tratamiento por cluida en el DSM. Seis votaron a favor, seis primera vez fue evaluado en forma fidedigna votaron en contra, entonces Robert Spizter para trastornos de personalidad usando la emitió el último voto, a favor de la personali- Entrevista Diagnóstica para Trastornos de dad borderline y ésta fue una decisión políti- Personalidad del DSM-IV. Estos sujetos co- ca. Debido a este voto, la totalidad del DSM- rresponden al Estudio Longitudinal de Cola- III fue aceptado por los directores del Comité boración de los Trastornos de Personalidad (Akiskal 2001). (Gunderson 2000). Se examinaron asociacio- Becker y col. (2002) examinaron la efi- nes entre los criterios para trastorno de per- ciencia diagnóstica de los criterios del tras- sonalidad límite. Se llevó a cabo un análisisSINTITUL-11 182 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 183 confirmatorio del factor para probar el diag- tos crónicos de vacío (número 7) e ideación nóstico como constructo unitario y probar un paranoide relacionada con el stress (número informe anterior de un modelo de tres facto- 9 - se supuso que la ideación paranoide rela- res que comprende relaciones perturbadas, cionada con el stress estaba relacionada fun- disregulación conductual y disregulación afec- damentalmente con el factor de relaciones tiva. El modelo trifactorial fue subsecuente- perturbadas). Este factor, que refleja una per- mente evaluado usando un subgrupo de 498 turbación del sentido de sí mismo y de las re- sujetos del grupo de estudio que fue reeva- laciones con los otros, podría verse como un luado dos años después por evaluadores in- aspecto clave del trastorno de personalidad dependientes que no conocían el diagnóstico límite en el que estas características podrían original. La solidez interna del diagnóstico de ser vistas como apuntalando la mayoría de los trastorno de personalidad límite fue adecuada comportamientos sintomáticos interpersona- tanto para las evaluaciones de comienzo como les comunes en pacientes con trastorno límite de seguimiento. Un modelo de análisis confir- de personalidad. matorio del factor que probara el diagnóstico El segundo factor, "disregulación conduc- de trastorno de personalidad límite como cons- tual", consiste en criterios de impulsividad (nú- tructo unitario resultó adecuado, y el modelo mero 4) y comportamiento suicida o de auto- trifactorial ofreció una adecuación significati- mutilación (número 5). Capta el síntoma con- vamente mejor para la evaluación de comien- ductual más tratado relacionado con el tras- zo. El modelo trifactorial se repitió con un se- torno de personalidad límite y difiere de los guimiento de dos años. Arribaron a la conclu- otros factores en el sentido que los criterios sión que los criterios diagnósticos para tras- comprendidos son comportamientos, opues- torno de personalidad límite parecen reflejar tos a síntomas, características de carácter o un constructo estadísticamente coherente. Se temperamentos. aportaron empíricamente tres componentes El tercer factor, "disregulación afectiva", homogéneos, prestando claridad conceptual a consiste en criterios de inestabilidad afectiva clases diferentes de criterios de trastorno de (número 6), ira inapropiada (número 8) y evi- personalidad límite. tación de abandono (número 1). De los 668 sujetos evaluados en un primer Una limitación del informe anterior era lo momento, 240 (36.0%) reunieron criterios agudo del grupo de estudio, por lo que esos completos para trastorno de personalidad lí- resultados pueden no ser generalizables a po- mite de la Entrevista Diagnóstica para los blaciones menos perturbadas. Trastornos de Personalidad del DSM-IV. De Algo que se refleja en la heterogeneidad éstos, 175 (72.9%) fueron mujeres. No hubo del trastorno a partir de los resultados obteni- diferencias en edad u otras variables demo- dos y de los resultados de otros estudios, es el gráficas entre el grupo con diagnóstico de tras- hecho de que los aspectos diferentes del tras- torno de personalidad límite y el resto del gru- torno se presentan en tiempos distintos. En po de estudio. este sentido, se podría postular relaciones di- El primer factor, "relaciones perturbadas", námicas entre los constructos latentes impli- consiste en los siguientes criterios: relaciones cados por los factores. Por ejemplo, la disre- inestables (criterio 2 DSM-IV-TR), perturba- gulación afectiva puede moderar impulsos ciones de la identidad (número 3), sentimien- conductuales. Será importante para estudiosSINTITUL-11 183 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • 184 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 futuros mirar atentamente las estabilidades grupo de comparación de sujetos con trastor- diferenciales y secuencias temporales de es- no depresivo mayor sin trastorno de persona- tos factores para ayudar a determinar mejor lidad. Los diagnósticos se establecieron usando dichas relaciones. entrevistas semiestructuradas. Las evaluacio- El Estudio Longitudinal de Colaboración de nes de seguimiento, conducidas a los 6 y 12 los Trastornos de Personalidad a que hace meses después de la evaluación de base, in- mención el trabajo de Sanislow de 2002 cita- cluyeron puntuaciones mensuales de todos los do precedentemente, es un estudio longitudi- criterios de los cuatro trastornos de persona- nal, multicéntrico, de trastornos de personali- lidad y semanalmente del curso del trastorno dad que fundó el Instituto Nacional de Salud depresivo mayor. El informe en curso se basa Mental. Los centros que lo integran son en 621 sujetos con datos completos a través Brown University, Departamento de Psiquia- de 12 meses del período de seguimiento. Sig- tría y Comportamiento Humano, Providence, nificativamente más sujetos en cada grupo de R.I. (MH-50837), Columbia University e Ins- trastorno de personalidad se mantuvieron en tituto Psiquiátrico del Estado de Nueva York, el umbral de diagnóstico a lo largo de 12 me- Nueva York (MH-50839), Harvard Medical ses del período de seguimiento que los del gru- School y Mc Lean Hospital, Boston (MH- po de trastorno depresivo mayor. Una medi- 50840), Texas A&M University, College Sta- da continua del número de criterios encontra- tion, tex. (MH-50838), Vanderbilt University, dos se correlacionó en gran medida a lo largo Nashville, Tenn. (MH-50850). Colaboradores, de las tres evaluaciones. La mayoría de los además de los autores, incluye a Martin B. sujetos con trastorno de personalidad, sin Keller (Brown University) y a John M. Old- embargo, no se mantuvieron consecuentemen- ham (Columbia University) (investigadores te en el umbral diagnóstico, y el número prin- principales) y a Jennifer Bame Rettew (Har- cipal de criterios se encontró disminuido sig- vard University), Shirley Yen (Brown Univer- nificativamente para cada grupo. Las diferen- sity), Elizabeth Schaefer (Harvard Universi- cias en los rasgos del trastorno de personali- ty) y Regina T. Dolan-Sewell (Brown Uni- dad parecen ser altamente estables, aunque versity) (coordinadores del proyecto). el número de criterios actual disminuye a lo largo del tiempo. Los trastornos de personali- Estabilidad del diagnóstico dad pueden caracterizarse por constelaciones Los trastornos de personalidad se definen de rasgos estables que fluctúan en grado de como patrones duraderos de conductas des- expresión desadaptada. adaptadas y rasgos que son estables a lo lar- Zanarini y col. (2004) evaluaron la preva- go del tiempo. Shea y col. (2002) examinaron lencia de cada uno de los nueve criterios del a futuro la estabilidad de cuatro trastornos de DSM para BPD y la prevalencia del trastor- personalidad (esquizotípico, límite, evitativo y no en sí mismo en los parientes de primer gra- obsesivo compulsivo) por un período de 1 año. do de los probandos límite y sujetos de com- Los sujetos (N=668) fueron reclutados de paración del Eje II. Se entrevistaron 445 pa- escenarios clínicos múltiples de cuatro insti- cientes internados sobre la psicopatología lí- tuciones colaboradoras. Los sujetos reunie- mite en familiares. De estos 445 sujetos, 341 ron criterios de uno o más de los cuatro tras- reunieron criterios del DSM-III-R para BPD tornos de personalidad o fueron parte de un y 104 para otro tipo de trastorno de persona-SINTITUL-11 184 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 185 lidad (y ningún criterio para BPD). Se evaluó nización de personalidad límite no se debería la psicopatología de 1.580 parientes de pri- considerar una entidad diagnóstica sino una mer grado de probandos límite y 472 parien- diferente dimensión diagnóstica que represen- tes de sujetos de comparación del Eje II. Se ta un nivel intermedio de estructura de perso- encontró que los BPD del DSM-III-R y DSM- nalidad. IV eran más comunes entre los parientes de Koenigsberg y col. (2002) llevaron a cabo los probandos límite que de los de compara- un estudio con el objeto de intentar compren- ción del Eje II. Sin embargo, cinco de los cri- der la inestabilidad afectiva entre pacientes terios para BPD (ira inapropiada, inestabili- con trastorno de personalidad límite exami- dad afectiva, paranoia/disociación, impulsivi- nando el grado de inestabilidad en seis cam- dad general y relaciones intensas e inestables) pos afectivos. Los autores también examina- y los cuatro sectores de la psicopatología lí- ron la intensidad subjetiva con la que se expe- mite (afecto, cognición, impulsividad y rela- rimenta el humor y la asociación entre inesta- ciones interpersonales) se encontró que eran bilidad e intensidad del afecto. En un grupo más comunes que el diagnóstico de BPD en de 152 pacientes con trastornos de personali- sí mismo. Tomados juntos, los resultados de dad, se midió la intensidad afectiva subjetiva este estudio sugieren que la fenomenología y seis dimensiones de inestabilidad afectiva: subsindromática del BPD puede ser más co- ira, depresión, euforia, y ansiedad así como mún que el diagnóstico límite en sí mismo. sus tendencias a oscilar entre depresión y Kullgren (1987) llevó adelante un estudio euforia y entre depresión y ansiedad. Se aso- de comparación para evaluar el concepto de- ció con el trastorno de personalidad límite gran sarrollado por Kernberg. Cuarenta y seis pa- labilidad en términos de ira y ansiedad y osci- cientes internados fueron diagnosticados in- lación entre depresión y ansiedad, pero no en dependientemente como trastorno de perso- términos de oscilación entre depresión y eu- nalidad límite de acuerdo al concepto del foria. Contrariamente a lo esperado, la expe- DSM-III, la entrevista diagnóstica para pa- riencia de un aumento en la intensidad afecti- cientes límite y el concepto de organización va subjetiva no fue más destacada en pacien- de personalidad límite, que está vinculado a la tes con trastorno de personalidad límite que entrevista estructural de Kernberg. Las en- en aquellos con otros trastornos de personali- trevistas fueron grabadas en video. Se demos- dad. tró fiabilidad satisfactoria para la entrevista En los trastornos de personalidad límite y diagnóstica para BPD, que evidenció ade- antisocial hay una estrecha interacción entre más alta sensibilidad y especificidad para iden- la disregulación del afecto y el trastorno del tificar pacientes con diagnóstico clínico según control de los impulsos. Se han presentado el DSM-III de trastorno límite de personali- diferentes aproximaciones que se centran en dad de pacientes con otros trastornos de per- las respuestas afectivas a estímulos experi- sonalidad o esquizofrénicos. La organización mentales en estos trastornos de personalidad. de personalidad límite resultó ser un concepto Los resultados sugieren que en el trastorno muy amplio y sólo la mitad de los pacientes de personalidad límite las respuestas emocio- con este concepto recibieron un diagnóstico nales intensas ocurren en el contexto de es- sindromático de trastorno de personalidad lí- tresores específicos, en particular el miedo a mite. Una conclusión general fue que la orga- ser abandonado. No se encontró evidenciaSINTITUL-11 185 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • 186 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 para una hiperreactividad emocional general; extensas de tratamiento ambulatorio, interna- por el contrario, los sujetos límite femeninos ción y psicofarmacológico que los pacientes evidenciaron activación emocional reducida con trastorno depresivo mayor. Comparados (Herpertz y col. 2000). con el grupo de depresión, los pacientes con Links y col. (2002) revisaron el concepto trastorno límite de personalidad recibieron con de labilidad afectiva y sugieren que se nece- mayor probabilidad todo tipo de tratamiento sitan nuevos modelos para caracterizar la re- psicosocial salvo grupos de autoayuda y los lación entre los estados afectivos como labili- pacientes con trastorno de personalidad ob- dad afectiva, impulsividad y conducta suici- sesivo compulsivo informaron mayor utiliza- da. Para ellos, la asociación de labilidad afec- ción de psicoterapia individual. Los pacientes tiva, impulsividad y conducta suicida es más con trastorno de personalidad límite también pertinente para comprender el riesgo de sui- con mayor frecuencia utilizaron ansiolíticos, cidio en individuos con BPD. La relación en- antidepresivos y estabilizadores del ánimo y tre labilidad afectiva y suicidio podría expli- aquellos con trastorno de personalidad límite carse como una forma de bipolaridad, una o esquizotípico tuvieron una gran probabilidad forma de descontrol impulsivo, un trastorno de haber recibido medicación antipsicótica. cuantitativo del afecto o una reactividad am- Los pacientes con trastorno de personalidad biental. La opinión de los autores sugiere que límite recibieron mayores cantidades de tra- el trastorno cuantitativo del afecto acompa- tamiento, excepto terapias de familia/pareja y ñado por la incapacidad para controlar estos autoayuda, que los pacientes depresivos y los afectos son los componentes esenciales que pacientes con otros trastornos de personali- llevan al riesgo de conducta suicida. Caracte- dad. Estos resultados subrayan la importan- rizar el descontrol y la alta intensidad del afecto cia de considerar los trastornos de personali- lleva a una reconceptualización de la depre- dad en el diagnóstico y tratamiento de los pa- sión en pacientes con BPD y a un reexamen cientes psiquiátricos. Trastornos de persona- de la cadena causal de acontecimientos que lidad límite y esquizotípico están asociados al llevan a una conducta suicida. uso extensivo de recursos de salud mental y otros trastornos de personalidad menos seve- Evolución ros pueden no ser suficientemente tenidos en Bender y col. (2001) compararon la utili- cuenta en la planificación del tratamiento. Se zación de tratamiento de salud mental en pa- necesita más esfuerzo para determinar si los cientes con trastornos de personalidad y en pacientes con trastornos de personalidad es- pacientes con trastorno depresivo mayor sin tán recibiendo tratamientos de salud mental trastorno de personalidad. Se utilizaron entre- adecuados y apropiados. vistas semiestructuradas para evaluar el diag- Zanarini y col (2004) evaluaron la frecuen- nóstico y la historia del tratamiento de 664 cia de los trastornos del Eje I entre los pa- pacientes en cuatro grupos representativos de cientes con BPD a lo largo de 6 años de se- trastorno de personalidad esquizotípico, lími- guimiento. Se utilizaron una entrevista semie- te, por evitación y obsesivo compulsivo y en structurada de fiabilidad demostrada para eva- un grupo de comparación de pacientes con luar la presencia o ausencia de comorbilidad trastorno depresivo mayor. Los pacientes con de trastornos del Eje I en 290 pacientes que trastornos de personalidad tenían historias más reunieron criterios para Entrevista Diagnósti-SINTITUL-11 186 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 187 ca Revisada para Pacientes límite y criterios grama de psicoterapia ambulatoria. Se toma- para BPD del DSM-III-R y 72 pacientes que ron en cuenta los rasgos centrales del trastor- no reunieron estos criterios pero reunieron no: trastorno afectivo, trastorno en las rela- criterios del DSM-III-R para otro trastorno ciones, trastorno cognitivo y conducta impul- del Eje II. Más del 94% de los pacientes que siva. Los pacientes añosos con BPD eviden- sobrevivieron fueron vueltos a entrevistar por ciaron menor impulsividad que los pacientes sus trastornos del Eje I a los 2 años, 4 años y más jóvenes, pero no hubo diferencia en tér- 6 años del seguimiento. Aunque los pacientes minos de trastorno afectivo, trastorno en la con BPD tuvieron índices en disminución de identidad y problemas interpersonales. Llega- muchos trastornos del eje I a lo largo del tiem- ron a la conclusión que la visión que el BPD po, los índices de estos trastornos se mantu- se extingue con la edad se sostiene en térmi- vieron altos, particularmente los índices de tras- nos de impulsividad. tornos del ánimo y de ansiedad. Los pacien- Kunert y col. (2003) llevaron adelante un tes cuyo BPD remitió a lo largo del tiempo estudio con el objeto de determinar si los de- experimentaron declinación sustancial en to- terioros en el desempeño neuropsicológico dos los trastornos comórbidos evaluados, pero específico en pacientes límite pueden ser ob- aquellos cuyo BPD no remitió a lo largo del jetivados y si estos hallazgos indican disfun- tiempo informaron índices estables de tras- ciones frontales. Se examinaron 23 pacientes tornos comórbidos. Cuando la ausencia de con BPD y 23 controles sanos usando una trastornos de comorbilidad del eje I se usó para batería de tests neuropsicológicos para eva- predecir tiempo de remisión, la ausencia de luar inteligencia, atención, predisposición a la trastornos del uso de sustancias fue un pre- interferencia, aprendizaje y memoria, así como dictor mucho más fuerte de remisión del BPD planificación y resolución de problemas. Los que la ausencia de PTSD, trastornos del áni- resultados de los tests neuropsicológicos de mo, otros trastornos de ansiedad, o trastornos los pacientes límite fueron comparables a los de la alimentación, respectivamente. Los re- de los controles. Aunque no hubo indicadores sultados de este estudio sugieren que los tras- de disfunción frontal de procesamiento de la tornos del eje I son menos comunes a lo largo información cognitiva, se encontraron corre- del tiempo en pacientes con trastorno de per- laciones inversas entre la severidad de las sonalidad límite inicialmente severo, particu- características de personalidad límite referi- larmente para pacientes cuyo BPD remite a das a impulsividad y varias áreas del desem- lo largo del tiempo. Los hallazgos también peño cognitivo. Los pacientes con personali- sugieren que los trastornos del uso de sustan- dad límite no evidenciaron indicadores de dis- cias están más estrechamente asociados con función cognitiva. Se requiere investigación el fracaso de lograr la remisión del trastorno posterior para clarificar la relación entre im- de personalidad límite. pulsividad y procesamiento de la información Stevenson y col. (2003) realizaron un es- cognitiva en BPD, incluyendo una aproxima- tudio con el objeto de probar, en términos de ción dimensional a la personalidad y al tras- impulsividad, la hipótesis que el trastorno de torno de personalidad. personalidad límite "se extingue" con la edad. Se estudiaron 123 individuos con un diagnós- tico de BPD que fueron aceptados en un pro-SINTITUL-11 187 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • 188 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 Deterioro psicosocial Nordeste de USA. Los pacientes se asigna- Skodol y col. (2002) compararon funcio- ron a uno de los cinco grupos diagnósticos si- nes psicosociales en pacientes con trastornos guientes: trastornos de personalidad esquizo- de personalidad esquizotípico, límite, por evi- típico (N=81), límite (N=155), evitativo tación u obsesivo compulsivo y pacientes con (N=137), obsesivo compulsivo (N=142) o tras- trastorno depresivo mayor y sin trastorno de torno depresivo mayor y sin trastorno de per- personalidad. Para ello se reclutaron 668 pa- sonalidad (N=85), basados en los resultados cientes de los cuatro cuadros clínicos del Es- de evaluaciones con entrevistas semi estruc- tudio Longitudinal de Colaboración de Tras- turadas y medidas de informes autoinforma- tornos de Personalidad. Los grupos de estu- dos. La mejoría significativa en el funciona- dio cuidadosamente estudiados se compara- miento psicosocial ocurrió sólo en tres de sie- ron en cuanto al funcionamiento psicosocial y te campos de funcionamiento y en gran parte se observó que los pacientes con trastornos fue el resultado de la mejoría en el trastorno de personalidad esquizotípico y límite tienen depresivo mayor y en el grupo sin trastorno mayor deterioro laboral, en las relaciones so- de personalidad. Los pacientes con BPD o ciales y en el uso del tiempo libre que los pa- trastorno obsesivo compulsivo no evidencia- cientes con trastornos de personalidad obse- ron mejoría en el funcionamiento global, pero sivo-compulsivo o depresión mayor; los pa- los pacientes con BPD que experimentaron cientes con personalidad por evitación estu- cambio en la psicopatología de la personali- vieron en una posición intermedia. Los tras- dad evidenciaron alguna mejoría en el funcio- tornos de personalidad son una fuente signifi- namiento. El deterioro en las relaciones so- cativa de morbilidad psiquiátrica, dando cuenta ciales apareció más estable en pacientes con de un mayor deterioro en el funcionamiento trastornos de personalidad. Por lo tanto, el que el trastorno depresivo mayor por sí solo. deterioro en el funcionamiento, especialmen- Una característica que define el trastorno te en el funcionamiento social, puede ser un de personalidad es un patrón perdurable de componente duradero del trastorno de perso- experiencia interior y comportamiento esta- nalidad. ble a lo largo del tiempo. Los estudios de se- guimiento han evidenciado considerable ines- Tratamiento tabilidad diagnóstica de los trastornos de per- Las conductas agresivas impulsivas que sonalidad, sin embargo, aún por cortos inter- incluyen agresión física dirigida a otros, auto valos. ¿Qué es estable en el trastorno de per- mutilación, intentos de suicidio, violencia fa- sonalidad, entonces? Skodol y col. (2005) se miliar, abuso de sustancias y destrucción de propusieron determinar la estabilidad del de- la propiedad explican una porción sustancial terioro en el funcionamiento psicosocial en los de la morbilidad y mortalidad asociada con los pacientes con cuatro trastornos de personali- trastornos de personalidad, en particular con dad diferentes, en contraste con pacientes con el trastorno de personalidad límite. Estudios trastorno depresivo mayor y sin trastorno de recientes genéticos, neurobiológicos y diag- personalidad, por un período de 2 años. Se nósticos sugieren una aproximación a la sin- reclutaron seiscientos pacientes tratados o en tomatología BPD con agresión impulsiva como vías de serlo principalmente de los servicios la dimensión central del trastorno. La base clínicos de cuatro áreas metropolitanas del biológica que subyace a la agresión impulsivaSINTITUL-11 188 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 189 se centra en la hipótesis serotonérgica, que la impulso para cometer conducta auto destruc- función serotonérgica central se relaciona in- tiva y la ideación suicida disminuyeron signifi- versamente con la agresión y suicidio. Inves- cativamente. Los efectos más fuertes se vie- tigación más reciente perfecciona la teoría para ron entre los 30 y los 60 minutos después de incluir regiones cerebrales asociadas, tipos de la toma de la droga y corresponde a la farma- receptores y neuromoduladores potencialmen- cocinética de clonidina con las concentracio- te involucrados en la etiología de la agresivi- nes plasmáticas máximas después de una hora. dad. El tratamiento utiliza esta información La tensión arterial y la tensión interna aversi- con progreso sustancial en estudios bien dise- va y los síntomas disociativos se correlacio- ñados controlados por placebo de inhibidores naron positivamente antes y después de la selectivos de la recaptación de serotonina administración de clonidina. Clonidina dada como fluoxetina, y antipsicóticos atípicos, es- oralmente puede ser efectiva para el trata- tabilizadores del ánimo y antagonistas opioi- miento de los estados agudos de tensión in- des (Goodman y New 2000). terna aversiva, síntomas disociativos y el im- Los estados de gran tensión interna "aver- pulso para cometer conducta auto destructi- siva" y los síntomas disociativos son un sello va en pacientes femeninos con BPD. Se ne- clínico del trastorno de personalidad límite y cesitan estudios posteriores controlados con razones mayores para la conducta auto-des- placebo con poblaciones más grandes para tructiva, una condición clínica severa para la confirmar este hallazgo. que no hay opciones de tratamiento farmaco- Los fenómenos disociativos, que incluyen lógico establecidas. Philipsen y col. (2004) flashbacks, son comunes en pacientes con examinaron el efecto agudo de 75 y 150 mi- trastornos de personalidad límite y por stress crog de clonidina administrados vía oral en postraumático. Aunque los síntomas disocia- estados agudos de gran tensión interna aver- tivos pueden ser severos y pueden interferir siva e impulso a cometer conducta auto-des- con la psicoterapia, no hay farmacoterapia tructiva en 14 pacientes mujeres que reunie- establecida para estos síntomas. La eviden- ron criterios para BPD del DSM-IV. Antes y cia sugiere que las alteraciones del sistema 30, 60 y 120 minutos después de la adminis- opioide endógeno contribuyen a los síntomas tración de clonidina, los síntomas de tensión disociativos en pacientes con trastorno de interna aversiva y disociativos se evaluaron personalidad límite y PTSD. Bohus y col. usando un instrumento de auto administración (1999) trataron dos grupos de pacientes con para tensión interna aversiva y disociación; y trastorno de personalidad límite de sexo fe- el impulso a cometer conducta auto destructi- menino (N=13, con una superposición de 5 va e ideas de suicidio se evaluó usando esca- pacientes en los dos grupos) que experimen- las de auto administración. La presión arterial taban fenómenos disociativos prominentes in- y la frecuencia cardíaca se monitorearon du- cluyendo flashbacks, con el antagonista no rante el estudio. La tensión interna aversiva y selectivo del receptor opiáceo naltrexona, 25 el impulso para cometer conducta auto des- a 100mg, al menos por 2 semanas. Se utilizó tructiva antes de la administración de clonidi- un cuestionario de autoevaluación que tomó na eran fuertes. Después de la administra- en cuenta disociación, analgesia, inmobilidad ción de clonidina en ambas dosis, la tensión tónica y tensión, en 9 pacientes, que lo com- interna aversiva, los síntomas disociativos, el pletaron durante 7 días consecutivos antes ySINTITUL-11 189 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • 190 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 durante el tratamiento con naltrexona. Ade- ducción de los síntomas. Los pacientes que más, 9 pacientes (con una superposición de 5 evidenciaron la respuesta más destacada a pacientes del otro grupo) completaron un pro- naloxona satisficieron el más alto número de tocolo de flashbacks. La puntuación reflejó criterios del DSM-IV para BPD. Aunque es una muy significativa reducción de la dura- difícil realizar conclusiones definitivas de la ción e intensidad de los fenómenos disociati- pequeña muestra de pacientes, este estudio vos y la inmobilidad tónica así como también no provee la presunción de que naloxona en una reducción marcada en la analgesia du- una sola dosis de 0,4mg sea superior a place- rante el tratamiento con naltrexona. Seis de bo en estados disociativos agudos en pacien- los 9 pacientes informaron una disminución tes con BPD. Estudios posteriores investiga- en el número de flashbacks por día. Estas rán si los pacientes se benefician con naloxo- observaciones sostienen la hipótesis que una na en una dosis más alta o si subgrupos de actividad aumentada del sistema opioide con- pacientes con BPD se benefician con naloxo- tribuye a los síntomas disociativos, incluyen- na en estados disociativos agudos. do flashbacks, en el trastorno de personalidad Zanarini y Frankenburg (2003) compara- límite y sugiere que estos síntomas pueden ron la eficacia del ácido etil-eicosapentaenoi- responder al tratamiento con los antagonistas co (E-EPA) y placebo en el tratamiento de opioides. En vista de estos resultados, parece sujetos femeninos con BPD. Los investiga- justificado realizar un estudio a doble ciego, dores condujeron un estudio de ocho sema- con control con placebo, para evaluar el be- nas, controlado por placebo, doble ciego de neficio potencial de naltrexona en una forma E-EPA en 30 mujeres que reunieron criterios más rigurosa. para BPD. Veinte sujetos fueron asignados al Los estados disociativos agudos son co- azar con 1g de E-EPA; 10 sujetos con place- munes en pacientes con BPD. Sin embargo, bo. Noventa por ciento de los de ambos gru- no hay opciones establecidas de tratamiento pos completaron el estudio de 8 semanas. Fue psicofarmacológico para esta severa condi- evidente la superioridad de E-EPA a placebo ción clínica. Philipsen y col.(2004) examina- en disminuir la agresión y la severidad de los ron el efecto de 0,4mg de naloxona adminis- síntomas depresivos. Los resultados de este trados por vía intravenosa en estados agudos estudio sugieren que E-EPA puede ser una disociativos comparado con placebo en un forma segura y efectiva de monoterapia para estudio doble ciego en nueve pacientes que mujeres con trastorno BPD moderadamente reunían criterios para el BPD según el DSM- severo. IV. Se evaluaron los síntomas disociativos La Asociación Psiquiátrica Americana antes y 15 minutos después de una dosis úni- publicó en octubre de 2001 una Guía para el ca de naloxona o placebo salino. Los sínto- tratamiento de pacientes BPD. En la misma, mas disociativos antes del tratamiento con considera que el psiquiatra lleva a cabo pri- naloxona o placebo salino fueron moderado a mero una evaluación inicial del paciente para severo. Después de la inyección, tanto de determinar el encuadre del tratamiento. De- naloxona como de placebo salino, los sínto- bido a que la ideación suicida y los intentos mas disociativos disminuyeron significativa- suicidas son comunes, se debería dar priori- mente. Sin embargo, no hubo diferencias sig- dad a las cuestiones de seguridad. Esta eva- nificativas entre naloxona y placebo en la re- luación, así como también la consideración deSINTITUL-11 190 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 191 otros factores clínicos, determinará el encua- para responder a las características cambian- dre de tratamiento necesario (ej. ambulatorio tes de los pacientes a lo largo del tiempo. o internación). Brinda pautas de tratamiento Los síntomas exhibidos por los pacientes psicoterapéutico y psicofarmacológico. con trastorno de personalidad límite a menu- Dos aproximaciones psicoterapéuticas han do caen dentro de tres dimensiones conduc- demostrado tener eficacia en estudios rando- tuales: disregulación afectiva, descontrol im- mizados: la terapia psicoanalítica/psicodinámi- pulsivo-conductual y dificultades cognitivo- ca y la terapia dialéctica conductual. El trata- perceptuales, para los cuales se pueden usar miento provisto en estos estudios tiene tres las estrategias de tratamiento farmacológico características clave: encuentros semanales específico. con un terapeuta individual, una o más sesio- nes semanales de grupo y encuentros de te- Tratamiento de los síntomas de rapéutas para consulta/supervisión. Aunque no disregulación afectiva se examinó sistemáticamente la terapia bre- Los pacientes con trastorno de personali- ve, estudios de tratamientos más extensos dad límite que desarrollan esta dimensión ex- sugieren que puede no ocurrir mejoría sus- hiben labilidad del humor, sensibilidad al re- tancial antes de aproximadamente un año de chazo, ira intensa inapropiada, bruscos esta- psicoterapia; muchos pacientes requieren aún dos depresivos, o estallidos de cólera. Estos tratamiento más largo. síntomas deberían tratarse inicialmente con un La farmacoterapia a menudo tiene un im- ISRS o antidepresivos relacionados como portante rol, especialmente para la disminu- Venlafaxina. Los estudios con antidepresivos ción de síntomas como inestabilidad afectiva, tricíclicos han producido resultados contradic- impulsividad, síntomas psicóticos y compor- torios. Cuando la disregulación afectiva apa- tamiento autodestructivo. rece como ansiedad, el tratamiento con un No hay estudios que hayan comparado una ISRS puede ser insuficiente, y se debería con- combinación de psicoterapia y farmacotera- siderar la adicción de una benzodiazepina, pia con cada tratamiento solo, pero la expe- aunque la investigación con estos medicamen- riencia clínica indica que muchos pacientes tos en pacientes con trastorno de personali- se beneficiarán con una combinación de es- dad límite es limitada y su uso trae algún ries- tos tratamientos. go potencial. El plan de tratamiento debería dirigirse al Cuando la disregulación afectiva aparece trastorno de personalidad límite así como a como ira desinhibida que coexiste con otros los trastornos de comorbilidad en los Ejes I y síntomas afectivos, también los ISRS son de II, con prioridad establecida de acuerdo al ries- elección. La experiencia clínica sugiere que go o síntomas predominantes. para los pacientes con severo discontrol con- Debido a que a menudo están presentes ductual, bajas dosis de antipsicóticos se pue- trastornos comórbidos y la historia de cada den agregar al esquema terapéutico para una paciente es única, y debido a la naturaleza rápida respuesta y mejoría de los síntomas heterogénea del trastorno de personalidad lí- afectivos. mite, el plan de tratamiento necesita ser flexi- Aunque la eficacia de los IMAO para la ble, adaptado a las necesidades del paciente disregulación afectiva en pacientes con tras- individual. También se necesita flexibilidad torno de personalidad límite tiene un fuerteSINTITUL-11 191 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • 192 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 sustento empírico, los IMAO no son un trata- cientes más severamente enfermos, pero se miento de primera línea debido al riesgo de indican estudios posteriores de fluoxetina y serios efectos adversos y las dificultades con otros ISRS en esta población. la adherencia a las restricciones dietéticas Fava y col. (2002) evaluaron los trastor- requeridas. Los estabilizadores del ánimo (li- nos de personalidad por entrevista clínica en- tio, valproato, carbamazepina) son otro trata- tre pacientes ambulatorios deprimidos antes miento de segunda línea (o adjunta) para la y después de tratamiento antidepresivo con disregulación afectiva, aunque los estudios de fluoxetina para determinar el grado de estabi- estos enfoques son limitados. Hay una esca- lidad del diagnóstico de trastornos de perso- sez de datos sobre la eficacia de la electro- nalidad y si los cambios en el diagnóstico de convulsoterapia para el tratamiento de los sín- trastorno de personalidad a través del trata- tomas de disregulación afectiva en pacientes miento se relacionaron con el grado de mejo- con trastorno de personalidad límite. La ex- ría en los síntomas depresivos. Para ello, tres- periencia clínica sugiere que mientras la elec- cientos ochenta y cuatro pacientes ambulato- troconvulsoterapia puede estar indicada a ve- rios (55% mujeres; edad media = 39) con tras- ces para pacientes con comorbilidad con de- torno depresivo mayor (MDD) entraron en presión severa en el Eje I resistente a la far- un estudio de 8 semanas de tratamiento abierto macoterapia, los rasgos afectivos del trastor- con fluoxetina 20mg/día. Una proporción sig- no de personalidad es poco probable que res- nificativa (64%) de los pacientes ambulato- pondan a electroconvulsoterapia (APA 2001). rios deprimidos reunió criterios para al menos Datos clínicos y observaciones no contro- una comorbilidad de un trastorno de persona- ladas han sugerido que la fluoxetina es útil en lidad. Con la continuidad del tratamiento de algunos pacientes con BPD. Salzman y col. fluoxetina por 8 semanas, hubo una reducción (1995) llevaron adelante un estudio de 13 se- significativa en la proporción de pacientes que manas a doble ciego con sujetos voluntarios reunieron criterios para trastornos de perso- con BPD leve a moderadamente severo. Tre- nalidad evitativa, dependiente, pasivo agresi- ce receptores recibieron fluoxetina y nueve va, paranoide y narcisista. Desde la línea de recibieron placebo. Las medidas de pre trata- base al final, hubo también una significativa miento y post tratamiento se obtuvieron por reducción en el número principal de criterios ánimo y funcionamiento global, ira y depre- reunidos para trastornos de personalidad pa- sión. El hallazgo más notable de este estudio ranoide, esquizotípico, narcisista, límite, evita- fue una significativa disminución clínica y es- tivo, dependiente, obsesivo compulsivo y pa- tadística en la ira entre los receptores de sivo agresivo y auto destructivo. Mientras los fluoxetina. Esta disminución fue independien- cambios en el diagnóstico de grupo no se re- te de los cambios en la depresión. Estos datos lacionaron significativamente con la mejoría respaldan observaciones previas que la fluoxe- en los síntomas depresivos, hubo significativa tina puede reducir la ira en pacientes con BPD. relación entre el grado de reducción en los El número de sujetos en este estudio fue pe- síntomas depresivos y el grado de cambio en queño, la sensibilidad al placebo fue alta y las el número de criterios reunidos para los tras- características clínicas de los pacientes estu- tornos de personalidad paranoide, narcisista, vieron en el rango leve a moderado de severi- límite y dependiente. Una proporción signifi- dad. Los datos no se pueden extrapolar a pa- cativa de estos pacientes no reunió criteriosSINTITUL-11 192 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 193 para trastorno de personalidad al continuar con fueron aquellos con otros trastornos de per- el tratamiento antidepresivo, y los cambios en sonalidad. los rasgos de trastorno de personalidad se re- Depresión e impulsividad han sido asocia- lacionaron significativamente con el grado de das a una disfunción del sistema serotonérgi- mejoría en los síntomas depresivos en algu- co y se tratan con inhibidores de la recapta- nos pero no en todos los trastornos de perso- ción de serotonina (SSRI). La impulsividad y nalidad. Estos hallazgos sugieren que la falta la inestabilidad afectiva han sido considera- de estabilidad en los diagnósticos de trastorno das dos dimensiones separadas. Ambas pa- de personalidad entre los pacientes que pade- recen estar vinculadas con la función seroto- cen también trastorno depresivo mayor pue- ninérgica, pero en la inestabilidad afectiva tam- de ser atribuida en parte al efecto directo del bién pueden estar involucrados mecanismos tratamiento antidepresivo en comportamien- noradrenérgicos. Por lo tanto, las vías por las tos y actitudes que comprometen a los tras- cuáles los ISRS producen la mejoría de estas tornos de personalidad. dimensiones psicopatológicas pueden diferir, Entre 183 pacientes depresivos que parti- lo que podría manifestarse por diferentes pa- cipaban en un estudio a largo plazo de fluoxe- trones de respuesta frente a la administración tina y nortriptilina llevado a cabo por Joyce y de estos fármacos. Silva y col. (2003) estu- col. (2003), 30 pacientes tenían trastorno de diaron los efectos diferenciales de fluoxetina personalidad límite, 53 tenían otros trastornos sobre la impulsividad y los síntomas depresi- de personalidad y 100 no tenían trastornos de vos en pacientes con trastorno de personali- personalidad. Los pacientes depresivos límite dad límite. Treinta y ocho pacientes con tras- tenían edad más temprana de comienzo de torno de personalidad límite sin trastorno del sus depresiones, más depresiones crónicas, Eje I fueron tratados durante siete semanas más comorbilidad con alcohol y cannabis, y con dosis flexibles de 20 a 80mg de fluoxeti- eran más proclives a tener historias de inten- na. Los pacientes fueron evaluados con una tos de suicidio o de auto mutilación. Según escala de impulsividad basada en las conduc- cuestionarios auto administrados, los pacien- tas impulsivas descritas en el DSM-III-R. tes con trastornos de personalidad tenían más Estas incluyen: despilfarro, conducción irres- síntomas fóbicos, gran susceptibilidad inter- ponsable, uso de sustancias, robo en tiendas, personal y más ideación paranoide. Los pa- comidas copiosas, falta de control de la ira y cientes BPD eran más coléricos que los pa- conductas suicidas y automutilantes impulsi- cientes con otros trastornos de personalidad. vas. Se compararon las variaciones tempora- Presentaban alta búsqueda de novedad, alta les de la sintomatología en pacientes con alta evitación del daño, baja auto conducción, y y baja impulsividad. La sintomatología global, baja cooperación. Anduvieron mal en el corto los síntomas depresivos y la impulsividad dis- plazo al ser tratados con nortriptilina en lugar minuyeron. Los pacientes con alta impulsivi- de fluoxetina. Después de 6 meses, aquellos dad presentaron reducción en la impulsividad con trastorno de personalidad límite tuvieron en las primeras dos semanas de tratamiento. un resultado favorable con respecto a sínto- Del mismo modo, los pacientes con baja im- mas depresivos, adaptación social, y aún me- pulsividad tuvieron gran reducción de los sín- joría en la medida característica de auto con- tomas depresivos desde la tercera semana de ducción. Los que obtuvieron el peor resultado tratamiento. Fluoxetina tiene un efecto dife-SINTITUL-11 193 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • 194 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 rencial en la impulsividad y síntomas depresi- Tratamiento de los síntomas de descontrol vos en trastornos de personalidad límite. Es- impulsivo-conductual tos resultados son similares al informe de otros Los pacientes con trastorno de personali- autores en esta área y sugieren que los ISRS dad límite que desarrollan esta dimensión ex- actúan por diferentes mecanismos neurobio- hiben agresión impulsiva, automutilación o lógicos sobre la impulsividad y la depresión. conductas autoperjudiciales (por ej. promis- La investigación previa sugiere que la co- cuidad sexual, abuso de sustancias o gastos morbilidad de la depresión mayor con los tras- imprudentes). Los ISRS son el tratamiento tornos de personalidad, especialmente con inicial de elección. Cuando el descontrol con- BPD, se asocia con una respuesta menor a ductual plantea una amenaza seria para la electroconvulsoterapia (ECT). Feske y col. seguridad del paciente, puede ser necesario (2004) compararon la mejoría aguda de ECT agregar una baja dosis de antipsicóticos a los en pacientes depresivos con BPD, con tras- ISRS. La experiencia clínica sugiere que la tornos de personalidad diferentes al BPD y eficacia parcial de un ISRS puede ser intensi- con pacientes sin trastorno de personalidad. ficada agregando litio. Si un ISRS es inefecti- Los sujetos del estudio fueron 139 pacientes vo, se puede considerar cambiar a un IMAO. con un diagnóstico primitivo de depresión El uso de valproato o carbamazepina también mayor unipolar y puntuaciones de al menos se puede considerar para el control de los 20 de 24 items de la Escala de Depresión de impulsos, aunque hay pocos estudios de estos Hamilton. Los pacientes fueron tratados con tratamientos para la agresión impulsiva en ECT uni o bilateral de la manera estándar y pacientes con trastorno de personalidad lími- fueron evaluados con la Escala de Depresión te (Hay que tomar en cuenta que este trabajo de Hamilton a los 3, 4 y 8 días después de se publicó en octubre de 2001 y desde enton- completada la ECT. Comparado con los pa- ces surgieron varios trabajos dando cuenta de cientes con trastornos de personalidad dife- la utilidad de los estabilizadores del ánimo). rentes al BPD (N=42) y aquellos sin trastor- La evidencia preliminar sugiere que los antip- no de personalidad (N=77), los pacientes con sicóticos atípicos pueden tener alguna efica- BPD (N=20) tuvieron menor mejoría sinto- cia para la impulsividad en estos pacientes mática a los 8 días después de ECT. Los pa- (APA 2001). cientes con trastornos de personalidad dife- El trastorno de personalidad límite ha ca- rentes al BPD respondieron tan bien al ECT recido por mucho tiempo del tratamiento de- como los que no tenían trastorno de persona- finitivo. Dicha falla se refleja en las crisis sui- lidad. Los pacientes BPD era más probable cidas repetidas, a menudo asociadas con sín- que fueran mujeres y tuvieran depresión re- tomas disfóricos de una naturaleza fluctuante sistente a la medicación que los pacientes de crónica, cuyo carácter lábil intermitente su- los dos grupos de comparación; también eran giere un estado mixto depresivo subumbral más jóvenes. Sin embargo, ninguna de estas bipolar. Por todas estas razones, Pinto y Akis- diferencias justifica la menor respuesta al ECT kal (1998) partieron de la idea que el anticon- por parte de los pacientes BPD, lo que quedó vulsivante lamotrigina, propuesto como esta- sin aclarar. bilizador del ánimo con propiedades antide- presivas, podría ser beneficioso para estos pacientes. Desde una base de alrededor deSINTITUL-11 194 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 195 300 pacientes en un centro de salud mental en un número pequeño de pacientes en un de la comunidad, identificaron ocho pacientes centro de cuidado no pueden generalizarse a que reunían siete o más criterios para trastor- pacientes con trastorno límite de personalidad no límite de personalidad según el DSM-IV en general. En total, la respuesta del trastor- sin trastornos mayores del ánimo concurren- no de personalidad límite a la farmacoterapia tes. Todos los pacientes presentaron historia en esta serie de casos fue del 75%. El hecho de severo comportamiento suicida, depresión de que cinco de seis respondedores a la far- hostil y/o ánimo lábil, abuso de estimulantes y macoterapia requirieron estabilizadores del alcohol, así como múltiples encuentros sexua- ánimo, se opone a la opinión corriente de que les sin protección, un paciente era HIV posi- las depresiones de los pacientes con trastor- tivo. Todos habían fracasado en estudios pre- no límite de personalidad pertenecen a la uni- vios con diferentes antidepresivos y estabili- polaridad. De los pacientes con trastorno lí- dadores del ánimo. Se retiraron todos los me- mite que completaron la prueba, el 50% logró dicamentos en forma gradual y en caso de una remisión sostenida de su trastorno de per- necesidad los pacientes mantuvieron una do- sonalidad con monoterapia con lamotrigina. La sis baja de neurolépticos convencionales por naturaleza dramática de la respuesta en los unas pocas semanas, mientras se introducía pacientes refractarios a todas las pruebas pre- gradualmente lamotrigina en incrementos se- vias con medicación y el mantenimiento de manales de 25mg hasta que el paciente res- una fuerte respuesta durante un año, se opo- pondiera (hasta 300mg por día máximo). De ne a un efecto placebo. acuerdo con trabajos previos, la historia fami- Informes recientes que sugieren que la- liar bipolar se podría probar en tres de ocho motrigina es un tratamiento efectivo en el tras- pacientes con trastorno límite de la personali- torno bipolar y tal vez en el trastorno de per- dad, y empeoramiento con antidepresivos en sonalidad límite, un trastorno de personalidad cuatro de ocho, suministrando un soporte in- de comorbilidad común en pacientes bipola- directo al concepto de estos investigadores de res, llevó a Preston y col. (2004) a examinar que el trastorno límite de personalidad es una retrospectivamente a pacientes de dos estu- variante bipolar. Un paciente desarrolló un rash dios bipolares para investigar este patrón de con 25mg y fue retirado de la prueba, mien- comorbilidad y determinar si lamotrigina afec- tras otro fue desobediente. Tres en los que taba las dimensiones de la personalidad lími- fracasó lamotrigina, posteriormente respondie- te. Quince meses siguientes a entrar en cada ron, respectivamente, a sertralina, combina- estudio, evaluaron retrospectivamente las di- ción litio-tioridazina y valproato. Los tres pa- mensiones DSM-IV de trastorno de persona- cientes restantes evidenciaron una fuerte res- lidad límite pre y post tratamiento con lamo- puesta a lamotrigina, en un rango de 75 a trigina en 35 pacientes bipolares. Cuarenta por 300mg/día. Entre todos los respondedores los ciento reunieron criterios para trastorno de comportamientos sexual impulsivo, drogadic- personalidad límite; este subgrupo tenía una to y suicida desaparecieron y nunca más evi- historia más frecuente de abuso de sustancia denciaron criterios para trastorno límite de y síntomas de Trastorno por Déficit de Aten- personalidad. Ante un seguimiento promedio ción e Hiperactividad (ADHD) en la niñez. de un año, no evidenciaron criterios para tras- Las dimensiones de personalidad límite mejo- torno límite de personalidad. Los resultados raron significativamente con el tratamiento enSINTITUL-11 195 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • 196 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 ambos grupos de pacientes y se correspon- proato de sodio es un tratamiento efectivo para dieron con respuesta a síntomas bipolares. la conducta agresiva impulsiva en algunos Seis (43%) pacientes con comorbilidad bipo- pacientes con trastorno de personalidad que lar reunieron 3 o menos criterios para perso- fracasan en responder a otros agentes an- nalidad límite durante el tratamiento con la- tiagresivos, por ejemplo, ISRS. Se necesitan motrigina. Hubo una tendencia por parte de estudios controlados para determinar qué pa- los pacientes con comorbilidad bipolar a re- cientes es más probable que se beneficien con querir una segunda medicación psicoactiva divalproato de sodio y evaluar la efectividad además de lamotrigina durante tratamiento diferencial de varios agentes en reducir la prolongado. Las dimensiones del trastorno de conducta agresiva impulsiva. personalidad límite pueden responder a lamo- El trastorno de personalidad límite se ca- trigina en comorbilidad con pacientes bipola- racteriza por inestabilidad afectiva, impulsivi- res; los estudios controlados parecen justifi- dad y agresión y se asocia a considerable cados. Los estudios bipolares deberían eva- morbilidad y mortalidad. Dado que los agen- luar y especificar el número de pacientes con tes anticonvulsivantes pueden ser útiles en trastornos de personalidad en el estudio. dicha sintomatología, Hollander y col. (2001) Divalproato de sodio, un agente anticon- compararon divalproex sodium con placebo vulsivante y antimaníaco, se ha estudiado re- en pacientes con trastorno de personalidad lí- cientemente por sus efectos antiagresivos en mite. Se condujo un diseño de 10 semanas, pacientes con injuria cerebral, demencia y tras- paralelo, doble ciego. Dieciseis pacientes torno de personalidad límite. Teniendo en cuen- ambulatorios que reunieron criterios del Eje ta que otros trastornos de personalidad tam- II para trastorno de personalidad límite de la bién exhiben conducta agresiva impulsiva, Entrevista Clínica Estructurada del DSM-IV Kavoussi y Coccaro (1998) llevaron a cabo fueron asignados al azar para recibir placebo un estudio de divalproato de sodio como un (N = 4) o divalproex sodium (N = 12). Se eva- tratamiento para la irritabilidad y agresión en luó el cambio en síntomas centrales específi- pacientes con una variedad de trastornos de cos (depresión, agresión, irritabilidad y acti- personalidad. Diez pacientes que reunieron tud suicida). Hubo mejoría significativa desde criterios del DSM-IV para al menos un tras- la línea de base con el tratamiento con Dival- torno de personalidad fueron tratados con di- proex sodium. Una alta proporción de aban- valproato de sodio en un estudio clínico de 8 donos presagió encontrar diferencias signifi- semanas. Todos los pacientes habían fraca- cativas entre los grupos de tratamiento, aun- sado en un estudio con un inhibidor de la re- que todos los resultados fueron en la direc- captación selectiva de serotonina. Divalproa- ción prevista. El tratamiento con divalproex to de sodio fue aumentado según la tolerancia sodium puede ser más efectivo que el place- usando una dosis flexible. Seis de 8 que com- bo para la sintomatología global, nivel de fun- pletaron informaron significativa disminución cionamiento, agresión y depresión. Se justifi- en la irritabilidad y la conducta agresiva im- can estudios controlados con tamaños de pulsiva. Para toda la muestra, se notó mejoría muestra más grande para confirmar estos re- en la irritabilidad y la agresión al final de la sultados preliminares. cuarta semana y continuó ocurriendo hasta la Frankenburg y Zanarini (2002) llevaron a semana 8. Este estudio sugiere que el dival- cabo un estudio para comparar la eficacia ySINTITUL-11 196 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 197 seguridad de divalproex sodium y placebo en de base impulsividad y estado de agresión el tratamiento de mujeres con trastorno de parecen ser independientes uno de otro. Sin personalidad límite y comorbilidad con tras- embargo, la inestabilidad afectiva de base no torno bipolar II. Condujeron un estudio a do- influye en la diferente respuesta al tratamien- ble ciego con control con placebo de dival- to. Concluyen que tanto los síntomas impulsi- proex sodium en 30 mujeres con edades en- vidad como estado agresivo predicen una res- tre 18 y 40 años que reunieron criterios de puesta favorable al divalproex con respecto trastorno de personalidad límite y bipolar II al placebo para la agresión impulsiva en pa- según el DSM-IV. Los sujetos fueron asigna- cientes con BPD. dos al azar a divalproex sodium o placebo en Nickel y col. (2004) compararon la efica- la forma 2:1. La duración del tratamiento fue cia y seguridad de topiramato vs. placebo en de 6 meses. Veinte sujetos fueron asignados el tratamiento de la agresión en mujeres que al azar a divalproex sodium; 10 sujetos a pla- reunieron criterios para BPD. Condujeron un cebo. Divalproex sodium probó ser superior estudio doble ciego, controlado por placebo al placebo en disminuir la susceptibilidad in- de topiramato en 29 mujeres que reunieron terpersonal e ira/hostilidad medidos por la SCL- criterios para BPD según el DSM-IV. Fue- 90. Los efectos adversos fueron infrecuen- ron asignados al azar en la relación 2:1 a topi- tes. Llegaron a la conclusión que los resulta- ramato (N = 21) o placebo (N = 10). El estu- dos del estudio sugieren que divalproex so- dio duró 8 semanas (Nov 2003 - Ene 2004). dium puede ser un agente seguro y efectivo Se vio una gran pérdida de peso en el grupo en el tratamiento de mujeres con criterios de- tratado. Todos los pacientes toleraron bien al finidos de trastorno de personalidad límite y topiramato, por lo que se llegó a la conclusión trastorno bipolar II, reduciendo significativa- que el Topiramato parece ser un agente se- mente su irritabilidad e ira, lo tempestuoso de guro y efectivo en el tratamiento de la ira en sus relaciones y la agresividad impulsiva. mujeres con BPD y además, se puede espe- Hollander y col. (2005) se propusieron rar una pérdida de peso significativa. determinar si las características clínicas es- Los pacientes con trastorno de personali- pecíficas previas al tratamiento predicen di- dad límite que desarrollan esta dimensión ex- ferencialmente la respuesta favorable al tra- hiben suspicacia, pensamientos referenciales, tamiento con divalproex versus placebo para ideación paranoide, ilusiones, desrealización, la agresión impulsiva en pacientes con BPD. despersonalización o alucinaciones. El trata- Para ello 52 pacientes ambulatorios con BPD miento de elección son bajas dosis de antipsi- según el DSM-IV fueron asignados al azar cóticos. Estos medicamentos pueden mejorar para recibir divalproex (N=20) o placebo no sólo los síntomas psicóticos sino también (N=32), a doble ciego, por 12 semanas. Di- el ánimo depresivo, la impulsividad e ira/hos- valproex fue superior al placebo en reducir la tilidad. Si la respuesta no es óptima, la dosis agresión impulsiva en pacientes con BPD. Los debería aumentarse al nivel adecuado para el pacientes tratados con Divalproex respondie- tratamiento de los trastornos del Eje I (APA ron mejor que los tratados con placebo entre 2001). los que tenían características de base más al- Zanarini y col. (2004) compararon la efi- tas de síntomas de impulsividad y de estado cacia y seguridad de fluoxetina, olanzapina o de agresión. Los efectos de la característica la combinación olanzapina-fluoxetina en el tra-SINTITUL-11 197 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • 198 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 tamiento de mujeres que reunieron criterios ninguna medicación psicotrópica concomitan- para BPD (sin trastorno depresivo mayor con- te. Los pacientes fueron evaluados en el co- comitante). La duración del tratamiento fue mienzo y a las 2, 4, 8 y 12 semanas. Se reco- de 8 semanas. Los datos se recogieron desde gieron los datos entre Julio del 2000 a Abril Agosto de 2001 a Marzo de 2003. Catorce del 2002. Se encontró que la olanzapina fue sujetos fueron destinados a fluoxetina; 16 a significativamente superior al placebo. Este olanzapina; y 15, a la combinación de ambas. estudio sostiene la eficacia de olanzapina para Cuarenta y dos de estos sujetos (93.3%) com- los síntomas del BPD en una muestra mixta pletaron las 8 semanas del estudio. La mono- de mujeres y hombres. terapia con olanzapina y la combinación se De los trastornos del Eje II, el BPD es el asoció con un porcentaje significativamente más crítico para tratar. Hasta el presente hay mayor de mejoría que con fluoxetina. El au- pocos resultados en términos de resultados mento de peso fue relativamente modesto en clínicos con los agentes psicotrópicos en exis- los 3 grupos pero significativamente mayor en tencia. Los posibles objetivos de la farmaco- el grupo tratado con olanzapina que en los terapia son los síntomas afectivos, los trastor- grupos tratados con fluoxetina sola o combi- nos cognitivos y la conducta impulsiva, auto- nación. Los tres compuestos estudiados pa- destructiva. En estudios previos, los antipsi- recen ser agentes seguros y efectivos en el cóticos atípicos en dosis baja a moderada pro- tratamiento de mujeres con BPD, mejorando veyeron reducción de los síntomas con buena significativamente la disforia crónica y la agre- tolerabilidad. Rocca y col. (2002) evaluaron sión impulsiva comunes entre los pacientes lí- la eficacia de risperidona en BPD, centrán- mite. Sin embargo, la monoterapia con olan- dose en sus efectos sobre la conducta agresi- zapina y la combinación parece ser superior a va impulsiva. Incluyeron 15 pacientes ambu- la monoterapia con fluoxetina en el tratamiento latorios con diagnóstico de BPD según el de ambas dimensiones de la psicopatología lí- DSM-IV, con historias prominentes de con- mite. ducta agresiva, en un estudio de 8 semanas Los antipsicóticos atípicos se han estado con risperidona en dosis baja a moderada. Los usando en forma progresiva en la práctica clí- codiagnósticos del Eje II incluyeron trastorno nica en el manejo del trastorno de personali- de personalidad antisocial (N = 4). Los crite- dad límite y un pequeño pero creciente cuer- rios de exclusión incluyeron diagnósticos del po de literatura sostiene su eficacia. Bogens- Eje I en curso o cualquier enfermedad médi- chutz y Nurnberg (2004) realizaron un estu- ca o neurológica mayor. Trece pacientes com- dio doble ciego, controlado por placebo de pletaron el estudio; 2 pacientes abandonaron olanzapina como un tratamiento para BPD. debido a la falta de obediencia. La dosis me- Cuarenta pacientes BPD (25 mujeres, 15 va- dia final de risperidona fue 3.7mg/día. Hubo rones) fueron asignados al azar en igual nú- una reducción significativa de la agresión. Esta mero a olanzapina y placebo. Los pacientes mejoría se debió a una mejoría global, inclu- con esquizofrenia, trastorno bipolar o depre- yendo una reducción de los síntomas depresi- sión mayor en curso fueron excluidos. La do- vos y un aumento en la energía y el funciona- sis diaria de olanzapina fue flexible, y el rango miento global. fue de 2,5 a 20mg/día, con la mayoría de los La disregulación afectiva, la impulsividad pacientes entre 5 y 10mg/día. No se permitió y las dificultades cognitivo perceptuales sonSINTITUL-11 198 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 199 las dimensiones nucleares psicopatológicas del Características especiales que influyen en BPD. El tratamiento psicofarmacológico pue- el Tratamiento de ser necesario durante la descompensación La planificación e implementación del tra- aguda en la que aparece la conducta suicida tamiento debería reflejar consideración de las o auto destructiva. Varias clases de drogas siguientes características: comorbilidad con el psicotrópicas han demostrado eficacia en dis- Eje I y otros trastornos del Eje II, uso de sus- minuir la severidad de los síntomas, como an- tancias, comportamiento violento y rasgos tidepresivos, estabilizadores del ánimo, ben- antisociales, comportamiento autodestructivo zodiazepinas, antagonistas opioides y antipsi- crónico, trauma y trastorno por stress postrau- cóticos. Los mejor estudiados han sido los mático, características disociativas, estresso- antipsicóticos convencionales, pero la falta de res psicosociales, género, edad y factores adherencia se debe a menudo a sus severos culturales (Asociación Psiquiátrica America- efectos adversos. Los datos preliminares re- na 2001). velan eficacia de los antipsicóticos atípicos en BPD. Hilger y col. (2003) llevaron adelante Comprobación del tratamiento elaborado un estudio sobre quetiapina en la auto mutila- por la APA ción severa en dos mujeres con diagnóstico Oldham y col. (2004) llevaron adelante un de BPD. En ambos casos, el tratamiento mo- estudio con el objeto de probar si el uso de noterapéutico con quetiapina fue bien tolera- tratamiento con medicación psicotrópica para do y resultó en una mejoría marcada de la el trastorno de personalidad límite estaba de conducta impulsiva y, con el tiempo, sobre el acuerdo con la propuesta de la Línea Directi- nivel de funcionamiento. va de Procedimiento para el Tratamiento de Nickel y col. (2006) llevaron adelante un Pacientes con Trastorno de Personalidad Lí- estudio para determinar si aripiprazol es efec- mite publicado por la Asociación Psiquiátrica tivo en el tratamiento de varios síntomas del Americana. La utilización de medicación por trastorno de personalidad límite en 52 pacien- pacientes con trastorno de personalidad lími- tes (43 mujeres y 9 varones). Fueron asigna- te fue evaluada a través de un período de 2 dos al azar en la relación 1:1 a 15 mg/día de años previo a la publicación de la Línea Di- aripiprazol o placebo durante 8 semanas. Los rectiva. Se utilizaron tres grupos de síntomas resultados primarios fueron cambios en la del Trastorno de Personalidad - cognitivo-per- puntuación de la Lista de Control de Sínto- ceptual, disregulación afectiva y descontrol mas (SCL-90-R), la Escala de Depresión de impulsivo-conductual - junto con variables Hamilton (HAM-D), la Escala de Ansiedad demográficas y de funcionamiento para pre- de Hamilton (HAM-A) y el Inventario de decir el uso de cinco clases de medicación. Estado-Rasgo de Expresión de Ira y fueron Los síntomas de descontrol impulsivo-conduc- evaluados semanalmente. Los efectos cola- tual predijeron de modo significativo el uso terales y la auto agresión se evaluaron con un conjunto de antipsicóticos y anticovulsivantes. cuestionario no validado. A partir de estos Los síntomas cognitivo-perceptuales se rela- datos, concluyeron en que aripiprazol parece cionaron inversamente al uso de anticonvulsi- ser un agente seguro y efectivo en el trata- vantes. miento de pacientes con trastorno de perso- nalidad límite.SINTITUL-11 199 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • 200 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 Tabla resumen de estudios sobre el tratamiento 1. Tratamiento de los estados de gran tensión interna aversiva y síntomas disociativos. Estudio Droga Cantidad de pacie ntes a Resultados b Philipsen y col.(67) Clonidina 14 1 Bohus y col.(16) Naltrexona 13 1 Philipsen y col.(66) Naloxona 9 N=5 D N=4 P 2 a Droga=D; Placebo=P. b Respuesta positiva con la droga=1; Sin diferencias en la respuesta=2. 2. Tratamiento con drogas alternativas. Estudio D roga C antidad de pacientes a Resultados b Zanarini y Etil-eicosapentaenoico 30 N=20 D N=10 P 1 Frankenburg (93) (E-EPA) a Droga=D; Placebo=P. b Respuesta positiva con la droga=1. 3. Tratamiento de los síntomas de disregulación afectiva. Estudio Droga Cantidad de pacie ntes a Resultados b Salzman y col.(76) Fluoxetina 22 N=13 D N=9 P 3 1 Fava y c ol.(27) Fluoxetina 384 1 Joyce y col.(46) Fluoxetina y nortriptilina 183 N=30 TPL 1 = TPL N=50 OTP N=100 STP 4 = OTP Silva y col.(81) Fluoxetina 38 1 Feske y col.(28) Electroconvulsoterapia 139 4 a Droga=D; Placebo=P; Trastorno de Personalidad Límite=TPL; Otros Trastornos de Personalidad=OTP; Sin Trastorno de Personalidad=STP. b Respuesta positiva con la droga=1; Alta sensibilidad al placebo=3; Trastorno de Personalidad Límite=TPL; Otros Trastornos de Personalidad=OTP; Pobre respuesta al tratamiento=4. 4. Tratamiento de los síntomas de descontrol impulsivo-conductual. Estudio Dr oga Cantidad de Resultados b pacientes a Pinto y Akiskal (68) Lamotrigina 8 1 Preston y col.(69) Lamotrigina 35 1 K avoussi y Coccaro (47) Divalproato de Sodio 10 1 H ollander y col.(43) Divalproato de Sodio 16 N=12 D N=4 P 1 Frankenburg y Zanarini (29) Divalproato de Sodio 30 N=20 D N=10 P 1 H ollander y col.(44) Divalproato de Sodio 52 N=20 D N=32 P 1 N ickel y col.(60) Topiramato 29 N=19 D N=10 P 1 a Droga=D; Placebo=P. b Respuesta positiva con la droga=1.SINTITUL-11 200 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 201 5. Tratamiento de los síntomas cognitivo-perceptuales. Estudio Droga Cantidad de pacie ntes a Resultados b Zanarini y col.(94) Olanzapina-Fluoxetina 45 N =14 F N=16 O 1 O y FO N=15 FO Roc ca y col.(72) Risperidona 15 1 Hilger y col.(42) Quetiapina 2 1 Bogenschutz y Olanzapina 40 N=20 D N=20 P 1 N urnberg (15) N ickel y col. (61) Aripiprazol 52 N=26 D N=26 P 1 a Fluoxetina=F; Olanzapina=O; Fluoxetina-Olanzapina=FO; Droga=D; Placebo=P. b Olanzapina=O; Fluoxetina-Olanzapina=FO; Respuesta positiva con la droga=1. Tabla con los fármacos utilizados en el tratamiento del Trastorno de Personalidad Límite Droga Dosis diaria habitual en adultos Intervalo de niveles plasmáticos Fluoxetina 20 a 80 mg Paroxetina 20 a 60 mg Sertralina 50 a 200 mg Citalopram 20 a 40 mg Venlafaxina 75 a 375 mg Clomipramina 100 a 250 mg Tranilcipromina 10 a 60 mg Litio 300 a 1800 mg 0,6 a 1.2 mEq/l Carbamazepina 400 a 1600 mg 4 a 12 mg/ml Divalproato de Sodio 750 a 4200 mg 50 a 100 mg/ml Gabapentin 900 a 1800 mg Lamotrigina 200 a 400 mg Topiramato 200 a 600 mg (dosis max. 1600 mg) Alprazolam 0,5 a 4 mg Clonazepam 0,5 a 10 mg Naltrexona 50 mg Clonidina 75 a 150 microg Tioridazina 100 mg (dosis max. 800 mg) Olanzapina 5 a 20 mg Risperidona 1 a 6 mg Ziprasidona 80 a 160 mg Quetiapina 300 a 800 mg Clozapina 25 a 600 mg Aripiprazol 15 a 30 mg (Kaplan Sadock 1998) (APA 2001)SINTITUL-11 201 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • 202 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 Consideraciones finales sobre el interpersonal y que reflejan una sensibilidad tratamiento extrema al rechazo son una evidencia del Los resultados del estudio a largo plazo de trastorno de personalidad límite. En presen- Gunderson y col. (2006) indican que los tras- cia de estos síntomas, el diagnóstico de tras- tornos de personalidad límite y el bipolar habi- torno bipolar es improbable o secundario. tualmente no coexisten. Este estudio es un Puede ser útil identificar la concurrencia paso importante en el examen de la superpo- de los trastornos de personalidad límite y bi- sición de los dos trastornos. El estudio encon- polar, pero la práctica extendida corriente de tró sólo modestas conexiones con el trastorno diagnosticar a un paciente con trastorno bipo- bipolar entre 196 pacientes con trastorno de lar y omitir el diagnóstico de trastorno de per- personalidad límite. Esto tiene repercusiones sonalidad límite tiene dos efectos perjudicia- importantes para el tratamiento, ya que los les. El diagnóstico bipolar alienta a los pacien- pacientes con BPD reciben sólo un diagnósti- tes y a sus familias a tener esperanzas poco co de trastorno bipolar y los dos diagnósticos realistas sobre lo que la medicación puede se tratan generalmente con aproximaciones hacer. Las ventajas reales, aunque discretas, diferentes. Las intervenciones psicosociales que generalmente ocurren cuando está pre- son importantes en el tratamiento del BPD, sente el trastorno de personalidad límite en- mientras que la medicación generalmente es tonces se experimentan como un fracaso, que la primera elección para el trastorno bipolar. lleva a la polifarmacia y a una sensación cre- El diagnóstico del Trastorno de Personali- ciente de desesperación. Más aún, omitir el dad Límite surgió de la práctica psicoterapéu- diagnóstico de trastorno de personalidad lími- tica psicoanalítica, mientras que el Trastorno te desvía los esfuerzos terapéuticos de las in- Bipolar es el sujeto de la investigación neuro- tervenciones psicosociales que a menudo pue- biológica y del tratamiento psicofarmacológi- den hacer una diferencia notable. Los clíni- co intensivos. cos con frecuencia son reacios a dar a sus Se ha tornado excepcional que los pacien- pacientes un diagnóstico de trastorno de per- tes con trastorno de personalidad límite no sonalidad límite porque éste es visto negati- hayan sido diagnosticados como trastorno bi- vamente y se trata con más eficacia cuando polar, normalmente trastorno bipolar II. La se utilizan servicios especializados que pue- ausencia de una asociación fuerte entre el tras- den no calificar para un reembolso completo. torno de personalidad límite y el trastorno bi- En realidad, no obstante, un diagnóstico de polar, sugerido en este estudio, indica que los trastorno de personalidad límite ofrece a los clínicos deberían prestar atención a las dife- pacientes una esperanza razonable de un fu- rencias. Los períodos sostenidos de euforia, turo que no requerirá una intervención en sa- la labilidad del estado de ánimo sin desenca- lud mental permanente. denantes evidentes, o cualquier período de manía verdadera hacen poco probable o se- Conclusiones cundario al trastorno de personalidad límite. Los períodos de depresión e irritabilidad son 1) Parece haber suficiente evidencia para rara vez indicativos. Los estallidos repetidos considerar que el Trastorno de Personalidad de ira, los intentos suicidas, o los actos auto Límite es un diagnóstico válido. destructivos que son reactivos a una tensiónSINTITUL-11 202 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • Bipolaridad en el trastorno de personalidad límite, J.L. Maggio 203 2) El trastorno de personalidad límite es cia al tratamiento y se requieran grandes es- un trastorno discapacitante, complejo y hete- fuerzos para lograr que continúen el mismo. rogéneo caracterizado por combinaciones 7) Se ha desarrollado una guía práctica variables de conducta impulsiva auto destruc- para el tratamiento de este trastorno y un cre- tiva, inestabilidad afectiva, síntomas cognitivo ciente número de estudios demuestra que el perceptuales y dificultades interpersonales. tratamiento cuidadosamente planeado y ad- 3) Se han hecho grandes adelantos en la ministrado puede ser efectivo para muchos comprensión de la etiología, neurobiología y de estos pacientes. curso longitudinal del trastorno. 8) Se debe dejar de lado la oposición psi- 4) Se lo puede interpretar desde la bipo- coterapia vs. psicofármacos, psicoanálisis vs. laridad teniendo en cuenta la labilidad afecti- psiquiatría biológica, ya que las palabras, como va, con oscilaciones entre eutimia y cólera, y ondas vibratorias pertenecientes a la esfera siempre de manera reactiva a altercados in- física, una vez que llegan al oído interno in- terpersonales, a menudo bastante triviales, gresan a la esfera físico química, en contacto pero cargados emocionalmente por el pacien- con la neurona e ingresan a una dimensión te. que recién se empieza a vislumbrar. Tanto las 5) Akiskal (2003) manifiesta que en cier- palabras como los fármacos llegan, por vías tos pacientes el terreno temperamental se diferentes, al mismo lugar (el encéfalo). Am- caracteriza por inestabilidad e intermitente o bas herramientas se complementan y deben casi continuos "miniterremotos" emocionales ser utilizadas. Ninguna excluye a la otra, so- y que estos pacientes parecen "protegidos", bre todo en este trastorno donde hay tanta aunque no totalmente, de episodios mayores evidencia de alteraciones orgánicas, son pa- melancólicos; el paciente con este tipo de dis- cientes que sufren y hacen sufrir a los demás regulación temperamental sufre de desequili- y la omnipotencia y la descalificación operan brio emocional intermitente prolongado y agi- por igual. tación sin tener necesariamente episodios de síndromes afectivos verdaderos. Estos son Agradecimientos entonces considerados como casos "atípicos" o "límite" y considera que deben ser cataloga- Agradezco a mis colegas del Servicio de dos dentro del espectro bipolar. No menciona Consultorios Externos del Hospital Dr. Brau- que, justamente el temperamento, junto con lio A. Moyano, por su cooperación con este el carácter, es la base sobre la que asienta la proyecto. En primer lugar, a la Dra. Lucía personalidad. Por otra parte, con su argumento Raczckowski, Jefa del Servicio, por la liber- de la disregulación temperamental, está dan- tad que nos brinda para desempeñar nuestra do pié a que se piense que existe un trastorno actividad, pudiendo elegir cada profesional el de personalidad, ya que son pacientes esta- marco teórico que crea conveniente para el bles en su inestabilidad, lo que evidencia un mejor tratamiento del paciente. A la Dra. Su- modo de ser, que se expresa por una conduc- sana Salsamendi, por la realización de los ta estable. psicodiagnósticos y también a la misma doc- 6) Este modo de ser, junto a su omnipo- tora y a las Lic. Marta Palmieri, Patricia Nel- tencia y la desvalorización de los demás, hace son y Andrea Arcajo por la psicoterapia indi- que estos pacientes tengan escasa adheren- vidual que llevaron adelante. A la Dra. InésSINTITUL-11 203 30/10/2008, 10:20 a.m.
    • 204 ALCMEON, 58, año XVII, vol. 15, Nº 2, noviembre de 2008 Puig, quien me transmitió las inquietudes para 8.- Akiskal HS. Demistificando la Personalidad Límite: que me aproximara al estudio del trastorno La conexión Ciclotímico - Bipolar II. 2003 - 156° Reunión Anual de la Asociación Psiquiátrica Ame- límite y al Dr. Humberto Persano, que me ricana. permitió aumentar los conocimientos de la 9.- Asociación psiquiátrica Americana. Guía práctica psicopatología y el abordaje terapéutico. Una para el tratamiento de los pacientes con trastorno mención especial para el Dr. Marcelo Cetko- de personalidad límite. Am J Psychiatry 2001 Oct;158(10 Suppl):1-52. vich Bakmas, que me indicó el camino para la 10.- Asociación psiquiátrica Americana. DSM-IV-TR búsqueda de la información, me guió y super- Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos visó el trabajo. Y por último, pero no por ello mentales. Texto revisado. Washington DC. 2000. menos importante, a Graciela Bracesco, que 11.- Becker DF, Grilo CM, Edell WS, McGlashan TH. gracias a sus clases de computación pude Eficiencia diagnóstica de los criterios del trastorno de personalidad límite en adolescentes hospitaliza- adquirir las nociones básicas para la ejecu- dos: comparación con adultos hospitalizados. Am ción del trabajo. J Psychiatry. 2002 Dic;159(12):2042-7. 12.- Benazzi F. Trastorno de personalidad límite y tras- Referencias torno bipolar II en pacientes ambulatorios depresi- vos en la práctica privada. Compr Psychiatry 2000 Mar-Apr;41(2):106-10. 1.- Anderson IM, MRCP and Deakin JFW, FRCPsych. 13.- Benazzi F. Relación entre personalidad límite y Relación entre función serotonérgica e impulsivi- espectro bipolar. Prog Neuropsychopharmacol dad y agresión en delincuentes varones con trastor- Biol Psychiatry. 2005 Jul 12. nos de personalidad. The British Journal of Psychia- 14.- Bender Ds, Ph.D., Dolan RT, Ph.D., Skodol AE, try/ (2001) 178: 352-359. 2001 The Royal College M.D., Sanislow CA, Ph.D., Dyck IR, M.P.H., of Psychiatrists. McGlashan TH, M.D., Shea MT, Ph.D., Zanarini 2.- Akiskal HS, Chen SE, Davis GC, Puzantian VR, MC, Ed.D., Oldham JM, M.D., and Gunderson Kashgarian M, Bolinger JM. Borderline: Un adje- JG, M.D. Utilización de tratamiento por los pa- tivo en busca de un sustantivo. J Clin Psychiatry. cientes con trastornos de personalidad. Am J 1985 Feb;46(2):41. Psychiatry 158:295-302, Feb 2001. 3.- Akiskal HS, Yerevanian BI, Davis GC, King D and 15.- Bogenschutz MP, George Nurnberg H. Olanzapi- Lemmi H. El estado nosológico de la personalidad na vs. Placebo en el tratamiento del trastorno de límite: estudio clínico y polisomnográfico. Am J personalidad límite. J Clin Psychiatry. 2004 Psychiatry 1985; 142:192-198. Ene;65(1):104-9. 4.- Akiskal HS. Los bordes temperamentales de los 16.- Bohus MJ, Landwehrmeyer GB, Stiglmayr CE, trastornos afectivos. Acta Psychiatr Scand Suppl. Limberger MF, Bohme R, Schmahl CG. Naltrexona 1994;379:32-7. en el tratamiento de los síntomas disociativos en 5.- Akiskal HS, Bourgeois ML, Angst J, Post R, Moller pacientes con trastorno de personalidad límite. J H, Hirschfeld R. Re-evaluando la prevalencia y la Clin Psychiatry. 1999 Sep;60(9):598-603. composición diagnóstica dentro del amplio espec- 17. -Brambilla P, Soloff PH, Sala M, Nicoletti MA, tro clínico de los trastornos bipolares. J Affect Di- Keshavan MS, Soares JC. Estudio anatómico de sord. 2000 Sep;59 Suppl 1:S5-S30. RMN de pacientes con trastorno de personalidad 6.- Akiskal HS. Actualización en Trastornos Bipolares. límite. Psychiatry Res. 2004 Jul 30;131(2):125-33. Curso organizado por la Sociedad Argentina de Psi- 18.- Brieger P, Ehrt U, Marneros A. Frecuencia de quiatría Biológica. Buenos Aires, Academia Nacio- comorbilidad de trastornos de personalidad en tras- nal de Medicina, 16 de diciembre de 2000. Vertex, tornos afectivos bipolares y unipolares. Compr Vol. WII Suplemento Especial, 2001. Psychiatry. 2003 Ene-Feb;44(1):28-34. 7.- Akiskal HS. Significado evolutivo de los Tempera- 19.- Bunce SC, Coccaro E. Factores que diferencian mentos Afectivos. 2003 - 156° Reunión Anual de la individuos con trastorno de personalidad con y sin Asociación Psiquiátrica Americana. una historia de trastorno del ánimo unipolar. De- press Anxiety. 1999;10(4):147-57.SINTITUL-11 204 30/10/2008, 10:20 a.m.
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